Iäkkäiden kotona asumista tukevat palvelut valtakunnassa., Hanna Nyfors STM

Transkriptio

1 Iäkkäiden kotona asumista tukevat palvelut valtakunnassa, Hanna Nyfors STM

2 STM:n kärkihankkeet Enemmän terveyttä ja hyvinvointia Palvelut asiakaslähtöisiksi Osatyökykyisille tie työelämään Edistetään terveyttä ja hyvinvointia sekä vähennetään eriarvoisuutta Toteutetaan lapsi- ja perhepalvelujen muutosohjelma 130 Kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja vahvistetaan kaiken ikäisten omaishoitoa milj. euroa Kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja vahvistetaan kaikenikäisten omaishoitoa 2

3 Uudistusta tarvitaan koska Iäkkäiden palvelujärjestelmä on pirstaleinen, sen rakenne ei ole uudistunut kansallisten tavoitteiden mukaiseksi, hyvät käytännöt ovat levinneet hitaasti ja alueelliset erot pysyneet suurina Omaishoito toteutuu alueellisesti vaihtelevasti ja omaishoitoa tukevia palveluja tarjotaan liian vähän ja ne ovat yksipuolisia. Kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja vahvistetaan kaikenikäisten omaishoitoa 3

4 Miten muutosta tehdään pysyväksi osaksi toimintaa? Mikä estää muutosta rakenteet ja vanhanaikainen - taaksepäin katsova toimintakulttuuri? Monimutkaiset järjestelmät ja prosessit Korkeat raja-aidat yli hallintorajojen Palvelujen yhteensovittaminen on vähäistä Toimintamallit vanhoja, tehtävä - ja ammattikeskeisiä Palvelu usein kaukana ihmisten arkikokemuksesta - tunteet ovat suuressa roolissa Mukaillen Semi, 2016 Kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja vahvistetaan kaikenikäisten omaishoitoa 4

5 Lähtökohtia julkisen sektorin ja palveluiden innovaatioille Asiakkaan rooli ja asiakkaan valinnanoikeus Kilpailu, kannuste innovaatioihin ja paremmat palvelut Kulttuurin muutos Uuden kokeilemisen ilmapiiri puuttuu > hankkeet eivät haasta riittävästi Kansalainen ei ole keskiössä Sektorilähtöisyys ja vanhat roolit istuvat lujassa Henkilöstön hyödyntäminen Tunnistavat ongelmia ja ratkaisuja Eri ammattiryhmät luovat erilaisia innovaatioita Julkisen, yksityisen ja 3. sektorin kumppanuus Kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja vahvistetaan kaikenikäisten omaishoitoa 5 Lähde TEM/Martikainen

6 Sosiaali- ja terveyspalvelujen integraatio Erityisesti Paljon palveluja käyttäville annetaan ohjausta ja tehdään laaja-alainen palvelu-tarpeen arvio ja asiakassuunnitelma. Maakunta vastaa siitä, että palvelut ovat yhteen sovitettuja kokonaisuuksia ja ne toteutetaan väestön tarpeiden mukaan lähellä asiakkaita. Kaikki palvelut kootaan maakunnan alaisuuteen ja järjestämisvastuulle. Kaikki rahoitus kulkee maakunnan kautta palvelujen tuottajille. Palveluntuottajien on noudatettava maakunnan määrittelemiä palvelukonaisuuksia ja- ketjuja. Palveluntuottajien on osaltaan varmistettava, että palvelujen integraatio toteutuu. 6

7 Miksi kumppanuus ja laajat hankekokonaisuudet Tehdään työtä kohti uusia rakenteita Innovaatiotutkimus yleisesti korostaa asiakkaiden ja tuottajien keskeistä merkitystä innovaatioiden kannalta Asiakasläheisyys Kumppani luo kanavan ryhmään johon palvelu halutaan kohdistaa Kuntalaiset edellyttävät yksilöllisiä palveluita Palvelut helpompi räätälöidä monipuolisen kumppanijoukon kanssa Luotaavat valinnanvapaus -uudistusta Yhteiskunnan ongelmat moniulotteisia ja hankalia ratkaista On epätodennäköistä että kaikki osaaminen niiden ratkaisemiseen on yhdellä taholla Luultavampaa on se, että osaaminen on ympäri yhteiskuntaa eri toimijoilla ja tahoilla > tämä on pystyttävä kasaamaan Julkisen, yksityisen ja 3. sektorin kumppanuus on pragmaattinen kysymys, ei ideologinen Kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja vahvistetaan kaikenikäisten omaishoitoa 7 MukaellenTEM/Martikainen

8 Asiakkaan valinnanvapaus Asiakkaan valinnanvapauden lainvalmistelu on vielä kesken. Hallitus evästi jatkovalmistelua Valinnanvapaus on jatkossa pääsääntö perustasolla ja soveltuvin osin käytössä erikoistason sosiaali- ja terveyspalveluissa. Asiakas voi valita julkisen, yksityisen tai kolmannen sektorin tuottajan. Suomalaisen valinnanvapausmallin lähtökohdaksi halutaan ihmisten erilaiset palvelutarpeet. Valinnanvapausmalliin harkitaan otettavaksi neljä erilaista valinnanvapauden keinoa. Erikokoisten yritysten mahdollisuudet tarjota palveluja turvataan. Maakuntien erilainen palvelutarjonta otetaan huomioon. STM:n johdolla valmistellaan lainsäädäntöä. Lakiluonnos on tarkoitus lähettää lausunnolle 11/

9 Mitä muutoksia kumppanuuden hyötyjen aikaansaaminen edellyttää? Näkökulman muutos Mikään organisaatio ei voi tukeutua vain omiin resursseihin ja osaamisiin Avoin suhtautuminen resursseihin riippumatta siitä missä ne ovat Ajattelutavan muutos Täytyy luoda tilaa innovaatioille Ajatus palveluiden jatkuvasta muutoksesta tarpeiden mukaan Jatkuvan muutoksen ajattelu tärkeää innovaatioiden kannalta: syntyy selkeä kannuste ideoida uusia innovaatioita ja tuoda näitä julkisiin palveluihin Käytännön toimintatapojen muutos Kumppanuuden hyödyt tulee pystyä operationalisoimaan Tärkeää aktivoida oman organisaation ulkopuoliset resurssit palvelemaan omia tavoitteita Kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja vahvistetaan kaikenikäisten omaishoitoa 9 Lähde TEM/Martikainen

10 Asiakasosallisuus Maakunnan on otettava asukkaiden näkemykset huomioon kun maakunta valmistelee palvelulupausta maakuntien yhteistyösopimusta yhteistyöalueen ehdotusta sosiaali- ja terveysministeriölle valtakunnallisista tavoitteista. Osallistumista ja vaikuttamista voidaan edistää Erityisesti järjestämällä keskustelu- ja kuulemistilaisuuksia sekä selvittämällä asukkaiden mielipiteitä ennen päätöksentekoa. Valitsemalla palvelujen käyttäjien edustajia maakunnan toimielimiin, sekä suunnittelemalla ja kehittämällä palveluja yhdessä palvelujen käyttäjien kanssa. Järjestämällä mahdollisuuksia osallistua maakunnan talouden suunnitteluun ja tukemalla asukkaiden, järjestöjen ja muiden yhteisöjen oma-aloitteista asioiden suunnittelua ja valmistelua. Aloiteoikeus, kansanäänestysaloite ja vaikuttamistoimielimet

11 Miksi? Iäkkäistä suurin osa asuu omissa kodeissaan ja käyttää samoja sosiaalija terveyspalveluja kuin muukin väestö, mutta kuinka kauan? Kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja vahvistetaan kaikenikäisten omaishoitoa 11

12 Tutkimukset osoittavat ikäihmisen elämässä kaikkein kalleimpia ovat kaksi viimeistä vuotta ennen kuolemaa ja etenkin viimeiset kuukaudet siirtymät hoitopaikasta toiseen lisääntyvät, viimeisen elinkuukauden aikana puolet on siirtynyt hoitopaikasta toiseen Kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja vahvistetaan kaikenikäisten omaishoitoa 12

13 Kärkihankkeen tavoitteet Kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja vahvistetaan kaikenikäisten omaishoitoa 13

14 Kärkihankkeen kärjet muodostetaan alueellinen yhteen sovitettu iäkkäiden palvelukokonaisuus uudistetaan iäkkäiden tuen ja palvelujen sisältöä, erityisesti kotihoitoa, sekä palvelurakennetta vahvistetaan omais- ja perhehoitoa ja lisätään näiden palveluvaihtoehtojen houkuttelevuutta Omaishoidon osalta hanke kohdentuu kaikenikäisiin. Lasten ja nuorten omaishoidon malleja kehitetään yhteistyössä Lasten ja perheiden palvelujen muutosohjelma -kärkihankkeen kanssa. Kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja vahvistetaan kaikenikäisten omaishoitoa 14

15 Iäkkäiden palvelukokonaisuuden toteuttamisessa tavoitteena on 1. ottaa käyttöön ja juurruttaa kaikissa maakunnissa toimivaksi osoitettuja alueellisia ikäihmisten palveluiden järjestämismalleja ja nopeuttaa kohdennetulla ohjauksella kunnissa ja alueilla hyvin alkanutta kehitystyötä 2. luoda ja kokeilla keskitetyn palveluohjauksen mallia, joka helpottaa neuvoa, apua, tukea ja palveluita hakevien elämää ja koordinoi ja sujuvoittaa palveluiden kohdentumista asiakkaiden palvelutarpeen mukaan 3. luoda, kokeilla ja juurruttaa kotihoidon sisältöä kehittäviä toimintamalleja Kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja vahvistetaan kaikenikäisten omaishoitoa 15

16 Iäkkäille ja omaisille yhdenvertaisemmat, paremmin koordinoidut ja kustannusten kasvua hillitsevät palvelut Lisäämme mahdollisimman terveen & toimintakykyisen ikääntymisen turvaavia palveluja sekä monialaista kuntoutusta Kehitämme iäkkäiden ihmisten kotiin annettavien palvelujen määrää ja sisältöä Juurrutamme omais- ja perhehoitajien jaksamista tukevia käytäntöjä Luomme ja kokeilemme erilaisia toimintamalleja

17 Kaikenikäisten omais- ja perhehoidon vahvistamiseksi järjestetään 1. valmennusta omais- ja perhehoitajille 2. hyvinvointi- ja terveystarkastuksia omais- ja perhehoitajille 3. kuntoutusta sekä omais- ja perhehoitajille että hoidettaville 4. monipuolisia vapaiden sijaistuksia 5. alueellisia omais- ja perhehoidon keskuksia Kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja vahvistetaan kaikenikäisten omaishoitoa 17

18 Iäkkäiden palvelukokonaisuus ja omais- ja perhehoitoa tukevat palvelut Palvelukoordinaattori Hoito- ja palvelusuunnitelma Palvelutarpeen arviointi yhteneväisin ja vertailukelpoisin menetelmin Erilaisten palveluntuottajien valikko, josta palvelu tai tuki valitaan Neuvontapalvelut Alueellinen asiakas- ja palveuohjaus - yhden luukun periaate Asiakassegmentointi ja tukien ja palveluiden myöntäminen Peruspalvelut Tukipalvelut Lähipalvelut lähellä asiakasta ja omaishoitajaa Asuminen Ennaltaehkäisevät palvelut Matalan kynnyksen palvelut Seurakunnat Kotihoito ja -kuntoutus Alueellinen omais- ja perhehoidon keskus Kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja vahvistetaan kaikenikäisten omaishoitoa Järjestöjen toiminta ja palvelut

19 Keskitetty palveluohjaus iäkkään asiakkaan ja omaishoitoperheen tukena Perhe ja omaiset, koti- ja lähiympäristö Palveluketju, jossa palvelun jatkuvuus ja tiedonkulku etenkin saumakohdissa varmistetaan Etunimi Sukunimi

20 I&O kärkihankkeen kokeilut Muutosagentti: Alueellinen yhteen sovitettu palvelukokonaisuus, jossa kotihoito on ensisijainen KÄYNNISTÄMISAVUSTUS: Muutosagentti kaikkiin maakuntiin (18 + 1) Toimenpide 1: Ikäihmisten kotihoidon kehittäminen Toimenpide 2: Kaikenikäisten omaishoidon vahvistaminen Keskitetty alueellinen asiakas- /palveluohjaus - toimintamalli Toimiva kotihoito - toimintamalli Asumisen ja palvelun yhdistäminen Omais- ja perhehoidon keskukset Muistisairaan omaishoito yhteistyönä Mielenterveysja päihdekuntoutujien omaisten ja omaishoitajien tukeminen Vammaisten laisten omaishoito KOKEILUJA yhden tai useamman maakunnan alueella KOKEILUJA yhden tai useamman maakunnan alueella Toimenpide 3: Arviointi

21 Muutoksen tuki ja kohdennettu ohjaus Muutosagentit Muutosagentin tehtävänä on 1. muutokseen innostaminen 2. tietoon perustuva ohjaus muutoksen läpiviemiseksi 3. alueellisen iäkkäiden integroidun palvelukokonaisuuden rakentaminen ja juurruttaminen 4. kokeilujen tuki alueille 5. keskitettyjen asiakas- ja palveluohjauskeskusten perustamisen tuki 6. omais- & perhehoitokeskusten perustamisen tuki Muutosagentit alueelliset toimintaorganisaatiot valitsevat keskuudestaan tämän toimijan, jonka työtä I&O hanke rahoittaa. työskentelevät osana alueellista toimintaorganisaatiota vastuullaan iäkkäiden palveluiden ja omaishoidon kehittäminen saavat tukea ja tietoa työhönsä kansallisilta toimijoilta koko hankeajan jatkuvasta henkilökohtaisesta ja tiimivalmennuksesta huolehditaan kohdennetulla ohjauksella ja toimeenpanon tuella Kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja vahvistetaan kaikenikäisten omaishoitoa 21

22 Kärkihankkeen tilanne Rahoitushaku kokeiluihin Muutosagentit Hakijoiden tuki Muutosagentit aloittavat toimintansa Aluekierrokset käynnistyvät Kokeilut käynnistyvät Arviointi Päätösesitykset Rahoituspäätökset Touko-elokuu Syyskuu Lokakuu Kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja vahvistetaan kaikenikäisten omaishoitoa 22

23 Kuntoutuksen uudistamiskomitea asetettu ajalle Lähtökohtia uudistamiselle Kuntoutusjärjestelmä on hajanainen ja kuntoutuksen kokonaisuus muodostuu useista osajärjestelmistä. Kuntoutuksesta säädetään monissa eri laeissa. Kuntoutusmenot olivat vuonna 2013 arviolta 1,9 miljardia euroa. Palveluihin käytettiin noin 1,5 miljardia euroa ja kuntoutuksen aikaiseen toimeentuloturvaan noin 380 miljoonaa euroa. Uudistuksen tavoitteena on yhdenvertainen, kustannustehokas ja ohjattava järjestelmä, joka tukee ja vahvistaa kuntoutujaa elämän kaikissa tilanteissa. Tavoitteena on, että kuntoutuksesta vastaavien toimijoiden vastuunjako on selvä ja asiakaslähtöinen kuntoutus toimii saumattomasti. 23

24 Komitean tehtävänä on mm. arvioida kuntoutuksen lainsäädännön ja rahoituksen muutostarpeet sekä tehdä ehdotus uudistetuksi kuntoutusjärjestelmäksi ja sen edellyttämiksi säädösmuutoksiksi siten, että kuntoutuksesta vastaavien toimijoiden vastuunjako on selvä ja asiakaslähtöinen kuntoutus toimii saumattomasti uudistettava toimintakykyyn ja työelämään liittyvän kuntoutuksen lakisääteiset edellytykset, kuntoutukseen pääsyn perusteet, oikeusturva sekä palvelujen ja etuuksien yhteensovittaminen. 24

25 Lopputuloksena on yhtenäinen kuntoutusjärjestelmä jossa pääsy toiminta- ja työkyvyn ja kuntoutustarpeen arviointiin toteutuu matalalla kynnyksellä ja viiveettä jossa kuntoutus suunnitellaan yhdessä kuntoutujan kanssa; jossa monialainen ja asiakaslähtöinen kuntoutus toteutuu osana yksilöllisiä tuen, hoidon ja hoivan, työllistymisen, työhönpaluun ja opiskelun prosesseja integroituna palvelukokonaisuutena joka vahvistaa kuntoutujan kykyä kantaa vastuuta oman toimintakykynsä edistämisestä ja ylläpidosta joka siirtää kuntoutuksen painopisteen laitoksista ihmisten arjessa tapahtuvaksi toiminnaksi jossa eri vastuutahojen ja toimijoiden roolit ovat selkeät ja yhteen sovitetut jossa resurssien käyttö on läpinäkyvää ja tehokasta ja ne kohdentuvat oikeudenmukaisesti jossa on käytössä parhaat toimintamallit ja uusin tutkimustieto. 25

26 YHDENVERTAINEN SAATAVUUS VAIKUTTAVUUS, SEURANTA MATALA KYNNYS ILMAN LÄHETETTÄ YHTEISTYÖSOPIMUS Uudet kuntoutuksen toimintatavat ja työnjaot osana sote- ja kuntauudistusta YKSILÖIDEN, PERHEIDEN JA YHTEISÖJEN PYSTYVYYS JA TOIMINTAVALMIUD ET AKTIIVINEN KANSALAISUUS PIDEMMÄT TYÖURAT, PAREMPI TYÖLLISYYSASTE, TERVEEMPI JA TOIMINTAKYKYISE MPI VÄESTÖ KUSTANNUSTEHOKKUUS IHMISEN KOHTAAMINEN, TUNNISTAMINEN, TILANNEARVIO HYVINVOINNIN VOIMAVAROJA VAHVISTAVAT TOIMINNOT (esim. liikunta, taide, vertaistuki) LAKISÄÄTEINEN VASTUU TOIMINTA- JA TYÖKYVYN KARTOITUS IHMINEN TOIMINTA- YMPÄRISTÖSSÄÄN PALVELUTARVE ARVIO IHMISTEN TOIMINTAKYVYN TUKEMINEN OSANA ARKEA KAIKISSA PALVELUISSA - opinnoissa ja niihin valmistautumisessa - työelämässä ja työllistymistä edeltävissä toiminnoissa - ikäihmisten arjessa - kaikissa sote- palveluissa - osallisuuden vahvistamisessa vertaisjärjestöt KUNTOUTUSPALVELUT -sosiaalihuoltolain 17 sosiaalinen kuntoutus; mm. kuntoutusneuvonta ja - ohjaus, valmennus arjen toimintoihin -terveydenhuoltolain 29 lääkinnällinen kuntoutus; mm. terapiat -Kelan kuntoutuslain mukaiset lääkinnällisen ja ammatillisen kuntoutuksen palvelut -muun sosiaalivakuutuksen järjestämät kuntoutuspalvelut -Valtiokonttorin veteraanien laitos-, avo- ja päiväkuntoutuspalvelut

27 Esimerkki sote - kuntoutuskokonaisuudesta Sote-alueen ja kunnan yhteys? Sote-alueen ja Kelan yhteys? Preventio Sairauden hoitoon/ vaikeaan elämäntilanteeseen liittyvä kuntoutus Jatkokuntoututus Hyvinvoinnin edistäminen Kunta ja järjestö; pitkäjänteinen vertaistuki Akuutti sairaanhoidon yhteydessä käynnistyvä, intensiivinen, alkaen päivystyksestä -3-6 kk toimintakykyä tukeva lääkinnällinen ja sosiaalinen kuntoutus Arjen kuntoutus esim. kotona Muu kuntoutus Kelan järjestämä kuntoutus pitkäjänteinen vertaistuki

28 Kuntoutuksen osaaminen, koordinaatio ja yhteistyö? Kuntoutuksen alueellinen kokonaisuus Ketjujen ohjaaminen niin, että kuntoutujan asema vahvistuu Tähtipalvelu eli toimintakyvyn arviointi kaikille joustava, matalan kynnyksen pääsy moniammatilliseen arviointiin, kytkentä eri palvelutasoille ja oikeus päättää palvelusta, toimintakyvyn, elämäntilanteen kokonaisuus ratkaisee, ei dg Yhtenäisiä kriteerejä kuntoutustarpeen arvioinnille, tunnistamiselle ja kuntoutukseen pääsylle (myös portinvartija) Toimintakykyä tukevan kuntoutuksen yhteensovittaminen Tarve alueelliselle monialaiselle kuntoutuksen yhdessä tekemiselle, esim. ammatillisen kuntoutuksen rajapinta Näyttöön perustuva tieto ohjaa käytäntöjä Vaikuttava kuntoutustieto ja perusteet kuntoutukseen ohjautumiselle ja menetelmille Kuntoutuksen koulutusjärjestelmän uudistaminen

29 ASIAKASTARPEESTA LÄHTEVÄ PALVELUHIERARKIA; vielä nykyisillä nimikkeillä, palvelut tai organisaatiot Keskitetyt kuntoutuspalvelut Moniammatilliset kuntoutuksen erityispalvelut Kuntoutuksen lähipalvelut Valtakunnallisesti keskitetyt sosiaali- ja terveydenhuollon kunoutuspalvelut Ostopalvelut erikoisyksiköiltä 5+12 sairaala/kuntoutustutkimus ja vaativa työkyky- arvio, erityshuoltopiiri, vaativat apuvälinepalvelut, vaativa kuntoutussuunnittelu ja -ohjaus, sopeutumisvalmennus Kuntouttavat lähisairaalat/osaamiskeskukset Terapiat, osastokuntoutus, kotikuntoutus, työpajat, kuntouttava työtoiminta, vammaispalvelut, sosiaalinen kuntoutus, etä-kuntoutus; julkisen, yksityisen, järjestöjen ym. 3. sekt. palvelut, Kela, Kuntiin jää hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen ja 3. sektori mukaillen Kerätär Kuntiin jäävät ennaltaehkäisevät palvelut, joissa tunnistetaan tarpeita ja tuetaan kuntoutusta, esim. päivähoito, koulu, liikuntaja nuorisopalvelut, tekninen virasto, järjestöt, seurat

30 ASIAKASTARPEESTA LÄHTEVÄ PALVELUHIERARKIA; vielä nykyisillä nimikkeillä, palvelut tai organisaatiot keskitetyt kuntoutuspalvelut arviointiyksikön tavoite= ihmisen kyky selvitä arjessaan; jatkon ja palveluihin ohjaamisen varmistaminen kuntoutuksen lähipalvelut kuntutuksen liikkuva erityispalvelut toim kyvyn arviointi yksikkö kuntoutuksen osaamiskeskus paikallisen tason toiminta ytimessä Hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen ja 3. sektori

31 Keskitetty kotiutus -tiimi on uusin palanen Eksoten kotikuntoutuksessa, jossa ikäihmisen kuntoutus toteutuu kahdella tavalla: kuntoutuksen ammattilaisten tekemänä ja kuntoutumista edistävänä työnä, jota kaikki tekevät. Kotikuntoutusta toteutetaan kolmella tasolla varhaisena puuttumisena, kotihoitoa koordinoivana kuntoutuksena, johon keskitetty kotiutus kuuluu, sekä monialaisena kuntoutuksena. Eksoten kotikuntoutus jakautuu kolmeen sektoriin 1. VARHAINEN PUUTTUMINEN Hyvinvointia edistävät kotikäynnit Matalan kynnyksen vastaanotto Omaishoitajien tuki ja kuntoutus Palvelutarpeen arvioinnin tuki Muistisairaiden varhaisvaiheen tuki Yhteistyö järjestöjen ja vapaaehtoisten kanssa 2. KOTIHOITOA KOORDINOIVA KUNTOUTUS Painopiste uusien asiakkaiden kotihoidon käynnistymisessä Kesto 4 viikkoa Fysioterapeutit tiimissä keskitetyn kotiutuksen sairaanhoitajien kanssa Fysioterapeutit ja kotihoito kuntouttavat Fysioterapeutti tukee kotihoitoa Fysioterapeutteja varhaisessa puuttumisessa ja koordinoivassa toiminnassa 8 3. MONIALAINEN KOTIKUNTOUTUS Asiakkaan tarpeiden mukainen tuki esim. lonkkamurtuman jälkeen Kesto 8-10 viikkoa Fysioterapeutti - toimintaterapeutti työparit Kotihoito tukee kuntoutumista Terapeutteja Suomalainen& Lehmus,Fysioterapia

32 Kotiutuessa käynnistyy alkukartoitus Kun iäkäs kotiutuu fys ter ja sairaanhoitaja yhdessä tekevät aloituskäynnin, jolla selvitetään toimintakykyä, ravitsemusta, mielialaa ja iäkkään verkostoja kuntoutumissuunnitelma, jonka tekoon osallistuu sekä kotikuntoutus että kotihoito Tavoitteet asettaa asiakas itse Halutaan mahdollisimman konkreettisia pystyn kävelemään postilaatikolle, saan valmistettua lounaan, voin pukea ilman apua Yhteistyö korostuu ja koordinaattorina fys ter, jolla kaikki langat käsissä Suomalainen&

33 Kotihoidon kuntouttava arviointijakso Kesto neljä viikkoa Ft tukee kuntoutumista vierailemalla asiakkaan luona jopa viikottain Kuntoutustarve ei johda johda välttämättä fysioterapiaan, voi olla arkisten asioiden harjoittelua Jakson jälkeen päätetään, tarvitseeko henkilö kotihoitoa vai selviääkö muuten Tavoite: alle puolet jää kotihoidon säännöllisen asun piiriin arviointijakson päättyessä Suomalainen&

34 Astetta vaativampi interventiomonialainenkuntoutus Kun toimintakyky laskenut äkillisesti (lonkkamurtuma tai avh) Kesto 8 10 viikkoa toteuttajina fysioterapeuttitoimintaterapeutti työparit Alussa hyvin tiivistä, jopa käyntejä 4 x viikossa Myös kotihoito tiiviisti mukana Sisältää parhaillaan tutkimusosion Kelan kanssa Vaikuttavuus osoitettu yhdessä kuntoutusosaston kanssa selvästi fyysisen toimintakyvyn osalta Tuloksia kotihoidon määrän vähenemisenä sekä sisällön muutoksina Suomalainen& Lehmus,Fysioterapia

35 MONIKONTEKSTIAALISUUS JA TEHTÄVIEN JAKO HAASTEENA HALLITTU JA SOVITTU MONIALAISUUS; Yhdessä asiakkaan hyväksi Organisaatiosopimus vrt. Yhteiskuntasopimus Elämänhallinta Sopeutumisvalmennus Kohtaaminen Elämänhallinta Sopeutumisvalmennus Psykologiset interventiot TILANNE- KOHTAISUUS SUBJEKTIIVINEN/ MINUUDEN ULOTTUVUUS OIREET Oireiden hoito Oireiden hallinta Itsehoidon tuki Psykososiaalinen tuki Psykologiset interventiot SYSTEEMINEN ULOTTUVUUS SAIRAUS Sairauden hoito Vertaistuki Sopeutumisvalmennus Sopeutumisvalmennus Uusien valmiuksien opettelu INTERPERSONAALI NEN ULOTTUVUUS ELÄMÄN- MUKAINEN ARVIO TOIMINTAKYVYN ULOTTUVUUS Toimintaterapia Kuntoutus Elinympäristöön kohdistuvat toimet Sopeutumisvalmennus Elämänhallinta TRANSGENERATIONAALINE N ULOTTUVUUS OHEISSAIRAUKSI EN ULOTTUVUUS Hoitovastuun määrittely Monialaisuus Sopeutumisvalmennus Elämänhallinta Agenttisuuden lisääminen ELÄMÄNKAARELLIN EN ULOTTUVUUS ELÄMÄN- KERRALLINEN ULOTTUVUUS SAIRAUSPROSESSI EN ULOTTUVUUS Sopeutumisvalmennus Psykososiaalinen tuki Vertaistuki Psykososiaalinen tuki Itsehoidon tuki Timo Salmisaari Eksote/psykososiaaliset palvelut

36 ROHKEUTTA uudistua, palvelukokonaisuudet asiakkaasta käsin ja kanssa ENEMMÄN TOIMINTAKYKYÄ

37 KIITOS!