Ajankohtaista Kelassa Jorma Kiuttu, LT, dosentti Vakuutusalueen ylilääkäri Kelan Pohjois-Suomen aluekeskus

Transkriptio

1 Ajankohtaista Kelassa Jorma Kiuttu, LT, dosentti Vakuutusalueen ylilääkäri Kelan Pohjois-Suomen aluekeskus 1

2 Ajankohtaista Sairauspäivärahan lakimuutos Sairauspäivärahan lakimuutos ? KYKY-hanke Psykoterapiakuntoutus Diabeteslääkkeiden erityiskorvattavuus/eksenatidin ja liraglutidin peruskorvattavuus 2

3 Tunnuslukuja vuonna 2010 Vakuutetut Henkilöstö Maksetut etuudet milj. e * Etuudet/vakuutettu e * Toimintakulut 25,9 milj. e Ratkaisuja/vuosi kpl ilman sh-korvauksia kpl Ratkaisut / toimih kpl Oulu Lappi Pohjois-Pohjanmaa * Lähde Kelasto WIT100A, WIT117A ja WIT134A, ei sisällä työterveyshuoltoa

4 Palveluverkko vuonna 2011 Toimistot toimistot 42 kpl sivuvastaanotot 1 kpl aluekeskus Oulu Yhteispalvelupisteitä 13 kpl kunnanvirastoissa, sosiaalitoimistoissa, terveystalossa Muuta palveluyhteistyötä työvoiman palvelukeskukset 5 kpl Sähköiset palvelut Puhelinpalvelut Valtakunnalliset palvelunumerot etuuksittain Kelan yhteyskeskukset sijaitsevat Lieksassa, Joensuussa, Jyväskylässä, Pietarsaaressa ja Kemijärvellä

5 Sairauspäiväraha Lainmuutos

6 Sairauspäiväraha enimmäisajan jälkeen, tilanne ennen Oikeus sairauspäivärahaan enimmäisajan jälkeen saman sairauden perusteella on vasta, kun vakuutettu on ollut työkykyinen yhtäjaksoisesti 12 kk:n ajan Enintään omavastuuajan (1+9 pv) pituiset työkyvyttömyysjaksot eivät katkaise yhtäjaksoista työkykyisyyttä Enimmäisajan täyttymisestä huolimatta vakuutetulla on oikeus sairauspäivärahaan uudesta sairaudesta johtuvan työkyvyttömyyden perusteella Uutena sairautena pidetään sairautta, joka ei ole aiheuttanut työkyvyttömyyttä enimmäisaikana ja jonka ei voida katsoa liittyvän aikaisempaan työkyvyttömyyteen Oikeus uuteen enimmäisaikaan

7 Oikeus 50 arkipäivään enimmäisajan jälkeen (tilanne jälkeen) Uusi SVL 8 luku 9 5 momentti (L 1247/2010) Sairauspäivärahaa voidaan myöntää enimmäisajan täyttymisestä huolimatta, jos vakuutettu palaa ansiotyöhön ja hänen aikaisempi sairautensa uusiutuu aiheuttaen työkyvyttömyyttä ja työssäolo on jatkunut yhtäjaksoisesti vähintään 30 päivää Päivärahaa maksetaan yhdessä tai useammassa jaksossa yhteensä enintään 50 arkipäivältä

8 PÄIVÄRAHAOIKEUDEN ALKAMINEN UUDELLEEN 300 PV:N JÄLKEEN 300 pv vähintään 1 vuosi työkykyinen työkyvyttömyys alkaa 300 pv sairaus enintään 9 päivää alle 1 vuosi päivärahaa myönnetään pv työkyvyttömyys alkaa 300 pv alle 1 vuosi Eri sairaus Päivärahaa myönnetään pv työkyvyttömyys alkaa Sama sairaus Ei päivärahaa ellei työssä vähintään30pv

9 Lainmuutoksen tavoite Lisätä joustoa tilanteessa, jossa vakuutettu palaa työhön pitkän sairauspoissaolon jälkeen ja sairaus uusiutuu aika ajoin Kannustaa ja tukea työelämään siirtymistä Poistaa työhön hakeutuvan epävarmuutta mahdollisesta väliinputoamisesta Vähentää työnantajan taloudellista riskiä

10 Työterveyshuollon lausunto 90 sv-päivärahan kohdalla (hallituksen esitys eduskunnalle, lakimuutos voimaan ?) 10

11 Kyky-hanke ( ) Asiakkaan kanssa ajoissa ja aktiivisesti Terveyteen ja työ- ja toimintakykyyn liittyvien etuuksien prosessien kehittäminen

12 KYKY-hanke Tavoite Työkyvyn ylläpitäminen ja parantaminen Työelämässä pysyminen ja jaksaminen Eläkeiän nostaminen

13 Yksi keskeisistä asioista on, että Kela ohjaa ja tukee sairauspäiväraha-asiakkaita työkyvyn palauttamisessa yhteistyössä muiden toimijoiden kanssa. Hankkeen tavoitteena on mm. kartoittaa ja kuvata prosessin liittymäkohdat ja rajapinnat terveydenhuoltoon, työnantajiin, työhallintoon, sosiaalitoimeen, kuntoutuspalvelujen tuottajiin ja muihin yhteistyökumppaneihin ja sidosryhmiin. 13

14 Visio Tuemme ja ohjaamme sairauspäivärahaasiakkaita työkyvyn palauttamisessa yhteistyössä muiden toimijoiden kanssa työhön paluuta tukevilla toimilla kuten oikeaan aikaan toteutuvalla ja vaikuttavalla kuntoutuksella Muutosta arvioidaan asiakaspalautteella, prosessien toimivuudella, ohjauksen onnistumisella, asiakkaan työhön paluulla sekä yhteistyöverkostojen toimivuudella 14

15 Kuntoutustarpeen selvittäminen sairauspäivärahakaudella Kuntoutustarve selvitetään Kirje asiakkaalle yhdessä asiakkaan kanssa kuntoutusmahdollisuuksista 60 pv tai eläkehakemuksesta 150 pv pv - kuntoutustarpeen selvittäminen - työkyvyn menettämisen uhka kasvaa - ammatillisesti syvennetty lääketieteellinen - työn jatkamismahdollisuus? varhaiskuntoutus (ASLAK ) - siirtyminen toiseen työhön? - muu työ- ja toimintakykyä edistävä kuntoutus - työkykyä ylläpitävä ja parantava valmennus (Tyk) - ammatillinen uudelleenkoulutus? - muu työ- ja toimintakykyä edistävä kuntoutus 15

16 KYKY-hankkeen visiota tukevat prosessit Sairauspäivärahan ratkaiseminen -prosessi Lyhyet sairausjaksot, joissa on paraneva sairaus eikä työkyvyttömyyden uhkaa Vakavat sairaudet, joissa työkykyyn ei voida vaikuttaa kuntoutuksen keinoin ja työkyvyttömyys on ilmeinen Osana prosessia on poiminta, jossa tunnistetaan Työkykyneuvonta - prosessiin siirtyvät asiakkaat Työkykyneuvonta-prosessi Pitkittyvät sairausjaksot, joissa on uhkana työkyvyttömyyseläkkeelle siirtyminen Räätälöity prosessi, johon liittyy työkykyneuvonta ("case management ) 16

17 Työkykyneuvojan tehtävät Arvioi asiakkaan kokonaistilanteen Ottaa puhelimitse yhteyttä asiakkaaseen, kartoittaa esitietoja ja postittaa asiakkaalle esitietolomakkeen ja sopii asiakkaan haastattelusta Valmistautuu haastatteluun ja haastattelee asiakasta toimistossa tai puhelimitse Konsultoi asiantuntijalääkäriä Antaa asiakkaalle tietoja kuntoutuksesta ja työhön paluuta tukevista palveluista ja toimista sekä ohjaa asiakkaan saattaen hänen tarvitsemiinsa palveluihin tai tukitoimiin On yhteydessä yhteistyötahoihin ennen asiakkaan ohjaamista On yhteydessä asiakkaaseen ja saa palautteen kuntoutuksen tai muiden tukitoimien toteutumisesta ja asiakkaan tilanteesta Arvioi prosessin onnistumista ja jatkotoimenpiteiden tarvetta Palauttaa asian käsittelyn tarvittaessa sairauspäivärahaprosessiin Case manage 17

18 Alkaneet sairauspäivärahakaudet eräiden sairauspääryhmien mukaan Alkaneet kaudet, tuhansia XIII Tuki- ja liikuntaelinten sairaudet V Mielenterveyden häiriöt XIX Vammat ja myrkytykset X Hengityselinten sairaudet IX Verenkiertoelinten sairaudet

19 Tilastoryhmä/Kela Alkaneet sairauspäivärahakaudet mielenterveyden häiriöiden ja muiden sairauksien mukaan Indeksi, 1990= Mielenterveyden häiriöt Muut sairaudet pl. mielenterveyden häiriöt

20 Korvatut sairauspäivärahapäivät eräiden sairauspääryhmien mukaan Korvatut päivät, tuhansia Tuki- ja liikuntaelinten sairaud (XIII) Mielenterveyden häiriöt (V) Vammat ja myrkytykset (XIX) Verenkiertoelinten sairaudet Hengityselinten sairaudet (X) Huom. Vuodesta 2007 lukien

21 Mielenterveyden häiriöiden vuoksi alkaneet sairauspäivärahakaudet eräiden sairauksien mukaan vuonna 2010 Alkoholisairaudet (F10) Skitsof renia (F20-F29) 1 % 4 % Muut sairaudet 11 % Neuroosit ym. (F40- F48) 31 % Masennus (F32-F33) 51 %

22 Eräiden sairauspääryhmien osuus työkyvyttömyyseläkkeistä Osuus-% V V Mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöt XIII XIII Tuki- ja liikuntaelinten sekä sidekudoksen sairaud VI Hermoston sairaudet VI IX IX Verenkiertoelinten sairaudet

23 Kelan järjestämä kuntoutuspsykoterapia vuoden 2011 alusta 23

24 Kelan kuntoutustoiminnan perusta ja tavoite (KKRL /566) Kuntoutus Työ- ja toimintakyvyn turvaaminen tai parantaminen, Kuntoutusraha Toimeentuloturva kuntoutuksen aikana Laki kuntoutuksen asiakasyhteistyöstä Eri kuntoutustahojen yhteistyö

25 Kelan kuntoutustoiminta Järjestämisvelvollisuuden piiriin kuuluva kuntoutus vajaakuntoisten ammatillinen kuntoutus vaikeavammaisten lääkinnällinen kuntoutus kuntoutuspsykoterapia ( lähtien) Harkinnanvarainen kuntoutus muu ammatillinen ja lääkinnällinen kuntoutus täydentää Kelan ammatillista ja vaikeavammaisten lääkinnällistä kuntoutusta Kuntoutusraha kuntoutuksesta aiheutuvien ansiomenetyksen korvaaminen

26 Kuntoutuspsykoterapian saajat v Lkm Kelan kuntouttavaa psykoterapiaa saaneet Kaikki Harkinnanvarainen kuntoutus Huom. Vuodesta 2004 alkaen lasten psykoterapian järjestämisvastuu on ollut julkisella terveydenhuollolla. AT/Tilastorymä

27 Kuntoutuspsykoterapian tavoite Kuntoutuspsykoterapian tavoitteena on kuntoutujan työ- tai opiskelukyvyn tukeminen tai parantaminen, kun mielenterveyden häiriö uhkaa henkilön työ- tai opiskelukykyä Kuntoutuksen keinoin pyritään - turvaamaan työelämässä pysyminen, sinne siirtyminen tai mahdollistamaan sinne palaaminen taikka - tukemaan opintojen edistymistä ja niiden loppuun saattamista Kuntoutuspsykoterapiana korvataan lääketieteellisesti perusteltua ja tutkimustietoon perustuvaa tarpeenmukaista kuntouttavaa psykoterapiaa - tuettavan kuntoutuspsykoterapian tulee olla hyvän kuntoutuskäytännön mukaista ja perustua erityisasiantuntemukseen ja erityisosaamiseen 27

28 Myöntämisedellytykset Kela korvaa vuotiaalle vakuutetulle työ- tai opiskelukyvyn tulemiseksi tai parantamiseksi tarkoituksenmukaista kuntoutuspsykoterapiaa, jos asianmukaisesti todettu ja diagnosoitu mielenterveyden häiriö uhkaa tämän työ- tai opiskelukykyä Terapian korvaaminen edellyttää, että henkilö on mielenterveyden häiriön toteamisen jälkeen ollut vähintään 3 kk asianmukaisessa hoidossa Kuntoutuspsykoterapiaa ei korvata, jos käytettävissä olevat muut hoito- ja kuntoutusmuodot ovat riittäviä henkilön työ- tai opiskelukyvyn parantamiseksi tai palauttamiseksi Kuntoutuspsykoterapian tulee perustua henkilön hoidosta vastaavassa terveydenhuollon yksikössä tehtyyn yksilölliseen kuntoutuksen tarpeen ja soveltuvuuden arvioon sekä kirjalliseen kuntoutussuunnitelmaan, joka sisältää psykiatrian erikoislääkärin lausunnon 28

29 Kohderyhmät Kuntoutujat jaetaan iän perusteella nuorten ja aikuisten kohderyhmiin - jaottelulla on merkitystä korvattavien terapiamuotojen sekä korvausten suuruuden kannalta Nuorten kohderyhmään kuuluvat vuotiaat kuntoutujat - kuntoutujan katsotaan kuuluvan nuorten kohderyhmään, jos hän ensimmäisen vuoden terapiajaksoa hakiessaan (hakemuspäivämäärä) on alle 26-vuotias Aikuisten kohderyhmään kuuluvat vuotiaat kuntoutujat 29

30 Alkuvaiheen hoito Asiakkaan tulee olla ollut psykiatrisen diagnoosin tekemisen jälkeen vähintään 3 kk asianmukaisessa hoidossa ennen kuin hän tekee kuntoutushakemuksen Kelalle asianmukaisella hoidolla tarkoitetaan julkisen tai yksityisen terveydenhuollon yksikössä annettua hyvän hoitokäytännön mukaista hoitoa, johon sisältyy tarpeellinen lääketieteellinen, psykiatrinen ja psykoterapeuttinen tutkimus ja hoito hoitosuhteen jälkeen tulee olla psykiatrian erikoislääkärin arviot diagnoosista ja kuntoutuksen tarpeesta sekä selvitys siitä, että diagnoosin tekemisen jälkeen psykoterapeuttisen ja muun psykiatrisen hoidon mahdollisuudet ja vaikutukset on käyty läpi sekä selvitetty, miksi ne eivät ole riittäviä tai miksi ne eivät muutoin tule kysymykseen alkuvaiheen hoidon tulee olla laajempaa kuin vain diagnoosin tekeminen tai lausuntoa varten tehdyt käynnit alkuvaiheen hoitoon voi kuulua esim. Käypä hoito suositusten mukaisesti vaikuttavaksi osoitettua aikarajoitteista lyhytpsykoterapiaa, kun alkuvaiheen hoitoon liittyvä psykososiaalinen tuki ei ole riittävää 30

31 3 kk 1-3 v Ohjaus kuntoutuspsykoterapiaan Yksittäisiä Psykiatrinen Asianmukainen Psykiatrin Kelan Käyntejä esim. diagnoosi* hoitosuhde lausunto tuki työterveys- = enemmän kuin psykoterapian hoitajalla/ diagnoosia varten tarpeesta** lääkärillä tehdyt käynnit Julkisessa terveydenhuollossa tai yksityissektorilla hoito, jonka pitää olla yleisen hyvän hoitokäytännön mukaista Hoidon tulee olla laajempaa kuin vain diagnoosin tekeminen tai lausuntoa varten tehdyt käynnit 3 kk:n hoitosuhteen jälkeen > psykiatrian erikoislääkärin arviot diagnoosista ja kuntoutustarpeesta, jolloin käyntejä psykiatrilla vähintään kaksi kertaa 31 * Diagnoosin tekee psykiatri, työterveyshuollon lääkäri tai muu lääkäri ** Oltava psykiatri tai erikoistuva kuten etuusohjeessa sanottu, useampia käyntejä (vähintään 2 kertaa)

32 Korvattavat terapiamuodot Kela korvaa kuntoutuspsykoterapiana - yksilöterapiaa - ryhmäterapiaa - perheterapiaa - paripsykoterapiaa - kuvataideterapiaa (taidepsykoterapia) - musiikkiterapiaa yksilö- tai ryhmäterapiana (vain nuorille) Lisäksi Kela korvaa vuotiaan nuoren terapiaan liittyviä omaisten ohjauskäyntejä, jotka ovat tarpeellisia tuloksellisen terapian toteuttamiseksi 32

33 Korvattavat käyntikerrat Kela korvaa kuntoutuspsykoterapiaa enintään 3 vuoden ajan - enimmäisaikaan katsotaan kuuluviksi myös vuosittaiset, normaalit lomien aiheuttamat keskeytykset Käyntikertoja korvataan - enintään 80 krt / 1 vuosi - yhteensä enintään 200 krt / 3 vuotta Kuntoutuspäätökset tehdään vuodeksi kerrallaan - päätöksessä myönnetään vain yleisellä tasolla oikeus kuntoutuspsykoterapiaan enimmäismäärien puitteissa - kuntoutujan ja terapeutin tulee huolehtia, että enimmäismäärät eivät ylity - Kela ei korvaa enimmäismäärät ylittäviä käyntikertoja Kela voi korvata kuntoutuspsykoterapiana uuden enintään 3 vuotta kestävän terapiajakson, kun 33 - sen myöntämiseen on erityisiä syitä ja - edellisen jakson päättymisestä on kulunut vähintään 5 vuotta

34 Maksettavat enimmäiskorvaukset Kuntoutuspsykoterapiasta aiheutuneista kustannuksista korvataan kuntoutujalle enintään vahvistetun korvaustason mukainen määrä - korvaustason perusteet ja määrät vahvistetaan valtioneuvoston asetuksella - korvaustasoa määrättäessä otetaan huomioon kuntoutuspsykoterapian laatu, sen vaatima työ ja aiheuttama kustannus, terapeutin koulutustaso ja korvauksiin käytettävissä olevat varat - lainmuutoksen yhteydessä korvaustasojen on esitetty pysyvän ennallaan > aikuisten yksilöterapian korvaus on 37 tai 45,41 /käyntikerta > nuorten yksilöterapian korvaus on 52,14 tai 60,55 /käyntikerta Kun asiakkaalla on kuntoutuspsykoterapiapäätös, kaikki terapiakäyntien kustannukset maksetaan kuntoutusvaroista > ei enää sv-korvauksia lääkärin antamasta kuntoutuspsykoterapiasta 34

35 Kelan terveysosaston kuntoutusryhmä ylläpitää palveluntuottajarekisteriä, Kuntoutuspsykoterapiaa johon myös antavat Kelan kuntoutuspsykoterapiaa antavat psykoterapeutit merkitään - vahvistusmenettely: kuntoutusryhmä tutkii terapeuttien hakemuksesta pätevyystiedot ja hyväksyy edellytykset täyttävät Kelan palveluntuottajiksi - rekisteriin merkitään terapiakoulutus ja hyväksytty koulutustaso Kelan terapeuteille asetetut vaatimukset - koulutus: Psykoterapiaa voi antaa vain riittävän psykoterapeuttisen koulutuksen (vähintään erityistason koulutus siihen terapiaan, jota hän Kelan asiakkaille antaa) ja työnohjauksen saanut henkilö, jonka koulutuksen Valvir on hyväksynyt ja jolle Valvira on antanut oikeuden käyttää psykoterapeutin ammattinimikettä. - muut edellytykset: Kelan terapiaa antavan tulee olla itse työkykyinen Ks. lisätietoja ja neuropsykologinen kuntoutus 35

36 Muutoksenhakuoikeus Kuntoutuspsykoterapiaa koskevista päätöksistä on muutoksenhakuoikeus Kelan päätökseen voi hakea muutosta sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunnalta ja sen päätökseen vakuutusoikeudelta 36

37

38

39

40

41

42 103. Diabetes (E10-E14, E89.3) Lausunnon ja lääkehoidon tarvearvion edellytetään perustuvan erikoislääkärin tai muun potilasta hoitavan lääkärin tutkimuksiin. Diabeteksen lääkehoidon erityiskorvausoikeuden myöntämisen edellytyksenä on, että diabetes on osoitettu seuraavassa esitettävän mukaisesti. Paastoverinäytteen plasman glukoosipitoisuus (fpgluk kapillaari- tai laskimoverestä) on vähintään 7,0 mmol/l tai kokoveren glukoosipitoisuus (fb-gluk) vähintään 6,1 mmol/l tai satunnainen plasman glukoosipitoisuus (P-gluk) on vähintään 11,1 mmol/l tai satunnainen kokoveren glukoosipitoisuus (B-gluk) on vähintään 10,0 mmol/l 42

43 Diabetes jatkuu tai glukoosirasituskokeessa plasman glukoosipitoisuus (P-gluk) on kahden tunnin kohdalla määritettynä vähintään 11,1 mmol/l tai kokoveren glukoosipitoisuus (B-gluk) vähintään 10,0 mmol/l. Mittaustulos on tarkistettava vähintään yhdestä eri päivänä otetusta näytteestä, jos selkeät diabeteksen oireet puuttuvat. 43

44 Diabetes jatkuu Raskauden aikana ilmaantunut, usein tilapäinen insuliinin tarve aikaisemmin terveellä naisella ei oikeuta erityiskorvaukseen, ellei insuliinin tarve jatku pitkäaikaisena. Lausunnossa tulee kuvata diabetekseen liittyvät oireet ja tutkimustulokset, pituus ja paino sekä painoindeksi ja hyvän hoitokäytännön mukainen hoitosuunnitelma elämäntapaohjauksineen. 44

45 346. Eksenatidi ja liraglutidi (E11) Eksenatidi ja liraglutidi ovat rajoitetusti peruskorvattavia lääkkeitä. Niiden peruskorvausoikeus (346) myönnetään ja niitä peruskorvataan vaikeahoitoisen tyypin 2 diabeteksen hoitoon seuraavin edellytyksin. Erillisselvitys Lääkärinlausunto B sisätautien tai endokrinologian erikoissairaanhoidon yksiköstä tai näiden alojen tai yleislääketieteen erikoislääkäriltä. 45

46 346. Eksenatidi (E11) Lääketieteelliset edellytykset Eksenatidin ja liraglutidin peruskorvausoikeus myönnetään vaikeahoitoisen tyypin 2 diabeteksen hyvän hoitokäytännön mukaiseen hoitoon käytettäväksi yhdistelmähoitona suun kautta otettavien diabeteslääkkeiden kanssa potilaille, joilla ei ole saavutettu riittävää glukoositasapainoa hoitosuositusten mukaisilla suun kautta otettavilla diabeteslääkkeillä mukaan lukien toisen linjan hoitovaihtoehdot. 46

47 346. Eksenatidi ja liraglutidi (E11) Peruskorvausoikeuden myöntäminen edellyttää lisäksi, että potilaan painoindeksi eksenatidi- tai liraglutidihoitoa aloitettaessa on 35 kg/m 2 tai tätä suurempi. Lausunnossa on sairauden ja hyvän hoitokäytännön mukaisen hoitosuunnitelman lisäksi kuvattava hoitosuositusten mukaisia suun kautta otettavia lääkkeitä käytettäessä saadut hoitotulokset sekä potilaan pituus ja paino ja painoindeksi eksenatidi- tai liraglutidihoitoa aloitettaessa. Korvausoikeus voidaan myöntää ilman määräaikaa. 47

48 K I I T O S