ASh 2008 kongressiraportti The AmericAn SocieTy of hematology AnnuAl meeting SAn francisco, california, usa

Transkriptio

1 ASH 2008 kongressiraportti The American Society of Hematology Annual Meeting San Francisco, california, USA

2 ASH kongressiraportti Julkaisija: Novartis Finland Oy, Metsänneidonkuja 10, Espoo. Puhelin Päätoimittaja: professori Kimmo Porkka Toimitusneuvosto: professori Kimmo Porkka ja tuoteryhmäpäällikkö Pertti Paavola Toimitus ja ulkoasu: Miltton Oy Paino: Libris Oy Kuvat: Mikael Lindén, Shutterstock (kansi) Lehdessä kirjoittavien henkilöiden mielipiteet ovat heidän omiaan, eivätkä välttämättä edusta Novartis Finland Oy:n kantaa.

3 ASH 2008 kongressiraportti Kimmo Porkka: 2 Päätoimittajan terveiset Kari Remes: 4 Pääkirjoitus Erkki Elonen: 16 H ematopoieettinen kantasolu leukeeminen kantasolu lääkeresistenssi Veli Kairisto: 26 Hoitotavoitteena molekulaarinen remissio Perttu Koskenvesa: 40 Vale emävale rekisteritieto? Ulla Pihkala: 48 H emotologiaa kohdussa ja sen jälkeen Tom Widenius: 56 Kemoimmunoterapia KLL:n uusi standardihoito? Freja Ebeling: 64 U usia näkökulmia trombosyyttitauteihin Anne Pinomäki: 64 A jankohtaista hyytymishäiriöistä hematologiassa Tommi Salmi: 64 Väliaikatietoa AML:n tutkimuksista Kari Remes: 64 Allogeeniset kantasolujensiirrot

4 Kimmo Porkka ylilääkäri, kliinisen hematologian professori, HYKS, Hematologian klinikka ja Hematologinen tutkimusyksikkö, Biomedicum Helsinki 2 ASH 2008

5 Päätoimittajan terveiset Tervetuloa järjestyksessään kolmannen ASH-raportin pariin. ASH kokous oli jälleen lähes kaiken kattava, haastava ja innoittava tapahtuma. Tähän kirjaseen on koottu lyhyitä katsauksia kokouksen jyvistä ja akanoista suomalaisten hematologikollegoiden toimesta. Kirjoitusten taso on poikkeuksellisen hyvä, ja uskon lukijan viihtyvän hematologian uusimpia saavutuksia ihmetellen ja omaan työhön soveltaen. Kirjoituksissa viiteluettelo on korvattu ensimmäisen kirjoittajan nimellä ja abstraktinumerolla. Näiden avulla abstraktin teksti ja kirjoittajatiedot löytyvät Blood-lehden verkkosivuilta (suora linkki: issue11/). ASH

6 Pääkirjoitus Kari Remes ylilääkäri, TYKS, Sisätautien klinikka Amerikan hematologiyhdistyksen vuotuinen ja maailman suosituin hematologian alan kokous veti jälleen puoleensa huomattavan osan maailman ja Suomen hematologikunnasta. Tällä kertaa San Fransiscossa pidetyllä kokouksella oli erityistä vetovoimaa senkin vuoksi, että kyseessä oli järjestyksessään viideskymmenes ASH-kokous. Ohjelmassa oli omat erityispiirteensä viisikymmenvuotisen taipaleen kunniaksi, ja juhlavuosi takasi myös suomalaisen osallistujajoukon monilukuisuuden. ASH-kokouk sen vakituinen haittapuoli on, että sen ajoitus osuu toistuvasti maamme itsenäisyyspäivän aikaan. 4 ASH 2008 Suomalaisten osallistujien, niin lääkäreiden kuin lääketeollisuuden edustajien, perinteinen tapa sietää tätä haittaa on kerääntyä yhdessä itsenäisyyspäivän juhlaillalliselle joulukuun 6. päivän iltana. Joskus tämä juhlahetki on osunut ylä ilmoihin Atlantin ylilennolle, mutta tällä kertaa Suomen historiaa juhlittiin hienoissa puitteissa San Fransiscon pilvenpiirtäjän yläkerroksessa henkeäsalpaavan öisen suurkaupunkinäkymän yläpuolella. Juhlaillallisen perinteisiin kuuluu isänmaallinen juhlapuhe, ja tällä kertaa kunniatehtävän sai Tarja-Terttu Pelliniemi Turusta, ikään kuin loistokkaana kiitoksena hänen pitkäl-

7 le ja ansiokkaalle hematologiuralleen. Mukana olleiden kiitollisuus isänmaallisen hetken perinteiden vaalimisesta kohdistuu vielä kerran asian osaisille järjestäjille, juhlapuhujalle sekä lähes täysilukuiselle suomalaisdelegaatiolle. ASH-kokous on maailman suurin ja annissaan ylivertaisin, ja on varmaa, että jokainen löytää sieltä jotakin. Nytkin osallistujamäärä tässä nelipäiväisessä kokouksessa oli yli , ja esillä olleiden abstraktien määrä yli Tässä piilee myös kokouksen heikkous : yritys saada paikan päällä kattava näkemys kokouksen monipuolisesta annista on lähes mahdoton. Vaikka tarjonta on loistokas, kuulija voi olla vain yhdessä luentosalissa harmitellen usein sitä, että olisipa älynnyt mennä toisaalle. Erityisen antoisaa mukana olo on toki niille, jotka ovat keskittyneet tutkimustyössään johonkin kapeaan sektoriin: saman alueen tutkijoiden tapaaminen ja kontaktien luominen vaikkapa postereiden äärellä on korvaamattoman arvokasta. Sen sijaan puhtaille kliinikoille, jotka haluavat päivittää alan viimeisintä tietämystä, ei ehkä ole välttämätöntä tehdä raskasta matkaa Atlantin toiselle puolelle ja huomata pilkkivänsä puolinukuksissa iltapäivän huippuluennoilla Eurooppalaiset kliinikot voivat saada tarpeellisen päivityksensä Euroopan ASH:ssa eli EHA:n vuotuisissa kokoksissa. Mutta silti, allekirjoittanutkin on lähes aina ASH-kokouksessa oltuaan saanut luennoilta tai posterimaailmasta ratkaisevaa lisätietoa senhetkisen ongelmapotilaan hoitoratkaisuihin. Silloin voidaan sanoa, että kokous on momentaanisesti palkinnut osallistumisen vaivan. Kokouksen suullisissa esitelmissä ja posteriesityksissä loistavat monet perinteiset kiiltävät timantit (suurten ja tunnustettujen tutkimusryhmien tutkimustulokset), ja himmeämpiä jalokiviä pyrkii parrasvaloihin pilvin pimein. Pohjoismaat pinnistelevät kohtuullisen ansiokkaasti mukana tutkimusrepertuaarinsa esittelyssä. Ruotsi on edelleen Pohjolan selvä ykkönen ennen Tanskaa, ja sitten tulevat pienet, Suomi ja Norja, Suomi nipin napin pronssitilalla. Oraalisia esityksiä Ruotsilla oli kolme (ja mukana kirjoittajakaartissa 13 muussa suullisessa esityksessä), kun vastaavat luvut olivat Tanskalla yksi (+ 2), Suomella yksi (+ 6) ja Norjalla 0 (+ 3). Selvemmät erot näkyvät posterien määrässä: Ruotsilla 16 omaa tutkimusta (ja mukana kirjoittajina 19 muussa posterissa), Tanskalla 14 (+ 5), Suomella 7 (+ 4) ja Norjalla 6 (+ 2). Suomalainen hematologinen tutkimus on suhteellisesti katsoen selvästi niukempaa kuin Ruotsin ja Tanskan. Kyse ei tietenkään ole siitä, että suomalainen hematologikunta olisi jotenkin typerää tai idea köyhää porukkaa, vaan onnettomasta suomalaisesta resurssointikulttuurista: hematologien määrään satsaaminen on useimmissa yliopistoklinikoissa jäänyt lapsenkenkiin, jolloin vähälukuisten kliinikoiden energia ja aika kuluu rutiinitöissä puurtamiseen. Tämä on totisinta totta erityisesti niissä klinikoissa, joissa on vain muutama hematologiviran haltija. Nykytilanteessa on selvää, että jos Suomi halutaan näkyvämmin kunnioitettavana kumppanina hematologian tutkimuskartalle, tarvittaisiin hematologien kesken uudella innolla ja taktiikalla organisoitua ASH

8 Pääkirjoitus valtakunnallista yhteistyötä, työnjakoa ja tutkimusten suunnittelua. Hematologian huimassa kehityksessä, josta San Franciscon kongressi oli jälleen yksi hieno esimerkki, kaikki yksiköt eivät pysty olemaan hyviä ja päteviä kaikessa. Suomen hematologikunnan yhtenäisyys, joka on viime vuosiin asti ollut valttinamme, antaa valtavan potentiaalin tehdä jatkossakin suomalaista hyvätasoista kliinistä tutkimusta: asiat suunnitellaan, sovitaan ja toteutetaan yhdessä yhteisellä kansallisella intohimolla ja tekemisen meiningillä San Fransiscon juhlapuheen hengessä. Tämän asian vaalimisessa toisaalta Suomen Leukemiaryhmän toimintakyvyn turvaaminen ja myös Suomen Hematologiyhdistyksen rooli ovat avainasemassa. Suomen hematologikunnan kunnia-asiana on olla talkoissa mukana suomalaisen hematologisen tutkimuksen vaalimisessa ja ylös nostamisessa. Tekemisen ilo on luultavasti suurempaa tutkimuksissa, joissa oman suunnittelun jälki näkyy, kuin olla rikkana rokassa yleismaailmallisissa monikeskustutkimuksissa. Toisaalta kansallinen eristäytyminen ei saa olla liiallista, ja varsinkin pohjoismaista yhteistyötä pitää vaalia ja kehittää. Näillä toteamuksilla uskon, että nyt luettavaksenne ilmestynyt yhteenvetojulkaisu ASHkokouksen tärkeimmästä annista on hyödyllinen tiedonjakaja niin kokouksessa mukana olleille ( pilkkijöille ja väärissä saleissa istuneille ) kuin kotimaassa pysyneille kollegoillekin. Tähän julkaisuun ovat tauti- tai hoitokohtaisesti omista alueistaan kiinnostuneet ja niihin perehtyneet hematologit ansiokkaasti kirjoittaneet 6 ASH 2008 oman raporttinsa ja näkemyksensä San Fransiscon kokouksen parhaasta annista. Tämänkaltainen raportointi ja vaivannäkö on hienoa ja kannustettavaa: siinä halutaan jakaa uuden tiedon jyvät kaikille halukkaille lukijoille, eikä jätetä niitä vain omaan haltuun happanemaan. Tämä olkoon yksi näyttö suomalaisen hematologikunnan yhteisyydestä kohottakaamme yhdessä tietämyksemme tasoa. Omasta ja lukijoiden puolesta haluan esittää lämpimät kiitokset tämän yhteenvetokirjasen puuhamiehille eli päätoimittajalle, HUS:n hematologian klinikan ylilääkärille professori Kimmo Porkalle sekä julkaisemisesta vastanneelle tuoteryhmäpäällikkö Pertti Paavolalle Novartis Finland Oy:sta. Lukekaa ja nauttikaa! Turussa huhtikuussa Kari Remes

9 ASH

10 Hematopoieettinen kantasolu leukeeminen kantasolu lääkeresistenssi Pahanlaatuisten hematologisten tautien tutkimuksessa ja luokittelussa pyritään löytämään kehitysasteeltaan vastaava terve solu. Monessa tapauksessa tässä onkin onnistuttu. Toisaalta on käynyt ilmeiseksi, että yksittäisetkin taudit voivat olla huomattavan heterogeenisia muun muassa solun kehitysvaiheen, lääkeresistenssin sekä geneettisen ja epigeneettisen säätelyn puolesta1. Erityisesti on voitu osoittaa, että monissa taudeissa on olemassa hyvin pieni kantasolupopulaatio, joka ylläpitää tautia, vaikka valtasolukko olisikin tuhottu ja tauti olisi saatu hyvään morfologiseen remissioon Löwenberg B, Ham-Wassermann -luento, Hematology 2008; Mullighan CG ym., 429. Dick JE, Blood 2008; 112: ; Mullighan CG ym., ASH 2008 Hiiren normaali hematopoieettinen kantasolu on jo sangen hyvin karakterisoitu, ja ihmisen kantasolusta tutkimus tuo kiihtyvällä vauhdilla uutta tärkeää tietoa. Kantasolujen ominaisuuksien lisäksi niiden vasteet sytokiineille ja solusolu-interaktiot ympäristön solujen kanssa ovat osoittautumassa keskeisen tärkeiksi terveen ja pahanlaatuisen hematopoieesin kannalta (Ho AD ym., Blood 2008, 111: ). Hematopoieettinen ja leukeeminen kantasolu ja niiden mikroympäristö (niche) olivatkin ASH kokouksen keskeisiä teemoja. Muun muassa presidential symposium ja yksi plenary-luento (Mendez-Ferrer S ym., 4) olivat omistettu kantasolututkimukselle ja yli sata muuta tasokasta esitystä käsitteli näitä aiheita. Varhaisille hematopoieettisille kantasoluille on ominaista koko yksilön elämän ajan jatkuva kyky jakautua itsensä kaltaisiksi monikykyisiksi kantasoluiksi ja toisaalta erilaistuviksi soluiksi, joiden jakautumiskyky on rajoittunut. Niille on lisäksi ominaista harva jakautumissykli, mikä suojaa niitä vanhenemiselta: telomeerit lyhenevät hitaasti ja solut ovat harvoin haavoittuvassa jakautumissyklissä ulkopuolisia vaurioittavia tekijöitä ajatellen. Tärkeää on myös, että kantasolut ovat melko refraktorisia solunsalpaaja- ja sädehoidolle, mikä mahdollistaa hematopoieesin toipumisen voimakkaiden hoitojen jälkeen. Kaikkein varhaisimmat leukeemiset kantasolut ovat monesti säilyttäneet näitä samoja terveen kantasolun ominaisuuksia.

11 Erkki Elonen osastonylilääkäri, dosentti, HYKS, Hematologian klinikka ASH

12 Hematopoieettinen kantasolu leukeeminen ka ntasolu lääkeresistenssi Kuva 1 stroomasolu SDF-1a preliksafori (AMD3100) CTCE-9908 CXCR4 LSC integriini-inhibiittorit AMD VLA-inhibiittori natalitsumabi CXCR4:n ja SDF-1a:n interaktio adheroi hematopoieettisen kantasolun ja leukeemisen kantasolun luuytimen stroomaan, mikä suojaa näitä vanhenemiselta, ulkoisilta vaurioilta ja lääkevaikutukselta. LSC = leukeeminen kantasolu. Kantasolujen mikroympäristö Kantasolujen mikroympäristön ominaisuudet ovat osoittautuneet aivan keskeisiksi kantasolujen säilymisen kannalta. Mikroympäristö muodostuu strooman solukosta ja ekstrasellulaarisesta väliaineesta. Tärkeitä hematopoieettisen kantasolukon partnereita ovat mesenkymaalinen kantasolu ja erilaistuneemmat mesenkymaaliset solut kuten osteoblastit, fibroblastit, rasvasolut ja endoteelisolut. Mikroympäristön säätelyyn osallistuvat monet sytokiinit ja solujen adheesiomolekyylit sekä sympaattinen hermosto (Mendez-Ferrer S, 4; Mendez-Ferrer S, ym., Nature 2008; 452: 442 7). Kun kantasolut mobilisoidaan kantasolujensiirtoa varten, niissä tapahtuu satojen geenien ekspression muutoksia. 10 ASH 2008 Mikroympäristö pitää kantasoluja lepotilassa, suojaa niitä DNA-vaurioilta ja säätelee geeni ekspressiota ja epigeneettisiä tapahtumia. Myös patologiset solut, kuten leukeemiset kantasolut ja syöpämetastaasit, hyötyvät hematopoieettisen kantasolun tavoin suojaisesta mikroympäristöstä, mikä osaltaan selittää hoitoresistenssiä. Mikroympäristö selittää myös osittain sen jo vanhan havainnon, että elimistössä refraktoriset pahanlaatuiset solut ovat elimistön ulkopuolella monille lääkkeille herkkiä ja helposti tuhottavissa. Lääkeresistenssi koskee niin perinteisiä solunsalpaajia kuin kohdistetumpaakin hoitoa muun muassa tyrosiinikinasinestäjillä, kuten imatinibilla (Jiang ym., 2922) ja lestaurtinibilla (FLT3 estäjä) (Brown P ym., 384). Mikroympäristön

13 solut erittävät asparagiinia, mikä heikentää asparaginaasin vaikutusta akuutin lymfaattisen leukemian soluihin. Jo vuosia sitten kantasolujensiirrot verestä kerätyn siirteen avulla ohittivat luuytimensiirteillä tehdyt siirrot. Monet perinteiset lääkkeet, kuten syklofosfamidi ja granulosyyttikasvutekijä GCSF, vaikuttavat mikroympäristöön ja aiheuttavat kantasolujen mobilisoitumista verenkiertoon, mistä niitä voidaan kerätä riittävä määrä kantasolujensiirtoa varten. Fludarabiinihoidon haitallinen vaikutus kantasolujen keruusaaliiseen voi selittyä sekä hematopoieettisten että mesenkymaalisten kantasolujen herkkyydellä tälle lääkkeelle. Kantasolujen mobilisointi Kun kantasoluja mobilisoidaan potilailta, myös pahanlaatuisia soluja mobilisoituu verenkiertoon. Tästä syystä esimerkiksi manttelisolulymfoomapotilaiden kantasolujen mobilisaatioohjelmassa annetaan mobilisoivan solunsalpaajan ja GCSF:n lisäksi rituksimabi-infuusioita, joiden avulla siirre saadaan puhtaaksi mobilisoituvista lymfoomasoluista. Keskeinen molekyylipari, hematopoieettisessa tai leukeemisessa kantasolussa oleva CXCR4 ja stroomasolussa oleva CXCL12 (SDF-1a, stromal derived factor 1a), pitää huolta kantasolujen kiinnittymisestä luuytimen mikroympäristöön (kuva 1) (Burger J ym., Leukemia 2009; 23: 43 52). CXCR4 antagonisti, preliksafori (AMD3100) purkaa tämän sidoksen ja aiheuttaa terveiden ja leukeemisten kantasolujen mobi- lisaation (Donahue R ym., 1385; DiPersio JF ym., 1136; Buss E ym., 1920). Preliksaforia on jo usean vuoden ajan tutkittu kantasoluja mobilisoivana aineena ja se on vastikään hyväksytty kliiniseen käyttöön Yhdysvalloissa tähän indikaatioon. Vertailevassa tutkimuksessa preliksafori GCSF:n lisänä paransi merkittävästi keruusaalista kantasoluja huonosti mobilisoivilla potilailla (DiPersio JF ym., 1136). Myös katekoliamiinit, integriiniantagonistit (kuten AMD15057) ja myastenia graviksen hoidoissa käytettävä vasta-aine natalitsumabi mobilisoivat kantasoluja. Kun tehokkaita solujen mobilisoijia on käytettävissä ja leukeemisiakin kantasoluja voidaan lääkkeellisesti vähin sivuvaikutuksin irroittaa suojaavasta mikroympäristöstä, herää kysymys, voitaisiinko tätä vaikutusta käyttää hyväksi leukemiapotilaiden hoidossa. Kokeellisessa akuutissa lymfaattisessa leukemiassa hiirten elinaika piteni merkitsevästi, kun leukemiasoluja mobilisoiva preliksafori liitettiin imatinibihoitoon Philadelphia-positiivisessa taudissa tai perinteisiin kemoterapia-aineisiin Philadelphia-negatiivisessa taudissa (Jiang ym., 2922). Faasi I/II -tutkimukset on aloitettu refraktorisessa aikuisten akuutissa myelooisessa leukemiassa. Preliksaforia annettiin ihon alle nousevin annoksin neljä tuntia ennen solunsalpaajia (sytarabiini, etoposidi, mitoksantroni). Leukemiasolujen pitoisuus veressä kaksinkertaistui niin, että huippupitoisuus saavutettiin 6 8 tunnin kulut- ASH

14 Hematopoieettinen kantasolu leukeeminen ka ntasolu lääkeresistenssi tua preliksaforista. Annoksella ug/kg kaksi potilasta kuudesta ja annoksella 240 ug/kg kuusi potilasta kahdeksasta saavutti remission. Odottamattomia haittavaikutuksia ei ilmaantunut, eikä sytopenia-aika poikennut tämän hoidon tavanomaisesta (Uy G ym., 1944). Jos luuytimen mikroympäristöön kohdistuva pahanlaatuisia soluja mobilisoiva hoito voisi toimia, se antaisi aivan uudenlaisen keinon luuytimeen hakeutuvien hematologisten ja ei-hematologisten pahanlaatuisten tautien hoitoon. Vaikutus olisi riippumaton pahanlaatuisten solujen varsin suuresta heterogeenisyydestä. Kliiniset kokemukset ovat kuitenkin vielä sangen vähäiset. On epäselvää, onko mobilisoiva vaikutus niin voimakas, että se olisi hoidon kannalta merkityksellinen. Voisivatko mobilisoituneet pahanlaatuiset solut hakeutua johonkin muuhun ympäristöön, johon annettu hoito ei vaikuttaisikaan? Voidaanko mobilisaatiossa saavuttaa niin paljon selektiivisyyttä, että annettavalla hoidolla ei tuhottaisi liikaa terveitä kantasoluja, jolloin hematopoieettinen toipuminen jäisi tapahtumatta? Uusien täsmälääkkeiden ja vähemmän myelotoksisten perinteisten hoitojen uskoisi kuitenkin olevan tässä mielessä suhteellisen turvallisia. Paras abstrakti ASH kokouksen parhaan abstraktin palkinnon sai Charles Mullighan St. Jude Children s Research Hospitalista. Hän on ansioitunut erityisesti leukemogeneesiin, hoitoresistenssiin ja relapsiin vaikuttavien geenimuutosten tutkijana. Paras abstrakti osoitti, kuinka Ikaros-proteiinin gee- 12 ASH 2008 nin (IKZF1) deleetio ennakoi huonoa vastetta ja ennustetta lasten akuutissa Philadelphia-negatiivisessa B-soluesiasteleukemiassa (Mullighan CG ym., 427; Mullighan C ym., New Engl J Med 2009, 360: ). Ikaros-proteiini säätelee lymfaattisten B-solujen erilaistumista. Sen puutoksessa erilaistumista edistävät geenit eivät ilmenny, ja toisaalta kantasoluille ominaiset geenit ilmentyvät normaalia voimakkaammin. Ilmiö aiheuttaa lääkeresistenssiä ja selittää osaltaan huonoa ennustetta. On mielenkiintoista, että Ikaros-geenin deleetio on ominainen myös suuren riskin Philadelphia-positiiviselle akuutille lymfaattiselle leukemialle ja kroonisen myelooisen leukemian blastikriisille (Mullighan CG, Nature 2008; 453: 100). Sama tutkimusryhmä osoitti myös, kuinka akuutin lymfaattisen leukemian relapsisoluista löytyy usein uusia geenimuutoksia diagnoosivaiheen muutosten lisäksi. Kyseessä ovat erityisesti B-solujen erilaistumiseen, solusyklin säätelyyn ja tuumorisuppressioon liittyvät geenit. Relapsivaiheen klooni on kuitenkin tarkkaan tutkittaessa usein olemassa jo diagnoosivaiheessa valtakloonin joukossa. Silmiinpistävää oli relapsissa todettavien muuntuneiden geenien ja signaaliteiden moninaisuus, mikä voi tehdä kapeasti suunnattujen tehokkaiden hoitojen kehittämisen varsin haasteelliseksi. Tutkijat löysivät vain vähän muutoksia lääkemetaboliaan vaikuttavissa geeneissä. Leukemian biologiset ominaisuudet voivatkin olla refraktorisuuden kannalta tärkeämpiä kuin perinteisesti lääkeresistenssigeeneiksi ajatellut geenit (Mullighan CG ym., 429).

15 ASH

16 Hoitotavoitteena molekulaarinen remissio Pahanlaatuisten veritautien molekulaarinen analytiikka on vuosittain laajeneva alue ASH-kongressissa, ja aihetta sivuttiin useissa sadoissa esitelmissä, posteriesityksissä ja abstrakteissa. 14 ASH 2008 Uusia pahanlaatuisiin veritauteihin liittyviä mu taatioita kuvattaessa päähuomio kohdistuu mutaation patogeneettisiin mekanismeihin, sekä kliinisesti mutaation merkitykseen taudin prognoosissa ja hoitovalinnassa. Vähemmälle huomiol le ainakin alkuvaiheessa jää se, että periaatteessa jokainen tautisoluspesifinen mutaatio tarjoaa mahdollisuuden taudin hoidon seurantaan erittäin herkillä kvantitatiivisilla polymeraasiketjureaktioon (qpcr) perustuvilla menetelmillä. Vaikka lisätietoa saadaan koko ajan, yksittäisten mutaatioiden prognostisen merkityksen arvioiminen on monimutkaista. Tunnettujen mu taatioiden määrän kasvaessa suuretkin potilasaineistot pirstoutuvat mutaatioiden esiintymisen perusteella hyvin pieniin ryhmiin, joissa tilastollisesti merkitsevien yhteyksien osoittaminen jää usein epävarmaksi. Kuvaa monimutkaistaa se, että tällä hetkellä tunnetaan vain osa taudin patogeneesille keskeisistä mutaatioista ja että osa mutaatioista voi yhdessä esiintyessään osittain kumota toistensa prognostista merkitystä. Mutaatioihin verrattuna hoidon aikana mitatun jäännöstaudin kliinisen merkityksen arvioiminen on yksinkertaisempaa. Molekulaarinen jäännöstautianalytiikka mahdollistaa hoitovasteen yksilöllisen arvioinnin riippumatta siitä, ovatko taudin patogeneettiset mekanismit tunnettuja. ASH kongressin monet esitykset joista koostetta seuraavassa tarjosivat todisteita siitä, että jäännöstautianalytiikan avulla on mahdollista menestyksellisesti räätälöidä hoitoa potilaskohtaisesti siten, että hoitotulokset paranevat.

17 Veli Kairisto osastonylilääkäri, dosentti, TYKSLAB ASH

18 Hoitotavoitteena molekulaarinen remissio Akuutti lymfoblastileukemia Jäännöstaudin merkitys ALL:n prognoosille on tiedossa usean aikaisemman tutkimuksen perusteella. Jäännöstautianalytiikassa tarvitaan sitä herkempiä menetelmiä, mitä myöhäisemmässä hoidon vaiheessa analyysi halutaan tehdä. Toisaalta myös hoidon alkuvaiheessa tehtävän jäännöstautianalyysin tulisi olla erittäin herkkä, mikäli negatiivisen tuloksen perusteella halutaan keventää hoitoa. Laajassa yhdysvaltalaisessa monikeskustutkimuksessa (701) osoitettiin Ig- tai TCR-geenien klonaalisiin uudelleenjärjestymiin perustuvan potilasspesifisen kvantitatiivisen jäännöstautianalytiikan (ASO-qPCR) vahva korrelaatio taudin prognoosiin pediatrisilla ALLpotilailla. Molekulaarisessa jäännöstautianalytiikassa saavutettiin vähintään 0,01 prosentin herkkyys. Parhaimman prediktiivisen arvon omasi kuukausi ylläpitohoidon aloittamisesta tehty analyysi, jolloin vain 22 prosentilla potilaista jäännöstautia oli enemmän kuin 0,01 %. Luuytimestä tehtävä ALL:n jäännöstautianalyysi ei kuitenkaan näytä pystyvän ennakoimaan ekstramedullaarista relapsia (2515). ASO-PCR -menetelmällä mitatun jäännöstaudin vahva prognostinen merkitys koskee myös Ph+ ALL:ää (1511, 702). Näillä potilailla voidaan molekulaarisessa jäännöstautianalyysissä mitata lisäksi BCR-ABL-fuusiolähettiä. Tämä analyysi on indisoitu joko rinnakkaisena tai yksinomaisena jäännöstautitutkimuksena, sillä sen avulla on herkimmin tunnistettavissa osalla potilaista säilyvä ja relapsiriskiä lisäävä vähäinen BCR-ABL-positiivinen klooni (2529). 16 ASH 2008 Useimmat tähänastiset ALL:n jäännöstaudin merkitystä koskevat kliiniset tutkimukset on tehty ASO-qPCR-tekniikalla. Olisiko virtaussytometrisellä analytiikalla päästävissä yhtä hyvään herkkyyteen? Eurooppalaisessa tutkimuksessa (700) verrattiin ASO-qPCR:ää herkistettyyn virtaussytometriaan. Virtaussytometriassa käytettiin uusinta 7-väritekniikka ja analysoitiin mononukleaarista solua, mikä vastaa yli miljoonan selekoimattoman tumallisen solun virtaus sytometristä analyysiä. ASO-qPCR-analyysi tehtiin samasta mononukleaaristen solujen fraktiosta. Vertailukelpoisista lähtöasetelmista huolimatta jäännöstautitasoilla < 0,01 % ASO-qPCR todettiin edelleen selkeästi virtaussytometriaa herkemmäksi menetelmäksi. Lisäksi käytännössä, analysoiduista solufraktioista riippuen, virtaussytometrialla saadaan yleensä merkitsevästi matalampi arvio jäännöstaudista kuin ASO-qPCR:llä. Tähänastisissa tutkimuksissa lähes poikkeuksetta ASO-qPCR-tekniikoilla tuotetut päätösrajat eivät siksi ole suoraan siirrettävissä virtaussytometrista analytiikkaa hyödyntäviin hoito-ohjelmiin (700). Niissä pahanlaatuisissa veritaudeissa, joissa on käytettävissä potilas- ja/tai tautispesifi molekyyligeneettinen poikkeavuus, qpcr-menetelmä on tällä hetkellä herkin tapa seurata jäännöstautia. Uusi ALL:n prognostinen ja mahdollinen jäännöstautianalyysiä mahdollistava mutaatio on IKZF1 (Ikaros) geenin deleetio, joita löytyy noin neljännekseltä korkean riskin ALL-potilaista. Deleetiot liittyvät huonoon ennusteeseen ja korkean induktiovaiheen jälkeiseen jäännöstautiin (427).

19 APL-potilailla FLT3:n duplikaatiomutaation esiintyminen liittyy suurempaan relapsiriskiin ja mahdolliseen keskushermostoinfiltraatioon (4849). Krooninen lymfaattinen leukemia Intensiivihoitojen tai sytostaattihoitoon liitettyjen vasta-ainehoitojen myötä herkkä jäännöstautianalytiikka on tullut ajankohtaiseksi myös KLL-potilailla. Saksalaisessa tutkimuksessa verrattiin ASO-qPCR:n ja virtaussytometrisen analytiikan käyttökelpoisuutta tällä indikaatiolla. Virtaussytometrinen jäännöstautianalyysi toimi hyvin qpcr:llä mitattuun jäännöstautitasoon 0,01 % saakka, sitä matalammilla jäännöstautitasoilla qpcr oli kuitenkin herkempi. AntiCD20-hoidon ei todettu häiritsevän jäännöstautianalyysiä kummallakaan menetelmällä (3139). Yhdysvaltalaisessa tutkimuksessa noin puolet kevytesihoitoisen allosiirron saaneista KLLpotilaista saavutti virtaussytometrisesti arvioiden jäännöstautinegatiivisen tilan ja hyvä pitkäaikaishoitotulos keskittyi nimenomaan tähän ryhmään (2170). Mycosis fungoides ja Sezaryn syndrooma T-solureseptorigeenin (TCR) uudelleenjärjestymän tutkimista klonaliteetin osoittamiseksi voidaan epäselvissä tapauksissa tarvita T-soluisten iholymfoomien diagnostiikassa. Diagnostiikan kannalta oleellista on, että sama klonaalinen uudelleenjärjestymä voidaan osoittaa sekä mahdollisesta primaarituumorista tai verestä että ihobiopsiasta. Kuten muissakin lymfoproliferatiivisissa taudeissa, klonaaliseen uudelleenjärjestymään kohdistuva ASO-qPCR mahdollistaa seurantanäytteistä herkän jäännöstautianalytiikan. Italialaisessa tutkimuksessa TCR-beta uudelleenjärjestymään kohdistuva ASO-qPCR osoittautui varsin käyttökelpoiseksi arvioitaessa allogeenisen siirron saaneiden Mycosis fungoides- tai Sezaryn syndrooma -potilaiden jäännöstaudin määrää. Tutkimuksen avulla oli myös mahdollista luotettavasti erottaa siirron jälkeiset GVH-ihoreaktiot varsinaisesta tautirelapsista (2340). Akuutti myelooinen leukemia AML:n molekulaarinen luokittelu on noussut sytogenetiikan rinnalle tärkeäksi ennustetta ja hoitovalintoja määritteleväksi luokitteluksi. AML:ään liittyvistä mutaatioista erityisesti nukleofosmiinigeenin (NPM1) mutaatio on osoittautunut erinomaiseksi prognoosi- ja jäännöstautimarkkeriksi, jota voidaan mitata kvantitatiivisella PCR:llä (699). Laajassa saksalaisessa yli tuhannen AML-potilaan aineistossa qpcr:n ja NPM1-mutaation avulla selvitetty jäännöstauti yli neljä kuukautta hoidon aloittamisen jälkeen oli monimuuttuja-analyysissä kaikkein voimakkaimmin AML-potilaan prognoosiin korreloiva tekijä jättäen jälkeensä muun muassa kaiken sytogeneettisen luokittelun, FLT3-mutaation esiintymisen ja potilaan iän (698). Sytogeneettisesti poikkeavien AML-potilaiden jäännöstautia voidaan useimmissa tapauk sissa analysoida qpcr:llä käyttäen kohteena kromosomitranslokaatioon liittyvän fuusiogeenin tuottamaa lähetti-rna:ta. Jäännöstautiseurannan prognostinen merkitys on osoitettu muun muassa akuutissa promyelosyyttileukemiassa (APL). Tavallisimmin jäännöstautia tutkitaan ASH

20 Hoitotavoitteena molekulaarinen remissio luuytimen mononukleaarisista soluista, mutta yhdysvaltalaisen aineiston perusteella APL:n jäännöstautia voidaan molekulaarisesti tutkia myös verestä samalla herkkyydellä, ja lisäksi veri on luuydintä parempi näytemateriaali ennakoimaan ekstramedullaarista relapsia (1502). Korkean WT1-geenin ekspressiotason AMLblasteissa on osoitettu liittyvän huonompaan ennusteeseen. WT1-geenin ekspressioanalyysiä qpcr:llä tutkittuna on käytetty jäännöstautianalyysinä niillä AML-potilailla, joilla mitään tautispesifistä mutaatiota ei löydy. Koska terveenkin luuytimen solut ekspressoivat WT1:tä matalalla tasolla, on tällaisen jäännöstautianalyysin laskennallinen herkkyys jäänyt varsin vaatimattomaksi varsinaisiin mutaatioihin perustuviin jäännöstautianalyyseihin verrattuna. Perifeerisen veren normaaleissa soluissa WT1-geeni ekspressoituu matalammalla tasolla kuin luuytimessä, joten laskennallisesti verestä on päästävissä parempaan jäännöstaudin analyysiherkkyyteen kuin luuytimestä. On mielenkiintoista, että laajassa brittiläisessä tutkimuksessa UK MRC AML-15 (697) verestä tehty WT1-ekspressioanalyysi oli kaikissa aikapisteissä prognostisesti arvokkaampi kuin vastaava analyysi luuydinnäytteestä. Tiheästi toistetuilla WT1ekspressioanalyyseillä on mahdollista ennakoida kantasolusiirron jälkeistä relapsia vaiheessa, jolloin tilanteeseen voidaan vielä puuttua donorin lymfosyyttejä antamalla tai vähentämällä immunosuppressiivista hoitoa (3263). Saksalaisessa pediatristen potilaiden tutkimuksessa (338) allogeeninen tai autologinen kantasolusiirto oli 18 ASH 2008 annettu ALL-, AML-, KML- tai MDS-indikaatiolla. Relaboituvilla potilailla WT1-geenin ekspressiotason nousu todettiin luuytimen lisäksi myös verinäytteestä keskimäärin 31 päivää ennen hematologista relapsia. Paitsi poikkeavasti ekspressoituva niin WT1geeni voi olla myös mutatoitunut AML:n yhtey dessä. WT1-mutaatioita esiintyy noin 10 prosentilla normaalikaryotyypin AML-potilailla, ja mutaation esiintymisen on aiemmin osoitettu liittyvän huonoon ennusteeseen. Laajassa eurooppalaisessa monikeskustutkimuksessa osoitettiin WT1-geenin mutaatioiden olevan pediatrisen AML:n yhteydessä vähintään yhtä yleisiä kuin aikuispotilailla, esiintyvyydeksi saatiin 12 % kaikista pediatrisista AML-potilaista ja peräti 22 % normaalikaryotyypin potilaista. Lisäksi WT1-mutaatioiden osoitettiin liittyvän huonompaan ennusteeseen myös pediatrisilla potilailla. WT1-ekspressioanalyysin kannalta analyyttisenä sudenkuoppana tuli esiin se, että mutaatiot esiintyvät usein juuri niillä geenin ja lähetti-rna:n alueilla, joilla sijaitsevat myös WT1-ekspressioanalyysissä käytettävät PCR-alukkeet ja koetin. Vaarana on, että WT1-ekspressioanalyyseissä saadaan näissä tapauksissa virheellisen matala tulos (144). Transkriptiofaktorigeeni CEBPA:n mutaa tioita esiintyy vajaalla 10 prosentilla AML-potilaista, ja mutaatioiden olemassaolon on osoitettu liittyvän hyvään ennusteeseen. Yhdysvaltalaisen aineiston perusteella CEBPA-mutaatioiden liittyminen hyvään hoitovasteeseen ja vähäisempään relapsiriskiin koskee myös pediatrisia AML-poti-

21 laita (142). Hollantilaisen yli 500 AML-potilaan aineiston perusteella CEBPA-mutaatio liittyisi hyvään ennusteeseen vain esiintyessään kummassakin CEBPA-geenin vastinalleelissa, toisin sanoen sama mutaatio homotsygoottisena tai eri CEBPA-mutaatiot yhdistelmäheterotsygoottisena (141). Mutaatioiden lukumäärän tai mahdollisen homotsygotian selvittämisen tulisi siten kuulua osana CEBPA-geenin mutaatiotutkimukseen. Uusi AML:n molekulaarinen markkeri on RUNX1-geeni, jonka mutaatioita löytyy noin kolmannekselta normaalikaryotyypin AML-potilaista sekä myös erilaisten sytogeneettisten poikkeavuuksien yhteydessä. Yksinään esiintyessään RUNX1-mutaatiot näyttäisivät liittyvän hyvään ennusteeseen, mutta samanaikaiset sytogeneettiset poikkeavuudet tai samanaikainen MLL- tai FLT3-geenin mutaatio muuttaa ennusteen huonoksi (145, 146). Krooninen myelooinen leukemia Imatinibihoidon tehon osoittaneessa IRIS-tutkimuksessa käytetystä BCR-ABL-fuusiolähetin mitta-asteikosta on muodostunut kansainvälinen standardi. Samaa International Scale (IS) mitta-asteikkoa on käytetty lukuisissa IRIStutkimuksen jälkeen tehdyissä KML:n hoitotutkimuksissa. Asteikon tärkeitä päätösrajoja ovat 0,1 prosentin ( 3,0 log) ja 0,003 prosentin ( 4,5 log) jäännöstautiosuudet. 0,1 prosentin rajaa kutsutaan major molecular response (MMR) ja 0,003 prosentin rajaa puolestaan complete molecular response (CMR) rajaksi (186). IRIS-tutkimuksesta esiteltiin seitsemännen vuoden seurantatiedot. Vähintään MMR-vasteen saavuttaneiden potilaiden osuus jatkuvan imatinibihoidon aikana on kasvanut joka vuosi, jopa vielä seitsemäs vuosi mukaanlukien (186). Imatinibihoitovasteen stabiiliuden kannalta näyttää olevan merkitystä sillä, kuinka nopeasti MMR saavutetaan. Mitä nopeammin MMR saavutetaan, sitä todennäköisempää on hyvän hoitovasteen säilyminen ja jäännöstaudin lasku edelleen (2113). KML-tautisoluissa on lähes poikkeuksetta korkea WT1-geenin ekspressiotaso. Vaikka varsinaisessa jäännöstautianalytiikassa BCR-ABL-fuusiolähetin mittaaminen on herkkyydeltään ylivoimainen WT1-ekspressiotutkimukseen verrattuna, voitiin saksalaisessa tutkimuksessa kuitenkin ennakoida nousevan WT1-ekspressiotason avulla poikkeavien BCRABL-negatiivisten solukloonien ilmaantumista pienelle osalle imatinibihoitoa saavista potilaista. Toistaiseksi ei ole voitu osoittaa, että näillä kromosomipoikkeavuuksilla BCR-ABL-negatiivisissa soluissa olisi mitään merkitystä hoidon onnistumisen kannalta (4250). BCR-ABL-jäännöstautitutkimus joudutaan tekemään käyttäen RNA:ta lähtömateriaalina, sillä DNA-tasolla fuusiogeenin katkoskohdan sijainti voi vaihdella hyvin laajalla alueella, josta vain pieni osa transkriptoituu fuusiolähetti-rna:ksi. Koska fuusiolähetti-rna:n määrä yhdessä KML-tautisolussa voi vaihdella laajoissa rajoissa, ei RNA:ta analysoimalla saatu jäännöstautitulos korreloi kovin hyvin näytteen sisältämään tautisolujen määrään. Australialai- ASH

22 Hoitotavoitteena molekulaarinen remissio sen laboratorion kehittämällä multiplex-pcrmenetelmällä fuusiogeeni pystyttiin osoittamaan myös DNA-tasolta käyttäen multiplex-reaktios sa kuutta BCR-geenin aluketta ja peräti 282 ABL-alukkeen puulia. DNA-pohjaisen fuusio geenianalyysin etuna on huomattavasti parempi näytteen säilyvyys ja analyysituloksen parempi korrelaatio todelliseen tautisolujen määrään (1111). DNA-pohjaisen jäännöstautianalyysin käyttöönotto vaatisi kuitenkin runsaasti lisätutkimuksia nykyisten IS-asteikkoon pohjautuvien jäännöstautipäätösrajojen korvaamiseksi uusilla. Molekulaarinen jäännöstautianalytiikka on keskeisellä sijalla selvitettäessä sitä, voitaisiinko imatinibihoito keskeyttää erittäin hyvän hoitovasteen saaneilta potilailta. Useimpien aiempien tutkimusten perusteella jäännöstauti alkaa nousta hyvin nopeasti imatinibihoidon keskeyttämisen jälkeen, mutta osalla potilaista, varsinkin jos hoitoon on sisältynyt myös interferonia, tauti ei etene molekulaariseen relapsiin (2121). Parhaimmat tulokset tässä suhteessa esiteltiin australialaisesta tutkimuksesta, jossa kriteerinä imatinibihoidon keskeyttämiselle oli se, että potilaalla oli ollut täydellinen molekulaarinen vaste (CMR) vähintään kahden vuoden ajan ennen hoidon keskeyttämistä. CMR:n määrittelyssä vaadittiin, että PCR-analyysitulos BCR-ABL-fuusiolähetin suhteen oli kokonaan negatiivinen ja että samanaikaisella referenssilähetti-rna:n PCR-analyysillä oli varmistettavissa, että tutkimuksessa saavutettiin vähintään IS-asteikon arvoa 0,003 % vastaava herkkyystaso. Hoidon keskeyttämisen 20 ASH 2008 jälkeen PCR-löydöstä monitoroitiin kerran kuukaudessa tehtävillä seuranta-analyyseillä. Mikäli molekulaarinen relapsi tuli, tapahtui se poikkeuksetta viiden kuukauden sisällä imatinibihoidon keskeyttämisestä. Kaikilla molekulaarisesti relaboituneilla potilailla voitiin CMR palauttaa uudelleen aloitetun imatinibihoidon avulla (1102). Kvantitatiivisen PCR-analyysin lisääntyvä käyttö KML:n hoitopäätösten pohjana asettaa haasteita analyysiä tarjoaville laboratorioille. Tavoitteena on se, että negatiiviseen PCR-tulokseen liittyisi vähintään IS-asteikon 0,003 prosentin herkkyystaso. Aina näin hyvän herkkyystason saavuttaminen ei ole mahdollista esimerkiksi niukan näytteen tai näytteen kuljetuksessa tapahtuneiden viiveiden johdosta. Tämän vuoksi lausuntoon tulisi sisältyä laboratorion arvio tutkimuksessa saavutetusta herkkyystasosta. Polysytemia vera, essentielli trombosytoosi ja myelofibroosi Molekyyligeneettinen yhtäläisyys polysytemia veralle (PV), essentiellille trombosytoosille (ET) ja myelofibroosille (MF) on JAK2 V617F -piste mutaatio, joka on osoitettavissa lähes kaikilta PV-potilailta ja noin 50 prosentilta ET- ja MFpotilaista. Osalla potilaista varsinkin ET:n ja joskus myös PV:n yhteydessä JAK2-mutaatio on osoitettavissa vain hyvin pienessä osassa granulopoieesin soluja. Tämän vuoksi diagnostiikassa on tähdennetty herkän PCR-menetelmän käytön tarpeellisuutta. PCR-analyysin herkistäminen, spesifisyys säilyttäen, vain yhden nukleotidin pis-

23 Vertailukelpoisuuden saavuttamiseksi kansainvälisiin tutkimusaineistoihin BCR-ABLfuusiolähettianalyysin tulos tulisi ilmoittaa International Scale -asteikkoa käyttäen. temutaation osoittamisessa on teknisesti haastavaa, mutta tällä hetkellä käytössä on jo useita eri menetelmiä. Italialaisessa tutkimuksessa herkän, vähintään 0,1 prosentin herkkyystasolle yltävän PCR-menetelmän käytön johdosta JAK2 V617F -mutaatiopositiivisten osuus ET-potilaista nousi 72 prosentin tasolle, mutta MF-potilailla positiivisten osuus oli herkälläkin testillä vain vähän totuttua suurempi 55 % (2801). Herkistettyjen PCR-menetelmien käyttöönoton varjopuolena on ollut se, että JAK2 V617F positiivisuutta on alkanut löytyä myös aivan terveiden verrokkien joukosta. Terveillä mutanttialleelin osuus näyttäisi kuitenkin olevan yleensä hyvin matala, tasolla < 0,1 % (5241). Lisäselvyyttä JAK2-mutaatiopositiivisuuden esiintymiseen terveillä henkilöillä saatiin israelilaisesta tutkimuksesta, jossa käytettiin hyvin herkkää, 0,001 prosentin herkkyystasolle yltävää kvantitatiivista menetelmää mutanttialleelin osoittamisessa. Tällä herkkyystasolla JAK2 V617F -mutaatio oli osoitettavissa yhdeksällä prosentilla 114 terveen viitehenkilön joukosta, runsaasti tupakoivien joukossa mutaatio oli osoitettavissa peräti 25 prosentilla ja talassemiapotilaiden joukossa 22 prosentilla tutkituista. Jatkoselvitysten perusteella oli osoitettavissa, että mutaatio näissä tapauksissa tapahtui vasta erilaistuneissa soluissa myöhäisessä hematopoieesissa ja keskimäärin positiivissa tapauksissa vain 0,002 prosenttia alleeleista oli mutatoituneita. Kroonista myeloproliferatiivista neoplasiaa sairastavista potilaista mutaatiota sen sijaan todettiin jo kantasoluista (1344). Kvalitatiivisessa JAK2 V617F -mutaatiotestauksessa on siis kaksi ongelmaa. Liian epäherkkää menetelmää käytettäessä osa todellisista myeloproliferatiiviseen neoplasiaan liittyvistä mutaatioista saattaa jäädä löytymättä, liian herkällä testillä puolestaan ongelmana voivat olla kliiniseltä kannalta väärät positiviiset löydökset. Ratkaisun tähän diagnostiseen ongelmaan tar joaisi herkän, kvantitatiivisen PCR-menetelmän käyttäminen kvalitatiivisen testin sijaan. Tuloksen tulkinnassa on silloin sovellettava tiettyä päätösrajaa, kuten 0,1 %, ennen kuin mutaatiolöydös voitaisiin tulkita positiiviseksi (5241). Lisäksi kvantitatiivisella JAK2-alleeliosuuden määrityksellä on merkitystä arvioitaessa tromboembolisten komplikaatioiden ilmaantuvuuden riskiä. ET-potilailla riski näyttäisi olevan sitä suurempi, mitä suurempi on mutatoituneiden alleelien osuus. Italialaisen aineiston perusteella JAK2-mutaatiolla tai mutatoituneiden alleelien osuudella ei kuitenkaan ole vaikutusta myelofibroosin kehittymisen riskiin eikä AML-transformoitumisen riskiin. Vaikka myelofibroosissa todettaisiin JAK2 V617F -mutaatio, voivat sekundaarisen AML:n blastit olla JAK2mutaation suhteen negatiivisia (2799). Jo aiemmin on esitetty, että JAK2 V617F -mutaation syntyminen olisi myeloproliferatiivisen taudin synnyssä sekundaarinen tapahtuma, johon liittyisi perinnöllinen alttius tai jota edeltäisi jonkin muun mutaation syntyminen. Perinnöllisen alttiuden puolesta, ainakin osassa tapauk sia, puhuu tietyn haplotyypin voimakas assosiaatio JAK2-mutaatioon, mutta sen tar- ASH

24 Hoitotavoitteena molekulaarinen remissio kemmin tätä varianttia ei ole pystytty toistaiseksi kuvaamaan (173). Ranskalaisen tutkimusryhmän toimesta esiteltiin TET2-geeni, joka oli mutatoitunut keskimäärin 14 prosentilla niistä kroonista myeloproliferatiivista tautia sairastavista potilaista, joilla oli samanaikainen JAK2mutaatio. Kantasoluviljelytutkimusten avulla oli osoitettavissa, että TET2-mutaatio oli tapahtunut ennen JAK2-geenin mutatoitumista (3). Molekulaarisen diagnostiikan kannalta tärkeä asia on se, että krooniseen myeloproliferatiiviseen tautiin assosioituvia MPL-geenin mutaa tioita (pääasiassa pistemutaatio kohdassa W515) tavataan myös niissä tapauksissa, joissa potilaalla ei ole samanaikaista JAK2-mutaatiota. MPLmutaatio on osoitettavissa noin 12 prosentilta JAK2-mutaationegatiivisilta ET-potilailta ja noin 14 prosentilta JAK2-mutaationegatiivisilta MFpotilailta. Erikoinen löydös oli, että ET:n pohjalta kehittyneessä JAK2-negatiivisessa myelofibroosissa MPL-mutaatio löytyi peräti 36 prosentilta potilaista. Näiden lukujen pohjalta olisi perusteltua käyttää myös MPL-geenin mutaatioanalyysia kroonisen myeloproliferatiivisen taudin diagnostiikassa (176). Kvantitatiivinen JAK2 V617F -mutaation PCR-tutkimus on osoittautunut tärkeäksi paitsi taudin diagnostiikassa, myös mutaatiopositiivisen taudin hoidon seurannassa. Alfa-interferonihoidolla on mahdollista saavuttaa hyvä molekulaarinen vaste. Tanskalaisessa seitsemän PV-potilaan aineistossa kaikki potilaat saavuttivat mediaanin 84 kuukauden hoidon jälkeen molekulaarisen vasteen, mikä määriteltiin < 2 22 ASH 2008 prosentin mutatoituneiden alleelien osuudeksi (1744). Osa potilaista saavuttaa myös hydroksiureahoidolla selvän molekulaarisen vasteen (5225). Hyvä hoidon alkuvaiheen hematologinen vaste hydroksiureahoidolle ennakoi hyvää molekulaarista vastetta (660, 1750). Spesifiset JAK2-inhibiittorilääkkeet ovat herättäneet toiveita tulossa olevana uutena hoitomuotona. Ne näyttävät helpottavan tehokkaasti potilaan kliinisiä oireita (98, 1762), mutta oireiden helpottumiseen ei välttämättä liity samanaikaista molekulaarista vastetta (2802).

25 ASH

26 Vale emävale rekisteritieto? Juhlavuottaan viettänyt Yhdysvaltain hematologiyhdistys järjesti viisikymmenvuotista olemassaoloaan hienosti kunnioittaneen kokouksen ASH Menneitä muisteltiin henkilöiden ja sankaritöiden kautta. Samaan aikaan massiivinen tieteellinen tarjonta esitteli hematologian nopeasti kehittyvän nykypäivän ja tulevaisuuden haasteita. Sattuneesta syystä katselin ASH tarjontaa rekisteritutkimuksiin keskittyen. 24 ASH 2008 Määrittelen rekisteritutkimuksen tavallista hoitokäytäntöä seuraavaksi tilastoinniksi ilman potilaaseen kohdistuvia toimia. Rekisteristä saatavaa tietoa on arvioitava aina hyvin kriittisesti huomioiden sen kattavuus väestötasolla ja kuinka hyvin se lähtökohtaisesti on rakennettu vastaamaan esitettyyn kysymykseen. Toisena mielenkiinnon kohteena oli hoitojen terveyttä tuottavan vaikutuksen taloudellisuus. Lääke teollisuudella on ymmärrettävä tarve seurata tuotteidensa käyttöä ja eri sairausryhmien yleisiä hoitokäytäntöjä, joten monien raporttien taustalla on yritysmaailman tuki. Tilaa riippumattomalle väestöpohjaisen tiedon raportoinnille olisi varmasti. Selvityksiä hoitokäytännöistä Bostonin yliopistoon kuuluva Slonen epidemiologinen keskus raportoi hoitokäytännöistä tuoreissa myelodysplastisissa syndroomissa (876) ja myeloomassa (2374). Tiedot oli kerätty kesäkuusta 2006 kesäkuuhun Rekisterit ovat valtakunnallisia, potilaat saavat niistä tiedon hoitavilta lääkäreiltä tai internetistä, ja rekisteröitymisen voi hoitaa itse joko sähköisesti tai postitse. Rekisteriin tuli liittyä kuuden kuukauden kuluessa diagnoosista. Tietoja kerättiin kysely kaavakkeilla hoidosta, kliinisistä tapahtumista ja elämänlaadusta. Potilasasiakirjoista tiedot kerättiin diagnoosivaiheesta ja sen jälkeen kuuden kuukauden välein.

27 Perttu Koskenvesa kliinisen hematologian erikoislääkäri, Suomen hematologisen rekisterin hankevastaava ASH

28 Vale emävale rekisteritieto? Kahden vuoden aikana MDS-rekisteriin oli kertynyt tiedot 290 potilaasta 44 osavaltiosta. MDS- potilaista 71 (24 %) oli saanut sairauteensa kohdentuvaa hoitoa (atsasitidiini, desitabiini, lenalidomidi tai useampia näistä). Tukihoitoa kuten erytropoetiinia, granulosyyttikasvutekijää, rautakelaattoria tai antibioottia ilmoitti saaneensa 167 (58 %) potilasta. Huomattavaa on, että lähes kolmasosa hypometyloivia aineita saaneista oli IPSS-riskiryhmässä Intermediate-1. Rekisteristä kävi myös ilmi, että seitsemän non5q-potilasta oli saanut lenalidomidia ja yhteensä kahdestatoista lenalidomidilla hoidetusta seitsemän oli IPSS-riskiryhmää Int-2. Molemmat potilasryhmät edustavat lääkkeen käyttöä hyväksyttyjen indikaatioiden ulkopuolella. Myeloomarekisteriin kertyi kahden vuoden aikana tiedot 314 potilasta 43 osavaltiosta. Varovaisesti arvioiden uusia potilaita Yhdysvalloissa tuona aikana ilmaantui 50-kertainen määrä. Hoitoa oli ehtinyt saada 231 (74 %) potilasta. Uusiksi hoidoiksi määriteltyjä talidomidia, lenalidomidia, bortetsomibia tai näiden yhdistelmiä oli saanut 194 (62 %). Deksametasonipohjaista hoitoa oli saanut 29 (9 %) potilasta. Kaikkiaan erilaisia raportoituja lääkekombinaatioita kertyi 35. Huomionarvoista on, että potilaista vain 104 (33 %) ilmoitti saaneensa tukihoitona bisfosfonaattia. Rekisterin avulla kertyy pidemmällä aikavälillä tietoa hoitokäytäntöjen muutoksista. Englannista raportoitiin UK Pediatric ITP Registryn tietoja vuodesta 1995 vuoteen 2007 (3411). Havaittavissa oli selkeä muutos suhtautumisessa 26 ASH 2008 mataliin verihiutaletasoihin. Vuonna 1995 lapsipotilaista 60,5 % sai verihiutaletason kohottamiseen tähtäävää hoitoa, mutta vuonna 2007 vain 20 %. Tavoitteena rekisterillä on tuottaa lisää tietoa niistä tekijöistä, joiden perusteella voidaan valikoida kiireellistä hoitoa tarvitsevat potilaat ja ne, joiden kohdalla voidaan turvallisesti jättää hoito antamatta ja seurata tilannetta. Ennustearviointimenetelmien validointia Erilaisten ennustearviointimenetelmien validointiin rekisterit antavat hyvän mahdollisuuden. Tsekin tasavallan lymfoomaryhmä analysoi retrospektiivisesti manttelisolulymfoomaa sairastaneet potilaansa kansainvälisen International Prognostic Scoren (MIPI) (Blood 2008; 111: ) suhteen (3745). Valikoimattomassa potilasaineistossa vuosilta neljän muuttujan eli valkosoluarvon, ECOG-luokan, LD-arvon ja iän perusteella tehty riskiluokka-arvio jakoi potilaat selkeästi kolmeen ennusteelliseen ryhmään. 148 potilaasta 28 % oli matalan, 35 % keskisuuren ja 37 % suuren riskin potilaita. Matalan riskin ryhmässä elossaolon (OS) mediaania ei saavutettu, keskisuuren riskin ryhmässä se oli 58 kuukautta ja suuren riskin ryhmässä 25 kuukautta (p < 0,0001). Progressiovapaat ajat (PFS) olivat vastaavasti 45, 24 ja 13 kuukautta (p < 0,001). Rituksimabi ei muuttanut MIPI:n merkitystä, ja sitä saaneiden potilaiden tulokset olivat keskimääräistä parempia. Seuranta-ajan mediaani oli 31 kuukautta. Annettu kemoterapia vaihteli suuresti. Kahdelletoista potilaalle

29 oli tehty autologinen ja kahdelle allogeeninen kantasolusiirto. Selvityksiä hoitojen vaikutuksista Tutkimuksissa saavutettujen tulosten aikaansaaminen normaalin hoitokäytännön kautta voi usein olla haastavaa potilasaineksen valikoimattomuuden takia. Regensburgin yliopiston tutkijat selvittivät paikallisen onkologisen rekisterin avulla rituksimabin vaikutusta B-soluisten non-hodgkin lymfoomien hoitotuloksiin vuosina (3592). Kuolinsyytietoihin verrattuna rekisterin kattavuudeksi arvioitiin 85 %. Diffuusia suurisoluista B-solulymfoomaa sairastavia rekisterissä oli 450, joista 331 potilaan hoitoa oli mahdollista analysoida. Rituksimabia oli saanut 122 potilasta ja kahden vuoden elossaolo oli 87 %, mikä oli selkeästi parempi kuin 209 ilman rituksimabia hoidetun potilaan 70 % (p = 0,004). Myös follikulaarista lymfoomaa sairastavien osalta rituksimabi paransi merkittävästi elossaolon todennäköisyyttä kahden vuoden kohdalla 91 % vs. 72 % (p = 0,046). Koko matalan maligniteettiasteen lymfoomien ryhmässä etua ei voitu osoittaa. Terveys-taloudellisesta näkökulmasta oli analysoitu lukuisia hoitoja. Rituksimabin positiivinen vaikutus eri sairauksien hoitotuloksiin oli innoittanut useampiin raportointeihin. Atlantin molemmin puolin oli analysoitu hienostuneita tilastollisia menetelmiä käyttäen KLL:n hoitotutkimusten pohjalta syntyneitä tuloksia (2392, 2396). Molemmissa vertailtiin fludarabiini-syklofosfamidi- hoitoa rituksimabia sisältävään vas- taavaan yhdistelmään. R-FC-hoito tuotti yhdysvaltalaisen tutkimuksen (Blood 2008; 112: ) tulosten perusteella pidennystä odotettavissa olevaan elinaikaan keskimäärin 2,19 vuotta ja terveyden suhteen laatuvakioituja lisävuosia (QualityAdjustedLifeYears) keskimäärin 1,82 vuotta. Eurooppalaisen tutkimuksen (325) pohjalta tehdyissä laskelmissa luvut olivat vastaavasti 1,33 ja 1,06 vuotta. Rituksimabin lisääminen hoitoon tarkoitti QALY:a kohti dollaria ja puntaa kustannuksia, minkä katsottiin olevan selkeästi kustannustehokasta hoitoa. Vastaavia yritysmaailman kannustamia analyysejä on tehty lenalidomidin liittämisestä deksametasoniin (2400), talidomidin lisäämisestä melfalaani-prednisoni-hoitoon (2395) sekä imatinibin liittämisestä Ph+ALL:n hoitoon (2401). Laskelmien perusteella kalliimman hoidon kautta saavutettiin laadukkaita lisävuosia siinä määrin, että QALY:a kohti laskettuna hoito oli terveydenhuollon varojen taloudellisesti hyväksyttävää käyttöä. Yhteenveto Hematologiset sairaudet pirstaloituvat kehittyvän diagnostiikan myötä. Yleisellä tasolla tietystä sairaudesta ja sen ennusteesta puhuminen alkaa olla yhä vaikeampaa. On tiedettävä yhä enemmän potilaskohtaisia löydöksiä ennustearvioita tehtäessä, ja voi olla, että vasta hoitovaste kertoo, kuinka hyvän ennusteen tautia pienen riskin luokkaan kuulunut potilas todella sairastaa. Hoidot muuttuvat yksilöllisemmiksi ja täsmentyessään lääkitykset hyödyttävät vain osaa ASH

30 Vale emävale rekisteritieto? saman diagnoosin omaavista, mutta heitä sitten sitäkin enemmän. Potilaat haluavat tietää tulevaisuudestaan usein enemmän kuin kykenemme kertomaan. Mitä paremmin tiedämme omat hoitotuloksemme, sitä tarkemmin potilaalle voidaan kertoa, kuinka Suomessa tällaisessa tilanteessa yleensä tehdään ja millaisin tuloksin. Edellä kuvatun kaltaista tietoa on tarve kerätä väestöpohjaisen rekisterin avulla, jotta voimme osoittaa hematologisen hoidon vaikuttavuutta ja perustella yhä kasvavia lääkekustannuksia selkeää terveyshyötyä tuottavan toiminnan kautta. QALY-ajattelu on nykypäivää myös sen valossa satsaaminen paremmin vaikuttaviin hoitoihin on perusteltua 28 ASH 2008