Tuoma Katarina ja Vesala Jaana. LEIKKAUKSEEN KOTOA TOIMINTAMALLI - Sairaanhoitajien kokemuksia LEIKO-toiminnasta

Transkriptio

1 Tuoma Katarina ja Vesala Jaana LEIKKAUKSEEN KOTOA TOIMINTAMALLI - Sairaanhoitajien kokemuksia LEIKO-toiminnasta Opinnäytetyö KESKI-POHJANMAAN AMMATTIKORKEAKOULU Hoitotyön koulutusohjelma Huhtikuu 2009

2 TIIVISTELMÄ OPINNÄYTETYÖSTÄ Yksikkö Keski-Pohjanmaan Ammattikorkeakoulu Aika Huhtikuu 2009 Koulutusohjelma: Hoitotyön koulutusohjelma Työn nimi: Leikkaukseen kotoa toimintamalli -sairaanhoitajien kokemuksia LEIKO-toiminnasta Työn ohjaaja: Lehtori, TtM Kinnunen Timo Työn tarkastaja: THM, KTT, Kehittämispäällikkö Hiironen Marja-Liisa Työelämäohjaaja Tekijä/tekijät Tuoma Katarina Vesala Jaana Sivumäärä: 40+2 LEIKO- (leikkaukseen kotoa) on uusi innovatiivinen toimintamalli. Potilaat eivät saavu vanhaan tapaan leikkausta edeltävänä päivänä osastolle, vaan saapuvat vasta leikkauspäivän aamuna sairaalaan. LEIKO-toiminnan perustana on aiempien osastolla tehtyjen preoperatiivisten toimintojen suorittaminen uudella tavalla. Edellytyksenä on myös potilaiden tehokas ohjaus sekä toimitilojen sopivuus ja toimijoiden sitoutuminen prosessiin. Opinnäytetyömme on kvalitatiivinen eli laadullinen tutkimus, jonka aineistonkeruumenetelmänä on teemahaastattelu ja sähköpostikysely. Tutkimukseen osallistui kahdeksan henkilöä. Tulosten analysointiin käytimme sisällön analyysiä, jota voidaan käyttää kaikissa laadullisen tutkimuksen perinteissä. Tulosten perusteella LEIKO-toiminnassa työskentelevien sairaanhoitajien kokemukset ovat pääosin positiivisia. Heidän mielestään toiminta on uutta ja innovatiivista. Työskentely on selkeytynyt LEIKO-toiminnan avulla ja LEIKO-toiminta painottuu potilaan ohjaamiseen ennen leikkausta. Osa vastanneista toivoi, että potilaiden tuloaikoja suunniteltaisiin entistäkin joustavimmiksi, jotta odotusajat ennen leikkausta lyhentyisivät. Pientä negatiivisuutta osa sairaanhoitajista koki siinä, että he työskentelevät yleensä osastojen kansliassa, missä oli muutakin hälinää ja puhelimet soivat usein. Puhelinohjauksessa sairaanhoitajat ovat havainneet ongelmia silloin, kun potilasta ei tavoitettu tai kun potilas on ollut huonokuuloinen. Asiasanat Leikkaukseen kotoa toimintamalli (LEIKO), Kirurginen potilas, Potilaan ohjaaminen, Sairaanhoitaja.

3 ABSTRACT CENTRAL OSTROBOTHNIA UNIVERSITY OF APPLIED SCIENCES Date April 2009 Author Tuoma Katarina Vesala Jaana Degree programme: The Degree Programme of Health Care and Social Services Name of thesis: From Home To Operation procedure nurses` experiences of the FHTO Instructor: M.H.Sc Master of health sciences Kinnunen Timo MNSc, Doctor in Marketing, Development Manager Hiironen Marja-Liisa Pages: 40+2 FHTO (From Home To Operation) is a novel and innovative procedure. The patients do not in traditional manner arrive to the ward one day prior to the operation. Instead, they arrive at the hospital in the morning of the operation. The basis for the FHTO procedure is to carry out the preoperative procedures, that have earlier been performed on the ward, in a new manner. This requires efficient quidance of the patients as well as the personnel`s commitment to the process. Our thesis is a qualitative research and for gathering material we have conducted interviews and an inquiry in which eight people participated. In order to analyze the results we used analyzis of content, which is a method suitable in all traditional qualitative research. According to the results, the nurses`experiences of the FHTO procedure are mainly positive. They find the procedure new and innovative. The working process has become clearer through the FHTO procedure and in FHTO the emphasis lies on guiding the patient before the operation. Some of the respondents wished that the patients`time of arrival would be made even more flexible, hence the waiting before the operation would shorten. Some of the nurses found the fact that they usually work in the ward office, where it is quite noisy and the phones are ringing constantly, as a slight disadvantage. Guiding a patient on the phone has only been a problem when it has been difficult to reach the patient or when the patient has had reduced hearing. Key words From Home To Operation procedure (FHTO), Surgery patient, Guiding a patient, Nurse.

4 SISÄLTÖ 1 JOHDANTO 1 2 KIRURGINEN POTILAS Potilaan hoitopolku Potilaan ohjaus 10 3 LEIKO-TOIMINTA LEIKO-toimintamalli Suomessa Aikaisemmat tutkimukset 18 4 OPINNÄYTETYÖN TARKOITUS, TAVOITE JA TUTKIMUSONGELMAT 21 5 TUTKIMUSMENETELMÄT JA AINEISO Tutkimusote Tutkimusmenetelmät Sisällön analyysi 24 6 OPINNÄYTETYÖN LUOTETTAVUUS JA EETTISYYS 27 7 TULOKSET Sairaanhoitajien kokemuksia LEIKO-toiminnasta Potilaan ohjauksen toteutuminen LEIKO-toiminnassa Sairaanhoitajien näkemykset yhteistyöstä sidosryhmien kanssa 32 8 POHDINTA Tutkimusmenetelmän ja luotettavuuden tarkastelua Tulosten tarkastelua Opinnäytetyön merkitys hoitotyölle Jatkotutkimusaiheet 39 LÄHTEET LIITTEET

5 1 1 JOHDANTO LEIKO (leikkaukseen kotoa) on uusi ja innovatiivinen toimintamalli. Potilaat eivät enää saavu vanhaan tapaan leikkausta edeltävänä päivänä osastolle, vaan saapuvat leikkauspäivän aamuna sairaalaan. Potilaat siirtyvät tästä suoraan leikkaussaliin. Leikkauksen jälkeisen välittömän valvonnan jälkeen potilaat siirtyvät kyseisen erikoisalan osastolle vähintään yhdeksi vuorokaudeksi. Leikkaukseen kotoa toimintamalli on Hyvinkään sairaalan ylilääkärin Ulla Keräsen (2002) johdolla kehitetty malli, jonka mukaan potilaan aikaa ja henkilökunnan resursseja ei tuhlata potilaiden makuuttamiseen ennen leikkausta osastolla. LEIKO-toiminnan tuomat edut ja hyödyt on huomattu muuallakin Suomessa ja tämä toimintamalli on otettu käyttöön myös Keski-Pohjanmaan keskussairaalassa. LEIKO-toiminta on alkanut osittain operatiivisen tulosalueen vuodeosasto kymmenellä kolme vuotta sitten ja osasto seitsemällä joulukuussa Ennen LEIKOtoimintaa Keski-Pohjanmaan keskussairaalassa on ollut käytössä TLP-toiminta eli tulee leikkauspäivänä. Osastoilla on ollut myös käytössä preoperatiivinen käynti ainoastaan proteesi leikkaukseen tulevilla. Kaikki muut potilaat ovat tulleet haastattelematta, ohjaus ja neuvonta ovat jääneet vähäiseksi. Potilaat saivat kutsukirjeen ja anestesiaa varten esitäytettävän lomakkeen, joka oli täytetty vaihtelevasti ohjeiden puuttumisen vuoksi. Kotiutustilanteetkin olivat silloin ongelma, kun hoitajat eivät tienneet, mitä ohjeita potilas oli jo saanut ja mitä ei ollut vielä kerrottu. Osastolla ei myöskään ollut iltavuorossa resursseja ohjeiden kertaukseen ja kotiutuksiin niin kuin pitäisi (LEIKO-työryhmän kokous 2007). Leikkausta edeltävän päivän sairaalassa viettävät potilaat kuluttavat resursseja, vievät potilaspaikkoja, ovat alttiita lisääntyneelle infektioriskille ja eikä elämänlaadun lisääntymisestä kyseisen päivän seurauksena ole näyttöä (Soini, Keränen, Ryynänen & Keränen 2007, 36). LEIKO-toiminnan perustana on aiempien osastolla tehtyjen

6 2 preoperatiivisten toimintojen suorittaminen uudella tavalla. Toiminnassa otetaan huomioon koko sairaalan leikkaustoiminnan organisointi (Keränen, Tohmo & Soirinsuo 2003, ) Preoperatiivinen toiminta on LEIKO-potilaalle ensiarvoisen tärkeää. Potilaiden ohjauksen ja neuvonnan tarve on korostunut nykypäivänä, koska hoitoajat ovat lyhentyneet, itsehoito on korostanut ja asiakkaiden oma tiedontaso on kohonnut (Koskinen, Kulmala, Tolonen & Uuksulainen 2003, 2). Potilaan kutsuminen sairaalaan leikkausta varten perustuu leikkauspäätökseen, joka pohjautuu lähetetietoihin tai edeltäviin sairaalatutkimuksiin. Hoidonvaraustietojen perusteella arvioidaan, voiko potilas tulla leikkaukseen suoraan kotoa. Oleellisia arvioitavia seikkoja ovat muun muassa potilaan anestesiaan vaikuttavat muut sairaudet sekä potilaan sosiaalinen ja psyykkinen tila. Ne vaikuttavat potilaan kykyyn ymmärtää annetut toimintaohjeet ja suorittaa niiden mukaan kotona tehtävät preoperatiiviset valmistelut, kuten ihonhoito ja suolen tyhjennys. Kun potilas asetetaan leikkausjonoon, on tietojärjestelmän toimintamuodolla sekä tallennettavan tiedon sisällöllä tärkeä merkitys arvioitaessa potilaan preoperatiivista tilannetta. Valittaessa potilas myöhemmin jonosta leikkaukseen, ongelmana on tiedon vanheneminen tietojen muuttuessa jonotusaikana. Potilaan muiden sairauksien huomioiminen vaatii jonohoitajalta potilaan tietojen päivittämistä ennen sairaalaan kutsua. Preoperatiivisten tutkimusten läpikäyminen, valinta ja kriittinen arviointi ovat toiminnan tehostamista, riippumatta potilaan sisääntuloajankohdasta (Keränen ym. 2003, ) Opinnäytetyömme aihe tuli osasto seitsemän osastonhoitajalta ja kiinnostuimme aiheesta, koska se on erittäin kiinnostava ja ajankohtainen. Tämän opinnäytetyön tavoitteena on tuoda esille mahdollisia kehitettäviä asioita LEIKO-toiminnasta Keski-Pohjanmaan keskussairaalassa sekä verrata niitä Hyvinkään sairaalan sairaanhoitajien kokemuksiin LEIKO-toiminnasta.

7 3 2 KIRURGINEN POTILAS 2.1 Potilaan hoitopolku Opinnäytetyössä käytämme sanaa potilas, jolla tarkoitamme leikkaukseen tulevaa henkilöä. Kirurginen potilas on henkilö, joka jonkin pitempiaikaisen sairauden tai äkillisen sairastumisen vuoksi joutuu tilanteeseen, jossa leikkaus on tarpeen. Leikkausta vaativa sairaus vaikuttaa potilaan jokapäiväiseen elämään ja rajoittaa sitä huomattavasti. Sairaus koskettaa myös kirurgisen potilaan läheisiä ja perhettä. Potilaan lisäksi myös perhe tarvitsee tukea. Kirurgisen potilaan hoito on moniammatillista tiimityötä, se koostuu useiden erikoissairaanhoidon ammattilaisten työpanoksesta (Ukkola, Ahonen, Alanko, Lehtonen & Suominen 2001, 61; Ervasti 2004, 4-5.) Potilaan hoitopolussa palveluketjulla tarkoitetaan saman potilaan tiettyyn ongelmakokonaisuuteen kohdistuvaa ja organisaatiorajat ylittävää palveluprosessien kokonaisuutta, jossa vastuussa olevalla yksiköllä on seurantavastuu. Hoitoketju määritellään pelkästään terveydenhuollon palveluja sisältäväksi palvelukokonaisuudeksi. Palvelu- ja hoitoketjuilla tarkoitetaan palvelua, tutkimuksia, toimenpiteitä, kuntoutusta ja hoivaa, jota potilaan terveysongelma edellyttää perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon toiminnoissa huolimatta siitä, mikä yksikkö palvelun tuottaa (Fordell 2002, 20; Flinkman 2004, 9). Sosiaali- ja terveysministeriön mukaan saumattoman hoito- ja palveluketjun tavoitteena on potilaslähtöisyys. Palvelun tulee olla saumatonta, organisaatiorajat ylittävää toimintaa. Organisaatiorajat ovat potilaalle näkymättömiä. Tieto liikkuu, auttajat konsultoivat ja potilas liikkuu vain, kun se on välttämätöntä. Tiedon kulku tulee olla esteetöntä ja potilaalla on itsemääräämisoikeus tietoihinsa (Fordell 2002, 21.) Seuraavaksi esitämme kuvalla leikkauspotilaan hoitopolkua (kuva 1).

8 4 Potilas Yksityinen Hoitoon hakeutu- minen/ Tut- Perusterveydenhuolto LÄHETE Erikoissairaan- hoito LEIKKAUS- PÄÄTÖS Leikkausjono Potilas saapuu LEIKKAUS tehoosasto Jatkohoito Vuodeosasto Jälkitarkastus Koti Vaiva korjaan- tunut Kuva 1. Esimerkki leikkaus potilaan hoitopolusta Kokkolassa.

9 5 Potilaan kannalta palvelun laatu ja tyytyväisyys muodostuu hoito- ja palvelukokonaisuudesta. Laadun parantamisen kannalta moniammatillinen yhteistyö terveydenhuollossa toimivien ammattiryhmien välillä on tärkeää. Terveydenhuollossa yhteistoiminnallisuus määritellään vuorovaikutusprosessin ja päätöksenteon yhteen liittämiseksi, jonka tavoitteena on lisätä potilaan hyvänolontunnetta tai sairauteen liittyvää tarpeentyydytystä ja jossa kunnioitetaan kunkin ammattiryhmän erityisosaamista. Yhteistyötoiminnallisuus edellyttää aina laajaa ammattitaitoa (Fordell 2002, 18; Flinkman 2004, 15.) Yhteistyöhön liittyy myös asenteellisia ongelmia, kuten ammatillinen kateus, roolirajat, itsenäisyyden puuttuminen, uhka omalle ammatilliselle asemalle, tiedonpuute, epärealistiset odotukset muita ammattiryhmiä kohtaan ja vastustus yhdessä tekemistä kohtaan. Eri ammattiryhmien yhteistyön ongelmiksi mainitaan myös yhteisen kielen puuttuminen, joka on osoitus yhteisen ajattelumallin puuttumisesta ja näkökulman kapea-alaisuudesta. Moniammatillisessa työryhmässä erilaisuuden sietämisen sijaan puhutaan erilaisesta osaamisesta ja asiantuntijuudesta, sekä sen hyödyntämisestä asian hoitamiseen (Kuivamäki & Patteri 2003, 7-8). Kuten muutkin operatiiviset erikoisalat, kirurgia eroaa konservatiivisen hoidon aloista siinä, että hoidossa puututaan potilaan henkilökohtaiseen koskemattomuuteen. Leikkaus on aina potilaan fyysiseen koskemattomuuteen puuttuva toimenpide, joka voi saada potilaan tuntemaan, että hän menettää osan perusoikeuksistaan. Kirurgisen toimenpiteen voi kokea myös uhaksi itselleen. Monet potilaat, myös potilaana olevat sairaanhoitajat tai lääkärit pelkäävät leikkausta. Empaattinen ja samalla rehellinen potilaan informointi ennen toimenpidettä on ensiarvoisen tärkeää tämän pelon hallitsemiseksi (Ukkola ym. 2001, 61.) Kirurgisen potilaan hoitopolku muodostuu pre-, intra- ja postoperatiivisesta hoidosta, joita kutsutaan perioperatiiviseksi hoidoksi. Leikkausta edeltävänä aikana eli preoperatiivisessa vaiheessa potilas valmistautuu leikkaukseen fyysisesti, psyykkisesti ja sosiaalisesti. Preoperatiivinen hoito alkaa siitä hetkestä, kun potilas ja lääkäri ovat tehneet leikkauspäätöksen ja päättyy, kun vastuu potilaan hoidosta

10 6 siirtyy leikkausosaston henkilökunnalle (Iivanainen, Jauhiainen & Pikkarainen 2001, 108; Ukkola ym. 2001, 63.) Seuraavaksi esitämme kuvan avulla Perioperatiivisen prosessin sisällön kuva 2. Perioperatiivinen prosessi sisältää ajallisesti ja toiminnallisesti kolme vaihetta. Alkaa leikkauspäätöksestä ja päättyy kun vastuu siirtyy leikkaussalihenkilökunnalle Alkaa potilaan vastaanottamisesta leikkausosastolle ja Päättyy kun potilas vastaanotetaan heräämöön Alkaa kun potilas otetaan vastaan heräämöön ja jatkuu potilaan tilan mukaan jatkohoitopaikassa Kuva 2. Perioperatiivinen prosessi. Preoperatiivista hoitoa seuraa leikkaus ja siihen välittömästi kuuluva aika eli intraoperatiivinen hoito. Potilaan perioperatiivinen hoitopolku jatkuu koko leikka-

11 7 usprosessin ajan. Postoperatiivinen hoitotyö alkaa, kun potilas on vastaanotettu heräämöön tai teho-osastolle ja päättyy, kun potilas ei enää tarvitse leikkaukseen liittyviä hoitotyön toimintoja (Iivanainen ym. 2001, 108; Ukkola ym. 2001, 63). Preoperatiivinen hoitokäynti tarkoittaa leikkaus- ja anestesiaosaston sairaanhoitajan käyntiä potilaan luona ennen leikkausta. Toimenpidelääkäri tekee leikkauspäätöksen yhdessä potilaan kanssa. Hän arvioi samalla, onko potilaan syytä käydä preoperatiivisella poliklinikalla (Keränen 2006, 30). Hoitokäynti toteutetaan rauhallisessa tilassa poliklinikalla, vuodeosastolla tai muussa sovitussa paikassa. Käynnin aikana luodaan yhteistyösuhde ja kerätään tietoa, jonka avulla toteutetaan perioperatiivista hoitoa. Keskustelun aikana säilytetään potilaan yksityisyys, annetaan mahdollisuus kysymysten tekoon ja omien toivomusten esittämiseen. Samalla sairaanhoitaja pyrkii tunnistamaan potilaan emotionaalista, sosiaalista ja fyysistä hyvinvointia koskevia tarpeita. Näin sairaanhoitaja saa ajankohtaista tietoa potilaalta ja hän voi tarvittaessa myös antaa ohjausta, opetusta ja tietoa leikkaukseen liittyvissä asioissa (Iivanainen ym. 2001, 102). Leikkaus- ja anestesiaosaston kannalta preoperatiivinen hoitokäynti parantaa potilaan hoidon suunnittelua. Lisäksi potilaan hoito intraoperatiivisessa vaiheessa on yksilöllistä, potilaan tarpeen huomioon ottavaa (Iivanainen ym. 2001, 10.) Päiväkirurgiseksi hoitotyöksi (PÄIKI) rekisteröidään sellainen hoitojakso, johon liittyy suunniteltu toimenpide ja jonka aikana potilas ei toiminnan tai hoidon vuoksi viivy sairaalassa 12 tuntia pidempään. Päiväkirurgia sisältää leikkaussalissa tehtävän elektiivisen eli suunnitellun toimenpiteen, jossa käytetään joko laskimosedaatiota, laajaa puudutusta tai yleisanestesiaa (Hautakangas, Horn, Pyhälä- Liljeström & Raappana 2003, 10-11).

12 8 Päiväkirurgisessa leikkaustoiminnassa potilaan tulee olla riittävän terve, toimenpiteen tulee olla ennakoitava ja enintään keskisuuri, ja samana päivänä kotiuttamista varten kotona pitää olla vastuullinen henkilö seuraamassa potilaan vointia. Päiväkirurgia on edullinen tapa tehdä leikkauksia, ja potilaat ovat siihen tyytyväisiä. Potilaan muu sairaus voi estää päiväkirurgisen leikkauksen tai nukutuksen julkishallinnollisessa sairaalassa, vaikka samat osaajat ovat voineet tehdä yksityisessä terveydenpalveluissa saman turvallisen toimenpiteen päiväkirurgisesti (Keränen 2006, ). Päiväkirurgian tavoitteena on hyvän hoidon lisäksi kotiuttaa potilas mahdollisimman nopeasti ja turvallisesti, ettei hänen tarvitse jäädä sairaalaan yöksi. Edellytyksenä on huolellinen suunnittelu ja potilaan informointi jo ennakolta. Päiväkirurgisen potilaan anestesiassa pyritään nopeaan toipumiseen, ja sen vuoksi suositaan puudutusta. Yleisanestesiassa käytetään lyhytvaikutteisia anestesia-aineita (Anttila, Hirvelä, Jaattinen, Polviander & Puska 2001, 82). Päiväkirurgiaan soveltuvien leikkauksien kriteereissä edellytetään muun muassa toimenpiteen olevan leikkauksen kulun ja keston suhteen ennakoitavissa. Toimenpide ei saa kestää yli kahta tuntia. Voimakasta postoperatiivista kipua, verenvuotoa ja lisääntynyttä tulehdusriskiä aiheuttavia leikkauksia ei suoriteta päiväkirurgisesti (Raappana 2001, 11). Päiväkirurgian etuna on pidetty pienempiä yksikkökustannuksia, tehokkuutta, sairaalainfektiovaaran pienenemistä, potilaan toivomaa lyhyttä sairaalassaoloaikaa sekä potilaspaikkojen säästymistä sairaalahoitoa tarvitseville potilaille (Hautakangas ym. 2003, 42.) Kulmakivi päiväkirurgisen toiminnan toteutumiselle on potilasvalinnat. Hyvällä potilasvalinnalla voidaan taata tehokas toiminta ja hoidonlaatu. Päiväkirurgian katsotaan toteutuvan yhä useammalle potilaalle ja sitä voidaan soveltaa entistä vaativimmissa leikkauksissa (Ukkola ym. 2001, 393).

13 9 Potilaan soveltuvuuden kirurgiseen toimenpiteeseen arvioi yleensä leikkaava lääkäri ensikäynnin yhteydessä. Ensikäynnille ei välttämättä kutsuta kaikkia potilaita. Tämän vuoksi tulee lähetteen tarkastavan lääkärin saada lähetteestä riittävästi tietoja paitsi hoidettavasta sairaudesta myös potilaan muista sairauksista ja lääkityksistä, jolloin voidaan päättää esitarkastuskäynnin (leikkaus- ja anestesiakelpoisuuden arviointi) tarpeellisuus (Ranta, Hynynen & Tammisto 1997, 41.) ASA-luokitus kuvaa potilaan sairastavuutta ja sitä voidaan käyttää myös kuolleisuus ja komplikaatiovaaran ennustamiseen. Asiantuntijatyöryhmä määritteli ASA-kriteerit. Luokituksessa lääkäri arvioi laboratoriotulosten ja EKG:n sekä kliinisen statuksen perusteella potilaan fysiologisen statuksen sillä hetkellä. Julkaisuja on paljon, joissa todetaan ASA-luokituksen helppokäyttöisyys ja sen korrelaatiot kuolleisuuteen. ASA-luokitus on yleisimmin käytössä oleva luokitus fyysisen statuksen luokittelemiseksi preoperatiivisesti. ASA-luokitus ei ota huomioon kirurgisen toimenpiteen vaikeusastetta (Ranta ym. 1997, 41). Kirurgisten hoitomuotojen kehitettyä ja hoitoaikojen lyhennyttyä kirurgisen hoitotyön luonne on muuttunut viimeisen vuosikymmenen aikana. Kirurgisten potilaiden keskimääräinen hoitojakso on maassamme lyhentynyt ja yli kolmannes toimenpiteistä tehdään nykyään päiväkirurgisesti (Anttila ym. 2001, 82).

14 Potilaan ohjaus Ohjauksessa asiakas on oman elämänsä asiantuntija ja sairaanhoitaja ohjauksen asiantuntija. Ohjaus aloitetaan aina jostakin tilanteesta, tavoitteesta ja siinä päädytään aina johonkin toiseen tilanteeseen. Syntyvä tilanne on sidoksissa asiakkaan ja hoitajan taustatekijöihin, jotka ovat ohjauksessa lähtökohtana. (Kyngäs, Kääriäinen, Poskiparta, Johansson, Hirvonen & Renfors ). Sairaanhoitajan opettaminen- ja ohjausosaaminen käsittää potilaiden ja heidän omaistensa ohjaamisen heidän terveytensä edistämiseen ja itsehoitovalmiuksiensa lisäämiseen. Potilaan ohjauksella tarkoitetaan kaikkea ohjausta, jolla pyritään saamaan potilas ymmärtämään paremmin omaa terveydentilaansa, sairauttaan, hoitoaan ja kuntoutustaan. Ohjaaminen on siis potilaan selviytymistä tukeva prosessi, joka perustuu vuorovaikutukseen. Ohjaaminen terveyteen ja sairauteen liittyvissä kysymyksissä on aina ollut osa sairaanhoitajan työtä ja se kuuluu potilaan kokonaishoitoon. Onnistunut potilasohjaus riippuu sairaanhoitajan kyvyistä ohjata ja ohjauksen kokonaishallinta edellyttää kaikkien ohjauksen vaiheiden osaamista. Potilasohjaamisen onnistuminen edellyttää hyvin suunniteltua ja valmisteltua ohjaustilannetta. Hyvä etukäteisohjaus taas edistää terveyttä ja laadullisesti se merkitsee sitä, että hoidon lopputulos on hyvä ja potilaan kokemus asiasta positiivinen (Lukkari, Kinnunen & Korte 2007, 32; Torkkola, Heikkinen & Tiainen 2002, 26-27). Sairaanhoitajan haaste on tunnistaa potilaan pelot, jotta hän osaisi ohjata heitä heidän tarvitsemallaan tavalla (Lukkari ym. 2007, 32). Kirurgisten potilaiden yksilöllinen ohjaus edellyttää hoitohenkilökunnalta potilaan oppimistarpeiden suunnitelmallista tunnistamista ja arviointia (Virtanen, Johansson, Heikkinen, Leino- Kilpi, Rankinen & Salanterä 2007, 33-34; Ervasti 2004, 6.) Preoperatiivisen ohjauksen tavoitteena on antaa potilaalle mahdollisimman paljon tietoa ja psykososiaalista tukea sekä opettaa toipumista edistäviä taitoja. Sen tarkoituksena on poti-

15 11 laan ja sairaanhoitajan välisen vuorovaikutuksen avulla yhdessä käsitellä potilaan pelkoja ja edistää hänen selviytymistään kirurgisessa prosessissa. Preoperatiivisessa vaiheessa potilas valmistautuu toimenpiteeseen fyysisesti, psyykkisesti ja sosiaalisesti. Potilas valikoi ja tulkitsee silloin ohjauksen sisältöä aikaisemmin oppimansa, omakohtaisten kokemustensa ja odotustensa pohjalta (Hänninen, Kolehmainen & Kuitunen 2006, 12-16; Kangasluoma 2006, 17; Heikkilä & Vanhanen 2000, ) Hyvän preoperatiivisen ohjauksen avulla potilas pystyy itsenäisesti tekemään leikkausvalmisteluja jo kotona. Potilaat tarvitsevat tietoa muun muassa peseytymiseen, ihon kuntoon, ravinnotta oloon, säännölliseen lääkehoitoon ja alkoholin käyttöön liittyvissä asioissa. Sairaalassa tapahtuvat etukäteisvalmistelut tapahtuvat yksilöllisesti ja toimenpidekohtaisesti (Heikkilä ym. 2000, 13). Potilaan preoperatiivinen ohjaus tulisi sisältää myös tietoa toimenpiteen aiheuttamista rajoituksista, tarvittavista apuvälineistä, sidoksista ja sidosten kannalta tarkoituksen mukaisesta vaatetuksesta. Ohjaustilanteessa keskustellaan myös toipumisprosessiin vaikuttavista asioista, kuten mahdollisista komplikaatioista, ravitsemuksesta, levon tarpeesta, toimenpidekohtaisista hoito-ohjeista ja kivunhoitomenetelmistä (Hänninen ym. 2006, 16-21). Ennen leikkausta tapahtuva hengityksen ohjaus on tärkeää liman kertymisen ehkäisemiseksi, anestesia-aineiden poistumisen nopeuttamiseksi sekä pahoinvoinnin ja postoperatiivisen kivun vähentämiseksi. Vuodelepo ja käytettävä anestesiamenetelmä hidastavat laskimoverenkiertoa, joten veritulppa riski on suuri etenkin lantion ja alaraajojen alueella. Lääkäri määrää tarvittaessa leikkaukseen valmistautuvalle heparin-lääkityksen (Anttila ym. 2001, 66-67). Ruopan (2004) mukaan sairaanhoitajan tulee ohjata potilasta liikuttelemaan jalkojaan leikkauksen jälkeen. Ennen leikkausta opetetaan myös potilasta käyttämään vartalonsa lihaksia ja kehonpainonsa siirtämistä niin, että kääntyminen, vuoteesta nouseminen ja vuotee-

16 12 seen meneminen eivät tuota aiheetonta kipua (Holmia, Murtonen, Myllymäki & Valtonen 2001, 82.) Leikkauspotilaita tulee ohjata olemaan ravinnotta vähintään 6 tuntia ennen leikkausta, sillä jos mahalaukussa on ruokaa tai juomaa, liittyy heräämisvaiheeseen suuri aspiraation riski, josta saattaa aiheutua potilaalle vakavia komplikaatioita (Rajala 2004, 23). LEIKO-potilaan postoperatiivisen ohjauksen avulla potilas kykenee selviytymään leikkauksen aiheuttamista rajoitteista ja myöhemmin päivittäisistä toiminnoista kotonaan. Tärkeimpiä ohjausalueita LEI- KO-potilaalle ovat kipu, hengitys, liikkuminen, peseytyminen, haavanhoito, ompeleiden poisto, sairasloman kesto ja numeron, johon voi tarvittaessa ottaa yhteyttä (Mehtälä, Nousiainen & Tennilä ym. 2004, 22). Komplikaatioiden ja turhan kärsimyksen välttämiseksi on tärkeää ohjata arvioimaan ja hoitamaan kipua. Potilaan kokemaan leikkauksen jälkeiseen kipuun voivat vaikuttaa potilaan persoonallisuus, kasvatus, sosiaali- ja kulttuuritausta, aikaisemmat kokemukset ja muistikuvat, pelko, jännitys, ahdistus ja masennus, myös leikkauksen laatu. Hyvä sairaanhoitaja osaa ohjata potilasta pyytämään tarvittaessa kipulääkettä leikkauksen jälkeen. Sairaanhoitajan tulisi osata ohjata potilasta myös leikkauksen jälkeen nousemaan vuoteestaan konttaus- tai kylkiasennon avulla, jolloin ylösnouseminen on kivuttomin (Rajala 2004, 22). Lisäksi potilaalle olisi hyvä antaa kirjallinen ohje kivun hoidosta (Lehtomäki 2002, 17). Sairaanhoitaja ohjaa potilasta pitämään vuorokauden leikkaushaavaa kuivana ja peitettynä. Potilasta voidaan ohjata suihkuun kun leikkauksesta on kulunut vuorokausi. Sairaanhoitajan tulee ohjata potilasta tarkkailemaan ja siinä mahdollisesti ilmeneviä infektioita ja vuodon merkkejä (Rajala 2004, 26). Sairaanhoitajan tulee opastaa ja ohjata potilasta toimimaan aseptisesti haavanhoidossa. Potilaalle kerrotaan myös, ompeleiden poistosta ja haavan hoidosta sen jälkeen (Holmia ym. 2001, 100.)

17 13 Sairaanhoitaja antaa potilaalle ohjausta ja tukea myös, jotta potilas selviytyisi kotiuduttuaan toipilasajastaan. Kirjallisten kotihoito-ohjeiden yhteinen läpikäynti sairaalassa ennen kotiutusta on tärkeä tuki potilaalle. Sairaanhoitaja ohjaa potilasta kotiutusvaiheessa kipulääkkeen käyttöön, ja antaa mahdollisien jälkitarkastusajan sekä sairauslomatodistuksen (Anttila ym. 2001, 81). Ohjaustilanteessa sairaanhoitajan on annettava potilaalle mahdollisuus keskustella ja esitää kysymyksiä. Tarvittaessa on myös hyvä ottaa omaiset mukaan ohjaustilanteeseen (Lipponen 2006, 22). Hoitohenkilökunnan kannalta potilaan lyhyt sairaalassaoloaika edellyttää enenevää huomion kiinnittämistä potilaan ja omaisten ohjaukseen. Potilas tarvitsee omien tarpeiden mukaista tietoa, jotta hän voi vastata omasta hoidostaan (Iivanainen ym. 2001, 152.)

18 14 3 LEIKO-TOIMINTA 3.1 LEIKO-toimintamalli Suomessa Hyvinkään sairaalaan kirurgian ylilääkäri Ulla Keränen on ottanut vuonna 2000 Hyvinkäällä käyttöön termin LEIKO eli leikkaukseen kotoa-toiminta. LEIKOprosessissa potilaat tulevat sairaalaan leikkauspäivän aamuna valmistauduttuaan kotona. He pääsääntöisesti kävelevät itse leikkaussaliin sairaanhoitajien ohjaamana ja leikkauksen jälkeen heidät siirretään vuodeosastoille heräämön kautta leikkauksen vaatimaksi toipumisajaksi. LEIKO-yksikön kautta operatiivisiksi potilaiksi on tullut kaikkien erikoisalojen potilaita, gastroenterologisen kirurgian, urologian, ortopedian, plastiikkakirurgian, lastenkirurgian ja yleiskirurgian potilaita sekä yksittäisiä naistentautien potilaita. Rajalliset ja niukat terveydenpalvelun resurssit sekä lisääntynyt kirurgian kysyntä loivat tarpeen LEIKO-prosessin kehittämiseksi. Mallissa potilas saapuu sairaalaan leikkauspäivänä, vaikka perinteinen hypoteesi kirurgiassa on ollut, että päiväkirurgiaan sopimattoman potilaan ottaminen sairaalaan leikkausta edeltävänä päivänä parantaa hoidon kliinisiä tuloksia (Keränen, Tohmo & Laine 2004, 4739; Iivonen 2004, 24; Soini ym. 2007, 33). Terveydenhuollon organisaatiolla edellytetään entistäkin parempaa suorituskykyä ja kustannusten vähentämistä, jolloin toimintaprosessien tarkastelu ja parantaminen on eräs keino tavoitteen saavuttamiseksi. LEIKO-toiminnassa yksi hoitovuorokausi jää pois ennen leikkausta, mikä helpottaa vuodeosaston työtä (Keränen 2006, 5; Koskinen ym. 2003, 9.) LEIKO-prosessi on huomattavasti läpinäkyvämpi kuin tavallinen prosessi, jolloin potilaan hoitoaika on niin paljon lyhyempi, ettei prosessiin ehdi kertyä samalla tavalla ongelmia kuin perinteisessä prosessissa. Kun useita potilaita on pitkään osastolla niin todelliset prosessin ongelmat peittyvät tämän potilasmäärän alle.

19 15 Tämä johtuu siitä, että hoitohenkilökunnan ei tarvitse huolehtia siitä, että tietty potilas on tiettyyn aikaan saavutettavissa. Niin aikatauluissa kuin potilaissakin pystytään joustamaan, kun potilaita on koko ajan saatavilla. Jos näin ei olisi, koko prosessi pysähtyisi, kun potilas ei olisi oikeassa paikassa oikeaan aikaan. Tällöin nämä ongelmakohdat tulisivat selkeämmin esiin ja niihin voitaisiin reagoida nopeammin (Keränen, Keränen & Wäänänen 2006, 3606). Suurin ero LEIKO-prosessin ja perinteisen preoperatiivisen prosessin välillä on siinä, että LEIKO-prosessissa vuodeosaston henkilökunta ei ole missään kontaktissa tai yhteydessä potilaaseen ennen tämän tuloa leikkaussalista osastolle. Hoitohenkilökunta voi keskittyä enemmän postoperatiivisten potilaiden hoitoon, kun leikkaukseen tulevat potilaat eivät rasita vuodeosaston henkilökuntaa. Toiminnan hallinta olisi huomattavasti helpompaa, jos osastolla ei tarvitsisi huolehtia hoitoprosessin eri vaiheissa olevista potilaista. Tällöin osastolla pystyttäisiin keskittymään rajatumpiin potilasryhmiin kuin perinteisessä preoperatiivisessa prosessissa. Sairaalan resursseja pystyttäisiin kohdentamaan tarkemmin vastaamaan asiakkaan hoitoa ja tarpeita. LEIKO-toiminta sopii kaikentyyppisiin sairaaloihin ja eri erikoisaloille. Asia on erityisen hyvä ottaa huomioon sairaaloiden saneeraus- ja uudisrakentamisen yhteydessä. LEIKO-prosessin kustannukset ovat myös alhaisempia, kuin perinteisen prosessin, jossa potilaat tulevat osastolle edellisenä päivänä. LEIKO- toiminnalla pyritään myös estämään lisääntyvien leikkausten ja tulehduksien määrää (Keränen ym. 2006, 3606; Keränen, Soini, Ryynänen, Hietaniemi & Keränen 2007, ). Päiväkirurgiset potilaat eroavat LEIKO-potilaista merkittävästi postoperatiivisen hoidon osalta. Lisäksi potilaan saapuminen sairaalaan LEIKO-potilaana vaatii laajemmin eri preoperatiivisten asioiden järjestämistä ja varmistamista kuin päiväkirurginen potilas (Koskinen ym. 2003, 10.) Erillisessä päiväkirurgisessa yksikössä potilaat tulevat leikkaukseen aamulla ja kotiutuvat samana päivänä. Perinteisessä

20 16 vuodeosaston kautta kulkevassa preoperatiivisessa prosessissa potilaat tulevat sairaalaan osastolle leikkausta edeltävänä päivänä valmistautumaan toimenpiteeseen (Hautakangas ym. 2003, 14 15; Keränen ym. 3606). Helsingin ja uudenmaan shp:n Hyvinkään sairaalassa on strategisena tavoitteena ollut ohjata olemassa olevat resurssit käytettäväksi mahdollisimman tehokkaasti ja karsia sellaiset toiminnot, jotka turhaan vievät hoitohenkilökunnan kapasiteettia. Tavoitteena on ollut kaiken operatiivisen toiminnan siirtyminen LEIKOprosessin mukaiseksi, jolloin on huomioitu myös vaativien leikkausten, erityispotilasryhmien ja yleiskunnoltaan heikkojen potilaiden preoperatiivinen valmistelu (Keränen 2006, 5). LEIKO-prosessi sitoo suoraan 73 % vähemmän sairaalan henkilökunnan aikaresursseja kuin kirurgian osaston toiminta. LEIKO-yksikkö on tehokkuudeltaan ylivoimainen perinteiseen vuodeosaston kautta kulkevaan potilasprosessiin nähden. LEIKO-potilaan hoitopolku alkaa, kun potilas hakeutuu oireen takia lääkärin vastaanotolle. Lääkäri tekee yhdessä potilaan kanssa oireen mukaisen leikkauspäätöksen ja lääkäri arvioi potilaan leikkauskelpoisuuden valintakriteerien perusteella LEIKO-potilaaksi. Valintakriteerit toteutetaan ASA-luokitusten mukaan. Leikkausjonoon asetettu potilas saa tiedon tulevasta leikkauksestaan 1-5 viikkoa ennen leikkausta riippumatta leikkaukseen tulotavasta. LEIKO-potilaiden preoperatiivisista tutkimuksista pyritään suurin osa tekemään perusterveydenhuollossa, josta tiedot saadaan sairaalaan (Koskinen ym. 2003, 12; Keränen 2006, ). Leikkausta odottava potilas saa jonohoitajalta kutsun saapua leikkaukseen. Jonohoitaja lähettää toimenpiteen ja jonokortin määräysten mukaiset ohjeet potilaalle kutsun mukana. Potilas käy etukäteen laboratoriokokeissa omassa terveyskeskuksessa. Leikkausta edeltävänä päivänä potilas soittaa LEIKO-sairaanhoitajalle saadakseen tuloajan sairaalaan. Häntä myös ohjataan leikkaukseen valmisteluista, kuten kotona peseytymisestä ja muistetaan olemaan syömättä ja juomatta kello

21 17 24:n jälkeen. Leikkauspäivän aamuna potilaat tulevat porrastetusti osastolle (Iivonen 2004, 22). Potilas tuo uusimmat tiedot sisältävän esitietolomakkeen mukanaan tullessaan leikkauspäivän aamuna suoraan LEIKO-yksikköön ilmoittautumatta erillisessä pisteessä. Hänet ohjataan vaihtamaan vaatteet, minkä jälkeen haastattelu, tarvittavat jäljellä olevat valmistelut, kuten ihokarvojen poisto, lääkäreiden tapaaminen ja esilääkitys, on toteutettu LEIKO-yksikössä (Keränen ym. 2006, 3604). Sairaanhoitaja ottaa potilaan vastaan. Potilas haastatellaan ja valmistellaan LEI- KO-yksikössä ennen toimenpidettä. Jokainen potilas yleensä tapaa leikkaavan lääkärin leikkauspäivän aamuna. Silloin käydään läpi tehtävä toimenpide ja potilaalla on mahdollisuus kysyä haluamistaan asioista. Anestesialääkäri tapaa potilaan, jos hänen kunnossa tai lääkityksessä on jotain kysyttävää tai huomioitavaa. Mikäli potilas haluaa tavata anestesialääkärin, siihen järjestetään mahdollisuus. Potilas kävelee itse leikkaussaliin sairaanhoitajien saattamana. Leikkauksen jälkeen potilas siirretään heräämön kautta vuodeosastolle ja voi olla siellä useitakin päiviä (Iivonen 2004, 23). LEIKO- toiminnan edellytyksenä on potilaiden tehokas ohjaus sekä toimitilojen ja toimijoiden sitoutuminen prosessiin. Potilasta tulee informoida leikkauspäivän aikataulusta ja muistuttaa myös siitä, että muutokset aikataulussa ovat mahdollisia. Sairaanhoitajan tulee kertoa potilaalle, että pelko ja jännitys ennen leikkausta ovat normaalia. On myös tärkeää kertoa leikkauksen jälkeisestä kivusta, sen hoidosta ja arvioinnista (Keränen ym. 2006, 3606; Väänänen 2003, 19.) Preoperatiivisen ohjausprosessin aikana tulisi potilaalle antaa ohjausta, jonka avulla hän kykenee valmistautumaan leikkaukseen (Iivanainen 2001, 96.)

22 Aikaisemmat tutkimukset Hyvinkään sairaalan kirurgian ylilääkäri Ulla Keränen on tehnyt muutamia tutkimuksia koskien potilastyytyväisyyttä. Hän on myös vertaillut LEIKO-prosessia ja perinteistä preoperatiivista prosessia keskenään. Myös taloudellista vertailua on tehty. Potilaiden mielipiteitä on myös tutkittu Laurea ammattikorkeakoulun toimesta vuonna Koskinen, Kulmala, Tolonen ja Uuksulainen ovat tehneet opinnäytetyön, jossa he ovat tutkineet operatiivisten potilaiden tyytyväisyyttä LEIKO-malliin. Aineistoa he olivat tutkineet uusimmasta kirjallisuudesta sekä aikaisemmista tutkimuksista koskien potilaan hyvää hoitoa. Työssä he käyttivät Helena Leino-Kilven mukailtua hyvää hoito-mittaria. Tutkimustulokset he analysoivat strukturoiduilla kyselylomakkeilla. Tulosten perusteella LEIKO-potilaat arvioivat saamansa hoidon hyväksi. Eniten oltiin tyytyväisiä yleisesti hoitoon ja erityisesti hoitajiin. Tyytymättömyyttä aiheuttivat LEIKO-tilat ja pitkät odotusajat LEIKO-yksikössä ennen leikkaukseen pääsyä. Vastaajista lähes kaikki suosittelisivat tätä tapaa tulla leikkaukseen muillekin. Vuonna 2003 Keränen, Tohmo ja Soirinsuo ovat tutkineet LEIKO-toiminnan kehittämistä Hyvinkään sairaalassa. Projektiryhmässä oli mukana Hyvinkään sairaanhoitoalueen ja sen peruskuntien asiantuntijoita, jotka osallistuvat leikkauspotilaan pre- ja postoperatiiviseen hoitoon. Moniammattilliseen projektiryhmään kuului erikoislääkäreiden lisäksi asiantuntijoita vuodeosastolta, leikkaus- ja anestesiaosastolta, poliklinikoilta, fysioterapiayksiköstä, ATK-yksiköstä, röntgenosastolta, laboratoriosta ja jonotoiminnasta. Lisäksi alatyöryhmissä kartoitettiin prosessia toimipaikka ja ongelmakohtaisesti, jolloin työhön osallistui myös perusterveydenhuollon jäseniä. Projektiryhmä määritti ne potilaat ja sairaudet, joihin LEIKOtoimintaa ei sen alkuvaiheessa voida soveltaa. Potilaiden saapuminen leikkauspäivän aamuna leikkausyksikön yhteydessä sijaitseviin tiloihin soveltui projektin perusteella ainakin korva-, nenä-, ja kurkkutautien sekä kirurgisille potilaille,

23 19 mutta tulevaisuudessa tavoitteena on ottaa myös kaikki naistentauti- ja lapsiasiakkaat mukaan toimintaan. Suurin ongelma LEIKO-toiminnan kehittämisessä on itse muutosprosessi. Perinteisessä sairaalassa on vahvat reviirit, jolloin uuden prosessin vaatimat henkilöstön muuttuvat toimenkuvat ja uudet toimitilat luovat lisää haasteita. Keränen, Tohmo ja Laine ovat tehneet potilastyytyväisyyskyselyn LEIKOtoiminnasta Hyvinkään sairaalassa (2004). Tarkoituksena oli selvittää LEIKOpotilaiden hoitoon liittyviä toimintoja ja hoitoprosessin sujuvuutta potilaan näkökulmasta. Kyselylomakkeeseen vastasi 161 potilasta. Potilaat olivat tyytyväisiä toimintaan ja kokivat erittäin positiiviseksi muun muassa sen, että ovat saaneet nukkua leikkausta edeltävän yön kotona. Tulosten mukaan potilaat olivat myös tyytyväisiä siitä, että saivat itse kävellä leikkaussaliin esilääkitysten pienennettyä. Potilaat kokivat myös saavansa riittävästi tietoa leikkauksesta ja esivalmisteluista. Mehtälä, Nousiainen ja Tennilä ovat tehneet vuonna 2004 Rovaniemen ammattikorkeakoulussa opinnäytetyön LEIKO-potilaiden kokemuksia saamastaan pre- ja postoperatiivisesta ohjauksesta. Lapin keskussairaalassa LEIKO-toiminta on käynnistynyt helmikuussa Tutkimuksen teoreettisessa osassa he olivat käsitelleet LEIKO-potilaiden ohjausprosessia sekä heidän saamaansa pre- ja postoperatiivisen ohjauksen sisältöä. Aineiston keruu toteutettiin strukturoidulla kyselylomakeella, joka sisälsi neljä avointa kysymystä. Tulosten mukaan LEIKO-potilaat kokivat saamansa ohjauksen yhteneväiseksi terveyskeskuksen, päiväkirurgisen osaston ja vuodeosaston välillä. LEIKO-potilaat olivat kokeneet saamansa ohjauksen sisällön riittämättömänä ja yksilöllisen ohjauksen puutteellisena terveyskeskuksessa. Päiväkirurgisella osastolla ja vuodeosastolla potilaat olivat kokeneet ohjauksen riittävänä ja yksilöllisenä. Ohjausilmapiiri oli yleisesti koettu ystävälliseksi ja rauhalliseksi. Suurin osa vastaajista koki saamansa ohjauksen ymmärrettävänä.

24 20 LEIKO-prosessia ja perinteistä preoperatiivista prosessia ovat vertailleet Keränen, Keränen ja Wäänänen vuonna Tutkimuksen tarkoituksena oli seurata Hyvinkään sairaalassa henkilökunnan kirurgisiin potilaisiin kohdistamaa aikaa ja verrata kahta eri preoperatiivista prosessia, perinteistä osaston kautta tapahtuvaa ja LEIKO-prosessia. Tutkimuksen tuloksista ilmeni, että LEIKO-prosessi sitoo suoraan 73 % vähemmän sairaalan henkilökunnan aikaresursseja kuin kirurgian osaston toiminta. LEIKO-yksikkö on tehokkuudeltaan ylivoimainen perinteiseen vuodeosaston kautta kulkevaan asiakasprosessiin nähden. LEIKO-toimintaa ja perinteisen leikkaukseen tulotavan kustannuseroja on tutkittu Keräsen, Soinin, Ryynäsen, Hietaniemen ja Keräsen toimesta vuonna Tutkimukseen osallistui 47 potilasta, joilla oli sappikivioireita. LEIKO-toiminnan kautta toimenpiteeseen tuli 25 potilasta ja 19 potilasta tuli perinteisellä menetelmällä. Potilailta seurattiin kuukauden intervallijakson aikana muun muassa sairaalamenot, sairaalassa olon pituus toimenpiteen jälkeen ja tulehduksien määrä. Tutkimuksen tuloksena selvisi, että LEIKO-toiminnan kustannukset olivat huomattavasti alhaisempia verrattuna perinteisen toiminnan kustannuksiin. Toimenpiteen jälkeisenä päivänä kotiutettujen potilaiden määrä LEIKO-toiminnan kautta tulleilla oli 27 ja perinteisen toiminnan kautta tulleilla 15. Tulehduksien määrä LEIKOtoiminnan kautta tulleilla potilailla oli kaksi ja perinteisen toiminnan kautta tulleilla neljä. LEIKO-toiminta voi luoda huomattavia kustannussäästöjä ja sillä voi myös olla myönteinen vaikutus sekä kliinisiin arvoihin että elämänlaatuun.

25 21 4 OPINNÄYTETYÖN TARKOITUS, TAVOITE JA TUTKIMUSONGELMAT Opinnäytetyön tarkoituksena on kartoittaa ja kuvata Keski-Pohjanmaan keskussairaalan operatiivisten tulosalueiden vuodeosastojen LEIKO-toimintaa ja verrata niitä Hyvinkään sairaalan sairaanhoitajien kokemuksiin LEIKO-toiminnasta, sekä tuoda esille mahdollisia kehitettäviä asioita. Tavoitteena on myös lisätä tietoa LEIKO-toiminnasta. Opinnäytetyöllä haetaan vastauksia seuraaviin kysymyksiin: 1. Millaisia kokemuksia sairaanhoitajilla on LEIKO-toiminnasta? 2. Miten potilaan ohjaus toteutuu LEIKO-toiminnassa? 3. Millaisia näkemyksiä sairaanhoitajilla on yhteistyöstä sidosryhmien kanssa?

26 22 5 TUTKIMUSMENETELMÄT JA AINEISTO 5.1 Tutkimusote Lähtökohtana kvalitatiivisessa eli laadullisessa tutkimuksessamme on todellisten asioiden kuvaaminen ja niiden tutkiminen mahdollisimman kokonaisvaltaisesti. Laadullinen tutkimus on kokonaisuus, joka pyrkii kiinnittämään entistä enemmän huomiota myös sisällön analyysiin. Tutkimus alkaa siitä, että tutkijana yritämme kartoittaa LEIKO-toimintaa. Sen jälkeen teemme haastattelut ja aineisto on riittävää, kun samat asiat alkavat kertautua haastatteluissa. Valitsimme tämän tutkimustavan, koska kvalitatiivisessa tutkimuksessa tutkimus on kokonaisvaltaista, siinä ihmiset ovat tiedon keruun kohteita. Kohdejoukko valitaan tarkoituksenmukaisesti ja tutkimussuunnitelma muotoutuu koko ajan tutkimuksen edetessä (Hirsjärvi, Remes & Sajavaara 2000, ; Tuomi & Sarajärvi 2003, 70.) 5.2 Tutkimusmenetelmät Opinnäytetyö toteutetaan teemahaastatteluna, joka toteutetaan sekä avoimena haastatteluna että sähköpostikyselynä. Haastattelun teema on tiedossa, mutta kysymysten tarkka muoto ja järjestys puuttuvat. Haastattelu toteutetaan yksilöhaastatteluna, koska silloin keskustelut voivat olla vapautuneita, luontevia ja luotettavia. Haastattelussa on mahdollista nähdä vastaaja, hänen ilmeensä ja eleensä. Haastateltava pystyy myös kertomaan itsestään ja aiheesta laajemmin kuin tutkija pystyy ennakoimaan, samalla pystyy selventämään heti saatavia vastauksia. Haastattelussa voidaan esimerkiksi pyytää perusteluja esitetyille mielipiteille ja lisäkysymyksiä voidaan käyttää tarpeen mukaan. Haastattelun etuna on myös se, että vastaajiksi suunnitellut henkilöt saadaan mukaan tutkimukseen. Haastateltavat on myös mahdollista tavoittaa myöhemminkin, jos on tarpeen. Haastattelun

27 23 suurena etuna muihin tiedonkeruumuotoihin on myös se, että siinä voi säädellä aineiston keruuta joustavasti tilanteen edellyttämällä tavalla. Myös haastatteluaiheiden järjestystä on mahdollista säädellä, samoin on enemmän mahdollisuuksia tulkita vastauksia kuin esimerkiksi postikyselyssä. Samalla annamme tiedonantajalle tilaisuuden tuoda esille itseään koskevia asioita mahdollisimman vapaasti. Haastattelimme Keski-Pohjanmaan keskussairaalassa neljää LEIKO-toiminnassa työskentelevää sairaanhoitajaa operatiivisen tulosalueen vuodeosastoilla. Haastattelukysymyksemme muotoutuivat työmme tilaajan toivomusten mukaan. Haastattelussa haastattelimme yhtä sairaanhoitajaa kerrallaan. Opiskelijoista toinen haastatteli, toinen kirjasi kaikki tiedonantajan vastaukset ylös mahdollisimman tarkasti. Molemmat haastattelivat ja kirjasivat vuorotellen, vuoroja vaihdettiin samalla kun haastateltava vaihtui. Emme käyttäneet haastattelussa nauhuria, koska uskoimme sen vaikuttavan haastateltaviin negatiivisesti ja ilman nauhuria koimme saavamme haastateltavat rentoutumaan ja luottamaan siihen, että henkilöllisyydet pysyvät salassa (Hirsjärvi ym. 2000, ). Koska tutkimukseemme osallistui vain neljä sairaanhoitajaa Keski-Pohjanmaan operatiivisen tulosalueen vuodeosastoilta, päädyimme opinnäytetyön ohjaajaltamme saamaamme idean mukaan hankkia lisäaineistoa. Otimme yhteyttä Hyvinkäälle LEIKO-yksikköön selvittääksemme heidän kiinnostuksensa osallistua tutkimukseemme. Saimme luvan sähköpostikyselyyn ja yhteystiedot neljälle sairaanhoitajalle. Lähetimme sähköpostitse samat kysymykset, mitä olimme käyttäneet haastattelussa Keski-Pohjanmaan keskussairaalassa. Koimme, että sähköpostikysely oli hyvä vaihtoehto posti- ja puhelinkyselyille, koska tietoverkkoyhteydet mahdollistavat tutkimusjoukon tavoittamisen maantieteellisesti. Sairaanhoitajat vastasivat nopeasti kysymyksiin, mutta erittäin suppeasti (Heikkilä, Hupli & Leino-Kilpi 2008, 101).

28 Sisällön analyysi Sisällön analyysi on perusanalyysimenetelmä, jota voidaan käyttää kaikissa laadullisen tutkimuksen perinteissä. Se on menettelytapa, jolla voidaan analysoida dokumentteja järjestelmällisesti ja realistisesti. Sen avulla voidaan järjestää ja kuvailla tutkittavaa asiaa. Analyysissa tuotettua aineistoa voidaan myös jatkaa siten, että sanallisesti kuvatusta aineistosta tuotetaan määrällisiä tuloksia. Sisällönanalyysiä voi pitää paitsi yksittäisenä metodina myös väljänä teoreettisena kehyksenä, joka voidaan liittää erilaisiin analyysikokonaisuuksiin. Sen avulla voidaan sitten tehdä monenlaista tutkimusta. Sisällönanalyysi sopii hyvin täysin strukturoimattomankin aineiston analyysiin. Tällä analyysimenetelmällä pyritään saamaan tutkittavasta ilmiöstä kuvaus tiivistetyssä ja yhteisessä muodossa. Analyysin tekemiseksi ei ole olemassa yksityiskohtaisia sääntöjä, mutta tiettyjä ohjeita analyysiprosessin etenemiseksi on. Siinä voidaan lähteä liikkeelle kahdella eri tavalla joko aineistosta lähtien eli induktiivisesti tai jostain aikaisemmasta käsittelyjärjestelmästä eli deduktiivisesti, jota hyväksi käyttäen aineisto luokitellaan. Tämä jako perustuu tulkintaan tutkimuksessa käytetyn päättelyn logiikasta, joka on joko induktiivinen (yksittäisestä yleiseen) tai deduktiivinen (yleisestä yksittäiseen) (Kyngäs & Vanhanen 1999, 3-4; Tuomi ym. 2002, 93-97). Sisällönanalyysin ensimmäisessä vaiheessa kirjoitimme suulliset haastattelut ja sähköpostikyselyn jokaisen vastauksen paperille sana sanalta. Seuraava vaihe oli vastausten lukeminen ja niihin perehtyminen. Tämän jälkeen tekstistä etsittiin pelkistetyt ilmaukset ja ne alleviivattiin. Kaikki tutkimukselle epäolennainen karsittiin pois ja tekstin pelkistäminen tapahtui tutkimustehtävien perusteella. Tutkimustulosten analysoinnissa, pelkistäminen tapahtui siten, että muokkasimme vastaukset mahdollisimman yksinkertaisiksi ilmauksiksi. Viimeisenä vaiheena on alaluokkien yhdistäminen ja yläluokkien muodostaminen niistä. Analyysin vaiheet on esitelty tarkemmin sivulla 26 olevassa Kuvassa 3. Selkeyden lisäämiseksi

29 25 olemme myös tulosluvussa kursivoineet ja sisentäneet sairaanhoitajien vastauksien suorat lainaukset.

30 26 Jokaisella selkeä työnkuva Turvallista mennä aamulla töihin Moduulihoitajat saavat keskittyä nyt paremmin osastolla olevien hoitoon työnku- Leiko-sairaanhoitajan van selkiytyminen Esilääkitys on vähentynyt Sängyllä potilaiden kuskaaminen on vähentynyt Potilaan ohjaus sujuu hyvin puhelimessa Potilasohjauksen sujuminen Sairaanhoitajien kokemukset LEIKO-toiminnasta ovat positiivisia. Ongelmia ohjauksessa vain kun potilas on huonokuuloinen tai hänellä on useita sairauksia Toivovat muilta enemmän positiivista asennetta LEIKOON Yhteistyö muiden sidosryhmien kanssa sujuu hyvin, ongelmista voi heti neuvotella ja sopia Yhteistyön sujuminen sidosryhmien kanssa Joskus vain röntgen kuvat hukassa Kuva 3 Analyysin vaiheet

31 27 6 OPINNÄYTETYÖN LUOTETTAVUUS JA EETTISYYS Tutkimuksen tarkoituksena on tuottaa mahdollisimman luotettavaa tietoa. Sen selvittelyssä tarkastellaan sitä, kuinka totuudenmukaista tietoa tutkimuksessa on pystytty tuottamaan (Hannila & Kyngäs 2008, 11). Laadullisen tutkimuksen luotettavuuteen vaikuttavat tutkija, tutkijan taidot, aineiston laatu, aineiston analyysi ja tutkimustulosten esittäminen. Analyysiä tehdessä vaikuttaa myös aineiston pelkistäminen niin, että se kuvaa mahdollisimman luotettavasti tutkittavaa ilmiötä. Laadullisen tutkimuksen pätevyys eli validiteetti toteutuu, jos tutkimuksella saadaan tietoa tarkastelun kohteena olevasta ilmiöstä. Tutkimuksen validiteettia lisää monipuolinen aineiston keruu ja jatkuvan vertailun käyttö tutkimusanalyysin aikana. Laadullisen tutkimuksen luotettavuus ilmenee tutkimusprosessin toteuttamisessa. Tutkimuksen luotettavuus sisältyy tutkimuksen validiteettiin. Luotettavuuden tarkastelussa arvioidaan, miten tutkimustulos vastaa tutkimuskohdetta ja vastaavatko tutkimuksen johtopäätökset alkuperäistä tutkimusaihetta (Leino-Kilpi & Välimäki 2004, ; Hirsjärvi ym. 2003, 213.) Tutkija on työssään moraalinen toimija. Hänen toimintaansa perustelevat säännöt, normit, arvot sekä hyveet. Tutkija voidaan nähdä toimijana, jota koskevat samat periaatteet, normit ja arvot kuin ketä tahansa muuta ihmistä. Tutkijan perustehtävänä on luotettavan informaation tuottaminen. Tutkimuksesta saadun tiedon tulee olla tarkasti perusteltu. Huonosti perusteltu tieto ei auta tutkijaa toteuttamaan tutkimuksen päämääriä, todellisen luonteen ymmärtämistä, selittämistä sekä asioiden ohjailua. Tutkimuksessamme oleelliseksi seikaksi nousee se, että tutkimustuloksia tai kysymyksiä ei johdateltu tiettyihin olettamuksiin, joita tutkijoille voi syntyä tutkimusta tehdessä. Kyselyn tuli siis olla neutraali, jotta kohderyhmä pystyi vastaamaan haluamallaan tavalla (Leino-Kilpi 2004, ).

32 28 Laadulliselle tutkimukselle on myös ominaista, että todellisuuksia oletetaan olevan useita ja tällöin saadut tulokset antavat vain erään näkökulman käsiteltävään asiaan, eivät objektiivista totuutta. Tutkimuksen lähtökohtana on tutkijan avoin subjektiviteetti ja sen myöntäminen, että tutkija on tutkimuksensa keskeisin tutkimusväline ja tärkein luotettavuuden kriteeri. Luotettavuuden arviointi koskee näin ollen koko tutkimusprosessia. Tutkimuksessa aineiston keruun lähtökohtana tulisi olla informointiin perustuva suostumus tutkimuskohteiden tulee tietää tutkimuksen tarkoitus. Toisaalta tutkija kuitenkin miettii, miten tutkimuksen tarkoituksen tietäminen vaikuttaa tutkittavien vastauksiin esimerkiksi haastattelussa (Hirsjärvi ym. 2003, 213). Tutkimusetiikka korostaa tutkimusaineiston ja tutkittavien suojaan liittyviä kysymyksiä. Tutkimusaineiston kohdalla on turvattava, että aineisto ei joudu vääriin käsiin ja tutkittavien anonymiteetti säilyy koko tutkimuksen ajan aina tutkimustuloksiin asti. Keskeisiä eettisiä periaatteita ovat itsemäärääminen, hyvän tekeminen, vahingon tuottamisen välttäminen ja oikeudenmukaisuus (Hannila ym. 2008, 12). Tutkimuksemme luotettavuutta heikentää se, että uusina ja kokemattomina tutkijoina emme ottaneet haastatteluihin mukaan nauhuria. Uskoimme nauhurin vaikuttavan tiedonantajiin negatiivisesti ja vähentävän totuuden mukaisia vastauksia. Hirsijärven kirjassa Tutki ja Kirjoita (2003) todetaan, että tutkijan on itse pohdittava, mikä menettely omassa tutkimuksessa takaisi parhaimman tuloksen ja tätä kohtaa pohdittuamme pääsimme kyseiseen tapaan.