Letkutus ja oksettaminen säännöstä poikkeukseksi. Outi Lapatto-Reiniluoto

Transkriptio

1 Myrkytykset Letkutus ja oksettaminen säännöstä poikkeukseksi Outi Lapatto-Reiniluoto Tahallisista tai tahattomista myrkytyksistä johtuvat sairaalahoidot yleistyvät aikuisilla koko ajan, ja myrkytyspotilaat muodostavat joissakin päivystyspoliklinikoissa suurimman hoidettujen ryhmän. Esimerkiksi vuonna 1997 HYKS:n Meilahden sairaalassa sisätautien päivystyspotilaista 15 % oli myrkytyspotilaita. Myrkytysten lisääntyminen johtuu paljolti huumausainemyrkytysten yleistymisestä, mutta silti tavallisin myrkytystyyppi on Suomessa vielä lääkkeiden ja alkoholin aiheuttama sekamyrkytys. Huumausainemyrkytykset tosin lisääntyvät erityisesti nuorempien keskuudessa, joten tulevaisuudessa tilanne muuttunee. Tässä artikkelissa esitellään lääkeainemyrkytysten hoitoa ja viime vuosina tapahtunutta muutosta suhtautumisessa mahahuuhteluun ja oksetukseen, joiden otsikon mukaisesti ei pitäisi enää kuulua rutiinihoitoon. Nykyisin pyritään perustelemaan hoitovalinnat tutkimusnäytön avulla. Suurin osa käyttämistämme myrkytysten hoitomenetelmistä perustuu tottumuksiin, ja kontrolloituja tutkimuksia näiden hoitojen tehosta on varsin vähän. Hyvin tehdyn kontrolloidun kliinisen tutkimuksen järjestäminen myrkytyspotilailla on varsin vaikeaa, koska tapaukset ovat yksilöllisiä ja annoksia ei useinkaan saada selville edes jälkikäteen. Lääkehiili Lääkehiili on myrkytysten hoitokeinoista parhaiten tutkittu, ja sen tehosta ollaan nykyään jokseenkin yksimielisiä (Kivistö ym. 1997). Sen vaikutusta lääkkeiden imeytymisen estoon on tutkittu vapaaehtoisten koehenkilöiden ja potilaiden avulla (American Academy of Clinical Toxicology ja European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists 1997a). Lääkehiili estää tehokkaasti suurinta osaa lääkeaineista imeytymästä; tärkeimmät poikkeukset ovat rauta ja litium. Lisäksi lääkehiili on tehoton mm. alkoholien, happojen ja emästen aiheuttamissa myrkytyksissä. Koehenkilöillä lääkehiiltä on verrattu joko johonkin toiseen hoitoon tai siihen, että lääkkeiden on annettu imeytyä täysin vapaasti. Lääkehiilen teho on laskettu vertaamalla eri vaiheiden aikana imeytyneitä lääkemääriä. Lääkehiilen teho on ollut verrannollinen sen annon viiveeseen, ja teho on ollut parhaimmillaan heti lääkkeen jälkeen otettuna ja siitä noin puolen tunnin ajan. Tällöin lääkehiili on vähentänyt imeytyneen lääkkeen määrää noin 89 % (Dawling ym. 1978, Neuvonen ym. 1983, Lapatto-Reiniluoto ym. 2000). Ajan pitkittyessä teho huononee, ja tunnin kuluttua lääkehiili on vähentänyt imeytymistä enää noin 37 % (Tenenbein ym. 1987, McNamara ym. 1989). Koehenkilötutkimuksista ei kuitenkaan pidä tehdä suoria päätelmiä, sillä myrkytystilanteessa, jossa on otettu suuri lääkemäärä, imeytyminen voi olla huomattavasti hidastunutta. Myös antikolinergisesti vaikuttavat lääkkeet hidastavat mahan tyhjene Duodecim 2000; 116: O. Lapatto-Reiniluoto

2 mistä ja siten pitävät lääkkeet kauemmin hiilen vaikutuspiirissä. Potilastutkimusten ongelmana on se, että nykyisin lähes kaikissa tutkimuksissa annetaan lääkehiiltä kaikille myrkytyspotilaille ja sen tehoa verrataan jonkin toisen hoitotoimenpiteen ja lääkehiilen yhdistelmään. Vain muutamassa tutkimuksessa lääkehiiltä on verrattu johonkin toiseen yksittäiseen hoitoon tai siihen, että ei tehdä mitään. Koehenkilötutkimuksissa hiilen teho on vähentynyt jyrkästi ensimmäisen tunnin jälkeen, mutta myrkytyksen vuoksi sairaalaan tulleilla potilailla mahan tyhjeneminen on usein hidastunut niin paljon, että hiilen antaminen on hyödyllistä vielä pitemmänkin ajan kuluttua. Lääkehiiltä kannattaakin antaa kaikissa niissä myrkytystilanteissa, joissa sen tiedetään estävän myrkytyksen aiheuttajan imeytymistä, jos voidaan olettaa, että mahalaukussa on vielä kyseistä ainetta. Tärkeää olisi kuitenkin pyrkiä lyhentämään viivettä mahdollisimman paljon. Suositeltava suuntaus on, että jo ensihoitoyksikkö antaa lääkehiiltä potilaalle ennen kuljetusta hoitopaikkaan. Lääkehiiltä ei pidä käyttää, jos potilas on nauttinut syövyttävää ainetta, kuten vahvaa happoa tai emästä, sillä se hankaloittaa ruokatorven ja mahan limakalvon tutkimista. Varsinaisia komplikaatioita lääkehiilen käyttöön liittyy kuitenkin vain vähän. Suurin riski on aspiraatio, joka yleensä liittyy tajunnan heikkenemiseen, ja se on estettävissä potilaan intuboinnilla ennen hiilen antoa. Usein riittää pelkkä kerta-annos lääkehiiltä, aikuisille g ja lapsille 1 2 g/kg. Muutamassa poikkeustilanteessa on kuitenkin syytä antaa lääkehiiltä toistetusti. Tilanne on tällainen, kun potilas on ottanut suuren määrän myrkytyksen aiheuttajaa tai hitaasti liukenevia lääkevalmisteita. Jos potilas on ottanut esimerkiksi suuren annoksen asetyylisalisyylihappoa, hiilen ja lääkkeen suhde voi jäädä liian pieneksi ja hiilen kyky sitoa lääkettä ylittyy. Tällöin on suositeltavaa antaa toinen annos lääkehiiltä jo parin tunnin kuluttua. Jos taas kyseessä on hitaasti liukeneva lääkevalmiste, hiilen antoa jatketaan 1 2 vrk sen mukaan, millaisia myrkytyksen aiheuttaja ja potilaan kliininen tila ovat ja onko mahdollista käyttää pitoisuusmittauksia tilanteen seurantaan. Aikuisille annos on g 4 6 tunnin välein ja lapsille g. (American Academy of Clinical Toxicology ja European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists 1999). Mahahuuhtelu Vaikka mahahuuhtelua on käytetty myrkytysten hoitoon jo lähes 200 vuoden ajan, sen tehosta ei ole juuri tehty tutkimuksia. Lähinnä on ajateltu, että jos edes osa myrkytyksen aiheuttajasta saadaan poistettua huuhtelun avulla, niin se on edullista. Viime vuosikymmenen aikana mahahuuhteluun on kuitenkin alettu myös Suomessa suhtautua yhä kriittisemmin. Kysymyksenä on lähinnä ollut se, onko mahahuuhtelulla saatava hyöty sen aiheuttaman työn ja potilaan kokeman epämukavuuden arvoista ja toisaalta onko hyöty suurempi kuin mahdolliset haitat. Mahahuuhtelua on tutkittu vapaaehtoisilla koehenkilöillä ja potilailla (American Academy of Clinical Toxicology ja European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists 1997b). Koehenkilötutkimuksissa käytetyt annokset ovat olleet paljon pienemmät ja aika lääkkeiden ottamisen ja huuhtelun välillä lyhyempi kuin myrkytystilanteissa, joissa potilas tulee sairaalaan useimmiten vasta yli neljän tunnin kuluttua lääkkeiden ottamisesta. Toisaalta myrkytyspotilailla mahan tyhjeneminen on usein hidastunut; mukana saattaa olla antikolinergisesti vaikuttavia lääkkeitä, alkoholia on käytetty reippaammin ja myös edeltänyt ruokailu hidastaa mahan tyhjenemistä. Mahahuuhtelussa onkin välillä saatu ulos edellisiltana syötyjä makkaranpaloja. Koehenkilötutkimuksia voidaan kuitenkin pitää suuntaa antavina. Huuhtelu voi olla yllättävänkin tehotonta jopa viiden minuutin kuluttua, ilmeisesti siksi, että lääkkeet eivät ole ehtineet hajota mahassa lainkaan ja kokonaisten tablettien poistaminen huuhteluletkua pitkin on huomattavasti hankalampaa kuin pienempien tabletin osien (Lapatto-Reiniluoto ym. 2000). Toisaalta eräässä tutkimuksessa saavutettiin vii- Letkutus ja oksettaminen säännöstä poikkeukseksi 1615

3 den minuutin kuluttua jopa 90 %:n poistuma (Auerbach ym. 1986). Yleisesti koehenkilötutkimuksissa havaittiin, että mitä pitempi aika huuhtelun tekemiseen kului, sen huonompi oli poistuma, ja tunnin kuluttua tulokset olivat enää noin 10 %. Kuligin ym. (1985) ja Pondin ym. (1995) hyvin tehdyissä tutkimuksissa oli aineistoina 592 ja 876 myrkytyspotilasta. Ideana oli verrata mahantyhjennysmenetelmiä ja lääkehiiltä pelkkään lääkehiileen. Parillisina päivinä sairaalaan tulleet myrkytyspotilaat saivat hoidoksi pelkkää lääkehiiltä ja parittomina päivinä tulleille joko tehtiin ensin mahahuuhtelu tai heidät oksetettiin oksetusjuuriuutteen avulla. Valinta tehtiin potilaan tajunnantason mukaan: yhteistyökykyiset potilaat oksetettiin ja muille tehtiin mahahuuhtelu. Tutkimusohjelmat olivat identtiset, koska haluttiin selvittää tulosten toistettavuutta. Tuloksissa tajunnantasoltaan samanlaisten potilaiden hoitoja verrattiin toisiinsa, eikä pyrittykään löytämään eroa oksetuksen ja mahahuuhtelun välille. Kuligin ym. tutkimuksessa mahahuuhtelu todettiin hieman tehokkaammaksi kuin pelkkä lääkehiili niillä potilailla, joiden tajunta oli heikentynyt ja jotka olivat tulleet hoitoon alle tunnin kuluessa lääkkeiden ottamisesta. Muiden osalta ei todettu eroa sen mukaan, oliko tehty jokin mahantyhjennystoimenpide vai annettu pelkästään lääkehiiltä. Komplikaatioita ei esiintynyt pelkkää lääkehiiltä saaneiden ryhmässä lainkaan, mutta yhdelle mahahuuhtelupotilaalle aiheutui ruokatorven puhkeama ja yksi oksetettu aikuinen sai hankalan aspiraatiopneumonian. Pondin ym. toistamassa tutkimuksessa ei todettu minkäänlaista eroa mahantyhjennysryhmän ja pelkkää lääkehiiltä saaneiden välillä, vaikka tuloajankohta tai myrkytyksen vaikeusaste huomioitiin erikseen. Merkittävin ero oli se, että pelkän lääkehiilen ryhmässä potilaat saivat hiiltä 36 minuuttia aiemmin kuin ne, joille tehtiin myös mahahuuhtelu. Mahahuuhtelusta ei näyttäisi olevan varsinaista lisähyötyä ainakaan suurimmassa osassa tapauksista, mutta voisiko sen käyttöä kuitenkin puoltaa sillä, että kyseessä on turvallinen ja haitaton toimenpide? Täysin haitattomana mahahuuhtelua ei voida pitää. Vaikka heti esiin tulevat komplikaatiot ovat harvinaisia, Suomessakin on Myrkytystietokeskuksen mukaan viime vuosina kuollut pari potilasta mahahuuhtelun komplikaatioihin. Lisäksi suolen tai ruokatorven repeämiä sekä keuhkojen huuhtelua esiintyy ajoittain. Myös jonkinasteista aspiraatiota tapahtuu suhteellisen usein, ja keuhkokuumeen kehittyminen on varsin mahdollista. Komplikaatioriski on suurempi, jos potilas vastustaa voimakkaasti toimenpidettä. Tästä syystä sekä potilaan itsemäärämisoikeuden kunnioittamisen vuoksi aiemmin mainittussa kansainvälisessä suosituksessa kehotetaan harkitsemaan tarkoin mahahuuhteluun ryhtymistä, jos tajuissaan oleva potilas ei siihen suostu. Komplikaatioista huolimatta pahinta on kuitenkin se, että hiilen antaminen viivästyy mahahuuhtelun takia vähintään puolella tunnilla, ja kun otetaan huomioon, että potilas voisi saada lääkehiiltä jo tapahtumapaikalla ennen kuljetusta sairaalaan, ero tulee vielä suuremmaksi. Oksetus Huonon tehon vuoksi oksetuksesta onkin luovuttu lähes kokonaan sekä aikuisten että lasten myrkytysten hoidossa. Oksetuksella pyritään samaan kuin mahahuuhtelulla eli poistamaan suun kautta mahaan joutunutta myrkytyksen aiheuttajaa, ennen kuin se ehtii imeytyä. Oksentaminen saadaa aikaan oksetusjuuriuutteen avulla. Lääke aiheuttaa oksennusrefleksin lähes aina, kun annos on riittävä. Koehenkilöitä oksettamalla pois saatu lääkemäärä on vaihdellut hyvin paljon, ja vain vähäistä johdonmukaisuutta on todettu myrkytyksen aiheuttajan ottamisen ja oksettamiseen kuluneen ajan välillä. Parhaimmillaan teho on ol O. Lapatto-Reiniluoto

4 lut viiden minuutin kuluessa myrkytyksen aiheuttajan ottamisesta, ja tällöinkin teho on vaihdellut kahdessa tutkimuksessa %. Sen jälkeen teho on ollut huonompi, ja osassa tutkimuksista ei puolen tunnin kuluttua todettu enää eroa vertailuryhmään, jota ei oksetettu (American Academy of Clinical Toxicology ja European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists 1997c). Potilastutkimuksissa on verrattu oksetuksen ja hiilen yhdistelmää pelkkään hiilen antoon, ja tällöin ei ole saatu minkäänlaista eroa eri ryhmien välille riippumatta oksettamisen ajankohdasta. Myös oksetuksen osalta suurimmat potilastutkimukset ovat olleet edellä mahahuuhtelun yhteydessä mainitut kaksi laajaa tutkimusta, joissa oli yhteensä potilasta. Potilaat toipuivat samalla tavoin oksetusta ja pelkkää lääkehiiltä käytettäessä, mutta oksetus viivästytti lääkehiilen antoa 2.2 tuntia (vaihteluväli tuntia). Huonon tehon vuoksi oksetuksesta onkin luovuttu lähes kokonaan sekä aikuisten että lasten myrkytysten hoidossa. Suolihuuhtelu Taulukko 1. Myrkytysten hoidon tavallisimmat toimenpiteet aikuisilla ja lapsilla. Hoito Aikuiset Lapset Lääkehiili Ensihoito Ensihoito Oksetus Vain poikkeus- Vain poikkeustapauksissa tapauksissa Mahahuuhtelu Tajuttomat Tajuttomat Jos hiili tehoton 1 Suuret lääkemäärät Mahan tyhjenemistä hidastavat valmisteet Suolihuuhtelu Depotvalmisteet Depotvalmisteet Suuret lääkemäärät Suuret lääkemäärät Jos hiili tehoton 1 Jos hiili tehoton 1 1 Mm. alkoholin ja raudan aiheuttamat myrkytykset Suolihuuhtelun tarkoitus on nopeuttaa myrkytyksen aiheuttajan läpikulkuaikaa suolistossa ja vähentää imeytymistä. Suolihuuhteluun käytetään elimistön suolatasapainon mukaista polyetyleeniglykoliliuosta. Suolihuuhtelun tehoa on tutkittu vain vapaaehtoisten koehenkilöiden avulla (Kirschenbaum ym. 1989, Smith ym. 1991, Mayer ym. 1992, Olsen ym. 1995); vertailevia tutkimuksia potilasaineistoilla ei ole tehty (American Academy of Chlinical Toxicology ja European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists 1997d). Joitakin tapausselostuksia aiheesta on tosin julkaistu (Buckley ym. 1993). Vapaaehtoistutkimukset on tehty pitkälti saman kaavan mukaan käyttäen nenä-mahaletkua. Tällöin liuoksenantonopeus on voitu pitää vakiona (aikuisilla noin l/h). Huuhtelua on jatkettu niin kauan, että ulos tuleva ripuliuloste on joko kirkasta tai hiilen mustaksi värjäämää (mikäli on annettu hiiltä). Huuhtelun aloittamisajankohta on vaihdellut tutkimuksesta toiseen, samoin se, onko verrattu suolihuuhtelua lääkehiileen vai siihen, ettei ole tehty mitään muuta. Suolihuuhtelun ehdottomia vasta-aiheita ovat suolitukos, ileus, suolen puhkeama, kliinisesti merkittävä vuoto suoliston alueella tai hemodynamiikan epävakaisuus. Varsinaisia komplikaatioita suolihuuhteluun ei juuri liity. Ongelmiksi muodostuvat lähinnä pahoinvointi ja mahakrampit, jos liuosta annostellaan liian nopeasti (Rosenberg ym. 1988). Käytännössä myrkytyspotilaiden hoidossa ei päästä yhtä suureen antonopeuteen kuin vapaaehtoisilla koehenkilöillä, vaikka potilaille asetettaisiin nenä-mahaletku. Tavoitteena on aikuisilla 1 2 litraa liuosta tunnissa 4 6 tunnin ajan tai kunnes ulosteet ovat kirkkaita tai hiilen mustaksi värjäämiä. Lapsille annos on 0.5 litraa tunnissa. Potilailla ei kuitenkaan ole tehty yhtään tutkimusta, joka kertoisi suolihuuhtelun tehosta millään nopeudella. On myös syytä muistaa, että liuoksen antaminen samanaikaisesti hiilen kanssa huonontaa hieman hiilen sitomiskykyä. Sen vuoksi toistetusti annettavan hiilen antoväliä kannattaa hieman lyhentää verrattuna tilanteesta, jossa ei tehdä suolihuuhtelua. Suolihuuhtelu puoltaa ehdottomasti paikkaansa tilanteissa, joissa potilas on ottanut suuren määrän lääkkeitä tai lääkkeiden joukossa on hitaasti liukenevia valmisteita tai hiili on tehoton kyseisessä myrkytyksessä (taulukko 1). Laksatiiveja ei Suomessa eikä muuallakaan Letkutus ja oksettaminen säännöstä poikkeukseksi 1617

5 käytetä enää myrkytysten hoitoon niiden tehottomuuden takia. Lasten myrkytykset Lasten myrkytykset poikkeavat aikuisten myrkytyksistä eniten siinä, että kyseessä on yleensä vahinko ja lapsi tuodaan heti hoitoon. Useimmiten lääkehiili on riittävä hoito lapsillekin, ja nykyisin lapsiperheitä kehotetaan pitämään lääkehiiltä kotona varmuuden vuoksi valmiina. Vaikka harva alle kouluikäinen suostuu täysin vapaaehtoisesti nauttimaan lääkehiiltä, sen anto onnistuu lähes poikkeuksetta kotonakin. Sairaalaan tuoduille lapsipotilaille tehdään HYKS:n lasten ja nuorten sairaalassa nykyisin mahahuuhtelu vain, jos he ovat tajuttomia ja tällöin aina intubointiin yhdistettynä. Oksetuksesta on nykyisin luovuttu kokonaan. Lääkehiiltä annetaan pienille potilailla yleensä nenä-mahaletkun kautta, jolloin alkuvaiheessa tapahtuu toki pientä mahantyhjennystäkin. Koska suurin osa lasten myrkytystapauksista on hyvin lieviä eli lapsi on vain maistanut jotain, ei lääkehiili suinkaan ole aina tarpeen. Lasten myrkytyksissä kannattaa hoitotoimista kuitenkin herkästi konsultoida Myrkytystietokeskusta, joka palvelee ympäri vuorokauden koko maata, sillä pienelle lapselle jo suhteellisen pienikin tablettimäärä voi olla vaarallinen ja seurantaa vaativa, mikä johtuu suuresta lääke-painosuhteesta. Lopuksi Lääkehiilen tehosta on olemassa selkeä näyttö, ja erityisen selvä teho on silloin, kun hiiltä päästään antamaan ajoissa. Suolihuuhtelua voidaan puolustaa tietyissä myrkytystapauksissa, kuten silloin, kun mukana on ollut depottabletteja. Mahahuuhtelusta ei sen sijaan rutiinikäytössä ole hyötyä, vaan tärkeämpää olisi päästä antamaan lääkehiili mahdollisimman pian. Mahahuuhtelu on syytä rajoittaa tilanteisiin, joissa sen tuottama hyöty on suurempi kuin huuhtelun tekemättä jättämisen. Näitä ovat mm. tajuttoman myrkytyspotilaan hoito ja tapaukset, joissa mahan tyhjenemisen tiedetään hidastuneen, kuten suurten lääkemäärien aiheuttamissa myrkytyksissä tai kun mukana on antikolinergisesti vaikuttavia mahan tyhjenemistä hidastavia lääkkeitä. Myös tilanteet, joissa lääkehiilestä ei ole apua, kuten raudan tai alkoholin aiheuttamat myrkytykset, on ratkaistava tapauskohtaisesti. Yhdyn Danelin ym. (1988) toteamukseen:»jos on käytettävissä monta yhtä tehokasta menetelmää tilanteen hoitamiseksi, miksi emme valitsisi sitä, joka on miellyttävin toteuttaa, vähiten invasiivinen ja mahdollisesti vähiten haitallinen potilaalle.» *** Kiitokset HYKS:n lasten- ja nuorten sairaalan päivystysalueella toimivalle vastaavalle sairaanhoitajalle Petri Kylmäselle, jolta sain tiedot lasten myrkytysten hoidon nykykäytännöstä HYKS:ssa. Kirjallisuutta Centres and Clinical Toxicologists. Position statement: activated charcoal. Clin Toxicol 1997(a);35: Centres and Clinical Toxicologists. Position statement: gastric lavage. Clin Toxicol 1997(b);35: Centres and Clinical Toxicologists. Position statement: ipecac-syrup. Clin Toxicol 1997(c); Centres and Clinical Toxicologists. Position statement and practice guidelines on the use of multi-dose activated charcoal in the treatment of acute poisoning. Clin Toxicol 1999;37: Centres and Clinical Toxicologists. Position statement: whole bowel irrigation. Clin Toxicol 1997(d);35: Auerbach PS, Osterloh J, Braun O, ym. Efficacy of gastric emptying: gastric lavage versus emesis induced with ipecac. Ann Emerg Med 1986;15: O. Lapatto-Reiniluoto

6 Buckley N, Dawson AH, Howarth D, ym. Slow-release verapamil poisoning. Med J Aust 1993; 158: Danel V, Henry JA, Glucksman E. Activated charcoal, emesis and gastric lavage in aspirin overdose. BMJ 1988;296:1507. Dawling S, Crome P, Braithwaite R. Effect of delayed administration of activated charcoal on nortriptyline absorption. Eur J Clin Pharmacol 1978;14: Kirschenbaum LA, Mathews SC, Sitar DS, ym. Whole-bowel irrigation versus activated charcoal in sorbitol for the ingestion of modified-release pharmaceuticals. Clin Pharmacol Ther 1989;46: Kivistö KT, Vilska J, Neuvonen PJ. Lääkehiili riittää useimmiten imeytymisen estämiseksi akuuteissa myrkytyksissä. Suom Lääkäril 1997;33: Kulig K, Bar-Or D, Cantrill SV, ym. Management of acutely poisoned patients without gastric emptying. Ann Emerg Med 1985;14: Lapatto-Reiniluoto O, Kivistö KT, Neuvonen PJ. Gastric decontamination performed 5 min after the ingestion of temazepam, verapamil and moclobemide: charcoal is superior to lavage. Br J Clin Pharmacol 2000;49: Mayer AL, Sitar DS, Tenenbein M. Multiple-dose charcoal and wholebowel irrigation do not increase clearance of absorbed salicylate. Arch Intern Med 1992;152: McNamara RM, Aaron CK, Gemborys M, ym. Efficacy of charcoal cathartic versus ipecac in reducing serum acetaminophen in a simulated overdose. Ann Emerg Med 1989;18: Neuvonen PJ, Vartiainen M, Tokola O. Comparison of activated charcoal and ipecac syrup in prevention of drug absorption. Eur J Clin Pharmcol 1983;24: Olsen KM, Gurley BJ, Davis GA, ym. Comparison of fluid volumes with whole bowel irrigation in a simulated overdose of ibuprofen. Ann Pharmacother 1995;29: Pond SM, Lewis-Driver DJ, Williams GM, ym. Gastric emptying in acute overdose: a prospective randomised trial. Med J Aust 1995; Rosenberg PJ, Livingstone DJ, McLellan BA, ym. Effect of whole-bowel irrigation on the antidotal efficacy of oral activated charcoal. Ann Emerg Med 1988;17: Smith SW, Ling LJ, Halstenson CE. Whole-bowel irrigation as a treatment for acute lithium overdose. Ann Emerg Med 1991;20: Tenenbein M, Cohen S, Sitar DS. Efficacy of ipecac-induced emesis, orogastric lavage, and activated charcoal for acute drug overdose. Ann Emerg Med 1987;16: OUTI LAPATTO-REINILUOTO, LL, erikoislääkäri, ylilääkäri Lääkelaitos Mannerheimintie 166 PL 55, Helsinki 1619