Paljon tukea tarvitsevat paljon palveluita käyttävät-hanke

Transkriptio

1 Paljon tukea tarvitsevat paljon palveluita käyttävät-hanke Loppuraportti Koonnut: Savelius-Koski Eija, Pohjois-Suomen sosiaalialan osaamiskeskus, Lapin toimintayksikkö. Kirjoittajat: Helttunen Erja (Kainuu), Kukkohovi Sari & Pippola Anu (Keski-Pohjanmaa), Peronius Nina (Päivystyksen profilointi, Lappi) & Savelius-Koski Eija (Lappi), Wiens Varpu (Länsi-Pohja) ja Magga Kristiina (Saamelainen palveluohjaus, Lappi)

2 TIIVISTELMÄ Paljon tukea tarvitsevat Paljon palveluita käyttävät kehittämishanke toimi välisenä aikana. Hanke oli osa valtakunnallista toiminnallista sote-integraatio (KASTE) verkostoa. Paljon tukea tarvitsevat Paljon palveluita käyttävät hankekokonaisuudessa olivat mukana Kainuun, Keski-Pohjanmaan, Lapin ja Länsi-Pohjan toiminnalliset osakokonaisuudet. Koko hanketta hallinnoi Kolpeneen palvelukeskuksen kuntayhtymä ja toimintaa koordinoitiin Pohjois-Suomen sosiaalialan osaamiskeskuksen Lapin toimintayksiköstä. Hankkeen eri osakokonaisuuksissa luotiin, kehitettiin ja käyttöönotettiin asiakaslähtöisiä sosiaali- ja terveyspalveluita, työtapoja ja toimintamalleja paljon tukea tarvitseville asiakkaille. Hankkeen yleisinä tavoitteina olivat asiakaslähtöisyyden ja -osallisuuden lisääminen, tiedontuotannon hyödyntäminen ja toiminnallisen integraation edistäminen sosiaali- ja perusterveydenhuollon sekä erikoissairaanhoidon välillä. Hankkeessa painotettiin monitoimijaista työskentelyä. Toiminnallisissa osakokonaisuuksissa toteutettiin verkostotyötä ja aktiivista vuoropuhelua sekä sisäisesti että eri toimijatahojen kanssa. Hanketyötä tehtiin osakokonaisuuksissa alueellisesti, seudullisesti ja kuntapiloteissa. Kuntien ja kuntayhtymien tiimit toteuttivat kehittämistehtäviään pilotteina. Kaikkiin kuntapilotteihin liittyi kehittäjäasiakastoiminta. Hankkeen asiakasryhmänä olivat työikäiset henkilöt, joilla oli tuen tarvetta tai eri palveluiden käyttöä sosiaali- ja terveydenhuollossa. Hankkeen saamelaisosiossa asiakasryhmä oli laajempi. Hankeosioiden kehittämistoiminta ja pilotit on kuvattu raportissa hankkeen keskeisten tavoitteiden ja osakokonaisuuksien tavoitteiden mukaisesti. Osahankkeiden yhteistyönä on muodostettu hankkeen lopputuotos Monialaisen yhteistyön ABC Toimintamalli sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastyöhön paljon tukea tarvitsevien tai useista palveluita käyttävien asiakkaiden kanssa. Mallin luomisessa on hyödynnetty työpajoja, pilotointeja, aikaisempaa tutkittua tietoa sekä kehittämistyötä. Moniammatillisten tiimien, kokemusasiantuntijoiden ja kehittäjäasiakkaiden näkemykset on sisällytetty toimintamalliin. Malli on tarkoitettu sosiaalija terveydenhuollon ammattilaisille, jotka työssään kohtaavat moniammatillisen tuen tarpeessa olevia asiakkaita eri organisaatioissa. Toimintamalli antaa yhtenäisiä kriteereitä sosiaali- ja terveyspalveluiden asiakasprosessien rajapinnoille sekä suunnitelmallisen yhteistyön käynnistämiseksi ja eteenpäin viemiseksi. Mallin mukainen työskentely mahdollistaa varhaista tunnistamista, asiakkaan osallistamista, palveluiden koordinointia sekä työntekijöiden välistä suunnitelmallista yhteistyötä.

3 Sisällys 1 Paljon tukea tarvitsevat Paljon palveluita käyttävät -hankkeen perustiedot Hankkeen hallinnointi, organisointi ja toteutus Kainuun toiminnallisen osakokonaisuuden organisointi Keski-Pohjanmaan toiminnallisen osakokonaisuuden organisointi Lapin toiminnallisen osakokonaisuuden organisointi Länsi-Pohjan toiminnallisen osakokonaisuuden organisointi Selvitys hankkeen etenemisestä ja toteuma suhteessa hankesuunnitelmaan Tavoite 1: Paljon tukea tarvitseva asiakas on keskiössä sosiaali- ja terveydenhuollon palveluita kehitetään asiakaslähtöisiksi, oikeudenmukaisiksi ja vaikuttavuuteen perustuviksi Tavoite 2: Toiminnallinen sote-integraatio alueilla Tavoite 3: Hyödyntää tiedontuotantoa palveluiden kehittämisessä Arvio asetettujen tavoitteiden toteutumisesta ja selvitys miten toteutumista on arvioitu Selvitys hankekustannuksista Hankkeessa toteutetut tilaisuudet Jatkotyöskentely Viestintä Yhteenveto... 50

4 1 Paljon tukea tarvitsevat Paljon palveluita käyttävät -hankkeen perustiedot Paljon tukea tarvitsevat paljon palveluita käyttävät -kehittämishanke on saanut (STM/3642/2014) KASTE-ohjelman mukaista kehittämisrahoitusta euroa ajalle Hanketta on hallinnoinut Kolpeneen kuntayhtymä ja toteutusta on koordinoinut Pohjois-Suomen sosiaalialan osaamiskeskuksen Lapin toimintayksikkö. Hanke sisälsi neljä toiminnallista osakokonaisuutta, ja hanketoiminta tapahtui neljässä itsenäisessä hankeosiossa Kainuussa, Keski-Pohjanmaalla, Lapissa ja Länsi-Pohjassa. Hankkeella oli kolme päätavoitetta: 1) paljon tukea tarvitseva asiakas on keskiössä sosiaali- ja terveydenhuollon palveluita kehitetään asiakaslähtöisiksi, oikeudenmukaisiksi ja vaikuttavuuteen perustuviksi 2) toiminnallinen sote-integraatio alueilla 3) tiedontuotannon hyödyntäminen palveluiden kehittämisessä Hanketavoitteisiin pyrittiin seuraavilla keinoilla: ottamalla asiakkaat mukaan kehittämistyöhön, pilotoimalla yhteisiä (sote) asiakassuunnitelmia, määrittämällä vastuutyöntekijämalli sekä tuottamalla tietoa hankesuunnitelmassa kuvatuilla toimenpiteillä. Lapin hankeosiossa huomioitiin saamelaisen kulttuurin tarpeet. Hanke on kuulunut valtakunnallisesti toiminnalliseen sote-integraatioverkostoon1, joka toimi yhteisönä toiminnallisen sote-integraation toteuttamiselle eri toimijoiden ja tasojen välillä. Verkoston keskeinen tehtävä integraation toteutukselle ja toimeenpanolle oli yhtenäisten palvelu- ja hoitosuunnitelmien kehittäminen ja käyttöönotto. Verkosto on toiminut hanketyön tukena ja sitä on koordinoitu STM:n ja THL:n toimesta. Hanke on osallistunut verkoston tapaamisiin , , , , (haastattelu videoneuvotteluyhteydellä), ja Vuoden 2017 aikana sote-integraatioverkoston tapaamisia ei ole ollut. 2 Hankkeen hallinnointi, organisointi ja toteutus Hankekokonaisuutta on ohjannut hankkeelle nimetty ohjausryhmä, joka on koottu rahoituspäätöksen mukaisesti hankkeeseen sitoutuneista tahoista. Varsinaisten jäsenten lisäksi on nimetty varajäsenet, joilla on ollut läsnäolo-oikeus kokouksissa. Ohjausryhmän kokouksia on hankkeen aikana pidetty viisi kertaa: , , , ja Ohjausryhmän puheenjohtajana on toiminut hallinnoivan tahon Kolpeneen kuntayhtymän edustaja. Kokoukset on pidetty pääsääntöisesti videoneuvotteluyhteydellä.2 1 Sote-integraatioverkoston tapaamisten ohjelmat ja materiaalit ovat internet-osoitteessa: Innokylää toteuttavat yhdessä SOSTE Suomen sosiaali ja terveys ry, Suomen Kuntaliitto (KL) ja Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL). 2 Ohjausryhmän materiaalit ja pöytäkirjat: 4

5 Hankkeen hallinnoinnista ja organisoinnista on tehty erillinen sopimus hankkeen hallinnoijan (Kolpeneen palvelukeskuksen ky) ja neljän toiminnallisen osakokonaisuuden (Kainuun sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymän, Kokkolan kaupungin, Lapin sairaanhoitopiirin ja Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirin) kesken. Ohjausryhmän lisäksi hankkeella on ollut yhteinen projektitiimi 3, joka on ohjeistanut ja tukenut koko hankkeen toiminnallisten osakokonaisuuksien ja hanketyöntekijöiden yhteistoimintaa tavoitteita kohti. Projektitiimissä on ollut edustus kaikkien toiminnallisten osakokonaisuuksien vastuuhenkilöistä sekä taustaorganisaatioista. Projektitiimin kokoukset on pidetty neljän kuuden viikon välein ja niitä on koordinoitu Pohjois-Suomen sosiaalialan osaamiskeskuksen Lapin toimintayksiköstä. Projektitiimin kokoukset ovat toteutuneet hankkeen aikana 19 kertaa: , , , , , , , , , , , , , , , , , ja Hankkeen kehittäjätyöntekijät eri osioissa ovat muodostaneet hanketiimin kehittämistyön ja vertaisoppimisen sekä itsearvioinnin tueksi. Kehittäjätyöntekijöiden tapaamisia on ollut säännöllisesti koko hankkeen ajan etäyhteydellä noin kerran kuukaudessa. Lisäksi kehittäjätyöntekijät ovat pitäneet kaksi kahden päivän työkokousta. Touko-elokuun 2017 välisenä aikana hanketyöntekijöiden etäkokouksissa on työstetty hankkeen loppumateriaali. Hankkeen organisoinnin, pilotointikohteiden käytännön toteutuksen sekä tiedon tuotannon tukena ovat lisäksi toimineet paikalliset, alueelliset tai kuntakohtaiset tiimit ja/tai ohjausryhmät. 2.1 Kainuun toiminnallisen osakokonaisuuden organisointi Kainuun toiminnallista osakokonaisuutta on koordinoinut Kainuun sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymä, jossa oli mukana seitsemän Kainuun kuntaa (Suomussalmi, Hyrynsalmi, Ristijärvi, Paltamo, Kajaani, Sotkamo ja Kuhmo). Kainuussa oli oma koordinaatioryhmä, joka koostui monialaisista, eri tulosalueiden osaajista. Koordinaatioryhmä on kokoontunut seitsemän kertaa: , , ja Lisäksi vuonna 2017 koordinaatioryhmä on kutsuttu koolle kaksi kertaa: koordinaatioryhmän työpajaan ja sähköiseen kokoukseen. Viimeinen koordinaatioryhmän kokous pidettiin Koordinaatioryhmä ohjasi ja tuki hanketyötä tavoitteiden toteutumiseksi Kainuun alueella. Kainuun koordinaatioryhmän jäsenet toimivat myös koko hankkeen ohjausryhmässä. Kainuun osakokonaisuudesta on vastannut Kainuun soten suunnittelu- ja kehittämistulosyksikkö, vastuullisena henkilönä kehittämisjohtaja. Kainuussa hankkeessa toimi yksi kokoaikainen työntekijä (100 %) työskentelyajalla Hanketyöntekijä työskenteli Kainuun sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelu- ja kehittämistulosyksikössä. 3 Hankkeen projektitiimin jäsenet: Marja-Liisa Ruokolainen (Kainuun Sote), Marita Pikkarainen (Kainuun Sote), Erja Helttunen (Kainuun Sote), Pertti Sakaranaho (LPSHP), Merja Haapakorva-Kallio (LPSHP), Teija Horsma / Vuokko Ohtonen (LPSHP), Riitta Luosujärvi (LPSHP), Pia Ruotsala (Saamelaiskäräjät), Kaisa Kostamo-Pääkkö/Asta Niskala (POSKE/Lappi), Eija Savelius-Koski (POSKE/Lappi), Kristiina Magga ( ) (Enontekiö), Iiris Jurvansuu (SONET Botnia/Soite), Sari Kukkohovi (Soite), Anu Pippola (Soite), Taru Ijäs-Kallio/Tapio Kekki/Rea Räsänen/Mikko Häikiö (LSHP) 4 Projektitiimin muistiot: 5

6 2.2 Keski-Pohjanmaan toiminnallisen osakokonaisuuden organisointi Kokkolan kaupunki on vastannut Keski-Pohjanmaan osakokonaisuuden hallinnoinnista ja organisoimisesta. Kokkolan kaupungin ja peruspalvelukuntayhtymä Jytan (Jokilaaksojen yhteistoiminta-alue, joka muodostuu seitsemästä keskipohjalaiskunnasta) kanssa laadittiin yhteistyösopimus hankkeen alkaessa. Vuoden 2017 alussa ( ) Kokkolan kaupungin sosiaali- ja terveyspalvelut, peruspalvelukuntayhtymä Jyta ja Keski- Pohjanmaan erikoissairaanhoitopiiri ovat yhdistyneet Keski-Pohjanmaan sosiaali- ja terveyspalvelukuntayhtymä Soiteksi. Kokkolan kaupunki on kuitenkin jatkanut Keski- Pohjanmaan toiminnallisen osakokonaisuuden hallinnoijana hankkeen loppuun saakka. Keski-Pohjanmaan osakokonaisuudessa hanketyöntekijöiden tukena on toiminut aluekoordinaatioryhmä, johon on nimetty jäseniä alueen sosiaali- ja terveydenhuollon toimijoiden piiristä. Sosiaalitoimen ja perusterveydenhuollon edustus on valittu kattavasti alueen kunnista ja eri toimialoilta. Aluekoordinaatioryhmä on kokoontunut hankkeen aikana viisi kertaa: , , , ja Keski-Pohjanmaalla hanketyöntekijöinä on toiminut kaksi osa-aikaista työntekijää, joista toinen sosiaalihuollosta ja toinen perusterveydenhuollosta. Hanketyöntekijät siirtyivät Keski-Pohjanmaan sosiaali- ja terveyspalvelukuntayhtymä Soiten palvelukseen jatkaen hanketyötä. Hanketyöntekijöiden työaika hankkeessa on ollut % täydestä työajasta. Lisäksi hankkeeseen on ollut käytettävissä toimistotyöntekijän työpanosta 10 % Kokkolan kaupungilta ja alkaen Keski-Pohjanmaan sosiaali- ja terveyspalvelukuntayhtymä Soitelta. 2.3 Lapin toiminnallisen osakokonaisuuden organisointi Lapissa hankeosion pilottikunniksi ovat hankkeen alkaessa ilmoittautuneet Rovaniemi ja Sodankylä. Hankesuunnitelman mukaisesti kunniksi on valittu alueellisesti erikokoiset kunnat (suuri ja keskikokoinen). Pienen kunnan näkökulma toteutui hankkeen saamelaisosion yhteydessä. Sodankylässä hanketyö organisoitui syyskuussa Tukitiimiin hanketyön tueksi nimettiin henkilöt sosiaali- ja terveydenhuollon esimiehistä sekä työntekijöistä. Sodankylän tukitiimi kokoontui syksyn 2015 aikana viisi kertaa: , , , sekä , joka oli yhteistapaaminen kehittäjäasiakasryhmän kanssa. Sodankylässä tukitiimi integroitui vuoden 2016 alusta tuki- ja kehittäjätiimiksi (työntekijät ja kehittäjäasiakkaat) mallinnusprosessin toteuttamiseksi, jota toteutettiin vuoden 2016 aikana. Tuki- ja kehittäjätiimin kanssa kokoonnuttiin mallinnusprosessin jälkeen ja Hanke-esittelyjen ja yhteistyökokousten jälkeen hanketyö Rovaniemellä organisoitui marraskuussa Hanketyön tueksi nimettiin tukitiimi sosiaali- ja terveydenhuollon palveluesimiehistä. Palveluesimiehet edustivat avoterveydenhuoltoa, mielenterveys- ja päihdetyötä, aikuissosiaalityötä ja terveysneuvontaa. Vuoden 2017 helmikuussa tukitiimi täydentyi Lapin sairaanhoitopiirin ylilääkärillä. 5 Tukitiimin kokoukset ovat toteutuneet 14 5 Rovaniemen kaupungin mielenterveys- ja päihdepalvelut yhdistyivät Lshp:n psykiatrian tulosalueen kanssa

7 kertaa hankkeen aikana: , , , , , , , , , , , , ja Saamelaiserityisyysosio käynnistyi alkuperäisestä suunnitelmasta viivästyen syksyllä Kehittämistyön tueksi perustettiin tukitiimi, jossa olivat mukana saamelaiskäräjien edustaja, saamelaisalueen kunnista kutsutut esimiehet ja/tai työntekijät sekä Pohjois- Suomen sosiaalialan osaamiskeskuksen hankkeen koordinointityö. 6 Tukitiimin kokouksia kehittämisosion aikana ollut viisi kertaa: , , , ja Kehittämistyön käytännön toteutuksessa hanketyöntekijän tukena toimivat tukitiimin Enontekiön työntekijät, koska kehittäjätyöntekijän sijoituspaikkana oli Enontekiö. Utsjoen työntekijöiden kokouksia toteutui kolme kertaa, saamelaisen palveluohjausmallin suunnittelua /hallintopäällikkö Saamelaiskäräjät Pia Ruotsalan kanssa kolme kertaa, Hetan tiiminkokouksia 17 kertaa sekä Muonio-Enontekiön kuntayhtymän johtava lääkäri Sirpa Mikkosen, Pia Ruotsalan ja Hetan tiimin kokous Lisäksi Inarissa oli saamelaisen palvelumallin suunnittelutyöpaja Hankeosiossa toteutettiin lisäksi päivystyksen profilointityö, jonka tukena toimi erillinen profilointitiimi. Työskentelyn tuki sovittiin Lapin sairaanhoitopiirin Päivystykset ja ensihoito -työryhmän kokouksessa Päivystyksen profilointitiimi 7 kokoontui Jatkoyhteydenpito toteutettiin sähköpostitse. Lapin hankeosion työntekijäresursseina ovat olleet: 100 % kehittäjäsosiaalityöntekijä , 100 % saamelaiserityisyysosion hanketyöntekijä , päivystyksen profilointityö % työajalla , sekä koko hankkeen koordinointityö ja taloudenseuranta. 2.4 Länsi-Pohjan toiminnallisen osakokonaisuuden organisointi Länsi-Pohjan osakokonaisuudessa olivat mukana alueen kaikki kuusi kuntaa (Simo, Kemi, Keminmaa, Tervola, Tornio ja Ylitornio). Hankkeen hallinnoinnista ja organisoinnista on vastannut Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä. Osakokonaisuuden koordinoinnista vastaa alueellinen palvelutiimi ja perusterveydenhuollon yksikkö. Hanketyön tukena on toiminut projektitiimi, joka ohjasi ja tuki kehittämistyötä hankeosion tavoitteiden saavuttamiseksi. Projektitiimissä oli edustettuna sosiaali- ja terveydenhuolto. Projektitiimi kokoontui hankeaikana 10 kertaa: , , , , , , , , ja Projektitiimin jäsenet ovat toimineet myös koko hankkeen ohjausryhmässä. Lisäksi hanketta koordinoi palvelutiimi, jossa oli edustettuna alueen kuntien sosiaali- ja terveydenhuollon johtavia viranhaltijoita ja sairaanhoitopiirin edustus. Hankkeen asioita on käsitelty kahden palvelutiimin kokouksen yhteydessä. Tämän lisäksi hanketyötä on esitelty laajassa ohjausryhmässä , alueen kuntien 6 Saamelaisosion tukitiimin jäsenet: Pia Ruotsala (Saamelaiskäräjät), Asta Niskala/Kaisa Kostamo-Pääkkö (Poske/Lappi), Kristiina Magga (Enontekiö), Mirja Laiti (Inari), Inga Mukku (Sodankylä), Anne Näkkäläjärvi (Enontekiö), Pauliina Näkkäläjärvi (Enontekiö), Päivi Rautio (Utsjoki), Eija Savelius-Koski (Poske/Lappi) 7 Profilointitiimin jäsenet: Nina Peronius (Poske/Lappi), Panu Karjalainen (LSHP/Ensihoito), Paula Reponen ja Mirja Kangas (Rovaniemi), Pirjo Kairakari (Lapin ensi- ja turvakoti) 7

8 perusturvajohtajien kokouksessa ja akuuttiklinikan, ensihoidon ja kuntien ohjausryhmä kokouksessa Osakokonaisuuden hanketyöntekijä on työskennellyt 50 % vuonna 2015 neljän kuukauden ajan ja 75 % vuosina 2016 ja Selvitys hankkeen etenemisestä ja toteuma suhteessa hankesuunnitelmaan 3.1 Tavoite 1: Paljon tukea tarvitseva asiakas on keskiössä sosiaali- ja terveydenhuollon palveluita kehitetään asiakaslähtöisiksi, oikeudenmukaisiksi ja vaikuttavuuteen perustuviksi Kainuun toiminnallisen osakokonaisuuden toimenpiteet Paljon tukea tarvitseva asiakas on keskiössä - asiakkaan osallisuus ja kuulluksi tuleminen Kainuun koordinaatioryhmä määritteli osakokonaisuuden pilottikunnaksi hankkeen alkaessa Suomussalmen ja varalle Hyrynsalmen. Hyrynsalmelta ei löytynyt hankkeen kohderyhmään sopivia asiakkaita. Kainuu määritteli hankkeen kokeiluvaiheen kohderyhmäksi pääasiassa yli 300 päivää työttömänä olleet tulottomat, alle 29-vuotiaat työmarkkinatukea saavat nuoret, joilla oli tuen/palveluiden tarvetta. Asiakkailla oli runsasta palveluihin hakeutumista ja palvelujen käyttämistä, toistuvia peruuttamattomia palveluihin hakeutumisia, peruuttamattomia vastaanottoaikoja tai sairauslomajaksoja. Tämän lisäksi oli huoli asiakkaan terveydellisestä tilanteesta, elämäntilanteesta, arjen sujumisesta, ihmissuhteista, taloudellisista vaikeuksista, työllistymiseen sekä opiskeluun ja asumiseen liittyvistä vaikeuksista. Kehittämistyön ulkopuolelle rajattiin iäkkäät, pitkäaikais- ja monisairaat asiakkaat, jotka käyttivät sosiaali- ja terveyspalveluja liittyen palveluun ja tuen tarpeeseen. Kohderyhmärajauksen perusteena oli löytää ennaltaehkäisevä ja vaikuttava työskentelytapa. Ennaltaehkäisyn mielessä nuorten elämäntilanteen korjaamisen vaikutukset voivat olla kaikkein parhaimmat ja tehokkaimmat. Lisäksi koordinaatioryhmässä todettiin, että Kainuussa on paljon nuoria työttömiä ja potentiaalisia pilotointiin osallistujia. Tarkoituksena oli saada viisi pilottiasiakasta, joiden kanssa toteutetaan Elämän tilanteen selvittämisen ympyrä ESY-menetelmä. Asiakasmäärä toteutui. Lisäksi tavoitteena oli luoda proaktiivinen toimintamalli Omasoten kautta tehtävälle riskiryhmien terveysvalmennukselle ja ryhmätoiminnoille. Puitteet kyseessä oleville toiminnoille luotiin hankkeessa, mutta nuorten kanssa työtapaa ei ehditty toteuttaa. Hankkeessa on pyritty vaikuttamaan asiakaslähtöisyyden ja asiakasymmärryksen merkityksen huomioimiseen kaikissa hankkeen hanke-esittelyissä, yhteistyötapaamisissa ja foorumeissa. Hanketta on esitelty lukuisissa työyhteisökokouksissa. Perhepalvelujen perhekeskusverkostossa oli mukana työntekijöitä äitiys- ja lastenneuvolasta, perheneuvolasta, perhetyöstä, lapsiperheiden kotipalvelusta, aikuissosiaalipalveluista, lastensuojelusta, kuntouttavasta työtoiminnasta, 8 8

9 varhaiskasvatuksesta, seurakunnasta, koululta, nuorisopalveluista, Polku lapsiperheiden päihde- ja riippuvuuspalveluista, mielenterveys- ja riippuvuuksienhoidosta sekä A- Killasta. Hyrynsalmella on pidetty hanke-esittely kuntouttavan työtoiminnan nuorten (4) ryhmässä, jossa oli mukana sosiaalityöntekijä, kuntouttavan työtoiminnan ohjaaja ja etsivä nuorisotyöntekijä. Lisäksi Hyrynsalmen työntekijät ovat osallistuneet Kainuun alueen kuntouttavan työtoiminnan tiimipalavereihin, joissa hanketta on esitelty. Kohderyhmän nuoria ei ole Hyrynsalmelta tavoitettu hankkeeseen. Syynä lienee asian uutuus ja hankkeeseen lähdön vapaaehtoisuus. Suomussalmella vuoden 2016 ja kevään 2017 välisenä aikana on pidetty hanke-esittelyjä työyhteisöpalavereissa ja -yksiköissä, joissa on ollut mukana työntekijöitä mm. nuorten työpaja Hanslankarista, sosiaalisen osallisuuden ja työllisyyden kehittämishanke KUJELMA:sta sekä työpalvelukeskus Miilusta. Lisäksi hanke-esittely on syksyn 2016 aikana toteutettu vastaanotto terveyskeskussairaalan johtoryhmälle, TYP:lle, TEpalveluille ja KELA:lle. Hankkeen aktiivisimmat ja tärkeimmät yhteistyökumppanit ovat olleet Virta II - hanke, kuntouttava työtoiminta, KUJELMA-hanke, nuorten työpaja Hanslankarit, TYP, TEpalvelut, KELA, Kainuun keskussairaalan neurologian yksikkö ja Suomussalmen fysioterapia. Aikuissosiaalityön kanssa ei saatu aikaan toimivaa ja säännöllistä yhteistoimintaa. Suomussalmella asiakaspilotointi oli alussa vaikeaa ja hidasta. Keväällä 2016 hankkeeseen saatiin yksi ja syksyllä 2016 yksi asiakas. Keväällä 2017 hankkeeseen ilmoittautui kolme uutta asiakasta. Asiakkaat ovat tulleet hankkeeseen kuntouttavan työtoiminnan, KUJELMA-hankkeen, nuorten työpajan sekä TE-palvelujen kautta. Syksyllä 2016 yhden asiakkaan ja hanketyöntekijän kanssa on ollut 10 tapaamista, joista kahdessa sosiaalityöntekijä oli mukana. Lisäksi keväällä 2017 asiakkaan kanssa oli 22 tapaamista ilman sosiaalityöntekijää. Syksyllä 2016 sitoutuneen asiakkaan kanssa tapaamisia syksyn aikana tapaamisia oli kuusi sekä vuoden 2017 aikana 12 tapaamista. Vuoden 2016 lokakuuhun saakka asiakastapaamisiin osallistui hanketyöntekijän lisäksi kuntouttavan työtoiminnan ohjaaja, joka oli asiakkaan nimetty omatyöntekijä koko prosessin ja asiakkaan työharjoittelun ajan. Jokaisen ESY-prosessin (Elämän tilanteen selvittämisen ympyrä) osan ajallisen keston määräsi asiakkaan oma tahti. Moniammatillinen tiimipalaveri yhden asiakkaan kanssa on kokoontunut kevään 2017 aikana kolme kertaa ja syksyllä 2017 kerran kokoonpanolla asiakas, TYPsosiaalityöntekijä, TYP-virkailija, kuntouttavan työtoiminnan ohjaaja sekä hankesuunnittelija. Tapaamisia hanketyöntekijän kanssa asiakkailla on ollut keskimääräisesti kertaa hankkeen aikana. Tapaamisia on ollut 1 2 kertaa viikossa 1 2 viikon välein. Tapaamiset ovat kestäneet 1-2 tuntia asiakkaan voinnin mukaan. Pilottiasiakkaiden lisäksi hankkeessa on ollut asiakkaita lyhyemmissä kontakteissa saaden tukea ja apua arjen toimintaan. Kainuussa on käytetty Virta II-hankkeessa kehitettyä ESY-menetelmää (Elämäntilanteen selvittämisen ympyrä) asiakastapaamisissa. Menetelmässä asiakasta haastetaan arvioimaan omaa elämäntilannettaan, ja herättämään ajattelua suhteessa eri osaalueisiin väittämien kautta (ihmissuhteet, sosiaaliset suhteet, terveys ja elinvoima, arjen 9

10 sujuvuus, asuminen, toimeentulo ja rahan käyttö, asiointi ja asioiden hoitaminen, opiskelu, työ ja yrittäjyys, harrastukset ja mielenkiinnon kohteet sekä tulevaisuuden toiveet). Tavoitteena on vahvistaa nuorten toimijuutta, arjen sujuvuutta, vuorovaikutussuhteita ja selkiyttää nuorten omaa ymmärrystä omista vahvuuksista ja voimavaroista sekä tulevaisuuden tavoitteista. ESY menetelmään liittyy asiakkaan oma arviointi elämäntilanteestaan kaksi kertaa eri aikoina prosessin alussa ja lopussa. Kaikkien asiakkaiden kanssa tehty ESY-prosessi toteutui kokonaisuudessaan. Alkuarvioinneissa yhteisiksi tuen tarpeiksi nousivat terveys ja elinvoima, sosiaaliset tilanteet, asiointi ja asioiden hoitaminen sekä opiskelu, työ ja yrittäjyys -osa-alueet. Näistä terveys ja elinvoima sekä sosiaaliset tilanteet koettiin eniten tukea tarvitseviksi osaalueiksi. Vahvuuksina koettiin loppuarvioinneissa: Rohkeutta ja itsetuntemusta on tullu lissää ja Selkiytti elämää. Monipuoliset kysymykset avasivat teeman tarkoituksen: ESY passasi elämäntilanteeseen. Terveys ja elinvoiman sekä sosiaalisten tilanteiden koettiin vahvistuneen ESY-prosessin aikana. Yksi asiakas toi esille ESY:n osa-alueiden ulkopuolelta tärkeänä asiana perhesuhteet. ESY-mittari on suunnattu nuorille, minkä vuoksi mittarissa ei käsitellä perheasioita. Esille nousi myös, että nyt puhuttiin voimavaroista enemmän kuin aiemmin: Asuminen jäi mieleen paraiten, mutta kaikki oli tärkeitä ja Löysin itsestäni uusia puolia. Asiakkaat kokivat, että työskentely auttoi hahmottamaan vahvuuksia ja voimavaroja. Työskentelymalli koettiin hyväksi ja toimivaksi. Kaikki osa-alueet paranivat jonkin verran tai huomattavasti ESY-prosessin aikana. Toisessa arvioinnissa vahvistuivat osa-alueet: harrastuksen ja kiinnostuksen kohteet, opiskelu, työ ja yrittäjyys, asioiden hoitaminen sekä toimeentulo ja rahankäyttö. Lisäksi selkiintyivät tulevaisuuden tavoitteet ja toiveet sekä ihmissuhteet ja näin ollen myös asuminen. Yksi asiakas kuvasi, että: Työskentely auttoi minua selkiyttämään tavoitteeni, haaveet ja tulevaisuuden, Sain realistisen kuvan omasta tilanteestani!, Henkilökohtaisesti työhön liittyvät kysymykset eivät liity elämäntilanteeseeni, sillä hakeudun opiskelemaan. Omakohtaisesti kaikki aiheet ja teemat olivat hyvä käydä läpi, jotta näen tilanteeni kokonaisvaltaisesti., Tämä työskentelymalli selkiytti omia ajatuksia ja realisoi oman tilanteen. Minua kuunneltiin ja tulin autetuksi. ESY:n voidaan ajatella vaativan aikaa ja asiakkaan aitoa kuulemista sekä kiinnostusta omaan arvioon elämässä selviytymisestä. Asiakaslähtöinen työote on vaatinut aikaa asiakkaiden kanssa. Keski-Pohjanmaan toiminnallisen osakokonaisuuden toimenpiteet Asiakasosallisuutta tukevien toimintatapojen ja työmenetelmien kehittäminen Keski-Pohjanmaan osakokonaisuuden kohderyhmä ovat olleet työikäiset vuotiaat vähintään neljää eri sote-palvelua runsaasti käyttävät asiakkaat. Hankkeen aikana toteutettiin monipalvelusuunnitelman (jatkossa yhteinen suunnitelma) pilotointi. Tavoitteena oli tarjota 20 sosiaali- ja perusterveydenhuollon sekä erikoissairaanhoidon yhteiselle asiakkaalle yhteisen suunnitelma laadinta ja vastuutyöntekijän nimeäminen. Hankkeen ensisijaiseksi toimenpiteeksi valikoitui nimenomaan asiakaspilotointiin keskittyminen. 10

11 Asiakashankinta aloitettiin kesällä 2015 kartoittamalla pienimuotoisesti terveydenhuollon vastaanottojen ja päivystyksen käyntimääriä Kokkolassa sekä Kannuksen, Toholammin, Lestijärven, Kaustisen, Perhon, Halsuan ja Vetelin alueella. Samaan tapaan selvitettiin sosiaalihuollon palvelujen käyttöä. Alueen sosiaalityöntekijöiden ja -ohjaajan kanssa yhteistyössä etsittiin useita palveluita käyttäviä tai runsaasti asioivia asiakkaita. He ehdottivat asiakkaille osallistumista hankkeen pilotointiin. Kokkolassa asiakashankinta käynnisteltiin vierailemalla sosiaalitoimen eri yksiköissä (toimeentuloturva/aikuissosiaalityö, vammaispalvelu, päihdepalvelut ja TYP) ja terveydenhuollon vastaanotoilla. Yksiköihin jätettiin hankkeen esitteitä asiakkaita ja yhteydenottoja varten. Esitteen avulla kehittämistyöhön pyydettiin mukaan useita sosiaali- ja terveyspalveluita käyttäviä asiakkaita. Työorientaation muutosta käynnistettiin asiakashankinnan yhteydessä. Sosiaali- ja terveydenhuollon toimintakenttää tavattiin laajasti ja esiteltiin hankkeessa tehtävän työn tavoitteita liittyen runsaasti palveluita käyttäviin asiakkaisiin. Lisäksi hankkeen alkuvaiheessa jaettiin Keski-Pohjanmaalla terveyskeskuksiin neljälle eri vastaanotoille (Kälviä, Lohtaja, Ullava, Koivuhaka) Herätelista-työkalua avuksi työntekijöille paljon palveluita tai runsaasti tukea tarvitsevien asiakkaiden tunnistamiseen. Pilottiasiakkaiden saaminen mukaan hankkeeseen osoittautui käytännössä erityisen haastavaksi vaiheeksi. Työntekijöiden kanssa käydyissä keskusteluissa usein todettiin, että suurkuluttaja-asiakkaat tunnistetaan, mutta tästä huolimatta yhteistyöhön saaminen ei ollut helppoa. Monien yhteistyöpalaverien ja yhteydenottojen jälkeen päästiin asiakastyössä alkuun helmikuussa Kokkolan asiakkaat ohjautuivat pilotointiin pääosin työvoiman palvelukeskuksen (TYP:n) kautta. Tähän vaikutti todennäköisesti se, että toinen hanketyöntekijä työskenteli TYP:ssa samanaikaisesti. Toisaalta monialainen työskentely on TYP:ssa arkipäivää. Myös asiakkaiden palvelunkäyttö on tiedossa ja yhteistyön tarve tunnistetaan. Asiakastyö käynnistettiin niiden yhteistyötahojen ohjaamien asiakkaiden kanssa, jotka olivat kiinnostuneita työskentelystä ja antoivat suostumuksensa sosiaali- ja terveydenhuollon yhteiseen työskentelyyn. Hankkeessa laadittiin asiakaspilotointityötä varten suostumuslomake ja sille saatiin käyttöoikeustyöryhmän hyväksyntä. Lisäksi Terveys Effica -järjestelmään luotiin fraasi asiakkaan suostumuksen saannista pilottityöskentelyyn. Hankesuunnitelmaan oli kirjattu tavoitteeksi tarjota yhteisen suunnitelman laadinta ja vastuutyöntekijän nimeäminen 20 asiakkaalle. Pilotointi toteutettiin hankkeen aikana seitsemän asiakkaan kanssa. Pilottiasiakkaista kolme oli maakunnasta ja neljä Kokkolasta. Naisia heistä oli neljä ja miehiä kolme. He olivat iältään vuotiaita. Jokaisella asiakkaalla oli useita sekä sosiaali- että terveydenhuollon palveluita tai asiakkuuksia meneillään. Kaikki asiakkaat olivat työelämän ulkopuolella. Useampi asiakkaista oli kuntouttavan työtoiminnan piirissä. Usealla asiakkaista oli myös päihdetai mielenterveysongelmia. Kroonisia sairauksia oli myös lähes jokaisella. Kolmella asiakkaista oli lapsia ja he kaikki olivat eronneita. Pilottiasiakkaat osoittautuivat hyvin yhteistyökykyisiksi ja he lähtivät mielellään mukaan kehittämistyöhön. Jokaisella asiakkaalla oli ajatus, että yhteinen suunnitelma helpottaisi heidän asiointiaan eikä aina tarvitse aloittaa uuden työntekijän kanssa alusta. Yhteisenä havaintona pilottiasiakkaista voitiin todeta, että heillä oli hyvät vuorovaikutustaidot ja he olivat tottuneita asioimaan työntekijöiden kanssa. Mielenkiintoinen havainto oli myös, että osalle asiakkaista palveluverkosto toimi selvästi merkittävänä sosiaalisena verkostona ja 11

12 luonnollinen sosiaalinen verkosto näytti puuttuvan. Heillä palvelut rytmittivät selvästi arkea vieden siitä huomattavan osan ja tuoden sisältöä elämään. Nämä asiakkaat myös puhuivat työntekijöistä etunimillä. Hanketyöntekijöiden olikin aluksi vaikea hahmottaa, kuka on asiakkaalle muuten läheinen ihminen ja kuka työntekijä. Näihin havaintoihin pohjaten pilotoinnin kokemuksena syntyi vahva näkemys siitä, että paljon palveluita käyttävälle tai paljon tukea tarvitsevalle asiakkaalle on hyvä nimetä vähintään kaksi vastuutyöntekijää, joista toinen on sosiaali- ja toinen terveydenhuollosta. Yhden vastuutyöntekijän voi olla mahdotonta hallita laajaa palveluverkostoa. Työskentely pilottiasiakkaiden kanssa aloitettiin kertomalla hankkeesta, sen tavoitteista sekä tulevasta pilottityöskentelystä. Tämän jälkeen siirryttiin kartoittamaan asiakkaan tilannetta ja palvelujen käyttöä. Tässä apuna käytettiin SOS Pohjanmaa-hankkeessa aikuissosiaalityöhön kehitettyä tilannekartoituslomaketta. 9 Lomake annettiin asiakkaalle etukäteen täytettäväksi tai tutustuttavaksi ensimmäisellä tapaamiskerralla. Hanketyöntekijät kävivät tapaamisilla tilannekartoituslomakkeen asiakkaan kanssa läpi samalla keskustellen asiakkaan kokemuksista ja näkemyksistä liittyen palvelujen käyttöön. Työskentelyllä valmistauduttiin samalla yhteisen suunnitelman laadintaan ja siihen liittyvän verkoston kokoamiseen. Kartoitusvaihe ja valmistautuminen yhteisen suunnitelman laadintaan veivät keskimäärin kolme tapaamiskertaa (1 1,45 h/ kerta). Asiakkaan tilanteeseen perehtyminen nähtiin tärkeänä, koska asiakkaat eivät olleet työntekijöille ennestään tuttuja. Tämän jälkeen koottiin yhteistyössä asiakkaan kanssa verkostopalaveri yhteisen suunnitelman laatimiseksi. Palavereissa oli mukana kahdesta viiteen työntekijää hanketyöntekijöiden lisäksi. Yhteisen suunnitelman laatimisen palaverit olivat pituudeltaan noin tunnin mittaisia. Havaintona pilotoinnista voidaan todeta, että tapaamisiin on tärkeää antaa osallistujille selkeät valmistautumisohjeet ja tietoa, mihin asioihin toivotaan kannanottoa. Tämä jäi hankkeessa osin puuttumaan ja tästä johtuen työskentelyssä oli kankeutta. Kaikilta työntekijöiltä ei ollut helppoa saada heidän näkemyksiään esiin. Työskentely oli osalle selvästi vierasta ja hämmentävääkin. Myös tietosuoja-asiat herättivät jonkin verran kysymyksiä. Hanketyöntekijät toivat kuitenkin selvästi jokaisessa palaverissa esille, että asiakkaat ovat antaneet suostumuksen hankkeessa tehtävää monialaista pilotointityöskentelyä varten. Ennen yhteisen suunnitelman palaveria hanketyöntekijät valmistelivat asiakkaan kanssa yhteistä suunnitelmaa. Valmisteltuun suunnitelmaan kirjattiin asiakkaan omat näkemykset ja tavoitteet. Myös asiakkaan nykytilanne ja palvelujen käyttö kirjattiin. Keski- Pohjanmaan pilotoinnissa käytettiin Yhteisen suunnitelman rakenteena THL:n toiminnallisen sote-intergaatiotyöryhmän kautta Kaste-hankkeille pilotoitavaksi annettua suunnitelmarunkoa. Hankkeessa laaditut yhteiset asiakassuunnitelmat kirjattiin ensin Word-tiedostoina hanketyöntekijöiden toimesta palaverin jälkeen. Asiakas allekirjoitti valmiin suunnitelman myöhemmin erillisen tapaamisen yhteydessä ja hänelle annettiin oma kappale paperiversiona. Tämän jälkeen suunnitelmat sovittiin tallennettavan käytössä oleviin sosiaalihuollon tietojärjestelmiin Abilitaan ja Pro Consonaan. Pilotoinnin aikana yhteistä suunnitelmaa ei ollut mahdollista tallentaa terveydenhuollon potilastietojärjestelmä Efficaan puuttuvan tallennuspaikan johdosta. Tämän vuoksi yhteinen suunnitelma toimitettiin paperiversiona arkistoitavaksi potilaan kotikunnan terveyskeskuksen

13 arkistoon. Pilottiasiakastyöskentelyn päätyttyä Word-tiedostot asiakassuunnitelmista hävitettiin. Hankkeen työntekijät toimivat pilotoinnin ajan asiakkaiden yhteisen suunnitelman vastuuhenkilöinä. Ennen hankkeen päättymistä pilottiasiakkaiden yhteiset suunnitelmat päivitettiin ja arvioitiin yhteisen työskentelyn jatkotarve. Päivitetyt suunnitelmat kirjattiin palaverin yhteydessä ja saatiin asiakkaan allekirjoitettavaksi ja jaettavaksi palaveriin osallistujille. Tämä osoittautui tehokkaammaksi käytännöksi kuin ensimmäisen laadinnan käytäntö, jossa suunnitelma kirjattiin vasta palaverin jälkeen. Niille asiakkaille, joiden arvioitiin jatkossakin hyötyvän sosiaali- ja terveydenhuollon yhteisestä työskentelystä ja yhteisen suunnitelman päivittämisestä, sovittiin vastuutyöntekijät. Vastuutyöntekijöitä sovittiin yksi sekä sosiaali- että terveydenhuollon niistä työntekijöistä, joiden kanssa asiakas asioi jatkossakin. Päivitettyihin suunnitelmiin kirjattiin alustava aika seuraavalle päivitykselle. Lapin toiminnallisen osakokonaisuuden toimenpiteet Asiakkaan kohtaaminen oman asiansa asiantuntijana ja kuulluksi tuleminen asiassaan Lapin hankeosio asemoitiin käynnistymisvaiheessa alueellisesti ja pilottikunnissa muihin meneillään oleviin valtakunnallisiin, alueellisiin ja paikallisiin selvityksiin, hankkeisiin sekä työryhmätyöskentelyihin. Hanketyön alkaessa oli alueellisesti meneillään muun muassa Lapin Sote-Savotta-hanke, sekä Lapin sairaanhoitopiirin asiakasprosessien valmistelutyöskentely Kehittämistyötä tehtiin hankesuunnitelman mukaisesti pilottikunnissa. Työskentelyä lähdettiin suuntamaan siten, että hankkeen päättyessä sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyöprosessia olisi saatu kehitettyä käytännön asiakastyön prosesseissa. Lapin pilottikunnissa (Rovaniemi ja Sodankylä) kehittäminen kytkettiin rajatusti uuden sosiaalihuoltolain toimeenpanon tukemiseen ja hyödynnettiin lain antamaa tukea kehittämistyöhön. Molemmissa kunnissa hankkeen asiakasryhmäksi määrittyivät aikuiset, työikäiset henkilöt, joilla oli erityisiä vaikeuksia hakea ja saada tarvitsemiaan sosiaali- ja terveyspalveluja kognitiivisen tai psyykkisen vamman tai sairauden, päihteiden ongelmakäytön, usean yhtäaikaisen tuen tarpeen tai muun vastaavan syyn vuoksi ja jonka tuen tarve ei liity korkeaan ikään. Asiakkaalla oli tunnistettua sosiaali- ja/tai terveyspalveluiden runsasta käyttöä tai ammattilaisarvio siitä, että asiakas hyötyisi sosiaalityön ja terveydenhoidon yhteistyöstä. Terveyspalveluissa paljon palveluja käyttävä asiakas oli hankekontekstissa henkilö, joka on käyttänyt tietyn määrän terveydenhuollon palveluja, eikä hänellä ole pystytty toteamaan sellaista terveysongelmaa, joka vaatisi toistuvia ennakoimattomia käyntejä. Terveydenhuollon tiedossa on voinut olla, että asiakkaan elämäntilanteessa on joitakin sosiaalisia ongelmia, sosiaaliturvaan tai taloudelliseen tilanteeseen liittyviä vaikeuksia, tuen tai ohjauksen tarvetta esimerkiksi koulutukseen ja työllistymiseen liittyen tai asiointikäyntejä runsaasti myös muissa terveydenhuollon toimipisteissä. Kehittämistyön

14 ulkopuolelle on rajattu ne asiakkaat, jotka käyttävät sosiaalisuunnitellusti pitkäaikaissairauden tai vaikeavammaisuuden vuoksi. ja terveyspalveluja Kehittäjäasiakkaat otettiin mukaan kehittämään sosiaali- ja terveydenhuollon palveluprosessia tiedon tuotannon, yhteisen asiakassuunnitelmaprosessin sekä vastuutyöntekijämallin näkökulman osalta. Kehittäjäasiakastoiminta toteutettiin portaittain pilottikunnissa Rovaniemellä kehittäjäasiakastoiminta käynnistyi syyskuussa Kehittäjäasiakkaat rekrytoitiin lehti-ilmoituksella, esitteitä jakamalla työntekijöiden kautta sekä Rovaniemen asukastuvan Facebook-ryhmän kautta. Kehittäjäasiakasryhmään osallistui henkilöitä, jotka itse olivat arvioineet tarvitsevansa tukea sosiaalipalveluista sekä käyttävänsä paljon terveyspalveluita perusterveydenhuollossa ja erikoissairaanhoidossa. Ryhmän toimintaan osallistui myös eri sosiaali- ja terveydenhuollon työntekijöitä. Ryhmätapaamisia toteutui yhteensä viisi kertaa , , , ja , joista yksi kerta sisälsi osallistumisen THL:n tutkimushaastatteluun. Tapaamiset olivat teemakeskusteluja, joissa pohdittiin hyviä ja huonoja palvelukokemuksia sosiaali- ja terveyspalveluissa, matalan kynnyksen toimintatapaa, yhteisen asiakassuunnitelman tarvetta, keinoja, tavoitteita ja toteuttamiseen vaikuttavia asioita sekä oma-vastuutyöntekijyyttä asiakkaan näkökulmasta. Asiakassuunnitelmaa koskevissa teemoissa käytettiin THL:n soteintegraatioverkoston suunnitelmarunkoa ja materiaalia. Sodankylässä kehittäjäasiakkaat rekrytoitiin marras-joulukuussa 2015 työntekijöiden kautta. Asiakkaille järjestettiin infotilaisuus , jossa kerrottiin hankkeesta ja sen tavoitteista. Sodankylässä kehittäjäasiakkaat integroituivat tukitiimiin kehittämään yhteistä toimintamallia palveluja käyttävien ja tukea tarvitsevien asiakkaiden sosiaali- ja terveydenhuollon prosessissa. Kehittämistyön välineeksi otettiin mallinnustyö, jossa tarkoituksena oli saada aikaan prosessi/palveluketjukuvaus sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyöstä paljon palveluja käyttävän tai tukea tarvitsevan asiakkaan kanssa yhteisen suunnitelman laatimiseksi. Sodankylässä mallintaminen toteutettiin kehittäjäasiakas/tukitiimin kanssa vuoden 2016 aikana. Mallinnuskertoja toteutettiin kymmenen: , , , , , , , , , ja Tapaamiset kestivät pääsääntöisesti 1,5 tuntia. Prosessin aikana tapahtui muutoksia tukitiimin työntekijöiden kokoonpanossa. Kehittäjäasiakkaat osallistuivat tapaamisiin oman elämäntilanteensa mukaisesti: aktiivisimmat olivat mukana lähes kaikki kerrat, osa puolestaan oli mukana teemoissa, jotka eniten kiinnostivat. Mallinnusprosessi kuvataan tarkemmin kohdassa 3.2. Mallinnus kuvattiin OPR-prosessimallilla. 11 Mallin nimenä on Sodankylän sosiaali- ja terveydenhuollon toimintamalli yhteisille asiakkaille. Saamelaiserityisyysosiossa kehittäjäasiakkaiden rekrytointi aloitetiin saamelaisosion hanketyöntekijän ja kuntatyöntekijöiden yhteistoimintana (Enontekiö ja Utsjoki). Asiakasryhmä sovittiin kehittämisosion tukitiimin kanssa muusta hankkeesta poiketen laajemmaksi rekrytoinnin helpottamiseksi. Hanketyöntekijä toimi yhdessä kuntien sosiaali- ja terveydenhuollon työntekijöiden kanssa. Kehittäjäasiakkaita hanketyöhön 11 &RID=

15 osallistui kolme, joista ensimmäinen kehittäjäasiakkaan tapaaminen toteutui lokakuussa 2016 ja viimeinen tapaaminen toteutui helmikuussa Hankkeessa oli mukana kehittäjäasiakkaita kahdesta pilottikunnasta. Enontekiöltä oli mukana kaksi kehittäjäasiakasta ja Utsjoelta yksi kehittäjäasiakas. Kehittäjäasiakkaita tavattiin yhdessä sosiaalityöntekijän ja terveydenhoitajan kanssa. Hoito- ja palvelusuunnitelmat tehtiin kulttuuritausta huomioiden ja saamenkielellä hankkeessa kehitetyn yhteisen asiakassuunnitelmalomakkeen avulla. Hoito- ja palvelusuunnitelman laatimisvaiheessa todettiin, että lomake ei tuo esiin saamelaisasiakkaiden erityistarpeita. Yhteisellä asiakassuunnitelmalla saatiin kuitenkin selkeämpi kuva asiakkaan kokonaistilanteesta ja vastuutyöntekijä tuli selvemmin esille, mikä tukee yhteistyötä jatkossa. Asiakas sai yhdellä kertaa laaja-alaisesti tietoa olemassa olevista palveluista, joista hän ei ollut tiennyt tai joiden olemassaoloa hän ei ollut ymmärtänyt mm. puuttuvan yhteisen kielen vuoksi. Yhteisen asiakassuunnitelman vastuutyöntekijä voi arkistoida asiakastietoihin. Kehittäjäasiakkaiden palvelupolkukokemusten pohjalta koostui kuva olemassa olevista hyvinvointipalveluista sekä kehitettävistä palveluista ja puuttuvista palveluista ja niiden perusteella kuvattiin saamelainen palveluohjauspolku. Saamelainen palveluohjauspolku kuvataan tarkemmin otsikon 3.2. alla. Hankkeen saamelaisosiossa käytiin alkuvaiheessa tutustumassa Norjan puolella Karasjoella jo toimiviin palveluihin ja suunnitteilla olevan hyvinvointikeskuksen palveluihin. Tutustumismatkan tavoitteena oli tutustua Norjan saamelaisiin hyvinvointipalveluihin, joita myös Suomen saamelaisasiakkaat voisivat hyödyntää. Länsi-Pohjan toiminnallisen osakokonaisuuden toimenpiteet Paljon tukea tarvitseva asiakas on keskiössä sosiaali- ja terveydenhuollon palveluita kehitetään asiakaslähtöisiksi, oikeudenmukaisiksi ja vaikuttavuuteen perustuviksi. Tavoitteena on löytää paljon tukea tarvitsevat asiakasryhmät Palveluiden käytöstä ja kohdentumisesta saatiin tietoa asiakasvirta-analyysin avulla ja sen perusteella tunnistettiin paljon tukea tarvitsevat/palveluita käyttävät asiakasryhmät. Länsi-Pohjan osakokonaisuudessa paljon palveluita tarvitseva asiakassegmentti haarukoitui Nordic Healthcare Groupin (myöhemmin NHG) tekemän asiakasvirtaanalyysin perusteella mielenterveys- ja riippuvuusasiakkuuksiin. Asiakkaiden konkreettinen valinta kehittämistyöhön tehtiin kuntien moniammatillisten tiimien näkemysten perusteella. Kohderyhmänä olivat työikäiset henkilöt. Kuntien pilottitiimit valitsivat pilottiasiakkaiksi täysi-ikäisiä mielenterveys- ja riippuvuuspalveluiden asiakkaita, joilla oli tunnistettua sosiaali- ja/tai terveyspalveluiden runsasta käyttöä tai ammattilaisarvio siitä, että asiakas hyötyisi sosiaalityön ja terveydenhoidon yhteistyöstä ja jotka antoivat suostumuksensa osallistua kehittämiseen. NHG:n loppuraportin ( ) mukaan kustannusten jakautuminen väestössä Länsi- Pohjan kunnissa (Kemi, Keminmaa, Tornio, Ylitornio, Tervola) oli samansuuntainen kuin verrokkikunnissa, mutta kustannustaso oli kuitenkin korkeampi. Paljon tukea tarvitsevat Paljon palveluita käyttävät- hankkeen kehittämistyön kohteeksi valikoitui mielenterveysja riippuvuussegmentin asiakkuudet. Heillä oli raportin mukaan paljon palveluita käyttävän 10 % keskuudessa palvelukäyttöä lukumääräisesti paljon eri 15

16 palvelukategorioissa. Päihde- ja mielenterveyspalveluiden käyttäjillä oli merkittäviä kustannuksia myös somaattisesta erikoissairaanhoidosta. Lastensuojelun asiakkailla kustannukset kertyivät pitkälti lastensuojelun palveluista ja osalla lastenpsykiatrian käyttö toi merkittäviä lisäkustannuksia. Lastensuojelun asiakkuuksissa huoltaja oli tyypillisesti päihde- ja mielenterveyspalveluiden käyttäjä tai psykiatrisen erikoissairaanhoidon asiakas. NHG:n raportin alustavien suositusten mukaan paljon palveluita tarvitsevat asiakkaat hyötyvät hoitosuunnitelmasta, moniammatillisesta yhteistyöstä ja palveluohjauksesta. Tarve oli korostunut etenkin niillä, jotka tarvitsevat useita eri palveluja, kuten päihde- ja mielenterveysasiakkaat. 12 Myös Lapin Liiton Lapin Sote-Savotta- hanke ja NHG Consulting oy selvityksessä Länsi-Pohjan mielenterveys- ja riippuvuuspalveluiden osaamisen kehittämisen asiantuntijatueksi nosti asiakkaan keskiöön. Sosiaali- ja terveydenhuollon palveluita voidaan kehittää asiakaslähtöisiksi, oikeudenmukaisiksi ja vaikuttavuuteen perustuviksi muun muassa alueellisesti määriteltyjen ja yhteneväisten toimintamallien, asiakaskohtaisten tavoitteellisten palvelusuunnitelmien sekä omatyöntekijämallin ja verkostomuotoisen toimintatavan kautta. Mielenterveys- ja riippuvuuspalvelujen asiakkaat käyttävät usein useampaa palvelua, minkä vuoksi he hyötyisivät näiden palvelujen sujuvasta yhteistyöstä. Länsi- Pohjan hankeosiossa palveluita kehitettiin asiakaslähtöisiksi, oikeudenmukaisiksi ja vaikuttavuuteen perustuviksi kuulemalla palveluiden käyttäjiä, kokemusasiantuntijoita ja järjestöjen edustajia muun muassa työpajoissa, tapaamisissa ja haastatteluissa hanketyön aikana. Asiakkaan kuuleminen ja hänen näkemystensä huomioiminen konkretisoituivat toimenpiteinä asiakkaan kanssa tehdyssä yhteisessä asiakassuunnitelmassa sekä asiakkaalle palveluita koordinoivan vastuutyöntekijän ja omahoitajan nimeämisessä. Alueellisen palvelumallin sisältöjä ovat kommentoineet viidessä eri työpajassa sekä työntekijät että kokemusasiantuntijat jatkuvan arvioinnin periaatteella. Toiminnassa pyrittiin siihen, että asiakkaalle järjestettävä tuki- ja hoito perustuisivat asiakkaan todellisiin avun tarpeisiin. Periaate oli, että moniammatillisessa tiimissä palvelut toimisivat yhtenä kokonaisuutena, eivät erillisinä osina. Kehittämisessä oli kokemusasiantuntijoiden ja pilottiasiakkaiden lisäksi eri järjestöjen edustajia. Kokemusasiantuntijan video hankkeen keskeisistä teemoista on katsottavissa Osana luotua alueellista palvelumallia tukemaan oli huomioitu aikaisemmin tehty kehittämistyö, lait ja asetukset sekä kansallisten ja kansainvälisten tutkimusten tulokset. Hankkeessa lisättiin asiakkaiden osuutta ja oikeudenmukaisuuden toteutumista hankesuunnitelman mukaisesti. Työskentely hankkeessa pyrki siihen, että se mahdollisti työntekijöille työorientaation tietoisen muuttumisen asiakasosallisuutta, kohtaamisen taitoja ja vaikuttavuutta korostavaan suuntaan. Hankkeen päättyessä alueelle oli luotu yhteinen palvelumalli, jossa asiakas ohjautuu varhaisessa vaiheessa tarvitsemansa tuen ja palvelun piiriin, 12 Raportti on luettavissa Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirin sivuilta 16

17 asiakkaan palveluketju on parantunut, se on koordinoitu, perustuu moniammatillisesti laadittuun, yhteiseen palvelusuunnitelmaan ja asiakkaalle on määritelty vastuu/omatyöntekijä sosiaali- ja terveysalojen ammattilaisten välille on muotoutunut toimintamalli ja työnjako vastuualueineen palvelujen moniammatillisessa toteuttamisessa 3.2 Tavoite 2: Toiminnallinen sote-integraatio alueilla Kainuun toiminnallisen osakokonaisuuden toimenpiteet Toiminnallinen sote integraatio yksin työskentelystä pari- ja moniammatilliseen tiimityöskentelyyn, asiakkaan hoidon tarpeen arviointi Kainuussa on yritetty saada yhteinen terveys- ja hoitosuunnitelma perusterveydenhuollon käyttöön. Terveys- ja hoitosuunnitelman käyttöönotto ja toimintamallin luominen on ollut haasteellista. Perusterveydenhuollossa pyritään edelleen selvittämään ja määrittämään asiakaskohdejoukkoa terveys- ja hoitosuunnitelmille. Pilottikunnassa Suomussalmella on nimetty terveys- ja hoitosuunnitelmalle vastuulääkäri ja kansanterveyshoitaja, joiden kanssa hanketyöntekijä on tehnyt yhteistyötä. Suunnitelmien tekeminen on vielä alkuvaiheessa. Hankkeen aikana on saatu nimettyä työttömien terveystarkastuksista vastaavat kansanterveyshoitajat ja lääkärit myös seutukuntiin. Kainuussa terveys- ja hoitosuunnitelmalle on laadittu v potilastietojärjestelmään erillinen Effica-pohjainen hoitosuunnitelmalomake, jonka THL on ohjeistanut ja soten johto hyväksynyt. Hanke on ollut osallisena hoitosuunnitelmalomakkeen tekemisessä. Erikoissairaanhoito voi nähdä ja hyödyntää terveys- ja hoitosuunnitelmaa, mikäli se on asiakkaalle tehty, koska Kainuussa on yhteinen potilastietojärjestelmä. Potilastietojärjestelmä on nyt Lifecare-pohjainen. Kainuussa aikuisten sosiaalipalveluissa on ollut käytössä Elämäntilanne-sosiaalinen selvityslomake sekä palvelutarpeen arviointi- ja asiakassuunnitelmalomakkeet. ESYlomake ja toimintamalli ovat uusia asioita, eivätkä ne ole vielä juurtuneet aikuissosiaalipalvelujen työkaluiksi. Aikuissosiaalipalveluissa on koettu kuormittavana lomakkeiden jatkuva muuttuminen. Lisäksi siellä odotetaan valtakunnallisia asiakirjamäärittelyjä ja tulevaa Kanta-palvelua, jonka vuoksi aikuissosiaalipalveluissa ei ole haluttu ottaa yhteistä asiakassuunnitelmaa käyttöön tai mallinnettavaksi. Sosiaalipalveluista hankkeen on ollut vaikea saada työparia. Sosiaalityöntekijä sai järjestettyä ajan kahteen asiakastapaamiseen viidestä asiakkaan ja hanketyöntekijän tapaamisesta. Valitettavasti sosiaalityössä on ollut myös vaihtuvuutta henkilöstössä. Hanke on ollut mukana keväällä 2016 laatimassa ja liittämässä Omasoteen (Kainuun sähköinen asiakkaan asiointialusta) omahoitolomaketta ja mahdollistamassa moniammatillista ryhmätoimintaa terveydenhuollon ja sosiaalihuollon työntekijän kanssa yhtäaikaisesti toimien. Ryhmätoimintoja voivat nyt hallinnoida sekä terveyden- että sosiaalihuollon ammattilaiskäyttäjät, joille on annettu ryhmän vetämisoikeudet. Ryhmiä ei hankkeen aikana ole ehtinyt toteutua, koska asiakkaiden perusasioiden selvittäminen on vienyt paljon aikaa. 17

18 Omasoteen on kevään 2016 aikana lisätty myös sähköinen terveystarkastus- ja valmennustoiminto, sekä kotimittaukset- ja päiväkirjat-osio. Proaktiivinen asiakkaiden kutsuminen terveystarkastukseen ja valmennukseen sekä terveyspalvelujen piiriin on jo nyt ollut mahdollista, mikäli asiakas on merkinnyt tarvittavat hyväksyntätoiminnot henkilökohtaisesti Omasotessa. Omasoten yhtenä tarkoituksena on, että asiakas ottaa itse enemmän vastuuta omahoidostaan ja hoitajan resursseja vapautuu paljon tukea tarvitsevien ja paljon palveluita käyttävien asiakkaiden hoitoon, ohjaukseen ja neuvontaan. Tämä proaktiivinen hoitajien työtapa ei käynnistynyt hankkeen aikana. Omasoten aktiivinen käyttö vaatii vielä asenne- ja toimintatavan muutoksia. Hankkeen pilottiasiakkaiden prosessin haastavuuden vuoksi myöskään hanketyöntekijä ei pystynyt toteuttamaan proaktiivista työtä Omasoten kautta. Hankkeessa on laadittu asiakkaan tunnistamiseksi ja käytäntöjen vahvistamiseksi keväällä 2016 heräte sosiaali- ja terveydenhuollon henkilökunnalle. Herätteen avulla on ollut tarkoitus tunnistaa paljon tukea tarvitsevia ja paljon palveluita käyttäviä omassa työssään ja ohjata kohderyhmän asiakkaita sekä potilaita hankkeeseen. Herätettä Suomussalmella on jaettu ja avattu sekä terveydenhuollon että sosiaalipalvelujen henkilöstölle. Keski-Pohjanmaan toiminnallisen osakokonaisuuden toimenpiteet Moniammatillisten ja integroitujen sote-palvelujen toimintatapojen kehittäminen Keski-Pohjanmaalla sosiaali- ja terveyspalvelut integroituivat vuoden 2017 alusta sosiaali- ja terveyspalvelukuntayhtymä Soiteksi. Valmisteluvaiheessa nähtiin merkittävänä asiana toiminnallisen integraation edistäminen etenkin runsaasti palveluita käyttävien asiakkaiden kohdalla. Hanketyöntekijät osallistuivat hankkeen alkupuolella uuden organisaation valmisteluvaiheessa alueen perusterveydenhuollon kehittämisyksikön kokouksiin. Hanketyöntekijä oli myös mukana yhteisen Hyvinvointipalvelukeskuksen työryhmissä, joissa valmisteltiin sosiaali- ja terveyspalvelujen viemistä yhteisen katon alle. Tämän hetkisen suunnitelman mukaan Kokkolan Hyvinvointipalvelukeskus toteutuu tulevien vuosien aikana. Tuolloin yhdistyvät perusterveydenhuollon vastaanottotoiminnot ja sosiaalihuolto samoihin työtiloihin. Hankkeen aikana alueella on ollut aktiivista vuorovaikutusta ja pohdintaa liittyen paljon tukea tai paljon palveluita käyttävien asiakkaiden palveluprosessin käynnistymiseen ja toteutumiseen. Keskustelua on käyty muun muassa terveydenhuollon vastaanottotoiminnan, aikuissosiaalityön ja palveluohjauskeskustoiminnan kanssa. Hankkeen alkuvaiheessa terveydenhuollon toimijoilta nousi esiin tarve saada tietoa nykyisistä työikäisten sosiaalipalveluista. Terveydenhuollossa koettiin olevan riittämätön tai pirstaleinen tietämys sosiaalihuollon palveluista. Tämän todettiin vaikeuttavan mahdollisten yhteisten asiakkaiden tunnistamista ja yhteisen työskentelyn aloittamista. Kun ei tiedetä millaista tukea tai millaisia palveluita sosiaalihuollossa on tarjolla, on vaikea ohjata asiakasta sosiaalihuollon piiriin tai tunnistaa palvelujen tarvetta ja käyttöä. Tätä taustaa vasten hanke järjesti alkuvuodesta 2016 Kokkolassa terveydenhuollon toimijoille keskustelutilaisuuden hankkeeseen ja sosiaalihuollon palveluihin liittyen. Tilaisuuteen osallistuivat hanketyöntekijät, terveydenhuollon toimijoita vastaanotoilta ja 18

19 erikoissairaanhoidosta sekä johtoa aikuissosiaalityöstä, lastensuojelusta ja vammaispalvelusta. Tilaisuudessa esiteltiin palveluita ja käytiin keskustelua integroidusta työstä paljon tukea tai paljon palveluita käyttävien asiakkaiden kanssa. Samalla tarjottiin myös Herätelista-työkalua sosiaalihuollon yhteystiedoilla päivitettynä terveydenhuollon toimijoiden käyttöön helpottamaan tunnistamista ja yhteydenottoa huolen tai yhteistyön tarpeen herätessä asiakkaasta. Monialaisen integroidun asiakastyön edistämistä jatkettiin asiakaspilotoinnista saatujen kokemusten pohjalta vuonna Keväällä 2017 järjestettiin alueella moniammatillisen yhteistyön työpajoja sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstölle. Työpajoihin kutsuttiin toimialueiden johdon välityksellä henkilöstöä laajasti sosiaali- ja terveydenhuollosta. Tavoitteena oli osallistaa juuri se joukko työntekijöitä ja esimiehiä, jotka yksiköissään kohtaavat paljon tukea tai palveluita tarvitsevia asiakkaita ja jatkossa toteuttavat monialaista työtä sekä laativat yhteisiä suunnitelmia. Työpajat järjestettiin 4.5., ja Ensimmäinen työpajoista järjestettiin maakunnan alueella Kannuksessa ja kaksi muuta työpajaa Kokkolassa. Työpajoihin osallistui yhteensä 54 henkilöä: vastaanottojen sairaanhoitajia, lääkäreitä ja osastonhoitajia, yhteispäivystyksen esimies, kuntoutuksen ja palveluohjauskeskuksen työntekijöitä, vammaispalvelun, aikuissosiaalityön, toimeentuloturvan, TYP:n ja ulkomaalaistoimiston työntekijöitä ja esimiehiä. Työpajat toteutettiin saman sisältöisinä. Työpajan aluksi orientoiduttiin aiheeseen kertaamalla hankkeen taustat ja tavoitteet sekä osallistujien esittäytymisellä. Ennen varsinaista työpajatyöskentelyä käytiin vielä läpi monialaisen työskentelyn lainsäädännöllistä perustaa sosiaalihuoltolain, terveydenhuoltolain ja sosiaalihuollon asiakasasiakirjalain pohjalta. Hanketyöntekijät kertoivat lisäksi kokemuksiaan liittyen asiakaspilotointiin ja hankeyhteistyöhön muiden osakokonaisuuksien kanssa. Tämän jälkeen siirryttiin varsinaiseen työpajatyöskentelyyn, joka toteutettiin ryhmätyönä Learning cafe -menetelmällä. Aihealueita oli kolme: 1. herätteet/ puheeksiotto ja yhteydenotto/yhteistyön virittäminen, 2. QPR-mallinnus, PTT -asiakkaan asiakasprosessi, 3. yhteinen suunnitelma. Herätteet-puheeksiotto- ja yhteydenotto-yhteistyön virittäminen -ryhmä: Ryhmässä paneuduttiin Heräte-työkaluun ja yhteistyötarpeen puheeksi ottoon. Heräte-työkalua pohdittiin sen hyödyntämisen ja käytettävyyden näkökulmasta. Keskusteluissa nousi esiin erityisesti työntekijöiden välinen yhteydenpito. Edellytyksenä tälle koettiin olevan ajantasaiset yhteystiedot ja tietoisuus eri yksiköiden toiminnasta. Kehittämisideana otettiin esille esimerkiksi säännölliset yksikköinfot, jolloin vuorotellen esiteltäisiin oman yksikön toimintaa ja tarvittaessa ajankohtaisia asioita tietoiskutyyppisesti. Keskusteluissa pohdittiin myös sitä, olisiko määriteltävä tarkemmin tilanne tai palvelujen käyttömäärä, jolloin on käynnistettävä tarkempi selvittely asiakkaan tilanteesta. QPR-mallinnus, Paljon tukea tarvitsevan tai paljon palveluita käyttävän asiakkaan asiakasprosessiryhmä (PTT): Ryhmässä käytiin läpi hankkeen aikana mallinnettu Paljon tukea tarvitsevan tai paljon palveluita käyttävän asiakkaan asiakasprosessi. Ryhmässä keskusteltiin mallinnuksen pohjalta nykyisestä käytännöstä asiakastyössä ja toimintatapojen sujuvuudesta. Ryhmässä mietittiin myös uuden palveluohjauskeskuksen roolia PTT-asiakkaan prosessissa. Palveluohjauskeskuksen toiminnan todettiin olevan uutena toimintana vielä epäselvää. Kuitenkin se nähtiin tärkeänä linkkinä yhteistyön virittämiselle. Ryhmässä nähtiin haasteena yhteistyön toteutumiselle resurssit. PTT- 19

20 asiakkaan kanssa työskentelyssä vastuuhenkilön rooli nähtiin tärkeänä yhteistyön koordinointiin liittyen. Yhteinen suunnitelma -ryhmä: ryhmässä käytiin läpi pilottiasiakkaan yhteinen asiakassuunnitelma. Asiakkaan tunnistettavuus oli häivytetty muutoksilla. Tavoitteena oli saada palautetta suunnitelmarungosta ja sen toimivuudesta. Keskustelua käytiin myös suunnitelman laatimisesta, tallentamisesta ja vastuuhenkilöiden nimeämisestä. Ryhmässä tuotettiin palautetta yhteisen suunnitelman nimeen, otsikointiin, rakenteeseen ja täyttöohjeisiin liittyen. Sosiaali- ja terveydenhuolto nähtiin tärkeänä näkyä nimessä, joka voisi olla esimerkiksi Sosiaali- ja terveydenhuollon yhteinen asiakassuunnitelma tai Soten yhteinen asiakassuunnitelma. Yhteiselle suunnitelmalle toivottiin lomakepohjaa, jossa olisi käytössä apuotsikot ja täyttöohjeet apukysymyksineen. Päivittämisen yhteydessä koettiin tarpeelliseksi saada aikaisempi suunnitelma pohjaksi. Asiakkaan toimintakyvyn kuvaus nähtiin erityisen merkittävänä, eikä niinkään diagnoosit. Suunnitelmassa nähtiin hyvänä yhteenveto palvelukontakteista ja työntekijöiden yhteystiedoista. Ryhmässä todettiin, että liikkeelle tulee lähteä asiakkaan tavoitteista. Kuitenkin ne asiakkaan ja työntekijöiden yhteiset tavoitteet, joita suunnitelmalla edistetään, tulisi vielä nostaa oman otsikon alle. Vastuiden jakaantuminen sekä työntekijöiden että asiakkaan kesken nähtiin myös tärkeäksi kirjata suunnitelmaan. Työpajojen tuotoksia hyödynnettiin PTT-asiakkaan asiakasprosessin mallinnuksen loppuunsaattamisessa. Paljon tukea tarvitsevien tai useita palveluita käyttävien soteasiakkaiden palveluprosessi (QPR-mallinnos) on työstetty loppuun ja julkaistu 13. Prosessikaavio on liitteenä tämän raportin lopussa. Asiakaspilotoinnista saatujen kokemusten ja työpajapäivien tuotosten perusteella päädyttiin rakentamaan Keski-Pohjanmaalle oma runko sosiaali- ja terveydenhuollon yhteiselle asiakassuunnitelmalle. Yhteisen asiakassuunnitelman rakenteen laadinnassa hyödynnettiin Lapin osakokonaisuudessa laadittua yhteisen asiakassuunnitelman rakennetta, jossa on huomioitu uuden sosiaalihuoltolain ja sosiaalihuollon asiakasasiakirjalain mukaisia vaatimuksia asiakassuunnitelmalle. Asiakassuunnitelman alkuperäinen kappale tallennetaan sosiaalihuollon tietojärjestelmään. Käyttöön otettu yhteinen asiakassuunnitelma täyttää samalla myös sosiaalihuollon asiakassuunnitelman vaatimuksia. Yhteisen asiakassuunnitelman rakenne viedään Keski-Pohjanmaalla käyttöön otettuun sosiaalihuollon asiakastietojärjestelmä SosiaaliEfficaan NN&SMI=&PMAIN=processes&PSUB=PGPLUGIN_processmaps&PPRM=MODELID%3D %3F3_0_ _0&UIP=kPb1TguiqNNc Ml4YsFel5nCNh0MVC4PSlvXeJy95.l6W2wql 20

21 Lapin toiminnallisen osakokonaisuuden toimenpiteet Kehitetään asiakasosallisuutta tukevia toimintatapoja ja työmenetelmiä - Asiakkaan kohtaaminen ja kuulluksi tuleminen Lapissa toiminnallista sote-integraatiota pyrittiin kehittämistyön kautta edistämään lisäämällä sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyön tekemistä käytännön asiakastyön tasolla. Kehittämistyössä on hyödynnetty hankkeen aikana saatua käytäntötietoa työntekijöiltä sekä asiakaskokemustietoa kehittäjäasiakkailta eri pilottikunnissa. Rovaniemen rajatun asiakasprofiloinnin kautta konkreettisiksi kysymyksiksi avoterveydenhuollossa nousi esille tiedon tarve seuraavista asioista: millaisissa asiakastilanteissa tulisi käynnistää sote-yhteistyö asiakkaan asiassa, millä tavalla asian voi ottaa asiakkaan/potilaan kanssa puheeksi, mihin tahoon kannattaa olla yhteydessä sekä tarve yhteydenottokeinojen sujuvoittamiseen työntekijöiden välillä. Rovaniemen tukitiimissä päädyttiin siihen, että uudentyyppisenä yhteydenottokeinona työstetään sähköinen alusta, joka mahdollistaa teknisesti yhteydenoton ammattilaisten välisenä tietoturvallisena tiedonsiirtona. Hankkeessa työstettiin sisällöllinen osuus lomakkeelle yhteistyössä Rovaniemen sosiaali- ja terveydenhuollon työntekijöiden kanssa sekä Virtu-hankkeen kanssa, joka toteutti teknisen osuuden. Sähköisellä yhteydenotolla eri ammattilaiset voivat ilmoittaa eri-ikäisten henkilöiden avun ja tuen tarpeesta sosiaalihuoltoon jo varhaisessa vaiheessa. Yhteydenotto perustuu sosiaalihuoltolakiin ja sillä voidaan tukea henkilöä vaikeassa elämäntilanteessa silloin, kun ohjaus ja neuvonta eivät ole riittäviä keinoja turvaamaan henkilön pääsyä tuen tarpeen arviointiin. Yhteydenotto tehdään kunnan sosiaalihuoltoon pääsääntöisesti henkilön suostumuksella sähköisellä lomakkeella tietoturvallisesti kellonajasta ja päivästä riippumatta. Ilman suostumusta yhteydenotto tehdään vain sosiaalihuoltolaissa säädetyissä tilanteissa. Yhteydenotot otetaan sosiaalihuollossa käsittelyyn virka-aikana. Ammattilaisten yhteydenottovelvollisuus sosiaalihuoltoon henkilön tuen tarpeen arvioimiseksi perustuu sosiaalihuoltolakiin. Sähköisen yhteydenottolomakkeen rinnalla työstettiin työntekijöille asiakasohjaukseen tueksi ns. herätettä/tunnistamisapuvälinettä puheeksioton tueksi 14 potilastyössä. Heräte laadittiin yhdessä kehittäjätyöntekijöiden sekä tukitiimin jäsenten kanssa ja siinä huomioitiin myös kehittäjäasiakkailta saatuja kommentteja. Herätteessä pyrittiin käytännössä ohjeistamaan työntekijöitä siitä, millaisiin asioihin kohderyhmän osalta tulisi kiinnittää huomiota niissä tilanteissa, kun asiakas käyttää paljon terveydenhuollon palveluja eikä hänellä ole terveydellistä syytä palvelujen käyttöön. Herätteitä esiteltiin terveydenhuollon työntekijöille sähköisen yhteydenottolomakkeen käyttöönoton tuen keväästä 2016 alkaen tarpeen mukaan. Mukana ovat olleet avoterveydenhuollon eri työntekijät tiimeistä. Lisäksi esittelyjä on pidetty mielenterveystoimiston ja a-klinikan sekä perusterveydenhuollon kuntoutuksen työkokouksissa, Lapin sairaanhoitopiirin mielenterveys- ja päihdepalveluissa kesäkuussa 2017 sekä sairaalan sosiaalityöntekijöille kaksi kertaa. Lapin sairaanhoitopiirin ensihoito on ottanut yhteydenoton käyttöön marraskuussa 2016 ja päivystys tammikuussa Herätteet paljon palveluita käyttävistä asiakkaista on työstetty myös Parempi Arki-hankkeessa. Hanke kuuluu samaan toiminnalliseen soteintegraatioverkostoon. 21

22 Käyttäjätunnuksia on jatkossa mahdollisuus lisätä sosiaali- ja terveydenhuollon välillä yhteistyötarpeiden mukaan. Sähköisen yhteydenottolomakkeen pilotointi toteutettiin Rovaniemellä keväällä , jonka aikana testattiin tekninen toimivuus ja yhteydenottojen tekeminen asiakastilanteissa. Lomakkeen täyttäminen on teknisesti tehty helpoksi. Testaaminen toteutettiin Rovaniemellä avoterveydenhuollon sekä aikuisten ja työikäisten sosiaalipalveluiden välillä. Kesäkuun 2016 alussa lomakkeen käyttöönotto laajennettiin lasten ja perheiden sosiaalipalveluihin sekä syyskuun alussa ikäihmisten sosiaalipalveluihin. Vuoden 2017 aikana sähköinen yhteydenotto on laajentunut Länsi- Pohjan hankeosioon (pl. Tervola) sekä useisiin muihin Lapin hankeosion kuntiin. Tekninen yhteys on laajentanut yhteydenottovalikoimaa ns. tavallisen puhelinkontaktin lisäksi sekä mahdollistaa yhteydenoton tekemisen yhdessä asiakkaan kanssa välittömästi niissä tilanteissa, kun asiakkaan arvioidaan hyötyvän palvelutarpeen arvioinnista sekä sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyöstä. Yhteys palvelee myös ajasta ja paikasta riippumatta, eli yhteydenoton voi tehdä asiakkaan kanssa ns. virastoajan ulkopuolella. Tämä on koettu hyväksi työvälineeksi erityisesti terveydenhuollon yksiköissä, joissa tehdään 3-vuorotyötä. Arviointi sähköisen yhteydenoton käyttöönotosta asiakastilanteissa kuvataan kappaleessa 4. Yhteisen (sote) asiakassuunnitelman mallissa on hyödynnetty valtakunnallisissa hanketapaamisissa työstettyä otsikointia. Lapin hankeosiossa on syksyllä 2015 päädytty pilottikuntien kanssa siihen, että hankkeen aikana tehtävät suunnitelmat laaditaan asiakkaan suostumukseen perustuen sosiaalihuoltolain mahdollistamalla tavalla. Hankkeen kehittäjäsosiaalityöntekijä on laatinut asiakkaan kanssa täytettävän suostumuslomakkeen yhteistyössä pilottikuntien ja tietosuojavastaavien kanssa. Suostumuslomake on julkaistu marraskuussa Koska asiakassuunnitelma toteutetaan SHL:n mahdollistamalla tavalla on valtakunnallista runkopohjaa työstetty edelleen siten, että siinä on soveltuvasti huomioitu terveys- ja hoitosuunnitelman, sosiaalihuoltolain sekä sosiaalihuollon asiakasasiakirjalain määrityksiä. Suunnitelmarunkoa on esitelty hanketyöntekijöiden kokouksissa ja yhteistyötä on tiivistetty Länsi-Pohjan toiminnallisen osakokonaisuuden kanssa suunnitelman käyttöönotto vaiheessa. Yhteinen (sote)asiakassuunnitelmamalli työstettiin ja otettiin käyttöön keväällä 2016 Rovaniemellä ja Sodankylässä. Suunnitelmamallissa on huomioitu valtakunnallinen yhteistoiminta.16. Suunnitelman ensimmäinen versio on julkaistu toiminnalliselle sote-integraatioverkostolle Innokylässä Asiakkaiden osallisuus yhteiseen asiakassuunnitelman rakenteeseen sekä toimintatapaan sen laatimiseksi on toteutettu Sodankylän mallinnustyön kautta. Lisäksi on huomioitu Rovaniemen kehittäjäasiakasryhmän kokemukset ja näkemykset sekä kehittäjätyöntekijätiimin käytännön kokemukset suunnitelmien laadinnasta. Sodankylässä kehittäjäasiakkaat toimivat pilottiasiakkaina yhteiselle 15 Lomake löytyy hankkeen internet-sivulla 16 THL toiminnallinen sote-integraatio verkosto. 22

23 asiakassuunnitelmalle ja heillä on ollut mahdollisuus kommentoida suunnitelman sisältöä sekä otsikointia yhdessä kehittäjätiimin työntekijöiden kanssa. Ensimmäisten kokemusten perusteella suunnitelmarunkoa on kevennetty ja korjattu. Sodankylän mallinnusprosessissa edettiin vaiheittain. Työnimenä mallinnustyölle oli sosiaali- ja terveydenhuollon asiakkaan yhteisen asiakassuunnitelman prosessi, jossa huomioidaan vastuutyöntekijämalli. Mallinnuskerroilla edettiin käymällä läpi erilaisia teemoja ja aiheita suunnitelmaprosessiin liittyen. Keskiössä olivat 1) paljon tukea tarvitsevan ja palveluita käyttävän asiakkaan tunnistaminen sosiaali- ja terveydenhuollossa, 2) puheeksi ottaminen, 3) oma/vastuutyöntekijä 4) ammattilaisten tekemät arvioinnit, 4) yhteisen asiakassuunnitelman sisältö ja laatiminen sekä 5) kokemukset suunnitelman sisällöstä ja laatimisesta. Tapaamiskerroilla käsiteltiin sekä hyviä että huonoja palvelukokemuksia eri teemoihin liittyen, joiden pohjalta voitiin nostaa esille kehittämisen kohteita työskentelyprosesseihin. Asiakkaiden näkökulmasta keskeisiksi asioiksi nousivat: helposti pääseminen palveluiden piiriin, silloin kun hankalassa elämäntilanteessa tukea tarvitsee. Tässä korostuivat asiakasnäkökulmasta työntekijöiden vuorovaikutustaidot (rohkeus kohdata ja ottaa puheeksi) sekä luottamuksen rakentaminen. Runsaiden palveluiden käytön tilanteessa eri arviointien ja työntekijöiden kokoaminen yhteen yhteisellä suunnitelmalla koettiin Vastuutyöntekijämalli kuvattiin osana mallinnusprosessia. Arvioinnin yhteydessä asiakkaalle kerrotaan hänen oikeudestaan saada omatyöntekijä. Kun asiakkaalla on monialaisen tuen ja palveluiden tarve, sovitaan viimeistään yhteisen asiakassuunnitelman laatimisen yhteydessä oma-/vastuutyöntekijä, joka vastaa asiakkaan sosiaali- ja terveyspalveluiden prosessin etenemisestä ja kokonaisuudesta. Asiakkaalla voi olla jo joku oma työntekijä, esimerkiksi nuorisotyöntekijä, koulukuraattori, hoitaja, lääkäri tai terapeutti, jonka asiakas kokee läheisimmäksi työntekijäksi ja johon on luottamuksellinen suhde olemassa. Mikäli tämä asiakkaan omaksi kokema/läheisin työntekijä ei ole sosiaali-/terveydenhuollon työntekijä, hänelle sovitaan työpari sosiaalitai terveyspalveluista tiedonkulun varmistamiseksi. Jos asiakas tarvitsee sekä sosiaaliettä terveydenhuollon palveluja, on tärkeää, että molemmilla sektoreilla on yhteistyötä tekevät vastuutahot. Omatyöntekijä ja potilaan terveydenhuollosta vastuussa oleva työntekijä huolehtivat siitä, että asiakas saa sekä tarvitsemansa sosiaalipalvelut että tarvitsemansa terveydenhuollon palvelut. Oma-/vastuutyöntekijä huolehtii, että asiakkaalta on suostumus tiedonvaihtoon monialaisessa yhteistyössä ja että yhteinen asiakassuunnitelma voidaan laatia. Pääsääntöisesti oma-/vastuutyöntekijä kirjaa yhteisen asiakassuunnitelman tietojärjestelmään. Oma-/vastuutyöntekijä seuraa suunnitelman toteutumista ja kokoaa tarvittaessa verkoston uudelleen koolle. Saamenkieleen ja kulttuuriin perustuva palveluohjausmalli Hankkeen saamelaisosiossa yhteinen asiakassuunnitelma pilotoitiin kehittäjäasiakkaiden kanssa. Suunnitelman laatimisen yhteydessä on saatu tietoa palveluprosessista ja erityistarpeista. Yhteissuunnittelun kautta saatua tietoa on hyödynnetty saamelaisen palveluohjausmallin työstämisessä. Hankkeessa luotiin saamelainen palveluohjauspolkumalli, jota on esitelty saamelaisalueen sosiaali- ja terveydenhuollon 23

24 toimijoille Inarissa Sajoksessa/etäyhteyksin järjestetyssä Millainen on tulevaisuuden saamelainen palveluohjausmalli? -työpajassa Saamelainen palveluohjauspolku mallina sisältää kuusi eri vaihetta, jotka kehittäjätiimi nimesi ja kuvasi seuraavasti: Palveluiden tarpeiden tunnistaminen Tunnistetaan että henkilö tarvitsee saamenkielistä, saamelaiskulttuurilähtöistä palvelua. Saamen kieleen ja kulttuuriin liittyvien erityistarpeiden tunnistaminen ja niihin vastataan osana palvelurakennetta: - Sairauksista ei ole tapana puhua oman yhteisön ulkopuolella, suku on tärkeä tukiverkko, aikakäsitys perustuu vuotuiseen työnkiertoon, luottamuksen rakentaminen viranomaisiin vaatii aikaa ja useampia tapaamisia, saamelaisilla on oma parantajaverkosto, yhteinen kulttuuritaju ja ymmärrys tärkeää palvelujen tarpeen tunnistamisvaiheessa - Missä vaiheessa mahdollinen palveluiden tarve tunnistetaan: kun ammattilaisilla herää huoli siitä, onko saamenkielinen palveluiden käyttäjä ymmärtänyt ja/tai tullut ymmärretyksi, onko yhteistä kieltä, kun kohtaamistilanteessa herää huoli ihmisen hyvinvoinnista, kun asiakkaalla on paljon yhteydenottoja, kun asiakkaalla on käyttämättömiä ajanvarauksia, haasteita arjessa pärjäämisessä, olemassa oleva palvelutarjonta ei vastaa asiakkaan tarpeisiin, asiakas ei koe tulevansa autetuksi - Yhteydenottaja voi olla: palveluiden käyttäjä, omaiset, läheiset, muu tukiverkosto, sote-ammattihenkilöt (auttaminen omien tarpeiden tunnistamiseen) Palvelutarpeiden arviointi Saame sote-trainerit tukevat ja varmistavat saamelaisten asiakkaiden palveluidenkäyttäjien voimavarat, tarpeet ja palvelutarpeista huolehtiminen kohtaavat. Työntekijällä ja asiakkaalla yhteinen kieli ja yhteinen ymmärrys kulttuurista, työntekijällä täytyy olla saamelaisen yhteisöjärjestelmän tuntemusta, tietoa yhteisörakenteen muuttumisesta ja rajayhteistyön tuntemusta. Kokonaistilanteen arvioinnissa huomioidaan: - Sosiaaliset tekijät (osallistumismahdollisuudet saamelaisyhteisön toimintaan, lähiverkosto, omaiset, suku, väärtisuhteet, kyky kommunikoida omalla kielellä) - Kulttuurisuuden huomioiminen (paikallisuus, historialliset kehityspiirteet, perinteiset elinkeinot ja muut kulttuuriset ammatit, kulttuuri- ja itsehallintolaki) - Elinympäristö (luonto ja vuotuinen luonnonkierto, asuminen, - Fyysinen toimintakyky (sairaudet ja niiden hoito, liikuntakyky, kyky selviytyä arjesta:, saamelainen ruokakulttuuri, vaatehuolto, käsityöt, puhtaus ja siihen liittyvä saamelainen käsitys, käsitys terveellisestä ravitsemuksesta, apuvälineet) - saamelaisen kulttuuri- ja kielitaustan huomioiminen toimintakyvyn mittaristoa laadittaessa (omaan kulttuuriin liittyvän mittariston kehittäminen) 24

25 Palvelujen suunnittelu Palvelut tarjotaan yhtenäisenä kokonaisuutena asiakkaan kielelliset ja kulttuuriset erityispiirteet huomioiden kaikissa palveluissa. - saamenkieliset ja/tai saamenkielelle tulkatut palvelut saatavilla, etäpalvelujen käyttö - suunnitelman laatiminen yhteistyössä asiakkaan kanssa - huolehditaan että asiakas ymmärtää palvelujen sisällön ja tavoitteet - omaisten ja lähitukiverkoston huomioiminen osana palveluja - saamelaisessa yhteisössä omaisten rooli sairauksien hoidossa ja toimintakyvyn ylläpitäjänä merkittävä Palvelujen toteuttamisen koordinointi Koordinoimalla saamenkielinen asiakas saa oikea-aikaiset palvelut omalla äidinkielellään sujuvana hoito- ja palveluketjuna (asiakkaan ei tarvitse itse vaatia saamelaisia palveluja) - Yhteistyö saamelaistyöntekijöiden verkoston toimijoiden kanssa - Palvelujen saaminen on joustavaa ja tiedonkulku toimii eri toimijoiden kesken - Tarkoituksenmukainen palvelu oikeaan aikaan oikeassa paikassa - Yhdenvertaisuus ja oikeudenmukaisuus Palvelujen seuranta ja arviointi Tarkastellaan asiakkaan sen hetkistä kokonaistilannetta eli onko oikeiden palvelujen tarjontaa saatavilla ja onko palvelu saavuttanut asiakkaan. Palvelujen kehittäminen Kehittämisessä huomioitavaa: - saamenkielisten palvelujen tiedottamisen tehostaminen - rajayhteistyön sisällyttäminen saamelaiseen palveluohjaukseen - saamenkielisen henkilöstön osaamisen vahvistaminen (koulutukset, sanastot) - saamenkielisten asiakkaiden potilasturvallisuuden parantaminen - saamenkielisten sähköisten palvelujen kehittäminen saamenkielisten testien ja arviointimenetelmien kehittäminen 25

26 Kuvio 1. Saamelainen palveluohjauspolkumalli Sosiaali- ja terveyspalvelut matalan kynnyksen palvelut Lapin pilottikuntien kanssa käydyissä keskusteluissa hyvinvointikeskus on määrittynyt hankkeen alkuvaiheessa enemmän seinättömän matalan kynnyksen toimintamallin kehittäminen. Tähän on vaikuttanut se, että molemmissa pilottikunnissa on ollut meneillään fyysisiin tiloihin liittyvien asioiden selvittäminen ja/tai päätöksentekoprosessit.17 Hankeosion aikana yhtenä tavoitteena on lisätä niin sanottua matalan kynnyksen toimintaa asiakastilanteissa sekä lisätä ajoissa tehtyjä yhteydenottoja esimerkiksi sosiaalihuollon ja terveydenhoidon välillä sosiaalihuoltolaissa määritellyllä tavalla. Konkreettisena toimenpiteenä on tuotettu sähköinen yhteydenottolomake sekä ns. tunnistamistyökalu/herätelista. Edellä mainittu prosessi ja pilotointi on kuvattu tavoitteessa 3.1. ja arviointi pilotista kohdassa Rovaniemellä selvittelyssä on sosiaali- ja terveyspalveluiden kiinteistöasia sen jälkeen, kun sosiaali- ja terveydenhuoltouudistuksen eli soteuudistuksen yksityiskohdat ovat selvillä. Sodankylässä kunnanvaltuusto on keväällä 2016 tehnyt päätöksen hyvinvointikeskuksen rakentamisesta, johon se sittemmin sai lokakuussa 2016 STM sote-investointi poikkeusluvan. 26

27 Länsi-Pohjan toiminnallisen osakokonaisuuden toimenpiteet Alueen toiminnallisen sote-integraation tehostaminen paljon palveluita tarvitsevien osalta Hankesuunnitelman mukaisesti luotiin, kehitettiin ja käyttöönotettiin asiakaslähtöisiä ja vaikuttavuuteen perustuvia, yhteisiä sosiaali- ja terveyspalveluita paljon tukea tarvitseville. Palveluja pyrittiin kehittämään alueellisen palvelusuunnitelman avulla entistä enemmän asiakkaan tarpeiden mukaisesti, ei niinkään sektorikohtaisesti. Näin on päästy kohti kiinteämpää yhteen nivomista ja systemaattista tapaa toimia yhdessä. Hanketyössä tavoiteltiin sekä vertikaalisen että horisontaalisen integraation kehittämistä. Tuotetaan tietoa palveluiden käytöstä ja kohdentumisesta asiakasvirta-analyysin avulla. Tunnistetaan paljon tukea tarvitsevat/palveluja käyttävät asiakasryhmät Länsi-Pohjan toiminnallisen osakokonaisuuden yhtenä tavoitteena oli alueen toiminnallisen sote-integraation tehostaminen paljon palveluita tarvitsevien osalta. NHG:n (2015) asiakasvirta-analyysin tuotettiin ostopalveluna ja paikallisen kehittämistyön kautta voitiin tuottaa tietoa palveluiden käytöstä ja kohdentumisesta. Työntekijöiden, pilottiasiakkaiden, kokemusasiantuntijoiden ja järjestöjen edustajien yhdessä työstämä alueellinen palvelumalli pitää sisällään herätteet tunnistamiseen, yhteydenoton tuen tarpeen arviointiin ja yhteisen asiakassuunnitelman, joka sisältää oma/vastuutyöntekijän. Toiminnallista sote-integraatiota lähdettiin toteuttamaan alueellisen palvelumallin osioiden kautta. Hankeaikana järjestettiin viisi työpajaa, joista yksi oli kokemusasiantuntijoiden oma työpaja: , , , ja kokemusasiantuntijoiden työpaja Työpajoissa kehitettiin hankkeen sisältöjä keskustelemalla ja eri työskentelytavoilla (esim. ryhmätyöt). Näissä käsiteltiin palveluiden kehittämistä, asiakkaiden tunnistamista, yhteisiä käytäntöjä, asiakasvirta-analyysista nousseita huomioita, tulevaisuuden mielenterveys- ja päihdetyötä työntekijöiden ja asiakkaiden näkökulmasta, alueellisen palvelumallin osiota ja kokonaisuutta, yhteistä asiakassuunnitelmaa, omatyöntekijä/työpari toimivuutta ja yhteisiä käsitteistöjä. Rakennetaan sosiaali- ja terveydenhuollon moniammatilliseen työpari- ja verkostotyöhön perustuva, yhteisen palvelusuunnitelman ja asiakkaan vastuu/omatyöntekijän sisältävä palvelumalli Yhteiset kriteerit tukivat toiminnallista sote-integraatiota paljon tukea tarvitsevien/palveluita käyttävien tunnistamisessa, yhteydenotossa ja yhteisessä asiakassuunnitelmassa. Herätteet paljon tukea tarvitsevien/palveluita käyttävien tunnistamiseen Paljon tukea tarvitsevien/palveluita käyttävien tunnistamista tuettiin sekä järjestelmä- että käytännön tasolla. Järjestelmätasolla tietoa tuotti NHG:n (2015) asiakasvirtaanalyysiraportti. Raportin lisäksi paljon tukea tarvitsevan tai paljon palveluita käyttävän asiakkaan tunnistamiseen kehitettiin herätelista, jota oli osin samansisältöisenä työstetty myös Parempi Arki 2 -hankkeessa. Länsi-Pohjan osakokonaisuudessa herätelistaa kommentoivat sekä työntekijät että kokemusasiantuntijat. Näiden jälkeen herätteitä vielä tarkennettiin hanketyön prosesseissa. Esimerkiksi lukumääräiset käyntimäärät tunnistamisen perusteena poistettiin kommenttien ja palautteiden perusteella. Herätteet löytyvät liitteenä olevasta toimintamallista. Herätelistaa testattiin alueen kaikissa terveyskeskuksissa (N=48). Lisäksi hankkeen eri tilaisuuksissa sitä kommentoivat alan ammattilaiset (lääkärit, terveydenhoitajat, sairaanhoitajat, psyk. sairaanhoitajat, 27

28 psykologit, sosiaalityöntekijät, sosiaaliohjaajat) (N=38) sekä neljä kokemusasiantuntijaa. Yhteensä herätteitä kommentoi noin 90 ihmistä. Herätteiden testauksen ja palautteiden osalta on tapaamisia alueella ollut yhteensä 13. Hankkeessa on tehty yhteystyötä Länsi-Pohjan alueella toimivan Pohjoisen Yhteisöjen Tuki ry: ja Hyvinvointia yhteistyöllä Meri-Lapista -hankkeen kanssa. Tarkoituksena oli saada järjestöiltä tietoa ja kokemusta paljon palveluita käyttävien ja tukea tarvitsevien toiminnan kehittämiseen. Tapaamisten pohjalta tehtiin Länsi-Pohjan järjestöjen kanssa OmaInfo-lomake. Tapaamisia oli neljä. OmaInfo-lomakkeen oli tarkoitus olla asiakkaan apuna keskusteluissa sosiaali- ja terveydenhuollon palveluissa. Lomakkeen kysymysten avulla asiakas tunnistaa oman tilanteensa ja tarpeensa, minkä kautta rohkaistuu lomakkeen avulla sanoittamaan tilannettaan. Näin olisi mahdollisuus päästä kohti yhteisen ymmärryksen muodostamista ja tuomaan esille asioita, jotka auttavat myös ennaltaehkäisevien palveluiden tarkoituksenmukaista tarjoamista. Yhteydenotto sosiaalitoimeen tuen tarpeen arvioimiseksi Virtu - hankkeen ja Lapin osakokonaisuuden kanssa yhteistyönä luotiin alueelle mahdollisuus tehdä yhteydenotto tuen tarpeen arvioimiseksi sosiaalihuoltoon sähköisesti ja tietoturvallisesti. Yhteydenottolomakkeella ammattilaiset voivat ilmoittaa eri-ikäisten henkilöiden avun ja tuen tarpeesta sosiaalihuoltoon. Yhteydenotolla tuetaan henkilöä vaikeassa elämäntilanteessa silloin, kun ohjaus ja neuvonta eivät ole riittäviä keinoja turvaamaan henkilön pääsyä tuen tarpeen arviointiin. Yhteydenotto tehdään kunnan sosiaalihuoltoon pääsääntöisesti henkilön suostumuksella sähköisellä lomakkeella tietoturvallisesti kellonajasta ja päivästä riippumatta. Ilman suostumusta yhteydenotto tehdään vain sosiaalihuoltolaissa säädetyissä tilanteissa. Yhteydenotot otetaan sosiaalihuollossa käsittelyyn virka-aikana. Ammattilaisten yhteydenottovelvollisuus sosiaalihuoltoon henkilön tuen tarpeen arvioimiseksi perustuu sosiaalihuoltolakiin. Yhteydenoton tekemiseen järjestettiin noin 20 eri opastusta Länsi-Pohjan alueen työntekijöille sekä videovälitteisesti että paikan päällä. Keskeisiä toimijoita olivat kuntien perusturvajohtajat, terveyskeskuksista avoterveydenhuollon vastaava sairaanhoitajat, vastaanoton palveluesimiehet, vastaavat ohjaajat, osastonhoitajat ja avoterveydenhuollon osastonhoitajat. Palvelulinjoja avattiin hankeaikana kahdeksan, tunnuksia yhteydenoton tekemiseen luotiin alueen eri toimialojen työntekijöille ja vastaanottajiksi nimettyjä kuntien sosiaalitoimen työntekijöitä. Mukana olivat sairaanhoitopiirin erikoissairaanhoidosta ensihoidon ja akuuttiklinikan työntekijöitä ja psykiatrian sosiaalityöntekijä. Perusterveydenhuollosta tunnuksia tehtiin kuntien terveyskeskusten, mielenterveystoimistojen, päivystyksen, kotihoidon, kouluterveydenhoitajille, neuvolaan ja palvelutarpeenarviointi yksikön työntekijöille. Kouluterveydenhoitajien lisäksi tunnuksia oli tarkoitus tehdä myös koulukuraattoreille. Mukana oli esimiestasolta osastohoitajia, apulaisosastonhoitajia, palveluesimiehiä ja palveluohjaajia. Hankkeen päättymiseen mennessä yhteydenottoja oli tehty toistakymmentä, joista suurin osa oli sosiaalitoimelle aiemmin tuttuja kontakteja. Tehdyt yhteydenotot koskivat lähinnä mielenterveys- ja päihdeongelmista kärsivistä asiakkaista sekä vanhusasiakkaita. Syyt yhteydenottoon liittyivät lähinnä huoleen kotona pärjäämisestä. 28

29 Yhteinen asiakassuunnitelma ja omatyöntekijä/vastuutyöntekijätyöparityöskentely Länsi-Pohjan alueen kunnissa työntekijät (N=28) eri toimialoilta etsivät paljon tukea tarvitsevia tai palveluita käyttäviä asiakkaita pilotointiin ja palvelumallin kehittämiseen. Tarkoituksena oli pilotoida yhteensä noin 14 yhteistä asiakassuunnitelmaa, joista toteutui kuusi. Lomaketta ja työparityöskentelyä kommentoivat yhteensä 40 eri kehittämisessä mukana ollutta: työntekijät (N=28), pilottiasiakkaat (N=6) ja kokemusasiantuntijat (N=5). Kuntien tiimien kokoonpanot olivat seuraavat: Kemin tiimissä oli sosiaaliterapeutti A-klinikalta, psykologi mielenterveysasemalta, sosiaalityöntekijä sosiaalivirastosta, sairaanhoitaja terveyskeskuksesta ja osastonhoitaja psykiatrian erikoissairaanhoidosta. Pohjana tiimille on ollut Kemin yhteisasiakkuus-palaveri, jossa asiaa lähdettiin viemään eteenpäin. Kemistä kehittämistyössä oli yksi pilottiasiakas. Tornion tiimissä oli mukana osastonhoitaja ja lääkäri psykiatrian erikoissairaanhoidosta, kaksi sosiaalityöntekijää sosiaalityöstä ja sairaanhoitaja A- klinikalta. Torniossa on ajatuksena ottaa kahden asiakkaan suunnitelmaan mukaan kaksi kokemusasiantuntijaa, mutta tämä ei toteutunut. Torniosta kehittämistyössä oli mukana kaksi pilottiasiakasta. Keminmaassa tiimissä oli sosiaalityöntekijä/lastenvalvoja, kuntouttavan työtoiminnan ohjaaja, vt. johtava sosiaalityöntekijä sosiaalityöstä ja psykiatriset sairaanhoitajat (3) mielenterveysneuvolasta. Keminmaasta oli yksi pilottiasiakas. Ylitorniolla tiimissä olivat sosiaalityöntekijä sosiaalityöstä, kaksi psykiatrista sairaanhoitajaa ja päihdetyöntekijä mielenterveysneuvolasta. Ylitorniolta oli yksi pilottiasiakas. Simon tiimissä olivat sosiaalityöntekijä sosiaalityöstä ja kaksi psykiatrista sairaanhoitajaa mielenterveystoimistosta ja tiiviisti kehittämistyössä oli myös palveluesimies terveysasemalta. Simosta oli yksi pilottiasiakas. Tervolassa kehittämistyötä tehtiin jo olemassa olevan moniammatillisen päihdetiimin kokoonpanon pohjalta, jossa oli sosiaalityöntekijä sosiaalityöstä, avoterveydenhuollon osastonhoitaja, kaksi psykiatrista sairaanhoitajaa mielenterveystoimistosta ja diakoni seurakunnasta. Tervolasta ei löytynyt pilottiasiakasta. Hanketyöntekijällä on ollut tapaamisia kunnissa välisenä aikana pilotoinnin tiimoilta on ollut 48 ja pilottiasiakkaita haastateltiin yhdeksän kertaa. Kuntatapaamisissa pilottitiimien jäsenten kanssa käytiin läpi pilottiasiakkaan rekrytoimista, yhteisen asiakassuunnitelman tekemistä ja siitä saatava palautetta. Psykiatrian erikoissairaanhoidon työntekijöitä on tavattu yhteisissä tilaisuuksissa ja osastonhoitajien palaverissa. Pilottiasiakkaita kolme oli miehiä ja kolme naisia ja he olivat iältään vuotiaita. Kuntien pilottitiimit ovat tavanneet hankeaikana alueellisesti yhdessä neljä kertaa ( , , , ). Pilottitiimien yhteisten alueellisten tapaamisten tarkoituksena oli tukea kunnissa tehtävää pilotointia tarjoamalla työntekijöille mahdollisuutta keskusteluun ja reflektointiin. Yhteisen asiakassuunnitelman pohjana toimi hoito- ja terveyssuunnitelma, jota lähettiin yhdessä kehittämään. Lopullinen versio työstettiin yhdessä muiden toiminnallisten osakokonaisuuksien kanssa hanketyöstä tulleen palautteen perustella. Kokemukset hankeaikana pilotoinnissa olleista yhteisistä asiakassuunnitelmista ovat olleet 29

30 pääsääntöisesti positiivisia. Positiivista yhteisessä asiakassuunnitelmassa oli kaikkien osapuolien tieto vastuutahoista, yhteydenotoista ja asiakaan palveluiden koordinoinnista. Suunnitelmaa tehdessä asiakkaiden odotukset tulivat konkreettisemmiksi ja työntekijä katsoi tilannetta laajemmin. Pilottiasiakkaiden mielestä yhteisen asiakassuunnitelman laadinnassa ja toteuttamisessa keskeistä oli tuttuus ja luottamuksen tunne työntekijään sekä yhteisen ymmärryksen löytyminen. Yhteinen suunnitelma oli selkeyttänyt asioita myös asiakkaille. Toiminnallista sote-integraatiota tukeva yhteinen asiakassuunnitelma oli tarkoitus olla alueella samansisältöinen ja yhteisessä käytössä. Hankkeen pilotoinnin aikana testattiin ja kehitettiin vastuu/omatyöntekijöiden toimenkuvaa paljon palveluita käyttävien mielenterveys- ja riippuvuusasiakkaiden palveluiden koordinoinnissa ja yhteisen asiakassuunnitelman toteuttamisessa. Aikaisemmissa tutkimuksissa ja hankkeissa oli havaittu pääsääntöisesti hyväksi asiakkaan palveluja koordinoiva henkilö (esim. case manager, asiakasvastaava, community matron, omatyöntekijä, palveluohjaaja). Eri työpajoissa oli pohdittu vastuu/omatyöntekijöiden tehtäväkenttää ja toimenkuvaa. Vastuu/omatyöntekijäksi valikoitui luontevasti joku asiakkaan verkostossa oleva jäsen asiakkaan ensisijaisen palvelutarpeen mukaisesti ja tämä sovitaan verkostopalaverissa. Se, monta asiakasta vastuu-/omatyöntekijällä voi olla, riippuu asiakkaiden problematiikasta laajuudesta ja haastavuudesta. Työntekijöiden mielestä työparityöskentely oli paras tapa toimia paljon tukea tarvitsevien / palveluita käyttävien asiakkaiden kanssa. Pilottiasiakkaiden mielestä tuttuus ja jatkuvuus olivat keskeisiä tekijöitä myös vastuu- /omatyöntekijän työn onnistumisen kannalta. Kuvio 2. Länsi-Pohjan osakokonaisuuden toimenpiteet 30

31 Kooste sosiaali- ja terveydenhuollon moniammatilliseen työpari- ja verkostotyöhön perustuvasta, yhteisen palvelusuunnitelman ja asiakkaan vastuu/omatyöntekijän sisältävästä palvelumallista Hankekorttiin oli kirjattu tuotoksena sosiaali- ja terveydenhuollon moniammatilliseen työpari- ja verkostotyöhön perustuva, yhteisen palvelusuunnitelman ja asiakkaan vastuu/omatyöntekijän sisältävä alueellinen palvelumalli. Palvelumalli löytyy kuvattuna hankkeen monialaisen yhteistyön ABC -toimintamallissa (liite 2) sekä sähköisenä versiona. Toimintamallia esiteltiin alueen työntekijöille ja kokemusasiantuntijoille hankkeen loppuaikana. Jalkautumisen lisäksi työntekijöillä oli mahdollista kuulla toimintamallin esittelyä sekä etänä Skypen välityksellä yhdessä Lapin osahankkeen työntekijän kanssa. Hankkeesta tuotettua toimintamallia on toimitettu alueen eri sosiaalija terveydenhuollon toimintayksiköihin. Hankkeen päätyttyä perusterveydenhuollon yksikön erikoissosiaalityöntekijä ottaa hankkeen keskeisistä tuotoksista ja niiden juurruttamisen jatkamisesta vastuun. Palvelutiimin ( ) kokouksen palautteen perusteella hankeyhteistyötä pyydettiin laajentamaan koskemaan so-te toimijoiden lisäksi sivistystoimea. Tähän vastattiin ottamalla palvelumalliin mukaan kouluterveydenhoitajia, koulukuraattoreita ja etsivän nuorisotyön työntekijöitä. Hanketyötä on esitelty Länsi- Pohjan sairaanhoitopiirin terveyden edistämisen johtoryhmässä , medisiinisen ( ) ja operatiivisen ( ) tulosalueen osastonhoitajien kokouksissa ja ylihoitajien kokouksessa ( ). Länsi-Pohjan alueellinen palvelumalli löytyy Tavoite 3: Hyödyntää tiedontuotantoa palveluiden kehittämisessä Kainuun toiminnallisen osakokonaisuuden toimenpiteet Kainuussa ei määrärahaa ja toimenpiteitä tiedontuotantoon. Keski-Pohjanmaan toiminnallisen osakokonaisuuden toimenpiteet Tiedontuotannon hyödyntäminen kartoitus kohderyhmän asiakkaista Keski-Pohjanmaan osakokonaisuudessa ei ollut varattu määrärahaa asiakasprofiloinnin ostopalveluun. Suunnitelmana oli toteuttaa suppea kartoitus omien pääkäyttäjien toimesta. Hankkeen käynnistyessä perustettiin Tiedon tuotannon työryhmä valmistelemaan kartoituksen toteuttamista. Kartoitus päädyttiin toteuttamaan raportoinnin ostona sosiaalihuollon tietojärjestelmätoimittaja Abilitalta. Aiemmin ei ollut tuotettu tietoa työikäisten sosiaalipalveluiden käytöstä. Abilitalta ostettua raporttia oli tarkoitus jatkotyöstää pääkäyttäjien toimesta, mutta osaamisen ja resurssien puutteen vuoksi tämä ei toteutunut. Tarkoituksena oli myös analysoida ja vertailla tietoja terveyspalvelujen käyttömäärien kanssa. Raporttien perusteella saatiin kuitenkin jonkin verran tietoa, millaisia ja mitä palveluita on useita palveluja tarvitsevilla ja käyttävillä sosiaalihuollon asiakkailla. Kartoituksen perusteella voitiin todeta, että erityisesti vammaispalvelun asiakkailla ja niillä, joilla on asumispalveluja käytössä, näytti kertyvän useita 31

32 sosiaalihuollon palveluita. Työ keskeytyi resurssien puutteen vuoksi, eikä yhteenvetoa saatu valmistumaan. Lapin toiminnallisen osakokonaisuuden toimenpiteet Palveluiden kehittäminen perustuu tiedon tuotantoon ja hyödyntämiseen Rovaniemellä tehtiin syksyn 2015 aikana tehty avoterveydenhuollon tiimivastaavien asiakasprofilointi, joka on pohjautunut aiemmin tehtyyn tilausraporttiin18 paljon terveyspalveluja käyttävistä. Raportin perusteella tiimivastaavat ovat tehneet casetyyppisen tarkastelun sellaisista asiakasprofiileista, joissa terveydenhuollon ammattilaisen arvioimana terveyspalveluiden runsaalle käytölle ei ole löydetty terveydellistä syytä. 19 Asiakascaset on muokattu tunnistamattomiksi. Tiimivastaavat ovat arvioineet asiakkaita, joilla käyntejä on vuoden aikana ollut seitsemän tai enemmän. Tarkastelun ulkopuolelle on jätetty henkilöt, joilla palvelutarve on selkeästi sairauden hoitoon liittyvät suunnitellut käynnit. Rovaniemen kehittäjätiimin sosiaalityöntekijät ovat arvioineet asiakastapausten perusteella, että em. asiakastilanteissa olisi tarvetta sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyön käynnistämiselle esimerkiksi ohjaamalla asiakas sosiaalihuollon mukaiseen palvelutarpeen arviointiin. Kuvatuissa profiileissa on ollut havaittavissa asioita, joissa voisi olla tarve sosiaali- ja terveydenhuollon välisen moniammatillisessa yhteistyön aloittamiseksi kuten esimerkiksi toimintakyvyn selvittämisen kokonaisprosessin aloittamiseksi ja asiakkaan toimintamahdollisuuksien varmistamiseksi. Paljon tukea tarvitsevilla aikuisilla sosiaalityön asiakkailla on usein erityisesti kuntoutumiseen, hoitoon, kouluttautumiseen, aktivoitumiseen ja työllistymiseen liittyviä tarpeita. Kehittäjätiimiltä saatua käytäntötietoa on sovellettu, kun yhteisen asiakassuunnitelman sisältöä on hanketyössä kehitetty eri piloteissa. Lapin hankeosiossa on lisäksi toteutettu rajattu päivystyksen profilointityö.20 Hankeosion profilointityötä tuki Lapin sairaanhoitopiirin päivystystyöryhmä ja siitä valittu pienempi profilointitiimi. Profilointityön tavoitteena oli tarkastella esille noussutta pohdintaa siitä, ketä päivystyksessä kävijät oikeasti ovat, erottuvatko usein asioivat kaikista asioinneista jollakin tavalla ja kuinka moni potilaista ehkä hyötyisi ensisijaisesti muista kuin päivystysmuotoisista palveluista. Profiloinnin ensisijaisen aineiston muodostaa 18 Perusterveydenhuollossa Rovaniemellä keskimäärin 20 % kaikista avoterveydenhuollon potilaista on käynyt yli viisi kertaa vuodessa vastaanotolla vuosien 2013 ja 2014 aikana. Suurkuluttajiksi tilastoissa on määritelty asiakkaat, joilla käyntimäärä on kuudesta yhdeksään (6-9) tai yli yhdeksän (9) kertaa vuoden aikana. Käynnit jakautuvat tämän ryhmän sisällä niin, että 6-9 kertaa käyneiden potilaiden osuus 20 prosentista on noin 12 prosenttia ja yli 9 kertaa käyneiden noin 8 prosenttia kaikista potilaista. Yli viiden (5) käynnin potilaat muodostavat lähes 60 % kaikista hoitaja-lääkärikäynneistä. 6-9 käynnin potilaat muodostavat tästä ryhmästä noin neljänneksen ja yli yhdeksän (9) käynnin noin kolmanneksen kaikista käynneistä. Suurkuluttajilla on enemmän hoitajakäyntejä suhteessa lääkärikäynteihin verrattuna 1-5 käynnin asiakkaisiin. (Terveyskeskus Forum Benchmarking Raportti ) 19 Rovaniemellä paljon asioivia asiakkaita avoterveydenhuollossa on noin asiakkaan välillä / tiimi. Tiimejä on kuusi (6), joista yksi toimii ostopalveluna. Asiakasmäärät tiimien välillä vaihtelevat alueittain ja asiointimääriin vaikuttaa myös tiimialueen ikärakenne. 20 Päivystysprofiloinnin on tehnyt YTM, kehittäjäsosiaalityöntekijä Nina Peronius. Tilastoaineiston käsittelyn SPSS-ohjelmalla on toteuttanut YTM, FM, tutkija Petri Vuorijärvi Pohjois-Suomen sosiaalialan osaamiskeskuksen Lapin toimintayksiköstä. 32

33 Rovaniemen perusterveydenhuollossa tammi-kesäkuussa 2015 tietojärjestelmään kirjatut asioinnit. Aineisto oli puutteellinen ja se rajoitti profiloinnin laajuutta. Lisä- ja vertailuaineistona käytettiin Lapin keskussairaalasta saatuja aineistoja sekä aiempia, valtakunnallisia selvityksiä. Päivystysprofilointityön tavoitteeksi rajautui sen tarkastelu, minkälainen oli Rovaniemen kaupungin perusterveydenhuollon päivystyksen asiointiprofiili keväällä Mistä, minkä ikäisiä ja millaisista syistä päivystyksessä asioitiin ja kuinka kauan asiointi on kestänyt tammi-kesäkuussa Erityistä huomiota kiinnitetään niihin henkilöihin, jotka ovat asioineet päivystyksessä usein.21 Rovaniemen päivystysasioinnin aineiston muodostaa kryptattua22 tapausriviä, joista varsinaiseen aineistoon otettiin asiointia. Aineisto oli alun perin muodostettu NHG:n valtakunnallista päivystyksen käyttöä Suomessa vertailleeseen konsulttityöhön, jonka tuloksia hyödynnetään vertailuaineistona profiloinnissa. Aineiston käyttöön saatiin lupa Rovaniemen kaupungilta. Rovaniemen perusterveydenhuollon päivystysaineistoa täydensi kaksi Lapin sairaanhoitopiirin kuntayhtymän aineistoa, joista 10+ aineisto (10+ LKS ) kuvaa tarkemmin niitä 26 potilasta, jotka asioivat erikoissairaanhoidon päivystyksessä päiväaikaan ja yhteispäivystyksessä yöaikaan kymmenen kertaa tai useammin vuonna Aineisto on saatu tunnistamattomaksi tehtyinä, teemoittaisina tuloksina Lapin keskussairaalan tietohallinnosta24. Toinen Lapin keskussairaalan päivystysaineisto (LKS ) koostuu päivystyksen asiointimuotojen tilastosta vuosilta sekä 1-6/2016. Jälkimmäisen lähes rivin käyntitaulukosta voidaan nostaa esille Lapin keskussairaalan päivystysasioinnin muutosta tilanteessa, jossa Rovaniemen perusterveydenhuollon ja Lapin keskussairaalan erikoissairaanhoidon päivystyksen yhdistyivät yhteispäivystykseksi syyskuun 2015 alusta25. Aineistojen valintaan vaikutti se, että 1-6/2015 aineisto oli viimeinen, josta saatiin puolen vuoden otanta tilanteessa, jossa Rovaniemen kaupunki hallinnoi omaa perusterveydenhuollon päivä- ja ilta-aikaista päivystystä. Samoin vuoden 2014 aineisto oli viimeinen Lapin keskussairaalan erikoissairaanhoidon koko vuoden päivystysaineisto. Aineistoista saatuja johtopäätöksiä verrataan käyttöön saatuihin päivystys- ja paljon palveluita käyttävistä tehtyihin analyyseihin. Profiloinnin tuloksena voidaan todeta, että Rovaniemen perusterveydenhuollon päivystyksessä tammi-kesäkuussa 2015 kello 7-22 asioi eri potilasta, joista Rovaniemeläisiä oli 89 %. Kaikkiaan asioinnista noin joka kolmanteen (30,6 %) merkittiin diagnoosi. Aineistosta ei voinut selvittää asiointimuotoa: osa on ollut muuta asiointia, kuin vastaanottokäyntejä (puhelu, konsultaatio, lisäkäynti tms.). 18,7 % asioinneista tapahtui sellaisen potilaan toimesta, joka kuuden kuukauden aikana oli 21 Usein asioivien rajaksi on useissa selvityksissä (mm. NHG vertailutilastot) määritelty ne potilaat, jotka käyvät vuodessa enemmän kuin kymmenen kertaa (10+ potilaat). Rovaniemen päivystysaineisto on ajalta 1-6/2015, joten usein asioiviksi on määritelty henkilöt, jotka ovat asioineet viisi kertaa tai useammin (5+). 12 kk vertailuaineistossa (LKS) usein asioinnin rajaksi on määritelty 10+. Huomioitavaa on, etteivät aineistot ole suoraan vertailukelpoisia, koska päivystyksen käyttö on suurimalla osalla potilaista jaksottaista. Effica-järjestelmän tietojen perusteella vuoden aikana ( ) Rovaniemen yhteispäivystyksessä on käynyt 1-2 kertaa asiakasta, 3-6 kertaa käyneitä on ollut asiakasta ja yli 7 kertaa vuoden aikana päivystyksessä käyneitä on ollut 472 eri henkilöä Henkilötunniste koodattu tunnistamattomaksi, mutta siten, että saman asiakkaan asioinnit voidaan yhdistellä. 23 LKS= Lapin keskussairaala 24 Projektipäällikkö Janne Okkonen, Tietojärjestelmähankkeet - Tietojohtaminen ja tiedolla johtaminen - ERVA-kehityshankkeet. Keskushallinto, Kehittäminen. Lapin sairaanhoitopiirin kuntayhtymä. Sähköpostiviestintä 5-8/ Lapin sairaanhoitopiirin terveyskeskusten yöpäivystykset ovat siirtyneet LKS:n yhteispäivystykseen lukuun ottamatta Inarin terveyskeskuspäivystystä, joka vastaa oman alueensa päivystyksen lisäksi yö-aikaisesta terveyskeskuskonsultaatioista koko alueella. 33

34 asioinut useammin kuin viisi kertaa. Potilaista yli viisi kertaa asioineita oli 4,8 % (494 potilasta). Kaikista asioinneista 44 % kesti alle tunnin. Asioinneista, joista löytyi diagnoosi, lähes kaksi kolmesta (60 %) harvemmin asioineiden käynneistä kesti alle kaksi tuntia. Useammin (5+) asioineilla vain alle puolet (47 %) sai asiansa selvitettyä alle kahdessa tunnissa. Muutoinkin ikäluokkien, käyntimäärien, käynnin keston ja diagnoosien välillä löytyi selkeitä yhteyksiä. Vähiten ja keskimääräistä lyhyempiä käyntejä oli nuorimmilla potilailla, joiden käyntisyyt painottuivat silmä- ja ihotauteihin, vammoihin, tapaturmiin ja virustartuntoihin. Alle 30- vuotiailla läpimenoajat pitenivät hieman, kun ne liittyivät tuki- ja liikuntaelinten vaivoihin, raskausaikaan, neonatalogiaan tai vammoihin. Kaikkein pisimmät käyntiajat ja asiointimäärät painottuivat ikääntyneimpiin ryhmiin ja liittyivät useammin kasvaimiin, ravitsemukseen ja metaboliikkaan sekä sydän ja verisuonisairauksiin. Suurin osa alle 30- vuotiaista asioi päivystyksessä alle kahdessa tunnissa, kun yli 86-vuotiaiden asiointiaika oli keskimäärin alle kolme tuntia. Sosiaalisektorin osaamista terveydenhuollon päivystyksessä voitaisiin hyödyntää nykyistä paremmin, mutta sosiaalipäivystys ei välttämättä ole tehokkain yhteistyökumppani, vaan yhteyttä virka-aikaisiin sosiaalipalveluihin olisi hyvä edelleen sujuvoittaa. Länsi-Pohjan toiminnallisen osakokonaisuuden toimenpiteet Asiantuntijapalveluna tuotettu alueellinen sote-asiakasvirta-analyysi Länsi-Pohjan alueen tiedontuotannon keskeisin tuotos palvelujen kehittämisessä oli Nordic Healthcare Groupin raportti ( ), jossa selvitettiin ja kartoitettiin sosiaalija terveydenhuollon asiakasvirrat ja -profiilit, joilla löydettiin paljon palveluita tarvitsevat asiakkaat. Raportissa tarkasteltiin Länsi-Pohjan kuntien (pois lukien Simo) asukkaiden sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden käyttöä ja asiakasvirtoja palveluiden välillä. Analyysit keskittyivät paljon palveluita käyttävien kuntalaisten profilointiin, vanhuspalveluiden ja päihde- ja mielenterveyspalveluiden asiakkaiden asiakasvirtaanalyysiin sekä lastensuojelun asiakkaiden ja heidän huoltajien palveluiden käytön analyysiin. Asukaskohtaiset kustannukset oli laskettu asukastasolla kerätyistä suoritetiedoista, asiakkuuksista ja laskutuksista, tilinpäätöstiedoista ja maksuista. Tieto on kerätty vuosilta 2013 ja Puhuttaessa paljon palveluita käyttävästä 10% tarkasteltiin palvelunkäyttöä koko LPSHP:n alueella, ei yksittäisen kunnan sisällä paljon palveluita käyttävistä asukkaista. On huomioitava, että kuntien sosiaali- ja terveyspalveluista saatujen tietojen kattavuus ja tarkkuus vaikuttavat jonkin verran paljon palveluita käyttävien asukkaiden jakautumiseen kuntien välillä. Kalliiseen 10 % kuului tämän raportin mukaan asukasta ja kokonaiskustannusten jakautumista tarkasteltaessa nämä kalliiseen 10 % kuuluvat käyttivät 126,9 miljoonaa euroa. Sosiaalipalveluita käyttäneitä kuntalaisia oli pieni osa väestöstä, mutta heidän yhteenlasketut sosiaali- ja terveyspalveluiden kustannukset olivat suuret. Raportin mukaan etenkin vanhuspalvelu- sekä päihde- ja mielenterveysasiakkaat hyötyisivät moniammattilisesta yhteistyöstä. Päihde- ja mielenterveyspalveluiden käyttäjillä oli merkittäviä kustannuksia myös somaattisesta erikoissairaanhoidosta. Kotona asuvilla päihde- ja mielenterveysasiakkailla saivat merkittävästi toimeentulotukea. Lastensuojelun asiakkailla kustannukset kertyivät pitkälti lastensuojelun palveluista. Osalla lastenpsykiatrian käyttö toi merkittävästi lisäkustannuksia. Lastensuojelun 34

35 asiakkaista 71%:lla vähintään toinen huoltaja kuului paljon palveluita tarvitsevien joukkoon (tieto huoltajista oli kuitenkin saatavilla vain noin 50% lapsia). Huoltaja oli tyypillisesti päihde- ja mielenterveyspalveluiden tai psykiatrian erikoissairaanhoidon asiakas. Analyysin perusteella alustavat suositukset ja keskeiset kehittämistavoitteet olivat vanhuspalveluasiakkaiden päivystyksen ja vuodeosastokäytön vähentäminen ja päihdeja mielenterveyspalveluiden asiakkaiden palvelukokonaisuuksista parempi huolehtiminen. Palveluverkkoja suunniteltaessa tulisi myös huomioida ketä palvelu ensisijaisesti palvelee; paljon palveluita käyttävää 10% vai muitakin. Asiakasvirta-analyysin tuloksia käytiin esittelemässä alueen kaikissa kunnissa (perusturvalautakunnat) ja muissa eri tilaisuuksissa ja työpajoissa (yhteensä 14 kertaa). Raportti on pysyvästi luettavissa Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirin nettisivuilla. Asiakasvirta-analyysin lisäksi NHG ja Lapin Liiton Lapin Sotesavotan yhteistyönä tehtiin mielenterveys- ja riippuvuuspalveluiden osaamisen kehittämisen asiantuntijatuki selvitys ( ). Selvityksestä saatava tieto vahvistaa jo aiempaa tietoa. Toimenpideehdotuksissa esitetään, että alueellisesti määritellyt ja yhtenevät toimintamallit takaavat palvelujen yhdenvertaisuuden ja suunnitelmallisuuden. Alueella olisi hyvä olla käytössä asiakaskohtainen ja tavoitteellinen palvelusuunnitelma ja palveluntuotanto. Hoidon tulee olla suunnitelmallista ja tavoitteellista, jotta hoidon toteutumista voidaan seurata ja arvioida. Tunnistamiseen liittyen kynnys palveluun hakeutumiselle tulee olla mahdollisimman matala, ja asiakkaan tulee saada palvelua pisteessä, jonne hän hakeutuu. Mielenterveys- ja riippuvuuspalvelujen asiakkaat käyttävät usein useampaa palvelua, jolloin he hyötyisivät näiden palvelujen sujuvasta yhteistyöstä. Yhteistyön koordinaation toimivuutta voi vahvistaa omatyöntekijämalli, verkostomuotoinen toimintatapa ja moniammatillinen palvelusuunnitelman laatiminen. Nämä myös takaisivat palvelujen yhdenvertaisuuden ja suunnitelmallisuuden. Sujuvan yhteistyön tulee olla suunnitelmallista ja tavoitteellista siksikin, jotta hoidon toteutumista voidaan seurata ja arvioida. Hankkeessa syventävän harjoittelun tehnyt geronomiopiskelija (Lapin AMK) Piia Sonntag teki toimintamallin paljon palveluita käyttävien ikäihmisten segmenttiin. Toimintamalliin sisältyy yhden luukun ja matalan kynnyksen palvelut. Mallissa on konkreettinen toimipiste, jossa työskentelisi kaksi geronomia. He voisivat toimia myös vanhusasiakkaiden vastuutyöntekijöitä. Konkreettisen toimipisteen lisäksi mallissa palveluita olisi saatavilla sähköisesti ja puhelimitse. Lisäksi hankkeen kehittämistyön tuloksia on hyödynnetty valmistumassa olevassa ylemmän AMK tutkinnossa Yhden ensihoitajan yksikön toimintamallin kehittäminen Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirin alueelle, jossa selvitellään yhden ensihoitajan yksikön toimintamallia ja luodaan pohjaa toiminnalle Länsi-Pohjan alueelle. Tässä ajatuksena on viedä päivystys potilaiden luokse ja siten vähentää asiakkaiden osin turhaa ajautumista päivystykseen sekä rajapintojen rikkominen ja moniviranomaisyhteistyön tekeminen laajemmin. Kohdistuminen on kiireettömiin ensihoidon tehtäviin, joiden määrä on kautta linjan koko maassa kasvussa ja joiden kohteina enenevissä määrin ovat väestön ikääntymisestä johtuen vanhukset. Muu tiedontuotanto Palveluiden kehittämisessä on edellä mainittujen tiedontuotantojen lisäksi hyödynnetty tässä hankekontekstissa esiin tullutta kokemustietoa. Muiden hankkeiden, aikaisempien selvitysten ja raporttien tietoa sekä tieteellisten tutkimusten tuloksia on hyödynnetty tässä 35

36 hankkeessa palvelumallia kehiteltäessä. Tiedontuotantoa ovat tukeneet osallistumiset Inno-kylän toiminnallisten sote-integraatio hankkeiden tapaamisiin. Myös palvelumuotoilun toimintamenetelmiä hyödynnettiin palvelumallia kehiteltäessä. Hankkeessa tuotettua tietoa jaettiin useissa työpajoissa ja tapaamisissa, joissa tieto on luontevasti täydentynyt ja levinnyt. Hanketyöstä kertynyttä tietoa on esitelty eri alueellisissa ja kansallisissa seminaareissa sekä sairaanhoitopiirin eri ohjausryhmille. Tiedontuotanto täydentyi yhteistyöllä muiden samanaikaisesti olevien hankkeiden kanssa (Hyvinvointia Yhteistyöllä Meri-Lapissa hanke ja Virtu-hanke). Hankkeen toimintamalli on kuvattu myös Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirin QPR Prosessiportaaliin. Toimintatapoja on juurrutettu osallistamalla kuntien ja erikoissairaanhoidon henkilöstöä aktiiviseen kehittämistyöhön. Hanketyön aikana on kontaktoitu yhteensä noin 1200 ihmistä. Alueellista palvelumallia ja sen osia ovat olleet kehittämässä Länsi-Pohjan alueelta yhteensä noin 200 henkilöä, joita olivat sosiaali- ja terveydenhuollon työntekijät, kokemusasiantuntijat, pilottiasiakaat ja järjestöjen edustajat. Tiedontuotantoa tuki myös mahdollisuus sähköiseen yhteydenotto sosiaalitoimeen tuen tarpeen arvioimiseksi. Länsi-Pohjan osakokonaisuuden kehittämistyössä oli useita, noin 70 eri yhteistyötahoa. Hanketta tehtiin myös THL:n toiminnallisten soteintergaatio hankkeiden ja STM:n kanssa. Länsi-Pohjan erikoissairaanhoidosta yhteistyötä tehtiin psykiatrian, ensihoidon, akuuttiklinikan, sosiaalityön, hallinnon sekä ICT:n kanssa. Asiakasvirta-analyysin ja raporttien osalta yhteistyötä oli NHG:n ja Lapin Sotesavotta hankkeen kanssa. Yhteistyötä oli alueen sote valmistelun mielenterveys- ja riippuvuustyöpajojen osallistujien kanssa, kokemusasiantuntijoiden ja pilottiasiakkaiden kanssa. Alueen kunnista yhteistyötä tehtiin mielenterveystoimistojen, terveyskeskusten, sosiaalityön, A- klinikoiden, työterveyshuollon ja päivystyksen kanssa. Muita yhteistyötahoja olivat eri järjestöt ja hankkeet (Virtu-hanke, Pohjoisen yhteisöjen tuki Majakka ry, Turvapoiju, Hyvinvointia yhteistyöllä-hanke, Väylän Valo, Yhdessä ry, Kriisikeskus, Parempi Arki 2 hanke, Kuntakokeilu / hyvinvoinnin integroitu toimintamalli Kuopio, Poske). Lisäksi rajapintojen yhteistyötä tehtiin etsivän nuorisotyön, koulukuraattoreiden ja seurankunnan diakoniatyöntekijöiden kanssa. 4 Arvio asetettujen tavoitteiden toteutumisesta ja selvitys miten toteutumista on arvioitu Koko hankkeen toiminnan etenemistä on lisäksi arvioitu koko hankkeen projektitiimin säännöllisissä kokouksissa itsearviointina. Ohjausryhmän kokouksissa toimintaa on raportoitu tilannekatsauksilla ja väli/loppuraporteilla. Hankeosioiden toimintaa on lisäksi arvioitu omissa alueellisissa ja paikallisissa ohjaus/tukitiimeissä. Eri osakokonaisuuksien hanketyöntekijät ovat pitäneet Skype-palavereita kuukausittain hanketyön etenemisen ja arvioinnin tueksi. Osakokonaisuuksien välillä on tapahtunut paljon vertaisoppimista ja itsearviointia yhteisen työskentelyn kautta. Lisäksi yhteisten tuotosten laatimisessa on saatu synergiaetua jakamalla tietoa ja kokemuksia muun muassa herätteiden luomisessa sekä yhteisen asiakassuunnitelman työstämisessä ja pilotoinneissa. 36

37 Kainuun toiminnallinen osakokonaisuus Kainuussa arviointia on tehty jatkuvana vuoropuheluna kehittämisyksikön asiantuntijoiden ja esimiehen kanssa, sekä itsearviointina. Arviointien mukaan Kainuussa on edetty hankkeen tavoitteiden mukaisesti. Tarkoituksena oli hankkeeseen saada pilottiasiakkaaksi viisi (5) nuorta, tavoite toteutui. Proaktiivinen asiakkaiden kutsuminen terveystarkastukseen ja valmennukseen sekä terveyspalvelujen piiriin on mahdollista, sillä sähköinen terveystarkastus ja valmennus toiminto on Omasotessa, mutta sitä ei ole hyödynnetty työntekijöiden toimesta. Proaktiivista toimintamallia riskiryhmille Omasoten kautta tehtävälle riskiryhmien terveysvalmennukselle ja ryhmätoiminnalle hankkeen aikana ei ehditty nuorten kanssa käynnistää. Työttömien terveystarkastus prosessia päivitettiin ja työohjeita kansanterveyshoitajille työstettiin syksyn 2016 ja kevään 2017 aikana seutukuntien kansanterveyshoitajien, TYP:n terveydenhoitajan ja TE toimiston virkailijoiden kanssa. Kainuussa työstettiin herätelista (heräte/ohje) ohjeeksi työntekijöille asiakkaiden tuen tarpeen tunnistamiseksi sosiaali- ja terveydenhuollossa. Herätettä/ohjetta ja Omahoitolomaketta (Potku) testattiin sekä terveys- ja hoitosuunnitelmaa työstettiin pilottikunnassa Suomussalmella , jonka jälkeen pyydettiin palautteet. Työntekijöiden palaute: Herätteet/ohje palaute: Käytännössä ei oo käytetty. Joo on niin kaukana toisen ydinjutusta, ettei heti tajua, mitä koskee. Ei ole hyödynnetty, päivystystilanteessa voi olla haasteellista tunnistaa tuen tarve ym. Työntekijät eivät osanneet tai ehtineet soveltaa herätettä/ohjetta omiin asiakkaisiinsa. Koettiin, että osaamista ja aika resurssia ei ole paneutua pidempi aikaiseen toimintaan ja työtapaan. Terveys- ja hoitosuunnitelman palaute: Suunnitelmia laaditaan ja päivitetään. Haasteena on vielä ollut, että kaikki lääkärit eivät aina aktiivisesti ole tehneet/päivittäneet suunnitelmia. Asia on juurtumassa ja työn alla. Terveys- ja hoitosuunnitelman laatimisessa haasteena on saada lääkärit aktivoitumaan terveys- ja hoitosuunnitelman tekemiseen ja päivittämiseen. Myös moniammatillisen tiimin kokoon saattaminen sekä dialogin toteutuminen on haastavaa. Jotta riskiasiakkaiden tunnistaminen sekä terveysja hoitosuunnitelmien toteutuminen lisääntyisi, tarvitaan asennemuutosta, kouluttamista sekä aikaresurssin antamista työn tekemiseen. Myös asenne ja toimintatoimintatapa muutoksen johtamista tulisi napakoittaa. Terveys- ja hoitosuunnitelmatyöpajoja toteutettiin kolmessa työpajassa , ja Hyrynsalmen ja Suomussalmen kansanterveyshoitajille yhdessä Kainuun soten yleislääketieteen professorin kanssa sekä asiasta tiedotettiin useassa eri sosiaali- ja terveydenhuollon työyksikköpalaverissa ja foorumeissa myös asiakkaille. Omahoitolomake-palaute: Asiakkaat eivät tosin aina täytä lomaketta tai täyttävät sen osittain, miten lomaketta saisi muokattua siten, että asiakkaat vastaisivat aktiivisemmin siihen. Pitäisikö lomaketta muokata moniammatillisesti? Tai miten lomakkeen kysymykset olisivat sellaisia, että sieltä selviää paremmin asiakkaan arjessa selviäminen? Tukena lomaketta toki käytetään asiakkaiden kanssa. Ja toki on asiakkaan 37

38 oma valinta viime kädessä, että haluaako hän täyttää lomakkeen, vai keskittyä vuorovaikutustilanteeseen vastaanotolla. Työntekijät eivät näe lomakkeen täyttämistä/läpikäyntiä vuorovaikutustilanteena. Henkilöstö tarvitsee koulutusta Omahoitolomakkeen ennalta täyttämisen merkityksestä asiakkaan kokonaisvaltaiseen hoidon tarpeen arviointiin, neuvontaan, ohjaukseen ja valintojen tukemiseen. Omahoitolomake hankkeen toimesta on liitetty nyt Kainuun soten vastaanottojen toimintakäsikirjan työohjeisiin. Aikuissosiaalipalveluissa on käytössä elämäntilanne/sosiaalinen selvityslomake, palvelutarpeen arviointi- ja asiakassuunnitelmalomakkeet. ESY -lomake ja yhteinen asiakassuunnitelma - toimintamalli ovat uusia, eivätkä ole vielä juurtuneet aikuissosiaalityön työkaluiksi. Lomakkeiden jatkuva muuttuminen koetaan kuormittavana. Aikuissosiaalipalveluissa odotetaan valtakunnallisia asiakirjamäärittelyjä ja tulevaa Kantapalvelua. Asenteiden ja sitä myötä työ- ja toimintatapojen muuttaminen kentällä on vaikeaa. Kuntouttavan työtoiminnan, KUJELMA hankkeen, nuorten työpaja Hanslankarit, KELA, TYP, TE-palvelut, Kainuun keskussairaalan neurologian yksikön ja Suomussalmen fysioterapian kanssa yhteistyö on ollut tiivistä. Aikuissosiaalipalveluista sekä perusterveydenhuollon yhteistyöhön on ollut vaikea saada työparia. Perusterveydenhuollossa asiakkaita on pyritty löytämään työttömien terveystarkastusten kautta. Vaikka palveluissa tiedostetaan, että asiakkaita on paljon, ajan antaminen asiakkaille ja heidän elämätilanteeseen perehtyminen ei näytä olevan ratkaisu ilmiön hallintaan saamiseksi. Asiakkaiden työkyvyn puutteen havaitsemiseen ja ohjaamiseen työtä kohti tarvitaan tietoa, osaamista ja asennetta. Tavoitteena on aktivoida asiakkaita omatoimisuuteen ja työhön eri toimintamallien ja toimenpiteiden kautta. Hankkeesta on tiedotettu Kainuun soten ja Posken verkkosivuilla. Hankkeen aikana on noussut esille moniammatillisen ja verkostotyön osaamisen lisäämisen tarve. Yleisesti ottaen koetaan, ettei pitkäaikaiseen työhön ole aikaa ja työntekijöitä riittävästi. Kattavaa palvelutarpeen määrittelyä ei pystytä tekemään. Työyksiköt haluavat pitää oman sektorinsa itsellään. Ratkaisut halutaan saada aikaan nopeasti ja organisaatiolähtöisesti asiakasta kuuntelematta. Asiakaslähtöisyys on unohtunut. Asiakkaalle itselleen ei anneta aikaa toipua ja työstää asioita valintojensa tekemiseksi huomioiden kuntoutuksen pitkä aikajana. Lisäksi alussa tarvitaan viikoittaisia tapaamisia luottamuksen saamiseksi. Valitettavasti yhden hanketyöntekijän resurssilla ei pystytty muuttamaan syvällä rakenteessa olevia toimintamalleja ja -kulttuureja. Hanketyö tarvitsisi tuekseen vahvasti sitoutuneen johdon ja esimiehet, joilla on yhtenäinen näkymä tavoiteltavasta tulevaisuudesta. Lisäksi tarvittaisiin peruspalvelujen aktiivista otetta kehittämiseen. Keski-Pohjanmaan toiminnallinen osakokonaisuus Keski-Pohjanmaan osakokonaisuudessa arvioita tavoitteiden toteutumisesta on tehty itsearvioinnin ja vertaisarvioinnin kautta. Hanketyöntekijät ovat olleet arvioinnissa keskeisessä roolissa. Vuoropuhelua on käyty säännöllisesti muiden hanketyöntekijöiden kanssa ja oman organisaation kehittämisyksikön sekä kentän toimijoiden kanssa. Asiakkaat ovat osallistuneet arviointiin koko pilotointiprosessin ajan aktiivisen vuorovaikutuksen kautta. 38

39 Asiakaspilotoinnissa ei päästy hankesuunnitelmassa asetettuun määrälliseen tavoitteeseen, 20 yhteiseen suunnitelmaan. Asiakashankinta osoittautui ennakkooletukseen nähden erityisen haasteelliseksi. Jatkossa olisi tärkeää kehittää runsaasti asioivien tunnistus- tai poimintamenetelmää ja erityisesti asiakastietojärjestelmien tunnistamiskriteeristöä. Arkityön kokemus siitä, että runsaasti asioivat asiakkaat tunnistetaan, ei riittänyt tämän hankkeen pilottiasiakkaiden löytämiseen. Syynä saattoi olla myös se, että asian puheeksiotto koettiin hankalana. Yhteisten kriteerien sopiminen ja käyttöönotto toisi helpotusta myös asian esiin ottoon asiakkaan kanssa. Runsaasti palveluja käyttävien sosiaali- ja terveydenhuollon yhteisten asiakkaiden tunnistaminen vaatii ennen kaikkea sosiaali- ja terveydenhuollon tietojärjestelmien jonkinasteista keskenään keskustelua. Tämä edellyttäisi lainsäädännöllisiä muutoksia. Yhteinen asiakassuunnitelmaprosessi ja vastuutyöntekijän nimeäminen saatiin toteutettua seitsemälle pilottiasiakkaalle. Loppuvuodesta 2016 harkinnassa oli uusien pilottiasiakkaiden hankinta. Pohdinnan tuloksena päädyttiin kuitenkin keskittyä meneillään olevien pilottiasiakkaiden suunnitelmien loppuunsaattamiseen rajatun työajan (40%) vuoksi. Pilottiasiakkaiden kanssa työskentely oli aikaa vievää etenkin kun asiakkaat olivat maantieteellisesti laajalla alueella. Asiakkailta saadun arvioinnin perusteella työskentelytapa nähtiin hyödyllisenä. Kokonaistilanteen huomiointi ja kokoaminen yhteen suunnitelmaan koettiin erityisen tärkeänä. Pilottiasiakkaat sitoutuivat työskentelyyn: tulivat sovitusti tapaamisille ja he olivat aktiivisia keskusteluissa. Lähes jokaisella asiakkaalla oli vahva odotus siitä, että yhteisen suunnitelman laadinnasta on heille hyötyä monien palvelujen viidakossa. Useampi asiakkaista koki olevansa itse oman palveluverkoston lankojen koossa pitäjä ja väsynyt rooliinsa. Näillä asiakkailla oli toiveena päästä roolista ja saada tilalle työntekijä, joka vastaisi kokonaisuudesta. Nykytilanteen kartoittaminen vei runsaasti aikaa. Kartoituksessa apuna ollut lomake osoittautui turhankin laajaksi ja herätti paljon keskustelua myös aiheen ulkopuolelta. Kartoitus oli kuitenkin tärkeä vaihe työskentelyssä, koska asiakkaat olivat hanketyöntekijöille ennestään tuntemattomia. Toisaalta kartoitusvaiheessa käytiin hedelmällistä keskustelua palvelujen käytöstä. Jatkossa normaalin työn ohessa tehtävä kartoitus yhteisen suunnitelman laadintaa varten on todennäköisesti vähemmän aikaa vievä kun työntekijät tuntevat asiakkaan tilannetta entuudestaan. Pitemmän ajan vaikutuksia ei ole mahdollista vielä tässä vaiheessa arvioida. Pilottiasiakkaiden yhteisten suunnitelmien hyödynnettävyys terveydenhuollossa heikentyy tavoitellusta, koska yhteisen suunnitelman tallennuspaikkaa ei saatu hankkeen aikana toteutettua terveysefficaan. Toisaalta pilottiasiakkaille nimettiin vastuuhenkilöt myös terveydenhuollosta ja mikäli sovittu työskentelytapa jatkuu asiakkaiden kanssa palvelujen käyttö koordinoituu kuitenkin keskeisimpien ja mukana olevien toimijoiden kanssa. Hankkeen aikana saatiin toteutettua yhteisen suunnitelman pilotointia, mallinnettua PTTasiakkaan prosessia ja laadittua sosiaali- ja terveydenhuollon yhteisen suunnitelman runko sekä laadittua monialaisen työskentelyn työopas. Hankkeen aikana saatiin kehitettyä sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistä toimintatapaa, mutta sen käyttöönotto 39

40 vaatii jatkotyöskentelyä. Tällä hetkellä yhteisen suunnitelman toimintatapa ei ole vielä vakiintunut työntekijöiden työskentelyssä. Lapin toiminnallinen osakokonaisuus Arviointia hankesuunnitelman mukaisten tavoitteiden toteutumisesta on tehty itsearviointina pilottikuntien tuki- ja kehittäjätiimeissä. Kehittämistyön pilottien etenemisestä saatiin sovittua mukana olevien kuntien kanssa hyvin ja pilotteja pystyttiin toteuttamaan rajatusti. Pilottien kanssa sovittiin konkreettinen toimintasuunnitelma, jota tarkasteltiin hankkeen aikana. Hanketyön etenemistä hidastivat muutokset työntekijöissä, työntekijäresurssien puute, tila-asiat sekä muut organisaatioissa tapahtuneet tai meneillään olevat muutokset. Sitoutuminen ja osallistuminen hanketyöhön oli kuitenkin pääsääntöisesti myönteistä. Yksittäisinä poikkeuksina nimetyistä työntekijöistä tai esimiehistä muutamat eivät osallistuneet tukitiimien toimintaan lainkaan. Tämä näkyi luonnollisesti tiedonkulussa hanketyön etenemisestä sekä tiedonkulussa ja pilottien toteuttamisessa. Hankepilottien osalta toteutettiin kaksi erillistä seurantaa / arviointia liittyen pilotteihin sähköisistä ammattilaisten välisistä tiedonsiirroista (Rovaniemi) ja yhteisistä asiakassuunnitelmista (Sodankylä). Yhteydenottojen seuranta , pilotti Rovaniemi Piloteista koottiin arvioinnin näkökulmasta määrällinen kartoitus Rovaniemellä (yhteydenotot sosiaalihuoltoon tuen tarpeesta). Sähköisen tiedonsiirtopalvelun seurantakooste tehtiin ajanjaksolta Rovaniemellä yhteistyössä Rovaniemen kaupungin sosiaalipalveluiden eri yksiköiden kanssa. Seurannassa saatiin tietoa yhteydenottotahoista, syistä ja jatkotoimenpiteistä. Yhteydenottoja aikuissosiaalityön palveluun oli tullut 19 seuranta-ajalla Yhteydenotoista uusia oli ollut kahdeksan ja ns. vanhoja asiakkaita 11. Pilotin alkuvaiheessa ohjattiin osa iän perusteella sisäisesti ikäihmisten palveluihin. Yhteydenottojen tekijöinä ovat olleet terveydenhuollon ammattihenkilöt Lshp:n päivystyksestä, ensihoidosta, avoterveydenhuollosta sekä poliisi ja ensi- ja turvakoti. Tilanteet ovat liittyneet työ- ja toimintakyvyn arviointitarpeisiin ja arjessa pärjäämiseen. Yhteydenottoja lapsiperheiden sosiaalipalveluun oli tehty seitsemän seuranta-ajalla Kolmessa oli ollut aiempi asiakkuus lasten ja perheiden sosiaalipalveluissa, kolmella ei aiempaa asiakkuutta ja yhdestä tilanteesta ei ollut tietoa (kotikunta muualla). Yhteydenottojen tekijöinä ovat olleet eri tahot: terveydenhuollon ammattihenkilöt neuvolasta ja ensihoidosta sekä poliisi. Kahdessa yhteydenotossa on herännyt huoli äidin tilanteesta (jaksaminen, päihteidenkäyttö), jonka vuoksi tuentarpeesta sosiaalihuoltoon on ilmoitettu. Yksi yhteydenotto on tehty perheen ristiriitatilanteen vuoksi. Neljä yhteydenottoa on tehty alaikäisen nuoren päihteidenkäytön perusteella. Kaikki yhteydenotot ovat johtaneet jatkotoimenpiteisiin. Yksi on ohjattu 40

41 nuoren kotikunnan vuoksi toisen paikkakunnan sosiaalihuoltoon. Kaikki muut kuusi yhteydenottoa ovat johtaneet palvelutarpeen arviointiin tai tilanteen uudelleen arviointiin sosiaalityössä. Yksi yhteydenotto on muutettu lastensuojeluilmoitukseksi, jonka perusteella palvelutarpeen arviointi on käynnistetty. Jatkotoimenpiteinä yhteydenotoille on seurannut lastensuojelun avohuollon tukitoimenpiteen käynnistäminen, tukitoimien jatkaminen, nuoren palvelut muun tahon kautta ja kotiin tehtävän perhetyön käynnistyminen. Kahdessa yhteydenotossa palvelutarpeenarviointi ja tilanteen selvittäminen ovat olleet kesken useamman tapaamiskerran vuoksi. Yhteydenottoja ikäihmisten sosiaalipalveluihin oli tarkasteluaikana tehty 14 seurantaajalla Näistä kaksi on ohjattu sisäisesti aikuissosiaalityöhön iän perusteella. Kymmenessä yhteydenotossa taustalla on aiempi asiakkuus ikäihmisten sosiaalipalveluissa. Kaksi yhteydenottoa on ollut uusia asiakastilanteita. Yhteydenottojen tekijöinä ovat olleet eri tahot: terveydenhuollon ammattihenkilöt ensihoidosta, avoterveydenhuollon tiimistä sekä ensi- ja turvakoti ja poliisi. Neljässä yhteydenotossa on herännyt huoli ikäihmisen kotona pärjäämisestä toistuvien ja runsaiden ensihoidon käyntien yhteydessä. Kahdessa yhteydenotossa on ollut huoli päihteisiin liittyvän kotona selviytymisen vuoksi. Yhdessä huoli asioimisen yhteydessä henkilön muistamattomuudesta (samasta henkilöstä yhteydenotto kahdelta eri taholta). Yksi on ollut omaisen turha huoli tilanteesta. Yhdessä yhteydenottoon on johtanut asumiseen liittyvä ongelma ja uuden asunnon hankinta. Yhdessä tilanteessa yhteydenotto on tehty päihteiden käytön ja häiriökäyttäytymisen vuoksi. Kotona pärjäämiseen liittyvissä yhteydenotto tilanteissa on kaikissa kotipalvelun ja kotisairaanhoidon palveluja jo ollut käytössä. Kahdessa näistä on tulossa verkostokokous jatkossa palveluasumistarpeen arvioimiseksi. Muissa tilanteissa on lisätty tukipalvelua, selvitetty tilannetta ja sovittu jatkotapaamiset. Sähköinen yhteydenotto toimintatapana on otettu käyttöön ja ne ovat lisääntyneet tasaisesti pilotin aikana. Vuoden 2016 aikana niitä on tehty 10 (poistettu testaukset) ja alkuvuoden 2017 aikana yhteensä 41 eli keskimäärin 10 yhteyttä/kuukausi. Yhteydenottopyynnöt asiakkaan/potilaan tuen tarpeen arvioimiseksi ovat olleet tarpeellisia. Aiemmin asiakkaana olevien osalta yhteydenoton perusteella on tehty tilanteen uudelleen arviointia sosiaalityössä (oma työntekijä), tarpeenmukaiset yhteydenotot verkostoihin, lisätty tai aloitettu palveluita sekä pyydetty laajaa verkostotapaamista yhteissuunnittelun tueksi. Yhteydenotoista pieni osa on johtanut kiireelliseen palvelutarpeen arviointiin, muut ovat edenneen palvelutarpeen arviointiin ns. normaali aikataululla tai omalle työntekijälle tilanteen tarkistamiseksi. Laajan verkoston kokoaminen tilanteen tarkistamiseksi oli tulossa neljän asiakkaan tilanteessa aikuis- ja vanhustyössä. Yhteisten sote-asiakassuunnitelmien laatiminen Molemmissa pilottikunnissa konkreettisten asiakassuunnitelmien laatiminen ei onnistunut kuntien tukitiimeissä suunnitelluilla aikataululla. Sodankylässä prosessia hidastuttivat työntekijäresurssiin liittyvät syyt, ja yhteisiä aikoja asiakkaille ei ole pystytty antamaan siten, kuin oli ajateltu. Sovitusta kymmenestä asiakassuunnitelmasta pystyttiin pilotointiaikana toteuttamaan kolme. 41

42 Rovaniemellä asiakasrekrytointia tehtiin sovitun kohderyhmän osalta rajatusti. Yhteissuunnitelma-asiakkaita kartoitettiin jo keväällä Käytännön asiakastilanteessa suunnitelma oli aloitettu yhdelle asiakkaalle syyskuun 2016 loppuun mennessä. Ks. luvut välitiedote. Esteeksi yhteisen suunnitelman laatimiselle olivat seuraavat seikat: asiakas jätti tulematta yhteisesti varatulle ajalle, ei ollut kykenevä laatimaan suunnitelmaa (esim. päihtymisen vuoksi), asiakkaan tilanne ei ole vaatinut yhteistä suunnitelmaa, vaan on edennyt ns. keveämmin toimenpitein. Lisäksi työ- ja toimintatapana yhteissuunnittelu ei ole ollut tuttua kaikille työntekijöille ja luonnollisesti uusien työntekijöiden oppiminen työhön on vaatinut aikaa. Rovaniemellä myös organisaatiomuutos mielenterveys- ja päihdepalveluiden osalta heijastui hanketyöhön samoin kuin avoterveydenhuollon akuutit työskentelytiloihin liittyvät asiat ja muutokset. Saamelaisosiossa suunnitelmien laadinta käynnistyi nopeasti ja kehittäjäasiakkaat löytyivät helposti. Pienemmässä kunnassa yhteistyö oli luontevaa sosiaali- ja terveydenhuollon toimijoiden välillä. Arviointi yhteisistä asiakassuunnitelmista Sodankylän pilotin arvioimiseksi yhteisen asiakassuunnitelman hyödyistä toteutettiin webropol-kysely joulu-tammikuussa yhteistyössä Sociopolis-hankkeen kanssa. Kehittäjäasiakkaiden ja työntekijöiden haastattelut toivat tietoa yhteissuunnitelmaprosessista. Vastaajina olivat kolme kehittäjäasiakasta, joille suunnitelma tehtiin ja viisi sosiaali- ja terveydenhuollon työntekijää, jotka olivat laatimassa suunnitelmia. Työntekijöiden kokemukset suunnitelman laatimisesta ovat pääsääntöisesti olleet myönteisiä. Sovittu toimintamalli, yhteistyölle ja yhteisen asiakassuunnitelman laatimiselle annettu aika hankkeen puitteissa sekä sovittu eteneminen on koettu myönteiseksi. Tiedonvaihto on asiakkaan suostumukseen perustuen ollut vapaampaa kuin aiemmin ja taustatietoa on ollut laajemmin käytettävissä. Tilanteisiin oli valmistauduttu paremmin. Vastuut ja toimenpiteet on pystytty sopimaan selkeästi sekä määrittämään vastuutyöntekijä asiakkaan tueksi suunnitelman toteuttamiseen. Yhteisen suunnitelmalomakkeen kysymykset ovat ohjanneet ja napakoittaneet suunnittelua. Asiakkaiden näkökulmat yhteissuunnittelusta vaihtelivat. Pääsääntöisesti suunnitelman laatiminen koettiin hyvänä ja tuli tunne siitä, että on paremmin tietoinen omista vastuistaan ja suunnitelman seurannasta. Oman tai vastuutyöntekijän nimeäminen koettiin hyväksi. Palveluita sekä karsittiin, että lisättiin. Jokaisella oli tarve terveydenhuollon jatkopalveluihin erilaisten sairauksien vuoksi, joiden vuoksi he eivät aiemmin olleet hakeutuneet terveyspalveluihin. Asiakkaista yksi olisi toivonut suunnitelman saamista esim. mobiilisovelluksena. Tietojärjestelmiin liittyvät käytännön kysymykset ja vaikeudet tiedonkulussa nousivat esille molemmissa kunnissa. Tietojärjestelmät eivät tässä vaiheessa vastaa yhteissuunnitelman tarpeeseen, eivätkä anna mahdollisuutta asiakkaan osallisuuteen siten, että asiakas teknisesti pääsisi näkemään yhdessä tehdyn suunnitelman. Ensimmäiset suunnitelmat tehtiin paperiversioina ja tallennettiin sosiaalihuollon tietoihin, kopio suunnitelmasta annettiin asiakkaalle ja terveydenhuoltoon. 42

43 Saamelaisosion palautteen perusteella jatkokehittämisessä on huomioitava paremmin kulttuuriset erityispiirteet ja kielelliset oikeudet. Suunnitelmien laadinnassa saatiin asiakkaan kokonaistilanne kartoitettua ja vastuut sovittua ja kehittäjätiimien palaute oli myönteistä. Länsi-Pohjan toiminnallinen osakokonaisuus Hankeen arviointia on toteutettu sisäisenä arviointina. Arviointia on tehty prosessinomaisesti hankkeen edetessä eri toimijoiden taholta, joita ovat olleet kehittämisessä mukana (so-te työntekijät, kokemusasiantuntijat ja pilottiasiakkaat sekä järjestöjen edustajat). Arviointia ovat tehneet myös säännöllisesti kokoontunut ohjausryhmä. Tässä hankkeessa vaikutusten arviointi on ollut lähinnä syyseuraussuhteiden analysointia. On pyritty tarkastelemaan millaisia intervention tuottamia, eri tasoille ja eri aikajanalle eri tavoin asettuvia vaikutuksia. Niitä voivat olla esimerkiksi tavoitellut/tavoittelemattomat, myönteiset/kielteiset, lyhyet/pitkäkestoiset, asiakas/yhteiskunnalliset, määrälliset/laadulliset, subjektiiviset/objektiiviset vaikutukset jotka voivat pitkällä aikavälillä näkyä muuallakin kuin siellä, mihin voimavarat on kohdennettu. Arviointia tehtiin itsearviointina kuntien tiimeissä ja hanketyöntekijän kanssa sekä yhteisissä alueellisissa tapaamissa sekä paikallisessa ohjausryhmässä. Tämän hankkeen arvioinnissa suurimpana haasteena on ollut erottaa tarkastellun toimenpiteen (esim. yhteinen asiakassuunnitelma, vastuutyöntekijä/omatyöntekijä) vaikutukset tai vaikuttavuus muista mielenterveys- ja riippuvuusasiakkaiden hoitoon vaikuttavista asioista. Hankkeen osalta jäi selvittämättä, mikä on selkeästi hankkeen toiminnan vaikutusta tai vaikuttavuutta palvelukokonaisuudessa yksilön ja yhteiskunnan kannalta ja mikä voisi olla sen taloudellinen merkitys. Siitä hankkeessa ei ole näyttöä, johtavatko yhteydenotot, yhteistyö, yhteinen asiakassuunnitelma ja nimetty vastuutyöntekijä/työntekijäpari käyntimäärien vähenemiseen tai kustannusten säästöön. Tosin tämän suuntaista näyttöä on saatu muista kokeiluista, hankkeista ja tutkimuksista. Sitä mukaa kun alueellista palvelumallia kehitettiin, oli siitä saatava palaute työntekijöiltä ja asiakkailta osa arviointia. Koska palvelumallia kehitettäessä on huomioitu hyväksi havaitut valtakunnalliset yhteistoiminnan tulokset, työntekijöiden ja kokemusasiantuntijoiden arviot, lait, aikaisempi tutkimustieto, on palvelumalli siltä osin arvioitu. Palvelumallia ovat kommentoineet ja arvioineet myös paikallinen ohjausryhmä ja muut rajapintojen ohjausryhmät omista viitekehyksistään. Palvelumallin eri osioiden käyttöönotto jo hankeaikana antaa viitteitä onnistuneesta hanketyöstä. Asiakasrekrytoinnin onnistuminen alueen kunnissa oli vaihtelevaa. Asiakaspilotointiin saatiin kuusi asiakasta tavoitellun 14 sijaan. Tämän asiakassegmentin haastavuus näyttäytyy myös tässä, asiakkaat lupautuivat pilotointiin, mutta peruvat tulonsa varatulle ajalle tai peruvat suostumuksensa. Palvelumallin toimivuuden arvioinnissa voidaan tarkastella myös tehtyjen yhteydenottojen määrää sosiaalihuoltoon. Koska yhteydenottoja on jo tehty, syntyy vaikutelma, että palvelumalli olisi tältä osin toimiva ja käyttöönotto tapahtumassa jo hankeaikana. Palvelumallin toimivuuden puolesta puhuu myös se, että kunnista on oma-aloitteisesti pyydetty lisää tunnuksia yhteydenoton tekemiseen. Terveydenhuoltopuolen työntekijät lähettäjinä ovat olleet pääsääntöisesti tyytyväisiä yhteyden oton tekemiseen. 43

44 Yhteinen asiakassuunnitelma voi parhaillaan hälventää asiakkaiden kokemaa epäluottamusta sote-palveluissa ja subjektina olemisen kokemusta. Yhteinen asiakassuunnitelma mahdollistaisi aidon yhteisen näkemyksen kirjaamisen. Kun asiakas on ollut mukana tekemässä ja sanoittamassa suunnitelmaa ja siten ymmärtää sen mihin tavoitteisiin on sitoutunut, on mahdollisuus onnistua parempi. Paljon palveluita käyttävien/tukea tarvitsevien asiakasryhmässä olisikin kiinnitettävä huomiota ammattilaisten yksipuoliseen kirjaamiseen välttämiseen suunnitelmia tehtäessä. Hankkeessa haettiin malleja ja käytäntöjä, jotka oli kaikkien toimijoiden kannalta hyväksyttävä ja toimiva. Siten juurruttaminen tapahtui eri sosiaali- ja terveystoimen toimijoiden yhteisenä oppimisprosessina. Hanketyössä tietyille asioille oli annettava aikaa. Aidossa monitoimijuudessa, jossa toimijat edustavat laadullisesti ja orientoitumiseltaan erilaisia sidosryhmiä, toimivaan yhteistyöhön ei näytä olevan oikotietä, vaan se täytyy hakea totuttelun ja yhteisen tekemisen kautta. Arviointia voidaan tehdä myös sen kautta, ovatko toimenpiteet niitä, mitä on raporteissa suositeltu tehtäväksi (Lapin Liiton Lapin Sotesavotta-hanke ja NHG Consulting oy selvitys sekä asiantuntijapalveluna tuotettu NHG:n alueellinen sote-asiakasvirtaanalyysi ). Selvitysten suositukset oli huomioitu palvelumallin kehittämisessä. Odotettuja vaikutuksia kohti päästiin hanketyön aikana, mutta todellinen vaikutus toimenpiteistä ja niiden taloudellisista vaikutuksista jää seurattavaksi tulevaisuuteen. Paljon tukea tarvitsevien tunnistamisen jälkeen on mahdollista, että hetkellisesti palveluiden käyttö lisääntyy, kun asiakkaan mahdollisia piileviä tarpeita kartoitetaan ja toteutetaan. Toisaalta palveluiden käytössä voidaan havaita lisääntymistä esimerkiksi tarpeita arvioidessa vastaanottotoiminnassa, mutta päivystyksellinen käyttö vähenee. 5 Selvitys hankekustannuksista Hankkeen kustannuserittely on tilanteen mukaisesti raportin lopussa erillisenä taulukkona (liite 4). Kustannustilanne päivittyy saakka. Kustannukset koostuivat pääsääntöisesti henkilöstökuluista. Hanketyöntekijäresurssit on kuvattu raportissa luvussa 2. 6 Hankkeessa toteutetut tilaisuudet Koko hankkeen aloitustilaisuus pidettiin Miten meillä menee? 5. Sosiaalialan ajankohtaisfoorumin yhteydessä etäyhteyksillä. Seminaariyhteistyötä ja käytännön suunnittelua sekä toteutusta tehtiin Lapin hankeosiosta yhteistyössä Sociopolis- ja Sokra hankkeiden kanssa. Hankkeen toiminnalliset osakokonaisuudet ovat olleet mukana seminaarin toteuttajina etäjärjestelyissä. Hanke on myös ollut mukana Mitä sosiaalinen maksaa? 6. Sosiaalialan ajankohtaisfoorumin ( ) suunnittelussa ja käytännön toteutuksessa. Seminaariyhteistyötä ja käytännön suunnittelua sekä toteutusta on koordinoitu Lapin hankeosiosta yhteistyössä Sociopolis- ja Sokra hankkeiden kanssa. Hankkeen muut toiminnalliset osakokonaisuudet ovat olleet mukana seminaarin toteuttajina etäjärjestelyissä. 44

45 Keski-Pohjanmaan hankeosio on ollut mukana Kokkolassa pidetyssä Futuurifoorumin järjestelyissä sekä SONet BOTNIA:n järjestämässä sosiaalihuoltolain mukaisen palvelutarpeen arvioinnin koulutuksellisessa työpajassa Lapin hankeosio on järjestänyt yhteistyössä Sociopolis-hankkeen kanssa Sosiaalihuoltolaki ja viranomaisten välinen yhteistoiminta -valmennuksen, jonka tallenne on katsottavissa youtubessa: Kaikilla hankeosiolla ja niiden yhteistyökumppaneilla on ollut mahdollisuus osallistua tapahtumaan. Valmennusta on tarjottu laajalle viranomaisjoukolle, jotka kohtaavat työssään tilanteita aikuisten kanssa tehtävän työn osalta. Aikuisten kanssa tehtävän työn lisäksi lainsäädäntövalmennusta on järjestetty hankeyhteistyössä Sociopolis-hankkeen kanssa. Aiheena on ollut Lapsen suojelu viranomaisten ja muiden toimijoiden välisenä yhteistyönä. Hankkeen kehittäjäasiakastoimintaa on esitelty työvoiman palvelukeskuksen henkilöstölle yhteistoiminnassa Sociopolis-hankkeen ja MYP-hankkeen kanssa järjestetyssä valmennuksessa keväällä Hanke on ollut mukana järjestämässä Rikostaustaisten asiakkaiden palveluyhteistyöstä Rikosseuraamusviraston ja KRITS:n kanssa maaliskuussa 2017 Pohjois-Suomen alueella. Hankkeen päätöstilaisuus pidettiin Rovaniemellä ja etäyhteydellä Palveluohjausseminaarin yhteydessä Seminaariosallistujia oli parhaimmillaan mukana noin Jatkotyöskentely Kainuun toiminnallinen osakokonaisuus Kainuun sotessa tarvitaan edelleen koulutusta osallisuudesta ja asiakasymmärryksestä, ohjaamisesta ja neuvonnasta sekä palvelutarvearvioiden ja asiakassuunnitelmien tekemiseen. Potkuhankkeessa kehitetyn Omahoitolomakkeen työstäminen olisi järkevää siten, että asiakkaan arjessa selviämisen näkökulma tulee huomioiduksi. Lomake on kehitetty perusterveydenhuoltoon ja pitkäaikaissairaille, mutta olisi hyvin käytettävissä laajemminkin, mikäli kysymyspatteristoon lisätään sosiaalinen näkökulma. Hankkeen aikana on edelleen vahvistunut käsitys siitä, että tarvitaan moniammatillisen tiimityöskentelyn lisäämistä toiminnallisen soteintegraation saavuttamiseksi. Siksi on välttämätöntä lisätä osaamista, muuttaa asenteita sekä linjata johtamisella moniammatillisen työn toimintaohjeistuksia. Asiakkaan asiointialusta Omasoten kehittäminen ryhmien ja asiakkaiden aktivoimiseksi jatkuu organisaatiossa normaalina toimintana. Edelleenkin tavoitteena on asiakkaiden omahoidon tukeminen ja mahdollisimman varhainen ohjaus ja neuvonta. Tärkeä olisi löytää asiakkaat, jotka eivät saa palveluita tarpeesta huolimatta tai kuuluvat erilaisiin riskiryhmiin. Erityisesti tulisi kiinnittää huomiota nuoriin, jotka tarvitsevat tukea vaihtoehtojen arviointiin erilaisista arjen asioista. 45

46 Keski-Pohjanmaan toiminnallinen osakokonaisuus Keski-Pohjanmaan osakokonaisuudessa aluekoordinaatioryhmä on sopinut kokoontuvansa hankeajan päättymisen jälkeen syksyn 2017 aikana. Tarkoituksena on sopia, kuinka toimintatapaa lähdetään viemään yksiköihin ja ketä tähän vastuutetaan. Työskentelytavan käyttöönotto vaatii ehdottomasti tuekseen tietojärjestelmien käytettävyyttä. Tässä vaiheessa yhteinen suunnitelma ei ole tallennettavissa TerveysEfficaan. Asiaa viedään käyttöoikeustyöryhmän käsiteltäväksi ja se jää jatkoajalla työskentelevän aluekoordinaatioryhmän seurattavaksi. SosiaaliEffica on otettu sosiaalihuoltoon uutena asiakastietojärjestelmänä käyttöön syksyllä Tällä hetkellä SosiaaliEfficaan on mahdollista tallentaa sosiaali- ja terveydenhuollon yhteisen suunnitelman runko vaihtoehtoiseksi asiakassuunnitelmaksi. Keski-Pohjanmaalla työskentelee tällä hetkellä työryhmä hoitosuunnitelman rakenteen ja tallennuspaikan saamiseksi potilastietojärjestelmään. Myös yhteisen suunnitelman rakenne ja tallennuspaikka- asiat on viety käyttöoikeustyöryhmän käsiteltäväksi. Keski- Pohjanmaalla on otettu käyttöön yhteinen sosiaalihuollon tietojärjestelmä SosiaaliEffica. SosiaaliEffican suunnitelmissa on määritelty yhdeksi suunnitelmavaihtoehdoksi Yhteinen suunnitelma sosiaali- ja terveydenhuollossa. Suunnitelman rakenne on työstetty hankkeen Keski-Pohjanmaan osakokonaisuudessa hyödyntäen muiden osakokonaisuuksien suunnitelmiin liittyvää kehittämistyötä. Lapin toiminnallinen osakokonaisuus Mahdollisuus sähköisen yhteydenottolomakkeen käyttöönottoon on tarjottu kaikille Lapin hankeosion kunnille. Toiminnosta on tiedotettu uutiskirjeessä sekä erillisessä sähköpostitiedotteessa, joka osoitettiin kuntien johtaville sosiaali- ja terveystoimen viranhaltijoille ensimmäisen kerran elo-syyskuussa Sähköpostitiedotus toistettiin alkukeväällä Tämän lisäksi syksyllä 2017 oltiin puhelimitse yhteydessä niihin kuntiin, joista ei ollut tullut vastauksia aiempiin tiedusteluihin. Rovaniemen lisäksi palvelun ottivat käyttöön Kemijärvi, Muonio, Posio, Ranua, Sodankylä, Pelkosenniemi, Enontekiö, Inari ja Kittilä. Muilla kunnilla on mahdollisuus osallistua palveluun myös hankkeen päätyttyä. Kokemusten perusteella yhteydenottojen tekeminen on helpottunut eri toimijoiden välillä, koska toiminta on ajasta ja paikasta riippumaton. Yhteisen asiakassuunnitelman käyttöönotto on syksyn 2017 aikana edennyt Rovaniemellä. Suunnitelmia on alettu laatimaan, kun dokumenttipohja vietiin asiakastietojärjestelmään. Alkusyksyn aikana aikuissosiaalityön koordinoimana on tehty kahdeksan asiakassuunnitelmaa. Jatkossa tarkoituksena on, että suunnitelman käyttöönotto etenee käytännön asiakastyön kautta aikuisten/työikäisten palveluissa ja kokemusten perusteella myöhemmässä vaiheessa arvioidaan suunnitelman hyödyntäminen myös muiden asiakkaiden kanssa. Toimintaa arvioidaan myöhemmässä vaiheessa omana työnä. Rovaniemellä on lisäksi hanketyöskentelyn aikana omana toimintana kehitetty asiakastyöryhmätyöskentelyä työikäisten asiakkaiden palveluissa. Työskentelyn avulla työntekijät voivat asiakastilanteissa konsultoida toisiaan ja osallistaa asiakasta jatkopalveluiden suunnittelussa. 46

47 Sodankylässä hankkeen aikana työstettyä toimintamallia on viety eteenpäin resurssien puitteissa ja tarkoituksena on, että hanketyötä hyödynnetään hyvinvointikeskuksen toimintoja suunniteltaessa. Systemaattinen toimintamalli koettiin hankeaikana hyväksi. Saamelaisosiossa kuvattua palveluohjausmallia voidaan käyttöönottaa, päivittää, jatkokehittää ja konkretisoida esimerkiksi alueella meneillään olevissa kärkihankkeissa sekä maakunnallisen sote-valmistelun yhteydessä. Pilottikuntien lisäksi hankkeen toimintamallia on esitelty noin 60:lle eri ammattilaiselle , Lapin ja Länsi-Pohjan alueen kuntiin etäyhteydellä hanketyöntekijöiden yhteistyönä. Kommentit olivat myönteisiä ja toimintamallista oltiin kiinnostuneita. Mallin juurtumiseen osaksi käytännön työtä vaikuttavat eri kuntien olemassa olevat tavat tehdä yhteistyötä. Länsi-Pohjan toiminnallinen osakokonaisuus Hankkeessa tehtiin verkostomaista yhteistyötä ja aktiivista kehittämistyötä yhdessä asiakkaiden, kokemusasiantuntijoiden ja työntekijöiden kanssa. Alueellisen palvelumallin kehittämiseen osallistuvat kaikki kunnat ja osa erikoissairaanhoidosta pilottitiimien, pilottiasiakkaiden, työpajojen ja tapaamisten yhteydessä. Kuntien yhteyshenkilöt löytyivät Länsi-Pohjan tuotantoalueen sote-integraation rakentamista varten perustetusta mielenterveys- ja riippuvuuksien hoitopalvelujen ydinprosessiryhmästä. Alueellisen mallin kehittäminen ja juurruttaminen jatkui koko hankeajan. Keinoina olivat moniammatillinen, yhteinen työtapa ja yhteiset tapaamiset ja keskustelut. Muuttuvassa toimintaympäristössä kehittäminen toi omat haasteensa. Hankkeessa kehitettyä herätelistaa tunnistamiseen, sähköistä yhteydenottoa ja yhteistä asiakassuunnitelmaa on luotu yhdessä sekä sosiaali- ja terveydenhuollon työntekijöiden että pilottiasiakkaiden ja kokemusasiantuntijodien kanssa. Nämä antavat työvälineitä kokonaisvaltaiseen ja oikeaaikaiseen työskentelyn paljon tukea tarvitsevien ja paljon palveluita käyttävien asiakkaiden kanssa. Alueellista palvelumallia ja sen osia voidaan hyödyntää tulevissa sote valmisteluissa Tavoitteena oli kehittämistyön kautta saada asiakasprosessin eri vaiheet eheiksi niin, että ne kohtaisivat asiakkaiden tarpeita ja palveluita saataisiin oikea-aikaisesti. Tavoitteena oli pitää asiakas keskiössä: useiden työntekijöiden kanssa asioiminen saattoi tuntua raskaalta ja yhteistyö eri sektoreiden välillä ei aina toimi. Yhteisen työskentelyn kautta kokonaiskäsitys täydentyi sekä asiakkaille että työntekijöille: yhteisellä asiakassuunnitelmalla voitiin mahdollistaa asiakkaan tilanteesta kokonaiskäsityksen hahmottaminen ja tehdä yhteistyötä toimivammaksi. Asiakkaan näkökulmasta palveluissa tarpeiden kohtaaminen, kuulluksi tuleminen, oikea-aikaisuus ja saatavuus olivat keskeisiä tekijöitä. Tämä parhaimmillaan helpottaa asiakasta, jolloin hänen ei tarvitsisi asioida usean eri työntekijän kanssa käyden samoja asioita läpi. Haasteena yhteisessä asiakassuunnitelman tekemisessä oli ajan käyttö, puheeksioton vaikeus, alkukartoitukset ja verkoston kokoaminen samoin kuin itse suunnitelman teko. Nämä olivat aikaa vieviä prosesseja ja edellyttivät sekä työntekijöiltä että asiakkaalta avointa ja dialogista työskentelyä. Haasteena yhteisen asiakassuunnitelman kirjaamisessa ja toteuttamisessa oli kaikille yhteisten sähköisten tietojärjestelmien puuttuminen. Työntekijöiden mielestä yhteisen asiakassuunnitelmapohjan sähköinen 47

48 tallennuspaikka tulisi olla sellainen, johon pääsevät kirjoittamaan moniammatillisen tiimin jäsenet ja vastuu-/omatyöntekijä. Lomakkeen tulisi olla sellainen, että sen täyttäminen olisi automatisoitu mahdollisimman pitkälle. Kaikissa käytössä olevissa ohjelmissa pitäisi olla suorat linkit lomakkeeseen ja ohjelmien tulisi (herätteiden kautta esimerkiksi) muistuttaa kirjauksen tekijää lomakkeen täytöstä. Lomakkeen on oltava myös sosiaalihuoltolain mukainen. Toimintatapoja juurrutettiin osallistamalla kuntien ja erikoissairaanhoidon henkilöstöä aktiiviseen kehittämistyöhön. Hankkeen aikana tuotettu palvelumalli käynnistyi osin jo hankeaikana, mutta tämän lisäksi alueen kunnissa palvelumallin toimintatavat viedään kunnissa käytäntöön päätöksenteon kautta. Toimintamallin on tarkoitus löytyä sähköisenä versiona Länsi-Pohjan alueen kuntien sivuilta. Kunnista ja sairaanhoitopiirin keskeisiltä toimialoilta on tarkoitus nimetä vastuuhenkilöt, jotka vastaisivat toiminnan juurruttamisesta, seuraamisesta ja kehittämisestä yhdessä sovituin menetelmin. Nämä vastuuhenkilöt kokoontuisivat sovitun väliajoin keskustelemaan kehittämisen kohteista tässä kontekstissa. Aluksi koolle kutsujana olisi perusterveydenhuollon yksiköstä erikoissuunnittelija. Tarvitaan vielä opastusta, tukea ja resursointia palvelumallin toteuttamiseen ja juurruttamiseen. Yhteisessä asiakassuunnitelmassa olivat työntekijöiden mielestä haasteena verkostotyössä ja yhteisissä palavereissa saman ymmärryksen ja päämäärän löytyminen. Pahimmillaan verkostopalaverit ajautuvat todisteluksi ja siksi oli helppoa kun asiakkaan tilanne oli lähtökohtana suunnitelmassa. Toisena haasteena oli saada asiakas sitoutumaan suunnitelmaan. Asiakkaiden auttamisen edellytys oli luottamuksellinen suhde asiakkaaseen ja aito ymmärrys hänen tilanteesta. Pilottiasiakkaiden mielestä suunnitelmaa olisi hyvä tarkistaa kaksi tai kolme kertaa vuoden aikana. Verkostopalavereissa saisi olla maksimissaan 5-6 henkilöä. Pilottiasiakkaiden mielestä olisi tärkeätä aikatauluttaa ja jäsentää suunnitelma konkreettiseksi ja tunnistaa milloin asiakas olisi valmis siirtymään eteenpäin. Hankalaksi koettiin tavoitteiden asettaminen ja tavoite-sanan vaihtamista odotuksia sanaan toivottiin. Kolmantena haasteena oli tietojärjestelmiin liittyvät käytännön kysymykset. Koska sosiaali- ja terveydenhuollon yhteisiä järjestelmiä ei ollut käytettävissä, tehtiin suunnitelmat paperiversioina. Tietojärjestelmät eivät aidosti mahdollistaneet asiakkaan osallisuutta oman suunnitelman toteuttamiseen liittyvissä asioissa. Sujuvat ja yhteen toimivat tietojärjestelmät voivat myös lyhentää yhteiseen suunnitteluun käytettävää aikaa. Neljäntenä haasteena oli se, että yhteiselle asiakassuunnitelmalle ei ole yhteistä sähköistä tallennuspaikkaa. Lomakkeen täyttäminen kanssa vie aikaa ja resursseja, mutta toisaalta tämä pakottaa perehtymään asiakkaan tilanteeseen laaja-alaisesti. Valmis yhteinen asiakassuunnitelma runko on toimitettu alueen kaikkien kuntien sosiaalitoimiin. Myös asiakkaan tueksi suunniteltu OmaInfo lomake on annettu sähköisenä versiona järjestöille ja sairaanhoitopiirin kuntayhtymän sairaalaan ja kuntiin eri toimijoille (mm. etsivä nuorisotyö ja koulukuraattorit). Etsivän nuoristyön työntekijöiden kanssa OmaInfo lomaketta ideoitiin heidän käyttöön sopivaksi ja lomakkeesta otettiin kännykkään valokuva, jota voi välittää myös nuorille. Näin lomake olisi heillä aina mukana ja käytettävissä. OmaInfo lomake sai myönteisen vastaanoton myös kokemusasiantuntijoiden ja järjestöjen edustajien keskuudessa, sitä aiotaan jakaa eteenpäin esimerkiksi jäsentiedotteiden liitteenä. Asiakaslähtöistä toimintatapaa voidaan jatkaa ottamalla alueella tapahtuvaan kehittämiseen mukaan kokemusasiantuntijoita. 48

49 Jatkossa voisi miettiä herätteiden kehittämistä ikäluokittain ja siten, että niihin voisi yhdistää jonkin helposti havaittavan määrällisen tunnisteen. Herätteet voisivat olla yhteydessä sähköiseen järjestelmään, jossa olisi yhteenveto osan kaltainen, nopeasti saatavilla ja silmäiltävissä oleva sivu. Tärkeäksi huomioksi nousi kirjaamisen merkitys potilas- ja asiakastietoihin. 8 Viestintä Hankkeen viestintä on toteutunut Pohjois-Suomen sosiaalialan osaamiskeskuksen internet-sivuilla Toiminnallisilla osakokonaisuuksilla on lisäksi ollut emo-organisaatioidensa sivuilla omat hankesivut, joiden kautta viestintä paikallisesti on tapahtunut kehittäjätyöntekijöiden kautta. Tiedottamista ja tiedon välittämistä ovat tehneet hankkeen työntekijät, ohjausryhmän jäsenet sekä muut vastuuhenkilöt (tuki- ja projektitiimit) hankeosiossaan sähköpostitse ja erilaisissa yhteistyöfoorumeissa. Valtakunnallisessa viestinnässä on hyödynnetty myös Innokylä-ympäristöä tiedon jakamisessa ja materiaalipankkina. Hankkeessa tehdyt tuotokset, materiaalit ja raportit julkaistaan Pohjois-Suomen sosiaalialan osaamiskeskuksen internet-sivuilla. Hankkeen päätyttyä kaikki hankemateriaalit ovat löydettävissä nettiosoitteesta: sekä toiminnallisen soteintegraatioverkoston sivuilta: Hankkeen työntekijät ovat pitäneet yhteispuheenvuoron asiakasosallisuudesta olleessa toiminnallisen sote-integraatioverkoston tapaamisessa. Lisäksi kaikkien toiminnallisten osakokonaisuuksien työntekijät ovat esitelleet hanketyötä omissa kehittämisverkostoissaan ja hankekunnissa alueellisesti ja paikallisesti. Hankkeen aikana on alueellisesti ja paikallisesti on järjestetty eri alueilla työpajoja, yhteistyöseminaareja sekä etäkokouksina. Hankkeesta on pidetty esitys Lapin ja Länsi-Pohjan sote-johdon seminaari Pohtimolammella , joka on järjestelmään kirjautumalla nähtävillä nettiosoittessa: Hankkeen päättyessä on tiedossa yksi valmistunut AMK lopputyö, ja yksi sosiaalityön gradu on haastattelujen analysointivaiheessa. Hankkeen päätyttyä on tulossa artikkeli Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirin sisäiseen henkilöstölehteen. Hankkeen toimintamallia on esitelty noin 60:lle eri ammattilaiselle , Lapin ja Länsi-Pohjan alueen kuntiin etäyhteydellä hanketyöntekijöiden yhteistyönä. Kommentit olivat myönteisiä ja toimintamallista oltiin kiinnostuneita. Mallin juurtumiseen osaksi käytännön työtä vaikuttavat eri kuntien olemassa olevat tavat tehdä yhteistyötä. Hanke on järjestänyt lopputilaisuuden Palveluohjausseminaarin yhteydessä on välitetty tietoa työn tuloksista ja materiaaleista. Seminaariosallistujia on ollut mukana paikan päällä Rovaniemellä sekä etäyhteyksillä vähintään

50 9 Yhteenveto Hankkeessa kehitetty toimintamalli paljon tukea tarvitseville/paljon palveluita käyttäville sosiaali- ja terveydenhuollon yhteisasiakkaille tuo esille tunnistamiseen, arviointiin, suunnitteluun ja toteuttamiseen liittyviä huomioita sekä asiakkaiden että työntekijöiden näkökulmasta. Keskeistä asiakkaille ovat kohtaaminen ja kuulluksi tuleminen, ajan antaminen, jatkuvuuden ja tuttuuden säilyttäminen sekä kulttuuristen erityispiirteiden huomioiminen. Hankkeen loppuvaiheessa eri osakokonaisuudet laativat yhteistyössä sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastyöhön Monialaisen yhteistyön ABC- työoppaan. Työopas sisältää konkreettisia ohjeita sosiaali- ja terveydenhuollon käytännön asiakastyöhön paljon tukea tarvitsevien ja paljon palveluita käyttävien asiakkaiden kanssa. Työoppaaseen on koottu yhteenvetona ydinprosessi eri hankeosioiden toimintamalleista. Oppaan laadinnassa on hyödynnetty kaikissa hankeosioissa toteutettujen työpajojen palautteita ja ideoita, mallinnuksia sekä kehittäjäasiakkaiden, kokemusasiantuntijoiden sekä työntekijöiden tuottamaa materiaalia. Toimintamallista ja hanketyössä nousseet keskeiset huomiot on tuotu laajemman näkökulman ideaalimalliin, kts. kuvio 3, joka tulevaisuuden sote-palvelujärjestelmässä tämänhetkisen tilanteen perusteella tulee huomioida. Hankkeen kohderyhmän näkökulmasta esille nousevat sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyön lisäksi rajapinnat ja toimiva yhteistyö muidenkin kuin sosiaali- ja terveydenhuollon toimijoiden välillä. Terveyden edistämisen lisäksi tulee huomioida myös sosiaalista hyvinvointia lisäävät yhteistyörakenteet ja niiden luominen tulevassa järjestelmässä. Kuvio 3. Paljon tukea tarvitsevat paljon palveluita käyttävät ideaalimalli (liite 1). 50

51 Eri tasoilla olisi hyvä olla määriteltynä yhtenäiset kriteerit tunnistamisessa, palvelutarpeen arvioinnissa ja yhteisen asiakassuunnitelman laatimisessa ja toteuttamisessa. Näissä kaikissa olisi huomioitava itsestään selvyytenä asiakaskeskeinen toimintatapa sekä yhtenäiset toimintatavat. Keskeistä ovat ohjaukset eri tasot ja koordinointi unohtamatta dokumentoinnin käytäntöjä. Yhteiset kriteerit mahdollistavat päällekkäisen työn poistamisen, sekä yhdenmukaiset käytännöt ja kriteerit, jolloin ei synny mahdollisuuksia osaoptimoida. Systemaattisilla ja yhdenmukaisilla toimintatavoilla vähennetään satunnaista palveluiden käytön ja tuen tarpeen tunnistamista asiakkaiden tilanteissa. Aktiivisella asiakashankinnalla turvataan palveluiden yhdenvertaisuutta ja tasa-arvoisuutta. Tällöin esimerkiksi tuen tarpeessa olevat henkilöt pääsevät varhaisemmin palveluiden piiriin. Toisaalta runsaiden palveluiden käytön tilanteessa yhteissuunnittelulla voidaan järkevöittää ja parantaa palveluiden ja työntekijöiden yhteistoimintaa asiakkaan hyväksi. Hoito- ja palveluketjujen integraatio tueksi tarvitaan niitä tukevia tukeva tietojärjestelmiä, käyttöoikeuksien määrittelyä, rekisterinpitoa ja tiedonkeruuta. Henkilöstön osaaminen ja ammatillinen kelpoisuus, johdon tuki ja koulutustarpeisiin vastaaminen ovat ensisijaisen tärkeitä. Hankkeen kohderyhmän näkökulmasta vastuutiimimäinen työskentelytapa vaikuttaisi hyvältä toimintatavalta. Hankepilottien perusteella yhteissuunnittelua varten tarvitaan ennakoiva/etsivä, systemaattinen ja riittävästi resurssoitu toimintatapa. Vaikuttavuutta lisäävät asiakkaiden mukaan aidot kohtaamiset ja kuulluksi tuleminen tuttujen ihmisten kanssa. Luottamuksen ilmapiirissä syntyy uusia näköaloja sekä työntekijöille että asiakkaille. Jos asiakasta ei voida muuttaa ja hän ei saa tarvitsemaansa apua ja tukea, on syytä tarkastella omaa toimintaa ja muuttaa sitä. Hanketyöstä kertyneen kokemuksen perusteella esitämme, että jatkossa paljon tukea tarvitsevat/paljon palveluita käyttävät asiakasryhmät tarvitsevat yhteiset asiakaslähtöiset kriteerit. Kriteereissä tulee huomioida yksilölliset elämäntilanteet sekä eri ikäisten asiakkaiden tarpeet. 51

52 LIITTEET: Lisätietoa hankkeesta: tarvitseville/view

53 Liite 1 Paljon tukea tarvitsevat paljon palveluita käyttävät ideaalimalli

54 Liite 2 Monialaisen yhteistyön ABC Toimintamalli sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastyöhön paljon tukea tarvitsevien tai useita palveluita käyttävien asiakkaiden kanssa Monialaisen yhteistyön ABC Toimintamalli sosiaali - ja terveydenhuollon asiakastyöhön paljon tukea tarvitsevien tai useita palveluita käyttävien asiakkaiden kanssa

55 Kolpeneen palvelukeskuksen kuntayhtymä LÄNSI-POHJAN SAIRAANHOITOPIIRI Kainuun sote

56 Toimintamallin käyttäjälle Tämä toimintamalli on tarkoitettu sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisille, jotka työssään kohtaavat moniammatillisen tuen tarpeessa olevia tai useita eri palveluita käyttäviä asiakkaita. Malli edistää asiakkaan yksilöllisen tarpeen mukaista ohjausta avun piiriin, yhteistyön tarpeen tunnistamista, arviointia, suunnittelua ja toteutusta. Yhteistyöskentely aloitetaan pääsääntöisesti asiakkaan suostumuksella. Asiakasta kannustetaan osallistumaan voimavarojensa mukaisesti oman tilanteensa arviointiin, palvelujensa ja hoitonsa suunnitteluun, toteutukseen ja seurantaan. Hoito ja palvelu toteutetaan yhteisymmärryksessä asiakkaan arvoja ja kulttuuritaustaa kunnioittaen sekä kielelliset oikeudet huomioiden. Moniammatillista työskentelyä voidaan hyödyntää yhteisen asiakassuunnitelman laadinnassa. Kokemusten perusteella yhteinen suunnitelma selkeyttää työnjakoa, suunnitelman seurantaa ja vastuuta. Toimintamallin vaiheiden taustalla on sosiaali- ja terveydenhuollon lainsäädäntö, joka velvoittaa eri ammattilaisia yhteistyöhön. Toimintamalli on kehitetty Pohjois-Suomen sosiaalialan osaamiskeskuksen Paljon tukea tarvitsevat Paljon palveluita käyttäväthankkeessa, joka oli osa toiminnallista sote-integraatio (KASTE) hankekokonaisuutta. Hanke koostui neljästä toiminnallisesta osakokonaisuudesta (Lappi, Länsi-Pohja, Keski-Pohjanmaa ja Kainuu). Asiakasryhmänä olivat työikäiset henkilöt, joilla oli tuen tarvetta tai eri palveluiden käyttöä sosiaali- ja terveydenhuollossa. Saamelaiserityisyysosiossa asiakasryhmä oli laajempi. Kehittäminen pohjautui aiemmin tehtyihin selvityksiin sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden käytöstä. Länsi-Pohjan toiminnallisessa osakokonaisuudessa tehdyssä paljon palveluita tarvitsevien palvelunkäytön loppuraportissa (2015) todettiin, että eniten palveluita käyttävän 10% kustannukset kattavat 75% kaikista tarkasteltavista sote-kustannuksista. Samansuuntainen tulos on tullut esille myös muualla Suomessa tehdyissä selvityksissä. Toimintamallia voidaan soveltaa ja päivittää eri alueilla sosiaali- ja terveydenhuollon muuttuvassa toimintaympäristössä. Päivitystyössä on tärkeää olla mukana prosessin käytännön työntekijöitä ja asiakkaita. Näin saadaan esille arkityön muutokset ja mallin kehittämistarpeet, asiakkaiden näkökulma sekä kulttuuriset erityispiirteet. Paljon tukea tarvitsevat - Paljon palveluita käyttävät - hankkeen työntekijät, Helttunen Erja, hankesuunnittelija, Kainuun toiminnallinen osakokonaisuus Kukkohovi Sari, hanketyöntekijä, Keski-Pohjanmaan toiminnallinen osakokonaisuus Magga Kristiina, hanketyöntekijä, Lapin toiminnallinen osakokonaisuus, Saamelaiserityisyysosio Pippola Anu, hanketyöntekijä, Keski-Pohjamaan toiminnallinen osakokonaisuus Savelius-Koski Eija, kehittäjäsosiaalityöntekijä, Lapin toiminnallinen osakokonaisuus Wiens Varpu, suunnittelija, Länsi-Pohjan toiminnallinen osakokonaisuus

57 Sisällys Toimintamallin käyttäjälle Sisällys Liitteet: Hankeosioiden toimintamallit Yhteinen asiakassuunnitelma A Monialaisen yhteistyön ABC 5 Tunnista ja toimi 6 Tunnusmerkit 6 Rohkeasti puheeksi 6 Yhteydenotto 6 Herätteet 7 B C Arvioi 8 Asiakkaan suostumuksella verkosto koolle 8 Erilaiset menetelmät 8 Yhteinen näkemys 8 Suunnittele ja toteuta 9 Yhteisen asiakassuunnitelman laatiminen 9 Koordinointi ja vastuutyöntekijät 9 Yhteenveto toimintamallista 10 Loppusanat 11 Lisätietoa hankkeesta 12

58 Monialaisen yhteistyön ABC A B C Tunnista ja toimi Tunnusmerkit Rohkeasti puheeksi Yhteydenotto Herätteet Arvioi Asiakkaan suostumuksella verkosto koolle Erilaiset menetelmät Yhteinen näkemys Suunnittele ja toteuta Yhteisen asiakassuunnitelman laatiminen Koordinointi ja vastuutyöntekijät Kuka hyötyy? Toimintamallista hyötyvät moniammatillista tukea tarvitsevat, paljon palveluita käyttävät sosiaali- ja terveydenhuollon yhteisasiakkaat sekä heidän työntekijänsä. Miksi? Toimintamalli antaa tietoa varhaiseen tunnistamiseen, ennaltaehkäisyyn, puheeksi ottamiseen sekä palveluiden yhteissuunnitteluun. Lainsäädäntö antaa työntekijöille mahdollisuuden ja myös velvoittaa yhteistyön tekemiseen. Milloin? Kun asiakas tarvitsee sosiaali- ja terveydenhuollon eri toimijoiden palveluita ja yhteistyön koordinointia. Osalliset? Asiakas, hänen läheisverkostonsa sekä sosiaali- ja terveydenhuollon työntekijät, mukana voivat olla myös muut asiakkaan kanssa työskentelevät tahot. Tavoite? Toimintamallin avulla tunnistetaan asiakkaan tuen ja palveluiden tarve sekä muodostetaan yhteinen näkemys. Toimintamalli selkeyttää työntekijöiden ja asiakkaan välistä työnjakoa ja vastuuta. 5

59 Tunnista ja toimi Tunnusmerkit Sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyön tarve voidaan tunnistaa asiakaskohtaamisten yhteydessä. Tilanteessa on tärkeää asiakkaan kuulluksi tuleminen, tilanteen todeksi ottaminen ja asian eteenpäin vieminen. Työntekijällä voi herätä huoli tai riittämättömyyden tunne asiakkaan elämäntilanteesta. Hän huomaa, että oman työskentelyn rinnalle tarvitaan myös muita sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisia arvioimaan tilannetta ja suunnittelemaan palveluita. Tarpeenmukaisesti asiakkaalle voidaan varata pidempi vastaanottoaika keskusteluun asioiden läpikäymistä varten. Rohkeasti puheeksi Asian puheeksiotto voi olla jännittävä tilanne, jota helpottaa ystävällinen ja lämmin, mutta napakka lähestyminen. Asiakkaalle olisi hyvä antaa aikaa tilanteen ymmärtämiseen ja joskus voi olla tarpeen tarjota useampia mahdollisuuksia yhteistyön aloittamiseen. Ympäristön olisi hyvä olla sellainen, jossa voi keskustella luottamuksellisesti. A Yhteydenotto Mikäli ohjaus ja neuvonta eivät riitä, tuetaan asiakasta/potilasta tekemällä yhteydenotto sosiaalihuoltoon/terveydenhuoltoon tuen ja palveluiden tarpeen arvioimiseksi ja yhteistyön käynnistämiseksi. Yhteydenotto sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisten välillä tehdään pääsääntöisesti asiakkaan suostumuksella. Ilman suostumusta ilmoitus tehdään vain laissa erikseen säädetyissä tilanteissa. Ajan tasalla olevat yhteystiedot, toimintatavat ja käytännöt mahdollistavat yhteydenottojen sujuvuuden ammattilaisten välillä. Esimerkiksi yhteinen palveluohjauskeskus voi toimia linkkinä sosiaali- ja terveydenhuollon toimijoiden välillä. Riittävät työskentelyvaltuudet sekä asiakas-/potilasrekisterien käyttöoikeudet mahdollistavat koordinoivan työn ja asian ohjautumisen oikealle työntekijälle. 6

60 Herätteet Yhteisen tuen tarvetta voidaan tunnistaa esimerkiksi seuraavien tekijöiden perusteella: 1. terveydenhuollossa sosiaalisen tuen tarve voi tulla ilmi huolena kotona pärjäämisestä, arjen hallinnasta, taloudellisesta tai perheen tilanteesta 2. sosiaalihuollossa terveyspalveluiden tarve voi tulla ilmi erilaisina terveydellisinä ongelmina, arjessa selviytymisen haasteina, työkyvyttömyytenä ja kuntoutustarpeena? Asiakkaan tilanteesta herää huoli ja riittämättömyyden tunne A Asiakkaan elämässä on ollut tai on kriisitilanne, tilanne on jumiutunut 3. tunnusmerkkejä yhteisen työskentelyn tarpeesta voivat olla myös toistuvat peruuttamattomat ajat tai keskeytymiset, runsaat yhteydenotot tai kontaktit ilman selkeää syytä, mutta myös kykenemättömyys avun hakemiseen tai sen tarpeen näkemiseen Epäily riippuvuuskäyttäytymisestä, toistuva reseptien uusiminen, yli 7 lääkettä Asiakkaan elämäntilanne on haastava eri asioiden vuoksi (pitkittynyt työttömyys, talous, ihmissuhteet, asuminen, opiskelu, sairauslomat, turvattomuus, unettomuus) Koettu terveys on heikko Toistuvia asiointeja eri pisteissä, peruuttamattomia aikoja joiden syy on epäselvä Pitkäaikaissairaus, joka ei ole hoitotasapainossa. Useita eri diagnooseja 7

61 Arvioi Asiakkaan suostumuksella verkosto koolle Asiakkaan suostumuksella aloitetaan verkoston koolle kutsuminen ja asiakasta tavataan yksilöllisen tarpeen mukaan. Asiakkaalle voidaan tarjota hänelle tärkeiden henkilöiden ja ammattilaisten mukaantuloa verkostoon. Suostumuksen perusteella tiedonvaihto on luontevaa ja välitöntä. Yleensä pitkäaikainen ja luottamuksellinen suhde auttaa asiakkaan asioiden menestyksellistä etenemistä. B Erilaiset menetelmät Arviointia tehdään asiakkaan tarpeiden mukaisesti hyödyntämällä erilaisia menetelmiä. Apuna voivat olla esimerkiksi omahoitolomake, elämäntilanteen selvittämisen ympyrä sekä yksiköiden omat tilannekartoituslomakkeet. Asiakkaan oman näkökulman esille tuonti on keskiössä. Yhteinen näkemys Sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyötä tiivistetään liittämällä arviointiin keskeiset työntekijät ja osalliset. Arvioinnissa korostetaan asiakkaan ja läheisten kokemusta sekä työntekijöiden arvioita palveluiden ja tuen tarpeesta. Yhteisen näkemyksen löytyminen arvioinnissa on keskeistä. 8

62 Suunnittele ja toteuta Yhteisen asiakassuunnitelman laatiminen Asiakassuunnitelma tehdään yhdessä asiakkaan ja verkoston kanssa. Jokaisen osallistujan tulee valmistautua huolellisesti tapaamiseen. Suunnitelmaan kootaan kokonaistilanne ja muodostetaan yhteinen ymmärrys tuen ja palveluiden tarpeesta. Tavoitteena on, että asiakas käyttää palveluita suunnitelman mukaisesti ja koordinoidusti. Suunnitelmaa tehdessä on keskeistä huomioida, että se on asiakkaan näkökulmasta ymmärrettävä ja arjen konkreettisiin tilanteisiin kiinnittynyt. Sopiva määrä osallistujia verkostotapaamisissa on enintään 5-6 henkilöä. Yhteinen asiakassuunnitelma tarkistetaan sovitusti määräajoin, asiakkaan tilanteen muuttuessa ja vähintään kerran vuodessa. Asiakkaalle olisi hyvä antaa joustavuutta aikatauluihin, mutta myös määräaikoja. Koordinointi ja vastuutyöntekijät Yhteinen asiakassuunnitelma toimii palvelukokonaisuutta koossapitävänä elementtinä. Kaikkien osallisten vastuut määritetään suunnitelmassa selkeästi, sovitaan vastuutyöntekijästä sekä suunnitelman seurannasta. Kun kokonaistilanne on kaikille osapuolille hahmottunut ja yhteinen ymmärrys löytynyt, voivat kaikki sitoutua suunnitelmaan sovitusti. Kun asiakas tarvitsee sekä sosiaali- että terveydenhuollon palveluja, on tärkeä nimetä yhteistyötä tekevät vastuutyöntekijät, jotka kulkevat asiakkaan rinnalla koko prosessin ajan pitäen kokonaisuutta hallussa. Tätä suosittelevat sekä asiakkaat että ammattilaiset. Vastuutyöntekijä huolehtii: Ÿ Ÿ Ÿ Ÿ Ÿ C että asiakkaalta on saatu suostumus tiedonvaihtoon monialaisessa yhteistyössä että verkosto kootaan yhteisen asiakassuunnitelman laatimista varten että verkoston osallistujat valmistautuvat yhteiseen tapaamiseen yhteisen asiakassuunnitelman kirjaamisesta asiakastietojärjestelmään ja varmistaa, että asiakassuunnitelma on kaikilla suunnitelmaan osallistuneilla tahoilla tiedossa ja käytettävissä suunnitelman toteutumisen seurannasta ja verkoston uudelleen kokoamisesta 9

63 Yhteenveto toimintamallista? Tunnista ja toimi Tunnistetaan useita eri palveluita käyttävä tai tukea tarvitseva asiakas Otetaan puheeksi ja kysytään suostumus EI MOTIVOIDAAN EI KYLLÄ Arvioi Ÿ Ÿ Ÿ Verkoston koolle kutsuminen Asiakkaan tilanteen arviointi eri menetelmin Yhteisen näkemyksen muodostuminen Suunnittele ja toteuta Ÿ Ÿ Ÿ Tehdään yhteydenotto Asiakkaan oma arviointi Jatkaa saman palvelun piirissä, tehdään ilmoitus tuen/palveluiden tarpeesta Yhteisen asiakassuunnitelman laatiminen Suunnitelman toteuttaminen, vastuiden määrittely ja koordinointi Vastuutyöntekijöiden nimeäminen DOKUMENTOINTI Arviointi ja palaute / asiakas saa tarvitsemansa tuen / palveluiden päättäminen 10

64 Loppusanat Toimintamallin yhteenveto voidaan nähdä ydinprosessina sosiaali - ja terveydenhuollon asiakastyöhön tukea tarvitsevien tai useita palveluita käyttävien asiakkaiden kanssa. Malli on muodostettu toiminnallisten osakokonaisuuksien yhteistyönä, jossa on hyödynnetty työpajoja, pilotointeja, aikaisempaa tutkittua tietoa sekä kehittämistyötä. Osakokonaisuuksien mallit sekä yhteinen asiakassuunnitelma löytyvät liitteistä. Moniammatillisten tiimien, kokemusasiantuntijoiden ja kehittäjäasiakkaiden näkemykset on sisällytetty toimintamalliin. Heidän kokemustensa mukaan asiakkaan tilanteeseen useimmiten vaikuttavat myönteisesti kuulluksi tuleminen ja luottamuksellinen suhde työntekijään, moniammatillinen työ, yhteinen asiakassuunnitelma sekä asiakkaalle nimetty vastuutyöntekijä tai työpari. Mallin mukainen työskentely mahdollistaa varhaisen tunnistamisen, asiakkaan osallistamisen, palveluiden koordinoinnin sekä työntekijöiden välisen suunnitelmallisen yhteistyön. Toivottavasti toimintamallista on teille apua asiakastyöhön tukea tarvitsevien tai useita palveluita käyttävien asiakkaiden kanssa työskentelyssä, oikea-aikaisten palveluiden arvioinnissa, suunnittelussa ja toteutuksessa. Menestystä toivottaen, hanketyöntekijät

65 Lisätietoa hankkeesta Ÿ Ÿ Ÿ Ÿ Ÿ Ÿ Ÿ Ÿ Ÿ 12

66 Kainuun toiminnallinen osakokonaisuus Kainuun malli - paljon tukea tarvitsevan prosessi Palvelun tarpeen arviointi SOSIAALI- PALVELUT ASIAKAS Heräte Sosiaalipalvelut arvio asiakkaan palvelun tarpeen Ohjautuu joko sosiaalipalveluihin tai terveyspalveluihin Onko asiakkaalla tarve monialaisen yhteistyön tukeen EI Palvelut tarpeen mukaisesti. Laaditaan tarvittaessa asiakassuunnitelma. Päivystys Työskentely alkaa asiakkaan suostumuksella Monialainen yhteistyö Luodaan yhteinen asiakassuunnitelma (sote) Nimetään vastuutyöntekijät Tehdään tarvittavat selvitykset (ESY) Asiakkaan tilanteen kartoitus Asiakassuunnitelma Yhteisen suunnitelman toteutus, arviointi ja päivitys sovitusti tai tarpeen mukaan Koordinointi ja vastuutyöntekijät Tyytyväinen asiakas TERVEYS- PALVELUT Triage hoitaja arvioi potilaan hoidontarpeen; ohjaa joko kiireelliseen tai kiirettömään hoitoon/palveluun Ajanvarausvastaanotto HoSu Asiakas+vastuuhenkilöt sos / terv. Yhteisen asiakassuunnitelman päivitys ja tarkistus Heräte Palvelun tarpeen arviointi DOKUMENTOINTI

67 Keski-Pohjanmaan toiminnallinen osakokonaisuus Paljon tukea tarvitsevien tai useita palveluita käyttävien sote-asiakkaiden palveluprosessi SOSIAALI- PALVELUT PALVELUOHJAUS- KESKUS ASIAKAS PALVELUOHJAUS- KESKUS TERVEYS- PALVELUT Arvioidaan asiakkaan tilanne ja tunnistetaan yhteistyön tarve Arvioidaan asiakkaan tilanne ja tunnistetaan yhteistyön tarve Kyseessä vain sosiaalihuollon palvelut Asiakas itse tai ohjattuna hakeutuu palvelun piiriin Kyseessä vain terveydenhuollon palvelut Asiakkaan asia käsitellään normaalien käytäntöjen mukaan ja tarvittaessa laaditaan asiakassuunnitelma Yhteistyön tarve tunnistettu Yhteistyön tarve tunnistettu Hoidetaan asiakkaan asiat normaalien käytäntöjen mukaan ja tarvittaessa laaditaan hoitosuunnitelma Puheeksiotto asiakkaan kanssa ja yhteydenotto suostumuksella terveydenhuoltoon Puheeksiotto asiakkaan kanssa ja yhteydenotto suostumuksella sosiaalihuoltoon Sosiaali- ja terveydenhuollon yhteisen suunnitelman laatiminen monialaisena yhteistyönä Yhteisen suunnitelman toteuttaminen ja päivittäminen sovitusti ja tarvittaessa Sosiaali- ja terveydenhuollon monialaisen yhteistyön tarve päättyy

68 Saamelainen palveluohjauspolku Saamenkieliset sähköiset palvelut Norja Ruotsi Kehittäjäasiakkaat Osaamisen vahvistaminen Oikeat palvelut oikeaan aikaan SOTEtraineri Rajayhteistyö Asiakaspalaute Tiedottaminen Saamelaisten palveluiden tarve PALVELUJEN KEHITTÄMINEN SEURANTA JA ARVIOINTI Kolmannen sektorin palvelut ja muut toimijat Kuka ottaa yhteyttä? PALVELUJEN TARPEIDEN TUNNISTAMINEN PALVELUIDEN TOTEUTTAMISEN KOORDINOINTI Missä vaiheessa? Sujuva hoitoja palveluketju Kokonaistilanne PALVELU- TARPEIDEN ARVIOINTI PALVELUIDEN SUUNNITTELU Tulkkaus ja etätulkkaus OMAISET JA TUKIVERKOSTO Ketä mukana? Kielelliset ja kulttuuriset erityispiirteet Etäpalvelut

69 Lapin toiminnallinen osakokonaisuus Sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyömalli monia sosiaali- ja terveydenhuollon palveluita tarvitseville ASIAKKAAN / POTILAAN TUEN TARPEEN JA MONIEN PALVELUIDEN KÄYTÖN TUNNISTAMINEN SOSIAALI- JA TERVEYDEN HUOLLOSSA Lainsäädäntö ASIAKKAALTA SUOSTUMUS TIEDONVAIHTOON SOVITTU TOIMINTATAPA YHTEISTYÖN ALOITTAMISEKSI ARVIOINNIT HOIDON TUEN JA PALVELUIDEN TARPEESTA - Verkoston koolle kutsuminen - LÄHEISVERKOSTO - asiakkaan oma- / itsearviointi - Ammatilliset arvioinnit Tietojärjestelmät YHTEISEN (SOTE) ASIAKAS- SUUNNITELMAN LAATIMINEN - Suunnitelmaan kootaan kokonaistilanne - Yhteinen ja koostettu näkemys - VASTUUNJAKO SELKEÄSTI - Suunnitelma tiedossa kaikilla osallisilla YHTEISEN ASIAKAS- SUUNNITELMAN TOTEUTTAMINEN - Sovittujen toimenpiteiden toteuttaminen - TIEDONKULUSTA HUOLEHTIMINEN - SUUNNITELMAN SEURANTA JA ARVIOINTI - Muutoksen tunnistaminen - Verkoston kokoaminen - Suunnitelman/ sopimuksen tarkistaminen OMATYÖNTEKIJÄ / VASTUUTYÖNTEKIJÄ

70 myys, talous, ihmissuhteet, asuminen, opiskelu, sairauslomat, turvattomuus, unetto- Länsi-Pohjan toiminnallinen osakokonaisuus Paljon tukea tarvitsevan / palveluilta käyttävän mielenterveys- ja riippuvuusasiakkaan alueellinen palvelumalli Asiakkaan palvelujen ja tuen kokonaisuudesta tulee koordinoitua ja tarpeita vastaava. Mahdollistaa myös varhaisen tunnistamisen ja interventiot. NHG raportti Länsi-Pohja Paljon palveluita tarvitsevien palvelunkäyttö: Kallein 10 % asukkaista muodostaa noin 74 % kustannuksista Asiakkaan yhteydenotto so-te palveluun Asiakas tunnistetaan Paljon tukea tarvitseva/ palveluita käyttävä? Asiakkaan tilanteesta herää huoli ja riittämättömyyden tunne Epäily riippuvuuskäyttäytymisestä, toistuva reseptien uusiminen, yli 7 lääkettä Toistuvia asiointeja eri pisteissä, peruuttamattomia aikoja joiden syy on epäselvä. Asiakkaan elämässä on ollut tai on kriisitilanne, tilanne on jumiutunut Asiakkaan elämäntilanne on haastava eri asioiden vuoksi (pitkittynyt työttömus) Koettu terveys on heikko. Pitkäaikaissauraus. Useita eri diagnooseja, jotka eivät hoitotasapainossa. Herätteet apuna tunnistamisessa kouluterveydenhoitajat koulukuraattorit etsivä nuorisotyö Akuuttiklinikka Ensihoito Havaitaan yhteydenoton kriteerit -> Otetaan puheeksi Keskustelu asiakkaan kanssa ilmoituksesta -> SUOSTUMUS Kunnan oma toimipiste (esim. pikapoli päivystys, mtt, kotihoito, neuvola) Otetaan puheeksi Suostumus Kuntien omat toiminnanohjaukset (esim. hvo45, omahoitajat, hosut) Uusi aika? Asiakasvastaava? Tekee yhteydenoton asiakkaasta sosiaalitoimeen (VIRTU sähköinen yhteydenottolomake tuen tarpeen arvioimiseksi tai muu) Kirjaus yhteydentotosta omaan järjestelmään Yhteydenotto tuen tarpeen arvioimiseksi (VIRTU yhteydenottolomake tai puhelimitse tai muu sovittu tapa) Kirjaus Kunnan sosiaalityöntekijä Ottaa yhteyttä asiakkaaseen ja varaa ajan + konsultaatio tarpeenmukaisesti Asiakaslähtöisyys Tehdään arviointia tuen ja palveluiden tarpeesta / palveluiden ja tukitoimien tarjoamiseksi Asiakkaan suostumuksella Kokoaa moniammatillisen tiimin Varataan uusia aikoja Konsultaatiot Palveluiden ja hoidon toteutus ja koordinointi Osalle asiakkaista asiakaslähtöisesti tehdään yhteinen asiakassuunnitelma nimetään vastuutyöntekijä /omatyöntekijä työpari Arviointi Käyntimäärät Kokemuksellisuus Toteutuminen Konsultaatio tai pyydetään tiimin mukaan Sosiaalityöntekijä/mielenterveystyöntekijät/päihdetyöntekijät/psyk.esh/ kokemusasiantuntijat/järjestöt (järjestöjen palveluohjaus)/ muu tärkeä

71 Yhteinen asiakassuunnitelma

72 Yhteinen asiakassuunnitelma

73 Monialaisen yhteistyön ABC

74 Liite 3 OmaInfo-lomake OmaInfo Tämä on sinulle keskustelun tueksi ja muistiksi Kaikkia kohtia ei aina tarvitse käydä läpi, vaan voit täyttää ja käyttää tätä sinulle kulloisenkin tilanteeseen soveltuvin osin Avun tarpeen tunnistaminen Esittele itsesi Puhu rohkeasti Kerro, mitkä asiat eivät ole kunnossa Kerro, mihin tarvitset apua Tulla kuulluksi Saada riittävästi aikaa Tuttu työntekijä Mahdollisuus valita Tiedonsaanti Tilanteen arviointi Anna suostumus yhteistyöhön Kerro, ketä haluat mukaan verkostoon Tee itsearviointi ja kerro näkemyksesi muille Mikä on tarve Kerro, miltä toivot tilanteen näyttävän lyhyellä ja pitkällä aikavälillä Kerro, mitä tukea tarvitset näiden asioiden toteutumiseen Kuinka usein, miten ja kenen toimesta tarvitset apua Yhteisen ymmärryksen muodostaminen Oletko sanonut kaiken mitä halusit Tulitko ymmärretyksi Tiedätkö kuka tekee mitäkin Kuulostaako sovitut asiat sinusta hyvältä Tiedätkö kenen puoleen kääntyä jos jotain epäselvää Toteutus Oletko tyytyväinen suunnitelmaan Onko seuraava aika varattu Oletko saanut suunnitelman itsellesi Onko sinulle nimetty vastuuhenkilö/omatyöntekijä Sivun toiselle puolelle voi kirjoittaa itselle muistiin tärkeitä asioita

75 Nimi Päivämäärä Kuinka voin? Miten arki sujuu, missä asioissa tarvitsen apua? (esim. rahojen riittävyys, asuminen, yksinäisyys, turvattomuus, sairaudet, päihteiden käyttö, mielen terveyteen liittyvät asiat), mihin tarvitsen lisää tietoa? Millaista tukea/apua toivon itselleni? Koetko, että asialla on kiire? Olenko tietoinen tuen ja avun jatkuvuudesta? Asioita, joita voin tehdä itse tilanteeni parantamiseksi? Onko joku, joka voi auttaa ja miten? Mistä asioista haluan keskustella vastaanotolla? Ota rohkeasti puheeksi! Allergiat ja lääkkeet (myös itsehoito- ja luontaislääkkeet) Muuta huomioitavaa (aikaisemmat hoidot ym.)