Siilinjärven kunnan potilas- ja asiakasturvallisuussuunnitelma

Transkriptio

1 Siilinjärven kunnan potilas- ja asiakasturvallisuussuunnitelma Hyväksytty: Siilinjärven sosiaali- ja terveyslautakunta / 2016

2 Sisällys Siilinjärven kunnan Potilas- ja asiakasturvallisuussuunnitelma JOHDANTO POTILASTURVALLISUUSPOLITIIKKA Sosiaali- ja terveyspalvelujen perustehtävä ja arvot Sosiaali- ja terveyspalvelujen laatupolitiikka POTILASTURVALLISUUSJÄRJESTELMÄ Johtamisjärjestelmä Organisaatio ja vastuuhenkilöt Toiminta- ja taloussuunnittelu Henkilöstöjohtaminen ja avoin turvallisuuskulttuuri Työympäristö ja tekniset resurssit Alihankinta- ja ostopalvelut Turvallisuusriskien hallinta Seurantatiedon kerääminen, raportointi ja korjaavat toimenpiteet Turvallisuusriskien arviointi ja hallinta Henkilöstön osallistuminen ja tiedotus Henkilöstön perehdyttäminen ja koulutus Henkilöstön perehdyttäminen Potilasturvallisuuskoulutus Potilaan ja läheisten osallistuminen Tiedotus ja ohjaus Asiakaspalautejärjestelmä Haittatapahtumien käsittely Alueellinen yhteistyö Laatu- ja potilasturvallisuussuunnitelman ylläpito POTILASTURVALLISUUTTA EDISTÄVÄT MENETELMÄT JA KÄYTÄNNÖT Prosessit Prosessikuvaukset Prosessien hallinta Hoitosuunnitelma Palvelu- ja hoitoketjut Hoitoprotokollat ja ohjeet Muut potilasturvallisuuden toimintaohjeet Potilaan tunnistaminen Kirjaamiskäytännöt ja potilasasiakirjamerkinnät Lääkehoidon toteuttaminen...30 LÄHDEKIRJALLISUUTTA

3 JOHDANTO Siilinjärven kunnan Potilas- ja asiakasturvallisuussuunnitelma Terveydenhuoltolaki (1326/2010 8) sekä sosiaali- ja terveysministeriön asetus (341/2011) velvoittavat terveydenhuollon toimintayksiköitä laatimaan suunnitelman laadunhallinnan ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta. Suunnitelmassa on otettava huomioon potilasturvallisuuden edistäminen yhteistyössä sosiaalihuollon palvelujen kanssa sekä sovittava yhteistyön tavoista alueella. Siilinjärven kunnan potilasturvallisuussuunnitelma on laadittu laajennettuna potilas- ja asiakasturvallisuussuunnitelmana koskien sekä terveydenettä sosiaalihuollon palveluja ja suunnitelman kohteena ovat sekä potilaat että asiakkaat. Potilasturvallisuussuunnitelma on potilasturvallisuustyön perusta, jossa kuvataan potilasturvallisuuspolitiikka, potilasturvallisuusjärjestelmä sekä keskeisimmät potilasturvallisuuden varmistamiseen liittyvät käytännöt ja menetelmät. Siilinjärven kunnan sosiaali- ja terveyspalveluissa käytössä oleva laatujärjestelmä tukee turvallisuusjohtamisjärjestelmää. Laatu- ja turvallisuusajattelu ovat sisällöllisesti ja menetelmällisesti hyvin lähellä toisiaan, molemmissa korostuu toiminnan sujuvuus, suunnitelmallisuus, tiedon hankinta ja käsittely sekä toiminnan jatkuva kehittäminen. Laatujärjestelmän avulla varmistutaan siitä, että turvallisuusjohtamisjärjestelmä toimii asianmukaisesti ja että toiminnalle asetetut tavoitteet saavutetaan. Käytössä olevan laatujärjestelmän viitekehyksenä toimii sosiaali- ja terveyspalvelujen laatuohjelma SHQS (Social and Health Quality Service). Potilasturvallisuussuunnitelma on keskeinen osa suurempaa riskien- ja laadunhallinnan kokonaisuutta. Sen laatimisesta ja täytäntöönpanosta vastaa sosiaali- ja terveyspalvelujen johto, sitä päivitetään ja sen sisällön ajanmukaisuutta arvioidaan säännöllisesti tavoitteena ajanmukainen ja käytännöllinen apuväline potilasturvallisuustyössä. 2

4 1. POTILASTURVALLISUUSPOLITIIKKA Potilasturvallisuuspolitiikka määrittelee potilasturvallisuutta edistävät periaatteet sekä kehittämisen tavoitteet, joita toiminnassa edellytetään. Potilasturvallisuuspolitiikan perustana ovat sosiaali- ja terveyspalvelujen toiminta-ajatus, visio, eettiset periaatteet sekä strategiset päämäärät. Potilasturvallisuudella tarkoitetaan niitä periaatteita ja toimintoja, joiden tavoitteena on varmistaa hoidon turvallisuus sekä suojata potilasta vahingoittumasta. Potilaan näkökulmasta hoidon hyvä laatu tarkoittaa sitä, että hän saa tarvitsemansa ja lääketieteellisesti oikean hoidon, josta aiheutuu mahdollisimman vähän haittaa ja epämukavuutta. Terveyspalvelujen tuottajan näkökulmasta potilasturvallisuudessa on kyse potilaan suojaamiselta vahingoittumiselta hoitotapahtuman yhteydessä. Potilasturvallisuusstrategiassa potilasturvallisuus jaetaan kolmeen osa-alueeseen: yleinen hoidon turvallisuus, lääkitysturvallisuus ja laiteturvallisuus (Kuvio 1). Kuvio 1. Potilasturvallisuuden osa-alueet. 3

5 Potilasturvallisuus on osa hoidon laatua, ja siinä pyritään laatuajattelun mukaiseen virheiden minimointiin. Sosiaali- ja terveysministeriön hyväksymässä kansallisessa potilasturvallisuusstrategiassa vuosille edellytetään potilaan osallistumista potilasturvallisuuden parantamiseen, potilasturvallisuuden hallintaa ennakoivasti ja oppimalla, vaaratapahtumien raportointia ja niistä oppimista, potilasturvallisuuden suunnitelmallista edistämistä riittävin voimavaroin ja potilasturvallisuuden huomioimista terveydenhuollon tutkimuksessa ja opetuksessa (STM 2009). Terveydenhuollon vaaratapahtumista ilmoittaminen on perusedellytys potilasturvallisuuden kehittymiselle. Ilmoituksen jälkeen tapahtumaa päästään tutkimaan ja siitä voidaan oppia, miettiä käytäntöjen uudistamista ja tehdä tarvittavat toimenpiteet, jotta samantyyppinen tapahtuma ei pääsisi enää toistumaan. Ilmoituksia haittatapahtumista on tehtävä myös viranomaisille. Vaaratapahtumailmoitusten kautta myös hoitovirheiden kustannukset sekä potilaille koituvat inhimilliset seuraamukset tulevat näkyviksi. 1.1 Sosiaali- ja terveyspalvelujen perustehtävä ja arvot Sosiaali- ja terveyspalvelujen tehtävänä on tuottaa ja järjestää kunnan järjestämisvastuuseen kuuluvia sosiaali- ja terveydenhuollon palveluita siilinjärveläisille. Tarvittaessa palveluita tuotetaan myös kiireistä apua tarvitseville ulkopaikkakuntalaisille. Sosiaali- ja terveyspalvelujen toimintaa ohjaavat arvot ovat: * Asiakaslähtöisyys * Tasa-arvoisuus * Luotettavuus * Avoimuus * Kehityshakuisuus. Arvot ohjaavat ottamaan kaikessa toiminnassa lähtökohdaksi asiakkaan/ potilaan ja hänen turvallisen hoitonsa. 1.2 Sosiaali- ja terveyspalvelujen laatupolitiikka Palvelutoimintojen kehittämisessä käytetään SHQS-laadunhallintamenetelmää. Laadunhallinta on osa palvelujen normaalia toimintaa. Laatutyön tavoitteeena on: - tukea toiminta-ajatuksen ja strategisten painopisteiden toteutumista - kehittää palveluprosesseja/ palveluketjuja asiakaslähtöisesti - tukea toiminnan tuottavuutta, vaikuttavuutta ja läpinäkyvyyttä - ohjata ja kehittää toimintaa kerätyn ja analysoidun seuranta-, arviointi- ja palautetiedon avulla - tukea työntekijöitä heidän perustehtävässään ja kehittymisessään. 4

6 Laatujärjestelmä tukee turvallisuusjohtamisjärjestelmää. Sen avulla varmistutaan siitä, että turvallisuusjohtamisjärjestelmä toimii asianmukaisesti ja että toiminnalle asetetut tavoitteet saavutetaan. 2. POTILASTURVALLISUUSJÄRJESTELMÄ Suunnitelmassa sovitaan laadunhallinnan ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanon vastuuhenkilöt ja toimijat sekä miten johto vastaa edellytyksistä ja voimavaroista toteuttaa laadukasta ja potilasturvallista toimintaa. 2.1 Johtamisjärjestelmä Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelualueella palveluiden tuottaminen ja toiminnan johtaminen toteutuu linjaorganisaatiossa. Palvelujen tuottamisessa on keskeistä riskien- ja laadunhallinnanprosessit, joihin liittyy potilasturvallisuuden jatkuva kehittäminen, ylläpitäminen sekä seuranta ja arviointi kaikilla tasoilla. Potilasturvallisuuskulttuurilla tarkoitetaan potilaiden hoitoa edistävää suunnitelmallista ja järjestelmällistä toimintatapaa, sitä tukevaa johtamista sekä arvoja ja asenteita. Toimintatapa koostuu riskien arvioinnista, ehkäisevistä ja korjaavista toimenpiteistä sekä toiminnan jatkuvasta kehittämisestä. Potilasturvallisuutta edistävässä kulttuurissa turvallisuus huomioidaan arvona päätöksenteossa ja päivittäisessä toiminnassa. Potilasturvallisuuskulttuuriin sisältyy myös se, että toimintayksiköissä ollaan tietoisia toiminnan epävarmuuksista ja arvioidaan valppaasti riskejä. (THL 2011, Reiman ym ) Potilasturvallisuusnäkökulma tulee huomioida päätöksenteon kaikilla tasoilla. Hoidon laatu ja potilasturvallisuus on kaikkien sosiaali- ja terveydenhuollossa toimivien ammattihenkilöiden ja potilaiden yhteinen asia Organisaatio ja vastuuhenkilöt Potilasturvallisuuden varmistaminen ja kehittäminen on linjaorganisaation, vastuuhenkilöiden, asiantuntijoiden ja työryhmien välistä tiivistä yhteistyötä. Jatkuvan yhteistyön avulla pyritään jakamaan tietoa ja levittämään turvallisuutta edistäviä hyviä käytäntöjä koko organisaation käyttöön. Yhteistyön tarkoituksena on tukea yksittäisiä henkilöitä potilasturvallisuuteen liittyvässä päätöksenteossa ja toiminnan suunnittelussa. Kuviossa 2 esitellään potilas- ja asiakasturvallisuuden organisointi Siilinjärven sosiaali- ja terveyspalveluissa. 5

7 Laatu- ja potilas-/asiakasturvallisuuskoordinaattorit Sosiaali- ja perhepalveluiden johtaja (laatupäällikkö) Hoito- ja vanhustyön asiantuntija (laatupäällikkö) Hoito- ja vanhustyön johtaja (potilasturvallisuusvastaava) Laatu- ja potilas-/asiakasturvallisuusyhdyshenkilöt Sosiaalityö Hyvinvointineuvola Neuvonta- ja palveluohjaus Kotihoito Asumispalvelut Vastaanottopalvelut Sairaalapalvelut Työterveyshuolto Kuntoutuspalvelut Suun terveydenhuollon palvelut Mielenterveys- ja päihdepalvelut Yksiköiden/tiimien vastuuhenkilöt Kuvio 2. Potilas- ja asiakasturvallisuuden organisointi Siilinjärven sosiaali- ja terveyspalveluissa. Viranhaltijat Sosiaali- ja terveyspalvelujen ylimmällä johdolla on kokonaisvastuu laadun- ja riskienhallinnasta. Sosiaali- ja terveysjohtaja sekä johtotiimi linjaavat ja asettavat tavoitteet palvelualueen laadunhallinnalle ja potilasturvallisuudelle sekä koordinoivat, seuraavat ja arvioivat niiden toteutumista osana muuta toimintaa. Organisaation strategisilla linjauksilla varmistetaan, että laadunhallinta ja potilasturvallisuus toteutuvat koko organisaatiossa. Potilasturvallisuussuunnitelman tavoitteena on tukea potilasturvallisuuden systemaattista kehittämistä ja organisointia sekä sisällyttää potilasturvallisuus kiinteäksi osaksi organisaation päivittäistoimintaa. Linjaorganisaatiossa keskijohdon tehtävänä on potilasturvallisuussuunnitelman tavoitteiden toteuttaminen ja potilasturvallisuuden kehittäminen omalla vastuualueellaan. Sosiaali- ja terveydenhuollon organisaation johto sitoutuu noudattamaan seuraavia potilasturvallisuutta edistäviä menettelytapoja: Potilasturvallisuus tuodaan esille tärkeänä toimintaa ohjaavana arvona. Johtotehtävissä työskentelevät edistävät potilasturvallisuuskulttuurin kehittymistä omalla esimerkillisellä toiminnallaan. 6

8 Potilasturvallisuus otetaan huomioon kaikessa päätöksenteossa, toiminnan suunnittelussa, kehittämisessä ja arvioinnissa. Muutosten johtamisessa kiinnitetään huomiota potilasturvallisuuteen. Potilasturvallisuus huomioidaan tarjouspyynnöissä ja alihankintoja suunniteltaessa. Linjaorganisaatiossa lähiesimiesten velvollisuutena on luoda avoin, turvallisuutta arvostava ilmapiiri. Esimiehet vastaavat eri ammattiryhmien työnjaosta, päivittäisen toiminnan sujuvuudesta ja potilasturvallisuutta edistävien menettelytapojen käytöstä yksikössä. Työyksikön toiminnan ja toimintatapojen kehittämisessä sekä henkilöstön perehdytyksessä otetaan huomioon potilasturvallisuus. Lähiesimiestyössä noudatetaan seuraavia potilasturvallisuutta edistäviä menettelytapoja: Potilasturvallisuus tuodaan esille työyksikön toimintaa ohjaavana arvona. Esimiehet toimivat esimerkillisesti potilasturvallisuuden varmistamiseen liittyvissä työtehtävissä. Esimiehet huolehtivat koko henkilöstön sitoutumisesta potilasturvallisuutta edistävään, näyttöön perustuvaan toimintaan. Potilasturvallisuuteen liittyviä asioita käsitellään säännöllisesti moniammatillisissa työyhteisöpalavereissa ja tilaisuuksissa. Esimiehet tukevat avoimen, syyllistämättömän ilmapiirin kehittymistä. Henkilöstöä kannustetaan tuomaan esille näkemyksiään potilasturvallisuudesta ja sen kehittämisestä. Jokainen ammattihenkilö vastaa omalta osaltaan potilasturvallisuudesta ja potilasturvallisuutta edistävien menetelmien käytöstä omissa työtehtävissään. Asiantuntijat Potilasturvallisuuden asiantuntijoiden samoin kuin työryhmien tehtävänä on potilasturvallisuuteen liittyvän tiedon seuranta, analysointi ja kehittämistoimenpiteiden suunnittelu, minkä avulla tuetaan linjaorganisaation vastuuhenkilöitä potilasturvallisuuteen liittyvässä päätöksenteossa. Linjaorganisaatiolla on selkeästi päätös- ja toimeenpanovastuu. Potilasturvallisuustyöhön osallistuvia asiantuntijoita ovat potilas-/asiakasturvallisuusvastaavat, laatuvastaavat, lääkehoitovastaavat, potilas-/sosiaaliasiamies, infektio-/tartuntatautilääkäri, hygieniayhdyshenkilöt/tartuntatautihoitaja. Asiantuntijoiden vastuualueet ja tehtävät määritellään. Potilas-/asiakasturvallisuusvastaavat: vastaa potilasturvallisuussuunnitelman jalkauttamisesta osallistuu alueellisen kehittämisryhmän toimintaan koostaa potilas- ja asiakasturvallisuusraportteja johdon katselmukseen seuraa vaaratapahtumia ja yhdistää tulokset muuhun seurantatietoon 7

9 organisoi koulutuksia ja muita turvallisuuskulttuuria edistäviä toimintoja organisaatiossa. Yksikkötasolla potilasturvallisuuden toteutumisesta vastaavat laatu- ja potilas-/ asiakasturvallisuusyhdyshenkilöinä yksikköesimiehet käyttäen apunaan yksikön/ tiimin muita vastuuhenkilöitä kuten hygieniayhdyshenkilöitä, lääke- ja laitevastaavia ym. Yksikköesimiehet: ylläpitävät oman vastuualueensa ohjeistuksia (prosessit, palveluketjut, protokollat, palvelu- ja toimintakäytännöt) tuottavat riittävästi tietoa tarvittavista resursseista seuraavat ja kehittävät potilas- ja asiakasturvallisuutta seuraavat mittareiden tuloksia, reagoivat poikkeamiin ja käsittelevät ne puolivuosittain johtoryhmässä/-tiimissä sekä lähettävät tulokset potilasturvallisuusvastaavalle. Yksiköiden/tiimien laatu- ja potilas-/ asiakasturvallisuusvastaavat: toimivat potilasturvallisuuden asiantuntijoina omissa työyksiköissään edistävät potilasturvallisuutta yhteistyössä yksikön esimiesten kanssa ylläpitämällä ja kehittämällä yksikön toimintaan liittyviä tiedonhankinnan, seurannan ja riskien hallinnan menettelytapoja sekä yksikön potilasturvallisuusohjeistusta osallistuvat ohjeistusten tekoon ja huolehtivat osaltaan niiden ajantasaisuudesta (prosessit, palveluketjut, protokollat, palvelu- ja toimintakäytännöt) tekevät laatu- ja potilas-/ asiakasturvallisuustyötä tutuksi yksikössään sekä henkilökunnalle että opiskelijoille viestivät esimiehille työn etenemisestä, esteistä ja ongelmista. Ostopalveluina hankittavat potilas- ja sosiaaliasiamiespalvelut osallistuvat osaltaan potilasturvallisuuden toteuttamiseen, koska asiamiehet mm. neuvovat ja ohjaavat potilaita, heidän omaisiaan ja sairaalahenkilökuntaa potilaan asemaan ja oikeuksiin liittyvissä asioissa. Organisaatioiden moniammatilliset työryhmät Pohjois-Savon sairaanhoitopiirissä potilasturvallisuutta ylläpidetään ja kehitetään alueellisesti ja keskeinen työryhmä on alueellinen potilasturvallisuusneuvosto, jonka ohjausryhmänä toimii sairaanhoitopiirin kliininen valiokunta (KLIVA). Alueellinen potilasturvallisuusneuvosto ohjaa alueellista potilasturvallisuustyötä ja neuvoston jäsenenä on Siilinjärven sosiaali- ja terveyspalveluista yhtenä potilasturvallisuusvastaavana toimiva hoito- ja vanhustyön johtaja. Siilinjärven sosiaali- ja terveyspalveluissa potilasturvallisuuteen läheisesti liittyvänä moniammatillisena työryhmänä toimii hygieniatyöryhmä, jonka tavoitteena on ehkäistä potilaiden ja henkilökunnan infektioita. Hygieniatyöryhmän tehtäviä ovat mm: yhdenmukaisten toimintaohjeiden antaminen tai tarkistaminen erilaisissa tartuntataudeissa hygieniatyön seuranta ja kehittäminen 8

10 jätehuollon ja siivouksen ohjeiden tarkistaminen desinfektion ja steriloinnin laadunvarmistuksen valvonta yhteistyö erikoissairaanhoidon kanssa henkilökunnan ohjaus, koulutus ja informointi johdon informointi sairaalainfektioiden ja epidemioiden selvittely. Ulkopuoliset sidosryhmät Sosiaali- ja terveyspalvelujen johdon vastuulla on yhteen sovittaa turvallisuus- ja valmiussuunnitelmat yhteistyössä pelastusviranomaisen ja tarvittaessa poliisin kanssa Toiminta- ja taloussuunnittelu Terveydenhuoltolain ( 4) mukaan organisaation käytettävissä tulee olla riittävästi terveydenhuollon ammattihenkilöitä, asianmukaiset toimitilat ja toimintavälineet sekä moniammatillista asiantuntemusta toimintayksikön johtamisessa. Potilasturvallisuuden edistäminen resursoidaan toiminta- ja taloussuunnitelmassa ja toteutetut toimenpiteet esitetään toimintakertomuksessa. Toiminnan ja talouden suunnittelulle asetetaan vuosittain laadulliset ja määrälliset tavoitteet, joiden toteutumista seurataan organisaation eri tasoilla. Suunnittelun ja seurannan apuna käytetään toiminta- ja tulosmittareiden tuottamaa tietoa. Johdon tehtävänä on varmistaa, että organisaatiossa on käytössä riskienhallintajärjestelmä ja että henkilöstö tietää oman työhönsä liittyvät riskitekijät. Toimintaohjeita ja kuvauksia käytännöistä pyritään jatkuvasti yhtenäistämään ja selkeyttämään sekä päivittämään ajantasaisiksi. Uusista ohjeista tiedotetaan ja saatetaan kaikkien saataville kunnan omille Intra-sivuille. Laitteistojen ja järjestelmien hankintapäätöksissä tulee pyrkiä yhdenmukaisuuteen ja yhteensopivuuteen työn hallinnan edistämiseksi. Yksiköissä otetaan käyttöön sähköiset laiterekisterit, joiden hallinnointi yksiköissä vastuutetaan niiden ajan tasalla pitämiseksi Henkilöstöjohtaminen ja avoin turvallisuuskulttuuri Sosiaali- ja terveyspalvelujen johdon tehtävänä on varmistaa turvallisen ja laadukkaan toiminnan edellyttämät henkilöstöresurssit, ammatillinen osaaminen ja työolosuhteet. Organisaation henkilöstöstrategian tulee tukea strategisten tavoitteiden toteutumista ja linjata henkilöstöjohtamista. Henkilöstöjohtaminen kattaa avoimen ja syyllistämättömän toimintakulttuurin luomisen sekä osallistavan johtamisen. Avoin, syyllistämätön ja läpinäkyvä 9

11 toimintakulttuuri edistää potilasturvallisuutta. Johdon tehtävänä on kannustaa aktiivisesti henkilöstöä ja potilaita raportoimaan palvelussa ilmenevistä poikkeamista ja kokemuksistaan sekä järjestää tarvittaessa tuki vaaratapahtumissa mukana olleille henkilöille Työympäristö ja tekniset resurssit Laki terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista ( asettaa terveydenhuollon yksiköille ja siellä toimiville ammattimaisille käyttäjille laitteiden ja tarvikkeiden käyttöön, hallinnointiin ja ylläpitoon liittyviä vaatimuksia. Johdon vastuulla on, että työympäristöstä poistetaan aktiivisesti potilasturvallisuutta vaarantavat tekijät ja varmistetaan sekä potilaiden että henkilökunnan turvallisuus. Laiteympäristön kehittämisessä yhdenmukaistetaan laitteistoa työn hallinnan edistämiseksi. Laitteiden käyttöön liittyvä ohjeistus tulee olla helposti saatavilla ja potilasturvallisuuden kannalta merkittävien toimenpiteiden osalta siinä muodossa, että se tukee toimintaa kiireellisissäkin tilanteissa Työnantajalla on vastuu henkilöstön työturvallisuudesta ja työskentelyolosuhteista. Työsuojelulain ( mukaan työnantaja on tarpeellisilla toimenpiteillä velvollinen huolehtimaan työntekijöiden turvallisuudesta ja terveydestä työssä. Työnantajan on otettava huomioon työhön, työolosuhteisiin ja muuhun työympäristöön samoin kuin työntekijän henkilökohtaisiin edellytyksiin liittyvät seikat Alihankinta- ja ostopalvelut Kunta voi järjestää sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut myös hankkimalla palveluita muilta palveluntuottajilta. Toimintojen ja palveluiden alihankintaa tai ostoa suunniteltaessa on huomioitava potilasturvallisuusnäkökulma ja sen on sisällyttävä kaikkiin hankinnan eri vaiheisiin tarjouspyynnöstä hankintasopimukseen. Alihankkijoilta ja ostopalvelun tuottajilta edellytetään systemaattisia toimintatapoja potilasturvallisuuden varmistamiseksi. Vastuu potilasturvallisuuden varmistamisesta on palvelun hankinnasta vastaavalla. 2.2 Turvallisuusriskien hallinta Riskienhallinta ja sisäinen valvonta ovat osa koko kunnan johtamis- ja hallintojärjestelmää, tietoista strategista ja operatiivista toiminnan suunnittelua, päätöksentekoa, seurantaa, poikkeamiin reagoimista sekä suoriutumisen arviointia uhkaavien riskien tunnistamiseksi, arvioimiseksi ja hallitsemiseksi. Siilinjärven kunnan riskienhallintaohjelma kattaa kaikki olennaiset toimintaympäristöön ja toimintaan liittyvät riskit. Yksi osa operatiivista riskienhallintaa on potilasturvallisuuden arviointi. 10

12 Potilaiden turvallisuutta tarkastellaan hoitoprosessin kannalta. Käydään läpi jo käytetyt indikaattorit ja katsotaan, missä on puutteita ja mitä tulisi kehittää. Prosesseja kehitetään ja täydennetään monella alueella parasta aikaa. Kunnan perusterveydenhuollon on vastattava potilaan hoidon kokonaisuuden yhteensovittamisesta, jollei siitä muutoin erikseen sovita. Sairaanhoitopiirin perusterveydenhuollon yksikkö tukee perusterveydenhuollon kehittämistä ja soveltaa yhteen perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon palveluja Seurantatiedon kerääminen, raportointi ja korjaavat toimenpiteet Turvallisuusriskeistä voidaan kerätä tietoa erilaisten indikaattoreiden avulla, joista on koottu esimerkkejä taulukkoon. Taulukko 1. Indikaattorit, vastuut ja korjaavat toimenpiteet turvallisuusriskien seurannassa. Indikaattori Vastuu ja seuranta Toimiiko jo? Sairaalakuolleisuus ja OECD:n suosittamat potilasturvallisuuskriteerit /indicators/other_indicator s/quality/index_en.htm Haipro / (PotilasHaipro) Potilashoidossa esiintyvien vaarahaittatapahtumien raportointiohjelma Hilmo Haittatapahtumat hoitoilmoitustietokannoista Sosiaali- ja terveydenhuollon valvontajärjestelmät Päivystysalueen kiireelliseen hoitoon pääsy ja triageluokitus ja muu laadunvarmistus sekä ensihoitoyksikön toiminta Infektioiden seuranta Tautirekisterit, valtakunnalliset Ylin johto seuranta 3-6 kk välein Yksikön esimies ja potilasturvallisuusvastaava sekä keskija ylin johto Seuranta 1-3 kk välein Ylin johto Seuranta 3 kk välein Ylin johto Seurataan esim. kiireettömään hoitoon pääsyä Yksikön ja ylin johto Potilastietojärjestelmästä säännöllinen seuranta sekä ensihoitokeskuksen seuranta Keski- ja ylin johto Infektio- ja käsihygieniatiedot. Hygieniatyöryhmän seuranta Johtava lääkäri / Keski- ja ylin johto Seuranta 6-12 kk välein Muuta kehitettävää +/- Sovitaan, miten laajasti toteutetaan +/- Datan käsittelyä ja analysointia kehitetään. + Alueellista vertailua kehitetään + Alueellista vertailua kehitetään +/- Hoitoviiveiden seuranta, laadunvarmistus säännöllisin väliajoin 1 kk välein + Sovitaan, miten tietoja käsitellään, lisäksi alueelliset vertailut - Alueelliset vertailut 11

13 Lääkevirheet / Rokotusvirheet / Verensiirtoreaktiot Laitteiden viat Tietojärjestelmien viat Tietosuojavirheet Keski- ja ylin johto / Potilasturvallisuusvastaava HaiPro raporttien seuranta 1-2 x vuodessa Lääkehoitosuunnitelman mukainen menettely ja poikkeamien käsittely, lisäksi haittavaikutusrekisteri-ilmoitukset Fimealle lääkkeistä, THL:lle rokotteista. Verensiirtoreaktioilmoitukset SPR:lle. Laitevastaavat/Keski- ja ylin johto Valviralle ilmoitus lääkintälaitteiden ja Tukesille sähkölaitteiden vaaratilanteista, lisäksi näissä tapauksissa ilmoitus laitteen valmistajalle ja yksikön laitevastaavalle. Säteilyvirheistä ilmoitus STUK:lle Laitteiden huollon ja korjausten vastuut määritelty: Lääkintälaitteet lääketieteellisestä tekniikasta vastaavalla huoltoyksiköllä, muiden kuin atk- ja lääkintälaitteiden osalta kiinteistöyksiköllä. Laitetietokanta ja laitevastuuhenkilön dokumentit. Laitteiden käyttäjäyksiköiden raportit huoltojen ja kalibrointien toteutuksesta. Laitteiden hankintamenettelyn vaatimukset turvallisista laitteista. Ylin johto Tietojen dokumentointi ja tiedonkulku, mm. HaiPron kautta tietoa poikkeamista. Lainmukaisten vaatimusten toteutumisen seuranta esim. epikriisit ajoissa. Henkilökunnan kouluttautumisvaatimukset tietojärjestelmän käyttöön, koulutuksiin osallistumisen seuranta. Erityisesti ohjelmistojen versiopäivityksessä tulleet ongelmat, seuranta tarpeen, vaarantuiko potilasturvallisuus ja miten korjattiin. Ohjelmistojen kaatumisen varajärjestelmät. Ajantasaiset potilasohjeet ym. ohjeet saatavilla tietojärjestelmässä, seurattava. Tietosuojavastaava / Keski- ja ylin johto Henkilökunta käynyt tietosuoja- +/- Toimintayksikköja organisaatiokohtai set raportit + Ilmoitusten säännönmukainen seuranta sekä yksikkötasolla että koko torganisaation tasolla +/- Säännöllinen seuranta johdon taholta ja tarvittavat toimenpiteet jos ongelmia + Säännöllinen seuranta koulutuksiin 12

14 Palo- ja pelastussuunnitelmaa koskevat hälytykset Vartioinnin hälytykset Väkivaltailmoitukset Potilaiden muistutukset, kantelut, potilasvahinkoilmoitukset Potilas- ja sosiaaliasiamiehen raportit Asiakastyytyväisyyskyselyt Potilasturvallisuuskulttuurin arviointikyselyt Ulkoistamiseen liittyvät sopimukset Henkilökunnan riittävyys ja osaaminen Muiden potilastoimenpiteiden laadunvarmistus ja seuranta potilastietojärjestelmästä Laboratoriotutkimusten laadunvarmistus ja seuranta Radiologisten tutkimusten laadunvarmistus ja seuranta Potilaan henkilöllisyyden varmistaminen ja potilaiden tietoturva -verkkokoulutuksen. Käyttäjien hallinta. Tietosuojavastaavan raportit. Turvallisuusvastaava /Ylin johto Suunnitelmat ajan tasalla ja niiden toimivuutta seurataan harjoituksilla. Hälytysten seuranta. Ylin johto Hälytysten seuranta Työhyvinvointipäällikkö / Ylin johto Työhyvinvointipäällikkö seuraa ja raportoi. Yksikköesimiehet / Ylin johto Seurataan yksikön ja ylimmän johdon tasolla osallistumisesta. Tietosuojavastaava n raportit johdolle 6-12 kk välein + Turvallisuusvastaav a raportoi ylimmälle johdolle säännöllisin välein + Turvallisuusvastaav a raportoi johdolle + Työhyvinvointipääll ikkö raportoi ylimmälle johdolle säännöllisin väliajoin + 12 kk välein raportit Ylin johto + Ylin johto seuraa 6-12 kk väliajoin Yksikköesimiehet / Ylin johto Seuranta yksikön ja ylimmän johdon tasolla +/- Seuranta sovituin väliajoin Ylin johto +/- Seuranta säännöllisin väliajoin Ylin johto +/- Ylin johto seuraa sopimuksia 3 kk välein Yksikköesimiehet / Keski- ja ylin johto Lupakäytännöt. Ammattihenkilöiden tarkistukset Terhikistä. Henkilökunnan kielitaidon tasovaatimus käytäntöön. Henkilökunnan puute, seurannta. Henkilökunnan koulutusseuranta. Perehdyttämissuunnitelmat käytössä. Yksikköesimiehet/ Keski- ja ylin johto Tarvittavan tiedon siirtyminen seuraavaan yksikköön, seurattava. Yksikköesimiehet /Keski- ja ylin johto Säännöllinen seuranta. Yksikköesimiehet /Keski- ja ylin johto Säännöllinen seuranta Yksikköesimiehet /Keski- ja ylin johto Potilaan tunnistusrannekkeen käyttö. + Yksikköesimiehett ja johto seuraavat säännöllisin väliajoin +/- Seurannan kehittäminen potilastietojärjestel mästä + Säännölliset seurantapalaverit johdon kanssa + Säännöllinen seuranta yksiköissä ja johdossa - Tunnistusrannekke en käytön 13

15 tahattoman karkaamisen ehkäisy Prosessien seuranta potilasturvallisuuden näkökulmasta Potilaiden hoitosuunnitelmat potilastietojärjestelmässä Dementiapotilaan karkaamista ehkäisevät keinot, induktiosilmukka tai muu seuranta Prosessin omistajat / Ylin johto Miten potilas välittyy tietoineen seuraavaan prosessin osaan. Yksikön ja ylin johto seuraaminen säännöllisesti. Dementiapotilaan karkaamista ehkäisevät keinot käytössä toimintayksiköissä, seurataan. + Prosessin omistajat seuraavat poikkeamia. Hoitosuunnitelmien lukumäärien/laadu n seuranta johdossa säännöllisin välein Turvallisuusriskien arviointi ja hallinta Sisäinen valvonta ja riskienhallinta ovat osa kunnan johtamis- ja hallintojärjestelmää, strategista ja operatiivista toiminnan suunnittelua, päätöksentekoa, seurantaa, poikkeamiin reagoimista sekä suoriutumisen arviointia. Kokonaisvaltainen riskienhallinta on prosessi, johon vaikuttavat kunnanhallitus, johto ja työntekijät. Palvelualuejohtajat vastaavat oman alueensa riskienhallintaprosessin toteuttamisesta. Riskienhallintaa toteutetaan strategia- ja suunnitteluprosesseissa koko organisaatiossa. Jo tapahtuneiden riskitilanteiden suhteen vaaditaan selkeät korjaavat toimenpiteet. Henkilöstön tulee ilmoittaa haittatapahtumista ja läheltä piti -tilanteista sovitun raportointimenettelyn kautta. Yksikön esimiehen tehtävä on organisoida säännölliset yksikön sisäiset keskustelut ja tarvittavat ilmoitusten analyysit sekä tehokas viestintä koko työyksikössä. Kehittämistoimia pohditaan moniammatillisesti. Kehittämistoimenpiteet voidaan toteuttaa yksikössä tai niistä voidaan tehdä ehdotus organisaation vastuutaholle. Turvallisuusriskit tulee saattaa nopeasti henkilökunnan tietoon, jotta vastaavilta tilanteilta vältytään tulevaisuudessa. Palvelualuetasolla nimetään potilasturvallisuusvastaava, jona on toiminut hoito- ja vanhustyön johtaja. Mikäli potilaalle on koitunut hoidon seurauksena haittatapahtuma, tästä kerrotaan potilaalle organisaatiossa yhteisesti sovittujen menettelytapojen mukaan. Tapahtuma käydään läpi potilaan kanssa. Potilaalle on kerrottava oikeudesta tehdä muistutus ja potilasvahinkoasiassa neuvottava miten asia voidaan panna vireille. Riskitilanteita, erityisesti läheltä piti tilanteita, pyritään ennakoimaan ja kehittämään toimintaa haittatapahtumaraporttien pohjalta. Raportteja kootaan ja käsitellään asiakaspalautejärjestelmässä kuvatulla tavalla. HaiPro- ilmoituksia kootaan säännöllisesti tulosalueiden johtoryhmien käsiteltäväksi esim. kaksi kertaa vuodessa, sekä vähintään kerran 14

16 vuodessa ylimmän johdon käsiteltäväksi. Johtoryhmässä käydään läpi tulosyksikön raportit, potilas- ja sosiaaliasiamiehen raportit, Hilmo-raportit, potilasvahinkoilmoitusten raportit, arviointi potilasturvallisuudesta ja kehittämistarpeista. Toiminnan kehittämiseen tähtäävät suunnitelmat huomioivat myös yleiset valtakunnalliset sosiaali- ja terveydenhuollon valvontajärjestelmästä saatavat tiedot kuten esimerkiksi kiireettömään hoitoon pääsyn seurantaraportit. Palvelualueen potilasturvallisuusvastaava tekee yhteistyössä tulosalueiden asiantuntijoiden kanssa potilasturvallisuussuunnitelman, kehittää ja koordinoi potilasturvallisuutta sekä raportoi sosiaali- ja terveyspalvelujen johdolle potilasturvallisuudesta vähintään kerran vuodessa. 2.3 Henkilöstön osallistuminen ja tiedotus Henkilöstön ensisijaisena tehtävänä on potilaskeskeisen hoidon suunnitteleminen, toteuttaminen, seuranta ja kehittäminen. Potilasturvallisuuden edistämisessä henkilöstö: suunnittelee ja toteuttaa hoidon turvallisesti käyttäen näyttöön ja/tai hyviin hoitokäytäntöihin perustuvia ja vaikuttavia menetelmiä varmistaa, että yhteistyö ja tiedonkulku hoitoon osallistuvien tahojen välillä on saumatonta varaa potilaalle aikaa niin, että potilas voi saada riittävän selvityksen terveydentilastaan, hoidon merkityksestä, eri hoitovaihtoehdoista ja niiden vaikutuksista sekä muista seikoista, joilla on merkitystä hoitopäätösten kannalta sopii hoidosta yhteisymmärryksessä potilaan ja hänen omaistensa tai läheistensä kanssa antaa potilaalle tietoa siitä, miten hän voi antaa palautetta hoidostaan osallistuu potilasturvallisuuden seurantaan sekä toiminnan kehittämiseen huolehtii omien tietojen ja taitojen jatkuvasta kehittämisestä ja ajantasaisuudesta. Potilasturvallisuuteen liittyvän tiedon jakaminen on keskeinen osa hyvää potilasturvallisuustyötä. Tiedon jakaminen lisää toiminnan läpinäkyvyyttä, edesauttaa avoimen turvallisuuskulttuurin kehittymistä ja edistää organisaation oppimista potilasturvallisuuteen liittyvissä asioissa. Lisäksi sen avulla voidaan varmistaa, että henkilöstö saa tietoa tunnistetuista riskeistä ja niiden hallintaan liittyvistä ohjeista. Henkilöstön saama säännöllinen palaute ilmaisee sitoutumista potilasturvallisuuden kehittämiseen ja edistää aktiivista vaaratapahtumista raportointia. Tiedon jakamisessa hyödynnetään organisaation sisältä saatavaa tietoa sekä kansallisia ja kansainvälisiä tietovarantoja. Potilasturvallisuudesta ja siihen liittyvistä asioista tiedotetaan henkilöstölle säännöllisesti erilaisin menettelyin. Taulukossa 2 on kuvattu erilaisia tiedottamiskanavia ja niihin liittyviä vastuita. 15

17 Taulukko 2. Potilasturvallisuuden tiedottamiskanavat henkilökunnalle Tiedotuskanava Aikataulu ja laajuus Sisältö Yksikköpalaverit Säännöllisesti Haitta- ja vaaratapahtumien välitön käsittely. Kuukausittain yhteenvetojen käsittely. Potilasturvallisuusasioista tiedottaminen säännöllisesti. Intranet Sähköpostitiedotteet Potilasturvallisuustie dote; vrt. Lääketiedote Esimiesfoorumi ja muut foorumit Viranomaistiedotteet (THL, Valvira, AVI) x2-4/vuosi Valtakunnalliset potilasturvallisuustiedotteet. Yleiset ajankohtaiset tiedotettavat asiat. Henkilöstölle palautekanavat. Potilasturvallisuusohjeet. Palveluiden ajankohtaiset tiedotettavat asiat. Vastuuhenkilöt/ ptt-vastuuhenkilö Yksikön esimies Intranetin päivittäjä, Potilasturvallisuusvastaava tulosaluejohtajat, potilasturvallisuusvastaava, muut asiantuntijat Johtava lääkäri/ potilasturvallisuusvastaava x4/vuosi Ajankohtaista potilasturvallisuudesta. Tulosaluejohtajat/ potilasturvallisuusvastaava Viranomaistiedotteet asiasisällön mukaan eteenpäin organisaatiossa joko suoraan kaikille työntekijöille tai esimiehille edelleen välitettäväksi (sähköposti- tai paperitiedotteet). Johtava lääkäri ja hoitotyön asiantuntija Lisäksi lähiesimiehet huolehtivat, että ohjaus- ja palautekäytännöt mahdollistavat potilasturvallisuuden arjen työssä: Palautteen anto henkilöstölle ilman syyllistämistä. Henkilöstön aktiivisen potilasturvallisuuden kehittämiseen osallistumisen tukeminen mm. kannustamalla vaaratapahtumailmoitusten tekemiseen (HaiPro) ja puheeksi ottamiseen, kehittämisehdotusten tekemiseen. Vahvistetaan ja arvioidaan henkilöstön osaamista (verkkokoulutus). 2.4 Henkilöstön perehdyttäminen ja koulutus Perehdytys ja koulutus ovat potilasturvallisuuden perusta. Uusi työntekijä ja pitkään työelämästä poissa ollut työntekijä perehdytetään suunnitellusti. Yksityiskohtainen perehdyttäminen työyksikön toimintaan tapahtuu kussakin työyksikössä käytettävien perehdyttämissuunnitelmien avulla. Perehdyttämiselle määritellään yksiköissä vastuuhenkilöt ja perehdytys dokumentoidaan. Työyksikön esimiehen on määriteltävä erillinen suunnitelma henkilöstön perehdyttämiselle seuraavissa tilanteissa: henkilön palatessa töihin poissaolon jälkeen (poissaolon pituuden 16

18 mukaan), uusien järjestelmien tai laitteiden käyttöönotto ja toimintamenetelmiä koskevat muutokset Henkilöstön perehdyttäminen Perehdytyksen tavoitteena on, että uusi työntekijä suoriutuu hänelle kuuluvista tehtävistä ja tuntee oman työyksikkönsä tavoitteet ja toiminnan sekä hahmottaa sosiaali- ja terveyspalvelujen toimintaa kokonaisuutena. Perehdytys tapahtuu vuorovaikutuksessa uuden työntekijän, esimiesten ja työtoverien kanssa. Perehdytyksen laajuus riippuu työntekijän tehtävistä, koulutuksesta ja aikaisemmasta työkokemuksesta. Yksiköiden perehdyttämisohjelmat pidetään ajantasaisina ja nimetty vastuuhenkilö huolehtii niiden päivittämisen. Lähiesimies on vastuussa siitä, että henkilöstö on saanut riittävän perehdytyksen. Perehdytettävälle määrätään yksikön esimiehen toimesta ohjaaja, joka vastaa perehdyttämisen suorittamisesta suunnitelman mukaan. Potilasturvallisuusyhdyshenkilö osallistuu/vastaa potilasturvallisuuteen liittyvästä perehdytyksestä (uudet työntekijät, sisäiset siirrot sekä työhön palaavat). Potilasturvallisuuden varmistaminen opiskelijan toimiessa laillistetun ammattihenkilön tehtävässä: Työyksikön esimiehen velvollisuus on varmistaa, että opiskelija täyttää ammattiryhmäkohtaiset vaatimukset. Esimiehen vastuulla on: Tarkistaa opiskelijan opintosuoritukset Arvioida opiskelijan edellytykset toimia kyseisessä sijaisuudessa Tarkentaa opiskelijan tehtävänkuvaus hänen tietojensa ja taitojensa mukaiseksi Seurata, ohjata ja valvoa opiskelijan työtä ja tarvittaessa välittömästi puuttua epäkohtiin Nimetä opiskelijalle ohjaaja Potilasturvallisuuskoulutus Henkilöstön ammattitaito ja osaaminen ovat keskeisiä tekijöitä potilas- ja asiakasturvallisuudessa. Potilaan/asiakkaan tulee saada tarvitsemaansa palvelua oikeaan aikaan ja turvallisesti. Palvelun tulee olla näyttöön perustuvaa (evidence based) toimintaa ja potilaalle/ asiakkaalle hyötyä tuottavaa. Potilasturvallisuusosaamisella tarkoitetaan tietoisuutta potilasturvallisuuden riskeistä ja niiden hallintaan liittyvistä turvallisuutta edistävistä käytännöistä sekä kykyä soveltaa niitä työssään. Täydennyskoulutus ylläpitää henkilöstön tietoisuutta potilasturvallisuuden kehityksestä ja tunnistetuista riskialueista, edistää potilasturvallisuuden hallinnan periaatteiden soveltamista yhdenmukaisesti toiminnassa sekä tukee uusien potilasturvallisuutta edistävien käytäntöjen juurtumista toimintaan. 17

19 Sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilöiden tulee saada tehtävien edellyttämää täydennyskoulutusta potilasturvallisuudesta. Niissä tehtävissä, joissa ammattihenkilön tulee säännöllisesti osoittaa riittävä osaaminen, tulee olla selkeä menettelytapa osaamisen seurantaan ja varmistamiseen. Terveydenhuollon täydennyskoulutussuositus (STM 2004) ja Sosiaalihuollon täydennyskoulutussuositus (STM 2006) antavat suosituksia kunnille ja kuntayhtymille siitä, että henkilöstö osallistuu riittävästi alansa täydennyskoulutukseen. Täydennyskoulutuksen sisällössä on otettava huomioon henkilöstön peruskoulutuksen pituus, työn vaativuus ja tehtävien sisältö. Toimintayksiköt tekevät vuosittain koulutussuunnitelman kehittämistoiminnan painopisteiden, työyhteisön ja yksittäisten työntekijöiden tarpeiden pohjalta. Jokainen työntekijä huolehtii oman ammattitaitonsa ylläpitämisestä ja organisaatio antaa siihen mahdollisuuden. Turvallisuuteen läheisesti liittyviä säännöllisesti järjestettäviä koulutuksia ovat mm. elvytyskoulutus sekä palo- ja pelastuskoulutukset, joihin osallistumista esimiesten tulee seurata. Kaikkien työntekijöiden tulee suorittaa Kanta- Tietoturva ja tietosuoja terveydenhuollossa verkkokoulutus ( Lisäksi lääkäreiden, laillistettujen terveydenhuollon ammattihenkilöiden ja osastosihteereiden tulee suorittaa Kanta- e-resepti- verkkokoulutus ( Jo perehtymisen aikana suositellaan suoritettavaksi Duodecimin verkkokurssit Infektioiden torjunnan perusteet. Potilasturvallisuuskoulutus ohjeistus Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin Moodlessa on läheisesti potilasturvallisuuteen liittyviä kursseja, joihin osallistumiseen henkilökuntaa kannustetaan: LOVe (Lääkehoidon Osaamista Verkossa), suoritettava ensimmäisen kuukauden aikana. Koulutus on osa lääkehoitolupaprosessia. Lääkehoitolupiin sisältyvät lisäksi näytöt ja lääkärin suullinen tentti. Kurssi on pakollinen lääkehoitoon osallistuville terveydenhuollon ammattihenkilöille (hoitotyö). Haavanhoito (vapaavalintainen) Kivunhoito (vapaavalintainen) Kaatumisen ehkäisy (vapaavalintainen) Potilastietojärjestelmiin liittyvistä koulutuksista huolehtivat yksiköiden omat tietojärjestelmävastuuhenkilöt sekä pääkäyttäjät. Potilas-/asiakasturvallisuusyhdyshenkilö toimii potilasturvallisuuden asiantuntijana omassa työyksikössään ja edistää potilasturvallisuutta yhteistyössä yksikön esimiesten kanssa ylläpitämällä ja kehittämällä yksikön potilasturvallisuusohjeistusta. Potilasturvallisuusyhdyshenkilö osallistuu KYSin sekä muihin tarpeellisiin potilasturvallisuuskoulutuksiin ja levittää hyviä käytänteitä potilasturvallisuuteen liittyen. 18

20 2.5 Potilaan ja läheisten osallistuminen Tiedotus ja ohjaus Hyvä potilasturvallisuusviestintä on selkeää, ymmärrettävää ja yksiselitteistä. Hoitavan henkilökunnan tulee välttää ammattislangin käyttöä niin pitkälle kuin mahdollista. Viestinnässä korostetaan, että potilaat ja heidän läheisensä voivat auttaa turvallisen hoidon saavuttamisessa, mutta vastuu turvallisesta hoidosta on aina hoitavalla henkilökunnalla. Potilaille ja heidän läheisilleen tarkoitetun potilasturvallisuutta käsittelevän viestinnän suunnittelussa on otettava huomioon eri-ikäiset henkilöt. Potilasturvallisuustietouden pääasiallinen tietolähde on internet. Se ei yksistään ole riittävä, koska kaikilla potilailla ei ole mahdollisuutta tai osaamista käyttää sähköisiä tiedonjakamisvälineitä. Potilaille on tarjolla hyvää tietoa myös Potilasturvallisuutta taidolla - ohjelman verkkosivuilla ( Internetin lisäksi tarvitaan jokaiseen kotiin jaettava, säännöllisesti päivitettävä tiedotusvihko/esite, josta käy ilmi, millaisia palveluja on saatavilla. Siitä tulee löytyä myös puhelinneuvonnan yhteystiedot ja muut tarpeelliset puhelinnumerot, jotta potilaat osaisivat hakeutua oikeiden sosiaali- ja terveyspalvelujen piiriin. Sosiaali- ja terveyspalvelujen jokaisessa hoitoyksikössä on hyvä olla potilaiden nähtävillä huoneentauluja, jotka sisältävät potilasturvallisuuden ydinkohtia. Potilasjärjestöjä voi ottaa mukaan potilasturvallisuuden edistämiseen ja suunnitteluun sekä potilaiden ohjaukseen ja neuvontaan. Potilasturvallisuudesta huolehtiminen edellyttää, että ulkomailta rekrytoitavien lääkäreiden ja hoitajien suomenkielen taito on riittävä väärinymmärrysten välttämiseksi. Vieraskielisille potilaille on lain mukaan varmistettava tulkkipalvelut. Potilaita tulee rohkaista, heidän sitä halutessaan, ottamaan hoitoonsa tarvittaessa omainen ja läheinen mukaan. Läheinen tai omainen voi olla potilaalle ensiarvoisen tärkeä tuki esimerkiksi silloin, jos omat voimavarat eivät riitä aktiiviseen osallistumiseen oman hoidon suunnitteluun Asiakaspalautejärjestelmä Potilas on ainut henkilö, joka kulkee läpi koko hoitoprosessin. Tämän vuoksi on erittäin tärkeää, että hän voi myös kertoa havaitsemistaan asioista hoitavalle henkilökunnalle. Henkilökunnan tulee puolestaan rohkaista potilaita antamaan palautetta havaitsemistaan asioista. Lisäksi henkilökunnan tulee kuunnella avoimesti potilaan näkemyksiä ja mielipiteitä omasta hoidostaan. Palautteen antamisen on oltava mahdollisimman helppoa. Mikään palaute ei ole liian vähäinen eikä mikään puute liian pieni korjattavaksi. Palautteenantokanavia tulee olla useita ja niistä tulee informoida potilaita. Palautetta voi antaa suullisesti ja kirjallisesti, niin paperilla kuin sähköisessä muodossakin. Suullisen palautteen antaminen hoitavalle henkilökunnalle on tärkeää ja jopa ensisijaista, sillä silloin virheisiin ja läheltä piti tilanteisiin voidaan puuttua nopeasti ja tehokkaasti. Kaikki potilaat 19

21 ja omaiset eivät välttämättä halua tai pysty antamaan suullista palautetta, jolloin palautetta tulee voida antaa kirjallisesti. Palautelomakkeiden tulee olla yksinkertaisia ja helposti täytettäviä. Palautelomakkeiden palautuslaatikoita tulee olla jokaisessa työyksikössä, ja ne tulee sijoittaa niin, että ne on helposti löydettävissä ja myös niin, että nimettömästi palautteen antava potilas voi jättää palautteensa ilman, että hänet voidaan tunnistaa. Palautteen saamiseksi potilaita pyydetään vastaamaan asiakastyytyväisyyskyselyyn. Niiden tulee olla teknisesti helppokäyttöisiä. Potilaille tulee selvittää, mitä tarkoittavat vaaratapahtuma, läheltä piti tilanne ja haittatapahtuma, jotta he pystyvät osallistumaan turvallisuuden edistämiseen raportoimalla näistä tapahtumista. Siilinjärven kunnan sosiaali- ja terveyspalveluilla on hyväksytty ohje asiakaspalautejärjestelmässä. Ohjeessa kuvataan jatkuvan asiakaspalautteen ja määräajoin tapahtuvan asiakaspalautteen keräämissuunnitelman lisäksi muistutusten, kanteluiden ja potilasvahinkoasioiden käsittely, sosiaali- ja potilasasiamiestoiminta sekä hoito- ja hoivatakuun, lastensuojelun toimenpiteiden, toimeentulotuen käsittelyn, vammaishoidon uusien määräysten ja lakisääteisten määräaikojen toteuttamisen seuranta ja väestölle tiedottaminen. Muistutukset ja kantelut Jos hoidossa esiin tulleet asiat eivät selviä keskusteluissa hoitavan henkilökunnan kanssa, on hoitoonsa tai siihen liittyvään kohteluun tyytymättömällä potilaalla tai hänen omaisellaan oikeus tehdä asiasta kirjallinen muistutus hoitopaikkansa terveydenhuollosta vastaavalle johtajalle. Lisäksi potilaalla tai hänen omaisellaan on oikeus myös kannella asiasta aluehallintoviranomaiselle tai Valviralle. Terveyden- ja sairaanhoitoonsa tai siihen liittyvään kohteluunsa tyytymättömällä potilaalla on oikeus tehdä muistutus tai kantelu. Muistutus tehdään johtavalle lääkärille. Kantelut tehdään AVIn aluehallintoviraston johtavalle lääkärille vapaamuotoisena. Potilasasiamiehet neuvovat ja ohjaavat potilaita ja heidän omaisiaan muistutuksen ja kantelun tekemisessä Haittatapahtumien käsittely Haittatapahtuman sattuessa on ensisijaisesti varmistettava potilaan hyvä hoito. Tämän jälkeen asiat tulee kirjata potilasasiakirjoihin sekä tehdä poikkeamailmoitus HaiProjärjestelmään. Potilas ja hänen läheisensä tulee ottaa mukaan potilasta kohdanneen haittatapahtuman käsittelyyn. Tärkeää on, että potilaalle ja hänen luvallaan hänen omaiselleen/ läheiselleen, kerrotaan totuudenmukaisesti ja selkeästi, miten haittatapahtuma tapahtui, miten tapahtuma pääsi syntymään ja se, miten se aiotaan jatkossa estää tapahtumasta uudelleen. Potilaalta tulee myös pyytää anteeksi tapahtunutta, pelkkä pahoittelu ei riitä. Avoimella keskustelulla hoitoa antaneen henkilön ja/tai hänen esimiehensä kanssa voidaan usein selvittää mahdolliset väärinkäsitykset potilaan ja hänen hoitajiensa välillä sekä korjata hoidossa tapahtuneet virheet tai puutteet saman tien. 20

22 Jos hoidossa esiin tulleet asiat eivät selviä keskusteluissa hoitavan henkilökunnan kanssa, on hoitoonsa tai siihen liittyvään kohteluun tyytymättömällä potilaalla tai hänen omaisellaan oikeus tehdä asiasta kirjallinen muistutus hoitopaikkansa terveydenhuollosta vastaavalle johtajalle. Lisäksi potilaalla tai hänen omaisellaan on oikeus myös kannella asiasta aluehallintoviranomaiselle tai Valviralle. Muistutuksen ja kantelun tekemisessä potilasta auttaa potilasasiamies, jonka yhteystiedot tulee olla saatavilla jokaisessa työyksikössä. Vahinkotapauksissa potilas voi hakea korvausta potilasvakuutuskeskuksesta. 2.6 Alueellinen yhteistyö Alueellinen potilasturvallisuusneuvosto on moniammatillinen ja koostuu potilasturvallisuuden asiantuntijoista ja linjaorganisaation edustajista. Potilasturvallisuusneuvoston tehtävänä on edistää potilasturvallisuuskulttuuria ja kehittää potilasturvallisuustoimintaa sekä edesauttaa potilasturvallisuuden seurantajärjestelmien luomista. Neuvosto raportoi sairaanhoitopiirin kuntayhtymän valmistelevalle toimielimelle, Kliiniselle valiokunnalle (KLIVA), laatii yleisiä suosituksia potilasturvallisuustoimintaan (esim. ohjepohjiksi), seuraa potilasturvallisuuden työkalujen kehittymistä ja hyödyntämistä (HaiPro, HILMO, SAI, potilasvalitukset, ym.) sekä toimii kantaaottavana tahona, suosittaa, tiedottaa ja kouluttaa. Siilinjärven sosiaali- ja terveyspalveluiden edustajana neuvostossa on potilasturvallisuusvastaava. Alueellisen potilasturvallisuusneuvoston tehtäviä ovat: Edistää potilasturvallisuuskulttuuria sekä seurata ja kehittää potilasturvallisuuskulttuurin toimintaa ja vastuita Edesauttaa teknisten edellytysten luomista potilasturvallisuuskulttuurille Raportoida johtoryhmille Laatia ohjeita ja antaa suosituksia alueellisesti Seurata ja analysoida HaiPron toteutusta ja luoda edellytykset sen kehittämiselle Kantaaottava taho, velvoittaa, tiedottaa ja kouluttaa. Alueellinen potilasturvallisuusneuvosto voi tarvittaessa perustaa erikseen aihekohtaisia alueellisia työryhmiä, kuten mm. Lääkehoitotyöryhmä (alueellinen) HaiPro-ryhmä (alueellinen) Vakavat hoitovahingot työryhmä Riskien hallintatyöryhmä Potilasturvallisuusyhdyshenkilöiden ryhmä Hoitotyön alueellinen asiantuntijaryhmä seuraa potilasturvallisuuden kehittymistä sairaanhoitopiirin alueella, toimii vuorovaikutuskanavana sekä hyvien käytäntöjen edistäjänä. Siilinjärven sosiaali- ja terveyspalveluiden edustajana ryhmässä on hoito- ja vanhustyön johtaja sekä hoito- ja vanhustyön asiantuntija. Johtavien ylilääkäreiden kokoukset ovat perusterveydenhuollon yksikön ja sen tehtävänä olevan järjestämissuunnitelman kehittämisen ja näihin asioihin liittyvien sopimisten foorumi. 21

23 Potilasturvallisuuden kehittäminen on yhteinen tavoite kaikissa terveydenhuollon yksiköissä ja näissä kokouksissa voidaan edistää potilasturvallisuustyön toteutumista. Tietohallinnon alueellisen neuvottelukunnan tehtävänä on ohjata ja koordinoida tietohallinnon alueellista kehittämistä ja tietojärjestelmien yhteensopivuutta. Sairaanhoitopiirin koulutus- ja kehittämispalvelut järjestävät täydennyskoulutusta sairaanhoitopiirin toiminta-ajatuksen, strategisten linjausten ja arvojen mukaisesti KYSin henkilökunnan lisäksi koko Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin ja ERVA-alueen henkilöstölle. Perinteisen luokkaopetuksen lisäksi opetusta tarjotaan myös verkko-oppimisympäristössä sekä videoneuvotteluteitse. Koulutus- ja kehittämispalvelut koordinoivat yhdessä potilasturvallisuuspäällikön kanssa Potilasturvallisuutta taidolla verkkokoulutuksen järjestämisen ja toteuttamisen sairaanhoitopiirin alueella. Potilasturvallisuutta taidolla ohjelma tarjoaa ajantasaista ja käytännönläheistä tietoa potilasturvallisuudesta. Ohjelmaan osallistuminen mahdollistaa ohjelman työkalujen, koulutuksen, verkottumisen ja tiedon välittämisen suunnitteluun ja toteutukseen. Palvelun tuottaa Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL). Yhteistyö koulutus- ja tutkimusorganisaatioiden kanssa. Itä-Suomen yliopiston, Savonia - ammattikorkeakoulun ja Savon Ammatti- ja aikuisopiston (Sakky) kanssa tehdään tiivistä koulutusyhteistyötä. Alueellinen HaiPro mahdollistaa vaaratapahtumien ilmoittamisen organisaatioiden välillä ja potilasturvallisuuden edistämisen hoitoketjuissa. Alueellinen Haipro on otettu käyttöön Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin ja Siilinjärven kunnan sosiaali- ja terveyspalveluiden välillä. 2.7 Laatu- ja potilasturvallisuussuunnitelman ylläpito Potilasturvallisuus on osa hoidon laatua, sitä toteutetaan käytännössä suunnitelman mukaisesti ja suunnitelmaa päivitetään tarpeen mukaan. Suunnitelman päivittämisestä vastaa potilasturvallisuusvastaava. 3. POTILASTURVALLISUUTTA EDISTÄVÄT MENETELMÄT JA KÄYTÄNNÖT 3.1 Prosessit Sosiaali- ja terveydenhuollon toiminnan laatua ja ydintoimintoja ohjataan prosessikuvausten ja ohjeistuksen avulla. Prosesseissa määritellään toimintatavat ja käytettävät menetelmät, joilla tavoitellaan varmistettua hyvän hoidon ja toiminnan laatua, sosiaali- ja terveyspalveluiden hallintaa ja valvontaa sekä toiminnan suuntaamista strategian ja hyvän hallintotavan toimintaperiaatteiden mukaisiksi. 22

24 3.1.1 Prosessikuvaukset Prosessikokonaisuuden muodostavat ydin-, hoito- ja tukiprosessit sekä toimintaa ja taloutta ohjaavat prosessit. Ydinprosessi kuvaa potilaan hoitopolkua ja kaikille hoitoprosesseille yhteisiä toimintoja. Hoitoprosessit kuvaavat potilasvirtojen kulkua eri yksiköissä. Yksittäiset hoitoprosessit on ryhmitelty avainprosessikokonaisuuksiksi. Tukiprosessit kuvaavat prosesseja, jotka tukevat ydin- ja hoitoprosessien suorittamisen Prosessien hallinta Poikkeaman havainnointi prosessissa on kaikkien ko. toimintaan osallistuvien työntekijöiden velvollisuus. Havainnoitu poikkeama dokumentoidaan, ilmoitetaan toiminnasta vastaavalle henkilölle, tehdään korjaavan toimenpiteen suunnitelma, toteutetaan korjaava(t) toimenpiteet ja arvioidaan niiden vaikutus. Vastuu on yksikön esimiehellä. Poikkeamien esiintyminen ja korjaavien tai ehkäisevien toimenpiteiden tarve tunnistetaan: asiakaspalautteista laatumittareiden seurannasta päivittäisestä laadunvalvonnasta sairauskertomus- ja muista potilastiedostoista henkilöstön arvioinneista ja palautteesta haittatapahtumien ja läheltä piti -tilanteiden systemaattisesta kirjaamisesta ja käsittelystä (HaiPro-järjestelmä) Prosessikohtainen potilasturvallisuusriskien arviointi: Kuvatut prosessit käydään läpi ja arvioidaan potilasturvallisuusriskit, sovitaan niihin hallintamenettelyt sekä seurataan prosessien sujuvuutta erityisesti potilasturvallisuusnäkökulmasta. Vastuu: prosessin omistaja. Prosessien suunnittelussa arvioidaan potilasturvallisuusriskit, sovitaan niihin hallintamenettelyt sekä seurataan prosessien sujuvuutta erityisesti potilasturvallisuusnäkökulmasta. Potilasturvallisuustietoa (mm. HaiPro) hyödynnetään prosessien kehittämisessä. Vastuu: prosessin omistaja. Potilasturvallisuusriskien arviointiin käytetään riskianalyysimenettelyä. Prosessien arvioinnissa ja kehittämisessä käytetään laadun ja potilasturvallisuuden seuranta- ja palautetietoa sisäisissä auditoinneissa. Potilaiden ja omaisten tekemien valitusten, muistutusten ja kanteluiden käsittelystä vastaa johtava lääkäri. Potilasasiamies neuvoo ja ohjaa potilaita potilaiden asemaan ja oikeuksiin liittyvän lainsäädännön soveltamisessa Hoitosuunnitelma Potilaan hoitoa suunniteltaessa sairaalaan tulo ja kotiuttaminen ovat kriittisiä vaiheita, joissa tapahtuu paljon virheitä. Näiden virheiden estämiseksi tulee hoitavan henkilökunnan käyttää 23

25 hyväksi erilaisia muistilistoja, jolloin virheiden riski pienenee. Näitä muistilistoja ovat esimerkiksi potilaan kotiuttamisen muistilista. Laissa potilaan asemasta ja oikeuksista määrätään, että potilasta on hoidettava yhteisymmärryksessä hänen kanssaan. Tämä tarkoittaa sitä, että hoitavan henkilöstön tulee aidosti kuunnella, mitä potilas kertoo sairaudestaan ja hoidostaan. Pelkkä kuuleminen ei riitä. Tämän lisäksi potilas on usein oman sairautensa paras asiantuntija, sillä hän tietää parhaiten, mitä sairaus/hoito juuri hänelle merkitsee ja miten se häneen vaikuttaa. On myös muistettava, että potilas on myös ainoa, joka kulkee koko hoitoprosessin läpi. Tämänkin vuoksi potilaan näkökulma on äärimmäisen tärkeä ottaa huomioon. Jokaiselle potilaalle tulee tehdä hoitosuunnitelma yhteistyössä hänen kanssaan. Sen on oltava riittävän yksityiskohtainen ja lääkärin ja hoitajan on varmistettava, että potilas ymmärtää sen sisällön. Potilasta on lisäksi selkeästi informoitava erilaisista hoitovaihtoehdoista, toimenpiteisiin mahdollisesti liittyvistä riskeistä, haitoista ja odotettavissa olevista hoitotuloksista. Potilaan kotiuttamisvaiheessa on potilaalle annettava suullisten ohjeiden lisäksi selkeät kirjalliset jatkohoito-ohjeet ja varmistettava keskustellen, että hän on ne ymmärtänyt. Tarvittaessa paikalle pyydetään omainen tai muu läheinen hänestä huolehtiva henkilö turvaamaan potilasohjauksen ymmärtäminen. Jos kotihoitoon osallistuu muita henkilöitä, myös heidän on saatava riittävä tieto kirjallisena. Tärkeää on, että potilas hoitolaitoksesta kotiutuessaan saa mukaan ajantasaisen lääkelistan, jolloin potilas tietää, mitä lääkkeitä hänelle on määrätty ja miksi. Lääkärin tulee varmistaa, että potilaalle ei jää käyttöön aikaisemmin määrättyjä vastaavia lääkkeitä. Lääkekortista on käytävä ilmi lääkkeiden vahvuus, vaikuttava-aine ja ottoajankohta. Lääkelista tulee käydä läpi jokaisen potilaan kanssa ennen kotiutusta. Kotiuttamisvaiheessa on tärkeää että potilas tietää miten tulee menetellä ja mihin ottaa yhteyttä jos kotihoidossa ilmenee ongelmia. Potilailla ja heidän läheisillään on myös paljon, mitä he voivat tehdä turvallisen hoidon saavuttamiseksi. Potilaiden ja heidän läheistensä tulee käyttäytyä niin, ettei aiheudu mitään vaaraa muille potilaille ja hoitohenkilökunnalle. Myös heidän tulee huolehtia käsihygieniasta sairaalainfektioiden estämiseksi. Potilaan tulee ilmoittaa vierailijoilleen, etteivät he tule sairaina (esimerkiksi flunssaisina) vierailulle sairaalaan tai ennen hoitojaksoa kotiinkaan. Potilaiden ja läheisten tulee myös muistaa vaitiolo muiden potilaiden asioihin liittyvissä asioissa. Jotta potilaan hoitoa voidaan suunnitella ja toteuttaa oikein ja turvallisesti, tarvitaan siihen oikeaa ja riittävää tietoa. Myös potilaalla ja hänen läheisellään on tässä merkittävä rooli. On tärkeää kertoa hoitavalle lääkärille ja omahoitajalle kaikki terveydentilaan liittyvät asiat sairaudesta, sen kehittymisestä, oireista ja elämäntavoista sekä vastata rehellisesti heidän tekemiin kysymyksiin. Aiemmat sairaudet ja niiden hoidot voivat vaikuttaa myös nykysairauden määrittämiseen ja hoidon onnistumiseen. Potilaan tulee kertoa hoitohenkilökunnalle omasta lääkityksestään, myös käyttämistään itsehoitolääkkeistä, sekä siitä miten lääkkeitään käyttää. Tärkeitä tietoja ovat myös erilaiset allergiat, yliherkkyydet esimerkiksi ruoka-aine- ja lääkeaineallergiat. 24

26 Laadukkaan ja turvallisen hoidon saavuttamiseksi tarvitaan paljon yhteistyötä henkilökunnan ja potilaan välillä. On syytä muistaa, että potilaan velvollisuus on noudattaa annettuja ohjeita ja tarvittaessa keskustella niistä henkilökunnan kanssa. 3.2 Palvelu- ja hoitoketjut Hoitoketjulla tarkoitetaan saman asiakkaan tiettyyn ongelmakokonaisuuteen kohdistuvaa, sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatiorajat ylittävää, suunnitelmallista ja yksilöllisesti toteutuvaa hoitoprosessien kokonaisuutta. Terveydenhuollossa käytetään nimitystä hoitoketju yleensä silloin, kun ketjuun sisältyy vain terveydenhuollon hoitotoimia. Nimitystä palveluketju käytetään puolestaan silloin, kun ketjuun sisältyy myös muiden toimialojen palveluja (esim. sosiaalihuollon ja sivistystoimen palveluja). ( C97745DEB0F67C92DA1D38B9/4017/http wwwstakesfi_oske_terminologia_sanastot_kasi.pdf). Sosiaali- ja terveyspalvelujen eri toimintayksiköissä on kuvattu omia hoitoketjuja samoin hoitoketjuja yhteistyössä erikoissairaanhoidon kanssa (alaraajahaavapotilaan, anoreksiapotilaan, lihavuuden hoito, muistihäiriöpotilaan, sydämen vajaatoiminnan hoitoketjut ja kotiuttamisen ohjeistus). Toimivat palvelu- ja hoitoketjut ovat lähtökohtana turvallisen hoidon toteutumiselle ja potilasturvallisuuden kannalta keskeistä on varmistaa erityisesti siirtoihin liittyvät seikat: Riskien tunnistaminen ja arviointi (potilasturvallisuuden kriittiset pisteet, suojausten varmistaminen) Lääkehoidon jatkuvuuden varmistaminen Tiedonkulun varmistaminen eri yksiköiden välillä (ISBAR) Henkilöstön osaamisen ja hoitoketjun kokonaisuuden hallinnan varmistaminen Alueellisesta työnjaosta sopiminen: kuka tekee, mitä tekee, missä tekee, miksi tekee (= hoidon porrastus). Hoitoprotokollat ja ohjeet linkitetään palvelu- ja hoitoketjuihin. 3.3 Hoitoprotokollat ja ohjeet Toteutettavan hoidon on oltava vaikuttavaa ja näyttöön perustuvaa (terveydenhuoltolaki). Hoidossa noudatetaan alueellisia, valtakunnallisia ja kansainvälisiä ohjeita ja suosituksia. Ne ovat saatavilla mm. Terveysportista, Hoitotyön tutkimussäätiön sivuilta ( ja eri tietokannoista. KYSin hoitoprotokollat ovat saatavilla ja käytössä perusterveydenhuollossa yhtenäisten toimintatapojen varmistamiseksi. Organisaatioiden omat hyvät käytännöt ja ohjeet säilytetään ja päivitetään jatkossa intranetissä. Ohjeiden ja suositusten noudattaminen on ammattilaisten jokapäiväiseen työhön kuuluvaa. Lisäksi arvioidaan suunnitelmallisesti ohjeiden ja suositusten käyttöä työssä ja niiden 25

27 vaikutusta potilasturvallisuuteen mm. mittaustietoa hyödyntämällä. Poikkeamia seurataan ja käsitellään työyhteisössä säännöllisesti ja niiden pohjalta kehitetään toimintaa Muut potilasturvallisuuden toimintaohjeet Potilaan tunnistaminen Potilaan oikea tunnistaminen hoitoprosessin oleellisissa kohdissa voi ehkäistä useita eri vaaratapahtumia esim. potilaan lääkityksessä, näytteiden otossa, toimenpiteiden yhteydessä sekä potilaiden siirrossa yksiköstä toiseen. Potilaan tunnistamisen tulee olla systemaattista koko organisaatiossa ja kaikkien ammattiryhmien pitää tehdä se oikein. WHO:n (2007) suositusten mukaan potilaan tunnistamisen peruslähtökohta on, että hänet tulee tunnistaa kahta lähdettä käyttäen. Kumpikaan lähteistä ei saa olla potilaan huoneen tai vuoteen numero. Tunnistaminen tehdään ensisijaisesti kysymällä potilaalta nimi ja syntymäaika suullisesti. Potilaan henkilöllisyyden varmistaminen suullisesti on myös toteutettava oikein eli potilasta on pyydettävä itse kertomaan nimensä tai henkilötunnuksensa. Jos potilas ei kykene kommunikoimaan, tulee tunnistamisessa käyttää apuna toista työntekijää, saattajaa tai omaista. Potilaan tunnistaminen on jokaisen työntekijän vastuulla. Tunnistaminen on tehtävä aina kun potilasta hoidetaan. Erityistä huomiota tulee kiinnittää potilaiden siirtotilanteissa, toimenpiteissä, tutkimuksissa ja lääkehoitoa toteutettaessa. Potilaan tunnistamisen periaatteet: Jokainen työntekijä vastaa siitä, että varmistaa kyseessä olevan oikea potilas. Potilaan tunnistaminen perustuu henkilötunnuksen varmistamiseen. Ilman tunnistusranneketta olevat potilaat tunnistetaan ensisijaisesti tarkistamalla potilaan henkilötunnus kela-kortista tai muusta henkilökortista. Mikäli potilaalla ei ole mitään edellä mainittua korttia, potilaan henkilötunnus kysytään ensisijaisesti potilaalta ja vasta toissijaisesti potilaan saattajalta. Potilaalta kysytään nimi ja henkilötunnus suullisesti (Mikä on nimesi? Kerrotko syntymäaikasi?). Kaikilla sairaalassa sisällä olevilla sekä toimenpiteisiin tulevilla potilailla on tunnistusranneke. Potilaiden, jotka eivät kommunikoi, henkilöllisyys varmistetaan tunnistusrannekkeesta. Tunnistusrannekkeen poistajan velvollisuutena on varmistaa, että potilaalle laitetaan tunnistusranneke takaisin. Jokaisessa yksikössä tulee olla toimintatavat varmistaa, että kaikilla potilailla on tunnistusranneke. Potilaan vastaanottamisen yhteydessä sekä siirrettäessä potilasta pois yksiköstä varmistetaan, että potilaalla on tunnistusranneke. Lisäksi kuka tahansa, joka havaitsee, että potilaalta puuttuu tunnistusranneke, on velvollinen laittamaan potilaalle tunnistusrannekkeen. 26

28 Kiireettömissä tilanteissa potilaille, joilla ei ole tunnistusranneketta, ei tehdä tutkimuksia, ennen kuin potilas on identifioitu ja tunnistusranneke laitettu Kirjaamiskäytännöt ja potilasasiakirjamerkinnät Dokumentointi on yksi keskeisistä terveydenhuollon ammattilaisten päivittäisistä työtehtävistä. Se on myös tärkeä keino viestiä potilaan hoidon kaikille osapuolille tarvittavat tiedot, joten se kytkeytyy hyvin tiiviisti tiedonkulkuun. Jatkumo hyvän dokumentoinnin ja tiedonkulun välillä on avainasemassa laadukkaan ja turvallisen hoidon antamisessa. Hyvä dokumentointi luo myös pohjaa turvallisuusriskien hallinnalle. (Potilasturvallisuusopas, THL.) Potilastietojen käsittelyopas Siilinjärven sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstölle (laadittu , päivitetty ), joka pohjautuu STM:n ohjeeseen 2012:4 (Potilasasiakirjojen laatiminen ja käsittely), ohjaa kirjaamiskäytäntöjä sosiaali- ja terveydenhuollossa. Hyvän hoidon, potilaan turvallisuuden ja henkilökunnan oikeusturvan takaamiseksi potilasasiakirjatietojen tulee olla oikeita, virheettömiä ja laajuudeltaan riittäviä. Potilassuhteen luottamuksellisuus ja potilaan yksityisyyden suoja edellyttävät huolellisuutta potilasasiakirjojen laatimisessa ja säilyttämisessä. Potilasasiakirjoihin merkitään vain niiden käyttötarkoituksen kannalta tarpeellisia tietoja. Merkintöjen tulee olla kieliasultaan selkeitä ja niitä tehtäessä saa käyttää ainoastaan yleisesti tunnettuja ja hyväksyttyjä lyhenteitä. Potilasasiakirjamerkintöjen tulee olla myöhemmin saatavissa käyttöön sisällöltään muuttumattomana ja alkuperäistä vastaavana tiedon koko säilytysajan. Potilaskertomusta tai sen osia ei saa kirjoittaa uudelleen eikä alkuperäistä sivua korvata valokopiolla tai muulla vastaavalla tavalla. Tietojärjestelmien tulee pystyä jäljittämään sähköiseen potilaskertomukseen tehtyjen merkintöjen muutoshistoria ja tuottamaan tieto siitä, onko tietoja muutettu, lisätty tai poistettu. Asiakirjatiedot ovat tiedostomuodosta riippumatta oltava käytettävissä niille säädetyn säilytysajan ja myös tietokoneohjelmien ja tietojärjestelmien uusimisen jälkeen. Potilasasiakirjamerkinnöistä tulee ilmetä tietojen lähde, mikäli tieto ei perustu ammattihenkilön omiin tutkimushavaintoihin tai jos potilasasiakirjoihin merkitään muita kuin potilasta itseään koskevia tietoja. Tiedon löydettävyyden ja hyödynnettävyyden kannalta on tärkeää, että keskeinen potilastieto kirjataan yhdenmukaisella tavalla potilaskertomukseen. Esimiesten tulee myös valvoa, että potilaskertomusta käytetään yhteisesti sovitulla tavalla. Henkilötiedot, riskitiedot, pysyväistiedot ja esitiedot tarkastetaan ja päivitetään. Myös niissä yksiköissä, joissa erillisjärjestelmä on pääasiallinen käyttöjärjestelmä, tulee osata lukea ja käyttää ydintietojärjestelmää. Osastohoidossa olevasta potilaasta tehdään potilaskertomukseen merkinnät (decursus) riittävän usein potilaan tilan muutoksista, tutkimuksista ja annetusta hoidosta 27

29 aikajärjestyksessä. Lisäksi potilaasta tehdään osana potilaskertomusta hoitojaksokohtaisesti hoitokertomukseen päivittäin merkinnät hänen tilaan liittyvistä huomioista, ja hoitotoimista. Hoitotyön suunnitelma laaditaan, toteutunut hoito arvioidaan ja kirjataan. Jokaisesta polikliinisesta käynnistä tulee tehdä myös merkinnät. Potilasasiakirjoihin tulee tehdä merkinnät, joista ilmenee, kuinka hoito toteutettiin ja ilmenikö hoidon aikana erityistä sekä millaisia hoitoa koskevia päätöksiä tehtiin. Lisäksi on tarvittaessa voitava selvittää, ketkä osallistuivat hoitoon. Toimenpiteestä laaditaan toimenpidekertomus, jossa tulee olla riittävän yksityiskohtainen kuvaus toimenpiteen suorittamisesta ja sen aikana tehdyistä havainnoista ja perustelut toimenpiteen aikana tehdyille ratkaisuille. Kaikki lääkemääräykset, annetut lääkärinlausunnot ja muut todistukset tulee kirjata potilaskertomukseen yhteisesti sovitulla tavalla ja antamispäivämäärän mukaisesti. Lääkärin on tehtävä sairaalahoidossa olevan pitkäaikaispotilaan potilasasiakirjoihin vähintään kolmen kuukauden välein seurantayhteenveto Potilaaseen pysyvästi asetetut materiaalit (esim. proteesit, implantit tai hammaspaikka-aineet) tulee merkitä potilasasiakirjoihin sellaisella tarkkuudella, että ne ovat myöhemmin tunnistettavissa. Jos potilaaseen joudutaan kohdistamaan hänen itsemääräämisoikeuttaan rajoittavia kuten esim. liikkumista estäviä toimenpiteitä, niistä tulee tehdä erikseen potilasasiakirjoihin merkinnät, joista käy ilmi toimenpiteen syy, luonne, kesto, arvio vaikutuksesta potilaan hoitoon sekä toimenpiteen määränneen lääkärin ja suorittajien nimet. Kansallisten vaatimusten mukaan opiskelijan tekemät potilaskertomusmerkinnät edellyttävät aina, että terveydenhuollon ammattihenkilö tarkastaa merkinnän ja tarkastus dokumentoidaan. Jatkohoidon turvaaminen Potilaan hyvään hoitoon perusterveydenhuollossa ja erikoissairaanhoidossa kuuluu riittävän tiedon saattaminen potilasta hoitavien tahojen tietoon. Potilasasiakirja-asetuksen (798/2009) mukaan hoidon loppulausunto (epikriisi) on laadittava jokaisesta osasto- tai laitoshoitojaksosta. Loppulausunnossa on oltava: annettua hoitoa koskevat yhteenvedot, kuvaus potilaan tilasta hoidon päättyessä kuvaus mahdollisista poikkeavuuksista potilaan toimenpiteen jälkeisessä toipumisessa selkeät ja yksityiskohtaiset ohjeet potilaan seurannan ja jatkohoidon toteuttamiseksi. 28

30 Loppulausunto on laadittava viivytyksettä. Jos se ei ole välittömästi mahdollista, on sen valmistuttava viiden vuorokauden sisällä siitä, kun potilas poistuu vastaanotolta tai hoitojakso päättyy. Potilaalta tulee aina hoitoon tullessa kysyä lupa potilastietojen luovuttamiseen toiselle häntä hoitavalle organisaatiolle ja informoida mahdollisuudesta kieltää potilastietojen luovuttaminen. Informaation anto, potilaan kiellot ja suostumukset kirjataan potilaskertomukseen. Hoidon jatkuvuuden turvaamisessa yksiköstä toiseen siirtojen yhteydessä tulisi laatia potilaasta hoitotyön yhteenveto. Käyttöoikeudet Terveydenhuollon toimintayksiköissä työskentelevien käyttöoikeudet potilasasiakirjoihin on määritelty yksityiskohtaisesti. Sähköisessä potilastietojärjestelmässä on käyttöoikeuksien hallintajärjestelmä, jonka avulla kullekin käyttäjälle määritellään tämän tehtävien mukaiset käyttöoikeudet potilasasiakirjoihin ja potilastietojärjestelmän eri toimintoihin. Sähköisten potilastietojärjestelmien käyttäjä yksilöidään ja tunnistetaan siten, että käyttäjä todennetaan yksiselitteisesti. Tietojärjestelmiin saa kirjautua vain omilla käyttäjätunnuksilla. Kunkin käyttäjän työtehtävien mukaisilla käyttöoikeuksilla on tarkoitus rajata sitä potilasasiakirjojen joukkoa, johon henkilöllä on käyttöoikeus. Perehdytys potilastietojärjestelmien käyttöön Esimies vastaa, että uudet työntekijät perehdytetään potilastietojärjestelmien käyttöön ja heillä on mahdollisuus osallistua potilastietojärjestelmäkoulutuksiin. Potilastietojärjestelmiin tulevat uudet toiminnallisuudet ohjeistetaan ja esimies vastaa, että koulutuksiin osallistutaan. Työntekijöillä on itsellään myös vastuu omasta osaamisestaan. Tiedonkulku Työyhteisössä tulee olla yhteisesti sovitut käytännöt tiedon jakamisesta niin ammattihenkilöiden välillä kuin hoidon eri rajapinnoilla, esimerkiksi vastaanotto vuodeosasto, vuodeosasto kotihoito, kotihoito - asumispalvelut. Tiedon tulee kulkea myös potilaalle viivytyksettä voimaan tulleessa Terveydenhuoltolaissa säädetään, että saman sairaanhoitopiirin alueella toimivien perusterveydenhuollon (terveyskeskusten) ja erikoissairaanhoidon (sairaaloiden) sähköiset potilasrekisterit ja potilasasiakirja-arkistot muodostavat yhteisen potilastietorekisterin. Potilasta hoitava henkilökunta voi käyttää yhteisessä potilastietorekisterissä olevia hoidon kannalta tarpeellisia potilastietoja ilman potilaan suostumusta, jos potilas ei ole sitä kieltänyt. Käyttö kuitenkin edellyttää, että potilasta on informoitu yhteisen potilastietorekisterin käytöstä, potilastietojen luovuttamisesta yhteisen rekisterin sisällä sekä mahdollisuudesta kieltää potilastietojen luovuttaminen. Pohjois-Savon 29

31 sairaanhoitopiirin alueella toimitaan edelleen potilaan suostumukseen perustuen, koska alueella käytössä olevat tietojärjestelmät eivät mahdollista informointia ja kieltojen näyttämistä organisaatiosta toiselle. Potilastietojen luovuttaminen yhteiseen potilastietorekisteriin kuuluvien organisaatioiden ulkopuolelle edellyttää kuitenkin aina potilaan suostumusta. Suostumus voi olla kirjallinen tai se voidaan antaa suullisesti, jolloin suostumus kirjataan potilasasiakirjoihin. Sähköinen potilastiedon arkisto (earkisto) tulee tarjoamaan terveydenhuollon organisaatioille (esim. terveyskeskus, yksityinen lääkäriasema, sairaala) hoitotietojen saatavuuden yli organisaatiorajojen potilaan suostumuksella. Samalla se toimii sähköisten potilastietojen arkistona. Sähköinen potilastiedon arkisto ei ole vain loppuarkisto, vaan sillä tulee olemaan keskeinen rooli tietojen välittämisessä terveydenhuollon organisaatioiden ja toimintayksiköiden kesken hoidon aikana Sähköisen potilastiedon arkiston käyttöönotto mahdollistaa jo kertaalleen tallennetun tiedon uudelleenkäytön, minkä ansiosta voidaan välttyä mm. päällekkäisiltä tutkimuksilta. Potilastietojen keskitetyn arkistoinnin ansiosta sähköisestä potilastietojen arkistosta on saatavissa ajantasaista ja luotettavaa tietoa hoitotilanteisiin. ( Lääkehoidon toteuttaminen Lääkehoidon toteuttamisen suuntaviivat määritellään STM:n Turvallinen lääkehoito -oppaan ohjeistuksen mukaan tehdyissä yksikkökohtaisissa lääkehoitosuunnitelmissa. Yksikön esimies yhdessä lääkevastaavan kanssa vastaa yksikkönsä lääkehoitosuunnitelman laatimisesta ja päivittämisestä. Lääkehoitosuunnitelmat tulee päivittää vuosittain ja aina muutosten yhteydessä. Lääkehoitosuunnitelma on käytännön apuväline lääkehoitoon perehdyttämisessä. Lääkehoitosuunnitelmaan on koottu linjaukset esimerkiksi lääkehoidon lupakoulutuksiin liittyvistä käytännöistä ja lääkehoitoon liittyvät hallinnolliset ohjeet. Taulukossa 3 on kuvattu lääkehoitosuunnitelman sisältö. Taulukko 3. Lääkehoitosuunnitelman sisältö Sisällön määrittely ja toimintatavat Lääkehoidon prosessin riskitekijät Osaamisen varmistaminen ja ylläpitäminen Lupakäytännöt Vastuut, velvollisuudet ja työnjako Lääkehuollon ohjeet Lääkkeiden jakaminen ja antaminen Potilaan informointi ja ohjaus Verivalmisteet Seuranta ja palautejärjestelmä Lääkehoidon vaikuttavuuden arviointi Dokumentointi ja tiedonkulku Haittatapahtumat Hallinnolliset ohjeet/lääkehoito Yksikkökohtaiset lääkehoitosuunnitelmat 30

32 LÄHDEKIRJALLISUUTTA Siilinjärven kunnan Potilas- ja asiakasturvallisuussuunnitelma Helovuo Arto, Kinnunen Marina. Mallipohja organisaatiokohtaisten suunnitelmien kehittämiseen. Suomen Potilasturvallisuusyhdistys. Reiman T, Pietikäinen E ja Oedewald P Potilasturvallisuuskulttuuria kehittämällä huomio turvallisen työnteon edellytyksiin. Teoksessa Kinnunen M, Peltomaa K (toim.). potilasturvallisuus ensin. Helsinki, Sairaanhoitajaliitto, STM Riitta-Leena Paunio ja Risto Pelkonen. Terveydenhuollon valvontatyöryhmän mietintö. Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistiota 2012:8. STM Edistämme potilasturvallisuutta yhdessä. Suomalainen potilasturvallisuusstrategia Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2009:3. STM Turvallinen lääkehoito. Valtakunnallinen opas lääkehoidon toteuttamisesta sosiaali- ja terveydenhuollossa. Sosiaali- ja terveysministeriön oppaita 2005:32. STM Turvallisuussuunnitteluopas sosiaali- ja terveydenhuollon toimintayksiköille. Sosiaali- ja terveysministeriön oppaita 2005:13. STM Anu Kallio, Pirjo Sarvimäki (toim.): Sosiaalihuollon täydennyskoulutussuositus. Opas kunnille ja kuntayhtymille. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2006:6. STM Terveydenhuollon täydennyskoulutussuositus. Sosiaali- ja terveysministeriön oppaita 2004:3. STM Potilasasiakirjojen laatiminen sekä niiden ja muun hoitoon liittyvän materiaalin säilyttäminen. Opas terveydenhuollon henkilöstölle. Sosiaali- ja terveysministeriön oppaita 2001:3. Terveydenhuollon vaaratapahtumien raportointijärjestelmä. THL Kinnunen Marina, Keistinen Timo, Ruuhilehto Kaarin, Ojanen Juhani: Vaaratapahtumien raportointimenettely. Opas 4. THL Potilasturvallisuusopas potilasturvallisuuslainsäädännön ja strategian toimeenpanon tueksi. Opas Laki potilaan asemasta ja oikeuksista (785/1992) Laki terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista (629/2010) Pelastuslaki (379/2011) Potilasvahinkolaki (585/1986) 31

33 Tartuntatautilaki (583/1986) ja Laki tartuntatautilain muuttamisesta (935/2003) Terveydenhuoltolaki (1326/2010) Sosiaali- ja terveysministeriön asetus potilasasiakirjoista (298/2009) Sosiaali- ja terveysministeriön asetus laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta laadittavasta suunnitelmasta (341/2011) 32