Lääkevahinkovakuutus. Tiina Hellgrén

Transkriptio

1 Lääkevahinkovakuutus Tiina Hellgrén

2 Vakuutusturvan järjestäminen LÄÄKKEIDEN VALMISTAJAT, MAAHANTUOJAT, JAKELIJAT JA MUUT TOIMIJAT OSUUSKUNTA Ostaa vakuutuksen yhtiöltä Ottaa vakuutuksen jäsentensä puolesta VAKUUTUSYHTIÖ Perustettu 2011 OSK. omistaa Osuuskunnan vakuutuksenantaja Myy vakuutuksen osuuskunnalle Määrittelee vakuutusmaksun Käsittelee korvaushakemukset Maksaa korvaukset Hoitaa hallinnon Sijoittaa varat VYL + muu vakuutuslainsäädäntö

3 Lääkevahinko/ verivalmistevahinko Henkilövahinko, joka johtuu Lääkkeen käytöstä lääkkeenä Tutkimuslääkkeestä Verivalmisteen käytöstä hoitotarkoituksessa Vakuutus kattaa vahingot, kun vakuutukseen liittynyt Tuotteen valmistaja, maahantuoja tai markkinoija on luovuttanut lääkkeen Suomessa kulutukseen Tekee itse kliinistä lääketutkimusta Suomessa tai myötävaikuttaa tällaisen tutkimuksen tekemiseen Vakuutukseen liittynyt = Osuuskunnan jäsen tai jäsenen kanssa samaan konserniin kuuluva Ajantasainen jäsenluettelo Osuuskunnan www-sivuilla

4 Lääke / verivalmiste Lääkelain mukainen ihmiselle tarkoitettu valmiste Tutkimuslääke Veripalvelulaitoksen verensiirtoon toimittama veripalvelulain mukainen ihmisille tarkoitettu veri tai veren osa Kehon sisäinen ehkäisyvalmiste kun Toimitettava lääkemääräyksellä tai Vaatii terveydenhuollon ammattilaisen toimenpidettä Rohdosvalmisteet ja homeopaattiset valmisteet (lääkelain 5a ja 5b :t) EIVÄT kuulu vakuutuksen piiriin

5 Korvattavat vahingot Henkilövahingot Työkyvyttömyys, joka on kestänyt vähintään 14 päivää Pysyvä ruumiinvamma tai sairaus Kuolema Kustannukset ja ansionmenetys korvataan, mikäli ne ylittävät 85 euroa Myös alle 14 päivän työkyvyttömyydestä Vakuutus ei korvaa Mielipaha, pelko, suru tai muut epämiellyttävät tunnetilat

6 Korvaukset Vahingonkorvauslaki 5 luku 2 Tarpeelliset sairaanhoitokulut ja muut tarpeelliset kulut Lääkärinpalkkiot, muut tutkimuskulut Lääkkeet Matkakulut Hoitotuki, ulkopuolinen apu Lääkinnälliset apuvälineet Kodin muutostyöt Muut tarpeelliset kulut Kohtuulliset hautauskulut kuolemantapauksessa Ansionmenetys Tilapäinen Pysyvä Haitta Tilapäinen ( kipu ja särky ) Pysyvä HUOM! Toissijainen järjestelmä = Korvataan se, mitä ei korvata jonkin lain nojalla muualta STM:n asetus Liikennevahinkolautakunnan normit

7 Korvauksen hakeminen Korvaushakemus vakuutusyhtiöön Korvaushakemuslomake Lähetetään allekirjoitettuna Lääkevahinkovakuutusyhtiöön Vapaamuotoinen kuvaus tapahtuneesta Tärkeää mainita Lääkkeen nimi ja valmistaja/markkinoija Hoitolaitoksen nimi (kaikki, missä on hoidettu) Korvausta tulee hakea Vuoden kuluessa siitä, kun korvausta vaativa sai tiedon lääkkeen aiheuttamasta vahingosta ja tästä vakuutuksesta Viimeistään 10 vuoden kuluttua lääkkeen käytön lopettamisesta

8 Korvauskäsittely Vakuutusyhtiö hankkii tarvittavat selvitykset (korvauksenhakijan valtuutuksella) Potilasasiakirjat Muut tarvittavat asiakirjat Tarvittaessa erikoislääkärin lausunto Korvauskäsittely kestää yleensä joitakin kuukausia Keskimääräinen käsittelyaika n. 4 kk

9 Syy-yhteys Lääkkeen nauttimisen ja vahingon välillä tulee olla syyyhteys Syy-yhteys

10 Vakuutus ei korvaa Vahinko on seuraus lääketieteellisesti välttämättömästä riskinotosta Ilman ko. hoitoa hengenvaarallinen tai voi aiheuttaa vakavan ruumiinvamman Vahinko on kohtuudella siedettävä Vähäinen vahinko Lääkkeellä ei ole toivottua vaikutusta tai se ei ole tehonnut Lääkkeen väärinkäyttö Lääkkeen määräämisessä, antamisessa tai toimittamisessa on tapahtunut virhe Saattaa olla Potilasvakuutuksesta korvattava Lääke on hankittu tai sitä on käytetty laittomasti Lääke on hankittu ulkomailta

11 Esimerkkitapauksia

12 Akillesjänteen repeämä Potilas (62- vuotias mies) sairastui keuhkokuumeeseen, jota hoidettiin sairaalassa. Osastolla hänellä aloitettiin Tavanic lääkitys, joka jatkui potilaan kotiuduttua Muutaman viikon kuluttua lääkityksen aloittamisesta potilaan nilkka kipeytyi ja liikkuminen vaikeutui. N. kahden kuukauden kuluttua potilaalla todettiin akillesjänteen repeämä. Potilaan muiden sairauksien vuoksi leikkaushoito ei tule kysymykseen. Akillesjänteen repeämää on hoidettu mm. fysikaalisella hoidolla Vakuutusyhtiön ratkaisu Lääkkeen käytön ja akillesjänteen repeämän välillä on syy-yhteys eli kyseessä on lääkevahinkovakuutuksesta korvattava vahinko Potilaalle korvataan hänelle aiheutuneet kulut sekä korvaus tilapäisestä ja pysyvästä haitasta, haittaluokka 2:n mukaisesti Tilapäinen haitta 700 euroa Pysyvä haitta 3900 euroa Potilas oli vahingon sattuessa eläkkeellä, joten vahingosta ei aiheutunut ansionmenetystä Myöhemmin korvattavaksi saattaa tulla mm. kodin muutostöitä ja apuvälineitä

13 Akuutti maksatulehdus Potilas (57 vuotias nainen) sai työperäisten niska-hartiakipujen hoidoksi Arcoxia lääkityksen. Noin kaksi viikkoa lääkkeen käytön aloittamisesta potilaalla ilmeni ylävatsaoireita, joiden vuoksi hän lopetti lääkkeen käytön. Käytön lopettamisesta huolimatta potilaalla ilmeni väsymystä, ihon kutiamista ja virtsan tummumista Potilaalla todettiin akuutti maksatulehdus ja diagnoosiksi lääkeaineen aiheuttama hepatiitti? todennäköisenä aiheuttajana Arcoxia. Potilaan maksa-arvoja seurattiin ja ne normalisoituivat kahden kuukauden kuluessa. Potilas oli vatsavaivojen vuoksi työkyvytön noin viikon ja hänen työkykynsä oli vatsavaivojen vuoksi alentunut joitakin viikkoja. Hänellä oli kertomansa mukaan myös mielenterveyden ongelmia. Potilaan mukaan hänelle on jäänyt maksatulehduksesta pysyvä haitta, koska hän ei toistaiseksi voi käyttää kaikkia särkylääkkeitä ja hormonikorvaushoitoa on suositeltu lykättäväksi. Vakuutusyhtiön ratkaisu: Lääkkeen käytön ja maksatulehduksen välillä on syy-yhteys eli kyseessä on lääkevahinkovakuutuksesta korvattava vahinko. Potilaalle korvataan hänelle aiheutuneet kulut ja tilapäisen haitan korvauksena 2500 euroa Ansionmenetyskorvaus arvioidaan potilaan yrityksen tilinpäätös- ja kirjanpitotietojen perusteella. Niistä kävi yksiselitteisesti ilmi yritystulojen väheneminen sairausajalta. Vakuutusyhtiö katsoo, että toistaiseksi potilaalle ei ole aiheutunut pysyvää haittaa. Psyykkisten oireiden korvaaminen edellyttää, että potilas on tarvinnut lääkehoitoa ja psykiatrisen hoitosuhteen. Koska tässä tapauksessa näin ei ole, psyykkisiä oireita ei toistaiseksi korvata vakuutuksesta.

14 Ihottuma Potilaalla (64 vuotias nainen), on lapsuudesta asti ollut atooppista ihottumaa, joka aikuisiällä on oirehtinut lähinnä kasvoissa. Oireita tullut mm. nikkelistä ja erilaisista meikkituotteista. Potilas on hoitanut ihoaan erilaisilla perusvoiteilla eikä ole käyttänyt meikkituotteita Potilaan ihotilanne huononi yllättäen ja hänellä todettiin märkärupi. Potilas oi käyttänyt ennen oireiden ilmenemistä Apobase Oily Cremeä ja Apobase Lotionia. Samoihin aikoihin potilaan oireiden kanssa Apobasen valmistaja keskeytti Apobase Cremen, Apobase Oily Cremen ja Apobase Lotionin myynnin näiden tuotteiden käyttäjillä ilmenneiden yliherkkyysreaktioiden vuoksi. Yliherkkyysreaktioiden arveltiin johtuvan näissä voiteissa käytetyn säilöntäaineen koostumuksesta. Vakuutusyhtiö antoi asiassa kielteisen korvauspäätöksen, koska vahinkoa ei ole aiheuttanut vakuutusehdoissa tarkoitettu lääke Vakuutuksesta korvataan henkilövahinko, joka aiheutuu lääkkeen käytöstä lääkkeenä. Lääkkeellä tarkoitetaan lääkelain 3 :n mukaista, ihmiselle tarkoitettua valmistetta tai ainetta. Lääkevalmisteen myynti tai muu kulutukseen luovuttaminen edellyttää, että Fimea on myöntänyt valmisteelle luvan tai rekisteröinyt sen lääkkeeksi lääkelain mukaan. Apobase Oily Creme ja Apobase Lotion eivät ole lääkelain mukaisia, Fimean rekisteröimiä lääkkeitä vaan kosmeettisia valmisteita

15 Keuhko-oireet Potilas (80 vuotias nainen), sai virtsatieinfektioiden estohoidoksi Nitrofur C lääkityksen. Noin vuoden kuluttua lääkityksen aloittamisesta potilaan vointi heikkeni, hänellä oli yskää ja hengenahdistusta ja hänen todettiin laihtuneen. Keuhkoissa todettiin varjostumaa ja potilaalla epäiltiin keuhkokuumetta. Nitrofurantoinia epäiltiin oireiden aiheuttajaksi ja lääkitys lopetettiin. Potilas siirrettiin sairaalahoitoon noin viikon kuluttua keuhko-oireiden toteamisesta Potilas menehtyi noin kolmen viikon kuluttua keuhko-oireiden ilmenemisestä. Kuolinsyyksi todettiin lääkeaineen aiheuttaman interstitiaalinen keuhkosairaus ja myötävaikuttaviksi tekijöiksi keuhkoembolia ja sydäninfarkti ilman STnousua Vakuutusyhtiö totesi, että Nitrofur C lääkityksen ja potilaan kuoleman välillä on syy-yhteys ja että kyseessä on lääkevahinkovakuutuksesta korvattava vahinko. Potilaalta jäi täysi-ikäisiä lapsia ja leski. Vakuutuksesta korvattiin potilaan hautauskulut hänen kuolinpesälleen. Leskelle maksetaan elatuksen menetyksen korvauksena perhe-eläkettä

16 Vatsakivut, ripulointi, raajojen särky Potilaalle (52 vuotias mies) määrättiin Terbifanin Ratiopharm lääke kynsisilsan hoitoon Kuukauden kuluttua lääkekuurin aloittamisesta potilas sairastui kuumeeseen ja hänellä ilmeni mm. vatsakipua, ripulointia, pahoinvointia ja raajojen särkyä. Laboratoriokokeissa todettiin neuropenia ja kohonnut CRP arvo. Potilas oli osastolla hoidettavana viisi päivää Potilaan oireet paranivat myöhemmin Vakuutusyhtiö totesi, että lääkkeen käytön ja potilaan vammojen välillä oli syyyhteys eli kyseessä oli vakuutuksesta korvattava vahinko. Vakuutuksesta tuli korvattavaksi potilaalle aiheutuneet kustannukset sekä korvaus tilapäisestä haitasta Vakuutusyhtiön arvion mukaan potilaalle aiheutui LVL:n normien ja ohjeiden mukaisen luokan 2 (lievät vammat) suuruinen vahinko. Ko. luokan mukaan korvaus on euroa. Vakuutusyhtiö maksoi potilaalle tilapäisen haitan korvausta luokan 2 ylärajan mukaan 1200 euroa. Potilas oli tyytymätön korvauksen määrään ja valitti asiasta vakuutuslautakuntaan Vakuutuslautakunnan käsityksen mukaan korvaus oli asianmukainen, eikä suosittanut päätöksen muuttamista.

17 Pelihimo Potilas (54 vuotias mies) sairasti Parkinsonin tautia, johon hän oli saanut Requip Depot lääkityksen. Lääkitys oli aloitettu pienellä annoksella, jota oli kolmen vuoden aikana nostettu. Neljä vuotta lääkityksen aloittamisen jälkeen potilaalla ilmeni pelaamisongelmia, joihin potilaan lähipiiri kiinnitti huomiota. Lääkitystä ei kuitenkaan heti muutettu. Peliongelmien jatkuessa lääkeannosta pienennettiin Potilas haki korvausta pelaamisongelman aiheuttamista taloudellisista menetyksistä lääkevahinkovakuutuksesta Vakuutusyhtiön ratkaisu Vakuutusyhtiö katsoi, ettei lääkityksen ja pelihimon välillä ollut osoitettu todennäköistä syy-yhteyttä Vakuutusyhtiö katsoi myös, että vakuutusehdot sulkevat varallisuusvahingot korvauspiirin ulkopuolelle Vakuutuslautakunnan ratkaisu Lautakunta piti todennäköisenä, että potilaan pelihimo on syy-yhteydessä Requip Depot lääkkeen käyttöön. Tästä syystä kyseessä on lääkevahinkovakuutuksesta korvattava vahinko Lautakunta katsoi, että varallisuusvahinko ei ole lääkevahinkovakuutuksesta korvattava vahinko, eikä sitä tule korvata Potilaalle korvattiin vahingosta aiheutuneet kulut lääkärissäkäynneistä

18 Muutoksenhaku Vakuutusyhtiön päätökseen tyytymätön voi hakea päätökseen muutosta 1. Pyytämällä asian uudelleen käsittelyä vakuutusyhtiöltä Etenkin, jos on uutta aineistoa, kannattaa pyytää vakuutusyhtiötä käsittelemään asia uudelleen => vakuutusyhtiö voi oikaista aikaisemman päätöksensä 2. Lausuntopyyntö FINEen FINE on tuomioistuimen kaltaisesti toimiva vaihtoehtoinen riidanratkaisija, joka voi antaa ratkaisusuosituksia. Vapaaehtoinen sopimusorganisaatio finanssialalla, sopijapuolina Kuluttajavirasto, Finanssivalvonta ja Finanssialan keskusliitto I. Toimistomenettely i. Yksinkertaiset, vakiintuneet, oikeudellisesti selkeät riidat II. Vakuutuslautakunta (lääkevahinkoasioille jaosto 5) i. Riippumaton elin, joka käsittelee valitusasioita tuomioistuimen tapaan ii. Pääsääntöisesti vakuutusyhtiöt noudattavat lautakunnan suosituksia 3. Kanne yleisessä alioikeudessa

19 Hakemukset lääkeaineryhmittäin (% kaikista hakemuksista) Korvaushakemukset ,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 N HERMOSTOON VAIKUTTAVAT LÄÄKKEET 24,9 J SYSTEEMISESTI VAIKUTTAVAT INFEKTIOLÄÄKKEET 20,8 L SYÖPÄLÄÄKKEET JA IMMUUNIVASTEEN MUUNTAJAT 14,2 C SYDÄN- JA VERISUONISAIRAUKSIEN LÄÄKKEET 10,3 M TUKI- JA LIIKUNTAELINTEN SAIRAUKSIEN LÄÄKKEET 7,6

20 Myönteiset korvauspäätökset lääkeaineryhmittäin Myönteiset korvauspäätökset ,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0 35,0 J SYSTEEMISESTI VAIKUTTAVAT INFEKTIOLÄÄKKEET 32,0 N HERMOSTOON VAIKUTTAVAT LÄÄKKEET 16,4 L SYÖPÄLÄÄKKEET JA IMMUUNIVASTEEN MUUNTAJAT 12,8 C SYDÄN- JA VERISUONISAIRAUKSIEN LÄÄKKEET 11,4 M TUKI- JA LIIKUNTAELINTEN SAIRAUKSIEN LÄÄKKEET 8,2

21 Kielteiset korvauspäätökset lääkeaineryhmittäin Kielteiset korvauspäätökset ,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0 N HERMOSTOON VAIKUTTAVAT LÄÄKKEET 27,1 L SYÖPÄLÄÄKKEET JA IMMUUNIVASTEEN MUUNTAJAT J SYSTEEMISESTI VAIKUTTAVAT INFEKTIOLÄÄKKEET 15,7 15,2 C SYDÄN- JA VERISUONISAIRAUKSIEN LÄÄKKEET 10,5 G SUKUPUOLI- JA VIRTSAELINTEN SAIRAUKSIEN LÄÄKKEET, SUKUPUOLIHORMONIT 8,1

22 Yleisimmät haittavaikutukset Korvausta haetaan 1. Lihaksistoon ja luustoon kohdistuvat haitat Jänne- ja lihasvauriot, luunmurtumat ja luuston haurastuminen 2. Allergiset oireet Ihottumat, allergiset reaktiot 3. Neurologiset oireet Päänsärky, huimaus, tasapainohäiriöt, neuropatiat Korvauksia maksetaan 1. Jänne- ja lihasvauriot 2. Keuhkoreaktiot, ihottumat / allergiset reaktiot 3. Haimatulehdus

23 Kysymyksiä

24 Tiina Hellgrén Toimitusjohtaja Hämeentie 19, Helsinki Puh: