Potilasvakuutuskeskus Potilasvakuutus Suomessa

Transkriptio

1 Potilasvakuutuskeskus Potilasvakuutus Suomessa Tietoa potilasvakuutuksesta

2 Potilasvakuutuksen tarkoitus Potilasvakuutus korvaa potilasvahinkolain mukaisesti Suomessa annetun terveydenja sairaanhoidon yhteydessä potilaalle aiheutuneen henkilövahingon. Jokaisella terveyden- ja sairaanhoitotoimintaa harjoittavalla on oltava potilasvakuutus Korvausperusteet Potilasvakuutuksesta maksetaan korvausta terveyden- ja sairaanhoidon yhteydessä potilaalle aiheutuneesta henkilövahingosta. Henkilövahingolla tarkoitetaan sairautta, vammaa tai muuta terveydentilan tilapäistä tai pysyvää heikentymistä taikka kuolemaa. Potilaana pidetään myös veren tai elimen luovuttajaa sekä lääketieteelliseen tutkimukseen osallistuvaa henkilöä. Potilasvahinkolakia sovelletaan sekä terveyden huollon ammattihenkilöiden että terveydenhuollon toimintayksiköissä tapahtuvaan toimintaan. Lain tarkoittamaa terveyden- ja sairaanhoito toimintaa on mm. sairaalahoito, lääkärin ja hammaslääkärin vastaanotto, terveydenhuolto, sairaankuljetus, näytteenotto, kuntoutus, fysikaalinen hoito yms. Potilasvahinkolain perusteella ei korvata kaikkia terveyden- ja sairaanhoidon yhteydessä aiheutuvia seurauksia, vaan ainoastaan ne henkilövahingot, jotka ovat todennäköisesti aiheutuneet hoidosta ja jotka täyttävät jonkin seuraavista edellytyksistä: Hoitovahinko Vahinko, joka on aiheutunut potilaan tutkimuksesta, hoidosta tai muusta vastaavasta käsittelystä taikka sellaisen laiminlyönnistä. Lisäksi edellytetään, että kokenut terveydenhuollon ammattihenkilö olisi tutkinut, hoitanut tai muutoin käsitellyt potilasta toisin ja siten todennäköisesti välttänyt vahingon. Aina ei esimerkiksi sairauden tai vamman laadun vuoksi ole mahdollista saavuttaa hyvää hoitotulosta. Tällaista seurausta ei korvata, jos toiminnassa on menetelty kokeneen ammattihenkilön vaatimustason mukaisesti. Samoin asianmukaisesti toteutetun tutkimuksen tai hoidon seuraus, joka ei ollut vältettävissä, ei oikeuta korvaukseen, ellei se ole kohtuuton (ks. Kohtuuton vahinko). Laitevahinko Vahinko, joka on aiheutunut tutkimuksessa, hoidossa tai muussa vastaavassa käsittelyssä käytetyn sairaan hoitolaitteen tai -välineen viasta. Tällaisia laitteita ovat muun muassa leikkaus instru mentit, potilasvalvontalaitteet ja tutkimuspöydät. Infektiovahinko Vahinko, joka on aiheutunut tutkimuksen, hoidon tai vastaavan käsittelyn yhteydessä alkaneesta infektiosta. Korvausta ei kuitenkaan makseta vahingosta, joka potilaan tulee sietää. Siedettävyyttä arvioitaessa otetaan huo mioon infektion ennakoitavuus, aiheutuneen vahingon vakavuus, tutkittavan tai hoidettavan sairauden tai vamman laatu ja vaikeusaste sekä potilaan muu terveydentila. 2

3 Tapaturmavahinko Vahinko, joka on aiheutunut tapaturmasta tutkimus- tai hoitotoimenpiteen taikka muun vastaavan toimen piteen yhteydessä tai tapaturmasta sairaankuljetuksen aikana. Palovahinko Vahinko, joka on aiheutunut hoitohuoneiston tai -laitteiston palosta tai muusta vastaavasta hoitohuoneiston tai -laitteiston vahingosta. Lääkkeen toimittamisvahinko Vahinko, joka on aiheutunut reseptilääkkeen toimittamisesta apteekista reseptin tai säännösten vastaisesti. Asianmukaisesti annetun tai määrätyn lääkkeen aiheuttamia vahinkoja ei korvata potilasvakuutuksesta, vaan niistä voi hakea korvausta lääkevahinkovakuutuksesta (ks. Lääkkeen aiheuttama vahinko). Korvauskäsittelyn hoitaa Lääkevahinkovakuutuspooli, jonka yhteystiedot ovat samat kuin Potilasvakuutuskeskuksen. Kohtuuton vahinko Vahinko, joka on aiheutunut tutkimuksesta, hoidosta tai muusta vastaavasta käsittelystä, mikäli siitä on aiheutunut potilaalle pysyvä vaikea sairaus tai vamma taikka kuolema. Vaikeana pidetään vammaa tai sairautta, joka sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokituspäätöksen (1012/86) tai asetuksen (1649/2009) mukaisesti arvioituna vastaa vähintään haittaluokkien 7 8 mukaista haittaa. Kun nämä edellytykset täyttyvät, voidaan vahingon varsinainen kohtuuttomuus arvioida. Sitä arvioitaessa otetaan huomioon vahingon vakavuus, käsiteltävänä olleen sairauden tai vamman laatu ja vaikeus- aste, potilaan muu terveydentila, vahingon harvinaisuus sekä vahingonvaaran suuruus yksittäistapauksessa. Maksettavat korvaukset Korvattavia ovat vahingosta aiheutuneet ylimääräiset tarpeelliset sairaanhoitokustannukset muut vahingosta aiheutuneet tarpeelliset kulut ansionmenetys tilapäinen haitta (kipu ja särky) pysyvä toiminnallinen haitta ja pysyvä kosmeettinen haitta. Vuoden 2006 alun jälkeen sattuneissa vahingoissa potilaan läheisillä henkilöillä on eräin edellytyksin oikeus saada korvaus heille akuuttiaikana aiheutuneista kuluista ja ansionmenetyksestä. Kuolemantapauksessa korvataan kohtuulliset hautauskustannukset sekä tarpeellinen elatus siihen oikeutetulle, jos hän kuolintapauksen johdosta jäi elatusta vaille. Elatukseen oikeutettuja ovat mm. leski, avoleski (vain tai sen jälkeen sattuneissa vahingoissa) sekä alaikäiset ja eräin edellytyksin myös alle 21-vuotiaat opiskelevat lapset. Terveyden- ja sairaanhoidon yhteydessä sattuneesta vahingosta aiheutuvat hoitokulut korvataan julkisen sairaanhoidon maksutason mukaisesti, ellei ole ollut erityisiä lääketieteellisiä syitä yksityisten terveydenhoitopalveluiden käyttämiseen. Potilasvakuutuksesta ei makseta korvausta, jos aiheutunut vahinko on vähäinen. Vähäisenä pidetään vahinkoa, josta aiheutuneet kustannukset eivät ylitä 200 euroa. 3

4 Yhteensovitus Potilasvakuutuksesta maksettavissa korvauksissa huomioidaan vähennyksenä muiden lakien perusteella maksettavat korvaukset. Korvauksen hakeminen Vahinkoilmoitus toimitetaan Potilasvakuutuskeskukselle (PVK), joka hoitaa sekä korvauskäsittelyn että korvausten maksamisen. Korvausta on haettava kolmen vuoden kuluessa siitä, kun korvaukseen oikeutettu sai tietää vahingosta tai hänen olisi pitänyt tietää siitä. Erityisestä syystä voidaan käsitellä myöhemminkin tehty vahinkoilmoitus. Tarkempia tietoja korvauksen hakemisesta on saatavana Kun haet korvausta potilasvakuutuksesta -esitteestä. Vahinkoilmoituslomakkeita ja lisätietoja saa Potilasvakuutuskeskuksen kotisivuilta ( ja neuvontanumerosta sekä hoitohenkilöstöltä, potilasasiamiehiltä tai hoitolaitosten sosiaalityöntekijöiltä. Tyytymättömyys korvauspäätökseen PVK:n korvausratkaisuun liitetään muutoksenhakuohjeet, joissa korvauksenhakijaa opastetaan mahdollisuuksista hakea oikaisua tehtyyn päätökseen. Oikaisupyyntö Korvauksenhakija voi esittää PVK:lle oikaisupyynnön ratkaisun muuttamiseksi mm. silloin, kun korvausasiassa tulee ilmi uusia korvattavuuden kannalta merkittäviä tietoja. Tämän perusteella voi PVK ottaa asian uudelleen käsiteltäväksi. Potilasvahinkolautakunta Korvauksenhakija tai terveyden- ja sairaanhoitotoimintaa harjoittava taho, joka on PVK:n korvauspäätökseen tyytymätön, voi pyytää ratkaisusta ratkaisusuositusta kirjallisesti valtioneuvoston asettamalta Potilasvahinkolautakunnalta. Myös PVK voi pyytää lautakunnan ratkaisusuositusta ennen lääketieteellisesti tai juridisesti vaikean asian ratkaisemista. Asian käsittely lautakunnassa on maksuton. Tuomioistuin Korvauksenhakija voi nostaa potilasvahinkolain mukaista korvausriitaa koskevan kanteen PVK:ta vastaan käräjäoikeudessa. Käräjäoikeuden päätöksestä voi valittaa hovioikeuteen ja edelleen korkeimpaan oikeuteen, mikäli siihen myönnetään lupa. Vakuuttamisvelvollisuus Vakuuttamisvelvollisia ovat terveyden- ja sairaanhoitotoimintaa harjoittavat terveydenhuollon ammattihenkilöt, jotka on merkitty Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontaviraston Valviran rekisteriin ja jotka harjoittavat ammattiaan itsenäisinä ammatinhar joittajina sekä terveyden- ja sairaanhoitotoimintaa harjoittavat yritykset ja laitokset, myös yliopistot, joiden palveluksessa työskentelee ter veydenhuol lon ammattihen kilöitä, joilla on oikeus rekisteröityä Valviran rekisteriin. 4

5 Vakuuttamisvelvollisuus koskee myös julkista sektoria. sairaankuljetuspalveluja tarjoavat yritykset. Sairaankuljetus katsotaan potilasvahinkolain tarkoittamaksi terveyden- ja sairaanhoito toiminnaksi aina, kun ko. palveluja harjoitetaan aluehallintokeskuksen luvalla. Yksityisiä sairaankuljetus palveluita tarjoavan yrityksen on siis otettava potilasvakuutus, vaikka kyse ei olisi terveyden huollon ammattihenkilöiden harjoittamasta toiminnasta. apteekit siellä myytävien reseptilääkkeiden osalta. Vakuuttamisvelvollisuus koskee joissakin tapauksissa myös terveyden huollon laitosten ulkopuolista toimintaa. Esimerkiksi silloin, kun kunta on tehnyt erillisen sopimuksen yksityisen yrityksen kanssa kunnan vastuulla olevan kotisairaanhoidon huolehtimisesta, kuuluu tämä toiminta vakuuttamisvelvollisuuden piiriin. Yritys on velvollinen ottamaan vakuutuksen, mikäli toiminnassa on mukana terveydenhuollon ammattihenkilöitä. Muut hoitopalveluita (esim. luontaishoitoja) tarjoavat henkilöt tai yritykset eivät ole potilasvahinkolain mukaan vakuuttamisvelvollisia eivätkä voi saada potilasvakuutusta. Niiden potilaiden vakuutusturva on järjestettävissä vastuuva kuutuk sella. Vakuuttamattomuus Vakuutuksen ottamisen laiminlyönyt on velvolli nen suorittamaan korotettua vakuutus maksua vastaavan maksun koko vakuutta mattomalta ajalta. Korotettu maksu voi olla jopa 10-kertainen normaaliin vakuutusmaksuun nähden. Käytännössä korotuskerroin on 3, jos vahinkoa ei ole sattunut, mutta vahingon satuttua 6. Laiminlyönnistä johtuvan maksun perii Potilasvakuutuskeskus. Vakuutuksen ottaminen Itsenäisen ammatinharjoittajan ja yrityksen tai yhteisön (Oy, Ay, Ky yms.) potilasvakuutukset otetaan vakuutusyhtiöstä, samoin jäsenistöään edustavien ammattijärjestöjen nimissä otettavat ns. ryhmävakuutukset (esim. Suomen Lääkäriliiton vakuutus). Milloin esim. yksityinen lääkäri, fysioterapeutti tai muu ammattihenkilö harjoittaa toimintaansa yrityksen nimellä, tehdään myös vakuutus yrityksen nimiin. Tällöin hän ei kuulu ammattijärjestönsä mahdollisesti ottaman ryhmävakuutuksen piiriin (poikkeuksena hammaslääkärit ja erikoishammasteknikot). Julkisen sektorin vakuutukset (sairaanhoitopiirit, Ålands hälso- och sjukvård ja valtion laitokset) on hoidettu Potilasvakuutuskeskuksen kanssa tehdyin sairaanhoitopiiri- ja laitoskohtaisin sopimuksin. Kuntien ja kuntayhtymien (esim. terveyskeskukset, pelastuslaitosten sairaankuljetukset, terveydenhuollon oppilaitokset jne.) harjoittama terveyden- ja sairaanhoito kuuluu ko. sairaanhoitopiirin ottaman vakuutuksen piiriin. Nämä vakuutukset eivät koske niitä henkilöitä, jotka toimivat julkisessa terveydenhuollossa, mutta ovat työsuhteessa yksityiseen yritykseen tai ovat itsenäisiä ammatinharjoittajia (esim. keikkalääkärit tai vastaavat). 5

6 Vakuutusmaksun määräytyminen Korvauksiin käytettävät varat kerätään potilasvakuutusmaksuina terveyden- ja sairaanhoitotoimintaa harjoittavilta. Vakuutusmaksun suuruuteen vaikuttaa harjoitettavan toiminnan riskiin perustuva luokitus. Itsenäisen ammatinharjoittajan vakuutusmaksu määräytyy vakuutusyhtiökohtaisten maksuperusteiden mukaisesti ja on yleensä kiinteä euromäärä. Yksityisen yrityksen ja yhteisön vakuutusmaksun perustana käytetään pääsääntöisesti yrityksen kokonaispalkkasummaa. Muista yrityksistä ja laitoksista poiketen julkisen sektorin potilasvakuutukset perustuvat täysomavastuuperiaatteeseen. Kaikki vahingoista aiheutuneet kustannukset ja kohtuulliset käsittelykulut peritään vakuutusmaksuina kyseessä olevalta sairaanhoitopiiriltä tai valtion laitokselta. Lääkkeen aiheuttama vahinko Lääkehoidon aiheuttama vahinko on potilasvahinkolain perusteella korvattava ainoastaan silloin, kun lääkkeen määräämisessä, annostelussa tai toimittamisessa on tapahtunut virhe (ks. hoitovahinko ja lääkkeen toimittamisvahinko). Itse lääkeaineen virheellisyydestä tai lääkkeen yllättävistä haittavaikutuksista johtuvat vahingot korvataan lääkevahinkovakuutuksesta. Esim. jos lääkettä määrättäessä ei ole otettu huomioon potilaan jo tiedossa olevaa yliherkkyyttä ko. lääkkeelle, katsotaan mahdollinen vahinko potilasvakuutuksesta korvattavaksi. Jos taas yliherkkyys ei ollut tiedossa, korvausta haetaan lääkevahinkovakuutuksesta. Lääkevahinkovakuutus koskee lääkelaissa tarkoitettuja lääkkeitä. Lääkkeiksi luetaan myös verensiirrossa käytettävä veri ja verivalmisteet, joita käytetään sairauden tai vamman hoitamiseen. Lääkevahinkovakuutuksen piiriin kuuluvat ne Suomessa myydyt tai luovutetut lääkkeet, joiden valmistaja, maahantuoja tai markkinoija on liittynyt vakuutukseen. Myös Suomessa suoritettava kliininen lääketutkimus kuuluu vakuutuksen piiriin, jos tutkimuksen suorittaja on liittynyt vakuutukseen tai se suoritetaan vakuutukseen liittyneen myötävaikutuksella. Lääkevahingoksi katsotaan ruumiillinen sairaus tai vamma ja niihin verrattava vakava psyykkinen sairaus, joka todennäköisesti johtuu lääkkeen käyttämisestä. Maksettavat korvaukset ovat samat kuin potilasvakuutuksessa (ks. edellä kohta Maksettavat korvaukset). Lääkevahinkona ei korvata kohtuudella siedettäviä lääkkeen haittavaikutuksia ja välttämätöntä riskinottamista hoidetun sairauden laatu ja vakavuus huomioon ottaen. Niinikään lääkkeiden väärinkäytöstä tai muusta virheellisestä menettelystä aiheutuvia vahinkoja ei korvata. Jos lääke ei vaikuta odotetulla tavalla ja jos vahingon aiheuttamat kulut ovat vähäisiä (alle 85 euroa), ei niitä myöskään korvata. Lääkevahingot korvaa Lääkevahinkovakuutuspooli, jonka osoite on sama kuin Potilasvakuutuskeskuksen. Vahinkoilmoitus on toimitettava poolille kolmen vuoden kuluessa siitä, kun korvaukseen oikeutettu sai tietää lääkkeen aiheuttamasta vahingosta. Korvauspäätöksen mukana lähetetään vahingonkärsineelle ohjeet mahdollisuuksista hakea muutosta tehtyyn ratkaisuun. 6

7 Potilasvakuutuksen toimintarakenne Vakuutus Vakuutuksenottajat Vakuutusyhtiöt yksityisen sektorin vakuutukset Sosiaali- ja terveysministeriö (vakuutusosasto) lainsäädäntö Finanssivalvonta valvonta ja yleisohjeet julkisen sektorin vakuutukset PvL:n 7 :n perusteella myönnetyt vakuutukset Potilasvakuutuskeskus korvaustoimi vakuuttamattomat ohjeet jäsenyhtiöille sidosryhmäyhteistyö Yleiset tuomioistuimet korvauskanteet Potilasvahinkolautakunta lausunnot ratkaisusuositukset Korvaushakemus Lausuntopyyntö Vahingonkärsineet Potilasvakuutuskeskuksen jäsenyhtiöt Aktia Vahinkovakuutus Oy Keskinäinen vakuutusyhtiö Fennia If Vahinkovakuutusyhtiö Oy Lähivakuutus Keskinäinen Yhtiö Pohjola Vakuutus Oy Keskinäinen Vakuutusyhtiö Tapiola Keskinäinen Vakuutusyhtiö Turva Ålands Ömsesidiga Försäkringsbolag Pohjantähti Keskinäinen Vakuutusyhtiö 7

8 Potilasvakuutuskeskus Bulevardi 28, Helsinki Vakuuttamisasiat Vahinko- ja korvausasiat