Onnettomuustutkintakeskuksen toimintakertomus 2008

Transkriptio

1

2 Onnettomuustutkintakeskus Centralen för undersökning av olyckor Accident Investigation Board Osoite / Address: Sörnäisten rantatie 33 C Adress: Sörnäs strandväg 33 C FIN HELSINKI HELSINGFORS Puhelin / Telefon: (09) Telephone: Fax: (09) Fax: Sähköposti: E-post: Internet: onnettomuustutkinta@om.fi tai etunimi.sukunimi@om.fi onnettomuustutkinta@om.fi eller förnamn.släktnamn@om.fi onnettomuustutkinta@om.fi or forename.surname@om.fi Henkilöstö / Personal / Personnel: Johtaja / Direktör / Director Hallintopäällikkö / Förvaltningsdirektör / Administrative director Osastosihteeri / Avdelningssekreterare / Assistant Toimistosihteeri / Byråsekreterare / Assistant Tuomo Karppinen Pirjo Valkama-Joutsen Sini Järvi Leena Leskelä Ilmailuonnettomuudet / Flygolyckor / Aviation accidents Johtava tutkija / Ledande utredare / Chief Air Accident Investigator Erikoistutkija / Utredare / Air Accident Investigator Hannu Melaranta Tii-Maria Siitonen Raideliikenneonnettomuudet / Spårtrafikolyckor / Rail accidents Johtava tutkija / Ledande utredare / Chief Rail Accident Investigator Erikoistutkija / Utredare / Rail Accident Investigator Esko Värttiö Reijo Mynttinen (vv) sij. Erkki Hainari Vesiliikenneonnettomuudet / Sjöfartsolyckor / Marine accidents Johtava tutkija / Ledande utredare / Chief Marine Accident Investigator Erikoistutkija / Utredare / Marine Accident investigator Martti Heikkilä Risto Repo Muut onnettomuudet / Övriga olyckor / Other Accidents Johtava tutkija / Ledande utredare / Chief Accident Investigator Kai Valonen

3 ONNETTOMUUSTUTKINTAKESKUKSEN TEHTÄVÄ Onnettomuustutkintakeskus perustettiin vuonna 1996 oikeusministeriön yhteyteen. Laki ja asetus onnettomuuksien tutkinnasta määrittelevät Onnettomuustutkintakeskuksen tehtävät ja antavat yleisiä ohjeita, mitä onnettomuuksia on tutkittava ja kuinka niitä tutkitaan. Onnettomuustutkintakeskuksen tavoitteena on onnettomuuksia tutkimalla parantaa yleistä turvallisuutta ja ehkäistä onnettomuuksia. Onnettomuustutkinnan lopputulos on tutkintaselostus, jonka lopussa on turvallisuussuosituksia toimivaltaisille viranomaisille ja muille tahoille. Turvallisuussuositukset kiteyttävät tutkijoiden käsityksen siitä, miten samankaltaiset onnettomuudet voidaan jatkossa välttää. Onnettomuustutkintakeskus seuraa suositusten toteutumista. Onnettomuustutkintaa tehdään yksinomaan turvallisuuden parantamiseksi eikä tutkinnassa käsitellä syyllisyys- ja vastuukysymyksiä tai vahingonkorvausvelvollisuutta. Onnettomuustutkintakeskus tutkii kaikki suuronnettomuudet ja suuronnettomuuden vaaratilanteet sekä ilmailu-, raideliikenne- ja vesiliikenneonnettomuudet ja niiden vaaratilanteet. Kotimaisen lainsäädännön lisäksi onnettomuustutkintaa sääntelevät sekä Euroopan parlamentin ja neuvoston direktiivit että kansainväliset sopimukset ja suositukset. Ilmailuonnettomuudet tutkitaan siten kuin Euroopan neuvoston direktiivissä (94/56/EY) määrätään ja kansainvälisen siviiliilmailun yleissopimuksessa (SopS 11/49) on sovittu. Raideliikenteen onnettomuuksien tutkinnasta on säännöksiä Euroopan parlamentin ja neuvoston rautatieturvallisuusdirektiivin (2004/49/EY) viidennessä luvussa. Vesiliikenneonnettomuuksien tutkinnassa noudatetaan soveltuvin osin kansainvälisen merenkulkujärjestön suositusta A.849(20). Merionnettomuuksien tutkintaa koskevat myös Euroopan unionin ja neuvoston direktiivit (1999/35/EY) ja (2002/59/EY). Merionnettomuustutkintaa koskevan direktiivin valmistelu on käynnissä. Onnettomuustutkinnassa selvitetään onnettomuuden kulku, syyt, seuraukset ja pelastustoiminta. Erityisesti on selvitettävä, onko onnettomuuden tai vaaran aiheuttajana tai kohteina olleiden laitteiden ja rakenteiden suunnittelussa, valmistuksessa, rakentamisessa sekä käytössä otettu riittävästi huomioon turvallisuusvaatimukset ja onko valvonta- ja tarkastustoiminta asianmukaisesti järjestetty ja hoidettu. Turvallisuutta koskevissa säännöksissä ja määräyksissä voi olla puutteita ja ne on tarvittaessa selvitettävä. Tutkinnassa pyritään erityisesti saamaan esille onnettomuuden välittömän syyn lisäksi tapahtumaan myötävaikuttaneita tekijöitä ja taustatekijöitä, joita voi löytyä esimerkiksi organisaatiosta, ohjeistuksesta ja työtavoista. Onnettomuustutkinnan aloittamisesta päätettäessä otetaan huomioon tapahtuman vakavuus ja uusiutumisen todennäköisyys. Seurauksiltaan vähäinenkin tapahtuma tai vaaratilanne voidaan tutkia, jos se aiheutti vaaraa usealle henkilölle ja tutkinnan arvioidaan tuottavan merkittävää tietoa yleisen turvallisuuden parantamiseksi ja onnettomuuksien ehkäisemiseksi. Onnettomuustutkintakeskus ei yleensä tutki tahallisesti aiheutettuja tai rikoksen aiheuttamia tapauksia. 1

4 Onnettomuustutkintakeskuksen tehtävänä on pitää yllä valmiutta tutkinnan nopeaan käynnistämiseen, kouluttaa onnettomuustutkintaan soveltuvia henkilöitä, antaa tutkinnan suorittamista ja tutkintaselostuksen laatimista koskevia yleisiä ohjeita ja huolehtia kansainvälisestä yhteistyöstä. Onnettomuustutkintakeskus hoitaa myös tutkintaselostusten painatuksen ja jakelun sekä julkaisee kaikki tutkintaselostukset internet-sivuillaan osoitteessa Käsitteitä A-tutkinnat B-tutkinnat C-tutkinnat D-tutkinnat S-tutkinnat Tutkinnan tasot Suuronnettomuus Onnettomuus tai suuronnettomuuden vaaratilanne Vaaratilanne, vaurio tai vähäinen onnettomuus Muut tapahtumat Turvallisuusselvitys, teematutkinta L R M Y Onnettomuustyypit Ilmailuonnettomuudet, vauriot ja vaaratilanteet Raideliikenneonnettomuudet ja vaaratilanteet Vesiliikenneonnettomuudet ja vaaratilanteet Muut onnettomuudet ja vaaratilanteet 2

5 SISÄLLYSLUETTELO ONNETTOMUUSTUTKINTAKESKUKSEN TEHTÄVÄ JOHDON KATSAUS TOIMINNAN VAIKUTTAVUUS TOIMINNALLINEN TULOKSELLISUUS Toiminnan taloudellisuus Toiminnan tuottavuus TUOTOKSET JA LAADUNHALLINTA Suoritteiden määrät ja aikaansaadut julkishyödykkeet Ilmailu Raideliikenne Vesiliikenne Muut onnettomuudet Palvelukyky sekä suoritteiden ja julkishyödykkeiden laatu HENKISTEN VOIMAVAROJEN HALLINTA JA KEHITTÄMINEN TILINPÄÄTÖSANALYYSI (TALOUSARVION TOTEUTUMINEN) SISÄISEN VALVONNAN ARVIOINTI- JA VAHVISTUSLAUSUMA

6

7 1 JOHDON KATSAUS Tutkittavaksi otettiin vuonna 2008 yhtä monta onnettomuutta ja vaaratilannetta kuin vuonna Näistä noin puolet luokiteltiin vakavuudeltaan sellaisiksi, että niistä päätettiin tehdä lyhyt D- tutkinta. Tutkintaselostuksia valmistui selvästi vähemmän kuin vuonna 2007, koska valmistuneiden D-tutkintojen määrä jäi kymmentä pienemmäksi kuin vuonna Toisaalta vakavampien onnettomuuksien ja vaaratilanteiden B- ja C-tutkintoja, joista laaditaan täysimittainen tutkintaselostus, saatiin valmiiksi viisi enemmän kuin vuonna Tilastossa ei ole mukana vuonna 2005 Tallinnan edustalla tapahtunut helikopterionnettomuus, koska tutkintaa johti Viron tutkintaviranomainen. Tutkinta valmistui elokuussa Onnettomuustutkintakeskus osallistui tutkintaan kansainvälisten sopimusten mukaisesti ja käytti siihen resursseja yhtä paljon kuin suuronnettomuuden tutkintaan. Saman tasoisia ovat olleet Jokelan ja Kauhajoen koulusurmien tutkinnat, joihin Onnettomuustutkintakeskus osallistuu. Koska ne olivat tahallisia tekoja, tutkintaa varten säädettiin erillislaki. Kuolemaan johtaneiden tasoristeysonnettomuuksien tutkintaa jatkettiin vuonna 2006 voimaan tulleen rautatieturvallisuusdirektiivin mukaisesti. Vuonna 2008 tutkittavaksi otettuja tasoristeysonnettomuuksia sattui viisi eli kaksi vähemmän kuin edellisenä vuonna. Muita vakavia onnettomuuksia kuin tasoristeysonnettomuuksia tapahtui enemmän kuin vuonna 2007 ja vakavien onnettomuuksien kokonaismäärä kasvoi. Näin vuonna 2005 alkanut laskeva trendi katkesi. Ilman tasoristeysonnettomuuksia vakavien onnettomuuksien määrä oli samalla tasolla kuin vuonna 2006 ja Ensimmäistä kertaa tutkittavaksi otettiin raitiovaunuonnettomuus. Tutkintoihin kuluvaa aikaa on yritetty lyhentää muun muassa seurantaa tehostamalla ja ohjeistusta parantamalla. Vakavien onnettomuuksien eli B-tutkintojen osalta päästiin tavoitteeseen eli 18 kuukauden keskimääräiseen tutkinta-aikaan, jota edelleen on merkittävästi lyhennettävä ennen kuin päästään EU:n direktiiveissä asettamaan yhden vuoden määräaikaan. Työ tutkinta-ajan lyhentämiseksi on vaikuttanut siihen, että yli yhden vuoden käynnissä olleiden tutkintojen lukumäärä putosi vuoden 2008 lopussa puoleen verrattuna vuoteen 2007 ja kolmasosaan vuoteen 2006 verrattuna. Vuoden 2009 alussa oli käynnissä vain kolmen ennen vuotta 2008 tapahtuneen onnettomuuden tutkinta ja kolme pitempään jatkunutta turvallisuusselvitystä. Keskimääräiset tutkinta-ajat vaihtelevat huomattavasti eri tutkintahaaroissa. Ilmailussa on onnistuttu pääsemään tutkinta-aikatavoitteisiin ja niiden alle. Onnettomuustutkintakeskus vaikuttaa yleiseen turvallisuuteen tiedottamalla tutkinnan tuloksista ja erityisesti antamalla tutkintaselostuksissa turvallisuussuosituksia toimivaltaisille viranomaisille ja muille. Onnettomuustutkintakeskuksen tehtävänä on myös seurata suositusten toteutumista. Vuonna 2008 päästiin ensimmäistä kertaa tavoitteeseen, että toteutuksen tilanne tiedetään vähintään 80 prosentista vuodesta 2000 annetuista suosituksista, joita oli vuoden 2008 lopussa yhteensä 739. Suosituksista oli toteutettu 41 prosenttia. Toteuttaminen vie oman aikansa kuten osoittaa se, että raideliikenteessä vuosina annetuista 145:stä suosituksesta on toteutettu 74 prosenttia. Kaikista suosituksista toteuttamatta on päätetty jättää noin 15 prosenttia. Seurannan parantuessa sekä toteutettujen että toteuttamatta jätettyjen suositusten prosentuaaliset osuudet ovat kasvaneet. Suositusten antamisessa on edelleen noudatettu toimintakäsikirjan mukaista huolellista harkintaa ja pidättyväistä linjaa. 5

8 Onnettomuustutkintakeskuksen menot kasvoivat 1,5 prosenttia vuodesta Palkkausmenot ja vuokrat, jotka olivat kokonaismenoista noin 85 prosenttia, kasvoivat lähes 5 prosenttia. Muista menoista onnistuttiin tiukalla taloudenpidolla säästämään noin 14 prosenttia vuoteen 2007 verrattuna. Erityisesti tingittiin koulutuksesta ja matkoista. Tutkintamäärärahan käyttö kasvoi jonkin verran. Tähän vaikutti vuoden loppupuoliskolla tapahtuneen lento-onnettomuuden hylyn osien tavallista suuremmat etsintäkustannukset. Tutkintamäärärahan käyttö jäi kuitenkin vähäisemmäksi kuin vuosina Onnettomuustutkintakeskuksen henkilökunnassa ei tapahtunut muutoksia vuonna Keskiikä on korkea, mutta siitä huolimatta sairauspoissaolot pysyivät edelleen vähäisinä ollen 4,6 sairauspäivää/henkilötyövuosi. Ne ovat kuitenkin kasvaneet vuodesta 2006 alkaen. Kuten aikaisempinakin vuosina suurin osa työstä, yli kolmasosa, kohdistui työajankäytön seurannan mukaan varsinaiseen onnettomuustutkintaan. Sen osuus kasvoi vuodesta 2007 samalle tasolle kuin vuonna 2006 eli noin 41 prosenttiin. Tutkinnan kehittämiseen käytetty työaika on edelleen kasvanut ja se oli nyt kaksinkertainen verrattuna vuoteen Tähän on vaikuttanut sisäisten auditointien aloittaminen vuonna Tukitoimintojen osuus on vähän pienentynyt. Yhteensä se oli noin 20 % vakinaisen henkilöstön 12,8:sta henkilötyövuodesta eli noin 2,5 henkilötyövuotta. Johto ja hallinto osallistuvat myös varsinaiseen onnettomuustutkintaan. Vakinaisen henkilökunnan lisäksi onnettomuustutkintaa tekevät ulkopuoliset asiantuntijat etupäässä tutkintalautakuntien jäseninä. Vuonna 2008 heitä oli tutkintatyötä tekemässä yhteensä 85 henkilöä. Lukumäärä on pysynyt vuosittain likimain samana kuten myös henkilötyövuodet yhteensä, jotka olivat taas vähän alle kahdeksan henkilötyövuotta. Siten Onnettomuustutkintakeskus käytti onnettomuustutkintaan vuonna 2008 yhteensä noin 20 henkilötyövuotta. Jokaisessa tutkintahaarassa järjestettiin uusille ulkopuolisille tutkijoille vuonna 2008 perehdyttämiskoulutus ja ilmailututkijoille lisäksi kaksipäiväinen koulutustilaisuus. Tutkijoille ja sidosryhmille järjestettiin yhdessä tie- ja maastoliikenneonnettomuuksien tutkinnasta vastaavan VALT:n kanssa seminaari väsymyksen vaikutuksista onnettomuuksiin. Vakinaiseen henkilökuntaan kuuluvat tutkijat osallistuivat sekä kotimaisiin että kansainvälisiin koulutustilaisuuksiin. EU:n tasolla on erityisesti kiinnitetty huomiota onnettomuustutkijoiden koulutukseen ja pätevyysvaatimuksiin. Onnettomuustutkintakeskus oli mukana kouluttamassa Kroatian merionnettomuustutkijoita merenkulkulaitoksen vetämässä niin kutsutussa twinning-hankkeessa. Tässä oli hyvänä apuna Euroopan meriturvallisuusviraston englanniksi kääntämät Onnettomuustutkintakeskuksen toimintakäsikirja ja vesiliikenneonnettomuuksien tutkijan ohje. Kansainvälinen toiminta oli vuonna 2008 muutenkin vilkasta. Onnettomuustutkintakeskus muun muassa osallistui Kansainvälisen siviili-ilmailujärjestön onnettomuustutkinnan kansainvälisiä normeja kehittävään kokoukseen, joka järjestetään noin kahdeksan vuoden välein. Ilmailussa käynnistettiin vuoden loppupuolella Euroopan neuvoston onnettomuus- ja vaaratilannetutkintaa ohjaavan direktiivin uudistaminen, kun meriliikennealalla vastaavasta EU-direktiivistä saavutettiin joulukuussa yhteisymmärrys neuvoston ja parlamentin kesken. Kansainvälisessä merenkulkujärjestössä hyväksyttiin toukokuussa uusi säännöstö onnettomuustutkintaan, mikä tulee voimaan vuoden 2010 alussa. 6

9 2 TOIMINNAN VAIKUTTAVUUS Onnettomuustutkintakeskuksen keinoja vaikuttaa turvallisuuteen ovat tiedottaminen tutkintojen tuloksista ja erityisesti tutkintaselostuksissa annettavat turvallisuussuositukset. Onnettomuustutkintakeskuksen tehtävänä on myös seurata turvallisuussuositusten toteutumista. Seuraavassa taulukossa on yhteenveto vuosina annetuista turvallisuussuosituksista. Suositusten lukumäärät ja lukumäärä tutkintaa kohti keskimäärin Yht. Ilmailu Raideliikenne Vesiliikenne Muut Yhteensä per tutkinta 1,1 1,3 1,2 1,4 1,2 Vuonna 2008 annettujen turvallisuussuositusten lukumäärä pieneni verrattuna vuoteen 2007 ja palasi samalle tasolle kuin aikaisempina vuosina. Raideliikenteessä aloitettiin vuonna 2007 kuolemaan johtaneiden tasoristeysonnettomuuksien tutkinta, mikä on lisännyt tutkintojen ja suositusten määrää. Vuonna 2007 valmistuneessa tasoristeysonnettomuuksia koskeneessa turvallisuusselvityksessä annettiin myös melko monta turvallisuussuositusta. Ryhmässä muut onnettomuudet suositusten määrä vaihtelee voimakkaasti, koska valmistuneiden tutkintojen lukumäärä on pienempi ja vaihtelee voimakkaammin kuin muissa tutkintahaaroissa. Yhtä tutkintaa kohti annettujen suositusten lukumäärä oli vähän pienempi kuin aikaisempina vuosina, joten edelleen on noudatettu toimintakäsikirjan mukaista huolellista harkintaa suosituksia annettaessa. Seuraavassa taulukoissa on yhteenveto turvallisuussuositusten toteutuksen tilanteesta. Annetut suositukset ja toteutuksen tilanne vuodesta 2000 alkaen Annettu Toteutuksen tilanne tiedossa Toteutettu Ei toteuteta Ilmailu % 48 % 15 % Raideliikenne % 50 % 15 % Vesiliikenne % 26 % 19 % Muut % 39 % 3 % Yhteensä % 41 % 13 % 7

10 Vuodesta 2000 annettujen suositusten toteutuksen tilanne vuoden lopussa Toteutuksen tilanne tiedossa % 76 % 54 % Toteutettu 41 % 36 % - Ei toteuteta 13 % 9 % - Suositusten seurannassa on viime vuosina tehty paljon töitä ja vuonna 2008 päästiin ensimmäisen kerran tavoitteeseen, että vähintään 80 prosentista suosituksia tiedetään toteutuksen tilanne. Samalla on tieto sekä toteutettujen että toteuttamatta jäävien suositusten määrästä tarkentunut. Näitä on annetuista suosituksista yhteensä 54 prosenttia, joten noin 40 prosenttia suosituksista ollaan toteuttamassa, harkitaan toteuttamista tai asia on käsittelemättä. Tavoitteita oli asetettu myös turvallisuussuositusten toteutumisprosentille eri tutkintahaaroissa. Raideliikenteessä ja ilmailussa tavoite oli 55 prosenttia, vesiliikenteessä 30 prosenttia ja ryhmässä muut onnettomuudet 40 prosenttia. Missään tutkintahaarassa ei aivan päästy tavoitteeseen. Yhteensä vuosina annetuista suosituksista oli toteutettu 41 prosenttia. Suositusten toteuttaminen voi kestää kauan, mitä osoittaa se, että raideliikenteessä vuosina annetuista suosituksista oli toteutettu 74 prosenttia ja toteuttamatta oli päätetty jättää 16 prosenttia. Tärkeä vaikuttamisen kanava ovat tutkintaselostukset, jotka painetaan ja julkaistaan lisäksi Onnettomuustutkintakeskuksen internet-sivuilla. Selostusten jakelu pyritään saamaan sellaiseksi, että vaikutus turvallisuuteen on mahdollisimman tehokas. Onnettomuustutkintakeskuksen tutkijat pitivät vuonna 2008 kotimaassa ja ulkomailla esitelmiä ja luentoja yli 60 seminaarissa ja koulutustilaisuudessa, joista joissakin pidettiin useita esityksiä. Tutkijat ovat osallistuneet aktiivisesti pohjoismaiseen yhteistyöhön ja EY:n ilmailu-, raideliikenneja meriturvallisuusviranomaisten onnettomuustutkinnan kehittämistä varten perustamien työryhmien työhön. Lisäksi on osallistuttu sekä uuden merionnettomuuksien tutkintaa koskevan direktiivin että kansainvälisen merenkulkujärjestön IMO:n tutkintakoodin kehittämiseen, jotka kumpikin saatiin valmiiksi vuonna Viime vuonna aloitettiin myös uuden ilmailuonnettomuuksien tutkintaa koskevan direktiivin kehittäminen, jossa on oltu mukana.. 8

11 3 TOIMINNALLINEN TULOKSELLISUUS 3.1 Toiminnan taloudellisuus Onnettomuustutkinnan keskeinen suorite on tutkinnan lopputuloksena syntyvä tutkintaselostus. Yhden tutkinnan kustannuksia ei kuitenkaan pystytä käytössä olevan kustannusseurannan perusteella tarkasti määrittämään. Seuraavassa on laskettu tunnusluku, joka on eräänlainen B- ja C- tutkinnan eli onnettomuuksien ja vähäisten onnettomuuksien tutkinnan yksikkökustannus. Tunnusluku on laskettu Onnettomuustutkintakeskuksen toimintamenojen ja tutkintalautakuntien ja muiden ulkopuolisten tutkijoiden menoihin kuluneen tutkintamäärärahan avulla. Kokonaismenoista on vähennetty vain suuronnettomuuksien tutkintaan eli A-tutkintaan käytetty tutkintamääräraha. Vuosina ei ole ollut käynnissä suuronnettomuuksien tutkintoja. Tunnusluku on esitetty seuraavassa taulukossa laskettuna sekä valmistunutta B- ja C-tutkintaa kohti että aloitettua ja valmistunutta B- ja C-tutkintaa kohti. Taulukossa esitetty yksikkökustannus on suurempi kuin todellinen keskimääräinen B- ja C-tutkinnan kustannus, sillä tässä näille tutkinnoille on kohdistettu myös muun muassa kaikkien esiselvitysten ja vähäisten tapahtumien tutkintojen menot, koulutusmenot ja kansainvälisen yhteistyön menot. Yhteenveto onnettomuustutkinnan kustannuksista kohdistettuna B- ja C-tutkinnoille Vuosi Aloitetut B ja C tutkinnat Valmistuneet B ja C tutkinnat Kustannukset yhteensä euroa Kustannukset valmistunutta B ja C tutkintaa kohti Kustannukset aloitettua ja valmistunutta B ja C tutkintaa kohti Kustannukset tutkintaa kohti pienenivät jonkin verran vuodesta 2007, koska vuonna 2008 sekä aloitettiin että saatiin valmiiksi useampia B- ja C-tutkintoja kuin vuonna Kustannukset olivat nyt samalla tasolla kuin vuonna Kustannuksissa on selvä hyppäys vuosien tasolta ylöspäin vuosien tasolle. Tämä johtuu osittain siitä, että vuosina saatiin valmiiksi monta pitkään työn alla ollutta tutkintaa. Osittain ero johtuu myös siitä, että vuonna 2004 aloitettiin vähäisten tapausten suppeat D-tutkinnat, mikä vähensi laajempia tutkintoja, mutta kasvatti tutkintojen kokonaismäärää. 9

12 Seuraavassa taulukossa onnettomuustutkinnan kokonaiskustannukset on kohdistettu kaikille tutkinnoille eli mukaan on otettu myös D-tutkinnat ja turvallisuusselvitykset. Yhteenveto onnettomuustutkinnan kustannuksista kohdistettuna kaikille tutkinnoille Vuosi Aloitetut tutkinnat Valmistuneet tutkinnat Kustannukset yhteensä euroa Kustannukset valmistunutta tutkintaa kohti Kustannukset aloitettua ja valmistunutta tutkintaa kohti ilman A- tutkintoja Kustannukset tutkintaa kohti kasvoivat jonkin verran, koska yhteensä valmistuneita tutkintoja oli vähemmän kuin vuonna 2007 valmistuneiden D-tutkintojen pienemmästä määrästä johtuen. Lisäksi menot kasvoivat noin viisi prosenttia. Tutkintamäärärahan käyttö vuonna 2008 valmistuneissa yksittäisissä B- ja C-tutkinnoissa vaihteli huomattavasti vaihteluvälin ollessa muutamista tuhansista euroista kymmeniin tuhansiin euroihin. Lisäksi yksi vuoden loppupuoliskolla tapahtunut onnettomuus aiheutti noin sadan tuhannen euron kustannukset hylyn osia etsittäessä. 3.2 Toiminnan tuottavuus TARMO-työajankäytön seurannan mukaan Onnettomuustutkintakeskuksen vakinaisen henkilöstön 12,77 henkilötyövuotta vuonna 2008 kohdistuivat eri toiminnoille seuraavasti: htv % htv % htv % Onnettomuustutkinta 5,25 41,10 4,50 36,7 4,72 41,4 Tutkinnan kehittäminen 0,78 6,10 0,67 5,5 0,35 3,1 Kansainvälinen yhteistyö 1,15 9,00 0,93 7,6 0,86 7,5 Muu sidosryhmäyhteistyö 0,77 6,00 0,73 6,0 0,60 5,2 Tukitoiminnot 1,62 12,70 1,87 15,3 1,64 14,3 Taloushallinnon tukitoiminnot 0,78 6,10 0,75 6,1 0,78 6,8 Henkilöstöhall. tukitoiminnot 0,12 0,90 0,13 1,1 0,14 1,2 Henkilöstön kehittäminen 0,51 4,00 1,00 8,1 0,96 8,4 Muuta 0,07 0,6 0,08 0,7 0,06 0,5 Poissaolo 1,72 13,50 1,58 12,9 1,33 11,6 Yhteensä 12,77 100,0 12,24 100,0 11,44 100,0 10

13 Kuten aikaisempinakin vuosina suurin osa työstä, yli kolmasosa, kohdistui varsinaiseen onnettomuustutkintaan. Sen osuus kasvoi vuodesta 2007 taas samalle tasolle kuin vuonna Tutkinnan kehittämiseen käytetty työaika on edelleen kasvanut ja se oli noin kaksinkertainen vuoteen 2006 verrattuna. Tutkinnan kehittämiseen kuuluu sellaisia toimintoja kuin suositusseuranta ja käsikirjojen kehittäminen. Onnettomuustutkinnassa selvästi eniten työaikaa eli 1,88 htv oli käytetty tutkintaselostusten kirjoittamiseen ja muokkaukseen kuten viime vuonnakin. Toiseksi eniten aikaa eli 1,06 htv kului tutkintatyöhön. Alan kansainvälinen yhteistyö on viime vuosina nopeasti lisääntynyt ja sen osuus on jonkin verran kasvanut vuodesta Tutkijoilta kului myös varsin paljon aikaa onnettomuustutkintaa ja turvallisuutta käsittelevien esitelmien valmisteluun ja pitämiseen, mikä on kirjautunut henkilöstön kehittäminen ja sidosryhmäyhteistyö toimintoihin. Siten on jossain määrin yllättävää, että sidosryhmäyhteistyö on pysynyt samalla tasolla kuin kahtena edellisenä vuonna ja toiminnolle henkilöstön kehittäminen kirjatut työtunnit ovat pudonneet puoleen. Tutkintamäärärahasta maksettiin vuonna 2008 ulkopuolisille tutkijoille yhteensä työtunnista, mikä oli yhteensä 7,73 henkilötyövuotta. Oheisesta taulukosta käy ilmi, että sekä vakituisen henkilökunnan että ulkopuolisten tutkijoiden henkilötyövuodet ovat vähän kasvaneet vuoteen 2007 verrattuna. Vuoteen 2006 verrattuna vakituisen henkilökunnan henkilötyövuodet ovat kasvaneet yli yhdellä henkilötyövuodella. Tätä selittää se, että toukokuussa 2006 täytettiin uusi johtavan tutkijan virka ja henkilökunta kasvoi kymmenestä yhteentoista. Vakituisen henkilökunnan ja ulkopuolisten tutkijoiden henkilötyövuodet Vakituinen henkilökunta, htv 12,77 12,24 11,44 Ulkopuoliset tutkijat, htv 7,73 7,51 7,53 Yhteensä, htv 20,50 19,75 18,97 htv per valmistunut tutkinta 0,33 0,29 0,32 Tulossopimuksessa vuodelle 2008 asetettiin tavoitteeksi, että yhtä tutkintaa kohti henkilötyövuodet saavat olla korkeintaan 0,35 htv/tutkinta. Tähän päästiin, vaikka tutkintoja valmistui seitsemän vähemmän kuin vuonna 2007 ja henkilötyövuodet kasvoivat. 11

14 4 TUOTOKSET JA LAADUNHALLINTA 4.1 Suoritteiden määrät ja aikaansaadut julkishyödykkeet Seuraavissa taulukoissa on esitetty yhteenveto eri tutkintahaaroissa vuonna 2008 tutkittavaksi otetuista tapauksista, valmistuneista tutkinnoista ja vuoden lopussa käynnissä olleista tutkinnoista luokiteltuna eri tasoisiin onnettomuustutkintoihin. Tutkinnan tasot on määritelty seuraavasti: A-tutkinnat B-tutkinnat C-tutkinnat D-tutkinnat S-tutkinnat Suuronnettomuus Onnettomuus tai suuronnettomuuden vaaratilanne Vaaratilanne, vaurio tai vähäinen onnettomuus Muut tapahtumat Turvallisuusselvitys, teematutkinta Yhteenveto vuonna 2008 tutkittavaksi otetuista tapauksista Tutkinnan taso A B C D S Yht. Ilmailu Raideliikenne Vesiliikenne Muut Yhteensä Yhteenveto vuonna 2008 valmistuneista tapauksista Tutkinnan taso A B C D S Yht. Ilmailu Raideliikenne Vesiliikenne Muut Yhteensä Yhteenveto keskeneräisistä tapauksista Tutkinnan taso A B C D S Yht. Ilmailu Raideliikenne Vesiliikenne Muut Yhteensä

15 Vuonna 2008 aloitettiin kahdeksan tutkintaa enemmän kuin mitä saatiin päätökseen. Keskeneräisiä tutkintoja oli vuoden lopussa selvästi vähemmän kuin valmistuneita tutkintoja. Myös keskeneräisiä B- ja C-tutkintoja, joista kirjoitetaan täysimittainen tutkintaselostus, oli selvästi vähemmän kuin valmistuneita. B- ja C-tutkintoja valmistui enemmän kuin suppeita D-tutkintoja, joista kirjoitetaan lyhyt, muutaman sivun mittainen tutkintaselostus. Valmiiksi saatiin myös yksi turvallisuusselvitys. Keskeneräisiä turvallisuusselvityksiä oli vuoden lopussa neljä. Tutkintojen osalta päästiin tavoitteeseen, että keskeneräisiä tutkintoja on vähemmän kuin mitä yhdessä vuodessa saadaan valmiiksi. Seuraavissa taulukoissa on verrattu vuonna 2008 aloitettuja, valmistuneita ja keskeneräisiä tutkintoja aikaisempiin vuosiin. Yhteenveto vuosina tutkittavaksi otetuista tapauksista Tutkinnan taso A B C D S Yht Yhteensä Yhteenveto vuosina valmistuneista tapauksista Tutkinnan taso A B C D S Yht Yhteensä Yhteenveto vuosina vuoden lopussa keskeneräisistä tapauksista Tutkinnan taso A B C D S Yht

16 Vuonna 2008 käynnistettiin tutkinta yhtä monessa tapauksessa kuin vuonna Aloitettujen B- ja C-tutkintojen määrä oli suurempi kuin vuonna Myös valmistuneiden B- ja C-tutkintojen lukumäärä oli suurempi kuin vuonna Valmiiksi saatiin silti yhteensä selvästi vähemmän tutkintoja kuin edellisenä vuonna, koska valmistuneiden D-tutkintojen lukumäärä putosi 35:stä vuonna :een vuonna Tutkintojen käynnistäminen sitoo resursseja ja se on voinut osaksi vaikuttaa valmistuneiden tutkintojen määrään. Resursseja vei myös se, että valmiiksi saatiin suuri määrä B- ja C-tutkintoja, joista tehtiin täysimittainen tutkintaselostus. Keskeneräisten tutkintojen määrä oli vuoden 2008 lopussa likimain sama kuin edellisen vuoden lopussa ja selvästi pienempi kuin vuoden 2006 lopussa. Kuolemaan johtaneiden tasoristeysonnettomuuksien tutkinta käynnistettiin vuoden 2007 alussa edellisenä vuonna voimaan tulleen rautatieturvallisuusdirektiivin mukaisesti. Aloitetuista B- tutkinnoista tasoristeysonnettomuuksia oli seitsemän vuonna 2007 ja viisi vuonna Jos tasoristeysonnettomuudet jätetään pois B-tutkintojen lukumääristä, koska niitä ei aikaisemmin tutkittu, pieneni vakavien onnettomuuksien eli B-tutkintojen määrä tasaisesti vuodesta 2004 vuoteen Vuonna 2008 määrä kasvoi vähän ollen samalla tasolla kuin vuosina 2003 ja Ilmailu Vuoden 2008 aikana ilmailussa aloitettiin kolme B- ja kahdeksan C-tutkintaa, joihin asetettiin tutkintalautakunta. D-tutkintoja aloitettiin yhdeksän. Liikenneilmailussa tapahtui yksi vaurioksi luokiteltava tapaus. Tutkituissa vaaratilanteissa oli osallisena liikenneluokan ilma-alus yhteensä 10 tapauksessa ja yhdessä tapauksessa yleisilmailukone. Yleisilmailussa tapahtui yksi kuolemaan johtanut onnettomuus ja kolme tutkintaan johtanutta vauriota. Ultrakevyt- ja experimental-lentokoneille tapahtui kolme tutkintaan johtanutta vauriota. Vuoden 2008 aikana saatiin päätökseen yhteensä kaksi B- ja kahdeksan C-tutkintaa. D-tutkintoja valmistui kuusi. Vuonna 2005 Tallinnan edustalla tapahtuneen helikopterionnettomuuden tutkinta saatiin päätökseen elokuussa. Tutkintaa johti Viron tutkintaviranomainen ja Onnettomuustutkintakeskus osallistui tutkintaan kansainvälisten sopimusten mukaisesti. Neljässä Onnettomuustutkintakeskuksen ilmailututkinnassa oli osallisena muiden maiden tutkintaviranomaisia. D-tutkintaformaatti on osoittautunut tehokkaaksi tavaksi tuoda tutkituista, vakavuusasteeltaan vähäisistä tapauksista saatava turvallisuushyöty esille. Vuoden 2008 alusta lähtien D-tutkintojen jakelua ja julkaisua pyrittiin tehostamaan tavoitteena saada useimmat D-tutkinnat julkaistua Onnettomuustutkintakeskuksen verkkosivuilla vuoden 2009 alussa. Onnettomuustutkintakeskus osallistui Kansainvälisen Siviili-ilmailujärjestön (ICAO) onnettomuustutkintaa käsittelevään kokoukseen Montrealissa lokakuussa. Kyseinen kokous pidetään noin kahdeksan vuoden välein ja sen tuloksena ilmailututkintaa ohjaavat kansainväliset normit osiltaan uudistuvat ja kehittyvät. Pohjoismaisten lento-onnettomuustutkijoiden kokous pidettiin elokuussa Norjassa. Kokoukseen osallistui Suomesta kolme tutkijaa. Tutkijat osallistuivat vuoden aikana useisiin kansainvälisiin kokouksiin ja seminaareihin. Yhteistyö Euroopan lentoturvallisuusviranomaisen EASA:n kanssa jatkui. Euroopan neuvoston ilmailun onnettomuus- ja vaaratilannetutkintaa ohjaavan direktiivin uudistaminen käynnistyi vuoden 2008 loppupuolella. Euroopan siviiliilmailujärjestön ECAC:in onnettomuustutkintaryhmä kokoontui tämän johdosta vuoden 2008 aika- 14

17 na useita kertoja. Onnettomuustutkintakeskus osallistui kyseisiin kokouksiin. Onnettomuustutkintakeskus osallistui edelleen myös vuonna 2006 perustetun Euroopan ilmailuonnettomuustutkintaviranomaisten neuvoston toimintaan. Tutkijat luennoivat useissa viranomaisille tarkoitetuissa koulutustilaisuuksissa. Lisäksi luentoja pidettiin ilmailun eri aloille tarkoitetuissa tilaisuuksissa. Suositukset Vuonna 2008 valmistuneissa ilmailuonnettomuuksien ja vaaratilanteiden tutkinnoissa annettiin yhteensä 15 suositusta, joista 4 annettiin D-tutkintojen perusteella. Osassa suosituksista oli useampia vastaanottajia. Vuonna 2008 annetut suositukset kohdistuivat seuraavasti: Finavia 3 Järjestöt 1 Ilmailuhallinto 3 Valmistajat 3 Lentoyhtiöt / lentokoulut 5 Kaikkien vuoden 2000 jälkeen annettujen suositusten toteutumista seurataan erityisen seurantaohjelman avulla. Sen perusteella tiedetään, että vuosina annetuista 269:stä suosituksesta oli toteutettu 48 % vuoden 2008 loppuun mennessä. Noin 15 prosentista suosituksia oli päätetty, että niitä ei toteuteta. Ilmailuonnettomuuksien tutkinnat Tutkitut onnettomuudet Yht. Suuronnettomuudet (A-tutkinnat) Muut onnettomuudet ja vaaratilanteet (B- ja C-tutkinnat) Yhteensä Tutkintojen jaottelu tapauksen mukaan Yht. Onnettomuudet Vauriot Lennonjohtoporrastuksen alitukset Muut vaaratilanteet

18 Tutkintojen jaottelu ilmailulajin mukaan Yht. Kaupallinen ilmailu Muu ilmailu Tutkintojen jaottelu ilma-alustyypin mukaan Yht. Liikennelentokone Yleisilmailulentokone tai helikopteri Purje- ja moottoripurjelentokone Harrasterakenteinen ja Ultrakevytlentokone Puolustusvoimien ilma-alus D-tutkinnat D-tutkintojen jaottelu tapauksen mukaan Vauriot 7 7 Lennonjohtoporrastuksen alitukset 3 - Muut vaaratilanteet 9 2 D-tutkintojen jaottelu ilmailulajin mukaan Kaupallinen ilmailu 13 3 Muu ilmailu 6 6 D-tutkintojen jaottelu ilma-alustyypin mukaan Liikennelentokone 12 2 Yleisilmailulentokone/ helikopteri 4 3 Harrasterakenteinen ja uultrakevytlentokone 2 3 Muut Raideliikenne Vuonna 2008 Onnettomuustutkintakeskus aloitti kuusi B-tason ja kuusi C-tason raideliikenneonnettomuustutkintaa sekä yhden S-turvallisuusselvityksen. B-tason tutkinnoista viisi oli kuolemaan johtaneita tasoristeysonnettomuuksia ja yksi suuronnettomuuden vaaratilanteena tutkittu raitiovaunujen yhteentörmäys. C-tason tutkinnoista yksi oli vakavaan loukkaantumiseen johtanut vaihtotyöyksikön ja trukin yhteentörmäys, kolme vaarallisten aineiden kuljetuksessa tapahtunutta suistumista vaihtotyössä, yksi veturin ja ratatyökoneen yhteentörmäys ja yksi vaaratilanne junaliikenteessä. Turvallisuusselvitys käsittelee junanumeroautomatiikkaan liittyviä turvallisuuspoikkeamia. Tutkintojen aloittamisesta on ilmoitettu Euroopan rautatievirastolle (ERA) rautatieturvallisuusdirektiivin mukaisesti. 16

19 Vuonna 2008 valmistui neljä B-tutkintaa ja kymmenen C-tutkintaa. Valmistuneet B-tutkinnat olivat kuolemaan johtaneita tasoristeysonnettomuuksia. Valmiit tutkintaselostukset on lähetetty ERA:lle rautatieturvallisuusdirektiivin mukaisesti. Raideliikenneonnettomuustutkijat osallistuivat toukokuussa Norjassa pidettyyn pohjoismaisten rautatietutkijoiden kokouksen (NRAI). Johtava tutkija osallistui ERA:n onnettomuustutkijoiden yhteistyöryhmän (NIB) sekä kahden sen alatyöryhmän työskentelyyn. Onnettomuustutkijoiden yhteistyöryhmän kokoukset pidettiin helmi-, kesä- ja lokakuussa Lillessä Ranskassa. NIB:n vuosikertomuksen teko-ohjeita käsittelevän alatyöryhmän kokous pidettiin marraskuussa Lillessä. Koulutusta ja pätevyysvaatimuksia käsittelevän työryhmän kokoukset olivat Lillessä kesä- ja marraskuussa. Kyseisen työryhmän toimintaan liittyvä Human Factors-koulutuspäivä joulukuussa pidettiin myös Lillessä. Työryhmien työskentely jatkuu vuonna ERA:n turvallisuusyksikön johtaja vieraili tammikuussa Onnettomuustutkintakeskuksessa ja tutustui Onnettomuustutkintakeskuksen toimintaan. Raideliikenneonnettomuustutkijat osallistuivat muun muassa Rata 2008-seminaariin ja suuronnettomuusharjoitukseen. Raideliikenneonnettomuustutkijat ovat luennoineet onnettomuustutkinnasta yhteistyötahoille ja perehdyttäneet uusia tutkijoita osa-aikaisesti työskenteleviksi tutkijoiksi. Ensimmäinen uuden koulutusjärjestelmän mukainen perehdyttämistilaisuus pidettiin toukokuussa. Suositukset Vuonna 2008 annettiin 19 uutta suositusta, joista melkein kaikki osoitettiin useammalle kuin yhdelle taholle. Suosituksia osoitettiin seuraaville tahoille: Rautatievirasto 8 Ratahallintokeskus 13 VR-Yhtymä 4 Hätäkeskuslaitos 1 Kunnat 5 Muut 3 Suositukset jakautuivat aiheittain seuraavasti: Kalusto 1 Ratalaitteet 8 Liikenteenohjauksen laitteet 3 Toimintaohjeet 7 Pelastustoiminta 1 Vuodesta 1997 alkaen annettujen suositusten kokonaismäärä oli vuoden 2008 lopussa 248. Vuoden 2008 loppuun mennessä suosituksista oli toteutettu 154 (62,1 %) ja 41 (16,5 %) oli sellaisia, että ne oli päätetty jättää toteuttamatta. Suositusten toteuttaminen voi kestää kauan, mitä osoittaa se, että vuosina annetuista 196 suosituksesta oli vuoden 2008 loppuun mennessä toteutettu 145 (74,0 %) ja 32 (16,3 %) oli päätetty jättää toteuttamatta. 17

20 Raideliikenneonnettomuuksien tutkinnat Suuronnettomuudet (A-tutkinnat) Muut onnettomuudet (B- ja C-tutkinnat) Tutkitut onnettomuudet Yht. Törmäykset Suistumiset Törmäykset Suistumiset Tasoristeysonnettomuudet Työtapaturmat Raitiovaunuonnettomuudet Vaaratilanteet (B- ja C-tutkinnat) Turvallisuusselvitykset (S-tutkinnat) Yhteensä Vesiliikenne Vesiliikenteessä aloitettiin vuonna onnettomuustutkintaa, joista 18 oli D-tutkintoja. Yksi kalastaja menehtyi kalastukseen liittyneessä onnettomuudessa Etelä-Itämerellä. Aloitetuissa tutkinnoissa on yhteistutkinta Ison-Britannian onnettomuustutkintaviranomaisen MAIB:in kanssa siten, että Suomi on tutkintaa johtava valtio. Toinen aloitettu kansainvälinen tutkinta on Ruotsin onnettomuustutkintaviranomaisten tutkinta, johon Onnettomuustutkintakeskuksen tutkija osallistuu tarkkailijana. Vesiliikenteessä saatiin vuonna 2008 valmiiksi kymmenen onnettomuustutkintaa ja yksi turvallisuusselvitys. Vuonna 2008 saatiin valmiiksi myös 13 D-tutkintaa. Yhdeksässä tutkinnassa tehtiin yhteistyötä tapauksissa mukana olleiden alusten lippuvaltioiden tai tapahtumamaan tutkintaviranomaisten kanssa. Yhteistyö perustuu kansainvälisen merenkulkujärjestön IMO:n tutkintaohjeeseen. Tutkinnassa tehtiin yhteistyötä Ruotsin, Hollannin, Viron, Saksan, Norjan ja Ison-Britannian onnettomuustutkintaviranomaisten kanssa. Valmistunut turvallisuusselvitys käsitteli alusten kansiluukkunosturien turvallisuutta ja se tehtiin yhdessä Alankomaiden tutkintaviranomaisten kanssa. Vesiliikenneonnettomuuksien johtava tutkija on ollut jäsenenä sekä merenkulun neuvottelukunnan meriliikennejaostossa että liikenne- ja viestintäministeriön työryhmässä valmistelemassa hallituksen ohjelmaa Itämeren meriturvallisuuden parantamiseksi. Onnettomuustutkintakeskus isännöi vuotuista kahdenkeskistä yhteistyötä edistävää tapaamista Viron onnettomuustutkijoiden kanssa kesäkuussa Helsingissä. Euroopan meriturvallisuusviraston EMSA:n pääjohtaja vieraili Onnettomuustutkintakeskuksessa Johtava tutkija osallistui EMSA:n järjestämään pysyvän yhteistyöryhmän kokoukseen Lissabonissa maaliskuussa ja marraskuussa. Jälkimmäisessä kokouksessa viimeisteltiin ehdotusta tutkinnassa käytettäviksi yhteisiksi ohjeiksi. EMSA:n kehittämä eurooppalainen onnettomuustietokanta EMCIP on valmistunut käyttöönotettavaksi vuoden 2009 alussa, ja siihen liittyvään koulutukseen osallistuttiin sekä Lissabonissa että Helsingissä. 18

21 Ehdotuksesta EU-direktiiviksi meriliikennealan onnettomuuksien tutkinnan perusperiaatteista on saatu joulukuussa yhteisymmärrys neuvoston ja parlamentin kesken osana nk. kolmatta merenkulun turvallisuuspakettia. Onnettomuustutkintakeskuksen edustajat ovat oikeusministeriön edustajina osallistuneet direktiivin valmisteluun yhteistyössä liikenne- ja viestintäministeriön kanssa. Kansainvälisessä merenkulkujärjestössä IMO:ssa on toukokuussa hyväksytty uusi säännöstö onnettomuustutkintaan, niin kutsuttu onnettomuustutkintakoodi. Tämä koodi tulee pakolliseksi, kun se liitetään osaksi kansainvälistä sopimusta ihmishengen turvaamisesta merellä (SOLAS - Safety of Life at Sea). Uusi säännöstö tulee voimaan Molemmat vesiliikenneonnettomuuksien tutkijat osallistuivat lokakuussa Maltalla pidettyyn 17. MAIIF-kokoukseen (MAIIF = Marine Accident Investigators International Forum). Johtava tutkija, joka on ollut tämän onnettomuustutkijoiden kansainvälisen järjestön 1. varapuheenjohtaja, valittiin kokouksessa MAIIF:n puheenjohtajaksi. Neljäs eurooppalaisten merionnettomuustutkijoiden kokous (EMAIIF4) järjestettiin Ranskassa. Johtava tutkija toimii tämän vuosittaisen, alueellisen MAIIF-kokouksen puheenjohtajana. Uusille vesiliikenneonnettomuuksien tutkijoille järjestettiin tammikuussa Helsingissä koulutuspäivä aiheena johdatus onnettomuustutkintaan. Kaikkiaan päätoimiset tutkijat ovat pitäneet luentoja ja esitelmiä vesiliikenneonnettomuuksien tutkinnasta ja niiden tuloksista yli 20 tilaisuudessa Suomessa ja ulkomailla, muun muassa ICHCA International Safety Panel in kokouksessa, EMSA:n työryhmissä sekä MAIIF- ja EMAIIF-kokouksissa. Johtava tutkija osallistui merenkulkulaitoksen vetämään EU-projektiin, jossa Kroatian lainsäädäntöä ja merenkulkuhallintoa on arvioitu EU-lainsäädännön kannalta. Tämän nk. twinning-projektin onnettomuustutkintaa koskevan osaprojektin puitteissa oli Zagrebissa kolme kokousta kroatialaisten onnettomuustutkintaviranomaisten kanssa. Osaprojekti päätettiin Kroatiassa marraskuussa johtavan tutkijan ja erikoistutkijan pitämään onnettomuustutkintaseminaariin, johon osallistui 28 kroatialaista onnettomuustutkijaa. Suositukset Vuonna 2008 valmistuneissa vesiliikenneonnettomuuksien tutkintaselostuksissa oli yhteensä 27 turvallisuussuositusta. Suosituksista osoitettiin eniten Merenkulkulaitokselle, varustamoille ja koulutusorganisaatioille. Useita suosituksia oli osoitettu useammalle kuin yhdelle vastaanottajalle. Seuraavassa on esitetty yhteenveto annetuista turvallisuussuosituksista aihepiireittäin ja yhteenveto siitä kenelle suositukset on osoitettu. Alusten toimintaohjeet 8 Luotsausohjeistus 2 VTS-ohjeistus - Hätäradioliikenteen ohjeistus 1 Navigointi ja reittisuunnittelu 4 Väylät ja niiden merkintä 4 Alusten varusteet 1 Alusten vakavuus 6 Veneilyvalistus - Muut 1 Yhteensä 27 19

22 Merenkulkulaitos 11 Muut viranomaiset 6 Luotsausliikelaitos 1 Varustamot 5 Järjestöt 3 Huolitsijat - Koulutusorganisaatiot 5 Suositusseurannassa on selvitetty 117 suosituksen toteutuksen tilanne. Kaikkiaan on annettu 174 suositusta. Vesiliikenneonnettomuuksien tutkinnat Tutkitut onnettomuudet Yht. Suuronnettomuudet (A-tutkinnat) Muut onnettomuudet (B- ja C-tutkinnat) (8) Yhteensä Turvallisuusselvitykset Tutkintojen jaottelu tapauksen mukaan Yht. Karilleajo Tulipalo Uppoaminen Yhteentörmäys Muu vaurio tai vaaratilanne Yhteensä Muut onnettomuudet Vuoden 2008 aikana tutkintatyötä tehtiin neljässä suuronnettomuuden vaaratilanteen tutkintalautakunnassa. Yksi niistä oli aloittanut työnsä vuonna 2006, kaksi vuonna 2007 ja viimeisin vuonna Lisäksi oli käynnissä kahdeksan D-tutkintaa. Niistä kaksi oli aloitettu vuonna 2007 ja kuusi aloitettiin vuonna D-tutkinnat on vuodesta 2007 alkaen julkaistu internetissä. Vuoden 2008 aikana valmistui kaksi suuronnettomuuden vaaratilanteen tutkintaa. Ne koskivat louhintatyömaalla Espoossa huhtikuussa 2006 sattunutta räjähdysonnettomuutta ja Nokialla tammikuussa 2007 syttynyttä psykiatrisen sairaalan tulipaloa. Molemmissa tutkinnoissa perehdyttiin tutkittavana olevan tapauksen lisäksi eräisiin muihin vastaaviin onnettomuuksiin tai vaaratilanteisiin. Vuonna 2008 aloitettu suuronnettomuuden vaaratilanteeksi määritelty tutkinta koski tulipaloa päihdeongelmaisten asuntona käytetyssä rintamamiestalossa Espoossa. Tämän viiden ihmi- 20

23 sen kuolemaan johtaneen tulipalon tutkinta oli vuoden 2008 päättyessä kesken. Toinen vuodenvaihteessa vielä kesken ollut tutkinta koski puhdistetun jäteveden joutumista talousvesiverkostoon Nokialla marraskuussa Vuonna 2008 aloitetuista suppeista D-tutkinnoista kaksi koski sisäkaton putoamista. Toinen tapahtui lounasravintolassa ja toinen koulun ruokalassa. Rakenteiden kestävyyteen liittyviä D- tutkintoja olivat myös kuplahallin katon putoaminen ja rikastepurkaimen pettäminen satamassa. Muut kaksi koskivat räjähdystä asfalttiasemalla ja terästehtaan kaasupesurin lommahtamista ja kallistumista. Jokelan koulusurmat marraskuussa 2007 ja Kauhajoen koulusurmat syyskuussa 2008 eivät olleet onnettomuuksia vaan tahallisia tekoja, joten niitä ei voitu selvittää onnettomuuksien tutkinnasta annettujen säädösten perusteella. Eduskunta sääti niiden tutkintaa varten erillisen lain. Onnettomuustutkintakeskuksen johtaja ja johtava tutkija osallistuivat vuoden 2008 aikana näiden tapausten tutkintaan. Suositukset Vuonna 2008 valmistui kaksi suuronnettomuuden vaaratilanteen tutkintaa, joissa annettiin yhteensä yhdeksän uutta suositusta. Ne koskivat seuraavia asioita: Hoito- ja huoltolaitosten turvallisuus Räjäytys ja louhintatyöt Pelastustoiminnan kehittäminen Vaatesäilytyksen paloturvallisuus 3 suositusta 3 suositusta 2 suositusta 1 suositus Vuodesta 2000 alkaen muiden onnettomuuksien tutkintojen perusteella on annettu yhteensä 168 suositusta ja ne jakautuvat onnettomuustyypin mukaan seuraavasti: Tieliikenneonnettomuudet 50 (30 %) Tulipalot/räjähdykset 44 (26 %) Rakennusonnettomuudet 34 (20 %) Aasian luonnonkatastrofi (tsunami) 27 (16 %) Teollisuusonnettomuudet 13 (8 %) Seurannassa olleista 168 suosituksesta toteutetuiksi tiedettiin vuoden 2008 lopussa 66 (39 %). 21

24 Muiden onnettomuuksien tutkinnat Tutkitut onnettomuudet Yht. Suuronnettomuudet (A-tutkinnat) Suuronnettomuuden vaaratilanteet (B-tutkinnat) Turvallisuusselvitykset (S-tutkinnat) Vähäiset onnettomuudet tai vaaratilanteet (D-tutkinnat) Yhteensä Tutkintojen jaottelu tapahtuman luonteen mukaan Yht. Tulipalot/räjähdykset teollisuudessa Onnettomuudet puolustusvoimissa Rakennevauriot Tieliikenneonnettomuus Luonnonkatastrofi Tulipalot Räjähdeonnettomuudet Vaarallisen aineen vuoto Juomaveden saastuminen Palvelukyky sekä suoritteiden ja julkishyödykkeiden laatu Tärkeä palvelukyvyn laadun mittari on tutkintoihin keskimäärin käytetty aika. Seuraavissa taulukoissa on yhteenveto sekä B- että C-tutkintojen tutkinta-ajoista vuosina Valmistuneiden B-tutkintojen keskimääräinen tutkinta-aika Valm. kpl Aika kk Valm. kpl Aika kk Valm. kpl Aika kk Ilmailu 2 7,7 2 12,4 4 12,0 Raideliikenne 4 11,1 4 12,5 - - Vesiliikenne 2 38,5 5 29,7 3 20,3 Muut 2 19,7 3 15,1 1 11,0 Yhteensä 10 17, ,2 8 14,9 22

25 Valmistuneiden C-tutkintojen keskimääräinen tutkinta-aika Valm. kpl 2008 Aika kk 2008 Valm. kpl 2007 Aika kk 2007 Valm. kpl 2006 Aika kk 2006 Ilmailu 8 8,0 4 10,5 8 8,5 Raideliikenne 10 13,3 9 13,5 8 20,4 Vesiliikenne 8 25,5 4 15,5 5 17,5 Muut Yhteensä 26 15, , ,5 Oikeusministeriö on asettanut tavoitteeksi, että B-tutkintojen keskimääräinen tutkinta-aika ei saa ylittää 18 kuukautta. Tähän päästiin, vaikka vesiliikenteessä tutkinta-aika ylitti selvästi tavoitteen. Sekä ilmailussa että raideliikenteessä tutkinta-ajat ovat edelleen lyhentyneet. Koska B-tutkintoja valmistuu vuosittain suhteellisen vähän, voi muutaman suuritöisen tutkinnan pitkä valmistumisaika vaikuttaa merkittävästi keskiarvoon. EU on asettanut direktiiveissä onnettomuustutkinnoille yhden vuoden määräajan ja tähän pyritään. C-tutkinnoissa keskimääräistä tutkinta-aikaa ei yrityksistä huolimatta ole onnistuttu lyhentämään, vaan se ylitti merkittävästi tavoitteeksi asetetun 9 kuukautta. Vain ilmailussa päästiin tähän tavoitteeseen. Käytännössä C-tasoisen tutkinnan laajuus ei paljoa poikkea B-tutkinnan laajuudesta. Kummankin tutkinnan tutkintaselostus tehdään saman jäsentelyn perusteella. Tutkinta-aikaa on yritetty lyhentää tutkintojen seurantaa tehostamalla, mikä ehkä on vaikuttanut siihen, että yli yhden vuoden käynnissä olleiden tutkintojen lukumäärä on merkittävästi pienentynyt, kuten seuraavasta taulukosta käy ilmi. Vesiliikenteessäkin tilanne on selvästi parempi kuin koskaan aikaisemmin, sillä vuoden 2009 alussa valmistui kaksi vanhinta tutkintaa ja jäljellä olevat on kaikki aloitettu vuonna 2008 lukuun ottamatta kolmea turvallisuusselvitystä, jotka ovat mukana taulukon lukumäärässä 5. Yli yhden vuoden käynnissä olleiden tutkintojen lukumäärä vuoden lopussa 2008 lopussa 2007 lopussa 2006 lopussa Ilmailu Raideliikenne Vesiliikenne Muut Yhteensä Toimintakäsikirjaa ja tutkijan ohjeita on päivitetty uuden käytännön mukaisesti vuoden 2008 aikana aina tarpeen ilmettyä. Laatukäsikirja on ollut käytössä toista vuotta. Sisäiset auditoinnit aloitettiin vuonna 2008 suorittamalla suunnitellun auditointijärjestelmän mukaisesti yksi auditointi keväällä ja yksi syksyllä. Tällä tavalla on tarkoitus jatkaa niin, että koko toimintajärjestelmä auditoidaan kolmen vuoden aikana vuoden 2010 loppuun mennessä. 23

26 5 HENKISTEN VOIMAVAROJEN HALLINTA JA KEHITTÄMINEN Henkilöstön lukumäärä on ollut 11 alkaen Sitä ennen henkilöstön lukumäärä oli 10. Viimeiset muutokset henkilöstössä tapahtuivat vuonna 2007, kun nimitettiin ilmailuonnettomuuksien johtava tutkija ja uusi erikoistutkija. Henkilöstön korkea keski-ikä laski samalla vähän kuten oheisesta taulukosta käy ilmi. Lähivuosina moni saavuttaa eläkeiän. Henkilökunnan vaihtumiseen on varauduttu kehittämällä rutiineja ja dokumentoitu toimintajärjestelmä Henkilöstön keski-ikä 52,8 51,8 53,1 54 Koulutustasoindeksi 5,3 5,3 5,1 4,9 Sairauspäivät työpäivinä Sairauspäivät / 1 htv 4,6 2,3 1,5 6,5 Työterveyshuolto on järjestetty Suomen Terveystalo Oy:n työterveyshuollon kautta. Onnettomuustutkintakeskuksella on sopimus, jonka mukaan henkilökunnalla on mahdollisuus käydä terveystarkastuksessa vuosittain. Sairauspoissaolot henkilötyövuotta kohti olivat kaksinkertaiset vuoteen 2007 verrattuna, mutta ottaen huomioon henkilökunnan keski-iän silti melko vähäiset. Tavoitteeksi asetettuun kolmeen sairauspäivään henkilötyövuotta kohti ei päästy. Henkilökunnan ollessa pieni yhden henkilön pitkä sairauspoissaolo vaikuttaa merkittävästi. Työterveyshuoltoon ja työkyvyn ylläpitoon käytettiin vuonna euroa/htv euroa/htv ja vuonna euroa/htv. Tuntityönä tutkintatyötä teki vuonna 2008 yhteensä 85 ulkopuolista henkilöä. Lukumäärä ei ole vaihdellut paljoa viime vuosina, sillä vuonna 2007 se oli 92 ja vuonna 2006 ulkopuolisia tutkijoita oli 82. Uusille ulkopuolisille tutkijoille järjestettiin vuonna 2008 jokaisessa neljässä tutkintahaarassa yhden päivän koulutustilaisuus. Lisäksi ilmailuonnettomuuksien ulkopuolisille tutkijoille järjestettiin kaksipäiväinen koulutus, johon osallistui yli 30 tutkijaa. Ilmavoimien tutkijakurssille osallistui erikoistutkija ja yksi ulkopuolinen tutkija. Lisäksi erikoistutkija suoritti Yhdysvalloissa NTSB:n järjestämän kahden viikon mittaisen ilmailuonnettomuuksien tutkijan peruskurssin. Ilmailuonnettomuuksien johtava tutkija osallistui Alankomaissa järjestetylle kurssille, joka käsitteli ilmailun turvallisuusjohtamisjärjestelmiä. Muiden onnettomuuksien johtava tutkija aloitti vuonna 2010 päättyvän turvallisuusjohdon koulutusohjelman. Lisäksi järjestettiin yhdessä VALT:n kanssa tutkijoille ja sidosryhmille tarkoitettu seminaari väsymyksen vaikutuksesta onnettomuuksiin, johon osallistui 87 henkilöä. 24