Onnettomuustutkintakeskuksen vuosikertomus 2005
|
|
- Martti Parviainen
- 8 vuotta sitten
- Katselukertoja:
Transkriptio
1
2 Onnettomuustutkintakeskus Centralen för undersökning av olyckor Accident Investigation Board Osoite / Address: Sörnäisten rantatie 33 C Adress: Sörnäs strandväg 33 C FIN HELSINKI HELSINGFORS Puhelin / Telefon: (09) Telephone: Fax: (09) Fax: Sähköposti: E-post: Internet: onnettomuustutkinta@om.fi tai etunimi.sukunimi@om.fi onnettomuustutkinta@om.fi eller förnamn.släktnamn@om.fi onnettomuustutkinta@om.fi or first name.last name@om.fi Henkilöstö / Personal / Personnel: Johtaja / Direktör / Director Hallintopäällikkö / Förvaltningsdirektör / Administrative director Osastosihteeri / Avdelningssekreterare / Assistant Toimistosihteeri / Byråsekreterare / Assistant Tuomo Karppinen Pirjo Valkama-Joutsen Sini Järvi Leena Leskelä Ilmailuonnettomuudet / Flygolyckor / Aviation accidents Johtava tutkija / Ledande utredare / Chief Air Accident Investigator Erikoistutkija / Utredare / Air Accident Investigator Esko Lähteenmäki Hannu Melaranta Raideliikenneonnettomuudet / Spårtrafikolyckor / Rail accidents Johtava tutkija / Ledande utredare / Chief Rail Accident Investigator Erikoistutkija / Utredare / Rail Accident Investigator Esko Värttiö Reijo Mynttinen Vesiliikenneonnettomuudet / Sjöfartsolyckor / Marine accidents Johtava tutkija / Ledande utredare / Chief Marine Accident Investigator Erikoistutkija / Utredare / Marine Accident investigator Martti Heikkilä Risto Repo ISBN X Multiprint Oy, Helsinki 2006
3 ONNETTOMUUSTUTKINTAKESKUKSEN TEHTÄVÄ Onnettomuustutkintakeskus perustettiin vuonna 1996 oikeusministeriön yhteyteen. Laki ja asetus onnettomuuksien tutkinnasta määrittelevät Onnettomuustutkintakeskuksen tehtävät ja antavat yleisiä ohjeita mitä onnettomuuksia on tutkittava ja kuinka niitä tutkitaan. Onnettomuustutkintakeskuksen tavoitteena on onnettomuuksia tutkimalla parantaa yleistä turvallisuutta ja ehkäistä onnettomuuksia. Onnettomuustutkinnan lopputulos on tutkintaselostus, jonka lopussa on turvallisuussuosituksia toimivaltaisille viranomaisille ja muille tahoille. Turvallisuussuositukset kiteyttävät tutkijoiden käsityksen siitä miten samankaltaiset onnettomuudet voidaan jatkossa välttää. Onnettomuustutkintakeskus seuraa suositusten toteutumista. Onnettomuustutkintaa tehdään yksinomaan turvallisuuden parantamiseksi eikä tutkinnassa käsitellä syyllisyys- ja vastuukysymyksiä eikä vahingonkorvausvelvollisuutta. Onnettomuustutkintakeskuksen tehtävänä on tutkia kaikki suuronnettomuudet ja suuronnettomuuden vaaratilanteet sekä ilmailu-, raideliikenne- ja vesiliikenneonnettomuudet ja niiden vaaratilanteet. Kotimaisen lainsäädännön lisäksi onnettomuustutkintaa sääntelevät sekä Euroopan parlamentin ja neuvoston direktiivit että kansainväliset sopimukset ja suositukset. Ilmailuonnettomuudet tutkitaan siten kuin Euroopan neuvoston direktiivissä (94/56/EY) määrätään ja kansainvälisen siviiliilmailun yleissopimuksessa (SopS 11/49) on sovittu. Raideliikenteen tutkinnasta on säännöksiä Euroopan parlamentin ja neuvoston rautatieturvallisuusdirektiivin (2004/49/EY) 5 luvussa. Direktiivi tulee voimaan Vesiliikenneonnettomuuksien tutkinnassa noudatetaan soveltuvin osin kansainvälisen merenkulkujärjestön suositusta A.849(20). Merionnettomuuksien tutkintaa koskevat myös Euroopan unionin ja neuvoston direktiivit (1999/35/EY) ja (2002/59/EY). Onnettomuustutkinnassa selvitetään onnettomuuden kulku, syyt ja seuraukset sekä pelastustoimet. Erityisesti on selvitettävä onko onnettomuuden tai vaaran aiheuttajana tai kohteina olleiden laitteiden ja rakenteiden suunnittelussa, valmistuksessa, rakentamisessa sekä käytössä otettu riittävästi huomioon turvallisuusvaatimukset ja onko valvonta- ja tarkastustoiminta asianmukaisesti järjestetty ja hoidettu. Turvallisuutta koskevissa säännöksissä ja määräyksissä voi olla puutteita ja ne on tarvittaessa selvitettävä. Tutkinnassa pyritään erityisesti saamaan esille onnettomuuden välittömän syyn lisäksi tapahtumaan myötävaikuttaneita tekijöitä ja taustatekijöitä, joita voi löytyä esimerkiksi organisaatiosta, ohjeistuksesta ja työtavoista. Onnettomuustutkinnan aloittamisesta päätettäessä otetaan huomioon tapahtuman vakavuus ja uusiutumisen todennäköisyys. Seurauksiltaan vähäinenkin tapahtuma tai vaaratilanne voidaan tutkia, jos se aiheutti vaaraa usealle henkilölle ja tutkinnan arvioidaan tuottavan merkittävää tietoa yleisen turvallisuuden parantamiseksi ja onnettomuuksien ehkäisemiseksi. Onnettomuustutkintakeskus ei yleensä tutki tahallisesti aiheutettua tai rikoksen aiheuttamaa onnettomuutta. I
4 Onnettomuustutkintakeskuksen tehtävänä on myös muun muassa pitää yllä valmiutta tutkinnan nopeaan käynnistämiseen, kouluttaa onnettomuustutkintaan soveltuvia henkilöitä, antaa tutkinnan suorittamista ja tutkintaselostuksen laatimista koskevia yleisiä ohjeita ja huolehtia kansainvälisestä yhteistyöstä. Onnettomuustutkintakeskus hoitaa myös tutkintaselostusten painatuksen ja jakelun sekä julkaisee kaikki tutkintaselostukset internet-sivuillaan osoitteessa Käsitteitä A-tutkinnat B-tutkinnat C-tutkinnat D-tutkinnat S-tutkinnat Tutkinnan tasot Suuronnettomuus Onnettomuus tai suuronnettomuuden vaaratilanne Vaaratilanne, vaurio tai vähäinen onnettomuus Muut tapahtumat Turvallisuusselvitys, teematutkinta L R M Y Onnettomuustyyppien jaottelu Ilmailuonnettomuudet, vauriot ja vaaratilanteet Raideliikenneonnettomuudet ja vaaratilanteet Vesiliikenneonnettomuudet ja vaaratilanteet Muut onnettomuudet ja vaaratilanteet Tutkinnan tunnus Jokaiselle tutkintaan otettavalle tapaukselle annetaan tunnus, joka koostuu neljästä eri osasta. Tunnus on muotoa A 1/1998 R. Ensimmäinen osa ilmoittaa tutkinnan tason (A, B, C, D tai S). Toinen osa ilmoittaa tapauksen järjestysnumeron luokassaan tapahtumisvuonna. Kolmas osa ilmoittaa tapahtumisvuoden. Neljäs osa ilmoittaa onnettomuustyypin (L, R, M tai Y). Esim. A 1/1998 R = Ensimmäinen vuonna 1998 tutkintaan otettu raideliikenteen suuronnettomuus. II
5 SISÄLLYSLUETTELO ONNETTOMUUSTUTKINTAKESKUKSEN TEHTÄVÄ... I KATSAUS TOIMINNAN TULOKSELLISUUS... 5 ILMAILU... 7 Vuonna 2005 aloitetut tutkinnat... 8 Vuonna 2005 valmistuneet tutkinnat... 8 Suositukset Ilmailuonnettomuuksien tutkinnat RAIDELIIKENNE Vuonna 2005 aloitetut tutkinnat...24 Vuonna 2005 valmistuneet tutkinnat Suositukset Raideliikenneonnettomuuksien tutkinnat VESILIIKENNE Vuonna 2005 aloitetut tutkinnat...30 Vuonna 2005 valmistuneet tutkinnat Suositukset Vesiliikenneonnettomuuksien tutkinnat MUUT ONNETTOMUUDET Vuonna 2005 aloitetut tutkinnat...42 Vuonna 2005 valmistuneet tutkinnat Suositukset Muiden onnettomuuksien tutkinnat TALOUS III
6
7 KATSAUS 2005 Vuonna 2005 saatiin valmiiksi kumpikin käynnissä ollut suuronnettomuuden tutkinta. Aasiassa Tapaninpäivänä 2004 tapahtunutta luonnonkatastrofia koskeva tutkintaselostus valmistui kesäkuussa ja Konginkankaalla tapahtunutta raskaan ajoneuvoyhdistelmän ja linja-auton yhteentörmäystä koskeva tutkintaselostus lokakuussa. Vaikka Aasian luonnonkatastrofi poikkesi monessa suhteessa aikaisemmin suomalaisia kohdanneista suuronnettomuuksista, myös sen tutki onnettomuuksien tutkinnasta annetun lain perusteella valtioneuvoston asettama tutkintalautakunta. Arvovaltainen tutkintalautakunta, jonka puheenjohtajana oli presidentti Martti Ahtisaari ja varapuheenjohtajana valtioneuvos Harri Holkeri, sai työnsä valmiiksi poikkeuksellisen nopeasti, alle puolessa vuodessa. Toisaalta tutkintalautakunnan ei tarvinnut selvittää onnettomuuden syitä, joita Konginkankaan lautakunta tutki muun muassa sekä koeajojen että perusteellisten simulointien avulla. Kummankin suuronnettomuuden tutkintaselostuksissa annettiin useita turvallisuussuosituksia lähinnä toimivaltaisille viranomaisille. Turvallisuussuositusten toteuttaminen on käynnistynyt hyvin. Kumpikin tutkintaselostus sai julkaisun yhteydessä runsaasti huomiota tiedotusvälineissä. Viime vuonna käynnissä olleista viidestä suuronnettomuuden vaaratilanteen tutkinnasta saatiin valmiiksi kolme. Ne koskivat Halikossa joulukuussa 2004 tapahtunutta linja-auto-onnettomuutta, Sysmässä huhtikuussa 2005 pudonnutta marketin sisäkattoa ja Torniossa syyskuussa 2003 terästehtaalla tapahtunutta räjähdysmäistä tulipaloa. Erityisen hankalaksi osoittautui Torniossa tapahtuneen räjähdysmäisen tulipalon välittömän syyn selvittäminen. Sysmässä marketin sisäkaton putoamisen aiheuttivat pääosin samat syyt kuin Pudasjärvellä vuonna 2000 supermarketin sisäkaton putoamisen. Tämä viittaa siihen, että tutkinnan tuloksista tiedottamisessa, tiedonkulun parantamisessa ja yksityiskohtien kuntoon saattamisessa on vielä tehtävää. Vuonna 2005 valmistui vain 25 onnettomuustutkintaa, mikä on alle puolet vuonna 2004 valmistuneista 55 onnettomuustutkinnasta. Raideliikenteen onnettomuustutkintoja saatiin valmiiksi neljä ja vesiliikenteen kuusi, kun sekä vuonna 2003 että 2004 valmistui lähes kolmekymmentä vesiliikennetutkintaa. Näinä kahtena vuonna saatiin tehokkaasti pienennettyä kesken olevien vesiliikenneonnettomuustutkintojen lukumäärää, mutta resurssit eivät riittäneet kaikkien vuonna 2004 ja 2005 tapahtuneiden vesiliikenneonnettomuuksien tutkintaan samanaikaisesti vanhempien onnettomuuksien kanssa. Toisaalta valmistui laaja selvitys ms ISABELLAn pohjakosketuksesta Ahvenanmaalla joulukuussa Ilmailussa saatiin valmiiksi 11 B- ja C-tutkintaa ja 21 esiselvitystä eli D-tutkintaa. Vuonna 2005 aloitettiin 34 onnettomuustutkintaa ja ilmailussa lisäksi 22 esiselvitystä, kun edellisenä vuonna aloitettiin 43 tutkintaa. Sekä ilmailussa että raideliikenteessä oli 2005 tutkintakynnyksen ylittäviä tapauksia likimain sama määrä kuin edellisenä vuonna, mutta vesiliikenne sujui poikkeuksellisen turvallisesti ja tutkittavaksi otettujen onnettomuuksien määrä pieneni kahdeksaan eli alle puoleen verrattuna vuoteen
8 Ilmailussa vuosi 2005 oli turvallisuuden kannalta erityisen synkkä, sillä Tallinnan edustalla tapahtunut helikopteriturma oli ensimmäinen Suomessa liikenneluokan ilma-alukselle sattunut kuolemaan johtanut onnettomuus sitten vuoden Onnettomuuden tutkinnassa noudatetaan kansainvälisen siviili-ilmailun yleissopimusta ja sen mukaisesti Onnettomuustutkintakeskus asetti Viron johtamaan tutkintalautakuntaan valtuutetun edustajan johdolla toimivan asiantuntijaryhmän. Vuonna 2005 oli käynnissä neljä turvallisuusselvitystä, jotka koskivat tasoristeysonnettomuuksia, komentosiltaväsymyksen vaikutusta onnettomuuksissa, kausiliikenteen aluksille sattuneita onnettomuuksia ja luotsauksen aikana tapahtuneita onnettomuuksia. Turvallisuusselvitykset ovat tehokas tapa tutkia rinnakkain monta samantyyppistä onnettomuutta ja antavat laajemman perustan turvallisuussuosituksille kuin yksittäiset onnettomuustutkinnat. Onnettomuustutkinnan kokonaiskustannukset vuonna 2005 pysyivät likimain samalla tasolla kuin vuosina 2003 ja 2004, mutta kustannukset aloitettua ja valmiiksi saatua tutkintaa kohti kasvoivat selvästi. Kustannukset eivät pienentyneet suhteessa aloitettujen ja valmistuneiden onnettomuustutkintojen lukumäärään, koska vuonna 2005 tehtiin valmiiksi monta paljon resursseja vaatinutta onnettomuustutkintaa. EU:n ilmailun, raideliikenteen ja vesiliikenteen turvallisuusviranomaisen toiminta laajeni merkittävästi vuonna Kaikki kolme turvallisuusviranomaista ovat lähteneet tarmokkaasti kehittämään ja harmonisoimaan oman liikennemuotonsa onnettomuustutkintaa Euroopassa. Onnettomuustutkintakeskus on osallistunut tähän toimintaan aktiivisesti. Onnettomuustutkintakeskuksen toimintaperiaatteet ja -tavat näyttäisivät vastaavan hyvin EU:n viranomaisten asettamia tavoitteita. Tutkintalautakunnissa työskenteli Onnettomuustutkintakeskuksen vakinaisen henkilökunnan lisäksi vuonna 2005 yhteensä 94 ulkopuolista asiantuntijaa, jotka ovat taas tehneet erinomaista työtä. Osoituksena siitä on muun muassa vuonna 2005 tehty tutkintaselostusten lukijatutkimus, johon vastanneista yli 90 prosenttia piti tutkintaselostuksia laadukkaina ja ammattitaitoisesti tehtyinä. Kaikille onnettomuustutkintaan osallistuneille lämmin kiitos hyvin tehdystä ja tärkeästä työstä yleisen turvallisuuden parantamiseksi. Tuomo Karppinen johtaja 2
9 Yhteenveto vuonna 2005 tutkittavaksi otetuista tapauksista Aloitetut A B C D S YHT Ilmailu Raideliikenne Vesiliikenne Muut YHT Yhteenveto vuonna 2005 valmistuneista tapauksista Valmistuneet A B C D S YHT Ilmailu Raideliikenne Vesiliikenne Muut YHT
10 Lautakunnat Vuoden 2005 aikana seuraavat henkilöt ovat toimineet tutkintalautakuntien jäseninä tai pysyvinä asiantuntijoina. Ilmailu Ismo Aaltonen, Pekka Alaraudanjoki, Ari Anttila, Markus Bergman, Jussi Haila, Juhani Hipeli, Ari Huhtala, Jari Huhtala, Arja Holopainen, Heikki Isomaa, Antti Kaarnamo, Erkki Kantola, Pekka Kuoppala, Seppo Laine, Martti Lantela, Timo Lindholm, Esko Lähteenmäki, Hannu Melaranta, Juhani Mäkelä, Toni Mäkelä, Hannu Mäkeläinen, Vesa Palm, Timo Poikonen, Kari Siitonen, Esko Tilli, Tapio Tourula, Hannu Vartiainen ja Tapani Vänttinen. Raideliikenne Veikko Alaviuhkola, Aki Grönblom, Kati Hernetkoski, Veli-Jussi Kangasmaa, Timo Kivelä, Jukka Koponen, Sirkku Laapotti, Pertti Mikkonen, Reijo Mynttinen, Hannu Räisänen, Esko Värttiö ja Kari Ylönen. Vesiliikenne Markku Haranne, Martti Heikkilä, Olavi Huuska, Sakari Häyrinen, Mikko Kallas, Tuomo Karppinen, Jussi Keveri, Kari Larjo, Kari Lehtola, Jaakko Lehtosalo, Petteri Leppänen, Karl Loveson, Petri Luotio, Seppo Männikkö, Ari Nieminen, Veli-Pekka Nurmi, Risto Repo, Klaus Salkola, Tapani Salmenhaara, Heikki Seppänen, Pertti Siivonen, Juha Sjölund, Sanna Sonninen, Matti Sorsa, Pirjo Valkama-Joutsen, Kai Valonen ja Micael Vuorio. Muut Martti Ahtisaari, Hannu Alén, Maaret Castrén, Markku Haikonen, Merja Hallantie, Pekka Heikkinen, Risto Hellgren, Harri Holkeri, Seppo Huovinen, Jari Hämäläinen, Ville Hämäläinen, Kimmo Kahma, Tuomo Karppinen, Esko Kaukonen, Ullamaija Kivikuru, Ilkka Kiviranta, Kurt Kokko, Jouko Koskimies, Juha Kurenmaa, Antti Kärki, Risto Lautkaski, Kari Lehtola, Matti V. Leskelä, Timo Lindqvist, Harriet Lonka, Jorma Lähetkangas, Esko Lähteenmäki, Reijo Mynttinen, Tapani Mäkikyrö, Matti Olsson, Pär Stenbäck, Anssi Parviainen, Unto Pentinmäki, Klaus Rahka, Veikko Stolt, Seppo Suuriniemi, Ari Vakkilainen, Esa Vainio, Pirjo Valkama-Joutsen, Kai Valonen, Esko Värttiö ja Kari Ylönen. 4
11 TOIMINNAN TULOKSELLISUUS Seuraavassa tarkastellaan kuinka Oikeusministeriön Onnettomuustutkintakeskukselle asettamat tulostavoitteet toteutuivat vuonna Suuronnettomuuden vaaratilanteen tai onnettomuuden tutkinta (B-tutkinta) valmistuu yhdessä vuodessa. Vaaratilanteen tai vähäisen onnettomuuden tutkinta (C-tutkinta) valmistuu kuudessa kuukaudessa. Ilmailuonnettomuuksien tutkintoja valmistui kolme B-tutkintaa ja kahdeksan C-tutkintaa. B- tutkintojen keskimääräinen tutkinta-aika oli 13 kk ja C-tutkintojen 9 kk. Yksi B-tutkinta kesti 21 kk, koska lentokokeita jouduttiin tekemään lisää kesällä 2004 ensimmäisissä kokeissa 2003 havaittujen ilmiöiden selvittämiseksi. Kahta lukuun ottamatta C-tutkinnat valmistuivat noin puolessa vuodessa. Neljän julkaistun raideliikenteen C-tutkinnan keskimääräinen tutkinta-aika oli 11 kk. Vesiliikenneonnettomuuksien tutkintoja valmistui kaksi B-tutkintaa ja neljä C-tutkintaa, joista yksi oli yhteistutkinta ruotsalaisten kanssa. Laaja B-tutkinta käsitteli ms ISABELLAn pohjakosketusta Myös yksi C-tutkinta koski 2001 tapahtunutta onnettomuutta. Kuutta veneonnettomuutta koskenut yhteistutkinta kesti vähän alle kaksi vuotta laskettuna ensimmäisen onnettomuuden tapahtumapäivästä. Kolme valmiiksi saatua vesiliikenneonnettomuuksien tutkintaa koskivat vuonna 2004 tapahtuneita onnettomuuksia eli niiden tutkinta kesti noin yhden vuoden. Muita kuin ilmailu-, raideliikenne tai vesiliikenneonnettomuuksia koskevia tutkintoja valmistui viisi ja niiden keskimääräinen tutkinta-aika oli noin 12 kk. Pisimpään, noin 20 kk, kesti Torniossa terästehtaalla tapahtuneen räjähdysmäisen tulipalon tutkinta. Aasian luonnonkatastrofin tutkinta valmistui alle puolessa vuodessa. Selvitetään EU:n säädösten ja määräysten vaikutus Onnettomuustutkintakeskuksen toimintaan. Erinomainen yhteenveto EU:n piirissä merionnettomuuksien tutkinnassa sovellettavista menettelytavoista saatiin EU:n meriturvallisuusviranomaisen EMSA:n helmikuussa ja marraskuussa järjestämissä seminaareissa, joissa eri valtiot esittelivät omia tutkintajärjestelmiään ja EMSA esitteli suunnitelmia EU:n yhtenäiseksi tutkinta- ja raportointijärjestelmäksi. Siinä otetaan huomioon IMO:n onnettomuustutkintaa koskeva kehitystyö, jossa Onnettomuustutkintakeskuksen edustaja on mukana. Samaa aihepiiriä käsiteltiin Helsingissä järjestetyssä eurooppalaisten merionnettomuuksien tutkijoiden ensimmäisessä kokouksessa. Rautatieonnettomuuksien tutkinnassa Euroopassa sovellettavia tutkintamenetelmiä ja uuden rautatieturvallisuusdirektiivin asettamia vaatimuksia käytiin lävitse EU:n rautatieturvallisuusviranomaisen ERA:n lokakuussa järjestämissä kahdessa kokouksessa. Samoista asioista keskusteltiin eurooppalaisten rautatieonnettomuuksien tutkijoiden ensimmäisessä kokouksessa Amsterdamis- 5
12 sa kesäkuussa ja Suomessa marraskuussa järjestetyssä pohjoismaisten raideliikennetutkijoiden kokouksessa. Onnettomuustutkintakeskuksen edustaja on myös osallistunut eurooppalaisten ja pohjoismaisten ilmailuonnettomuuksien tutkijoiden kokouksiin ja Euroopan ilmailuturvallisuusviranomaisen EASA:n järjestämiin seminaareihin. Toimintakäsikirjojen vuosittaisen päivityksen yhteydessä tarkistettiin niissä olevat tiedot EU:n asettamista vaatimuksista onnettomuustutkinnalle. Onnettomuustutkintakeskuksessa aloitetaan laatujärjestelmän kehittäminen. Laatujärjestelmistä ja ISO standardista kerättiin tietoja. Yksi ilmailuonnettomuuden tutkinta ja yksi merionnettomuuden tutkinta auditoitiin. Auditoinneissa selvitettiin tutkintamenettelyjen yhtenevyys toimintakäsikirjojen kanssa ja arvioitiin laadun kehittämistarpeita. Lisäksi tutkintaselostusten laatua ja kehittämistarpeita selvitettiin laajalla kyselytutkimuksella, jossa lähetettiin kaikkien neljän tutkintahaaran selostusten lukijoille noin kyselylomaketta. Vastauksia saatiin yhteensä noin 500. Kerättyjen tietojen ja selvitysten perusteella on hahmoteltu laatujärjestelmää ja kehityshanketta on suunniteltu. Selvitysten perusteella näyttää siltä, että missään onnettomuustutkintakeskuksessa ei vielä ole käytössä niin sanottua akkreditoitua laatujärjestelmää, mutta ainakin ICAO on aloittanut ilmailuonnettomuuksien tutkinnan auditoinnin. Saatetaan ajan tasalle suositusten seuranta kokonaisuudessaan ja kehitetään suositusten seurannasta rutiini. Raideliikenteen ja ilmailun osalta turvallisuussuositusten toteutumisen seurantaa on jatkettu rutiiniksi muodostunutta menettelyä noudattaen. Suositusten seuranta on aloitettu ryhmään muut onnettomuudet kuuluvien onnettomuustutkintojen osalta ja sitä jatketaan kunnes seuranta on ajan tasalla. Vesiliikenneonnettomuuksien tutkintojen seuranta on aloitettu noudattaen samaa menettelyä kuin ilmailussa ja ryhmässä muut onnettomuudet. Raideliikenteen ja ilmailun tutkintaselostuksissa annetuista suosituksista on toteutettu noin 60 %. Suurimmasta osasta suosituksia tiedetään toteutuksen tilanne. Ryhmässä muut onnettomuudet on käyty lävitse noin puolet vuodesta 2000 annetuista suosituksista. Kiinnitetään erityistä huomiota kilpailuttamismahdollisuuksiin ja seurataan kustannuksia. Johtavat tutkijat ovat seuranneet omilla aloillaan tehtyjen onnettomuustutkintojen kustannuksia vuonna 2004 laadittujen ohjeiden mukaisesti. Vuonna 2005 on erityisesti selvitetty ja vertailtu tutkintaselostusten englannin- ja ruotsinkielisten käännösten kustannuksia ja tutkintaselostusten painokustannuksia, jotka ovat merkittävä ja toistuva osa tutkinnan kustannuksista. Erillisselvityksissä käytettävien tutkimuslaitosten piiriä on pyritty laajentamaan tutustumalla eri yliopistojen ja korkeakoulujen tarjoamiin palveluihin. Kun tutkintaan liittyviä selvityksiä on tarvittu, on niitä pyritty tilaamaan laitoksilta, joilta ei aikaisemmin ole tilattu selvityksiä. Onnettomuustutkintakeskuksessa otetaan käyttöön Tarmo-työajanseurantajärjestelmä vuoden 2005 aikana. Vuoden 2005 lopussa oltiin valmiita ottamaan käyttöön Tarmo-työajanseurantajärjestelmä heti vuoden 2006 alussa. 6
13 ILMAILU Vuosi oli lentoturvallisuuden kannalta erittäin murheellinen, sillä Tallinnan edustalla tapahtui liikenneluokan helikopterille onnettomuus, jossa saivat surmansa kaikki 14 helikopterissa ollutta henkilöä. Onnettomuuden tutkii Viron lento-onnettomuustutkintaviranomainen, koska onnettomuuspaikka oli Viron aluevesillä. Suomen Onnettomuustutkintakeskus asetti asiantuntijaryhmän seuraamaan tutkintaa ja avustamaan tutkintalautakuntaa. Asiantuntijoiden asettamisessa noudatettiin kansainvälisen siviili-ilmailujärjestön ICAO:n yleissopimusta ja sen liitettä Annex 13. Edellinen kuolemaan johtanut liikenneluokan ilma-aluksen onnettomuus tapahtui Suomessa vuonna Yleisilmailun onnettomuuksia ja vakavia vaaratilanteita tutkimaan asetettiin 13 tutkintalautakuntaa. Tapauksista yksi oli pakkolasku ja kaksi oli sellaisia, joissa yksi henkilö sai vakavia vammoja. Ultrakevytilmailuonnettomuuksia oli yksi, jossa vammautui vakavasti yksi henkilö. Purjelentokoneille ei tapahtunut yhtään onnettomuutta. Edellä mainittujen onnettomuuksien lisäksi tilastoitiin 6 yleisilmailuvauriota ja 7 purjelentovauriota. Ultrakevytlentokoneille tapahtui 11 lentovauriota, joista yksi pakkolaskun seurauksena. Lisäksi ultrakevytlentokoneilla tehtiin kolme onnistunutta pakkolaskua. Vuoden 2005 aikana saatiin päätökseen yhteensä 11 B ja C tutkintaa. Esiselvitys / D- tutkintamenettelyllä aloitettiin 22 tutkintaa, joista vuonna 2005 valmistui 21. Pohjoismaisten lento-onnettomuustutkijoiden kokous pidettiin syyskuussa Kanadassa, johon osallistui Suomesta kaksi tutkijaa. Tutkijat osallistuivat vuoden aikana useisiin koulutustilaisuuksiin ja kansainvälisiin kokouksiin ja seminaareihin. Näitä olivat ilmavoimien järjestämä turvallisuustutkinnan opetustilaisuus Pirkkalassa, Tukholmassa järjestetty koulutustilaisuus, jonka aiheena oli inhimilliset tekijät onnettomuuden syynä. Tutkija osallistui myös Prahassa järjestettyyn koulutustilaisuuteen, jonka aiheena oli lennonjohdollisten syiden tutkinta. Lisäksi tutkija osallistui yhteiseurooppalaisen ilmailuviranomaisen (EASA) järjestämään seminaariin, jossa aiheena oli yhteistyö Euroopan maiden lentoonnettomuustutkintaviranomaisten välillä. Monikansallisen lento-onnettomuuden tutkintaa taas harjoiteltiin onnettomuustutkintaharjoituksessa, jonka oli järjestänyt eurooppalainen siviili-ilmailun yhteistyöelimen (ECAC) onnettomuustutkintatyöryhmä ACC. Tutkijat luennoivat vuoden aikana 12 viranomaisten koulutustilaisuudessa ja 10 ilmailijoille tarkoitetussa lentoturvallisuusaiheisessa koulutustilaisuudessa. 7
14 Vuonna 2005 aloitetut tutkinnat Onnettomuustutkintakeskus aloitti vuonna 2005 yhteensä 13 ilmailuonnettomuuksien ja -vaaratilanteiden tutkintaa. Tutkinnan tunnus Tapahtumapäivä Tutkinnan nimi B 1/2005 L Suuronnettomuuden vaaratilanne Kittilässä (Tupolev 154) B 2/2005 L Lento-onnettomuus Helsinki-Vantaan lentoasemalla (SE-KYH, Cessna 208B) B 3/2005 L Lento-onnettomuus Jämijärvellä (OH-SDV, M.S. 893A) B 4/2005 L Helikopterionnettomuus Tallinnanlahdella (OH-HCI, Sikorsky S- 76C) B 5/2005 L Helikopterionnettomuus Paltamossa (OH-HLP, Bell 206B) B 6/2005 L Vaaratilanne Kuopion lentoasemalla (SAAB 2000 ja ATR 72) C 1/2005 L Ultrakevytlentokoneen onnettomuus Vammalassa (OH-U134, Hybred R 503) C 2/2005 L Lento-onnettomuus Sodankylässä (OH-CDO, Cessna 185E) C 3/2005 L Vaaratilanne Helsinki-Vantaan lentoasemalla (RG 1, Redigo ja SAAB 2000) C 4/2005 L Helikopterionnettomuus Hailuodossa (OH-HME, R22 Beta) C 5/2005 L Vaaratilanne polttoainevuodosta lennolla (OH-LGF, MD-11) C 6/2005 L Helikopterionnettomuus Sodankylässä (OH-HAY, Hughes 269C) C 7/2005 L Matkustajakoneen tahaton siirtyminen pysäköintipaikalla ja matkustajaportaiden kaatuminen Rovaniemen lentoasemalla (G- OOAB, Airbus A321) Vuonna 2005 valmistuneet tutkinnat Onnettomuustutkintakeskus sai vuonna 2005 päätökseen yhteensä 11 ilmailuonnettomuuksien ja -vaaratilanteiden tutkintaa. Tutkinnan tunnus Tapahtumapäivä Tutkinnan nimi B 2/2003 L Lento-onnettomuus Enontekiöllä (OH-CVT, Cessna 185F) (Tutkintaselostus on saatavana englanninkielisenä) B 2/2004 L Lento-onnettomuus Pieksämäellä (OH-CFG, Cessna A188) B 4/2004 L Lento-onnettomuus Kolarin Äkäslompolossa (OH-AKF, Lake LA ) C 2/2004 L Lentokoneen vakava sähkönsyöttöhäiriö Porin läheisyydessä (OH-FAE, SAAB SF340A) C 3/2004 L Lentokoneen törmäysvaara jarruverkkoon (Ilmav. Vinka) C 4/2004 L Rullausvaurio Helsinki-Vantaan lentoasemalla (OH-KRL, ATR- 72) 8
15 C 5/2004 L Lennonjohtoporrastuksen alitus Helsinki-Vantaan lentoasemalla (OH-SAN, Avro 146 RJ ja OH-KRH, ATR-72) C 6/2004 L Lento-onnettomuus Inarin Pirunpäävaaralla (OH-HAV, Schweitzer 269C) C 7/2004 L Lento-onnettomuus Sallan Naruskassa (OH-HTE, R 22) C 8/2004 L Vaaratilanne Sodankylässä neljälle Utin Jääkärirykmentin helikopterille C 1/2005 L Ultrakevytlentokoneen onnettomuus Vammalassa (OH-U134, Hybred R 503) B 2/2003 L Lento-onnettomuus Enontekiöllä Enontekiön kunnan Hetassa Ounasjärvellä tapahtui noin kello lentoonnettomuus, jossa Polar Lento Oy:n omistama Cessna A185F -tyyppinen kellukkeilla varustettu lentokone, rekisteritunnukseltaan OH-CVT, syöksyi lentoonlähdön yhteydessä veteen. Lentokoneessa oli ohjaajan lisäksi kaksi matkustajaa. Ohjaaja ja keskimmäisellä istuinrivillä istunut matkustaja selvisivät vähäisin vammoin, mutta etuistuimella istunut matkustaja hukkui. Lento oli porotalouslento. Lennolla oli tarkoitus viedä kaksi henkilöä Ounasjärveltä Kalkujärvelle, joka sijaitsee noin 40 km Ounasjärveltä koilliseen. Lentoonlähtö tapahtui järven suuntaisesti itään päin. Tuuli oli lähes suoraan vastainen ja voimakkuudeltaan arviolta noin kolme solmua. Aallokko oli noin 10 cm korkea. Ohjaaja oli säätänyt korkeusperäsintrimmin siten, että kone irtosi vedestä ja jatkoi nousua itsestään. Lentokoneen ollessa nousussa noin 15 m korkeudella, se alkoi kallistua ja kaartaa jyrkästi oikealle. Ohjaaja käänsi käsiohjaimen täysin vasemmalle ja painoi vasemman jalkaohjaimen täysin eteen. Vastaohjaustoimet kallistuksen oikaisemiseksi eivät tehonneet, vaan lentokone syöksyi lähes kohtisuoraan veteen. Kallistuksen aikana lentokoneen nokan suunta oli kääntynyt yli 90 oikealle. Lentokone kaatui ylösalaisin jääden kellukkeiden varaan. Keskirivin oikealla istuimella istunut matkustaja pelastautui kellukkeen päälle. Ohjaaja pyrki avaamaan vieressään istuneen matkustajan istuinvyön, mutta ei löytänyt sitä. Lopulta hän joutui nousemaan pintaan. Matkustaja saatiin ylös vedestä vasta noin kahden tunnin kuluttua onnettomuudesta. Tutkimuksissa pyrittiin selvittämään ohjaajan käyttämää lentoonlähtömenetelmää ja lentokoneeseen asennetun Robertson STOL lisävarustuksen (R/STOL) vaikutusta lento-ominaisuuksiin. R/STOL-siivessä kallistussiivekkeet on kytketty laskusiivekkeisiin, jolloin esimerkiksi laskusiivek- 9
16 keiden ollessa 20 alhaalla kumpikin kallistussiiveke kääntyy 13 alaspäin. Siiven ja lentokoneen ominaisuuksia tutkittiin siipiprofiililaskelmien, lentomekaanisten laskelmien ja koelentojen perusteella. Koelennolla lentokoneen OH-CDO rungon sivuille, sivuvakaimeen ja peräsimeen sekä oikean siiven yläpinnalle oli liimattu villalankoja virtausilmaisimiksi. Lankojen liikkeet videoitiin. Koelento lennettiin onnettomuuslentokoneen tyyppisellä lentokoneella, jonka lisävarustus vastasi onnettomuuskoneen varustusta. Onnettomuuden syyksi tutkintalautakunta totesi sen, että ohjaaja antoi koneen nousta loiventamatta asentokulmaa riittävästi vedestä irtoamisen jälkeen. Lentokoneen R/STOL:n mukainen kallistussiivekkeiden ja laskusiivekkeiden yhteenkytkentä sekä koneen kallistussiivekerakenne aiheuttivat oikean siiven kärkisakkauksen lentoonlähtöasussa. Ohjaaja ei tunnistanut tapahtunutta sakkausta eikä osannut toimia oikaisuun tarvittavalla tavalla. Tutkintalautakunta suositti, että asiassa toimivaltainen ilmailuviranomainen ryhtyisi sellaisiin toimenpiteisiin, joilla Cessna 185/Robertson STOL lentokoneessa havaitusta yllättävästä sakkausominaisuudesta tiedotettaisiin lentäjille mahdollisimman kattavasti. Lisäksi lentokäsikirjan R/STOL Supplementiin tulisi lisätä ominaisuudesta kertova varoitus. Lisäksi tutkintalautakunta suositti, että Ilmailulaitos muuttaisi Ilmailumääräyksen OPS M3-6 ja ilmailumääräyksen AIR M11-2 sisältöä siten, että pelastusliivi tulee olla vesilentotoiminnassa aina päälle puettuna sekä ohjaajilla että kaikilla matkustajilla. B 2/2004 L Lento-onnettomuus Pieksämäen lentopaikalla Pieksänmaan Naarajärvellä tapahtui keskiviikkona noin klo Suomen aikaa lentoonnettomuus, jossa kokeilulennolla ollut Ilmailukerho Joonatan ry:n käyttämä Cessna A188 - tyyppinen lentokone OH-CFG syöksyi maahan. Koneen ohjaaja loukkaantui vakavasti maahan törmäyksessä. Lentokone tuhoutui. Valmistellessaan lentokonetta lennolle ohjaajalla ei ollut käytössään koneen ovien avainta. Hän päätti avata toisen oven poistamalla oven alareunan saranoiden lukkoneulatyyppiset saranatapit, jolloin ovi avautui alareunastaan. Oven lukituskahva ja riippulukko olivat oven yläreunassa. Riippulukko mekanismeineen oli tarkoitus poistaa ennen lentoa, mutta paikalla ei vielä ollut siihen tarvittavia työkaluja. Ohjaajan noustua ohjaamoon toinen lentäjä asetti ulkopuolelta oven etum- 10
17 maisen saranan saranatapin osittain paikoilleen. Aluksi ohjaaja aikoi vain käynnistää ja koekäyttää moottorin. Onnistuneen koekäytön jälkeen ohjaaja päätti lentää kokeilulennon saman tien. Lentoonlähtö tapahtui Pieksämäen lentopaikan kiitotieltä 33. Alkunousun jälkeen ohjaaja liittyi vasemmalle myötätuuliosalle noin 600 jalan korkeudella. Melko kapeaksi lennetyn myötätuuliosan lopussa hän otti laskusiivekkeet ulos 10 asentoon. Aloitettuaan perusosakaarron ohjaaja tunsi koneen nytkähtävän, jonka jälkeen se kallistui voimakkaasti vasemmalle ja nokka kääntyi alaspäin. Kone törmäsi ojitettuun suohon jyrkällä liukukulmalla ja tuhoutui. Turvavöiden katkettua ohjaaja sinkoutui ulos tuulilasista ja loukkaantui vakavasti. Vaikka lentokone tuhoutui maahan törmäyksessä, käytännössä kaikki osat olivat tutkittavissa. Ohjaamon molemmat ovet oli lukittu riippulukoilla. Vasemman oven etummainen saranatappi oli osittain paikoillaan, takimmainen saranatappi puuttui kokonaan. Koneen ohjainjärjestelmä oli kunnossa ja laskusiivekkeet olivat 10 ulkona. Moottorin sytytysjohtimet olivat huonokuntoiset ja yksi sytytystulppa ei ollut toimintakuntoinen. Moottorin yhden sylinterin ohivuoto oli selvästi yli huoltotoleranssin. Vioilla ei ole ollut havaittavaa vaikutusta moottorin toimintaan. Potkuri oli pyörinyt ja moottori oli todennäköisesti käynyt törmäyshetkellä. Lentokoneessa ei todettu onnettomuuteen vaikuttavaa teknistä vikaa eikä viitteitä toimintahäiriöstä. Tutkinnassa selvisi, että ohjaaja lähti lennolle tilanteen edetessä syntyneiden ajatusten perusteella valmistautumattomana. Päätökseen vaikuttivat todennäköisesti sekä alkuillan ajankohta että epävakainen säätilanne, jolloin loppuillalle suunniteltujen siirtolentojen suorituspaine aiheutti kiireen tunteen. Tämän vuoksi ohjaaja lähti lennolle koneella, jossa ovi oli puutteellisesti kiinnitetty. Tutkintalautakunnan käsityksen mukaan ohjaajan toiminnassa onnettomuuden kannalta keskeisintä oli se, että nopeuden seuranta ja hallinta epäonnistuivat useiden ohjaajan työskentelyä häirinneiden tekijöiden vuoksi. Kiireen lisäksi näitä olivat muun muassa oven raottuminen, huono lentotuntuma konetyypillä, kapeaksi lennetty laskukierros ja voimakkaat ohjaamoäänet. Oven raottuminen sitoi todennäköisesti ohjaajan huomiokykyä. Sen seurauksena ohjaaja saattoi pienentää nopeutta raottumisen rajoittamiseksi ja lyhentää laskukierrosta laskuun pääsemisen nopeuttamiseksi. Ohjaaja saattoi pitää toisella kädellä ovea kiinni, jolloin koneen hallinta vaikeutui. Huono lentotuntuma ja kapeaksi lennetty laskukierros, jolloin perusosakaarto joudutaan tekemään tavanomaista jyrkempänä, vaikeuttivat todennäköisesti koneen asennon ja nopeuden säilyttämistä. Konetyypille ominaisen voimakkaat ohjaamoäänet saattoivat antaa virheellisen vaikutelman käytetystä tehoasetuksesta ja koneen nopeudesta. Onnettomuuden syynä oli nopeuden puutteellisesta seurannasta ja hallinnasta aiheutunut lentonopeuden pieneneminen, joka johti lentokoneen hallinnan menettämiseen ja sakkaamiseen laskukierroksen perusosalla. Vallinneessa lentokorkeudessa ohjaaja ei kyennyt oikaisemaan konetta syöksystä ja maahantörmäys oli väistämätön. Tutkintalautakunta ei esitä turvallisuussuosituksia. 11
18 B 4/2004 L Lento-onnettomuus Kolarin Äkäslompolossa Kolarin Äkäslompolojärvellä sattui sunnuntaina noin klo lento-onnettomuus, jossa matkalennolla ollut yksityisen henkilön omistama Lake LA Mod. Buccaneer tyyppinen amfibiolentokone OH-AKF syöksyi Äkäslompolojärveen. Kone tuhoutui törmäyksessä täysin ja upposi muutaman minuutin kuluessa noin 10 metrin syvyyteen. Lentokoneessa olleet kaksi henkilöä saivat surmansa. Onnettomuuskone lähti Jerisjärveltä Rauhalan kylän rannasta, josta miehillä oli tarkoituksena lentää lähelle Rovaniemeä Ylikylään ja laskeutua sen kohdalle Ounasjokeen. Vasemmalla, ohjaajan paikalla oli henkilö, jonka lupakirja ei enää ollut voimassa ja viereisellä paikalla koneen omistaja, jolla oli voimassa oleva lupakirja. Kone oli varustettu kaksoisohjaimilla. Huonon sään vuoksi he olivat lentäneet matalalla, noin metrin korkeudella, Jerisjärveltä etelään menevää Äkäsjoen vesistölinjaa seuraten. Miesten suunnitelmana oli ilmeisesti ollut lentää Äkäslompolojärven kautta, josta pääsisi Ylläs- ja Kesänkitureiden välisestä kurusta alavamman maaston alueelle ja siitä edelleen Ounasjoelle ja määränpäähän Ylikylään. Lentokone oli tullut Äkäslompolojärven pohjoisrannalle noin metrin korkeudella lähes matkalentonopeudella. Rannan tuntumassa koneen vasemman korkeusvakaimen takakiinnityksen yläkorvake oli väsymisen seurauksena murtunut täysin poikki. Tämän jälkeen vakain vääntyi alaspäin, jolloin myös etukorvake murtui ilmavirran paineesta. Vakain jäi koneeseen kiinni ainoastaan takakiinnityksen alakorvakkeesta. Vaurion seurauksena koneen ohjaaja ei kyennyt hallitsemaan konetta, vaan se syöksyi järveen oikealle kallistuneena. Oikean siiven kärki osui ensin vedenpintaan, josta kone paiskautui vasemmalle vasemman siiven ja eturungon vasemman sivun ottaessa vastaan suurimman törmäysenergian. Molemmat koneessa olleet miehet upposivat koneen mukana noin kymmenen metrin syvyyteen ja menehtyivät hukkumalla. Suoritetuissa tutkimuksissa ilmeni, että säällä tai miehistöllä ei ollut suoranaista vaikutusta onnettomuuden syntyyn. Vasemman korkeusvakaimen takakiinnityksen yläkorvakkeeseen oli kohdistunut suhteellisen pitkän ajan kuluessa sellaisia voimia, jotka ovat ylittäneet materiaalin väsymislujuuden ja murtuma oli päässyt syntymään. Tutkimuksissa ei löytynyt merkkejä siitä, että korvake olisi ollut pitkään kokonaan poikki. Korvakkeen lopullisen katkeamisen tapahtuessa jäljellä olevan ehjän poikkipinnan pinta-ala on ollut pieni. Merkkejä murtopintojen yhteen hankautumi- 12
19 sesta ei ollut. Tämä viittaa siihen, että korvakkeen lopullisen murtumisen jälkeen vakain on ilmavirran vaikutuksesta murtunut irti myös aikaisemman värähtelyn heikentämästä etukorvakkeesta. Tällöin ilmavirta oli vääntänyt vakaimen alaspäin, jolloin korkeusperäsintrimmin kääntöputki oli vääntynyt poikki ja korkeusperäsimiä yhdistävä rakenne oli repeytynyt. Tällöin koneen korkeusohjausmahdollisuus oli lähes täysin menetetty. Onnettomuuden syynä oli vasemman korkeusvakaimen takakiinnityksen ylemmän korvakkeen väsymismurtuma, joka edetessään johti lopulta koko korvakkeen irti murtumiseen lennon aikana. Tämän seurauksena korkeusvakain pääsi vääntymään alaspäin, jolloin lentokoneen hallittavuus menetettiin ja kone törmäsi järveen. Tutkintalautakunta on tiedottanut (asetus onnettomuuksien tutkinnasta luku 10 ) Ilmailulaitoksen Lentoturvallisuushallinnolle tekemistään havainnoista ja vakaimen kiinnityskorvakkeen murtumisesta. Koska nykyisten ilma-alusta koskevien huolto- ja tarkastusohjeiden mukaan alkavaa väsymismurtumaa kiinnityskorvakkeessa on lähes mahdoton havaita, tutkintalautakunta suosittaa, että toimivaltainen ilmailuviranomainen ryhtyisi toimenpiteisiin vakaimien kiinnityksen luotettavuuden varmistamiseksi. C 2/2004 L Vakava sähkönsyöttöhäiriö Porin lähestymisalueella Porin lähestymisalueella tapahtui noin klo (Suomen aikaa) vaaratilanne, kun Etelä-Pohjanmaan lentoasemapalvelu Oy:n omistama ja Golden Air Flyg Ab:n operoima kaksimoottorinen Saab 340A potkuriturbiini liikennelentokone, rekisteritunnukseltaan OH-FAE, sai vakavan sähkönsyöttöhäiriön. Sähkönsyöttöhäiriön aiheutti vasemmanpuoleisen generaattorin vikaantuminen lennon aikana. Generaattorin lakattua tuottamasta sähköä koneen vasemmanpuoliset sähkökiskot jäivät vasemmanpuoleisen akun sähköistämiksi. Koneeseen ei oltu tehty muutostyötä, joka varoittaa ohjaajia ja irtikytkee generaattorin sen lakattua tuottamasta. Ohjaajat eivät tunnistaneet generaattorin vikaantumista ensimmäisten oireiden ilmaannuttua, eivätkä toimineet hätä-/ epänormaalitilanteiden tarkistuslistan mukaisesti. Lennon edetessä akun varaustila laski kuormituksen vuoksi ja lopulta päädyttiin tilanteeseen, jossa kaikki vasemmanpuoleiset sähköiset näyttölaitteet lakkasivat toimimasta. Lukuisista varoituslipuista, menetetyistä näytöistä sekä ilmeisen suuresta häiriötilan- 13
20 teen aiheuttamasta työkuormasta johtuen ensimmäinen lähestyminen päättyi ylösvetoon. Toinen lähestyminen ja lasku onnistuivat. Kukaan ei loukkaantunut eikä kone vaurioitunut. Sähkönsyöttöhäiriön aiheutti vasemman generaattorin vikaantuminen. Tutkinnassa todettiin generaattorin hiilien kuluneen loppuun ennenaikaisesti. Suoritettujen materiaalitutkimuksien perusteella ei ole pystytty varmuudella selvittämään syytä hiilien ennenaikaiselle kulumiselle. Ohjaajien toiminta syntyneessä häiriötilanteessa oli ollut puutteellista. Miehistö ei missään vaiheessa yrittänyt ratkaista syntynyttä ongelmaa hätä-/epänormaalitilanne tarkistuslistan mukaisesti. Tehtäväjako ja ohjaamoyhteistyö ei myöskään ollut koordinoitua. Koneeseen ei oltu tehty vapaaehtoista modifikaatiota, joka olisi varoittanut ohjaajia generaattorin vikaantumisesta ja irtikytkenyt generaattorin alijännitetilanteessa. Tutkijalautakunta on suosittanut ilmailuviranomaiselle tutkia mahdollisuutta vaatia lennonrekisteröintilaitteen varustamista varavirransyöttöjärjestelmällä. Tutkijalautakunta suosittaa koneen valmistajatehtaalle, että alijännitesuojaus määrättäisiin pakolliseksi. Lisäksi tutkijalautakunta suosittaa ohjaajien koulutuksen tehostamista häiriötilanteiden osalta, ohjaamoyhteistyön merkitystä, sekä käytetyissä konetyypeissä havaittujen vikatilanteiden huomioimista ohjaajien koulutuksessa. C 3/2004 L Vaaratilanne Vinkan laskussa pysäytysverkon yli Kauhavalla Maanantaina klo Suomen aikaa tapahtui Kauhavan lentoasemalla vaaratilanne, jossa VFR-matkalennolla ollut Ilmavoimien Vinka alkeiskoulukone laskeutui nousemassa olleen pysäytysverkon yli. Koneen rekisteritunnus oli VN-5 ja radiopuhelinkutsu oli M-62. Kone lähti Tampere Pirkkalasta aamulla klo Lennolla olivat päällikkö, toinen ohjaaja ja matkustaja. Kauhavalla lähilennonjohtaja selvitti koneen kiitotien 35 oikealle perusosalle. Sieltä kone sovittautui loppuosalle vuorolla kaksi edellä laskeutuvan harjoitushävittäjän jälkeen. Ohjaaja lensi loppulähestymisen matalalla pyrkien laskuun hieman kynnyksen jälkeen rullausmatkan ja kiitotien varausajan lyhentämiseksi. Lennonjohtajan tarkoitus oli vaihtaa laskusuunta heti M-62:n laskeuduttua. Siksi kiitotien 35 kynnyksen edessä sijainnut pysäytysverkko tuli nostaa ylös. Lennonjohtaja aloitti noston kuitenkin ennen kuin M-62 oli verkon ylittänyt. Ohjaaja huomasi nousevan verkon, väisti sitä ylös ja laskeutui edemmäs kiitotielle. Lennonjohtaja teki tapahtumasta Lennonvarmistusosaston ohjeen mukaisen, vain osaston sisäiseen käyttöön tarkoitetun poikkeama- ja havaintoilmoituksen (PHI). Hän ei tehnyt Lentoturvallisuushallintoon ilmailumääräyksen GEN M 1-4:n mukaista ilmoitusta tapahtumasta, jossa lennon turvallinen suorittaminen oli vaarantunut. Koneen ohjaaja ilmoitti tapahtuman Ilmavoimien lentosuoritus- ja häiriöilmoitusjärjestelmässä. Näistä ilmoituskäytännöistä johtui, että tutkimus tapahtuman selvittämiseksi käynnistyi vasta Onnettomuustutkintakeskuksen saatua siitä tietoja Ilmavoimien Esikunnalta. PHI-ilmoituksen käytöstä aiheutunut tiedonkulun viive ja tutkinnan kanssa rinnakkaiset Lennonvarmistusosaston PHI- ja GEN M 1-4:n tapahtumakäsittelyt ja johtopäätökset sisältyvät tutkimukseen. 14
21 Tutkinnassa selvitettiin lähilennonjohdon toimintaa lentokoneen laskun varmistamisessa ennen laskusuunnan vaihtoa, liikenteen luonnetta, lentotoiminnan menetelmiä ja ohjaajan ja lennonjohtajan ilmoitusmenettelyjä. Lisäksi selvitettiin ilmoituksiin perustuvia toimenpiteitä ja päätelmiä ja viiveen aiheutumista Lentoturvallisuushallinnon ja Onnettomuustutkintakeskuksen tiedonsaantiin. Lennonjohtajien työmenetelmissä laskeutumisen toteamisessa ja varmistamisessa todettiin puute. Tapahtumailmoitusten käyttötavat eivät olleet Lentoturvallisuushallinnon tai Lennonvarmistusosaston ohjeiden mukaisia ja ATS-henkilöstölle annetuissa lukuisissa ohjeissa oli ristiriitaisuutta. Vaaratilanne syntyi pysäytysverkon liian aikaisen noston seurauksena. Se tehtiin varmistamatta viimeisenä laskevan lentokoneen sijaintia. Myötävaikuttaneina tekijöinä olivat liikenteen luonne, pakottava intensiteetti radioliikenteessä, toisen lähilennonjohtajan kapasiteetin käyttämättä jättäminen ja ennakointi kiitotien käyttösuunnan vaihtamisessa. Tutkinnan aloituksen viivästyminen aiheutui ohjeiden vastaisesta ilmoitusmenettelystä. Turvallisuussuosituksia ei esitetä. C 4/2004 L Rullausvaurio Helsinki-Vantaan lentoasemalla Kuva: Finnair Oyj tekniikka Helsinki-Vantaan lentoasemalla sattui kello Suomen aikaa vaurio, jossa aikataulun mukaiselle lennolleen lähtenyt ATR tyyppinen liikennelentokone törmäsi omilla moottoreillaan tehdyssä työnnössä (power push-back) takana sijainneella pysäköintipaikalla olleeseen tyhjään MD-82 -tyyppiseen liikennelentokoneeseen. Työnnöstä vastasi koneen lähettäjä, joka opasti konetta käsimerkein koneen ulkopuolelta. Kone ei pysähtynyt ajoissa ja se törmäsi takana olleeseen koneeseen. Molemmat koneet vaurioituivat lievästi. Tutkinnassa ilmeni, että rullaustiemerkinnät asematasolla olivat puutteelliset ja poikkeuksellisista rullaustiejärjestelyistä ei ollut tiedotettu riittävästi. Konetta lähettävä ramp-esimies ei käyttänyt työnnön yhteydessä oikeita käsimerkkejä ja työntömenetelmissä ja vastuissa oli epäselvyyksiä. Lisäksi ohjaamomiehistöjen käytössä olevasta ilma-aluksen käsikirjasta puuttui kuvaus power push-back- työntömenetelmästä. 15
22 Lähettäjä ei antanut koneelle pysähtymismerkkiä ja ohjaaja ei pysäyttänyt ajoissa, koska heillä ei ollut puuttuvasta rullaustien keskiviivasta johtuen tarkkaa kuvaa koneen sijainnista takana olevaan MD-82:een nähden. Ohjaajien ja koneiden lähettäjien keskuudessa vallitsi ohjeiden kanssa ristiriidassa olevia käsityksiä siitä, kuka on lopulta vastuussa koneen pysäyttämisestä oikeaan kohtaan. Tutkintalautakunta antoi yhden turvallisuussuosituksen. Finnair Oyj:tä suositettiin sisällyttämään power push-back- menetelmän kuvaus kokonaisuudessaan yhtiön ohjeistukseen siten, että se on kaikkien työntötapahtumiin osallistuvien henkilöiden käytettävissä. C 5/2004 L Lennonjohtoporrastuksen alitus Helsinki-Vantaan länsipuolella Maanantaina klo UTC (Suomen aika -3h) tapahtui noin kolme merimailia Helsinki-Vantaan lentoaseman länsipuolella lennonjohtoporrastuksen alitus, kun Helsingistä Ouluun reittilennolla olleen, Blue1 Oy:n käyttämän liikennelentokoneen, AVRO 146-RJ 100 (BLF209) ja Helsingistä Maarianhaminaan reittilennolla olleen Aero Airlines As:n käyttämän liikennelentokoneen, ATR 72 (EAY209) välinen lennonjohtoporrastus alittui sekä korkeus- että sivusuunnassa lähdön jälkeen BLF209 lähti klo Helsinki-Vantaan kiitotieltä 22R kohti Oulua seuraten ANT 1N vakiolähtöreittiä. EAY209 lähti noin 50 sekuntia myöhemmin samalta kiitotieltä. Se lensi lähdön jälkeen tutkaohjaussuuntaa 280 ja oli selvitetty 4000 jalan korkeuteen. BLF209:n ohitettua ns. lentokentän melualueen rajan, joka on 2,5 merimailia Helsinki-Vantaan kiitotien 22R loppupäästä ja merkitty tutkanäyttölaitteen videokarttaan, lähtötutkajohtaja (DEP) antoi BLF209:lle ohjeen lentää oikealle kohti ANTON:a. Kaarron jälkeen sen lentorata leikkasi EAY209:n lentoradan vasemmalta oikealle. Ilma-alusten välinen pienin sivuttaisetäisyys oli 1.3 merimailia. BLF209 oli saanut selvityksen nousta lentopinnalle 230. Sen miehistö noudatti nousun aikana yhtiön voimassa olevaa ohjaamomenetelmää, jonka mukaan moottorien tehon vähennys lentoonlähtöteholta nousuteholle ja koneen laskusiivekkeiden sisäänotto sekä nopeuden kiihdytys tapahtuvat 1500 jalan korkeuden läpäisyn jälkeen. Tämä aiheutti sen, että BLF209:n pystynopeus oli huomattavan pieni ja perässä lähtenyt EAY209 alkoi saavuttaa sitä korkeussuunnassa. Lennonjohtaja havaitsi tämän ja antoi EAY209:lle pystynopeusrajoituksen 1000 jalkaa minuutissa. EAY209:n TCAS -laite antoi samaan aikaan liikenneilmoituksen (traffic advisory, TA), jolloin kap- 16
23 teeni rajoitti koneensa nousua edelleen melkein vaakalentoon säätämällä nousunopeudeksi 200 jalkaa minuutissa. Se ei kuitenkaan estänyt vaadittavaa korkeusporrastusta alittumasta. Koneiden välinen korkeusero oli pienimmillään 700 jalkaa. Molemmat koneet saivat TCAS -laitteestaan TA - liikenneilmoitukset. Molempien koneiden ohjaajat saivat myös näköyhteyden toistensa koneisiin. Kaikki osapuolet tekivät tapahtumasta kirjallisen vaaratilanneilmoituksen. Lennonjohtoporrastus menetettiin, kun BLF209 hidasti pystynopeuttaan enemmän kuin lennonjohtajat olivat arvioineet. Myötävaikuttavina tekijöinä olivat: 1. Tutkalennonjohtaja selvitti BLF209:n kaartamaan oikealle EAY209:n lentoradan poikki kohti ANTON:a, vaikka koneiden välinen korkeusporrastus oli jo alittunut; 2. Tutkalennonjohtaja ei antanut ilma-aluksille muita rajoituksia kuin EAY209:n pystynopeusrajoituksen. C 6/2004 L Helikopterionnettomuus Inarin Pirunpäävaarassa Inarin kunnan Pirunpäävaarassa noin 15 km Raja-Joosepista länsilounaaseen sattui tiistaina klo Suomen aikaa First Invest Oy:n Schweizer 269C -tyyppiselle helikopterille rekisteritunnukseltaan OH-HAV lento-onnettomuus, kun porotalouslennolla olleen helikopterin pyrstöroottori menetti tehonsa ja helikopteri alkoi pyöriä pystyakselinsa ympäri. Ohjaaja teki pakkolaskun vaaran rinteeseen. Helikopterissa oli kahden hengen miehistö. Kumpikaan heistä ei loukkaantunut pakkolaskun yhteydessä. Helikopteri kärsi pakkolaskussa huomattavia vaurioita. Helikopterin nousi ylös vaaran rinnettä matalalla lentokorkeudella. Yhtäkkiä ilman varoitusta helikopteri heilahti oikealle ja alkoi pyöriä pystyakselinsa ympäri myötäpäivään. Ohjaaja totesi menettäneensä pyrstöroottorin tehon ja yritti saada ohjattavuuden palautetuksi, siinä kuitenkaan onnistumatta. Ohjaaja joutui tekemään pakkolaskun vaaran rinteessä olevaan aukioon. Tutkintalautakunnan käsityksen mukaan tuulen suunnan ja/tai nopeuden äkillinen muutos aiheutti helikopterin nopean pyörähtämisen oikealle. Jalkapolkimien suuret ja nopeat liikkeet aiheuttivat sen, että pyrstöroottori sakkasi eikä ohjaaja saanut helikopteria hallintaansa. Myötävaikuttavana tekijänä oli ohjaajan vähäinen lentokokemus porotalouslennoista vaativissa tunturi- ja tuuliolosuhteissa. Tapahtuman johdosta tutkijat eivät antaneet turvallisuussuosituksia. 17
24 C 7/2004 L Helikopterionnettomuus Sallan Naruskassa Sallan kunnan Naruskan kylästä noin 14 km pohjoiseen sattui lauantaina klo Suomen aikaa Helitour Oy:n Robinson R22 Mariner -tyyppiselle helikopterille rekisteritunnukseltaan OH-HTE lento-onnettomuus, kun porotalouslennolla lennolla olleen helikopterin moottori menetti tehonsa, ja ohjaaja teki pakkolaskun metsään. Helikopterissa oli kahden hengen miehistö. Kumpikaan heistä ei loukkaantunut pakkolaskun yhteydessä. Helikopteri kärsi pakkolaskussa huomattavia vaurioita. Helikopteri oli leijunnassa matalalla noin 50 metrin korkeudessa ja lähti siitä liikkeelle kaartaen samalla oikealle. Yhtäkkiä kuului pamahdus ja samalla tuli alikierrosvaroittimen hälytys. Helikopterin moottori oli sammunut ja helikopteri alkoi menettää lentokorkeuttaan jatkaen kaartoa oikealle. Noin kymmenen metriä ennen maakosketusta roottorinlavat osuivat puihin ja rikkoutuivat eikä helikopteri enää sen jälkeen ollut hallittavissa. Helikopterin toisen magneeton jakajapyörä rikkoontui lennolla ja aikaisti sytytysennakkoa, jolloin moottori pysähtyi. Matalasta lentokorkeudesta ja pienestä lentonopeudesta johtuen pakkolasku maastoon epäonnistui. Tutkijat suosittivat, että Lentoturvallisuushallinto määräisi helikoptereissa käytettyjen TCM (Teledyne Continental Motors, entinen Bendix) magneettojen jakajapyörien hampaiden kunnon tarkastettavaksi aina 100 tunnin huollon yhteydessä. Edelleen tutkijat suosittivat, että lentotoiminnan harjoittajan tulisi maasto-olosuhteissa kuljettaa ja varastoida ilma-alusten käyttöön tarkoitettu polttoaine asianmukaisesti sekä käyttää em. olosuhteissa ilma-alusten tankkauksissa aina säämiskä- tai muuta vastaavaa suodinta. Lisäksi lentotoiminnan harjoittajien tulisi rohkaista ohjaajia raportoimaan käynnistyksen yhteydessä tapahtuneista moottorin takaiskuista. 18
ONNETTOMUUSTUTKINTAKESKUS CENTRALEN FÖR UNDERSÖKNING AV OLYCKOR ACCIDENT INVESTIGATION BOARD FINLAND
ONNETTOMUUSTUTKINTAKESKUS CENTRALEN FÖR UNDERSÖKNING AV OLYCKOR ACCIDENT INVESTIGATION BOARD FINLAND Sörnäisten rantatie 33 C, 00580 Helsinki, Finland www.onnettomuustutkinta.fi Kalle Brusi, Onnettomuustutkintakeskus
LisätiedotRobinson R-44 -helikopterin pakkolasku Valkealassa 3.9.2007
Tutkintaselostus D15/2007L Robinson R-44 -helikopterin pakkolasku Valkealassa 3.9.2007 ES-HRW ROBINSON R-44 Astro Kansainvälisen siviili-ilmailun yleissopimuksen liitteen 13 (Annex 13) kohdan 3.1 mukaan
LisätiedotUltrakevyen lentokoneen pakkolasku Pudasjärven lentopaikalla
Tutkintaselostus D4/2007L Ultrakevyen lentokoneen pakkolasku Pudasjärven lentopaikalla 3.2.2007 OH-U454 Ikarus C42B Kansainvälisen siviili-ilmailun yleissopimuksen liitteen 13 (Annex 13) kohdan 3.1 mukaan
LisätiedotLento-onnettomuus Räyskälän lentopaikalla 24.8.2009
Tutkintaselostus D7/2009L Lento-onnettomuus Räyskälän lentopaikalla 24.8.2009 OH-PDW Piper PA-25-235 Pawnee mod. OH-959 Rollanden-Schneider LS 1-f Kansainvälisen siviili-ilmailun yleissopimuksen liitteen
LisätiedotLentoturvallisuutta vaarantanut tapaus Jyväskylän lentoaseman läheisyydessä 18.7.1997
Tutkintaselostus C 21/1997 L Lentoturvallisuutta vaarantanut tapaus Jyväskylän lentoaseman läheisyydessä 18.7.1997 OH-PKT, Piper PA-28-181 OH-JLK, Cessna TU206G Kansainvälisen siviili-ilmailun yleissopimuksen
LisätiedotIlmailuonnettomuuksien ja vaaratilanteiden tutkinta turvallisuuden edistäjänä. Johtaja, dosentti Veli-Pekka Nurmi Onnettomuustutkintakeskus
Ilmailuonnettomuuksien ja vaaratilanteiden tutkinta turvallisuuden edistäjänä Johtaja, dosentti Veli-Pekka Nurmi Onnettomuustutkintakeskus Ilmailuonnettomuuksien ja vaaratilanteiden tutkinta turvallisuuden
LisätiedotSiviili-ilmailun onnettomuusja vaaratilannetutkinta
ONNETTOMUUSTUTKINTAKESKUS CENTRALEN FÖR UNDERSÖKNING AV OLYCKOR ACCIDENT INVESTIGATION BOARD FINLAND Siviili-ilmailun onnettomuusja vaaratilannetutkinta Sörnäisten rantatie 33 C, 00580 Helsinki, Finland
LisätiedotOnnettomuustutkinta turvallisuuden kehittäjänä
ONNETTOMUUSTUTKINTAKESKUS CENTRALEN FÖR UNDERSÖKNING AV OLYCKOR ACCIDENT INVESTIGATION BOARD FINLAND Sörnäisten rantatie 33 C, 00580 Helsinki, Finland www.onnettomuustutkinta.fi Onnettomuustutkinta turvallisuuden
LisätiedotUltrakevyen lentokoneen lento-onnettomuus Orivedellä 8.5.2013
Raportti alustavasta tutkinnasta L2013-E1 Ultrakevyen lentokoneen lento-onnettomuus Orivedellä 8.5.2013 OH-U275 Rans Coyote II ES Kansainvälisen siviili-ilmailun yleissopimuksen liitteen 13 (ICAO:n Annex
LisätiedotONNETTOMUUSTUTKINTAKESKUS CENTRALEN FÖR UNDERSÖKNING AV OLYCKOR
ONNETTOMUUSTUTKINTAKESKUS CENTRALEN FÖR UNDERSÖKNING AV OLYCKOR ACCIDENT INVESTIGATION BOARD FINLAND Sörnäisten rantatie 33 C, 00580 Helsinki, Finland www.onnettomuustutkinta.fi J h ihi li Juhani Hipeli
LisätiedotLentoturvallisuutta vaarantanut tapaus 3.9.1997 Lappeenrannan lentoaseman läheisyydessä
Tutkintaselostus C 26/1997 L Lentoturvallisuutta vaarantanut tapaus 3.9.1997 Lappeenrannan lentoaseman läheisyydessä OH-HLT, Hughes 296C OH-CFQ, Cessna 172M OH-773, SZD-51-1 Kansainvälisen siviili-ilmailun
LisätiedotLentoturvallisuutta vaarantanut tapaus Kuopion lentoaseman lähestymisalueella
Tutkintaselostus C 8a/1997 L Lentoturvallisuutta vaarantanut tapaus Kuopion lentoaseman lähestymisalueella 4.4.1997 SWW 2082, MD-83 Kansainvälisen siviili-ilmailun yleissopimuksen liitteen 13 (Annex 13)
LisätiedotLentoturvallisuutta vaarantanut tapaus Utin lentopaikan läheisyydessä
Tutkintaselostus C 19/1997 L Lentoturvallisuutta vaarantanut tapaus Utin lentopaikan läheisyydessä 29.6.1997 HB-VJB, Cessna 501 OH-ULK, Cessna 206G ja laskuvarjohyppääjät Kansainvälisen siviili-ilmailun
LisätiedotBoeing 757-lentokoneen tekninen vika lennolla 22.2.2007
Tutkintaselostus D5/2007L Boeing 757-lentokoneen tekninen vika lennolla 22.2.2007 OH-AFJ B757-200 Kansainvälisen siviili-ilmailun yleissopimuksen liitteen 13 (Annex 13) kohdan 3.1 mukaan ilmailuonnettomuuden
LisätiedotKeskeytetty lentoonlähtö laskeutuvan ilma-aluksen vuoksi Helsinki-Vantaan lentoasemalla 4.3.2007
Tutkintaselostus D6/2007L Keskeytetty lentoonlähtö laskeutuvan ilma-aluksen vuoksi Helsinki-Vantaan lentoasemalla 4.3.2007 OH-EBE ja OH-LXM EMB145 ja A320 Kansainvälisen siviili-ilmailun yleissopimuksen
LisätiedotLentokoneen vaurioituminen lentoonlähdössä Räyskälän lentopaikalla
Tutkintaselostus D7/2008L Lentokoneen vaurioituminen lentoonlähdössä Räyskälän lentopaikalla 14.8.2008 OH-SDZ M.S. 880B Rallye Club Kansainvälisen siviili-ilmailun yleissopimuksen liitteen 13 (Annex 13)
LisätiedotOnnettomuustutkintakeskuksen vuosikertomus 2006
Onnettomuustutkintakeskus Centralen för undersökning av olyckor Accident Investigation Board Osoite / Address: Sörnäisten rantatie 33 C Adress: Sörnäs strandväg 33 C FIN-00580 HELSINKI 00580 HELSINGFORS
LisätiedotD5/2008L Ultrakevyen lentokoneen laskuvaurio Hangossa
Onnettomuustutkintakeskus D-TUTKINTASELOSTUS Sörnäisten rantatie 33 C 00500 HELSINKI ILMAILU Puhelin: (09) 1606 7643 Fax: (09) 1606 7811 Sähköposti: onnettomuustutkinta@om.fi Internet: www.onnettomuustutkinta.fi
LisätiedotOnnettomuustutkintakeskuksen toimintakertomus 2007
Onnettomuustutkintakeskus Centralen för undersökning av olyckor Accident Investigation Board Osoite / Address: Sörnäisten rantatie 33 C Adress: Sörnäs strandväg 33 C FIN-00580 HELSINKI 00580 HELSINGFORS
LisätiedotVaaratilanne Joensuun lentoaseman läheisyydessä 13.3.1997
Tutkintaselostus B 4/1997 L Vaaratilanne Joensuun lentoaseman läheisyydessä 13.3.1997 MIG-21 UM Kansainvälisen siviili-ilmailun yleissopimuksen liitteen 13 (Annex 13) kohdan 3.1 mukaan ilmailuonnettomuuden
LisätiedotLentoturvallisuutta vaarantanut tapaus Vaasan lentoasemalla
Tutkintaselostus C 12/1999 L Lentoturvallisuutta vaarantanut tapaus Vaasan lentoasemalla 7.5.1999 Kansainvälisen siviili-ilmailun yleissopimuksen liitteen 13 (Annex 13) kohdan 3.1 mukaan ilmailuonnettomuuden
LisätiedotUltrakevyelle lentokoneelle tapahtunut lentoonnettomuus Helsinki-Malmin lentoasemalla 21.4.2009
Tutkintaselostus D3/2009L Ultrakevyelle lentokoneelle tapahtunut lentoonnettomuus Helsinki-Malmin lentoasemalla 21.4.2009 OH-U478 Ikarus C42B Kansainvälisen siviili-ilmailun yleissopimuksen liitteen 13
LisätiedotTurvallisuustutkinnan havainnot ja suositukset
www.turvallisuustutkinta.fi SPPL, Kouvola 30.10.2014 Turvallisuustutkinnan havainnot ja suositukset Onnettomuuksien tutkinnan tarkoitus Tutkinnan tarkoituksena on yleisen turvallisuuden lisääminen, onnettomuuksien
LisätiedotLentoturvallisuutta vaarantanut tapaus Lappeenrannan lähialueella
Tutkintaselostus C 6/1998 L Lentoturvallisuutta vaarantanut tapaus Lappeenrannan lähialueella 27.1.1998 OH-FAE, SF340 Kansainvälisen siviili-ilmailun yleissopimuksen liitteen 13 (Annex 13) kohdan 3.1 mukaan
LisätiedotRullaavan ilma-aluksen eksyminen Helsinki-Vantaan lentoaseman liikennealueella
Tutkintaselostus D3/2007L Rullaavan ilma-aluksen eksyminen Helsinki-Vantaan lentoaseman liikennealueella 24.1.2007 MTL589 Antonov Kansainvälisen siviili-ilmailun yleissopimuksen liitteen 13 (Annex 13)
LisätiedotOnnettomuustutkintakeskuksen toimintakertomus 2004
Onnettomuustutkintakeskus Centralen för undersökning av olyckor Accident Investigation Board Finland Osoite / Address: Sörnäisten rantatie 33 C Adress: Sörnäs strandväg 33 C FIN-00580 HELSINKI 00580 HELSINGFORS
LisätiedotTUTKINTASELOSTUS LENTOKONEELLE OH-TZA HANGON LENTOPAIKALLA SATTUNEESTA VAARATILANTEESTA. No: C 10/1996 L
ONNETTOMUUSTUTKINTAKESKUS Kasarmikatu 44 PL 1 00131 HELSINKI Puh. 09-18251, telefax 09-18257811 TUTKINTASELOSTUS LENTOKONEELLE OH-TZA HANGON LENTOPAIKALLA 27.7.1996 SATTUNEESTA VAARATILANTEESTA No: C 10/1996
LisätiedotTutkaporrastusminimin alitus Helsingin lähestymisalueella
Tutkintaselostus D16/2007L Tutkaporrastusminimin alitus Helsingin lähestymisalueella 5.9.2007 FIN166 ja SAS1712 A319 ja MD82 Kansainvälisen siviili-ilmailun yleissopimuksen liitteen 13 (Annex 13) kohdan
LisätiedotOnnettomuuksista oppiminen ja turvallisuuden parantaminen
Onnettomuuksista oppiminen ja turvallisuuden parantaminen Johtava tutkija Kai Valonen Onnettomuustutkintakeskus www.turvallisuustutkinta.fi Tutkitaan Suuronnettomuudet Ilmailu, raideliikenne ja vesiliikenne
LisätiedotMetrojunien törmääminen Helsingin Itäkeskuksessa Tutkintaselostuksen R julkistaminen TERVETULOA!
Metrojunien törmääminen Helsingin Itäkeskuksessa 27.7.2016 Tutkintaselostuksen R2016-04 julkistaminen TERVETULOA! Turvallisuustutkintalaki (525/2011) 1 luku Yleiset säännökset 1 Turvallisuustutkinnan tarkoitus
LisätiedotILMAILUMÄÄRÄYS GEN M1-4. PL 50, 01531 VANTAA, FINLAND, Tel. 358 (0)9 82 771, Fax 358 (0)9 82 772499
ILMAILUMÄÄRÄYS GEN M1-4 muutos 1 24.6.1999 PL 50, 01531 VANTAA, FINLAND, Tel. 358 (0)9 82 771, Fax 358 (0)9 82 772499 www.lentoturvallisuushallinto.fi ILMOITTAMINEN LENTO-ONNETTOMUUDESTA, LENTOVAURI- OSTA
LisätiedotVaaratilanne Helsinki-Vantaan lentoasemalla 28. 1. 1999
Tutkintaselostus C 1/1999 L OH-LYY, DC-9-51 OH-LMH, DC-9-82 (MD-82) Kansainvälisen siviili-ilmailun yleissopimuksen liitteen 13 (Annex 13) kohdan 3.1 mukaan ilmailuonnettomuuden ja sen vaaratilanteen tutkinnan
LisätiedotOnnettomuuksista oppiminen tutkinnan näkökulmasta
Onnettomuuksista oppiminen tutkinnan näkökulmasta Onnettomuuksien ehkäisy 2012, Espoo 7.2.2012 Johtaja, dosentti Direktör, docent Veli-Pekka Nurmi Onnettomuustutkintakeskus Olycksutredningscentralen Uutisointia:
LisätiedotLentoturvallisuutta vaarantanut tapaus Oulun lentoaseman lähestymisalueella 28.3.1997
Tutkintaselostus C 8/1997 L Lentoturvallisuutta vaarantanut tapaus Oulun lentoaseman lähestymisalueella 28.3.1997 SWW 2081, MD-83 FIN 3659, MD-80 Kansainvälisen siviili-ilmailun yleissopimuksen liitteen
LisätiedotMS FORTE, pohjakosketus Kotkan edustalla 7.4.2008
Tutkintaselostus D4/2008M Tämä tutkintaselostus on tehty turvallisuuden parantamiseksi ja uusien onnettomuuksien ehkäisemiseksi. Tässä ei käsitellä onnettomuudesta mahdollisesti johtuvaa vastuuta tai vahingonkorvausvelvollisuutta.
LisätiedotOnnettomuustutkintakeskuksen vuosikertomus 2009
Onnettomuustutkintakeskus Centralen för undersökning av olyckor Accident Investigation Board Osoite / Address: Sörnäisten rantatie 33 C Adress: Sörnäs strandväg 33 C FIN-00500 HELSINKI 00500 HELSINGFORS
LisätiedotLento-onnettomuus Helsinki-Malmin lentoasemalla 12.8.2010
Tutkintaselostus D7/2010L Lento-onnettomuus Helsinki-Malmin lentoasemalla 12.8.2010 OH-NTL AS 202/18A4 Kansainvälisen siviili-ilmailun yleissopimuksen liitteen 13 (Annex 13) kohdan 3.1 mukaan ilmailuonnettomuuden
LisätiedotPurjelento-onnettomuus Nummelassa 4.6.2010
Tutkintaselostus D4/2010L Purjelento-onnettomuus Nummelassa 4.6.2010 OH-726 LS-6b Kansainvälisen siviili-ilmailun yleissopimuksen liitteen 13 (Annex 13) kohdan 3.1 mukaan ilmailuonnettomuuden ja sen vaaratilanteen
LisätiedotVakavien onnettomuuksien tutkinta ja onnettomuuksista oppiminen. Johtaja, dosentti Veli-Pekka Nurmi Onnettomuustutkintakeskus
Vakavien onnettomuuksien tutkinta ja onnettomuuksista oppiminen Johtaja, dosentti Veli-Pekka Nurmi Onnettomuustutkintakeskus ONNETTOMUUSTUTKINTAKESKUS VAKAVIEN ONNETTOMUUKSIEN JA NIIDEN VAARATILANTEIDEN
LisätiedotLentoturvallisuutta vaarantanut tapaus Tampere-Pirkkalan lentoaseman läheisyydessä 18.3.1997
Tutkintaselostus B 2/1997 L Lentoturvallisuutta vaarantanut tapaus Tampere-Pirkkalan lentoaseman läheisyydessä 18.3.1997 W 31, HN-402 W 32, HN-407 AY 5376, ATR-72 AY 4208, SF 340 Kansainvälisen siviili-ilmailun
LisätiedotHelikopterin lentovaurio Vammalassa 24.3.2000
Tutkintaselostus C 8/2000 L Robinson R22 Mariner, OH-HWC Kansainvälisen siviili-ilmailun yleissopimuksen liitteen 13 (Annex 13) kohdan 3.1 mukaan ilmailuonnettomuuden ja sen vaaratilanteen tutkinnan tarkoituksena
LisätiedotHarrasterakenteisen helikopterin lentovaurio Kirkkonummella
Tutkintaselostus C 4/2001 L Harrasterakenteisen helikopterin lentovaurio Kirkkonummella 8.5.2001 OH-XWY Rotorway Exec 90 Kansainvälisen siviili-ilmailun yleissopimuksen liitteen 13 (Annex 13) kohdan 3.1
LisätiedotTampereen aluelennonjohdon länsisektorissa sattunut vaaratilanne
Tutkintaselostus C 13/1997 L Tampereen aluelennonjohdon länsisektorissa sattunut vaaratilanne 20.5.1997 OH-KRC, ATR 72 OH-COC, Cessna 500 Kansainvälisen siviili-ilmailun yleissopimuksen liitteen 13 (Annex
LisätiedotTahaton lähestymisasun muutos 21.5.2010
Tutkintaselostus D2/2010L Tahaton lähestymisasun muutos 21.5.2010 OH-LXL AIRBUS A320-214 Kansainvälisen siviili-ilmailun yleissopimuksen liitteen 13 (Annex 13) kohdan 3.1 mukaan ilmailuonnettomuuden ja
LisätiedotVaaratilanne Helsinki-Malmin lentoaseman liikennealueella
Tutkintaselostus D1/2009L Vaaratilanne Helsinki-Malmin lentoaseman liikennealueella 5.12.2008 OH-HMZ, Robinson R 22 RG-9, L36, L-90 TP Redigo Kansainvälisen siviili-ilmailun yleissopimuksen liitteen 13
LisätiedotPAKKASPARLAMENTTI 2013
PAKKASPARLAMENTTI 2013 OH-1000, 2.10.2011 JACA Kone SUIO:n DuoDiscus, OH-1000 Pilot 2100h, co-pilot 670h Molemmilla aiempaa kokemusta Jacassa lentämisessä, kyseisen leirin aikana 18-19 tuntia. Noin kahden
LisätiedotMS GRACHTBORG, kansiluukkunosturionnettomuus Kokkolan satamassa 11.8.2007
Tutkintaselostus D8/2007M MS GRACHTBORG, kansiluukkunosturionnettomuus Kokkolan satamassa 11.8.2007 Tämä tutkintaselostus on tehty turvallisuuden parantamiseksi ja uusien onnettomuuksien ehkäisemiseksi.
LisätiedotOnnettomuustutkintakeskuksen toimintakertomus 2008
Onnettomuustutkintakeskus Centralen för undersökning av olyckor Accident Investigation Board Osoite / Address: Sörnäisten rantatie 33 C Adress: Sörnäs strandväg 33 C FIN-00500 HELSINKI 00500 HELSINGFORS
LisätiedotYHTEISTOIMINTASUUNNITELMA SIVIILI-ILMAILUN ONNETTOMUUKSIEN VARALTA
YHTEISTOIMINTASUUNNITELMA SIVIILI-ILMAILUN ONNETTOMUUKSIEN VARALTA Veli-Matti Sääskilahti 8.5.2014 Lento-onnettomuuksia Suomessa Comp Air 8, Jämijärvi 2014-8 menehtynyttä, 3 loukkaantunutta Copterline
LisätiedotOnnettomuustutkintakeskuksen toimintakertomus 2003
Onnettomuustutkintakeskus Centralen för undersökning av olyckor Accident Investigation Board Finland Osoite / Address: Sörnäisten rantatie 33 C Adress: Sörnäs strandväg 33 C FIN-00580 HELSINKI 00580 HELSINGFORS
LisätiedotHelikopterin lentovaurio Lempäälässä
Tutkintaselostus C 31/1997 L Helikopterin lentovaurio Lempäälässä 5.12.1997 OH-HWB Robinson R22 Beta Kansainvälisen siviili-ilmailun yleissopimuksen liitteen 13 (Annex 13) kohdan 3.1 mukaan ilmailuonnettomuuden
LisätiedotHarrasteilmailun turvallisuuden analysointi, lentokaudet 2012 2013. Jorma Laine
Harrasteilmailun turvallisuuden analysointi, lentokaudet 2012 2013 Jorma Laine Oma tausta Purjelentoa vuodesta 1974, noin 2000 h Purjelennon opettaja Moottoripurjelentäjä noin 350 h Moottoripurjelennon
LisätiedotPoikkeamatiedon hyödyntäminen ja menneen kauden vaaratilanteet - SIL/mt/vpj Nils Rostedt Lentoon!
Poikkeamatiedon hyödyntäminen ja menneen kauden vaaratilanteet - SIL/mt/vpj Nils Rostedt Lentoon! Vastuullinen liikenne. Rohkeasti yhdessä. Kokemuksia ja ajatuksia analyysiyhteistyöstä / NR Analyysiryhmäläisenä
LisätiedotHE 147/1996 vp ESITYKSEN PÄÄASIALLINEN SISÄLTÖ
HE 147/1996 vp Hallituksen esitys Eduskunnalle laeiksi onnettomuuksien tutkinnasta annetun lain sekä merilain 18 luvun muuttamisesta ESITYKSEN PÄÄASIALLINEN SISÄLTÖ Esityksessä ehdotetaan muutettavaksi
LisätiedotOnnettomuustutkintakeskuksen toimintakertomus 2009
Onnettomuustutkintakeskus Centralen för undersökning av olyckor Accident Investigation Board Osoite / Address: Sörnäisten rantatie 33 C Adress: Sörnäs strandväg 33 C FIN-00500 HELSINKI 00500 HELSINGFORS
LisätiedotLentoliikenteen turvallisuus Ilmailun turvallisuuskulttuuri. Kim Salonen Ylijohtaja 7.9.2009
Lentoliikenteen turvallisuus Ilmailun turvallisuuskulttuuri Kim Salonen Ylijohtaja 7.9.2009 Ilmailun turvallisuus Ilmailu on perusluonteeltaan riskialtista toimintaa Turvallisuuden parantaminen ja ylläpitäminen
LisätiedotOTKESin palontutkinnat, suositukset ja niiden toteutuminen
OTKESin palontutkinnat, suositukset ja niiden toteutuminen Johtava tutkija Kai Valonen Kuva: Varsinais-Suomen pelastuslaitos Kuva: Kymenlaakson pelastuslaitos Kuva: Poliisi Onnettomuuksien tutkinnan tarkoitus
LisätiedotRiippuliito-onnettomuus Kilpisjärvellä Saanatunturilla 30.4.1997
Tutkintaselostus C 9/1997 L Riippuliito-onnettomuus Kilpisjärvellä Saanatunturilla 30.4.1997 Kansainvälisen siviili-ilmailun yleissopimuksen liitteen 13 (Annex 13) kohdan 3.1 mukaan ilmailuonnettomuuden
LisätiedotPainopisteohjatun ultrakevyen lentokoneen lentoonnettomuus Valkeakosken Sääksmäellä 7.7.2008
Tutkintaselostus D3/2008L Painopisteohjatun ultrakevyen lentokoneen lentoonnettomuus Valkeakosken Sääksmäellä 7.7.2008 SE-YOZ Pegasus XL-Q Kansainvälisen siviili-ilmailun yleissopimuksen liitteen 13 (Annex
LisätiedotIsmo Aaltonen. www.onnettomuustutkinta.fi
ILMAILUN TURVALLISUUSTUTKINTA Johtava tutkija Ismo Aaltonen www.onnettomuustutkinta.fi Yleistä Turvallisuustutkinnan ainoa tavoite olisi oltava a tulevien onnettomuuksien ja vaaratilanteiden ehkäiseminen,
LisätiedotTUTKINTASELOSTUS LENTOKONEILLE OH-KOG JA OH-CVE OULUN LÄHESTYMISALUEELLA 4.6.1996 SATTUNEESTA VAARATILANTEESTA. N:o C 7/1996 L
ONNETTOMUUSTUTKINTAKESKUS Kasarmikatu 44 PL 1 00131 HELSINKI Puh. 09-18251, telefax 09-1825 7811 TUTKINTASELOSTUS LENTOKONEILLE OH-KOG JA OH-CVE OULUN LÄHESTYMISALUEELLA 4.6.1996 SATTUNEESTA VAARATILANTEESTA
LisätiedotLennonjohtoporrastuksen alitus 30.8.2004 Helsinki- Vantaan länsipuolella
Tutkintaselostus C 5/2004 L Lennonjohtoporrastuksen alitus 30.8.2004 Helsinki- Vantaan länsipuolella OH-SAN AVRO 146-RJ 100 OH-KRH ATR 72 Kansainvälisen siviili-ilmailun yleissopimuksen liitteen 13 (Annex
LisätiedotValvontasuunnitelma 2015 Ilmailu
Valvontasuunnitelma 2015 Ilmailu Sisällysluettelo 1 Lentopaikkojen pidon valvonta... 1 2 Lennonvarmistusorganisaatioiden valvonta... 1 3 Siviili-ilmailun turvaamispalveluorganisaatioiden valvonta... 2
LisätiedotLENTOTURVALLISUUTTA VAARANTANUT TAPAUS OULUN LÄHI- JA LÄHESTYMISALUEELLA 20.8.1996. Tutkintaselostus No: C14/1996 L
ONNETTOMUUSTUTKINTAKESKUS Kasarmikatu 44 PL 1 00131 Helsinki Puh. 09-18251, telefax 09-18257811 LENTOTURVALLISUUTTA VAARANTANUT TAPAUS OULUN LÄHI- JA LÄHESTYMISALUEELLA 20.8.1996 Tutkintaselostus No: C14/1996
LisätiedotVesilentokoneen kaatuminen laskussa Nilsiän Tahkovuorella
Tutkintaselostus D1/2008L Vesilentokoneen kaatuminen laskussa Nilsiän Tahkovuorella 24.5.2008 OH-CNW Cessna 180H Kansainvälisen siviili-ilmailun yleissopimuksen liitteen 13 (Annex 13) kohdan 3.1 mukaan
LisätiedotANNEX TO EASA OPINION 06/2013. COMMISSION REGULATION (EU) No /.. of XXX
EUROPEAN COMMISSION Brussels, XXX (2013) XXX draft ANNEX TO EASA OPINION 06/2013 COMMISSION REGULATION (EU) No /.. of XXX amending Commission Regulation (EC) No 2042/2003, on the continuing airworthiness
LisätiedotOnnettomuustutkintakeskuksen katsaus
Onnettomuustutkintakeskuksen katsaus Johtava tutkija Kai Valonen Kuva: Varsinais-Suomen pelastuslaitos Kuva: Kymenlaakson pelastuslaitos Kuva: Poliisi ONNETTOMUUSTUTKINTAKESKUS VAKAVIEN ONNETTOMUUKSIEN
LisätiedotIlmavoimien 1950-luvun lentokonetyypit
Ilmavoimien 1950-luvun lentokonetyypit Valmet Tuuli II Valmet Tuuli II oli kotimainen kaksipaikkainen koulukone. Sen suunnittelu alkoi jo 1941 ja eri vaiheiden jälkeen esitettiin vaatimus rinnakkaisista
LisätiedotTurvallisuutta koskevassa vuosikatsauksessa esitetään Euroopan ja koko maailman lentoturvallisuutta koskevia tilastoja
TURVALLISUUTTA KOSKEVA VUOSIKATSAUS 13 Tiivistelmä Turvallisuutta koskevassa vuosikatsauksessa esitetään Euroopan ja koko maailman lentoturvallisuutta koskevia tilastoja Katsauksen sisältämät tiedot ovat
LisätiedotYhteentörmäysvaara Porin lähestymisalueella 23.8.2010
Tutkintaselostus D8/2010L Yhteentörmäysvaara Porin lähestymisalueella 23.8.2010 OH-PCE Piper PA-28-140 SP-KWN Jetstream J32 Kansainvälisen siviili-ilmailun yleissopimuksen liitteen 13 (Annex 13) kohdan
LisätiedotUltrakevytlentokoneen pakkolasku Ruukissa 29.8.2010
Tutkintaselostus D9/2010L Ultrakevytlentokoneen pakkolasku Ruukissa 29.8.2010 OH-U482 FK9 MK IV Kansainvälisen siviili-ilmailun yleissopimuksen liitteen 13 (Annex 13) kohdan 3.1 mukaan ilmailuonnettomuuden
LisätiedotHELIKOPTERILLE OH-HWA SIILINJÄRVELLÄ 11.07.1997 TAPAHTUNUT LENTOVAURIO
ONNETTOMUUSTUTKINTAKESKUS Kasarmikatu 44 PL 1 00131 HELSINKI Puh. 09-18251, telefax 09-18257811 HELIKOPTERILLE OH-HWA SIILINJÄRVELLÄ 11.07.1997 TAPAHTUNUT LENTOVAURIO Tutkintaselostus N:o C 20/1997 L Tämä
LisätiedotRullausvaurio Helsinki-Vantaan lentoasemalla 18.8.2004
Tutkintaselostus C 4/2004 L OH-KRL, ATR 72-201 OH-LMH, MD-82 Kansainvälisen siviili-ilmailun yleissopimuksen liitteen 13 (Annex 13) kohdan 3.1 mukaan ilmailuonnettomuuden ja sen vaaratilanteen tutkinnan
LisätiedotEUROOPAN YHTEISÖJEN KOMISSIO. Luonnos. KOMISSION ASETUS (EU) N:o.../... annettu [ ]
EUROOPAN YHTEISÖJEN KOMISSIO Luonnos Bryssel... C KOMISSION ASETUS (EU) N:o.../... annettu [ ] Euroopan parlamentin ja neuvoston asetuksen (EY) N:o 216/2008 mukaisesti lentotoimintaan liittyvistä teknisistä
LisätiedotSaab 35 FS Draken ja Hawk MK.51A ilma-aluksille rullauksessa sattunut vaaratilanne Rovaniemen lentoasemalla 2.4.1998
OSA 2 Tutkintaselostus C 4a/1998 L Saab 35 FS Draken ja Hawk MK.51A ilma-aluksille rullauksessa sattunut vaaratilanne Rovaniemen Kansainvälisen siviili-ilmailun yleissopimuksen liitteen 13 (Annex 13) kohdan
LisätiedotOnnettomuustutkintakeskuksen toimintakertomus 2002
Onnettomuustutkintakeskus Centralen för undersökning av olyckor Accident Investigation Board Finland Osoite / Address: Sörnäisten rantatie 33 C Adress: Sörnäs strandväg 33 C FIN-00580 HELSINKI 00580 HELSINGFORS
LisätiedotEUROOPAN YHTEISÖJEN KOMISSIO. Luonnos. KOMISSION ASETUS (EU) N:o.../... annettu [ ] päivänä [ ]kuuta [ ],
EUROOPAN YHTEISÖJEN KOMISSIO Luonnos Bryssel... C KOMISSION ASETUS (EU) N:o.../... annettu [ ] päivänä [ ]kuuta [ ], muuhun kuin kaupalliseen lentotoimintaan liittyvistä teknisistä vaatimuksista ja hallinnollisista
LisätiedotAnalyysin sisällysluettelo
Suppea analyysi Ilkka Kaakinen Liikenteen analyysit 1(6) 21.4.2014 SUPPEA ANALYYSI: Harrasteilmailun kehitystiedot JAKELU: Julkinen Analyysi on tehty Ylen toimittaja Mikko Lindqvistin pyynnöstä saada taustamateriaalia,
LisätiedotLentoturvallisuutta vaarantanut tapaus Helsingin lähestymisalueella 12.11.1997
Tutkintaselostus C 29/1997 L Lentoturvallisuutta vaarantanut tapaus Helsingin lähestymisalueella 12.11.1997 OH-FAD SF340 OH-LMB MD87 Tämä tutkintaselostus on tehty turvallisuuden parantamiseksi ja uusien
LisätiedotLentoturvallisuutta vaarantanut tapaus Tampere-Pirkkalan lentoaseman kiitotiellä 1.9.1997
Tutkintaselostus C 25/1997 L Korjattu selostus Lentoturvallisuutta vaarantanut tapaus Tampere-Pirkkalan lentoaseman kiitotiellä 1.9.1997 OH-PEU, PA-28-161 OH-XHN, CHRISTEN EAGLE II Kansainvälisen siviili-ilmailun
LisätiedotLAPL(A)/PPL(A) question bank FCL.215, FCL.120 Rev LENTOTOIMINTA 070
LENTOTOIMINTA 070 1 1 Mille instanssille/instansseille Suomessa tapahtunut lento-onnettomuus tulee viipymättä ilmoittaa? Lähimmälle lennonjohtoyksilölle. Onnettomuuskoneen vakituiselle kotikentälle. Lähimmälle
LisätiedotLentoturvallisuutta vaarantanut tapaus Kuopion lentoasemalla
Tutkintaselostus C 8/1998 L Lentoturvallisuutta vaarantanut tapaus Kuopion lentoasemalla 20.3.1998 Kansainvälisen siviili-ilmailun yleissopimuksen liitteen 13 (Annex 13) kohdan 3.1 mukaan ilmailuonnettomuuden
LisätiedotCessna 150 -lentokoneelle tapahtunut lentoonnettomuus
Tutkintaselostus D8/2009L Cessna 150 -lentokoneelle tapahtunut lentoonnettomuus Urjalassa 14.11.2009 OH-CTW CESSNA 150H Kansainvälisen siviili-ilmailun yleissopimuksen liitteen 13 (Annex 13) kohdan 3.1
LisätiedotLentoturvallisuutta vaarantanut tapaus Hyvinkään purjelentoalueella
Tutkintaselostus 5/1996 L Lentoturvallisuutta vaarantanut tapaus Hyvinkään purjelentoalueella G 47 21.9.1995 OH-F, SF340 OH-532, SV-19 Kansainvälisen siviili-ilmailun yleissopimuksen liitteen 13 (nnex
LisätiedotIlmavoimat. Lento-onnettomuudet sotilasilmailussa vuodesta 1970 alkaen
Lento-onnettomuudet sotilasilmailussa vuodesta 1970 alkaen Fouga CM 170 Magister, Jyväskylä, 8.4.1970 Satakunnan lennoston FM-79 törmäsi lumisateessa Keljon televisiomastoon. Molemmat ohjaajat saivat Mikojan
LisätiedotOnnettomuustutkintaraportti dnro 968/ /2016
Turvallisuus- ja kemikaalivirasto (Tukes) Onnettomuustutkintaraportti dnro 968/00.05.12/2016 Onnettomuus Agnico Eagle Finland Oy:n Kittilän kaivoksella 15.12.2016 Tutkintaraportin yhteenveto 1 Tapahtumien
LisätiedotVesibussi KING, karilleajo Helsingin saaristossa 18.8.2011
Tutkintaselostus C3/2011M Tämä tutkintaselostus on tehty turvallisuuden parantamiseksi ja uusien onnettomuuksien ennalta ehkäisemiseksi. Tässä ei käsitellä onnettomuudesta mahdollisesti johtuvaa vastuuta
LisätiedotF3A SPORT-OHJELMA 2008
F3A SPORT-OHJELMA 2008 1 Liike 1 - Lähtö Nousukuvio on nykyään kaikissa luokissa vapaa Proseduurikäännöstä ei enää tarvitse tehdä! Nousukuviota EI arvostella! Tärkeintä on että käännösliikkeen jälkeen
LisätiedotLAPL(A)/PPL(A) question bank FCL.215, FCL.120 Rev LENTOTOIMINTA 070
LENTOTOIMINTA 070 1 1 Mille instanssille/instansseille Suomessa tapahtunut lento-onnettomuus tulee viipymättä ilmoittaa? Onnettomuuskoneen vakituiselle kotikentälle. Onnettomuustutkintakeskukselle ja poliisille.
LisätiedotLento-osaston ja laskuvarjohyppääjien yhteentörmäysvaara Jämijärven lentopaikalla 25.6.1999
Tutkintaselostus C 15/1999 L Lento-osaston ja laskuvarjohyppääjien yhteentörmäysvaara Jämijärven lentopaikalla 25.6.1999 Neljä HAWK Mk51 harjoitushävittäjää OH-CNB, Cessna FR 172E ja neljä laskuvarjohyppääjää
LisätiedotLentokoneen Lake LA-4-200 Buccaneer" epäonnistunut vesilasku Puruveteen 19.8.1999
Tutkintaselostus C 19/1999 L Lentokoneen Lake LA-4-200 Buccaneer" epäonnistunut vesilasku Puruveteen 19.8.1999 Lake LA-4-200 Buccaneer N6187V Kansainvälisen siviili-ilmailun yleissopimuksen liitteen 13
LisätiedotMatkustamomiehistön jäsenen loukkaantuminen turbulenssissa 8.5.2009
Tutkintaselostus D5/2009L Matkustamomiehistön jäsenen loukkaantuminen turbulenssissa 8.5.2009 OH-LTN Airbus A330 Kansainvälisen siviili-ilmailun yleissopimuksen liitteen 13 (Annex 13) kohdan 3.1 mukaan
LisätiedotTurvallisuus- ja kemikaalivirasto (Tukes) Toimialan onnettomuudet 2013
Turvallisuus- ja kemikaalivirasto (Tukes) Toimialan onnettomuudet 2013 Kalvosarja Tämä kalvosarja on yhteenveto Tukesin tietoon tulleista, toimialalla vuonna 2013 sattuneista onnettomuuksista. 1.1.2011
LisätiedotVaaratilanne Vaasan lentoasemalla 15.12.1999
Tutkintaselostus C 23/1999 L LN-TDY, Embraer 110 Bandeirante HW-334, Hawk Mk 51 Kansainvälisen siviili-ilmailun yleissopimuksen liitteen 13 (Annex 13) kohdan 3.1 mukaan ilmailuonnettomuuden ja sen vaaratilanteen
LisätiedotMUISTIO 1 (3) KÄYTÖSSÄ OLEVIEN MELUNHALLINTAKEINOJEN VAIKUTUS VUODEN 2025 MELUENNUS- TEESEEN
MUISTIO 1 (3) Päivämäärä 17.11.2014 Liite 6, 12.12.2014 KÄYTÖSSÄ OLEVIEN MELUNHALLINTAKEINOJEN VAIKUTUS VUODEN 2025 MELUENNUS- TEESEEN Tässä muistiossa kuvataan Trafin lisäselvityspyynnössä 25.02.2014
Lisätiedotturvallisuus Onnettomuustutkinnan näkökulmasta Matti Katajala Safety Advisor Oy
Liikenteenohjausjärjestelmän turvallisuus Onnettomuustutkinnan näkökulmasta Matti Katajala www.safetyadvisor.fi fi matti.katajala@safetyadvisor.fi +358 44 5301230 Liikenteenohjaus ja onnettomuustutkinta
LisätiedotLentosotakoulu. TIEDOTUSTILAISUUS klo 18:00 Lentosotakoulun johtaja Eversti Jukka Ahlberg
Lentosotakoulu TIEDOTUSTILAISUUS 13.11. klo 18:00 Lentosotakoulun johtaja Eversti Jukka Ahlberg LENTO-ONNETTOMUUS 13.11. Kaksi HAWK MK66 konetta osui toisiinsa harjoituslennolla Perhon kunnassa Salamajärven
LisätiedotSija No Kippari Cup kilpailu Os. sij. pist. Cup kilpailu Os. sij. pist. Cup kilpailu Os. sij. pist. Cup kilpailu Os. sij. pist. Yht.
OPM-Cup 2013 Lopullinen tulosluettelo OPM cupin lisenssejä lunastettu 169 kpl. Harri Nikula teki kovat pohjat heti alkukaudesta, ja voittaa cupin Tuurin hauki kisassa suurin hauki 10435 g, Sami Aittokallion
LisätiedotPurjelento-onnettomuus Vesivehmaalla 17.5.1998
Tutkintaselostus C 12/1998 L OH-307 PIK 16 c Vasama Kansainvälisen siviili-ilmailun yleissopimuksen liitteen 13 (Annex 13) kohdan 3.1 mukaan ilmailuonnettomuuden ja sen vaaratilanteen tutkinnan tarkoituksena
LisätiedotOnnettomuustutkintakeskuksen vuosikertomus 2008
Onnettomuustutkintakeskus Centralen för undersökning av olyckor Accident Investigation Board Osoite / Address: Sörnäisten rantatie 33 C Adress: Sörnäs strandväg 33 C FIN-00500 HELSINKI 00500 HELSINGFORS
Lisätiedot