Virtsakivipotilaan tutkiminen sekä ruokavalion ja lääkehoidon mahdollisuudet

Transkriptio

1 Katsaus Virtsakivipotilaan tutkiminen sekä ruokavalion ja lääkehoidon mahdollisuudet Kari Lehtoranta, Eija Tukiainen ja Ossi Lindell Virtsakivitauti on yleinen sairaus. Pienellä osalla potilaista kivet uusiutuvat alle vuoden välein. Aktiivinen tauti viittaa riskitekijän olemassaoloon. Oleelliset riskitekijät pystytään määrittämään muutamien suunnattujen laboratoriokokeiden avulla. Kalsiumkivien uusiutumista voidaan vähentää riittävällä juomisella ja joskus lääkityksellä, mutta niukkakalsiumista ruokavaliota ei nykyään suositella. Ruokavalio-ohjeita tarvitaan erikoistapauksissa. Lääkehoito vaatii potilaalta motivaatiota, eikä se useinkaan estä täysin kivitaudin uusiutumista. V iime vuosikymmeninä virtsakivitaudin ilmaantuvuus on lisääntynyt teollisuusmaissa kaikissa ikäryhmissä (Trinchieri ym. 2000). Tähän on osaltaan vaikuttanut kohonneen elintason myötä muuttunut ruokavalio. Suomessa virtsakivitaudin vuotuiseksi ilmaantuvuudeksi todettiin 1970-luvulla 50 sataatuhatta asukasta kohti (Juuti ja Heinonen 1979). Miehillä ilmaantuvuus oli naisiin verrattuna 2,7-kertainen. Suurimmillaan se oli vuotiailla. Virtsakivet pyrkivät uusiutumaan niin, että kymmenen vuoden kuluessa 26 %:lle on ilmaantunut uusia kiviä (Ahlstrand ja Tiselius 1990). Pieni osa, noin 6 % potilaista, saa kivikohtauksia tiuhaan, jopa vuoden välein, jolloin voidaankin epäillä jotain riskitekijää kivitaudin taustalla (Hofbauer ym. 1994). Juuri tältä ryhmältä on aiheellista selvittää mahdolliset kivitaudin riskitekijät ja aineenvaihdunnalliset poikkeavuudet. Vaikka virtsakivet murskataan nykyään melko helposti kehonulkoisella kivenmurskaushoidolla (ESWL) (Lehtoranta 1996), näiden potilaiden jatkoselvittelyä ei pitäisi kuitenkaan unohtaa. Riskitekijät Virtsakiven muodostuminen alkaa virtsan ylikyllästyessä kiteytyvällä aineella. Kyllästymisen ei tarvitse olla jatkuvaa, vaan riittää, että sitä tapahtuu esimerkiksi aterioiden jälkeen tai yöaikaan. Kiteytymiseen vaikuttavat eri ionien pitoisuudet virtsassa siten, että kalsiumvirtsakivipotilaista %:lla esiintyy hyperkalsiuriaa, %:lla hyperoksaluriaa, %:lla hypositraturiaa ja 10 %:lla hyperurikosuriaa (Tiselius ym. 2001a). Myös terveiden ihmisten virtsasta voi löytyä kiteitä; niiden on liityttävä toisiinsa, jotta kivi syntyisi. Virtsassa on aineita, jotka estävät kiven muodostumista. Sitraatti muodostaa virtsassa komplekseja kalsiumin kanssa vähentäen siten kalsiumin ionista aktiivisuutta. Se myös estää kalsiumoksalaattikiteiden kasvamista. Muita inhibiittoreita ovat pyrofosfaatti ja magnesium sekä suurempina molekyyleinä glykosaminoglykaanit, nefrokalsiini ja Tamm Horsfallin proteiini. Estäjäaineiden vähäisyys lisää kivenmuodostumista (Tiselius ym. 2001). Duodecim 2002;118:

2 ph. Virtsan ph vaihtelee vuorokauden eri aikoina terveellä ihmisellä; keskimäärin se on 5,5. Kivipotilailla arvo voi olla pysyvästi suuri tai pieni. Pysyvästi pieni virtsan ph voi liittyä joidenkin suolileikkausten jälkitilaan tai kroonisen ripulin aiheuttamaan metaboliseen asidoosiin, jolloin muodostuu virtsahappokiteitä. Uraattikivipotilaiden virtsan ph on pysyvästi pieni, usein alle 5,0. Samoin kystiinikivien syntyä suosii hapan virtsa (Pak ja Resnick 2000). Fysiologisessa ph:ssa kystiini on hyvin huonosti liukeneva, kun sen pitoisuus on yli µmol/l. Virtsan pysyvästi suuren ph:n syynä on useimmiten ureaa pilkkovan bakteerin aiheuttama krooninen virtsatulehdus, harvemmin hyperparatyreoidismi tai osittainen renaalinen tubulaarinen asidoosi. Infektiokivet voivat syntyä vain ureaasia tuottavien gramnegatiivisten bakteerien vaikutuksen aikana. Ureaasi hajottaa ureaa muodostaen ammoniumia ja bikarbonaattia. Virtsan ph suurenee yli 7,2:n, jolloin alkaa esiintyä magnesiumammoniumfosfaattikiteitä (Griffith ja Osborne 1987). Virtsan ph-alueella 5,0 6,2 esiintyy pääosin kalsiumoksalaattikiteitä; ph:n suuretessa 6,2:een kalsiumfosfaattikiteiden muodostuminen kiihtyy (Robertson ym. 1969). Juominen. Pieni virtsamäärä vähäiseen juomiseen liittyneenä on tärkeä virtsakivitaudin riskitekijä (Borghi ym. 1996). Ruokavalio. Natriumin runsas saanti ei epidemiologisten tutkimusten mukaan liity sinänsä kivitautiin, vaikka suolainen ruoka suosiikin kivenmuodostusta (Assimos ja Holmes 2000). Runsas eläinproteiini lisää oksalaatin ja kalsiumin erittymistä virtsaan (Hess 1998). Lisäksi se aiheuttaa hyperurikosuriaa. Virtsan kalsium-, sitraatti-, oksalaatti- ja magnesiumpitoisuus. Hyperkalsiuria on idiopaattisen kalsiumkivitaudin merkittävä riskitekijä. Absorptiivisessa hyperkalsiuriassa poikkeavuutena on kalsiumin hyperabsorptio suolessa. Seerumin kalsiumpitoisuuden kasvu vähentää lisäkilpirauhashormonin eritystä, minkä seurauksena kalsiumin reabsorptio munuaisissa myös vähenee. Renaalisessa hyperkalsiuriassa kalsiumin imeytymishäiriö on munuaistasolla, mistä seuraa kalsiumin riittämätön reabsorptio. Tällöin seerumin lisäkilpirauhashormonipitoisuus suurenee. Tästä voi seurata kalsiumin mobilisoitumista luusta ja kalsiumin lisääntynyttä imeytymistä suolesta. Resorptiivisessa hyperkalsiuriassa kalsiumia mobilisoituu luusta ja kalsiumin imeytyminen tehostuu suolessa. Siihen voi löytyä erityinen aiheuttaja, kuten primaarinen hyperparatyreoidismi. Pohjoismaisessa väestössä idiopaattista kalsiumkivitautia sairastavista neljäsosalla on todettu hypositraturiaa, ja siksi sitraatin määrittämistä toistuvasti kiviä muodostavilta potilailta suositellaan (Osther ym. 1999). Hyperoksaluriaa pidetään kalsiumvirtsakivitaudin riskitekijänä. Ravinnon oksalaatin lisääntyessä kalsiumoksalaatin kiteytyminen virtsassa lisääntyy kivipotilailla (Robertson ym. 1969). Hypomagnesuriaa on myös pidetty kalsiumkivien syntyä edesauttavana tekijänä (Schwille ym. 1999). Tavallisin syy hypomagnesiuriaan on tulehduksellinen suolistosairaus ja siihen liittyvä malabsorptio. Anatomiset poikkeavuudet voivat aiheuttaa kiteiden kasaantumista ja kivien muodostumista. Tällaisia ovat sienimunuainen (munuaisnystyn kokoojaputken synnynnäinen laajentuma), rakkodivertikkeli, ureteroseele ja virtsateiden ahtaumat. Virtsakivipotilaan tutkimukset Seuraavassa esitettävä tutkimusjärjestys on pääosin pohjoismaisen virtsakivityöryhmän suosituksen mukainen (Osther ym. 1999). Perusselvitys tehdään kaikille. Sukuanamneesi, lääkitykset sekä potilaan luusto- ja suolistosairaudet selvitetään. Kuvantamistutkimuksilla todetaan kivien määrä ja koko, virtsateiden anatomiset poikkeavuudet ja mahdollinen nefrokalsinoosi. Epäiltäessä virtsatiekiveä kipukoliikin aiheuttajaksi tehdään virtsateiden kaikututkimus ja natiiviröntgenkuvaus tai vaihtoehtoisesti urografia. Spiraalitietokonetomografia on myös yleistynyt virtsakivikohtauksen diagnostiikassa. Natiivitutkimuksena se sopii varjoaineyliherkillekin potilaille (Tiselius ym. 2001). Sen avulla nähdään tarkasti myös pienet munuaiskivien muruset (Lehtoranta 1996). Magneettikuvausta tar K. Lehtoranta ym.

3 Taulukko 1. Virtsakivipotilaan perusselvitys, jolla suljetaan pois metaboliset syyt, infektiot, anatomiset poikkeavuudet ja toiminnalliset häiriöt. Tutkimus Seerumin kalsium Anamneesi Seerumin uraatti Virtsan perustutkimus, bakteeriviljely Kuvantatutkimukset Seerumin kreatiniini ja virtsan ph Sairaus Hyperkalsemia Primaarinen hyperparatyreoidismi Hypertyreoosi D-vitamiinin yliannostus Immobilisaatio Levinnyt syöpä Hyperoksaluria Primaarinen Enteerinen Krooniset suolistosairaudet Kystinuria Puriinimetabolian poikkeavuudet Kihti Virtsainfektio Anatomiset poikkeavuudet Toiminnalliset häiriöt Renaalinen tubulaarinen asidoosi Pieni ph: uraattikivi? Suuri ph: infektiokivi? vitaan harvoin, lähinnä se tehdään varjoaineallergisille, raskaana oleville ja lapsipotilaille. Kivimateriaali analysoidaan, jos sitä on saatavilla. Virtsanäytteestä tehdään bakteeriviljely ja määritetään ph. Verestä määritetään kreatiniini, kalsium ja uraatti. Perusselvitys on useimmiten riittävä. Sen avulla löydetään potilaat, joilla on jokin metabolinen, infektioperäinen, anatominen tai toiminnallinen syy kivien muodostumiseen (taulukko 1). Pohjoismaissa noin % virtsakivipotilaista kuuluu tähän ryhmään. Perusselvityksen jälkeen %:lla potilaista todetaan ns. idiopaattinen kalsiumvirtsakivitauti, joka yleensä on komplisoitumaton. Tämä potilasryhmä ei tarvitse lisäselvityksiä, koska kivien uusiutumista vähentävä lääkehoito ei olisi heille perusteltua. Laajennettu selvitys. Pieni potilasryhmä, jonka kivitauti on poikkeuksellisen vaikea, tarvitsee lisätutkimuksia. Komplisoituneelle kivitaudille tunnusomaisia piirteitä ovat kivien suuri koko (yli 2 cm) tai lukumäärä ja niiden ilmaantuminen uudelleen alle viiden vuoden kuluessa edellisestä kivikohtauksesta. Nefrokalsinoosipotilas sairastaa usein munuaisten vajaatoimintaa, ja häneltä voi löytyä renaalinen tubulaarinen asidoosi, jota luonnehtivat systeemisen asidoosin lisäksi paradoksaalisesti alkalinen virtsa, hyperkalsiuria sekä hypositraturia. Alle 20-vuotiaan potilaan sairastuminen virtsakivitautiin oikeuttaa myös tavallista tarkempiin tutkimuksiin. Laajennettu selvitys tehdään vain potilaille, jotka ovat valmiita hyväksymään tutkimustulosten perusteella määrättävät lääkehoidot tai ruokavalio-ohjeet tai molemmat. Näiltä komplisoitunutta kalsiumvirtsakivitautia sairastavilta yritetään lisätutkimuksin löytää ne poikkeavuudet, joihin on olemassa tehokkaaksi todettu lääkehoito. Laajennettuun selvitykseen kuuluu 24 tunnin virtsankeräys potilaan noudattaessa tavanomaista ruokavaliotaan. Näytteestä määritetään kreatiniini-, kalsium- ja sitraattipitoisuus. Suomessa du-sitraattimääritystä tehdään nykyään vain OYS:ssa. Viitealue on miehillä yli 1,5 mmol/vrk ja naisilla yli 2,0 mmol/vrk. Kalsiumpitoisuuden viitearvo on alle 0,1 mmol/kg/vrk. Kreatiniinin määrityksellä varmistetaan näyte 24 tunnin keräysvirtsaksi. Oksalaatin, magnesiumin tai uraatin rutiinimainen määrittäminen virtsasta ei ole välttämätöntä, koska näiden pitoisuuksien ei ole todettu Virtsakivipotilaan tutkiminen sekä ruokavalion ja lääkehoidon mahdollisuudet 2185

4 eroavan merkitsevästi viitearvoista pohjoismaisilla kivipotilailla (Osther ym. 1999). Oksalaatin määritys on kuitenkin aiheellinen nefrokalsinoositapauksissa ja alle 20-vuotiaalla virtsakivipotilaalla (primaari hyperoksaluria) sekä potilaalla, jolla on suolisairaus (enteerinen hyperoksaluria). Primaarissa hyperoksaluriassa vuorokausivirtsan oksalaatin pitoisuus on yleensä yli 1 mmol/1,73m 2 /vrk ja enteerisessä hyperoksaluriassa yli 0,5 mmol/vrk (Osther ym. 1999). Vaikka vuorokausivirtsan uraatin rutiinimaista määrittämistä ei suositella, se voi auttaa eläinproteiinin saannin arvioinnissa (Assimos ja Holmes 2000). Normaaliruokavalion aikana vuorokausivirtsan uraattipitoisuus ei saisi olla yli 700 milligrammaa (Pak ja Resnick 2000). Uraattikiveä epäiltäessä virtsan uraattimäärityksestä ei ole hyötyä, koska näiden potilaiden virtsa on hapanta ja hoito perustuu virtsan alkalisoimiseen. Virtsan kystiinin määritys voi olla aiheellinen, jos kivet ovat heikosti röntgenpositiivisia. Seerumin lisäkilpirauhashormonipitoisuus määritetään, jos seerumin kalsiumpitoisuus on suurentunut (primaari hyperparatyreoidismi). Kivianalyysin tulos voi myös aiheuttaa joskus lisäselvityksiä. Kivilajit ja niiden hoito Kivilajit. Virtsakivien koostumuksen selvittäminen voi auttaa hoidon valinnassa ja kivien uusiutumisen vähentämisessä. Kivianalyysin perusteella voidaan tunnistaa kivitaudin riskitekijöitä ja suunnata kiven muodostusta ehkäisevää hoitoa tai ruokavaliota. Itsestään poistunut tai tähystäen poistettu kivi tulisi toimittaa analysoitavaksi. ESWL-hoidon jälkeen kivenmuruja ei kuitenkaan aina saada talteen. Virtsakivistä 90 % sisältää kalsiumia (Daudon ym. 1995). Yleisin virtsakivilaji on kalsiumoksalaatti tai -fosfaatti tai näiden yhdistelmä (taulukko 2). Kalsiumoksalaatti voi saostua monohydraattina (CaC 2 O 4 *H 2 O, whewelliitti, William Whewellin mukaan) tai dihydraattina (CaC 2 O 4 *2H 2 O, weddelliitti, James Weddellin mukaan). Monohydraattikoostumuksen suhteellinen osuus kalsiumoksalaattikivissä lisääntyi Taulukko 2. Virtsakivien pääasiallinen komponentti Daudonin ym. (1995) aineistossa, johon kuului 327 miestä ja 200 naista. Esiintyvyys (%:lla tutkituista) Miehet Naiset Kalsiumoksalaatti 83,5 62,5 Monohydraatti 63,6 54,5 Dihydraatti 19,9 8,0 Kalsiumfosfaatti 5,8 26,5 Ammoniummagnesiumfosfaatti 1,2 3,0 Uraatti 6,4 3,5 Muut 3,1 4,5 Ammoniummagnesiumfosfaattia mukana analyyseissä 1,2 12,0 selvästi 1990-luvulle tultaessa ruokailutottumusten muuttuessa (Daudon ym. 1995). Näiden kivien kovuus voi vaikeuttaa murskaustoimenpiteitä. Kalsiumfosfaatti (CaHPO 4 *2H 2 O, brushiitti, George Brushin mukaan) voi esiintyä myös erilaisina apatiitteina (Ca 5 (PO 4 ) 3 OH). Infektiokivet koostuvat yleensä magnesiumammoniumfosfaatista (MgNH 4 PO 4 *6H 2 O), joskus kalsiumkarbonaattiapatiitista (Tiselius 2001). Virtsatulehdusten paremman hoidon myötä ne ovat viime vuosina vähentyneet. Uuden teorian mukaan kalsiumkivetkin voivat olla infektioperäisiä. Nanobakteerit ehkä pystyvät muodostamaan kalsiumfosfaattikuoria, jotka toimivat kiteytymiskeskuksina (Kajander ja Çiftçioglu 1998). Toistaiseksi nanobakteeriteorialla ei kuitenkaan ole riittävää tieteellistä vahvistusta. Uraattikiviä esiintyy enemmän miehillä (taulukko 2). Ne ovat röntgennegatiivisia. Uraatti on puriinimetabolian lopputuote. Hyperurikemia (kihti) ja hyperurikosuria voivat altistaa kalsiumoksalaatti-, kalsiumfosfaatti- ja uraattikiville. Kihtiä sairastaa % kivipotilaista, vaikka hyperurikemia sinänsä ei aiheutakaan virtsakiviä ja seerumin uraattipitoisuus voi uraattikivipotilailla olla viitealueen alapuolellakin. Myeloproliferatiiviset taudit, esimerkiksi akuutti leukemia, ovat tärkeä hyperurikosurian syy erityisesti lapsipotilailla. Perinnöllinen ksantinuria tai 2,8-dihydroksiksantinuria on harvinainen syy röntgennegatiivisten kivien syntyyn. Ksantiinikivet saatetaan sekoittaa uraattikiviin. Uraattikivitaudin hoi K. Lehtoranta ym.

5 doksi allopurinolia käyttäville saattaa myös kehittyä ksantiinikiviä, koska allopurinoli estää ksantiinin metaboloitumisen uraatiksi. Kystiinin löytyminen kivianalyysissa liittyy kystinuriaan. Kystinuria on perinnöllinen sairaus, jossa proksimaalisten tubulusten aminohappokuljetus on häiriintynyt. Indinaviiria käytetään nykyään laajalti HIVinfektion hoidossa. Indinaviirilla hoidetuista potilaista 3 28 %:lle kiteytyy virtsakiviä (Salahuddin ym. 2001). Yleisiä hoito-ohjeita. Jos virtsakivipotilaalla esiintyy toistuvasti kiviä, suositellaan kahden kolmen litran juomista vuorokaudessa niin, että päivittäinen virtsamäärä on vähintään kaksi litraa. Vesi on suositeltavin juoma, mutta monien muidenkin juomien päivittäinen käyttö on vähentänyt kivien muodostumista. Runsas omena- tai greippimehun juominen on kuitenkin joissain tutkimuksissa lisännyt kivenmuodostumisriskiä (Curhan ym. 1996a). Kalsiumia niukasti sisältävää ruokavaliota ei nykyään suositella kalsiumkivien toistuessa (Osther ym. 1999, Borghi ym. 2002). Kivipotilasta voi myös kehottaa vähentämään suolan ja eläinproteiinin käyttöä (Borghi ym. 2002). Kalsiumkivet, hyperkalsiuria ja hypositraturia. Suurella osalla potilaista, joille muodostuu toistuvasti kalsiumvirtsakiviä esiintyy hyperkalsiuriaa. Tiatsididiureetit vähentävät kivien uusiutumista varsinkin potilailla, joilla on poikkeuksellisen vaikea kalsiumvirtsakivitauti ja hyperkalsiuria. Kahdessa kolme vuotta kestäneessä kontrolloidussa tutkimuksessa tiatsidit vähensivät kuitenkin kivien uusiutumista riippumatta siitä, oliko potilailla selvä hyperkalsiuria. Hoidon hyöty tuli esiin vasta toisena tutkimusvuonna (Brocks ym. 1981, Scholz ym. 1982). Tiatsidit vähentävät hyperkalsiuriaa edistämällä kalsiumin reabsorptiota distaalisessa munuaistiehyessä ja vähentämällä kalsiumin absorptiota suolessa. Ne lisäävät myös virtsan magnesiumin määrää, mikä estää kalsiumin kiteytymistä. Natriumrajoitus parantaa tiatsidihoidon tehoa. Tiatsidihoito voidaan aloittaa ilman hyperkalsiurioiden tarkempaa selvittelyä (Pak ja Resnick 2000). Kuitenkin absorptiivisessa hyperkalsiuriassa luun kyky sitoa kalsiumia loppuu noin kahden vuoden kuluttua ja kalsiumin erittyminen virtsaan lisääntyy taas, jolloin hoidon teho heikentyy osalla potilaista. Renaalisessa hyperkalsiuriassa tiatsidihoito sen sijaan ei menetä tehoaan. Tiatsididiureettien käyttöön liittyy usein hypokalemiaa ja sekundaarisesti myös hypositraturiaa. Yleisin tiatsidilääkitys on hydroklooritiatsidi (25 50 mg/vrk) kaliumkorvaushoidon kera. Pitkävaikutteista trikloorimetiatsidia on käytetty kerta-annoksena 4 mg/vrk yhdistettynä kaliumsitraattiin (20 mekv x 2) (Pak ja Resnick 2000). Kaliumsitraattitabletteja (Urocit-K) on saatavana erityisluvalla. Paras hoitomyöntyvyys pitkäaikaishoidossa saavutetaan, jos lääkettä tarvitsee ottaa vain kerran päivässä. Pitkäaikaisessa seurantatutkimuksessa päivittäisellä kerta-annoksella natrium-kaliumsitraattia ei kuitenkaan pystytty vähentämään kivien uusiutumista (Jendle-Bengten ja Tiselius 2000). Paraikaa selvitetään pohjoismaisessa monikeskustutkimuksessa kaliumsitraatin vaikutusta kivimurujen poistumiseen kehonulkoisen kivenmurskaushoidon jälkeen. Kalsiumkivet ja hyperoksaluria. Hyperoksaluria lisää kalsiumoksalaattikivien muodostumista. Noin puolet virtsan oksalaatista on peräisin ravinnosta. Tyyppien 1 ja 2 primaari hyperoksaluria on harvinainen perinnöllinen sairaus. Se ilmaantuu lapsuudessa munuaiskivien muodostumisena ja mahdollisesti myös munuaisinsuffisienssina. Kivien muodostumista voidaan vähentää runsaalla juomisella (yli 2 l/m 2 ), pyridoksiinilla ( mg/m 2 ) sekä alkalisoivalla sitraatilla (0,15g/ kg) (Leumann ym. 1993). Enteerinen hyperoksaluria liittyy tulehduksellisiin suolistosairauksiin ja ohutsuolileikkausten jälkitiloihin. Oksalaatin imeytyminen koolonissa lisääntyy, koska koolonin limakalvot altistuvat sappisuolojen vaikutuksille. Voimakas hyperoksaluria ja pienet virtsamäärät lisäävät kivenmuodostusta (Tiselius ym. 1981). Hoitona on riittävä juominen sekä niukkaoksalaattinen ja vähärasvainen ruokavalio; mahdollinen asidoosi ja hypositraturia korjataan alkalisoivalla sitraatilla. Idiopaattista hyperoksaluriaa voidaan todeta kalsiumoksalaattikivista kärsivillä potilailla. Se Virtsakivipotilaan tutkiminen sekä ruokavalion ja lääkehoidon mahdollisuudet 2187

6 aiheutuu oksalaatin lisääntyneestä absorptiosta suolessa. Virtsan oksalaattipitoisuus on yleensä kuitenkin normaali, vaikka kalsiumoksalaatti on kiven pääasiallinen komponentti. Vaikka virtsan oksalaatin määrityksestä kiistellään, ravinnon oksalaatin vähentämisestä voisi olla hyötyä potilaille, joiden virtsan oksalaattipitoisuus on kohtalaisesti suurentunut. Tämä kuitenkin edellyttäisi ruoka-aineiden oksalaattipitoisuuksien nykyistä tarkempia määrityksiä (Curhan 1999). Jos hyperoksaluria on kuitenkin todettu ja ohjeita halutaan antaa, potilasta voidaan kehottaa vähentämään runsaasti oksalaattia sisältäviä ravintoaineita, kuten teetä, kaakaota, raparperia, suklaata, pähkinöitä, rusinoita, pinaattia, parsaa ja kuivattuja hedelmiä. Pitkäaikaisestakaan oksalaattirajoituksesta ei ole havaittu olevan haittaa terveydelle (Pak ja Resnick 2000). Suolessa kalsium sitoo oksalaattia, joten vähäkalsiuminen ruokavalio voi lisätä kalsiumoksalaattikivien syntyä imeytyvän oksalaatin määrän lisääntyessä (Curhan ym. 1993). C-vitamiinin aiheuttamasta hyperoksaluriasta ollaan myös eri mieltä. Curhanin ym. (1996) tutkimuksessa suuretkaan annokset C-vitamiinia (yli mg/vrk) eivät osoittautuneet kivitaudin riskitekijäksi. Osalla potilaista, joilla esiintyy hyperoksaluriaa ja virtsakiviä, on todettu puutteellinen Oxalobacter formigenes -bakteerikanta suolessa. Tämän bakteerikannan käyttöä oksalaatin imeytymisen vähentämiseksi tutkitaan parhaillaan (Sidhu ym. 2001). Uraattikivien syntyä voidaan ehkäistä riittävällä juomisella. Lääkehoidolla pyritään nostamaan virtsan ph välille 5,5 7,0 tai ylikin, jotta kiteytyneen virtsahapon määrä pienenisi. Virtsan alkalisointiin suositellaan kaliumsitraattia. Kaliumsitraattihoitoon on ehdotettu yhdistettäväksi asetatsoliamidi (500 mg iltaisin) yöaikaista alkalisointia tehostamaan (Dretler 1999). Myös muita alkalisoivia lääkkeitä on mahdollista käyttää. Natriumbikarbonaatin käyttöön (750 mg x 3 4/vrk) liittyy kuitenkin lisääntynyt kalsiumfosfaattikivien riski. Allopurinolia käytetään, jos potilaalla on kihti. Virtsan tehokas alkalisointi ja nesteen runsas nauttiminen saattavat liuottaa suurenkin uraattikiven muutamassa päivässä. Epäonnistuneen poistotoimenpiteen jälkeenkin 73 % uraattikivistä on saatu hoidetuksi pelkästään oraalisella alkalisoivalla lääkehoidolla (Moran ym. 2002). Infektiokivien syntyyn vaikuttavia ureaasipositiivisia bakteereita ovat Proteus, Klebsiella, Pseudomonas ja osa stafylokokeista. Myös Ureaplasma urealyticum -infektio voi johtaa infektiokivien syntyyn (Hedelin ym. 1984). Infektiokivien hoidossa tärkeintä on hoitaa virtsatulehdus, poistaa kaikki infektoitunut kivimateriaali virtsateistä ja korjata virtsainfektiolle altistava anatominen poikkeavuus. Virtsanäyte ja bakteeriviljely tutkitaan kolmen kuukauden välein joidenkin vuosien ajan. Infektioiden tehokas hoito on tärkeää. Bakteerikasvun väheneminen määrästä 10 7 /ml määrään 10 5 /ml vähentää ureaasintuotantoa jopa 99 % (Hedelin ym. 1984). Infektiokiven poiston jälkeen potilasta hoidetaan kolmen kuukauden ajan herkkyysmäärityksen mukaisella antibiootilla (Dretler 1999). Pieniannoksisen profylaktisen antibioottihoidon tarpeesta ei olla yhtä mieltä, koska toimenpiteiden jälkeiset jäännöskivien bakteerit tulevat usein estohoidossa antibiooteille resistenteiksi. Virtsan happamuuden lisäämistä ammoniumkloridilla on kokeiltu (Wall ja Tiselius 1990). Toistuvien kivien hoitoon on ehdotettu ureaasin estäjäksi asetohydroksaamihappoa (250 mg x 3 suun kautta) antibioottihoidon lisäksi (Griffith ja Osborne 1987). Potilaista % ei kuitenkaan haittavaikutusten takia siedä tätä hoitoa, eikä pitkäaikaistuloksista ole varmaa näyttöä (Dretler 1999). Kystiinikivien hoidossa virtsamäärien pitäisi olla jopa 3 4 litraa vuorokaudessa. Virtsan kystiinipitoisuuden pitäisi pysyä pienempänä kuin µmol/l, ja ph pitäisi saada välille 6,5 7,0 käyttäen ensisijaisesti kaliumsitraattia (Osther ym. 1999). Kohtalaisia tuloksia on saatu vaikeissa tapauksissa virtsan alkalisoimisen, alfamerkaptopropionyyliglysiinin ja kaptopriilin yhdistelmällä (Chow ja Streem 1996). Ksantiinikivien hoitoon kuuluu riittävä juominen. Myös vähän puriineja sisältävää ruokavaliota ja allopurinolia voidaan käyttää 2,8-dihydroksiksantiinikivien hoidossa (Osther ym. 1999) K. Lehtoranta ym.

7 Indinaviirikivien konservatiiviseksi hoidoksi suositellaan lääkityksen lopettamista muutamaksi päiväksi tai tilapäistä muuttamista nelfinaviiriksi sekä juomisen lisäämistä yli kolmeen litraan päivässä. Kivet uusivat %:lla potilaista 1 8 kuukauden kuluessa, jos indinaviirihoitoa ei keskeytetä (Salahuddin ym. 2001). Lopuksi Virtsakivipotilaan perusselvitykseksi riittävät hyvä anamneesi, virtsanäytteen bakteeriviljely ja ph:n määritys sekä kreatiniinin, kalsiumin ja uraatin määritykset verestä. Toistuvasti virtsakiviä muodostavien potilaiden tarkempaa tutkimista ei kuitenkaan pitäisi unohtaa. Kivien uusiutumista voidaan parhaiten estää ruokavaliol- la, jossa on normaali määrä kalsiumia mutta vähän eläinproteiinia ja suolaa. Tiatsididiureetteja käytetään tarvittaessa ruokavaliohoidon tukena hyperkalsiuriapotilaalla. Kaliumsitraatin lisääminen kiviä ehkäisevään hoitoon voi myös olla hyödyllistä. Oxalobacter formigenes -bakteerikannasta valmistettava probioottinen oraalinen lääke on alkuvaiheen kliinisissä tutkimuksissa. Siitä odotetaan lääkettä, joka vähentää enteeristä ja idiopaattista hyperoksaluriaa. Vielä ei tiedetä, vähentääkö se oksalaattikiviä myös niillä potilailla, joilla ei ole selvää hyperoksaluriaa. Arvellaan kuitenkin, että joillain kalsiumoksalaattikivipotilailla esiintyy suuria aterianjälkeisiä virtsan oksalaattipitoisuuksia, jotka eivät näy 24 tunnin virtsankeräyksessä. Kirjallisuutta Ahlstrand C, Tiselius H-G. Recurrences during a 10-year follow-up after first renal stone episode. Urol Res 1990;18: Assimos DG, Holmes RP. Role of diet in therapy of urolithiasis. Urol Clin North Am 2000;27(2): Borghi L, Meschi T, Amato F, ym. Urinary volume, water and recurrences in idiopathic calcium nephrolithiasis: a 5-year randomized prospective study. J Urol 1996;155: Borghi L, Schianchi T, Meschi T, ym. Comparison of two diets for the prevention of recurrent stones in idiopathic hypercalciuria. N Engl J Med 2002;346: Brocks P, Dahl C, Wolf H, Transbøl I. Do thiazides prevent recurrent idiopathic renal calcium stones? Lancet 1981;2: Chow GK, Streem SB. Medical treatment of cystinuria: results of contemporary clinical practice. J Urol 1996;156: Curhan GC, Willett WC, Rimm EB, ym. A prospective study of dietary calcium and other nutrients and the risk of symptomatic kidney stones. N Engl J Med 1993;328: Curhan GC, Willett WC, Rimm EB,Spiegelman D, Stampfer MJ. Prospective study of beverage use and the risk of kidney stones. Am J Epidemiol 1996(a);143: Curhan GC, Willett WC, Rimm EB, Stampfer MJ. A prospective study of the intake of vitamins C and B6, and the risk of kidney stones in men. J Urol 1996(b);155; Curhan GC. Epidemiologic evidence for the role of oxalate in idiopathic nephrolithiasis. J Endourol 1999;13: Daudon M, Estépa L, Hennequin C, Lacour B, Jungers P. Evolution of urinary stone composition between 1980 and 1994 in France. Kirjassa: Tiselius H-G, toim. Renal stones aspects on their formation, removal and prevention. Proceedings of the 6th European Symposium on Urolithiasis in Stockholm, Sweden 1995; s Daudon M, Donsimoni R, Hennequin C, ym. Sex-and age-related composition of calculi analyzed by infrared spectroscopy. Urol Res 1995;23: Dretler SP. The physiologic approach to the medical management of stone disease. Urol Clin North Am 1999;4: Griffith DP, Osborne CA. Infection (urease) stones. Miner Electrolyte Metab 1987;13: Hedelin H, Brorsson JE, Grenabo L, Pettersson S. Ureaplasma urealyticum and upper urinary tract stones. Br J Urol 1984;56: Hess B. Bad dietary habits and recurrent calcium oxalate nephrolithiasis. Nephrol Dial Transplant 1998;13: Hofbauer J, Hobarth K, Ludvik G, ym. The stone clinic effect : myth or reality? Eur Urol 1994;26: Jendle-Bengten C, Tiselius H-G. Long-term follow- up of stone formers treated with a low dose of sodium potassium citrate. Scand J Urol Nephrol 2000;10: Juuti M, Heinonen OP. Incidence of urolithiasis leading to hospitalization in Finland. Acta Med Scand 1979;206: Kajander EO, Çiftçioglu N. Nanobacteria: an alternative mechanism for pathogenic intra-and extracellular calcification and stone formation. Proc Natl Acad Sci 1998;95: Lehtoranta K. Modern treatment of urolithiasis a clinical study with economical aspects. Väitöskirja, Helsingin Yliopisto Leumann E, Hoppe B, Neuhaus T. Management of primary hyperoxaluria: efficacy of oral citrate administration. Pediatr Nephrol 1993;7: Moran ME, Abrahams HM, Burday DE, Greene TD. Utility of oral dissolution therapy in the management of referred patients with secondarily treated uric acid stones. Urology 2002;59: Osther PJ, Grenabo L, Haraldsson G, ym. Metabolic evaluation and medical management of upper urinary tract stone disease, guidelines from the Scandinavian cooperative group for urinary stones. Scand J Urol Nephrol 1999;33: Pak CYC, Resnick MI. Medical therapy and new approaches to management of urolithiasis. Urol Clin North Am 2000;27: Robertson WG, Peacock M, Nordin BEC. Calcium crystalluria in recurrent renal stone formers. Lancet 1969;2:21 4. Salahuddin S, Buchholz N, Griffith G, Kok D. Indinavir: from crystal to stone. Kirjassa: Kok DJ, ym, toim. Eurolithiasis. Proceedings of the 9th European Symposium on Urolithiasis in Rotterdam, the Netherlands. Shaker Publishing, Maastricht, the Netherlands 2001, s Scholz D, Schwille PO, Sigel A. Double-blind study with thiazide in recurrent calcium lithiasis. J Urol 1982;128: Schwille PO, Schmiedl A, Herrmann U, ym. Magnesium, citrate, magnesium citrate and magnesium-alkali citrate as modulators of calcium oxalate crystallization in urine: observations in patients with recurrent idiopathic calcium urolithiasis. Urol Res 1999;27: Sidhu H, Chow JM, Holmes RP, Peck AB. Oxalobacter formigenes: its potential use as a probiotic to control hyperoxaluria. Kirjassa: Kok DJ, ym, toim. Eurolithiasis. Proceedings of the 9th European Symposium on Urolithiasis in Rotterdam, the Netherlands. Shaker Publishing, Maastricht, the Netherlands 2001, s Tiselius H-G, Ahlstrand C, Lundström B, Nilsson MA. [14C]Oxalate absorption by normal persons, calcium oxalate stone formers, and patients with surgically disturbed intestinal function. Clin Chem 1981;27: Tiselius H-G, Ackermann D, Hess B, Boeve E. Stone disease: diagnosis and medical management. Kurssi virtsakivien hoidosta EAUkongressin yhteydessä. Geneve, Sveitsi 2001(a). Tiselius H-G, Ackermann D, Alken P, Buck C, Conort P, Gallucci M. Guidelines on urolithiasis. Eur Urol 2001(b);40: Virtsakivipotilaan tutkiminen sekä ruokavalion ja lääkehoidon mahdollisuudet 2189

8 Trinchieri A, Coppi F, Montanari E, Del Nero A, Zanetti G, Pisani E. Increase in the prevalence of symptomatic upper urinary tract stones during the last ten years. Eur Urol 2000;37:23 5. Wall I, Tiselius H-G. Long-term acidification of urine in patients treated for infected renal stones. Urol Int 1990;45: KARI LEHTORANTA, LT, osastonylilääkäri Päijät-Hämeen keskussairaala, urologian osasto Keskussairaalankatu Lahti EIJA TUKIAINEN, LL, sairaalalääkäri HUS, Marian sairaala HUS OSSI LINDELL, dosentti, erikoislääkäri HYKS:n urologian klinikka, Marian sairaala HUS Mitä opin 1. Virtsan ph on yleensä pieni, kun potilaalla on a) uraattikivi b) infektiokivi c) kystiinikivi 2. Vähäkalsiumista ruokavaliota a) suositellaan kalsiumvirtsakivien toistuessa b) ei suositella kalsiumvirtsakivien toistuessa c) suositellaan uraattikivipotilaalle 3. Infektiokiviä hoidettaessa suositeltava antibioottihoito on a) pysyvä estolääkitys b) infektiokiven poiston jälkeinen seuranta ilman antibioottihoitoa c) kolme kuukautta kestävä herkkyysmäärityksen mukainen antibioottihoito 4. Pohjoismaisilla kalsiumvirtsakivipotilailla kivet uusivat tiuhaan a) 50 %:lla b) 5 10 %:lla c) 20 %:lla 5. Pohjoismaisen suosituksen mukaan kivien muodostuksen toistuessa määritetään 24 tunnin virtsankeräyksessä ensisijaisesti a) kalsium ja sitraatti b) kalsium, sitraatti, oksalaatti, magnesium ja uraatti c) kalsium ja rauta Vastaukset sivulla