Käypä hoito -suositus. Niskakipu

Transkriptio

1 Käypä hoito -suositus Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Societas Medicinae Physicalis et Rehabilitationis Fenniae ry:n ja Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä Päivitetty Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon, jonka näytön aste, luotettavuus, arvioidaan alla olevan taulukon mukaan. Suositus on tarkoitettu tukemaan päätöksiä sekä kliinisissä tilanteissa että potilasryhmien hoitoa suunniteltaessa. Paikalliset versiot saattavat tarkentaa esim. sairaanhoitopiirin käytäntöä yksityiskohdissa. Suositus ja näytönastekatsaukset päivitetään kolmen vuoden välein elektronisina, päivitystiivistelmät julkaistaan Duodecim-lehdessä. Suosituksen kirjoittajien sidonnaisuudet näkyvät elektronisissa versioissa. Kommentit ja kehittämisehdotukset voidaan lähettää Internetissä palaute tai lähettämällä se osoitteeseen Käypä hoito, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, PL 713, Helsinki. näytön VarmuuSaSteen ilmoittaminen käypä hoito -SuoSitukSiSSa koodi näytön aste Selitys A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita 1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset B Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia 2 tutkimuksia C Niukka tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus D Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia 1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus), tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. Koko suositus näytönastekatsauksineen ja sähköisine taustamateriaaleineen on saatavissa osoitteessa PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuusviitteet typistetyssä muodossa. Vastuun ra jaus Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta ja hoidosta hoitopäätöksiä tehtäessä

2 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Keskeinen sanoma 2 a on Terveys tutkimuksen [www. terveys2000.fi] mukaan kokenut viime kuukauden aikana 26 % yli 30-vuotiaista suomalaisista miehistä ja 40 % samanikäisistä naisista. Niskasairauksien riskiä lisäävät monet työn fyysiset ja psyykkiset kuormitustekijät, ikä, naissukupuoli ja ylipaino. Liikunta näyttää vähentävän niskakivun riskiä ja parantavan niskakivun ennustetta. Täsmällisen diagnoosin tekeminen ei niskakivuissa usein ole mahdollista. Koska niskakipupotilaan ennuste on yleensä verrattain hyvä, voidaan oireita hoitaa ilman spesifistä diagnoosiakin, kunhan vakavat sairaudet ja yleissairaudet on suljettu pois. Anamneesin ja kliinisen tutkimuksen avulla pyritään selvittämään, onko kysymyksessä vakava sairaus tai yleissairauteen (esimerkiksi nivelreumaan tai selkärankareumaan) liittyvä niskakipu ja tunnistamaan hermojuuren kompressio ja myelopatia. potilaan kaularangan rutiinimaisesta röntgenkuvauksesta ei ole osoitettu olevan hyötyä. Kuvantaminen on tarpeen, jos anamneesin tai löydösten perusteella herää epäily vakavasta sairaudesta. Muun kuin natiivikuvan tarpeesta päättää erikoislääkäri. potilasta rohkaistaan pysymään aktiivisena. Kivun syihin ja kipua pahentaviin tekijöihin pyritään vaikuttamaan mahdollisimman varhain. Niskakivun intensiteetti on yleensä vähäisempi kuin selkäkivun, mikä kannattaa huomioida lääkeja muita hoitoja määrättäessä. Parasetamoli on ensisijainen kipulääke. a ja siitä aiheutuvaa haittaa voitaneen vähentää parantamalla ergonomiaa (työasennot, työvälineet, työskentelytavat, tauot). Akuutti niskakipu häviää usein ilman erityisiä hoitoja. Parasetamoli on ensisijainen kipulääke. Aktiivisesta lihasvoimaa tai -kestävyyttä lisäävästä liikehoidosta on ilmeisesti hyötyä kroonisissa niskakivuissa. Sairausloman tarve harkitaan tapauskohtaisesti ottaen huomioon sairauden vaikeus ja työn kuormittavuus. Jos sairauslomaa tarvitaan, 1 3 päivää yleensä riittää. Vain harvoin (lähinnä vaikeissa säteilykipuoireissa) tarvitaan yli viikon pituista sairauslomaa. Moniammatillisia toimenpiteitä suositellaan haittaavien kipujen jatkuttua kaksi kuukautta. Etenevä lihasheikkous tai myelopatia on aihe lähettää potilas leikkaushoidon arviointiin. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä

3 Tavoitteet ja kohderyhmät Suosituksen tavoitteina ovat niskakivun ja siitä aiheutuvan haitan vähentäminen sekä niskakipupotilaiden hoitolinjojen yhtenäistäminen. Kohderyhmänä on perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon henkilöstö. Niskakivun esiintyvyys Niska-hartiakipu Niska-hartiakipua on Terveys tutkimuksen [ mukaan kokenut viime kuukauden aikana 26 % yli 30-vuotiaista suomalaisista miehistä ja 40 % samanikäisistä naisista. Verrattuna parikymmentä vuotta aikaisemmin tehtyyn Mini-Suomi-tutkimukseen miesten niskavaivoissa ei ole tapahtunut muutosta mutta erityisesti iäkkäimmillä naisilla nämä vaivat ovat lisääntyneet [1]. Tilastokeskuksen työolotutkimuksissa, joissa on haastateltu palkansaajia vuosina 1977, 1984, 1990 ja 1997, toistuvaa kipua tai särkyä niskassa, kaularangassa tai hartioissa ilmoittaneiden osuus lisääntyi koko aikavälillä naisten ryhmässä 33 %:sta 43 %:iin ja miesten ryhmässä 20 %:sta 29 %:iin [2]. Muissa tuki- ja liikuntaelinten oireissa ei samana aikana tapahtunut mainittavia muutoksia. on usein osa laaja-alaisempaa oirekokonaisuutta [3]. Retkahdus- eli piiskaniskuvammat Vuonna 1998 Suomessa ilmoitettiin vakuutusyhtiöille kolaria. Niissä aiheutui 508 niskan alueen retkahdusvammaa [4]. Lähes 10 % retkahdusvammapotilaista koki terveydentilan huonontuneen vamman vuoksi vuoden kuluttua onnettomuudesta, ja niskakipu oli tuolloin yleisin oire. Runsaalla 10 %:lla potilaista oli ollut vamman vuoksi yli kuukauden sairausloma. Kanadalaisessa tutkimuksessa todettiin huomattavasti suurempi ilmaantuvuus: retkahdusvammaa sataatuhatta henkilöä kohden [5, 6]. Niskaoireiden yliesiintyvyyttä liikenneonnettomuuksien jälkeen ei ole kuitenkaan havaittu prospektiivisessa epidemiologisessa tutkimuksessa [7]. Niskaoireet terveyspalveluiden käytön syynä Suomessa niskaoireita liittyy 3 4 %:iin terveyskeskuslääkärillä käynneistä [8, 9]. Lihasjännitystyyppinen niskakipu on kivun vuoksi terveyskeskuslääkäriin hakeutuvilla yleisin diagnoosi [10]. Niskasairauksien on arvioitu aiheuttavan noin 1 % kaikista terveydenhuollon kustannuksista [11]. Suurin osa hoito- ja tutkimuskustannuksista (suorat kustannukset) aiheutuu fysikaalisesta hoidosta ja fysioterapiasta. Kokonaiskustannuksista selkeästi suurimman osan muodostavat epäsuorat kustannukset eli työstä poissaolot ja toimintakyvyn heikkeneminen [11]. Riskitekijät ja ehkäisy Epidemiologisten tutkimusten perusteella niskasairauksien riskitekijöitä ovat: useat fyysiset kuormitustekijät [12] ikä [13, 14] naissukupuoli [13, 14] ja ylipaino [13 16] B. Hartialihasvoimaa ja -kestävyyttä koskevat tulokset ovat ristiriitaisia [17]. Tupakointi lisää vähän niskakipujen riskiä [15, 16] C, [14, 18]. Vapaa-ajan liikunta näyttää vähentävän niskakivun riskiä ja parantavan niskakivun ennustetta, joskin joihinkin liikuntalajeihin saattaa liittyä lisääntynyt niskakivun riski. Autolla ajoa ja kuljetustyötä koskevien tutkimusten tulokset ovat ristiriitaisia [15, 16, 19, 20] C. 3

4 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 4 Tieto elintapatekijöihin vaikuttavien toimenpiteiden vaikutuksista niskakipuun on niukkaa. Kuitenkin verenpainetaudin hoitoon tarkoitetuilla liikuntaa ja painonhallintaa sisältävällä elintapainterventioilla on voitu hieman vähentää myös niskakivuista aiheutuvaa haittaa [21] C. Useasta työn psykososiaalisesta tekijästä ja stressin kokemisesta on jossain määrin näyttöä [14, 22, 23]. Tapaturmien torjunta on keskeistä kaikkien tuki- ja liikuntaelinten sairauksien ehkäisyssä [23]. Kaularangan retkahdusvammojen kannalta peräänajokolarit ovat merkityksellisiä. Kolaritilanteessa ajoneuvon nopeuden muutoksella sekä niskatuen korkeudella, etäisyydellä päästä ja muotoilulla on vaikutusta kaularankaan kohdistuviin voimiin [24]. Niskasairauksien ehkäisyn kannalta merkittävimpiä ovat riskitekijät, joihin voidaan vaikuttaa. Toistoa tai tarkkuutta vaativa työ lisää jonkin verran niskakivun riskiä [16] B, ja toistotyö lisää myös sellaisten niskakipujen riskiä, joihin liittyy kliinisiä löydöksiä [25] B. Käsien voiman käyttö lisännee niskakivun ja siihen liittyvien kliinisten löydösten riskiä [25] D. Niskan eteen tai taakse taipunut taikka kiertynyt asento lisää niskan biomekaanista kuormitusta. * Epidemiologisten tutkimusten perusteella pitkäkestoinen työskentely niska etukumarassa lisää niskakipujen riskiä [12, 16, 26] B ja myös sellaisten niskakipujen riskiä, joihin liittyy kliinisiä löydöksiä [25] C. Muiden asentojen vaikutuksesta on niukasti epidemiologista näyttöä. Biomekaanisen kuormituksen kannalta työasennoksi voidaan suosittaa niskan neutraalia eli keskiasentoa. Pitkäkestoinen työskentely kädet koholla tai olkavarren kohoasento lisää jonkin verran niskakipujen riskiä [12, 14, 16] B. Muukin niska-hartiaseudun staattinen asentokuormitus lisännee niskakivun ja siihen liittyvien kliinisten löydösten riskiä [25] D. Käteen kohdistuvan tärinän vaikutuksista niskasairauksiin ei ole korkeatasoisia tutkimuksia [12, 25]. Istuminen pääosan työajasta lisää niskakivun riskiä [12, 16, 26] B. * Lisääntynyt riski saattaa liittyä hartiaseudun staattiseen kuormitukseen [27]. * Työn tauottamista keskeyttämällä istuminen tai rentouttamalla niska-hartialihaksia voidaan suositella, mutta tämän vaikutuksia ei ole vakuuttavasti selvitetty. Vartalon kiertyneet ja kumarat asennot lisäävät niskan biomekaanista kuormitusta, ja näiden asentojen on osoitettu lisäävän niskakipujen riskiä [12, 16] B. * Vartalon pitämistä mahdollisimman neutraalissa asennossa työn aikana voidaan suosittaa niskasairauksien ehkäisyyn. Ylipaino lisää niskasairauksien riskiä [13 16] B. * Vaikutus voi selittyä osittain biomekaanisilla tekijöillä, mutta mekanismi ei ole kaikilta osin selvä. * Laihduttamisen vaikutusta niskakipuun ei ole tutkittu. Työn suuren määrän, työtovereiden antaman vähäisen sosiaalisen tuen, heikkojen vaikuttamismahdollisuuksien ja huonon työtyytyväisyyden niskakipuja lisäävästä vaikutuksesta on jossain määrin näyttöä [12, 16] B. * Tutkimustietoa ei ole siitä, saadaanko niskakivut vähenemään vaikuttamalla työn psykososiaalisiin tekijöihin. Kaularankaan kohdistuvien voimien ja edelleen piiskaniskuvamman todennäköisyyden pienentämiseksi moottoriajoneuvon niskatuen pitäisi olla mahdollisimman lähellä takaraivoa ja riittävän korkealla, jotta se ulottuu pään painopisteen yläpuolelle. * Selkäosa menosuuntaan sijoitetulla lastenistuimella voidaan vähentää las- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä

5 ten kaularankavammoja. * Vakuuttava näyttö toimenpiteiden vaikutuksista piiskaniskuvamman todennäköisyyteen kuitenkin puuttuu. Niskasairauksien ehkäisyä koskevia korkeatasoisia satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia on julkaistu vain muutama. Niiden perusteella on näyttöä siitä, että * parantamalla ergonomiaa tai * työvälineisiin ja työmenetelmiin kohdistuvilla toimilla on mahdollista vaikuttaa mukavuustuntemuksiin niskassa, niskaoireisiin ja niistä aiheutuvaan haittaan [28 34] C. Tutkimusten perusteella voidaan suosittaa työpisteen, työvälineiden ja työmenetelmien suunnittelua tai muuttamista siten, että fyysisten kuormitustekijöiden aiheuttamat riskit minimoidaan. Interventiotutkimusten tulokset viittaavat siihen, että pelkillä teknisillä parannuksilla, esimerkiksi uusien kalusteiden hankkimisella, on saavutettavissa vain vähän ja väliaikaisia vaikutuksia [28]. Pitkiin istumisrupeamiin ja pitkäkestoisiin epäedullisesti kuormittaviin pään ja olkavarren asentoihin voidaan usein vaikuttaa tehokkaasti työjärjestelyllä, jossa otetaan huomioon työn määrä, jakautuminen, kesto ja tauotus. Tällaisten interventioiden vaikutuksia niskakipuun ei ole selvitetty. Myöskään niin sanotun taukojumpan myönteisiä vaikutuksia niskakipuun ei ole pystytty tieteellisesti osoittamaan. Ikänäkö ja siihen liittyvä moniteholasien tarve tulee ottaa huomioon näyttöpäätteen sijoittelussa. Jos näyttöpäätetyötä tehdään samoilla kaksiteholaseilla kuin muutakin työtä, näyttö pitää sijoittaa niin alas, että lukeminen on mahdollista lasin alaosalla ojentamatta niskaa. potilaiden seulonta ja seuranta Seulonta Voimakkaan ja jatkuvan niskakivun on todettu ennustavan sairauspoissaoloja. Löydöksistä pään kääntämisen yhteydessä tuntuvalla yläraajan kivulla on itsenäistä ennustearvoa. Sairauspoissaolojen riski on sitä suurempi, mitä enemmän potilaalla on oireita ja löydöksiä [35] C. Oireettomista henkilöistä on vaikea seuloa esiin niitä, jotka myöhemmin saavat niskakipuja. Esimerkiksi niska-hartiaseudun toimintakyvyn mittausten on todettu ennustavan huonosti niska-hartiakipujen ilmaantumista, eikä niitä pidä käyttää oireettomien seulontaan [36 39] B. Seuranta Seurannalla voidaan löytää ne työntekijäryhmät, joilla niska-hartiaseudun oireita esiintyy keskimääräistä enemmän ja joiden tarkempaa arviota on syytä harkita (ks. Riskitekijät ja ehkäisy). Tähän tarkoitukseen voidaan käyttää oirekyselyä. Niska-hartiakipujen esiintyvyyttä voidaan seurata myös selvittämällä terveyspalvelujen käyttöä. Useat työterveyshuollon yksiköt kirjaavat potilaan arvion oireiden syistä, muun muassa mahdollisesta työperäisyydestä. Sairauspoissaolojen seurannalla voidaan kartoittaa niska-hartiakivun osuutta kaikista työkyvyttömyyspäivistä tai -episodeista. Niska-hartiasairauksien luokittelu jen täsmällisen diagnoosin tekeminen ei usein ole mahdollista. Koska niskakipupotilaan ennuste on yleensä verrattain hyvä, voidaan oireita hoitaa ilman spesifistä diagnoosiakin, kunhan vakavat sairaudet ja yleissairaudet on suljettu pois. Esitietojen, oireiden ja löydösten perusteella niskasairaudet voidaan luokitella neljään ryhmään ja muihin niskakipuihin. Viimeksi mainitut jäävät tämän hoitosuosituksen ulkopuolelle. Ryhmät ovat: 5

6 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 6 1. paikallinen niskakipu 2. säteilevä niskakipu 3. piiskaniskuvamma (whiplash) 4. myelopatia (selkäydinkompressio) ja 5. muut niskakivut: yleissairauksiin ja kasvaimiin liittyvät sekä kaularangan murtumien jälkitilat. Oireen keston perusteella kolme ensimmäistä ryhmää voidaan jakaa akuutteihin (alle 12 viikkoa kestäneisiin) ja kroonisiin (vähintään 12 viikkoa kestäneisiin). Esitiedot ja kliininen tutkimus Anamneesin ja kliinisen tutkimuksen avulla pyritään selvittämään onko kysymyksessä vakava sairaus (ks. vakavaan sairauteen viittaavat varoitusmerkit) tai yleissairauteen (esimerkiksi nivelreumaan tai selkärankareumaan) liittyvä niskakipu ja tunnistamaan hermojuuren kompressio ja myelopatia. Joskus kiireellistä diagnostiikkaa ja hoitoa vaativat sairaudet, esimerkiksi kaula- tai nikamavaltimon dissekoituminen, saattavat aiheuttaa niskakipua [40]. Anamneesissa selvitetään oireiden alkuun liittyvät tapahtumat ja seuraavat tiedot: niskaan kohdistuneet tapaturmat kuormitus työssä ja vapaa-aikana yleissairaudet (tulehdukselliset reumasairaudet, infektiot, kasvaimet) aikaisemmat niskaan kohdistuneet hoidot ja toimenpiteet aikaisemmat poissaolot työstä niskasairauden vuoksi. potilaan oireiden selvittely kivun paikantuminen (apuna voidaan käyttää kipupiirrosta [41]) kivun tai puutumisen säteily yläraajaan kyynärtaipeen alapuolelle tai sormiin * oire peukalossa viittaa C6-juureen * etusormessa ja keskisormessa C7- juureen ja * nimettömässä ja pikkusormessa C8- juureen. kivun voimakkuus esimerkiksi asteikolla 0 10, jossa * 0 = ei lainkaan kipua * 10 = pahin mahdollinen kipu kivun jatkuvuus kipujaksot (pituus ja lukumäärä). Työterveyshuoltoon niskakivun vuoksi hakeutuneilla jatkuva kipu ja asteikolla 0 10 yli kuudeksi arvioitu kivun voimakkuus ovat ennustaneet sairauslomaa. Jatkuva ja intensiivinen kipu yhdessä ovat ennustaneet yli kolmen päivän sairauslomaa [35]. Kipua pahentavat tekijät pään liikkeet impulssikipu (esimerkiksi yskiminen) Kivun aiheuttama haitta tärkeä mittari, jolla on myös ennustearvoa tulevan työkyvyttömyyden kannalta haitan mittaamiseen voidaan käyttää Millionin selkähaittajanoista muokattua janastoa [41 43] tai numeroasteikollisia muuttujia (esimerkiksi haitta työssä, vapaa-aikana, nukkuessa; ks. niska-hartiavaivoihin liittyvän haitan arviointilomake Terveysportista, FACULTAS toimintakyvyn arviointi). Tunnon muutokset yläraajoissa heikentynyt tunto, tuntopuutos hyperestesia. Lihasheikkous juuritason mukaisesti Alaraajaoireet kävelyvaikeudet spastisuus myelopatiassa. Virtsarakon ja suoliston oireet (pidätyskyvyn heikentyminen tai inkontinenssi) ovat harvinaisia pidemmälle edenneessä myelopatiassa. Huimaus, korvien soiminen, päänsärky, nielemisvaikeudet ja muistihäiriöt voivat liittyä retkahdusvammaan. Valtimon dissekoitumisen viittaavat oireet: kaula tai nikamavaltimon dissekoituminen voi niska- tai kaulakivun lisäksi aiheuttaa * ohimeneviä aivoverenkierron häiriölle tyypillisiä oireita (näköhäiriöt, puoli- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä

7 oireet, korkeampien aivotoimintojen häiriöt) * Hornerin oireyhtymän * pulsoivaa tinnitusta tai muita erityisesti alempien aivohermojen löydöksiä, kuten n. hypoglossuksen pareesin. Vakavaan sairauteen viittaavat varoitusmerkit: huonokuntoisuus laihtuminen väsymys kuumeilu. Nukkuminen, univaje. Psyykkiset oireet stressin kokeminen masentuneisuus ahdistuneisuus. Löydökset potilaan perustutkimukseksi suositellaan lihaskadon kosketustunnon terävätunnon lihasvoimien (esimerkiksi puristusvoimien) ja jännevenytysheijasteiden (hauislihas, olka-värttinäluulihas, kolmipäinen olkalihas) arviointia yläraajojen alueelta sekä kaularangan liikkuvuuden tutkimista. Nivelreumapotilaan kaularangan tutkimisessa on noudatettava varovaisuutta, erityisesti fleksiosuuntaisessa taivutuksessa, koska atlantoaksiaalinen subluksaatio on yleinen erityisesti pitkään kestäneessä sairaudessa [44]. potilaan tutkiminen Inspektio * lihaskadon havaitseminen; helpompaa ja toistettavampaa käden alueella kuin hartian taikka olka- tai kyynärvarren alueella; ks. sähköinen taustaaineisto. * kipuskolioosi, akuutti torticollis * kyfoosi, skolioosi (rakenteellinen) * dystoniat (lihasepäsymmetriat, pään virheasento, vapina, esim. spasmodinen torticollis). Liikkuvuus voidaan mitata toistettavasti goniometreilla [45] goniometrimittaus on tarpeen, jos halutaan seurata tarkemmin liikkuvuutta hoidon tai kuntoutuksen aikana; muussa kliinisessä tutkimuksessa riittää liikelaajuuksien silmämääräinen arviointi (ks. sähköinen tausta-aineisto); liikkuvuuden määrä ja puolierot arvioidaan. Ihotunto * kosketustunto voidaan arvioida koskettamalla omilla sormilla, vanutikuilla tai eripaksuisilla monofilamenteilla * kiputunto tutkitaan esimerkiksi paperiliittimellä tai puutikuilla * värinätunto tutkitaan ääniraudalla; heikentynyt alaraajojen värinätunto voi liittyä myelopatiaan. Jännevenytysheijasteet * hauislihas * olka-värttinäluulihas * kolmipäinen olkalihas. Babinskin heijaste ja alaraajojen jännevenytysheijasteet testataan myelopatiaa epäiltäessä Lihasvoima * puristusvoima antaa kuvaa yleisestä lihasvoimasta ja merkittävämmistä puolieroista * testattavat lihakset valitaan oireiden ja tuntopuutosten perusteella * seuraavia lihasvoimakokeita voidaan käyttää alimpien kaulahermojuurien testaamiseen; lihasten hermotuksessa esiintyy kuitenkin anatomista vaihtelua; manuaalisessa testauksessa erityisesti puolieroilla on merkitystä: * olkavarren abduktio (C5) * kyynärvarren fleksio ranne pronaatiossa (olka-värttinäluulihas, C6) * kyynärvarren ekstensio painonnostajan punnerrusasennossa (kolmipäinen olkalihas, C7) * sormien levitys ja pinsettiote (C8). Juurivaurion provokaatio- ja helpotustestit * niskan kompressiotesti: juurivaurion provokaatiotesti, jossa viedään pää 7

8 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 8 kiertoasentoon, lievään sivulletaivutukseen ja ekstensioon ja komprimoidaan päälaelta kevyesti * kaularangan aksiaalinen manuaalinen traktio: juurivaurion helpotustesti, jossa vedetään päätä käsin aksiaalisuuntaan * olkavarren abduktiotesti: juurivaurion helpotustesti, jossa viedään käsi abduktion kautta pään päälle. Juurivaurion provokaatio- ja helpotustestit ovat spesifisiä mutta eivät sensitiivisiä juurivaurion diagnostiikassa; ks. sähköinen tausta-aineisto. Niskakivun vuoksi työterveyshuoltoon hakeutuneilla potilailla pään kiertotestissä yläraajaan ilmaantuva kipu on ennustanut vahvasti yli kolmen päivän sairauslomaa [35]. Palpaatio voi antaa oleellista lisätietoa esimerkiksi paljastamalla ennalta arvaamattoman paikallisen kasvaimen tai absessin. Lihasarkuuden palpointi ei ole kovin toistettavaa eri tutkijoiden välillä; ks. sähköinen tausta-aineisto [46]. Palpoimalla ei pystytä arvioimaan toistettavasti myöskään lihasjännitystä; ks. sähköinen tausta-aineisto. Kipukynnys voidaan mitata toistettavasti painearkuusmittarilla. Kipukynnysarvot ovat olleet keskimäärin hieman pienempiä niillä, joilla on esiintynyt niska-hartiavaivoja. Kuitenkin suuri yksilöiden välinen vaihtelu oireettomilla merkitsee sitä, että kipukynnysarvoilla ei ole itsenäistä diagnostista arvoa. Pintaelektrodeilla tehdyllä elektromyografialla ei myöskään ole diagnostista merkitystä. Erotusdiagnostiikka Niskasairauksien erotusdiagnostiikassa on otettava huomioon olkapään sairaudet * erityisesti kiertäjäkalvosimen sairaudet * jäätynyt olkapää sekä säteilevän niskakivun yhteydessä ennen kaikkea yläraajan alueen perifeeriset hermopinteet, esimerkiksi * thoracic outlet -oireyhtymä * hartia-alueen pinnetilat * rannekanavaoireyhtymä * kyynärhermon pinteet (kyynärkanavaoireyhtymä ja pisiformisoireyhtymä) * värttinähermon pinteet kyynärvarren alueella. Näistä rannekanavaoireyhtymä on tavallinen, muut ilmeisesti harvinaisia. Lisäksi erotusdiagnostiikassa on otettava huomioon yläraajan refleksidystrofia ja sisäelinperäinen heijastekipu. Kuvantamistutkimukset Kaularangan röntgenologiset muutokset lisääntyvät iän myötä ja ovat yleisiä niskaoireita potemattomillakin [47 54] B. Suurimmalla osalla yli 65-vuotiaista näkyy kaularangan natiiviröntgenkuvassa rappeumamuutoksia [54, 55]. Röntgenologisten rappeumamuutosten runsauden ja oireiden välillä ei eri tutkimuksissa ole tullut esille johdonmukaista korrelaatiota [47 54] B. Magneettikuvauksessa todetaan niskan suhteen oireettomillakin runsaasti löydöksiä, etenkin rappeumamuutoksia iäkkäämmillä, mutta myös välilevytyriä ja -pullistumia [47 54] B. Magneettikuvauksessa todettavat rappeumamuutokset eivät useinkaan liity potilaan oireisiin [47 54] B. Selkein yhteys on juurikompressiotilojen ja löydösten välillä, mutta sekä vääriä positiivisia että vääriä negatiivisia kuvantamislöydöksiä esiintyy. isen potilaan kaularangan rutiinimaisesta röntgenkuvauksesta ei ole osoitettu olevan hyötyä. Avohoidossa muiden kuin vammapotilaiden kaularangan röntgenkuvauksessa tulee hyvin harvoin esille merkittäviä löydöksiä, jos kyseistä sairautta ei ole jo kliinisten tietojen perusteella ollut syytä epäillä [56]. Kuvantaminen on suositeltavaa, jos Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä

9 anamneesin tai löydösten perusteella herää epäily vakavasta sairaudesta. Tällaisia seikkoja ovat muun muassa: * aiemmin todettu syöpä * yleisoireet (mm. kuumeilu, laihtuminen) * neurologiset oireet ja löydökset (myelopatia tai radikulopatia) * se, että oireen voimakkuus, sijainti, kesto tai hoitovaste poikkeaa selvästi tavanomaisesta * poikkeava palpaatiolöydös. Merkittävän niskakivun kestettyä yli kolme kuukautta kaularangan natiiviröntgenkuva voidaan ottaa. Uusien kipujaksojen yhteydessä ei suositella uutta kuvausta, ellei ilmene merkkejä vakavasta sairaudesta. Muun kuin natiivikuvauksen tarpeesta päättää niskasairauksiin perehtynyt erikoislääkäri. Nivelreumaa sairastavan potilaan kaularangan kuvaukseen suositellaan rutiinimaisesti sivuprojektiota fleksio- ja ekstensiotaivutuksissa [57]. Piiskaniskuvammassa kaularangan natiivikuvauslöydös on yleensä normaali. Jos potilaalla ei esiinny paikallista arkuutta niskan keskiviivassa, tajunta on selkeä, neurologisia oireita ja löydöksiä ei todeta eikä potilaalla ole kivuliasta vammaa muualla (voisi viedä huomion niskaoireista), on murtuman tai dislokaation todennäköisyys hyvin pieni [58, 59]. Vakuutusnäkökohdat voivat kuitenkin puoltaa natiiviröntgenkuvan ottamista [5]. Tietokonetomografia tai magneettikuvaus tulee kyseeseen, jos natiivikuvauksen löydös on epävarma, kyseessä on suurienergiainen vamma tai oireiden perusteella on erityistä syytä epäillä aivovammaa tai muuta pahempaa vammaa. Jos murtuma ja dislokaatio on suljettu pois ja potilaalla ei ole neurologisia säteilykipuoireita, ei magneettikuvaus tuo yleensä esille löydöksiä, jotka selittäisivät oireita [60, 61]. Kliinisneurofysiologiset tutkimukset Kliinisen neurofysiologian ENMG-tutkimusmenetelmiä voidaan käyttää hermoperäisen vaurion osoittamiseen tai pois sulkemisen apuna. ENMG on erotusdiagnostinen lisätutkimus, jos kyseeseen voisi tulla * hartiaseudun tai perifeerisempi yläraajan hermopinne tai -vaurio [62] * kaularangan alueen hermojuurioireyhtymä. Myofaskiaalisissa kiputiloissa ENMGlöydös on yleensä normaali. ENMG-tutkimuksen tarkkuus hermojuurivaurion toteamisessa lienee heikko, vaikkakin luotettava tutkimustieto tästä puuttuu [63 65] D. ENMG:tä voidaan pitää kuvantamista täydentävänä tutkimuksena. ENMG on tarpeellinen, jos diagnoosi ei asianmukaisen kliinisen tutkimuksen tai kuvantamisen myötä tule yksiselitteisesti määritetyksi tai jos tarvitaan erotusdiagnostista lisätukea tai vahvistusta kliiniselle tai kuvantamislöydökselle [66, 67]. Tilanne saattaa olla tällainen esimerkiksi leikkaushoitoa harkittaessa. Servikaalisessa dystoniassa ENMG:tä voidaan tarvita hoidon suuntaamista varten [68]. Servikaalisessa medullopatiassa löydös on normaali, epäspesifinen ja vaikeatulkintainen [69]. Neula-EMG on diagnostisesti informatiivisin [70]. Diagnostisten EMG-muutosten kehittyminen vie aikaa 2 3 viikkoa vaurion jälkeen. Optimaalinen tutkimusajankohta kokonaistilanteen arvioimiseksi on 1 2 kuukautta oireiden alusta. Normaalirajoissa oleva löydös ei sulje pois juurivauriota. Se voi antaa tietoa vaurion iästä ja ennusteesta. Muiden kliinis-neurofysiologisten tutkimusten hyödystä niskavaivapotilaiden tutkimisessa on rajallisesti näyttöä. Herätevastetutkimuksista SEP (sensorinen) ja MEP (motorinen) antavat toden- 9

10 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 10 Hoito näköisesti informatiivisia löydöksiä kaulaytimen oireisessa kompressiossa mutta eivät juurioireyhtymissä [71 76]. * Herätevastetutkimuksista saattaa olla hyötyä neurologisin puutosoirein ilmenevän thoracic outlet -oireyhtymän yhteydessä [77, 78]. * Herätevastetutkimuksia voidaan käyttää hermojuuri- ja kaulaydinvaurioiden orientoivina ja muita tutkimuksia täydentävinä tutkimuksina. * Ne eivät anna tietoa vaurion iästä tai luonteesta. potilasta rohkaistaan pysymään aktiivisena. Häntä kehotetaan jatkamaan päivittäisiä toimia kohtalaisesta kivusta huolimatta. Parantamalla ergonomiaa (työasennot, tauo tus, työvälineet ja työskentelytavat) voitaneen vähentää niskakipua ja siitä aiheutuvaa haittaa. Sairausloman tarvetta harkitaan tapauskohtaisesti sairauden vaikeuden ja työn kuormittavuuden mukaan. Ennen mahdollisen sairausloman määräämistä selvitetään, voiko potilas jatkaa työssä sopivin järjestelyin, esimerkiksi osasairauspäivärahan tuella. Jos sairauslomaa tarvitaan, yleensä 1 3 päivää riittää. Käytännössä niskakipupotilas tarvitsee harvoin yli viikon pituista sairauslomaa [35]. Pitempi sairausloma tulee kysymykseen lähinnä vaikeissa säteilykipuoireissa. Levon vaikutuksesta niskasairauksiin ei ole tutkimuksia. Työhön paluuta pitkittyneeltä sairauslomalta voidaan tukea työtehtäviä muokkaamalla ja esimerkiksi osasairauspäivärahan tai työkokeilun turvin. Akuutti paikallinen kipu Akuutin niskakivun ennuste ja spontaani paranemistaipumus ovat yleensä hyvät [14]. Kipua mahdollisesti provosoiviin kuormitustekijöihin pitää pyrkiä puuttumaan. Tavanomaisten toimien jatkaminen kivun sallimissa rajoissa on suositeltavaa. Seurantakäyntiä 2 3 viikon kuluessa suositellaan, jos niskakipu jatkuu voimakkaana. Potilasta pyydetään tulemaan seurantakäynnille myös, jos hänelle ilmaantuu selvää säteilykipua tai vakavaan sairauteen viittaavia oireita (ks. taulukko 1). Lääkehoidon vaikuttavuudesta niskakivussa on vain vähän kontrolloituja tutkimuksia. Julkaistut tutkimukset ovat heikkolaatuisia ja niissä on ollut vähän potilaita. Parasetamolilla on tehoa akuutissa tuki- ja liikuntaelinkivussa [79]. Parasetamolia pidetään turvallisempana kuin tulehduskipulääkkeitä [80]. Akuutissa niskakivussa parasetamolia voidaan suositella ensisijaislääkkeeksi. Parasetamoli on erityisen suositeltava niille potilaille, jotka ovat yliherkkiä tulehduskipulääkkeille tai kuuluvat sydänja verisuonisairauksien tai maha-suolihaittojen kannalta riskiryhmiin. Parasetamolin tehokas vuorokausiannos aikuisilla on mg jaettuna kolmeen tai neljään ottokertaan. Tulehduskipulääkkeillä on tehoa akuutissa alaselkäkivussa [81]. Tällä perusteella tulehduskipulääkettä voidaan käyttää myös akuutin niskakivun hoidossa. Tulehduskipulääkkeen valinnassa tulee painottaa turvallisuutta. Kaikkiin tulehduskipulääkkeisiin liittyy maha-suolihaittojen ja kardiovaskulaaristen haittatapahtumien riski. Jälkimmäisen osalta vaara on suurin sydän- ja verisuonisairauksia potevilla. Ks. Käypä hoito -suositus Tulehduskipulääkkeiden turvallinen käyttö. Lihasrelaksantti voi olla vaihtoehto silloin, kun tulehduskipulääke ei sovi potilaalle. Lihasrelaksantit saattavat vähentää kipua tai lihaskireyttä akuutista tai subakuutista niskakivusta kärsivillä [82, 83] D. Lihasrelaksantin käyttöä rajoittavat usein esiintyvät haittavaikutukset. Lihasrelaksantin yhdistämisestä tuleh- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä

11 Taulukko 1. Paikallisen niskakivun ja niskasta yläraajaan säteilevän kivun tutkimus- ja hoitokaavio Kivun vaihe Paikallinen niskakipu Säteilykipu Akuutti Perustutkimukset ja -toimenpiteet: Oireet ja kliininen perustutkimus Vakavaan sairauteen tai vammaan viittaavat varoitusmerkit 1 Syihin ja pahentaviin tekijöihin vaikuttaminen Tarvittava kivun hoito Perustutkimukset ja -toimenpiteet Tarvittava kivun hoito 1 viikko Perustutkimukset ja -toimenpiteet, erikoislääkärin arvio, jos etenevä motorinen puutosoire viikkoa Perustutkimukset ja -toimenpiteet Perustutkimukset ja -toimenpiteet, erikoislääkärin arvio, jos etenevä motorinen puutosoire 4 6 viikkoa Tarvittaessa perustutkimukset ja -toimenpiteet 8 12 viikkoa Perustutkimukset ja -toimenpiteet, tarvittaessa moniammatillinen selvitys 3 6 kk Lihasvoimaa tai -kestävyyttä lisäävä liikehoito, moniammatilliset kuntoutustoimenpiteet Perustutkimukset ja -toimenpiteet, erikoislääkärin arvio, jos merkittävää haittaa aiheuttava kipu tai etenevä motorinen puutosoire Moniammatilliset kuntoutustoimenpiteet 1 Jos todetaan vakavaan sairauteen viittaavia varoitusmerkkejä, tehdään tarvittavat lisätutkimukset (esimerkiksi lasko, perusverenkuva, CRP, natiiviröntgenkuvaus) tai lähetetään potilas jatkotutkimuksiin. 2 Ennen erikoislääkärin arviota suositellaan tehtäväksi perustutkimukset (esimerkiksi lasko, perusverenkuva, CRP, natiiviröntgenkuvaus). duskipulääkkeeseen ei ole lisähyötyä selkäpotilaille [84]. Parasetamolin ja tulehduskipulääkkeen tehoa liikuntaelinten kivuissa voidaan parantaa yhdistämällä hoitoon heikko opioidi, kuten kodeiini tai tramadoli [79, 85]. Tramadolia ei suositella käytettäväksi selektiivisten serotoniin takaisinoton estäjien eikä neuroleptien kanssa [86]. Kodeiinin teho saattaa heikentyä serotoniin takaisinoton estäjien yhtäaikaisen käytön yhteydessä. Paikallisesti iholle siveltävien kipulääkevalmisteiden tehosta ei ole tieteellistä näyttöä, ei myöskään paikallisten puudute- tai kortikoidiruiskeiden vaikutuksesta. Liike- tai liikuntahoidosta akuutissa niskakivussa ei ole tehty yhtään luotettavaa vertailevaa tutkimusta, eikä näitä hoitoja suositella. Akupunktuurista akuutin niskakivun hoidossa on tehty kaksi varsin vaatimatonta tutkimusta, joissa ei saatu esiin selkeää eroa vertailuhoitoon nähden [87, 88]. Manipulaatio- ja mobilisaatiohoidon vaikuttavuudesta akuutissa niskakivussa ei ole käytettävissä korkeatasoisia tutkimuksia [89]. Mobilisaatiohoidon suotuisasta vaikutuksesta pitkittyneissä kivuissa on lievää näyttöä [90 95] C. Krooninen paikallinen kipu Tavanomaisten toimien jatkaminen kivun sallimissa rajoissa on suositeltavaa. Työn ergonomisten olosuhteiden ja vapaa-aikaan liittyvien altistavien tekijöiden arvioin tia ja epäkohtien korjaamista suositellaan. Yksilöllisesti tai ryhmässä annetusta potilasohjauksesta ei ole tutkimusnäyttöä [96]. Aerobista harjoittelua suositellaan, vaikka sen vaikutusta ei ole tutkittu niskapotilailla. Ks. Käypä hoito -suositus Liikunta. Niskalihaksiin ja hartia-olkalihaksiin kohdistuva riittävän kuormittava ja pitkäkestoinen lihasvoimaa tai -kestävyyttä tai molempia parantava harjoittelu ilmeisesti 11

12 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 12 helpottaa kroonista niskakipua ja parantaa niskakipupotilaan toimintakykyä [90, 92, ] B. Moniammatillisia arviointeja ja toimenpiteitä suositellaan aloitettavaksi huomattavaa haittaa aiheuttavien kipujen jatkuttua kaksi kuukautta (ks. taulukko 1). Tulehduskipulääkkeitä ei suositella kroonisen niskakivun pitkäaikaishoitoon. Lihasrelaksanttien vaikuttavuudesta kroonisessa niskakivussa ei ole luotettavaa tietoa [82, 83] D. Kroonisessa alaselkäkivussa opioidista on osoitettu olevan hyötyä valikoiduissa tapauk sissa [106]. Heikkoa opioidia voidaan valikoiduissa tapauksissa kokeilla myös kroonisen niskakivun hoitoon. Depressiolääkkeiden tehosta kroonisessa niskakivussa ei ole tutkimusnäyttöä, mutta niistä on osoitettu olevan apua neuropaattisessa kivussa [107] ja jännityspäänsäryssä [108, 109] ja niistä saattaa olla hyötyä myös muussa kroonisessa kivussa [110]. Depressiolääkkeistä hyötynevät potilaat, joiden kivussa psyykkisillä tekijöillä on merkittävä osa [111]. Näitä lääkkeitä voidaan suositella sellaisille kroonisesta niskakivusta kärsiville, joilla ilmenee depressiivistä oireistoa, ja potilaille, joiden niskakipuun liittyy myös krooninen päänsärkyoireisto. Krooniseen niskakipuun liittyvä unihäiriö ja ahdistuneisuus saattavat myös edellyttää asianmukaista hoitoa. Steroidiruiskeet ovat tehottomia kroonisen niskakivun hoidossa [112, 113] D. Glukokortikoidi- ja puuduteruiskeilla ei liene vaikuttavuutta niskan retkahdusvamman tai kroonisen säteilevän niskakivunhoidossa, mutta luotettava tutkimustieto tästä puuttuu [112, 113] D. Lihakseen annetuista puuduteruiskeista saattaa olla apua kroonisen myofaskiaalisen lihaskivun hoidossa, mutta luotettava tutkimustieto tästä puuttuu [83] C. Akupunktuurin vaikuttavuudesta kroonisen niskakivun hoidossa ei ole selkeää näyttöä [90, 92, 114, 115] C. Mobilisaatio tarkoittaa kaularangan liikkuvuuden parantamista. Siinä voidaan käyttää apuna potilaan suorittamia liikkeitä ja liikeharjoituksia tai terapeutin tekniikoita. Mobilisaatiohoidosta saattaa olla hyötyä pitkittyvien ja kroonisten niskakipujen hoidossa [90 95] C. Päänsärkyä ja yläraajoihin säteilevää kipua esiintyy mobilisaation yhteydessä saman verran kuin harjoitteluterapiassa ja enemmän kuin tavanomaisessa hoidossa. Manipulaatio on yksi mobilisaatiotekniikoiden alaryhmä. Manipulaatio on muutaman sekunnin kestävä toimenpide, jolla pyritään avaamaan lukkiutunut liikesegmentti. Manipulaation vaikuttavuus kroonisessa niskakivussa ei ilmeisesti eroa lihasrelaksanttien, tulehduskipulääkkeiden tai muun tavanomaisen hoidon vaikuttavuudesta [90, 92 94, 101, ] B. Manipulaatioon liittyy usein (noin 30 %:lla) lieviä haittavaikutuksia, kuten päänsärkyä ja niskakivun pahenemista. Harvinaisina haittoina on aiheutunut nikamavaltimon dissekoitumista. Koska manipulaatioon liittyy verrattain usein haittavaikutuksia, sitä ei suositella niskakivun hoidoksi. Hierontaa käytetään niskakivuissa yleisesti itsenäisenä hoitona tai yhdistettynä muihin hoitoihin. Sen vaikuttavuudesta ei kuitenkaan ole luotettavaa tutkimustietoa [92, 115, 119, 120]. Fysikaalisen lääketieteen piiriin kuuluvia hyvin monia hoitomenetelmiä ei ole yksittäin tutkittu vertailevissa asetelmissa. Niiden vaikutus lienee vähäinen [90, 92, ]. Transkutaanista hermostimulaatiota (TNS) on tutkittu kroonisessa niskakivussa ainoastaan yhdistettynä muihin hoitoihin. Tämän vuoksi päätelmien tekeminen sen vaikuttavuudesta on vaikeaa [87, 121]. Traktiohoidon tai kaulurin vaikutuksesta kroonisen kipuun ei ole tutkimusnäyttöä [89]. Muidenkaan fysikaalisten konehoitojen vaikuttavuudesta ei ole selvää näyttöä [89]. Kehonhallintamenetelmien (esimerkiksi Pilates, jooga, Aleksander-tekniikka) käy- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä

13 töstä niskakivun hoidossa ei ole satunnaistettuja hoitotutkimuksia, joten niiden vaikuttavuudesta ei ole luotettavaa tietoa. Ohjauksen ja neuvonnan vaikuttavuudesta epäspesifissä niskakivussa ei ole luotettavaa tutkimustietoa. Servikaalisissa dystonioissa kipu on merkittävä piirre %:lla potilaista [71, 72, 74]. Jos niskakipu liittyy servikaaliseen dystoniaan, botuliinin väliaikainen teho on hyvä, samaa tasoa kuin botuliinin dystonista toimintahäiriötä lievittävä vaikutus [73, 75, 76, ] A. Hoito on suunniteltava yksilökohtaisesti, ja sen toteuttaminen vaatii erityisasiantuntemusta [137]. Botuliinin vaikutuksesta muussa niskakivussa ei ole tutkimusnäyttöä [ ] C. Moniammatillisen biopsykososiaalisen kuntoutuksen vaikuttavuudesta kroonisessa niska-hartiakipuun ei ole luotettavaa tietoa [ ] D. Biopsykososiaalisuuden kriteerinä pidettiin sitä, että biolääketieteellisen hoidon (fysioterapia mukaan luettuna) lisäksi potilas sai psykologista tai sosiaalista kuntoutusta asianmukaisen ammatillisen koulutuksen saaneelta. Moniammatillisen kuntoutuksen tarve tulee arvioida tapauskohtaisesti potilaan kokonaistilanne huomioiden. Akuutti säteilevä kipu Valtaosa potilaista hoidetaan konservatiivisesti: Potilaita informoidaan mahdollisista yläraajojen motorisista oireista ja myelopatiaoireista, joiden ilmaantuessa heitä kehotetaan hakeutumaan hoitoon. Akuutin säteilevän kivun lääkehoidossa voidaan soveltaa suosituksia, jotka koskevat akuuttia paikallista niskakipua. Akuuttia säteilykipuoiretta valittavaa potilasta tulee seurata tiheästi (ks. taulukko 1). Jos potilaalla todetaan huomattava tai etenevä lihasheikkous taikka sietämätön kiputila, hänet on syytä lähettää fysiatrin, neurokirurgin tai muun asiaan perehtyneen erikoislääkärin arvioon. Myös 2 3 kuukautta kestänyt huomattavaa haittaa aiheuttava yläraajaan säteilevä kipu edellyttää erikoislääkärin arviota (ks. taulukko 1). Niskan akuutin välilevytyrän leikkaushoidon vaikuttavuudesta ei ole tutkimuksia. Koska näyttö leikkauksen vaikuttavuudesta verrattuna konservatiiviseen hoitoon tai taudin luonnolliseen kulkuun puuttuu, on leikkausaiheen oltava selkeä ja leikkauspäätöksen perustuttava hyvään potilasinformaatioon ja potilaan leikkaushalukkuuteen. Luisen hermojuurikanavan ahtauden ja servikaalisen välilevytyrän aiheuttamat hermojuurikompressio-oireet ovat samankaltaiset, eivätkä leikkausaiheet poikkea toisistaan. Molempiin kompressiotiloihin, etenkin välilevytyrän aiheuttamaan oireistoon, liittyy hyvä spontaani paranemistaipumus. Krooninen säteilevä kipu Kroonisen paikallisen kivun hoidosta annettuja suosituksia voidaan soveltaa myös krooniseen säteilykipuun. Leikkausaihe tulee selvittää ennen kuin radikulaarinen oireisto, erityisesti motorinen puutosoire, muuttuu krooniseksi (ks. taulukko 1). Leikkaushoidon vaikuttavuutta verrattuna konservatiiviseen hoitoon tai taudin luonnolliseen kulkuun niskan kiputiloissa (pois luettuina vakavat ja muut spesifiset sairaudet kuin juurikompressio) on selvitetty vain yhdessä satunnaistetussa vertailututkimuksessa [146]. Tutkimuspotilailla todettiin magneettikuvauksessa tai tietokonetomografiassa spondyloosin tai välilevytyrän komprimoivan hermojuurta ja kuvantamislöydös oli yhtenevä kliinisen kuvan kanssa. Leikkauksen aiheena oli vähintään kolme kuukautta kestänyt radikulaarinen kiputila, mutta tutkimuspotilailla oli esiintynyt kipua keskimäärin noin 2 3 vuoden ajan. Hermojuuren vapautusleikkauksella (dekompressio) saavutettaneen nopeampaa 13

14 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 14 oireiden lievittymistä, mutta vuoden seurannassa leikkaushoito ei liene vaikuttavampi kuin yksilöllinen fysioterapia kroonisessa radikulaarisessa niskakivussa [146] C. Kroonisessa radikulaarisessa kivussa käytetään anteriorista leikkaustekniikkaa [147, 148]. Hermojuuren vapautusleikkaus (dekompressio) johtaa ilmeisesti yhtä hyvään vaikuttavuuteen kuin dekompressio ja jäykistys (fuusio) luusiirteellä tai levytyksellä kroonisessa yhden hermojuuren kompressio-oireistossa [ ] B. Jos käytetään fuusiotekniikkaa, kliininen tulos on omaluusiirrettä käytettäessä yhtä hyvä kuin sovellettaessa ns. cagetekniikkaa, jossa titaanista tai hiilikuidusta valmistettu implantti asetetaan tukemaan luudutusta [ ] B. Kahden välin leikkauksessa pelkkä dekompressio ilman luudutusta tuottaa huonommat tulokset kuin jos siihen liitetään luudutus. Kaularangan välilevyproteesien vaikuttavuudesta on tehty kaksi satunnaistettua tutkimusta, joissa proteesia on verrattu välilevytyrän poistoon ja nikamavälin jäykistykseen välilevyrappeumasta johtuvassa servikaalisessa radikulopatiassa [160, 161]. Kummassakaan tutkimuksessa ei todettu selvää eroa vertailtavien hoitojen välillä kivussa tai elämänlaadussa yhden vuoden seurannan aikana. Tutkimukset eivät selvittäneet välilevyproteesista mahdollisesti pitkällä aikavälillä aiheutuvia riskejä [162]. Krooninen yläraajaan säteilevä radikulaarinen kipu voi olla neuropaattista, mikä on tärkeää todeta ja huomioida hoidon valinnassa. Krooniselle neuropaattiselle kivulle on tyypillistä, että se jatkuu alkuperäisen kudosvaurion korjaannuttua. Neuropaattista kipua hoidetaan muun muassa trisyklisillä depressiolääkkeillä, tramadolilla ja gabapentiinilla. Tutkimuksia näiden lääkkeiden vaikuttavuudesta kroonisessa niskakivussa ei ole julkaistu. Fysikaalisen lääketieteen piiriin kuuluvia hyvin monia hoitomenetelmiä ei ole yksittäin tutkittu vertailevissa asetelmissa. Niiden vaikutus lienee vähäinen [90, 92, ]. Denervaatiohoitoa radiotaajuisella säteilyllä on käytetty kroonisessa paikallisessa ja yläraajaan säteilevässä niskakivussa. Sillä on saavutettu lyhytkestoista lievitystä autokolarin jälkeisessä fasettinivelperäisessä ja niskasta yläraajaan säteilevässä kroonisessa niskakivussa huolellisesti valikoiduilla potilailla, joilla kivun paikka on varmistettu ennen toimenpidettä diagnostisella puuduteruiskeella [ ] C. Pitkäaikaisvaikutuksista, joiden merkitys korostuu kroonisessa niskakivussa, ei ole näyttöä. Akuutti piiskaniskuvamma Varhaisvaiheessa aloitettu paluu tavanomaisiin päivittäisiin toimiin piiskaniskuvamman jälkeen ilmeisesti johtaa useammin oireettomuuteen pitkäaikaisseurannassa kuin varhaisvaiheen lepo tai passiiviset hoidot [90, ] B. Lepoa ja immobilisaatiota, esimerkiksi tukikauluria, tulee välttää ja pyrkiä nopeasti niskan normaaliin käyttöön. Potilaalle toimitettu ohjaus- ja neuvontamateriaali saattaa edistää tavanomaisen hoidon vaikuttavuutta potilaiden kokemaan kipuun piiskaniskuvamman yhteydessä [92, 173, 174] C. Krooninen piiskaniskuvamma Krooninen piiskaniskuoireisto on vaikea ongelma, johon ei ole olemassa spesifisiä hoitoja. Aktiivisesta elämäntavasta on osoitettu olevan hyötyä [90, ] B. Botuliinilla ei liene vaikuttavuutta piiskaniskutyyppisen trauman jälkeiseen niskakipuun [ ] D. Botuliinista saattaa aiheutua haittavaikutuksia. Radiotaajuushoidon pitkäaikaisvaikutuksista ei ole näyttöä [ ] C. Moniammatillinen kuntoutus voi vähentää kroonisten piiskaniskuvammapotilaiden kipua ja parantaa toimintakykyä [179]. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä

15 Myelopatia Myelopatian tavallisin syy on spondyloosista johtuva servikaalinen spinaalistenoosi, mutta myös sentraalinen diskusprolapsi voi aiheuttaa selkäydinkompression. Etenevä myelopatia on kiireellisen leikkausarvion aihe. Leikkaushoito ei parantane ennustetta lieväoireisessa etenemättömässä myelopatiassa [180] C. Jos lieväoireinen myelopatia ei etene, ei leikkaushoito ole aina välttämätön Spinaalistenoosin aiheuttamassa mye lopatiassa käytetään joko anteriorista tai posteriorista (useamman tason spinaalistenoosi) dekompressiotekniikkaa. Posteriorisessa leikkauksessa ei tarvita luudutusta, mutta anteriorisessa leikkauksessa se on tarpeen. Seuranta niskasairauksissa Seurannan tai hoidon jatkuvuuden merkityksestä erityisesti niskasairauksien hoidossa ei ole kontrolloituja tutkimuksia. Omalääkärijärjestelmään siirtyminen vähensi terveyskeskuksissa niskakivusta johtuvien päivystyskäyntien määrää [181]. Alaselkäkivusta kuntoutumisessa hoidon jatkuvuus liittyy parempaan ennusteeseen [182]. Seurannan järjestämisellä ja hoidon jatkuvuuden turvaamisella on todennäköisesti niskasairauksissa myönteinen vaikutus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Societas Medicinae Physicalis et Rehabilitationis Fenniae ry:n ja Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä Puheenjohtaja: Eira Viikari-Juntura, tutkimusprofessori, fysiatrian erikoislääkäri Työterveyslaitos, Terveys ja työkyky -osaamiskeskus Jäsenet: Antti Malmivaara, LKT, dosentti, fysiatrian erikoislääkäri, ylilääkäri Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (Käypä hoito -toimittaja) Olavi Airaksinen, LT, dosentti, fysiatrian erikoislääkäri KYS:n fysiatrian klinikka Arja Häkkinen, TtT, ma. professori Jyväskylän yliopiston terveystieteiden laitos ja Keski-Suomen sairaanhoitopiiri Juhani Jääskeläinen LL, yleislääketieteen erikoislääkäri, apulaisopettaja (yleislääketiede) Tampereen yliopisto Kari-Pekka Martimo LL, työterveyshuollon ja työlääketieteen erikoislääkäri, johtava työterveyslääkäri Mehiläinen Oy Pekka Mäntyselkä, yleislääketieteen erikoislääkäri, dosentti Kuopion yliopisto ja Kuopion yliopistollinen sairaala, yleislääketieteen yksikkö Lauri Soinne LL, vs. neurologian erikoislääkäri, tutkijalääkäri HYKS:n neuroklinikka Kiitokset: LT, neurokirurgian erikoislääkäri Sakari Savolainen (KYS:n neurokirurgian klinikka) kirurgiaa koskevien näytönastekatsausten tarkastamisesta. 15

16 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Kirjallisuutta Riihimäki H ym. Kansanterveyslaitoksen julkaisuja B3/2002, Helsinki Lehto AM ym. Työmarkkinat 1998:12, Tilastokeskus, Helsinki Haukka E ym. Int Arch Occup Environ Health 2006; 80: Miettinen T ym. Clin Exp Rheumatol 2002;20: Spitzer WO ym. 8):1S-73S 6. Cassidy JD ym. N Engl J Med 2000;342: Obelieniene D ym. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999;66: Rekola KE ym. J Epidemiol Community Health 1993;47: Mäntyselkä P. Kipupotilas terveyskeskuksessa. Kuopio: Kuopion yliopisto, Mäntyselkä P ym. Pain 2001;89: Borghouts JA ym. Pain 1999;80: Ariëns GA ym. Scand J Work Environ Health 2000;26: Mäkelä M ym. Am J Epidemiol 1991;134: Viikari-Juntura E ym. Occup Environ Med 2001;58: Hogg-Johnson S ym. 4):S Côté P ym. Spine 2008;33:S Kilbom Å. Eur J Appl Physiol Occup Physiol 1988; 57: Viikari-Juntura E ym. J Clin Epidemiol 1994;47: Carroll LJ ym. 4):S Carroll LJ ym. 4):S Mattila R ym. Scand J Work Environ Health 2004;30: Ariëns GA ym. Am J Ind Med 2001;39: Croft PR ym. Pain 2001;93: Siegmund GP ym. Accid Anal Prev 1999;31: Palmer KT ym. Scand J Work Environ Health 2007;33: Ariëns GA ym. Occup Environ Med 2001;58: Veiersted KB ym. Scand J Work Environ Health 1993;19: Ketola R ym. Scand J Work Environ Health 2002;28: Grooten WJ ym. Work 2007;28: van den Heuvel SG ym. Scand J Work Environ Health 2003;29: Rempel DM ym. Occup Environ Med 2006;63: Rempel DM ym. Spine 2007;32: Haukka E ym. Occup Environ Med 2008;65: Gerr F ym. Occup Environ Med 2005;62: Viikari-Juntura E ym. J Clin Epidemiol 2000; 53: Hamberg-van Reenen HH ym. Pain 2007;130: Takala EP ym. MUSKELI II:8. Työterveyslaitos, Fysiologian osasto, Liikuntaelinten tutkimusyksikkö. Helsinki Alaranta H ym. Tuki- ja liikuntaelinsairauksien diagnostiikan kehittäminen työterveyshuollossa. Loppuraportti. Työsuojelurahaston julkaisuja A7, Helsinki Laurén H ym. Spine 1997;22: Schievink WI. N Engl J Med 2001;344: Alaranta H ym. Duodecim Viikari-Juntura E ym. Scand J Rehabil Med 1988;20: Wheeler AH ym. Spine 1999;24: Neva MH ym. J Rheumatol 2000;27: Alaranta H ym. Scand J Rehabil Med 1994;26: Waddell G ym. BMJ 1982;284: Boden SD ym. J Bone Joint Surg Am 1990;72: Matsumoto M ym. J Bone Joint Surg Br 1998;80: Lehto IJ ym. Neuroradiology 1994;36: Arana E ym. Eur Spine J 2006;15: Siivola SM ym. Eur Spine J 2002;11: Laimi K ym. Cephalalgia 2007;27: van der Donk J ym. J Rheumatol 1991;18: Lawrence JS. Ann Rheum Dis 1969;28: Gore DR ym. Spine 1986;11: Johnson MJ ym. Clin Orthop Relat Res 1997;340: Kauppi M ym. Clin Rheumatol 1998;17: Hoffman JR ym. N Engl J Med 2000;343: Hoffman JR ym. Ann Emerg Med 1992;21: Pettersson K ym. Acta Orthop Scand 1994;65: Ronnen HR ym. Radiology 1996;201: Dawson D ym. Entrapment neuropathies. 3rd ed. 1999: Lippincott-Raven Publishers 63. Partanen J ym. Electromyogr Clin Neurophysiol 1991;31: Nardin RA ym. Muscle Nerve 1999;22: Ashkan K ym. Br J Neurosurg 2002;16: Dvorak J. Spine 1998;23: Ellenberg MR ym. Arch Phys Med Rehabil 1994;75: van Gerpen JA ym. Muscle Nerve 2000;23: Partanen J. Suomen Lääkärilehti 2000;55: Wilbourn AJ ym. Muscle Nerve 1998; 21: Jankovic J ym. Neurology 1991;41: Chan J ym. Mov Disord 1991;6: Gelb DJ ym. Neurology 1989;39: Kutvonen O ym. Pain 1997;69: Tsui JK ym. Lancet 1986;2: Jankovic J ym. Neurology 1987;37: Le Forestier N ym. Muscle Nerve 1998;21: Cakmur R ym. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1998;108: Moore A ym. Pain 1997;70: Laporte JR ym. Lancet 1991;337: van Tulder MW ym. Cochrane Database Syst Rev 2000;2: CD Salzmann E ym. Fortschr Med 1993;111: Peloso P ym. Cochrane Database Syst Rev 2007; 3:CD van Tulder MW ym. Spine 1997;22: Wilder-Smith CH ym. Pain 2001;91: Ripple MG ym. Am J Forensic Med Pathol 2000;21: Ont i ryggen ym. Volum 1-2, SBU-rapport Smith LA ym. Pain 2000;86: Hoving JL ym. Spine 2001;26: Binder A. Clin Evid 2008;4: Moffett JK ym. Rheumatology 2006;45: Hurwitz EL ym. Spine 2008;33:S Hurwitz EL ym. Spine 2005;30: Jordan A ym. Spine 1998;23: Hoving JL ym. Ann Intern Med 2002;136: Gross AR ym. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2): CD Ylinen J ym. JAMA 2003; 289: Ylinen J ym. Eura Medicophys 2007;43: Häkkinen A ym. Clin Rehabil 2008;22: Chiu TT ym. Spine 2005;30:E Bronfort G ym. Spine 2001;26: Taimela S ym. Spine 2000;25: Andersen LL ym. Med Sci Sports Exerc 2008;40: Viljanen M ym. BMJ 2003;327: Waling K ym. Pain 2000;85: Schnitzer TJ ym. J Rheumatol 2000;27: McQuay HJ ym. Pain 1996;68; Holroyd KA ym. JAMA 2001;285: Tomkins GE ym. Am J Med 2001;111: Fishbain D. Ann Med 2000;32: Fishbain DA ym. Psychosom Med 1998; 60: Stav A ym. Acta Anaesthesiol Scand 1993;37: Barnsley L ym. N Engl J Med 1994;330: Trinh K ym. Cochrane Database Syst Rev 2006;(3):CD Irnich D ym. BMJ 2001;322: Hurwitz EL ym. J Manipulative Physiol Ther 2004;27: Ernst E. Med J Aust 2002; 176:376: Cassidy JD ym. 4):S Ezzo J ym. Spine 2007;32: Haraldsson BG ym. Cochrane Database Syst Rev 2006;3:CD Gross AR ym. Online J Curr Clin Trials 1996; 30: Gross AR ym. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD Kjellman GV ym. Scand J Rehabil Med 1999;31: Blackie JD ym. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1990;53: Greene P ym. Neurology 1990; 40: Lorentz IT ym. Mov Disord 1991;6: Moore AP ym. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1991;54: Poewe W ym. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998;64: Sampaio C ym. Mov Disord 1997;12: Costa J ym. Cochrane Database Syst Rev 2005; 1:CD Lew MF ym. Neurology 1997;49: Brashear A ym. Neurology 1999;53: Brin MF ym. Neurology 1999;53: Lew MF ym. 5):S Costa J ym. Cochrane Database Syst Rev 2004;4:CD Costa J ym. Cochrane Database Syst Rev 2003;3:CD Comella CL ym. 5):S Ferrante FM ym. Anesthesiology 2005;103: Ojala T ym. Clin J Pain 2006; 22: Lew HL ym. Arch Phys Med Rehabil 2008;89: Wheeler AH ym. Pain 2001;94: Cheshire WP ym. Pain 1994;59: Karjalainen K ym. Spine 2001;26: Ekberg K ym. Occup Environ Med 1994;51: Jensen I ym. Scan J Rehabil Med 1995;27: Persson LC ym. Spine 1997;22: Cloward RB. J Neurosurg 1958;15: Smith GW ym. J Bone Joint Surg Am 1958;40: Savolainen S ym. Neurosurgery 1998;43: Dowd GC ym. 1): van den Bent MJ ym. Spine 1996;21: Rosenørn J ym. J Neurosurg 1983;59: Abd-Alrahman N ym. Acta Neurochir 1999;141:1089- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä

17 Wirth FP ym. Surg Neurol 2000; 53: Hacker RJ ym. Spine 2000; 25: Vavruch L ym. Spine 2002;27: Cho DY ym. Surg Neurol 2005;63: Zoëga B ym. Acta Orthop Scand 1998;69: Zoëga B ym. Eur Spine J 1998;7: Hacker RJ. J Neurosurg Spine 2005;3: Coric D ym. J Neurosurg Spine 2006;4: Carragee EJ ym. Spine 2008;33:S Lord SM ym. N Engl J Med 1996;335: van Kleef M ym. Neurosurgery 1996;38: Slappendel R ym. Pain 1997;73: Van Zundert J ym. Pain 2007;127: Rosenfeld M ym. Spine 2000; 25: Rosenfeld M ym. Spine 2003;28: Schnabel M ym. EMJ 2004;21,3: Borchgrevink GE ym. Spine 1998;23: Giebel GD ym. Zentralbl Chir 1997;122: Stewart MJ ym. Pain 2007;128: Haines T ym. Cochrane Database Syst Rev 2008;(4):CD Brison RJ ym. Spine 2005;30: Padberg M ym. J Neurol 2007;254: Carroll A ym. Clin Rehabil 2008;22: Braker C ym. Clin J Pain 2008;24: Freund BJ ym. J Rheumatol 2000;27: Vendrig AA ym. Spine 2000;25: Kadanka Z ym. Eur Spine J 2000;9: Vehviläinen AT ym. Fam Pract 1996;13: van der Weide WE ym. Occup Environ Med 1999;56: