Esteettinen kirurgia naisten rintojen muokkaamiseksi

Transkriptio

1 Katsaus ILONA KULMALA JA KAI LASSILA Silikonitäytteiset rintaimplantit ja terveys Esteettiseen rintaimplanttikirurgiaan ja sen mahdollisiin terveysvaikutuksiin liittyvää keskustelua on käyty runsaasti sekä joukkotiedotusvälineissä että tutkijapiireissä viidentoista viime vuoden aikana. Toimenpiteiden määrä lisääntyy maailmanlaajuisesti, ja myös alueen tutkimus on vilkastunut. Silikonitäytteisten implanttien mahdolliset yhteydet vakaviin pitkäaikaissairauksiin ovat yleensä jääneet osoittamatta, ja tutkimuksen painopiste on siirtynyt entistä enemmän kartoittamaan esimerkiksi leikkauksen jälkeen esiintyviä paikallisia komplikaatioita. Lisäksi tutkimukset implanttileikkauksen läpikäyneiden naisten kuolinsyistä ja verrokkiväestöä suuremmista itsemurhaluvuista ovat nostaneet esiin uusia kysymyksiä. Esteettinen kirurgia naisten rintojen muokkaamiseksi ja suurentamiseksi implanttien avulla on viime vuosikymmenten kuluessa lisääntynyt maailmanlaajuisesti. Toimenpiteitä arvioidaan tehtävän miljoonia. Myös Suomessa rintojen suurennus on yksi suosituimmista esteettisen kirurgian toimenpiteistä. Maassamme arvioidaan olevan noin rintojaan kosmeettisista syistä suurennuttanutta naista. Esteettisen rintakirurgian terveysvaikutukset ovat herättäneet laajaa keskustelua sekä tutkijapiireissä että joukkotiedotusvälineissä. Keskustelun herättivät 1990-luvun alussa Yhdysvalloissa etenkin silikonitäytteisten rintaimplanttien mahdollisia terveyshaittoja käsitelleet oikeudenkäynnit. Vuonna 1992 FDA kielsi silikonitäytteisten rintaimplanttien käytön Yhdysvalloissa vedoten riittämättömään tutkimusnäyttöön niiden turvallisuudesta. Silikoni-implanttien käyttö on edelleen Yhdysvalloissa kielletty joitakin poikkeuk sia lukuun ottamatta, mutta silikoni on lähes kaikkialla muualla maailmassa ylivoimaisesti käytetyin rintaimplanttien täytemateriaali. Keskustelun seurauksena aloitettiin terveysvaikutuksia kartoittavia laajoja tutkimuksia. Ne keskittyivät aluksi erityisesti julkisuudessa Duodecim 2005;121: epäiltyihin silikoni-implanttien ja rintasyövän tai erilaisten reuma- ja sidekudossairauksien välisiin yhteyksiin. Myöhemmin tutkimuksen painopiste alkoi siirtyä näistä vakavista pitkäaikaissairauksista tarkastelemaan leikkauksen jälkeen mahdollisesti ilmeneviä rintojen alueen paikallisia komplikaatioita ja niiden yleisyyttä. Lisäksi aivan viime vuosien aikana tutkimus on laajentunut kartoittamaan ja pohtimaan leikkauk siin hakeutuvien naisten sairastavuutta ja kuolleisuutta, ja esiin on noussut aivan uusia kysymyksiä. Implanttileikkausten paikalliset komplikaatiot Esteettiseen rintakirurgiaan liittyvän tutkimuksen painopiste alkoi siirtyä 2000-luvun alkupuolella. Siihen saakka oli pääasiassa keskitytty selvittelemään implanttien mahdollisia yhteyksiä vakaviin pitkäaikaissairauksiin, eikä luotettavaa tietoa leikkauksenjälkeisistä rintojen alueen paikallisista komplikaatioista ollut saatavilla. Yksittäisiä tutkimuksia aiheesta oli tehty aikaisemminkin, mutta niiden ongelmana olivat hajanaiset ja toisistaan poikkeavat menetelmät 1541

2 KUVA 1. Silikonitäytteisiä rintaimplantteja. KUVA 2. Magneettikuva silikoni-implanteista. ja aineistot, joten tulosten vertailu ei ollut mahdollista. Komplikaatioiden esiintyvyys saattoi vaihdella tutkimuksesta toiseen nollan ja sadan prosentin välillä (Silverman ym. 1996). Uusimpien epidemiologisten tutkimusten perusteella komplikaatioiden yleisyydestä voidaan jo esittää päteviä arvioita. Esimerkiksi Pohjoismaissa on viime vuosina tehty huomattavaa tutkimusta paikallisten komplikaatioiden yleisyydestä (Kjoller ym. 2002, Hölmich ym. 2004). Hiljattain julkaistiin myös suomalainen tutkimus (Kulmala ym. 2004), jossa selvitettiin paikallisten komplikaatioiden esiintyvyyttä ja niiden aiheuttamia hoitotoimenpiteitä esteettisistä syistä implantit hankkineiden naisten keskuudessa. Tutkimuksessa oli mukana lähes 700 suomalaista naista, joiden sairauskertomustiedot kerättiin komplikaatioiden ja niiden vaatimien hoitotoimenpiteiden kartoittamiseksi. Osalle lähetettiin myös kyselylomake lisätietojen keräämiseksi. Tutkimuksen tulokset osoittivat, että noin joka kolmannelle naiselle oli ilmaantunut leikkauksen jälkeen jonkinlaisia ongelmia. Yleisin ja eniten jatkohoitotoimenpiteitä tai uusintaleikkauksia aiheuttava ongelma oli implantin kapseloituminen (taulukko), jossa implantin ympärille normaalisti muodostunut sidekudoskerros arpeutuu aiheuttaen kipua, rinnan kovettumista ja muodon vääristymistä. Tutkimuksen mukaan kapseloitumista esiintyi vajaan 11 vuoden keskimääräisen seurantajakson aikana noin 18 %:lla naisista. Muut komplikaatiot olivat huomattavasti harvinaisempia. Kaikista naisista noin 22 % oli käynyt vähintään yhdessä uusintaleikkauksessa seurantajakson aikana. Tulokset olivat melko yhteneviä aikaisempien tutkimusten kanssa, joissa kapseloitumisen esiintyvyys on vaihdellut 11 ja 18 %:n välillä ja lisäleikkausten tarve välillä % (Gabriel ym. 1997, Kjoller ym. 2002). Myös harvinaisempien komplikaatioiden osalta tulokset vastasivat aikaisempien tutkimusten tuloksia (Silverman ym. 1996, Kjoller ym. 2002). Esteettiseen rintakirurgiaan, kuten kirurgisiin toimenpiteisiin yleensäkin, liittyy komplikaatioriskejä. Suomessa plastiikkakirurgian taso on korkea, joten räikeimmät ongelmat, joita joidenkin maiden epäpätevien leikkaajien käsissä saattaa syntyä, näyttävät maassamme olevan erittäin harvinaisia. Lisäksi näyttäisi siltä, että silikoni - implanttien tuotekehittely ja mahdollisesti uudenlaiset leikkausmenetelmät ovat vähentämässä mm. kapseloitumisen esiintyvyyttä. Oman tutkimuksemme (Kulmala ym. 2004) aineiston vuosien välillä leikatuista naisista vain 4 %:lla esiintyi kapseloitumista. Määrä on merkitsevästi pienempi kuin aikaisempina vuosina leikatuilla. Lisäksi implantin asettaminen rintalihaksen alle eikä päälle näytti samoin suojaavan merkitsevästi kapseloitumiselta I. Kulmala ja K. Lassila

3 TAULUKKO. Sairauskertomuksiin merkityt ja lomakekyselyissä itse ilmoitetut komplikaatiot esteettisistä syistä rinta-implantit hankkineiden suomalaisnaisten keskuudessa (Kulmala ym. 2004). Sairauskertomukset (n = 685) Kyselylomakkeet (n = 382) n % n % Kapseloituminen , ,4 Rintojen epäsymmetria, virhemuodot 61 8,9 32 8,4 Arpi- ja iho-ongelmat 19 2,8 6 1,6 Infektiot 17 2,5 13 3,4 Verenpurkaumat 12 1,8 6 1,6 Implanttiruptuura 1 8 1,2 6 1,6 Muut 4 0,6 1 Implanttiruptuuran luotettava diagnosointi vaatisi kuvantamismenetelmien käyttöä Kapseloitumisen lisäksi implantin rupturoituminen eli halkeaminen saattaa aiheuttaa hoitoa vaativia ongelmia. Implanttiruptuuran esiintyvyyteen ja terveydellisiin vaikutuksiin liittyvä tutkimustieto on kuitenkin toistaiseksi puutteellista. Tiedetään, että implantin rupturoitumisriski kasvaa ajan myötä (Brown ym. 2000), mutta ei tiedetä, kuinka usein näin tapahtuu. Arviot haljenneiden implanttien määrästä ovat vaihdelleet tutkimuksen ja menetelmien mukaan 15 %:sta (Hölmich ym. 2003) 47 %:iin (Marotta ym. 2002) kymmenen vuoden seurannan aikana. Myös implanttiruptuuran kliininen merkitys on epäselvä. Koska ruptuura ei yleensä aiheuta oireita, se saattaa jäädä helposti toteamatta. Implanttiruptuuran varmin toteamismenetelmä on magneettikuvaus (Hölmich ym. 2003), mutta tutkimus on kallis ja vaatii ammattitaitoa (Kulmala ym. 2005). Viimeaikaisten tutkimusten mukaan näyttää siis siltä, että leikkausta seuraavien kymmenen vuoden aikana % naisista säästyy suuremmilta ongelmilta ja lisäleikkauksilta. Toisaalta etenkin eriasteiset kapseloitumisongelmat ja uusintaleikkaukset koskettavat noin viidesosaa kaikista leikkauksessa käyneistä naisista. Aiheuttavatko silikoni-implantit vakavia pitkäaikaissairauksia? Silikonitäytteiset rintaimplantit ja terveys Eräiden 1980-luvulla julkaistujen tapausselostusten (Van-Nunen ym. 1982, Bingham ym. 1988) perusteella alettiin epäillä silikonitäytteisten implanttien aiheuttavan mm. erityyppisiä reuma- ja sidekudossairauksia sekä lisäävän riskiä sairastua esimerkiksi rintasyöpään. Fibromyalgian, Sjögrenin syndrooman, nivelreuman ym. tunnettujen reumasairauksien lisäksi silikoni-implanttien epäiltiin aiheuttavan myös jonkinlaista epätyypillistä, ennen määrittelemätöntä reumaattista oireyhtymää (Kallenberg 1994). Sittemmin aihetta on käsitelty kymmenissä laajoissa epidemiologisissa tutkimuksissa (Nyren ym. 1998, Kjoller ym. 2001) sekä niiden pohjalta laadituissa meta-analyyseissa (Janowsky ym. 2000, Lipworth ym. 2004) ja komitealausunnoissa (Bondurant ym. 1999). Päätelmät ovat olleet yllättävän samanlaisia: silikoni-implanttien ja erilaisten reuma- ja sidekudossairauksien välisistä yhteyksistä ei ole tieteellistä näyttöä. Implanttien ja rintasyövän välisiä yhteyksiä kartoittava tutkimus on ollut vähäisempää, mutta saatavilla olevat tutkimustulokset ovat yhteneviä. Vaikka implanttien tiedetään joissakin tapauksissa vaikeuttavan mammografiakuvausta (Fajardo ym. 1995), eivät tutkimukset kuitenkaan ole osoittaneet lisääntynyttä sairastuvuutta (Brinton ym. 2001a, Pukkala ym. 2002) tai kuolleisuutta (McLaughlin ym. 1998) rintasyöpään. Muiden syöpäsairauksien osalta tutkimustietoa on toistaiseksi vähemmän. Tutkimukset eivät yleensä ole osoittaneet sairastavuuden syöpään lisääntyneen implantit hankkineilla naisilla (Brinton ym. 2001a, Pukkala ym. 2002, McLaughlin ja Lipworth 2004). Ristiriitaisiakin tuloksia on tosin saatu etenkin aivokasvainten ja keuhkosyövän osalta (Brinton ym. 2001a). 1543

4 Viime vuosina on julkaistu neljä tutkimusta, joissa on selvitetty esteettisistä syistä implantit hankkineiden naisten kuolleisuutta. Ne on tehty vertaamalla implantit hankkineiden naisten kuolleisuutta verrokkien kuolleisuuteen. Verrokkeina tutkimuksissa on käytetty normaaliväestöä (Brinton ym. 2001b, Koot ym. 2003, Pukkala ym. 2003, Jacobsen ym. 2004) ja muissa plastiikkakirurgisissa toimenpiteissä käyneitä naisia (Brinton ym. 2001b, Jacobsen ym. 2004). Kahdessa ensimmäisessä tutkimuksessa (Brinton ym. 2001b, Koot ym. 2003) havaittiin kasvanut kuolemanriski keuhkosyövän osalta ja toisessa (Brinton ym. 2001b) lisäksi myös aivokasvainten osalta. Kolmannessa kotimaisessa tutkimuksessa (Pukkala ym. 2003) eroja verrokkiväestöön nähden ei havaittu. Kohortin naisten kokonais- ja syöpäkuolleisuudessa ei ollut eroja verrokkiväestöön nähden ja kuolleisuus sydän- ja verisuonitauteihin oli pienempi kuin verrokkiväestössä. Tulokset ovat toistaiseksi ristiriitaisia, sillä esimerkiksi juuri julkaistussa tanskalaistutkimuksessa (Jacobsen ym. 2004) naisten kokonaiskuolleisuus oli 1,4-kertainen verrokkeihin nähden. Tämä johtui lähinnä yli kolminkertaisesta kuolleisuudesta hyvänlaatuisiin keuhkosairauksiin. Näyttää siltä, että esteettinen rintakirurgia ja silikonitäytteiset rintaimplantit eivät lisää riskiä sairastua reuma- ja sidekudossairauksiin tai rintasyöpään. Vaikka useimpien tutkimusten mukaan sairastavuus tai kuolleisuus myöskään muihin vakaviin pitkäaikaissairauksiin tai syöpätauteihin ei ole lisääntynyt, herättävät edellä mainitut ristiriitaiset tulokset tarvetta lisätutkimuksille. Toistaiseksi silikoni-implanttien ja keuhkosyövän tai muiden keuhkosairauksien väliset yhteydet ovat kuitenkin vähintään epäselviä ja voivat tutkijoiden mukaan selittyä esimerkiksi sattumasta tai naisten elämäntapoihin liittyvistä tekijöistä (Brinton ym. 2001b). Esimerkiksi ruotsalaisessa (Koot ym. 2003) ja tanskalaisessa tutkimuksessa (Jacobsen ym. 2004) todettu lisääntynyt kuolleisuus keuhkosyöpään ja keuhkosairauksiin on tutkijoiden mukaan todennäköisesti seurausta implantit hankkineiden naisten keskimääräistä yleisemmästä tupakoinnista eikä rintaimplanteista sinänsä. Epidemiologisten tutkimusten tuloksia tarkastellessa kannattaa myös muistaa, että luvut kertovat aina vain osan todellisuudesta. Tilastollinen merkitsevyys ei aina ole merkityksellistä käytännön elämän kannalta. Esimerkiksi Brintonin ym. (2001a) tutkimuksessa saatiin merkitsevä tulos, jonka mukaan tutkimuksen naisilla esiintyi mahasyöpää yli kaksi kertaa enemmän kuin verrokeilla. Lukuja tarkemmin tarkastellessa havaitaan kuitenkin, että tutkimuksessa mukana olleista yli kolmestatoistatuhannesta naisesta vain neljä oli keskimääräisen kahdentoista vuoden seuranta-aikana sairastunut mahasyöpään. Tuloksia tulkitessa täytyy pitää mielessä, että sattumalla saattaa olla osuutta asiaan etenkin silloin, kun tulosluvut ovat pieniä. Implantit ja itsemurha Edellä mainituissa kuolleisuustutkimuksissa on yllättäen yhtenevästi tullut esiin implanttileikkauksissa käyneiden naisten suurentunut itsemurhakuolleisuus. Tällainen tulos saatiin myös kotimaisessa tutkimuksessa (Pukkala ym. 2003), Y D I N A S I A T Silikonitäytteisten rintaimplanttien terveysvaikutuksia käsittelevä tutkimus on kumonnut vanhoja uhkakuvia mutta myös nostanut esiin uusia huolia. Esteettinen rintakirurgia lisääntyy maailmanlaajuisesti. Rintaimplantit hankkineista naisista suurin osa on tyytyväisiä leikkauksen lopputulokseen. Noin kolmasosa kärsii kuitenkin eriasteisista komplikaatioista, noin joka viides joutuu uuteen leikkaukseen, ja joukkoon mahtuu myös naisia, joiden psyykkiset ongelmat saattavat altistaa jopa itsemurhalle I. Kulmala ja K. Lassila

5 Silikonitäytteiset rintaimplantit ja terveys jossa selvitettiin vuosina implantit saaneiden naisten kuolinsyyt. Tutkimusaineiston naisen kohortissa oli mukana suurin osa suomalaisista naisista, jotka olivat hankkineet implantit esteettisistä syistä. Ainoa merkitsevä ero kohortin ja verrokkiväestön välillä oli implanttiryhmän kolminkertainen itsemurhakuolleisuus. Tulos vahvisti kahden hieman aikaisemmin julkaistun tutkimuksen tuloksia. Yhdysvaltalaisessa aineistossa (Brinton ym. 2001b) itsemurhakuolleisuus oli 1,5-kertainen, joskaan ei merkitsevä, ja ruotsalaisessa (Koot ym. 2003) 2,9-kertainen. Kolminkertainen itsemurhakuolleisuus raportoitiin myös juuri julkaistussa tanskalaistutkimuksessa (Jacobsen ym. 2004). Itsemurhien etiologiaa selvittelevä tutkimus on toistaiseksi ollut vähäistä ja metodeiltaan hajanaista, ja tulokset ovat siten vaikeasti vertailtavissa. Näyttäisi kuitenkin siltä, että esteettisistä syistä rintaimplantit hankkineilla naisilla on tiettyjä piirteitä tai ominaisuuksia, jotka saattavat altistaa itsetuhoiselle käyttäytymiselle (McLaughlin 2003). Implanttileikkauksissa käyneet esimerkiksi tupakoivat ja käyttävät alkoholia enemmän kuin verrokit. Lisäksi on esitetty, että psyykkinen oireilu ja sairastavuus, itsetunto-ongelmat sekä vakavat minäkuvan häiriöt olisivat yleisempiä implantit hankkineiden naisten keskuudessa, mutta tulokset ovat näiltä osin kovin ristiriitaisia (McLaughlin ym. 2004). Tieto leikkauksen suoranaisista vaikutuksista naisten elämänlaatuun, itsetuntoon tai oman terveyden kokemiseen on vähäistä. Käytettävissä olevien tutkimustulosten mukaan enemmistö, jopa % leikatuista naisista, kokee toimenpiteen vaikutukset elämäänsä positiivisiksi (Cash ym. 2002, Kulmala ym. 2004). Valitettavasti ei tiedetä, minkälaisia seuraukset ovat leikkauksen vaikutukset negatiivisiksi kokevien naisten elämässä, elämänlaadussa ja terveydentilassa. Voidaankin pohtia, ovatko voimakkaat negatiiviset kokemukset mahdollinen riskitekijä psyykkisen oireilun tai itsemurhariskin kannalta. Neljän tutkimuksen suurentunutta itsemurhakuolleisuutta osoittavat tulokset eivät voine olla sattumaa. Syiden ja seurausten pohtiminen vaatii kuitenkin varovaisuutta. Tulos, jonka mukaan implantit hankkineilla naisilla on suurentunut riski päätyä itsemurhaan, tuskin selittyy naisten rintoihin asennetuilla silikonitäytteisillä implanteilla, vaan taustalla vaikuttavat monimutkaiset tekijät, jotka liittyvät implanttileikkauksiin hakeutuvien naisten luonteenpiirteisiin, leikkausta edeltävään ja sitä seuraavaan fyysiseen ja psyykkiseen terveydentilaan sekä sosiaaliseen elämäntilanteeseen. Toistaiseksi ei tiedetä, onko itse implanttileikkauksella vaikutuksia lisääntyneeseen itsemurhariskiin. Ei tiedetä, kuinka suuri osa itsemurhaan päätyneistä olisi tehnyt saman ratkaisun toimenpiteestä huolimatta. Ei tiedetä, olisiko joku päätynyt itsemurhaan, ellei hän olisi käynyt implanttileikkauksessa. Eikä myöskään tiedetä, onko osalla naisista ilmenevillä leikkauksenjälkeisillä komplikaatioilla, toimenpiteisiin yhä useasti liittyvällä salailulla tai terveysriskeihin liittyvällä yleisellä keskustelulla vaikutusta esimerkiksi psyykkisen oireilun lisääntymiseen. Itsemurhariski koskee luonnollisesti vain erittäin pientä osaa implantit hankkineista naisista osaa, jolla täytyy olla muita, ratkaisevia riskitekijöitä. Itsetuhoisen käyttäytymisen taustalta tiedetään usein löytyvän masennusta, pahoja itsetunto-ongelmia ja muita psyykkisiä häiriöitä, päihteiden käyttöä, väkivaltaa, sekä eristyneisyyttä ynnä muita sosiaalisen elämän ongelmia (Sher 2004). On selvää, että näihin ongelmiin ei löydy apua rintoja suurennuttamalla. Lopuksi Silikonitäytteisillä implanteilla ei näyttäisi olevan yhteyksiä vakaviin pitkäaikaissairauksiin. Toimenpiteisiin liittyy kuitenkin paikallisesti ilmenevien lievempien komplikaatioiden mahdollisuus. Vähintään joka kymmenes nainen kärsii implanttia ympäröivän sidekudoskapselin arpeutumisesta ja noin joka viides käy vähintään yhdessä uusintaleikkauksessa kymmenen vuoden kuluessa. Enemmistö vaikuttaa kuitenkin tyytyväiseltä leikkauspäätökseen ja kokee toimenpiteen parantaneen elämänlaatuaan ja kohentaneen itseluottamustaan. Jos elämässä on vakavia psyykkisiä tai sosiaalisia ongelmia, kannattaa miettiä tarkasti, löytyisikö niihin ensisijaisesti apua jostakin muualta kuin plastiikkakirurgin vastaanotolta. 1545

6 Kirjallisuutta Bingham HG, Copeland EM, Hackett R, ym. Breast cancer in a patient with silicone breast implants after 13 years. Ann Plast Surg 1988; 20: Bondurant S, Ernster V, Herdman R. Safety of silicone breast implants. Committee on the safety of silicone breast implants. Division of health promotion and disease prevention. Institute of Medicine Brinton LA, Lubin JH, Burich MC, ym. Cancer risk at sites other than the breast following augmentation mammoplasty. Ann Epidemiol 2001(a);11: Brinton LA, Lubin JH, Burich MC, ym. Mortality among augmentation mammoplasty patients. Epidemiology 2001(b);12: Brown SL, Middleton MS, Berg WA, ym. Prevalence of rupture of silicone gel breast implants revealed on MR imaging in a population of women in Birmingham, Alabama. AJR 2000;175: Cash TF, Duel LA, Perkins LL. Women s psychosocial outcomes of breast augmentation with silicone gel-filled implants: a 2-year prospective study. Plast Rec Surg 2002;109: Fajardo LL, Harvey JA, McAleese KA, ym. Breast cancer diagnosis in women with subglandular silicone gel-filled augmentation implants. Radiology 1995;194: Gabriel SE, Woods JE, O Fallon WM, ym. Complications leading to surgery after breast implantation. N Engl J Med 1997;336: Hölmich LR, Friis S, Fryzek JP, ym. Incidence of silicone breast implant rupture. Arch Surg 2003;138: Hölmich LR, Vejborg IM, Conrad C, ym. Untreated silicone breast implant rupture. Plast Rec Surg 2004;114: Jacobsen PH, Hölmich LR, McLaughlin JK, ym. Mortality and suicide among Danish women with cosmetic breast implants. Arch Inn Med 2004;164: Janowsky EC, Kupper LL, Hulka BS. Meta-analyses of the relation between silicone breast implants and the risk of connective-tissue diseases. N Engl J Med 2000;343: Kallenberg CG. Overlapping syndromes, undifferentiated connective tissue disease and other fibrosing conditions. Curr Opin Rheumatol 1994;6: Kjoller K, Friis S, Mellemkjaer L, ym. Connective tissue disease and other rheumatic conditions following cosmetic breast implantation in Denmark. Arch Intern Med 2001;161: Kjoller K, Hölmich L, Jacobsen PH, ym. Epidemiological investigation of local complications after cosmetic breast implant surgery in Denmark. Ann Plast Surg 2002;48: Koot VCM, Peeters PHM, Grobbee DE, ym. Total and cause specific mortality among Swedish women with cosmetic breast implants: prospective study. BMJ 2003;326: Kulmala I, Boice JD, Pakkanen M, ym. Local complications after cosmetic breast implant surgery in Finland. Ann Plast Surg 2004;5: Kulmala I, Boice JD, McLaughlin JK, ym. A Feasibility study of Magnetic Resonance Imaging of silicone breast implants in Finland. J Long Term Effects Med Implants 2005 (painossa). Lipworth L, Tarone RE, McLaughlin JK. Silicone breast implants and connective tissue disease: an updated review of the epidemiologic evidence. Ann Plast Surg 2004;52: Marotta JS, Goldberg EP, Habal MB, ym. Silicone gel breast implant failure: evaluation of properties of shells and gels for explanted prostheses and meta-analyses of literature rupture data. Ann Plast Surg 2002;49: McLaughlin JK. Do cosmetic breast implants cause suicide? Plast Rec Surg 2003;112: McLaughlin JK, Nyrén O, Blot WJ, ym. Cancer risk among women with cosmetic breast implants: a population-based cohort study in Sweden. J Natl Cancer Inst 1998;2: McLaughlin JK, Lipworth L. Brain cancer and cosmetic breast implants: a review of the epidemiologic evidence. Ann Plast Surg 2004;52: McLaughlin JK, Wise TN, Lipworth L. Increased risk of suicide among patients with breast implants: do the epidemiologic data support psychiatric consultation? Psychosomatics 2004;45: Nyren O, Yin L, Joseffson S, ym. Risk of connective tissue disease and related disorder among women with breast implants: a nation-wide retrospective cohort study in Sweden. BJM 1998;316: Pukkala E, Boice JD, Hovi S-L, ym. Incidence of breast and other cancers among Finnish women with with cosmetic breast implants, J Long Term Effects Med Implants 2002;12: Pukkala E, Kulmala I, Hovi S-L, ym. Causes of death among Finnish women with cosmetic breast implants, Ann Plast Surg 2003;4: Sher L. Cosmetic breast implants and suicide. Plast Rec Surg 2004;114: Silverman BG, Brown SL, Bright RA, ym. Reported complications of silicone gel breast implants: an epidemiologic review. Ann Intern Med 1996;124: Van-Nunen SA, Gatenby PA, Basten A. Post-mammoplasty connective tissue disease. Arthritis Rheum 1982;25: ILONA KULMALA, TtM, tutkija ilona.kulmala@uta.fi Tampereen yliopisto, terveystieteen laitos Tampereen yliopisto KAI LASSILA, plastiikkakirurgi Sairaala Siluetti Keskuskatu Helsinki 1546