Aki Linden, HUS:n toimitusjohtaja LUENTO SOTEPALVELUIDEN VALINNANVAPAUDESTA TERVEYS JA TALOUS PÄIVILLÄ

Transkriptio

1 Aki Linden, HUS:n toimitusjohtaja LUENTO SOTEPALVELUIDEN VALINNANVAPAUDESTA TERVEYS JA TALOUS PÄIVILLÄ

2 KESKUSTELU JATKUU Pidin Finlandiatalolla Kunnallisalan kehittämissäätiön (Kaks) seminaarissa puheen valmisteilla olevan sotelainsäädännön valinnanvapaudesta. Se - kuten tilaisuuden muutkin puheenvuorot videoitiin ja se on ladattu Youtubesta yli 2000 kertaa. esitän seuraavaksi tuon puheenvuoroni 14n pp-dian, professori Juhani Lehdolta saamani kaavakuvan (laskelma sotemarkkinoiden laajuudesta) ja sitten luonnehdin lyhyesti omaa suhtautumistani periaatteellisesti sote-palveluiden (erityisesti terveyspalveluiden) valinnanvapauteen.

3 VANHA KALVO - UUDISTUS ON PORRASTETTAVA LAUSUNTOKIERROKSELLA OLEVA VALINNANVAPAUSLAKI ON EPÄTÄSMÄLLINEN, KESKENERÄINEN JA TULKINNANVARAINEN. On otettava aikalisä, määriteltävä valittavat palvelut tarkemmin, luotava koeteltu toimiva rahoitusmalli ja porrastettava uudistus! Tämä ei ole valinnanvapauden vastustamista, vaan tervettä järkeä! Ei voi olla niin, että asiallinen kritiikki leimataan p-n puhumiseksi tai ideologisesti värittyneiksi. Tässä on kyse sen luokan uudistuksesta, että ei voi ajatella, että juna on nyt kiskoilla tai korjataan puutteet myöhemmin. Sähkön tai telepalveluiden markkinoiden avaaminen oli nappikauppaa tähän verrattuna.

4 VM & STM Maakuntahallinnot Maakuntien soteliikelaitokset mrd Sotekeskusmarkkinat 2-4 mrd Maksusetelimarkkinat 0,5-1 mrd Suunhoitokeskusmarkkinat 1,2-1,5 mrd Soteliikelaitosten oma tuotanto 8-14 mrd Asiakassetelimarkkinat 3-5 mrd Henk budjettimarkkinat 0,5-1,5 mrd Ostopalvelumarkkinat 3 mrd (?) Tuhansittain tuotantoyksiköitä, suuri osa suurten ketjujen omistuksessa

5 YRITTÄJYYS ON VAHVA DRAIVERI Oma ideologiani palveluiden kehittämisessä on 30 vuotta ollut seuraava: Perusoikeudet (= kansalaiset ovat yhdenvertaisia) + Yrittäjyyden hyödyntäminen tuotantotapana. Koska olen itse työskennellyt pääosin julkisella sektorilla, on yrittäjyys tarkoittanut sisäistä yrittäjyyttä eli julkisen palvelujärjestelmän sisällä. Paras tulos on ollut Porin ihme toteutui vuodessa (HS ). Uudistimme kriisiterveyskeskuksen vuosina sellaiseksi, että jokainen asukas pääsi omalle lääkärilleen halutessaan samana tai viimeistään seuraavana päivänä. Vastaanottokäyntien lukumäärä kolminkertaistui, yksikköhinta aleni 30 %, väestön tyytyväisyys nousi alle kuutosesta yli kahdeksikkoon.

6 SISÄINEN YRITTÄJYYS! Olen pitänyt varmasti sata luentoa 1990-luvulta alkaen sisäisestä yrittäjyydestä ja yrittänyt juurruttaa tätä toimintamallia johtamiini organisaatioihin (Porin terveyskeskus, V-SSHP, HUS) välillä on onnistuttu paremmin, välillä huonommin. Porin lääkärikeskuksen 25-vuotisjuhlassa helmikuussa 1995 Lääninlääkäri ehdotti järjestäjän ja tuottajan erottamista toisistaan (Satakunnan Kansa), Vaasan TerveSos-päivillä1997: Yrittäjyys toimintamallina julkisessa terveydenhuollossa, HUSissa Yksityinen ja julkinen terveydenhuolto ( ) Työskentelin myös yksityisenä lääkärin ammatin harjoittajana ja olin pienosakkaana hyvin menestyvässä lääkärikeskuksessa

7 MIKÄ MOTIVOI ASIANTUNTIJAA? KTT Jorma Lehtimäen väitöskirjan Towards a theory of the university as a knowledgeintensive organisation (TuKKK, 1993) mukaan (s. 99) asiantuntijaa motivoivat: Työn vaihtelevuus (a), työidentiteetti (b), työn merkityksellisyys (c), itsenäisyys (d), palaute (e) Näiden yhteisvaikutus voidaan kuvata yhtälöllä (a + b + c)/3 x (d) x (e). Jos (d) ja (e) ovat nolla, koko yhtälö on nolla, muiden vaikutus on lievempi. Millaisessa organisaatiossa nämä tekijät ovat maksimissaan? Monessakin hyvin järjestetyssä ja johdetussa organisaatiossa, mutta ainakin OMISTAJAYRITTÄJÄLLÄ! Tämä haastaa kaikkia hierarkisia organisaatiota!

8 MITEN VALINNANVAPAUS OIKEASTI TOIMII 1? Valinnanvapauskeskustelua on tavattomasti haitannut se, että lain valmistelijat eivät ole osanneet konkretisoida väestölle (ja kuntapäättäjille) ymmärrettävällä tavalla sitä, miten valinnanvapaus käytännössä toimisi ja miten se rahoitettaisiin. (Olen koonnut johtavien poliitikkojen puheista kohtuullisen paksun leikenipun) Otetaan kolme helppoa ja konkreettista esimerkkiä: a) sairauskassamalli eli vapaasti valittavan yksityisen palvelun tuottajan käytön korvaaminen, b) palvelusetelimalli, c) ulkoistetun terveyskeskuksen malli. Näille kaikille yhteistä (myös mallille c) on palveluiden kokonaiskapasiteetin lisääminen (kustannusten lisäys) = saatavuuden parantuminen

9 MITEN VALINNANVAPAUS OIKEASTI TOIMII 2? Toinen malli on tietysti olemassa olevan kokonaiskapasiteetin puitteissa tapahtuva eri yksiköiden tai työntekijöiden välillä tapahtuva valinta. Tämä ei lisää kustannuksia, mutta toimivan mekanismin luominen ei ole osoittautunut helpoksi sitä helpottaisi esim. suoritetai kapitaatioperusteinen palkkausmalli, jollainen olikin käytössä lääkäreiden väestövastuumallissa Ns. Ruotsin malli eroaa (karkeasti ottaen) juuri tässä suhteessa Suomen avoterveydenhuollon tilanteesta, jossa on arviolta noin 40 % suuruinen julkisesti rahoitettujen palveluiden vaje josta muuten pitkälti johtuu koko nykyinen keskustelu!

10 KRITIIKKIÄ 1: KUSTANNUKSET NOUSEVAT Sote-palveluiden valinnanvapautta eli raha seuraa asiakasta -mallia on markkinoitu täysin estottomasti ja katteettomin lupauksin: köyhäkin pääsee yksityislääkärille ja vastaavilla sloganeilla. Yksityissektorin käyntien korvaaminen julkisista varoista on kallein mahdollinen terveydenhuollon malli a) Lee Iacocca Autoelämänkerta, b) oma kokemukseni sairauskassojen lääkärinä, c) tutkija Bruno Palierin analyysi: tällaiset järjestelmät ovat 2 bkt-%-yksikköä kalliimpia kuin julkiset budjettiperusteiset mallit se maksaisi pelkästään avoterveydenhuollossa miljardin lisää piti leikata kustannuskasvua 3 Mrd! Eräät johtavat poliitikot ovat tämän tiedostaneet.

11 KRITIIKKI 2: YLIKUUMENTUNEET MARKKINAT Soten valinnanvapautta odotellessa markkinat ovat täysin ylikuumentuneet, tilanne muistuttaa ict-kuplaa Pääomasijoittajat ovat ostaneet pienomistajilta lääkäriasemia, muita terveysfirmoja ja hoivayrityksiä yli miljardilla eurolla viime vuosien aikana, sivutuotteena on synnytetty satoja miljonäärejä tämä kaikki siinä odotuksessa, että muutaman sadan miljoonan euron bisneksen jo kasvettua kahden miljardin bisnekseksi sen odotetaan/toivotaan kasvavan lähiaikoina 10 miljardin (yhteiskunnan rahoittamaksi) bisnekseksi! markkinatilanteen analyysi on ollut lainvalmistelussa puutteellista, mm. avaintekijöiden asemoituminen

12 MEILTÄ PUUTTUU NON-PROFIT-PRIVATE -SEKTORI Useimmissa maissa, joissa on eri muodoissaan toteutuva valinnanvapausmalli (useimmiten valitaan lääkäri tai hammaslääkäri) tuottajien valtaosa on nonprofit-private tyyppiä, siis voittoa tuottamaton yksityinen, esim. säätiö, osuuskunta jne. Esim. USA:n 4000 sairaalasta 62 % on tällaisia. maailmankuulut huippusairaalat kaikki, 18 % on for-profit-private ja 20 % on governmental (kuntien, valtion jne.) Suomesta puuttuu tämä non-profit-private sektori lähes kokonaan, YTHS on. Yliopistouudistuksella pyrittiin vastaavaan, mutta terveydenhuolto on aivan erilainen toimiala, terveyspalveluiden tarpeella ei ole ylärajaa, liikevaihtoa voi aina lisätä (tarvitaan vain maksaja!)

13 KRITIIKKI 3: RAHOITUS Kolmea asiaa ei sote-uudistuksessa saa yhtä aikaa: 1) Laajaa suoraa valinnanvapautta, 2) Korkeaa laatua, 3) Kustannusten kasvun leikkaamista Kaksi näistä voi saada yhtä aikaa, mistä luovutaan? A. Valinnanvapaus (1) + korkea laatu (2) = kustannukset kasvavat B. Valinnanvapaus (1) + kustannusten leikkaus (3) = mahdollista sisältöä niukentamalla ja/tai asiakasmaksujen nostolla C. Korkea laatu (2) + kustannusten leikkaus (3) = keskitetty, priorisointiin ja vaikuttavuuteen perustuva malli, joka voi hyödyntää kilpailuttamista ja alihankintaa

14 MITÄ TULEE TAPAHTUMAAN? Miten malli B eli valinnanvapaus + kustannusten leikkaus toimii? Esitän kaksi esimerkkiä hammashuollosta: 1) Julkinen hh nyt: toimenpiteen tuotantokustannus 150 euroa, potilas maksaa 50 euroa, yhteiskunta 100 euroa. Yksityinen hh nyt: toimenpiteen tuotantokustannus 200 euroa, asiakas maksaa 150 euroa, yhteiskunta (sava) 50 euroa. Uusi tasa-arvomalli : asiakas maksaa molemmissa tuotantotavoissa 100 euroa! 2) NHS-hammashuolto : NHS maksaa osan palveluista, asiakas osan itse - jos haluaa enemmän tai parempaa : Ovatko MAKSULLISET LISÄPALVELUT myös Suomessa osa sote-kokonaisuutta!

15 MIKSI KETJUILLA ON ETUMATKAA? Miksi markkinoiden avautuessa tilanne ei ole tasapuolinen eri tuottajille? 1) Ketjuilla on ylikapasiteettia jo valmiina, itse maksavien asiakkaiden kysyntä on rajallista. Uudistuksessa osasta itse maksavista tulisi yhteiskunnan maksamia. Vastaava nopea pääsy julkisiin palveluihin edellyttäisi niihin merkittävää lisäkapasiteettia, koska Suomen julkinen avosairaanhoito on nyt mitoitettu vain n. 60 %:lle väestöstä - tästä on Eduskunnan oikeusasiamiehen huomautus! (Miltä kuulostaisi koululaitoksessa: tänään ei ole vapaita kouluaikoja, soittakaa yksityiseen tai kysykää uutta kouluaikaa ensi viikolla )

16 TULEEKO SOTESTA SISÄÄNHEITTOPALVELU 2) Ketjuilla on valmiina suuri määrä asiakkaan itsensä maksamia erikoislääkäripalveluita, joita tullaan myymään lisäpalveluna (ovi B) niukan sote-palvelun (ovi A) rinnalla sisäänheittopalvelu! Tämän ovat jo vakuutusyhtiöt huomanneet. Myös Mats Brommels mainitsi tämän riskin jo viime keväänä, jolloin moni kysyikin: tähänkö valinnanvapaus johtaakin? 3) Ketjuilla on käytössään lukuisia keinoja ohjata asiakasvalinnassa (mm. Aalto-yliopiston ekonomistityöryhmän toteamus) kapitaatioon sopivaksi, erityisesti valmis nykyinen itsemaksavien ja työterveyshuollon asiakaskunta.

17 AIKATAULU OLI MAHDOTON 4) Yksityisen tuottajan olisi voinut valita jo ! kun julkinen järjestelmä olisi samaan aikaan käynyt läpi historiansa suurinta myllerrystä ja ihmisen liikkeen luovutusta ja yhtiöittämistä etc itse asiassa uskomatonta! 5) MUTTA! Mikä uusi toimintamalli olisi itse asiassa ollut? a) suoritepainotteista ( nopea pääsy lääkärille ), jolloin asiakkaita houkutellaan pienissäkin vaivoissa avaamaan ovi, vai b) painopiste ollut ennaltaehkäisyssä (neuvolat, seulonnat jne) ja moniongelmaisten potilaiden (usein vanhusten) hoidossa, joissa julkinen sektori on vahva?

18 OLISIKO KUNNALLINEN TUOTTAJA LIIAN VAHVA? 6) On tavallaan ymmärrettävää, että kuntien sotetuotanto siirtyy maakunnille, MUTTA kuntien tuottajayksiköillä on pitkä historia ja identiteetti ja niihin olisi päättäjillä, henkilöstöllä ja asiakkaillakin voimakas sidos, joka tukisi niiden menestymistä uudessa valintatilanteessa. Maakunnan vielä jäsentymättömien tuottajayksiköiden suhteen tilanne on tässä suhteessa paljon heikompi. Onko tämä todellinen syy siihen, että kunnat eivät saa jatkaa tuottajina?

19 SE VAKAVA PERUSKYSYMYS HOITOSUORITTEITA VAI PREVENTIOTA? Yhtiö on väline talouden johtamiseen. Liikevaihdon ja voiton kasvattaminen on yhtiön tarkoitus. Esimerkki syksyltä 2016 Kauppalehdessä ( ), tamperelainen pääomasijoittaja perusti lääkäriaseman: Ensimmäinen vuosi menee vielä tappiolla, mutta jos keväällä tulee hyvä flunssakausi, pääsemme voitolle. Olen ottanut valokuvia markkinoinnista Terveydenhuoltojärjestelmän tarkoitus on tuottaa terveyttä eikä maksimoida palvelusuoritteiden määrää? Kobra-efekti!

20 JULKINEN TOIMIJA MENESTYY MYÖS MARKKINOILLA Menestyvän julkisomisteisen sotekeskuksen konseptissa yhdistetään yrittäjyyden ja julkisen palvelun kokemuksen parhaat puolet. Vielä paremmin se ehkä olisi tehtävissä non-profit-private organisaatiolla, esim. säätiöllä, osuuskunnalla, yhtiöllä ym, koska julkiselle tuottajalle on kannustinten käyttö osoittautunut vaikeammaksi Panostamalla terveyskeskuksien avosairaanhoitoon 200 miljoonaa euroa saamme puuttuvat kolme miljoonaa yleislääkärikäyntiä ja 30 % halvemmalla kuin ostamalla ne yksityissektorilta! Tämä tulisi nyt tajuta kunnissa (ja sairaanhoitopiireissä) ja huomioida myös alkaneissa ja tulevissa valinnanvapauspiloteissa. Mutta se vaatii suuria muutoksia omistajien ja johtajien toiminnassa ns. kentästä en ole huolissani!