Temporaali- eli jättisoluarteriitin diagnosointi- ja hoitosuositukset

Transkriptio

1 Katsaus tieteessä Kari Laiho LT, dosentti, sisätautien ja kivunhoidon ja kuntoutuksen erityispätevyydet, osastonylilääkäri Päijät-Hämeen keskussairaala Tampereen yliopisto, lääketieteen yksikkö Tom Pettersson LKT, professori, sisätautien ja kliininen opettaja HYKS, medisiininen tulosyksikkö Markku Kauppi LT, dosentti, sisätautien ja kivunhoidon ja kuntoutuksen erityispätevyydet, ylilääkäri Päijät-Hämeen keskussairaala Tampereen yliopisto, lääketieteen yksikkö Vertaisarvioitu VV Temporaali- eli jättisoluarteriitin diagnosointi- ja hoitosuositukset Jättisoluarteriitti tulisi tunnistaa varhain, jotta hoito päästään aloittamaan nopeasti ja estämään potilaan näön menetys. Diagnoosin varmistamiseksi on pyrittävä aina ottamaan ohimovaltimosta koepala, mutta tämä ei saa viivyttää hoidon aloitusta isolla glukokortikoidiannoksella. Pieniannoksinen asetyylisalisyylihappo on osa hoitoa. Aortan ja sen haarojen mahdolliset jättisoluarteriittioireet tulisi pitää mielessä, ja niitä epäiltäessä tulisi tehdä tarvittaessa lisätutkimuksia. Hoidon tehon seuranta perustuu potilaan kliiniseen tutkimukseen ja laboratorioarvoihin. Jättisoluarteriitin uusimiseen kannattaa varautua. Jättisoluarteriitti on valtimoseinämätulehdus, joka useimmiten sijaitsee ulommassa kaulavaltimossa ja sisemmän kaulavaltimon kallonulkoisissa haaroissa. Ohimovaltimossa ilmenevä tulehdus on erityisen tyypillistä, jolloin puhutaan temporaaliarteriitista. Usein tulehdusta esiintyy myös muissa aortankaaren suurissa valtimoissa, kuten solisvaltimossa ja nikamavaltimossa. Puolella potilaista on tulehdusta löytynyt aortasta, ja tämä näyttää liittyvän lisääntyneisiin verisuonikomplikaatioihin ja sairauden uusimistaipumukseen. Jättisoluarteriitissa tulehtuneen verisuonen seinämä paksunee, luumen ahtautuu ja saattaa lopulta tukkeutua. Yleisoireina voi olla kuumetta, väsymystä, laihtumista, yöhikoilua tai proksimaalista lihasarkuutta ja jäykkyyttä. Pitkittynyttä kuivaa yskää on osalla potilaista. Nikamavaltimoiden tulehdus voi johtaa aivoverenkiertohäiriöön ja ilmetä huimauksena tai jopa aivohalvauksena (1,2,3,4,5,6). Temporaaliarteriitin vuosittainen ilmaantuvuus on Suomessa 9,2/ yli 50-vuotiasta (7). Temporaaliarteriitin lisäksi suurten suonten arteriitteihin kuuluu harvinainen Takayasun arteriitti, jonka diagnosointi voi olla hankalaa. Jättisoluarteriitin diagnosointihetkellä 18 % potilaista on jo osittain menettänyt näkönsä (8). Tämän estämiseksi on sairaus pyrittävä ripeästi tunnistamaan ja aloittamaan sen hoito. Koska jättisoluarteriitti on vaikea ja monitahoinen sairaus, ovat sekä Euroopan että Britannian reumatologijärjestöt julkaisseet näyttöön perustuvat hoitosuositukset (9,10). Tämä artikkeli perustuu näihin kansainvälisiin suosituksiin, joita lienee syytä Suomessakin seurata. Diagnoosi Jättisoluarteriitin varhainen diagnosointi on tärkeää. Tautia tulisi epäillä, kun yli 50-vuotiaalla potilaalla on aikaisemmasta poikkeava pään särky. Se voi olla tois- tai molemminpuolista ohimopäänsärkyä tai yleistynyttä päänsärkyä. Lisäksi potilaalla voi olla päänahan arkuutta, nielemiskipua, iskemiasta johtuvaa leuan ja kielen klaudikaatiota, näköhäiriöitä (myös kaksoiskuvia), usein polymyalgiatyyppisiä yleisoireita tai joskus myös raajan klaudikaatio-oire (1,10). Temporaaliarteriittia sairastavalla potilaalla voi olla silmän ohimenevä tai täydellinen näönmenetys tai näkökenttäpuutos. Kliinisessä tutkimuksessa todetaan taudille tyypillinen ohimovaltimon arkuus, paksuuntuminen ja pulssin heikkeneminen. Isojen verisuonten tulehdukseen viittaavat näiden suonten suhinat sekä pulssin ja verenpaineen epäsymmetrisyys. Tyypillistä on laskon ja C-reaktiivisen proteiinin pitoisuuden (CRP) suureneminen, anemia, verihiutaleylimäärä ja alkalisen fosfataasitason nousu (10). Normaalin laskon tai CRP-pitoisuuden tulisi johtaa ensisijaisesti jonkin muun diagnoosin epäilyyn. Ohimovaltimoa voidaan visualisoida kaikukuvauksella, mutta menetelmän käyttöä rajoittaa sen pienempi diagnostinen herkkyys ohimovaltimobiopsiaan verrattuna. Kaikukuvaus on toisaalta kajoamaton tutkimus, jonka osu 403

2 katsaus Kirjallisuutta 1 Helve T. Jättisolu- eli temporaaliarteriiiti miten diagnosoin, miten hoidan. Suom Lääkäril 2004;59: Pettersson T, Konttinen YT. Tiekartta vaskuliitteihin. Suom Lääkäril 2005;60: Eklund KK, Pettersson T. Suurten suonten vaskuliitit. Duodecim 2011;127: Bossert M, Prati C, Balblanc JC, Lohse A, Wendling D. Aortic involvement in giant cell arteritis: current data. Joint Bone Spine 2011;78: Espitia O, Néel A, Leux C ym. Giant cell arteritis with or without aortitis at diagnosis. A retrospective study of 22 patients with longterm followup. J Rheumatol, julkaistu verkossa Zenone T, Puget M. Dry cough is a frequent manifestation of giant cell arteritis. Rheumatol Int, julkaistu verkossa Rajala SA, Ahvenainen JE, Mattila KJ, Saarni MI. Incidence and survival rate in cases of biopsy-proven temporal arteritis. Scand J Rheumatol 1993;22: Hoffman GS, Cid MC, Hellmann DB ym. A multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial of adjuvant methotrexate treatment for giant cell arteritis. Arthritis Rheum 2002;46: Mukhtyar C, Guillevin L, Cid MC ym. EULAR recommendations for the management of large vessel vasculitis. Ann Rheum Dis 2009;68: Dasgupta B, Borg FA, Hassan N ym. BSR and BHPR guidelines for the management of giant cell arteritis. Rheumatology 2010;49: Karassa FB, Matsagas MI, Schmidt WA, Ioannidis JP. Meta-analysis: test performance of ultrasonography for giant-cell arteritis. Ann Intern Med 2005;142: Scheurer RA, Harrison AR, Lee MS. Treatment of vision loss in giant cell arteritis. Curr Treat Options Neurol 2012;14: Danesh-Meyer H, Savino PJ, Gamble GG. Poor prognosis of visual outcome after visual loss from giant cell arteritis. Ophthalmology 2005;112: Schmidt WA. Current diagnosis and treatment of temporal arteritis. Curr Treat Options Cardiovasc Med 2006;8: Kötter I, Henes JC, Wagner AD, Loock J, Gross WL. Does glucocorticosteroid-resistant largevessel vasculitis (giant cell arteritis and Takayasu arteritis) exist and how can remission be achieved? A critical review of the literature. Clin Exp Rheumatol 2012;30(1 Suppl 70):S Adizie T, Christidis D, Dharmapaliah C, Borg F, Dasgupta B. Efficacy and tolerability of leflunomide in difficult-to-treat polymyalgia rheumatica and giant cell arteritis: a case series. Int J Clin Pract 2012;66: vuus kokeneen tutkijan tekemänä on raportoitu varsin hyväksi, sen herkkyys on 69 % ja tarkkuus 82 % (11) (kuvat 1A ja 1B). Silmänpohjatutkimusta suositellaan tehtäväksi kaikille potilaille, joilla on jättisoluarteriitti ja näköhäiriöitä. Tutkimukset ja hoito Jättisoluarteriittia epäiltäessä potilas kannattaa pikaisesti siirtää erikoissairaanhoitoon, jossa häneltä pyritään ottamaan ohimovaltimobiopsia ja aloittamaan viivytyksettä suuriannok sinen glukokortikoidihoito. Ohimovaltimobiopsia olisi pyrittävä ottamaan 1 2 viikon aikana. Valtimobiopsian tulisi olla yli 2 cm pitkä. Jos kliininen taudinkuva ja glukokortikoidin hoitovaste ovat tyypilliset, tulisi potilasta hoitaa jättisoluarteriittia sairastavana, vaikka biopsialöydös olisi negatiivinen (9,10). kuva 1A. Normaalilöydös 80-vuotiaan naisen pinnallisen ohimovaltimon kaikututkimuksessa. Juhani Koski, Etelä-Savon keskussairaala Glukokortikoidilääkitys Suuriannoksinen gukokortikoidihoito tulee aloittaa välittömästi, jo ennen ohimovaltimobiopsian ottoa, kun kliininen epäily jättisoluarteriitista on herännyt. Komplisoitumattomassa tilanteessa (ei leuan klaudikaatiota tai näköhäiriötä) suosituksena on prednisolonin (tai prednisonin) aloitus suun kautta annoksella mg päivässä. Komplisoidun jättisoluarteriitin oireet ovat alkava näönmenetys, nopeasti ohimenevä näön hämärtyminen (amaurosis fugax) ja leuan klaudikaatio. Tällöin hoitona on jättiannos ( mg) metyyliprednisolonia laskimoinfuusiona kolmena päivänä ennen suun kautta aloitettavaa glukokortikoidihoitoa. Samalla tulee aloittaa luunsuojalääkitys (9,10). Jos potilas on jo menettänyt näkönsä, on hoidon aluksi suositeltu suonensisäistä metyyliprednisolonia 250 mg joka kuudes tunti 3 5 kuva 1B. Temporaaliarteriitille tyypillinen kehäilmiö (merkitty nuolella) 72-vuotiaan miehen ohimovaltimossa. Biopsialöydös varmisti diagnoosin. Kehäilmiö-löydöksen herkkyys on raportin mukaan 69 % ja tarkkuus 82 % (11). 404

3 tieteessä 17 Quartuccio L, Maset M, De Maglio G ym. Role of cyclophosphamide in the treatment of giant cell arteritis. Rheumatology (Oxford) 2012;51: Unizony S. Arias-Urdaneta L, Miloslavsky E ym. Tocilizumab for the treatment of large-vessel vasculitis (giant cell arteritis, Takayasu arteritis) and polymyalgia rheumatica. Arthritis Care Res (Hoboken), julkaistu verkossa DOI: /acr sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Kari Laiho: osakeomistus (Orion Oyj). Tom Pettersson: luento- ja asiantuntijapalkkiot (MSD, Pdizer, Swedish Orphan Biovitrum, Glaxo Smith Kline, Abbott, Roche, UCB, Novartis), matka-, majoitus- ja kokouskulut (Actelion, UCB, Swedish Orphan Biovitrum). Markku Kauppi: luento- ja asiantuntijapalkkiot (Abbott, BMS, Pfizer, MSD, Roche, UCB), matka-, majoitus- ja kokouskulut (Abbott, Pfizer, Roche). päivän ajan (12). Temporaaliarteriitti voi johtaa toisen tai molempien silmien näön menetykseen. Näönmenetys on silmässä usein täydellinen tai ilmenee vain osittaisena näkökenttäpuutoksena. Silmän täydellisen näönmenetyksen ennuste on huono (13). Sekä jättisoluarteriittioireet että tulehdusarvot korjaantuvat nopeasti glukokortikoidihoidon aikana. Mikäli näin ei tapahdu, on diagnoosia tarkennettava (10). Glukokortikoidiannoksen pienentäminen aloitetaan, kun potilaalla ei ole enää aktiivisen jättisoluarteriitin kliinisiä oireita tai löydöksiä eivätkä laboratoriokokeet osoita aktiivista tulehdusta. Hoidossa tulisi käyttää pienintä tehokasta glukokortikoidiannosta. Seurannassa on muistettava, että tulehdusarvot voivat suurentua muustakin syystä kuin jättisoluarteriitista. Glukokortikoidiannosta voidaan pienentää esimerkiksi seuraavasti: mg prednisolonia jatketaan kunnes oireet ja poikkeavat tulehdusarvot korjaantuvat (vähintään 3 4 viikkoa). Sitten annosta vähennetään 10 mg joka toinen viikko kunnes prednisoloniannos on päivittäin 20 mg. Tämän jälkeen vähennys on 2,5 mg joka 2 4 viikon välein annokseen 10 mg päivässä. Lopuksi kansainvälisen suosituksen mukainen annosvähennys on 1 mg joka 1 2 kuukauden välein edellyttäen, että sairaus ei uusiudu (10). Potilaskohtaisesti tulee kuitenkin aina punnita sairauden ja hoidon riskejä ja toteuttaa lääkevähennys yksilöllisesti. Glukokortikoidihoito kestää yleensä kaksi vuotta, mutta jotkut potilaat tarvitsevat sitä useitakin vuosia, jopa pysyvästi, jättisoluarteriitin toistuvan uusiutumisen tai hoitokomplikaationa kehittyneen lisämunuaisenkuoren vajaatoiminnan takia (9,14). Verisuonitukosten estohoito Arteriitteihin voi liittyä valtimotrombien suurentunut riski, jonka takia pieniannoksinen ASA-lääkitys ( mg päivässä) tulisi aloittaa jättisoluarteriittipotilaille, mikäli vasta-aihetta ei ole (9). Erityistutkimukset Suurten suonten jättisoluarteriittia tai Takayasun arteriittia olisi epäiltävä, jos potilaalla edellä kuvatusta glukokortikoidihoidosta huolimatta on yleisoireita tai suurentuneet tulehdusarvot, jotka eivät selity muilla syillä. Tällöin positroniemissiotomografia (PET) tai magneettikuvaus on aiheellinen suurten suonten tulehduksen toteamiseksi ja arvioimiseksi (9,10). Seuranta Hoidon tehon arvio perustuu potilaan kliiniseen tutkimiseen ja laboratorioarvoihin. Seurannassa on kiinnitettävä huomiota sairauden uusimiseen viittaaviin oireisiin ja komplikaatioihin sekä glukokortikoidihoidon haittavaikutuksiin. Erityisesti on kiinnitettävä huomiota leuan ja kielen klaudikaatioon, näköhäiriöihin, raajojen verisuoniperäiseen klaudikaatioon ja polymyalgiaoireisiin. Hoidon alkuvaiheessa seurataan kliinisessä tutkimisessa suurten suonten suhinaa ja epäsymmetristä pulssia (10). Osteoporoottisia riskitekijöitä on seurannassa syytä arvioida ja ottaa huomioon hoitokokonaisuudessa. Suuriannoksisen glukokortikoidihoidon aikana luunmurtumariski on syytä pitää mielessä ja mahdollinen epätyypillinenkin murtuma diagnosoida (joskus tarvitaan tietokonetomografiaa) ja hoitaa viivytyksettä. Myös muut glukokortikoidihoidon komplikaatioriskit, kuten verensokerin kohoaminen, tulee muistaa. Seurattavia laboratoriokokeita ovat lasko, CRP, täydellinen verenkuva, kreatiniini, glukoosi ja elektrolyytit. Keuhkoröntgenkuvaus tulisi tehdä joka toinen vuosi mahdollisen kehittyvän aortta-aneurysman löytämiseksi. Luuntiheysmittaus on harkittava tapauskohtaisesti (9,10). Jättisoluarteriitin uusiminen Sairauden uusimista tulisi epäillä, jos potilaan jättisoluarteriittioireet palaavat ja ilmaantuu iskeemisiä komplikaatioita, epäselvää kuumetta tai polymyalgiaoireita. Yleensä lasko tai CRP suurenevat, mutta joskus näiden lukemat voivat olla aluksi normaalit. Jos jättisoluarteriitin ai heuttama päänsärky palaa takaisin, tulisi prednisoloniannosta suurentaa takaisin edelliseen tehokkaaseen annokseen. Leuan klaudikaation uusiutuessa kannattaa prednisoloniannosta yleensä lisätä 60 mg:aan päivässä. Näköoireiden hoitona on joko 60 mg prednisolonia päivässä tai metyyliprednisolonia suonensisäisesti. Hoidolle huonosti vastaavat suurten suonten oireet tai niiden paheneminen voi vaatia kiireel 405

4 katsaus Hoidon nopea aloitus on tarpeen, koska potilaalla on suuri vaara menettää näkönsä pysyvästi. lisen magneetti- tai PET-tutkimuksen. Jos glukokortikoidiannosta ei pystytä riittävästi pienentämään, voidaan hoitoa yrittää tehostaa solunsalpaajalääkkeellä joko jo ensimmäisellä hoitokerralla tai vasta jättisoluarteriitin uusiessa (9,10). Metotreksaattihoidolla (tyypillisesti mg viikossa; Suomessa käytetään joskus suurempaakin annosta) on pystytty vähentämään sairauden uusimista ja pienentämään glukokortikoidiannosta (15). Myös leflunomidi ja syklofosfamidi ovat osoittautuneet tehokkaiksi alustavissa tutkimuksissa (16,17). Atsatiopriinin merkitys jättisoluarteriitin hoidossa on rajallinen, mutta sitä voidaan yrittää, jos metotreksaatille on vastaaihe tai se aiheuttaa haittavaikutuksia. Biologisia lääkkeitä ei voida vielä suositella jättisoluarteriitin hoitoon (9,10). Tuumorinekroositekijän (TNF) estäjien teho jättisoluarteriitin hoidossa on vaikuttanut selvästi heikommalta kuin nivelreumassa, mutta niillä saattaa olla merkitystä, jos tauti uusii. Lupaavaksi on osoittautunut interleukiini-6:n esto tosilitsumabilla, jolla on pienissä potilassarjoissa raportoitu nopea kliininen vaste ja tulehdusarvojen korjaantuminen (18). n English summary > in english Recommendations for diagnosis and management of giant cell arteritis LUOTTAMUKSEN PALUU Daxas_SLL_puolisivu_vasen_v3_ol.indd :20:18 406

5 tieteessä english summary Kari Laiho Docent, Specialist in Internal Medicine and Rheumatology Päijät-Häme Central Hospital, Lahti Tom Pettersson Markku Kauppi Recommendations for diagnosis and management of giant cell arteritis Early recognition of giant cell arteritis is vital for prompt institution of therapy in order to prevent visual loss. Special attention needs to be paid to clinical features predictive of ischaemic complications: jaw claudication, diplopia and temporal artery abnormalities. Patients with suspected giant cell arteritis should urgently be referred for specialist assessment and temporal artery biopsy, which should not delay the immediate initiation of high-dose glucocorticoid therapy. Low-dose aspirin is recommended for all patients if no contraindications exist. Assessment of involvement of the aorta and its branches may be needed. Monitoring of patients is done clinically and by measuring inflammatory markers (CRP and ESR). Methotrexate may be useful for preventing relapses and for lowering the glucocorticoid dose. 406a