Ikääntyneen toiminta- ja liikkumiskyvyn edistäminen helsinkiläisessä kotihoidossa

Transkriptio

1 Vanhustyön vastuunkantajat klo Jaana Nummijoki Ikääntyneen toiminta- ja liikkumiskyvyn edistäminen helsinkiläisessä kotihoidossa Keskeinen sanomani YHTEISKEHITTELYN JA UUDENLAISEN KOHTEEN MAHDOLLISUUS KOTIHOIDOSSA Tarkastelen kotihoidon asiakkaan ja työntekijän kohtaamista kehittävän työntutkimuksen viitekehyksessä seuraamalla kohtaamisen kaavojen mahdollista muuttumista intervention vaikutuspiirissä, jossa on otettu käyttöön liikkumissopimus uutena työvälineenä, osana hoitosuunnitelmaa. 1

2 2

3 LIIKKUMISSOPIMUS Kiitos yhteiskehittelyn -liikkumissopimus käynnistyi PS-kustannus : (2009) ISBN Arvo Tuija, ylihoitaja Ekman Minna, projektityöntekijä Karvinen Elina, toimialajohtaja Lappalainen Paula, kotihoidon ohjaaja Männikkö Mikko, osastonhoitaja Nummijoki Jaana, kotihoitopäällikkö Nuorivaara Sarri, kotihoitopäällikkö Pulkkinen Marita, fysioterapeutti Raunio Riikka, lähihoitaja Rauthovi Heli, fysioterapeutti Salmi Minna, osastonhoitaja Salminen Ulla, fysioterapeutti Siira Tuulikki, perushoitaja Stenman Kristiina, sosiaaliohjaaja Stranden Marika, toimintaterapeutti Säilä Pirkko, perushoitaja Terke, fysioterapia Liikuntavirasto Ikäinstituutti Terke, Eteläinen kotihoito SOSV, Riistavuori Terke, kotihoito Terke, Eteläinen kotihoito Vanhusten palvelutaloyhdistys Terke, Läntinen kotihoito Terke fysioterapia Terke, fysioterapia Ikäinstituutti Terke, Pohjoinen Kotihoito SOSV, Rudolf Terke, toimintaterapia Terke, Kaakkoinen Kotihoito Kaupunginjohtaja Jussi Pajunen luovutti vuonna 2010 kaupunginjohtajan laatupalkinnon LIIKKUMISSOPIMUKSEN kehittämisestä tunnustuksena toiminnan ja tulosten jatkuvasta parantamisesta

4 Esimerkki: kotihoidon asiakkaan vuorokausi (24 tuntia) 1,5 tuntia 6,5 tuntia 16 tuntia Liikkumissopimus osana arkea "Omaa aikaa" Yö: "nukkumisen aikaa " Kotihoito käy: esim. 3x30min 4

5 Visio eli tavoitetila Helsingin sosiaali- ja terveysvirasto on Suomen johtava sosiaali- ja terveydenhuollon toimija ja uudistaja. Kannustamme kaupunkilaisia ottamaan vastuuta omasta ja läheistensä hyvinvoinnista ja terveydestä sekä turvaamme aukottoman avun tarvittaessa. Missio eli perustehtävä Hyvinvointia, terveyttä ja sosiaalista turvallisuutta helsinkiläisille Kotihoidon tarkoituksena on tukea omassa elinympäristössään asuvaa henkilöä niissä päivittäisissä toiminnoissa, joista hän ei itse suoriudu. Ydintehtävänä on hoiva, hoito ja kotona asumisen tukeminen, jotka perustuvat asiakkaan terveydentilan, toimintakyvyn ja elämäntilanteen arviointiin ja seurantaan 5

6 Kotihoidon perustehtävä yhdessä asiakkaan ja läheistensä kanssa Lääkitys Hoitaja selvittää asiakkaan käyttämät lääkkeet ja niiden yhteydet ravitsemukseen lääkkeiden imeytymiseen. Perussairauksien lääkitys on tarkistettava liikkumisen kannalta ja raportoitava lääkärille, jos kivut estävät arkiliikkumista ja liikkumisharjoittelua. On huomioitava vaikuttaako joku lääke (esim. psyykelääkkeet) ja sen ottamisajankohta (esim. Parkinson-lääkitys) toimintakykyyn. Ravitsemus Hoitaja selvittää, onko ravitsemushoito järjestetty niin, että se mahdollistaa toipumisen painonseuranta. Hoitaja miettii yhdessä asiakkaan kanssa ravitsemuksen tehohoitotarvetta tai erityisruokavaliota. Kotihoito auttaa tarkistamaan, saako asiakas ravinnostaan liikkumiseensa riittävästi energiaa. Hoitaja muistuttaa nesteiden juomisesta! Toiminta & liikkuminen Hoitaja auttaa selvittämään, millainen liikunnan määrä, tiheys ja ajankohta on sopiva lääkityksen (esim. Parkinson-lääkitys) kannalta. Kipu ei saa estää liikkumista, hoitaja sopii tarvittaessa kipulääkityksen tehostamisesta hoitavan lääkärin kanssa. Hoitaja tarkkailee, pystyykö asiakas syömään itsenäisesti. Hoitaja ja asiakas sopivat yhdessä, valmistaako asiakas itse ruokaa ja pystyykö hän hankkimaan ruokatarvikkeet kaupasta.

7 TOIMINTAKYKY Toimintakyvyllä voidaan tarkoittaa sitä, että ihminen selviytyy itseään tyydyttävällä tavalla itselleen merkityksellisistä jokapäiväisen elämän toiminnoista siinä ympäristössä, jossa hän arkeaan elää (Kivelä, 2006). Monien tutkimusten mukaan elämän laadun ja päivittäisistä toiminnoista selviytymisen edellytys on turvallinen liikkumiskyky. Runsas tutkimusnäyttö osoittaa myös, että fyysiseen inaktiivisuuteen liittyvä toimintakyvyn menettäminen on estettävissä oikea-aikaisen fyysisten vaurioiden havaitsemisen, päivittäisten toimintojen itsenäiseen suorittamiseen sekä liikuntaan aktivoimisen avulla. mm. Warburton, ym. 2006; Malmberg, ym. 2002; Lord, ym. 2002; Harada, ym. 1999; Blazevich, 2006; Wen ym. 2011; Davis 2007; Chodzko ym. 2009; Merom, 2006; Jerome, ym. 2006; Brownson, ym. 2000; Brach 2004; Phongsavan, ym. 2004; Chau, ym. 2008; Hammdorf, ym. 2002; Merom, ym. 2009; Heesch, ym. 2008; Lim & Taylor, 2005; Lawlor ym. 2002; Hillsdon, ym. 2008; Brown, ym. 2003; Brown, ym. 2005; Ashe, ym. 2009; Muntner, ym. 2005; Benedetti, ym. 2008; Ding, ym. 2009; Hallal, ym. 2003; Knuth, ym. 2010; Meyer, ym. 2005; Frank, ym. 2010; Guinn & Vincent, 2002; Taylor, ym. 2006; Allender, ym 2008; Lee, ym. 2012; Patla ym. 1999, Tinetti & Ginter 1988, Young 1986, Rikli & Jones 1997,Judge ym

8 TOIMIJUUS Toimijuuden käsite eroaa perinteisestä toimintakyvyn käsitteestä, jolla on ymmärretty yksilön suhteellisen pysyviä ominaisuuksia, joita voidaan arvioida ja mitata. Toimijuus viittaa tilanteisesti ja yhteistoiminnallisesti tuotettavaan valmiuteen suorittaa tekoja ja muuttaa olosuhteita. Kotihoidon vanhusasiakkaan voimavarariippuvaisen toimijuuden ja työntekijän asiakaslähtöisen toimijuuden kohtaamisen tulisi onnistua niin hyvin, että kotona hoitaminen ehkäisisi vanhuksen syrjäytymistä vanhuksen toimijuutta tukemalla. Tämä tarkoittaa huomion kiinnittämistä vanhuksen käytössä olevaan, koettuun toimintakykyyn ja arkielämässä toteutuvaan toimijuuteen. Kotihoito on enimmäkseen vanhustyötä, ikääntyneen arjessa selviytymisen auttamistoimintaa, jossa pohdittavaksi nousee Jyrki Jyrkämän (2007) esittämä kysymys: Mitä työntekijä tekee, ja mikä on asiakkaan oma osuus? 8

9 Kotihoitorealismia Kokonaisvaltaisen ja aktivoivan kotihoidon ihannetta vastaan vaikuttaa kolme tekijää: (1) Kotihoitotyön tärkein muoto, kotikäynti, muovautuu käytännössä pitkälti hoito- ja palvelusuunnitelman mukaisten asiakkaan fysiologisten tarpeiden kannalta välttämättömien rutiinitehtävien (esim. hygienia & ravinto) suorittamiseksi. (2) Monien tukipalvelujen (esim. ateriat, siivous) hankkiminen ulkopuolisilta toimijoilta johtaa palvelujen eriytymiseen, mikä tarkoittaa, että kotihoidon työntekijän on vaikea muodostaa ja ylläpitää kokonaiskuvaa asiakkaan tilanteesta ja palveluista. (3) Huonokuntoisten vanhusten hoidossa korostetaan lääketieteellisesti välttämättömiä, sairauksiin liittyviä toimia, kuten lääkkeiden jakamista, haavahoitoa, verenpaineen mittausta. 9

10 Välineet Välineet Välineet Tekijä Kohde Tulos Välineet Tekijä Kohde Tulos Välineet Säännöt Tekijä Yhteisö Työjako Kohde Tulos Säännöt Tekijä Työjako Kohde Tulos Säännöt Säännöt Tekijä Säännöt PaHoSu Hoitosuunnitelma + Palvelupaletti Työjako Kohde Työjako Työjako ateriapalvelu, kauppapalvelu, pyykkipalvelu, siivouspalvelu, laboratoriopalvelu, apteekkipalvelu, turvapalvelu, omahoitotarvikepalvelu, saunapalvelua, päivätoimintapalvelu Tulos TEHTÄVÄT lääkejako, roskien vienti, aamupala, suihkutus, siistiminen, tukipalveluiden järjestäminen RAI & muut lomakkeet RR, pulssi, ELÄMÄ yksinäisyys, toimintakyky, liikkuminen, muistihäiriöt, voimavarat VÄLINEET VÄLINEET KOHDE KOHDE TEKIJÄ KOHDE KOHDE TEKIJÄ SÄÄNNÖT YHTEISÖ TYÖJAKO KOTIHOITO TYÖNJAKO YHTEISÖ ASIAKAS SÄÄNNÖT JAETTU KOHDE Asiakkaan voimavarojen aktivoiminen LIIKKUMISSOPIMUS 10

11 Seuraavaksi esittelen viisi Toiminnan teoriaan ja kehittävään työntutkimukseen perustuvaa teesiä (Engeström, Y. (2007FISCAR, julkaisematon lähde). Five-proposal theses for agency in Activity Theory. The 3rd Finnish Conference on Cultural and Activity Research) ja tutkimuspäätelmiäni kotihoidon kontekstissa yhteisesti kehittyvästä muutostoimijuudesta, kun välineenä on liikkumissopimus. Akateemiset tutkimusjulkaisuni: (1) Nummijoki, J. & Engeström, Y. (2010). TOWARDS CO-CONFIGURATION IN THE HOME CARE OF THE ELDERLY: CULTIVATING AGENCY BY DESIGNING AND IMPLEMENTING THE MOBILITY AGREEMENT In: H. Danields, A. Edwards, Y. Engeström, T. Gallagher & S. Ludvigsen (Toim.) Activity Theory in Practice. Promoting Learning Across Boundaries and Agencies (s ) London: Routledge. (2) Engestrom, Y., Nummijoki, J. & Sannino, A. (2012). EMBODIED GERM CELL AT WORK: BUILDING AN EXPANSIVE CONCEPT OF PHYSICAL MOBILITY IN HOME CARE. In: Mind, Culture, and Activity. 19, 3, p , 23 p. Julkaisuprosessissa: (3) Engeström, Y.; Kajamaa, A. & Nummijoki, J. (2014) DOUBLE STIMULATION IN EVERYDAY WORK: CRITICAL ENCOUNTERS BETWEEN HOME CARE WORKERS AND THEIR ELDERLY CLIENTS Tulossa: (4) Nummijoki; J. & Engeström, Y. (2014 DEFENSIVE AND VIRTUOUS CYCLES IN THE IMPLEMENTATION OF A NEW TOOL: A STUDY OF LEARNING OPPORTUNITIES IN THE TRANSFORMATION OF AGENCY WITHIN HOME CARE ENCOUNTERS 11

12 Viisi TOIMIJUUDEN teesiä Engeström, Y.(2007 FISCAR) & Tutkimuspäätelmiä kotihoidon kontekstissa Teesi 1. Toimijuus on sidoksissa kohteelliseen, kollektiiviseen toimintaan. Toimijuus ei ole ensisijaisesti yksilön ominaisuus, vaan sitä tuotetaan ja ylläpidetään yhteisesti. Toimijuus ei myöskään ole ainoastaan tilanteista, teoissa ilmenevää, vaan se kehkeytyy historiallisesti muovautuvissa toimintajärjestelmissä, kytkettynä niiden motiiveihin ja ristiriitoihin. Ennen kaikkea toimijuus on kohteellista. On siis kysyttävä: mihin kohdistuvaa ja mihin pyrkivää toimijuutta? Teesi 2: Ristiriidat synnyttävät toimijuutta. Toimijuus on toiminnan ristiriitojen työstämistä. Siksi toimijuuden tutkimuksessa on kiinnitettävä huomiota häiriöihin ja konfliketeihin, joiden muodossa ristiriidat ilmenevät arjessa. Nummijoki, J. & Engeström, Y. (2010). TOWARDS CO- CONFIGURATION IN THE HOME CARE OF THE ELDERLY: CULTIVATING AGENCY BY DESIGNING AND IMPLEMENTING THE MOBILITY AGREEMENT & Engestrom, Y., Nummijoki, J. & Sannino, A. (2012). EMBODIED GERM CELL AT WORK: BUILDING AN EXPANSIVE CONCEPT OF PHYSICAL MOBILITY IN HOME CARE Teesi 3: Toimijuus on entisen ylittämistä, uuden luomista. Toimijuuteen sisältyy olemassaolevan kyseenalaistaminen ja uusien mahdollisuuksien etsiminen. Toimijuus on tässä mielessä aina arvaamatonta ja sisältää riskin. Teesi 4: Toimijuus on haaste subjektiviteetille. Toimijuutta voidaan tarkastella yksilöiden ja ryhmien suhteina omaan toimintaansa. Esimerkiksi kolmijako orientoituminen omaan selviämiseen (alkuperäinen sentraatio), orientoituminen yhteiseen tehtävään (desentraatio) ja orientoituminen yhteiseen toimintatapaan yhteisen tehtävän hallitsemiseksi (resentraatio) voi olla hyödyllinen tapa eritellä toimijuuden kehittymistä subjektiviteetin näkökulmasta. Teesi 5: Toimijuuden tutkimuksessa tarvitaan kehittäviä interventioita. Toimijuus on mahdollisuus, joka saadaan näkyviin asettamalla ihmiset vaativien haasteiden eteen ja tukemalla heitä niiden haltuunottamisessa. Julkaisematon lähde: Engeström, Y.(2007 ) Five-proposal theses for agency in Activity Theory. The 3rd Finnish Conference on Cultural and Activity Research Julkaisuprosessissa: Engeström, Y.; Kajamaa, A. & Nummijoki, J. (2014) DOUBLE STIMULATION IN EVERYDAY WORK: CRITICAL ENCOUNTERS BETWEEN HOME CARE WORKERS AND THEIR ELDERLY CLIENTS Tulossa: Nummijoki; J. & Engeström, Y. (2014 in progress) DEFENSIVE AND VIRTUOUS CYCLES IN THE IMPLEMENTATION OF A NEW TOOL: A STUDY OF LEARNING OPPORTUNITIES IN THE TRANSFORMATION OF AGENCY WITHIN HOME 12 CARE ENCOUNTERS

13 Viisi TOIMIJUUDEN teesiä Engeström, Y. (2007) Teesi 1. Toimijuus on sidoksissa kohteelliseen, kollektiiviseen toimintaan. Toimijuus ei siis ole ensisijaisesti yksilön ominaisuus - sitä tuotetaan ja ylläpidetään yhteisesti. Toimijuus ei myöskään ole ainoastaan tilanteista, teoissa ilmenevää - se kehkeytyy historiallisesti muovautuvissa toimintajärjestelmissä, kytkettynä niiden motiiveihin ja ristiriitoihin 13

14 Teesi 1. jatkuu Viisi TOIMIJUUDEN teesiä Engeström, Y. (2007) Ennen kaikkea toimijuus on kohteellista. On siis kysyttävä: mihin kohdistuvaa ja mihin pyrkivää toimijuutta? Nummijoki, J. & Engeström, Y. (2010). TOWARDS CO-CONFIGURATION IN THE HOME CARE OF THE ELDERLY: CULTIVATING AGENCY BY DESIGNING AND IMPLEMENTING THE MOBILITY AGREEMENT Tutkimuspäätelmiä (1) kotihoidon kontekstissa Liikkumissopimus ei ole jotain, joka voidaan mutkattomasti toteuttaa komentona. Näyttää siltä, että voimisteluohjelma harjoitusmalleineen voi toimia välillisenä askeleena, jotta uusi jaettu kohde: asiakkaan voimavarojen aktivoiminen on mahdollinen kotihoidon hoitajan ja asiakkaan välillä.

15 Teesi 1. jatkuu Ennen kaikkea toimijuus on kohteellista. On siis kysyttävä: mihin kohdistuvaa ja mihin pyrkivää toimijuutta? Viisi TOIMIJUUDEN teesiä Engeström, Y. (2007) Tutkimuspäätelmiä (2) kotihoidon kontekstissa Engestrom, Y., Nummijoki, J. & Sannino, A. (2012). EMBODIED GERM CELL AT WORK: BUILDING AN EXPANSIVE CONCEPT OF PHYSICAL MOBILITY IN HOME CARE 15

16 Viisi TOIMIJUUDEN teesiä Engeström, Y. (2007) Teesi 1. jatkuu Mihin kohdistuvaa ja mihin pyrkivää toimijuutta? Tutkimuspäätelmiä (2) kotihoidon kontekstissa. Engestrom, Y., Nummijoki, J. & Sannino, A. (2012). EMBODIED GERM CELL AT WORK: BUILDING AN EXPANSIVE CONCEPT OF PHYSICAL MOBILITY IN HOME CARE Kahden vuoden kuluttua liikkumissopimuksen käyttöönottamisesta vuonna 2011, kotihoitokäynneillä tämä uusi työkalu, liikkumissopimus ja asiakkaan arkiliikkumisen tukeminen alkoi yleistyä. Hoitajat kannustavat ikäihmisiä nousemaan seisomaan tuolista. Tuolista ylösnouseminen näyttää ylittävän ja voittavan ristiriidan ikäihmisen turvallisuustavoitteen ja itsenäisyyden välillä. Tuolista nouseminen integroi liikkeelle lähtemisen arkiaskareisiin yhdessä hoitajan kanssa. Keskeinen analyysin tulos tässä osatutkimuksessa kiteytyy uuteen käsitteeseen, kollektiivisesti muodostettuun liikkumissopimuksen alkusoluun: tuolista ylösnousemiseen, jonka avulla ikäihmisen liikkumisen ylläpitämisen ja kestävyyden kehitys (sustainability) kiinnittyy päivittäiseen toimimiseen. 16

17 Viisi TOIMIJUUDEN teesiä Engeström, Y. (2007) Teesi 2: Ristiriidat synnyttävät toimijuutta. Toimijuus on toiminnan ristiriitojen työstämistä. Siksi toimijuuden tutkimuksessa on kiinnitettävä huomiota häiriöihin ja konfliketeihin, joiden muodossa ristiriidat ilmenevät arjessa. Teesi 3: Toimijuus on entisen ylittämistä, uuden luomista. Toimijuuteen sisältyy olemassaolevan kyseenalaistaminen ja uusien mahdollisuuksien etsiminen. Toimijuus on tässä mielessä aina arvaamatonta ja sisältää riskin. Teesi 4: Toimijuus on haaste subjektiviteetille. Toimijuutta voidaan tarkastella yksilöiden ja ryhmien suhteina omaan toimintaansa. Esimerkiksi kolmijako orientoituminen omaan selviämiseen (alkuperäinen sentraatio), orientoituminen yhteiseen tehtävään (desentraatio) ja orientoituminen yhteiseen toimintatapaan yhteisen tehtävän hallitsemiseksi (resentraatio) voi olla hyödyllinen tapa eritellä toimijuuden kehittymistä subjektiviteetin näkökulmasta. Tutkimuspäätelmiä (3) kotihoidon kontekstissa Engeström, Y.; Kajamaa, A. & Nummijoki, J. (2014 in progress) DOUBLE STIMULATION IN EVERYDAY WORK: CRITICAL ENCOUNTERS BETWEEN HOME CARE WORKERS AND THEIR ELDERLY CLIENTS 17

18 Tutkimuspäätelmiä (3) kotihoidon kontekstissa Engeström, Y.; Kajamaa, A. & Nummijoki, J. (2014 in progress) DOUBLE STIMULATION IN EVERYDAY WORK: CRITICAL ENCOUNTERS BETWEEN HOME CARE WORKERS AND THEIR ELDERLY CLIENTS Tämä osatutkimus osoittaa, että kriittisissä kohtaamisissa kotihoidon asiakkaat pyrkivät, enemmän tai vähemmän muokkaamaan henkilökohtaista tulevaisuuttaan ja samalla muuttamaan kotihoidon palvelujen tuottamista ja luonnetta entistä asiakaskeskeisemmäksi. Yhteisen tahtotilan muodostaminen, joka johtaisi toiminnan kohteen laajenemiseen, on haastavaa kotihoidolle asetettujen resurssien ja tehokkuuspaineiden keskellä. Työntekijän orientaatiolla on keskeinen merkitys kotihoidon asiakaskohtaamisissa. Liikkumissopimus on lupaava väline asiakkaiden toiminta- ja liikkumiskyvyn tukemiseksi. Se ei kuitenkaan yksi riitä, kotihoidon työntekijöiden on tärkeää tunnistaa omia orientaatioitaan ja muodostaa entistä vakiintuneempaa käsitystä sen mahdollistavista uuden toimintatavan mahdollisuuksista asiakkaan ohjaamisesta. Viisi TOIMIJUUDEN teesiä Engeström, Y. (2007) 2. Ristiriidat synnyttävät toimijuutta Toimijuus on entisen ylittämistä, uuden luomista Toimijuus on haaste subjektiviteetille 18

19 Viisi TOIMIJUUDEN teesiä Engeström, Y. (2007) Toimijuus on haaste subjektiviteetille (teesi 4) ja Toimijuuden tutkimuksessa tarvitaan kehittäviä interventioita. Toimijuus on mahdollisuus, joka saadaan näkyviin asettamalla ihmiset vaativien haasteiden eteen ja tukemalla heitä niiden haltuunottamisessa. Tutkimuspohdintaa (4) kotihoidon kontekstissa Nummijoki; J. & Engeström, Y. (2014 in progress) DEFENSIVE AND VIRTUOUS CYCLES IN THE IMPLEMENTATION OF A NEW TOOL: A STUDY OF LEARNING OPPORTUNITIES IN THE TRANSFORMATION OF AGENCY WITHIN HOME CARE ENCOUNTERS Vanhan ihmisen toimijuus ja kotihoidon hoitajan toimijuus muuttuvat, kun nämä kaksi kohtaavat. Mitä tapahtuu, kun liikkumissopimus käynnistyy myönteisesti ja mitä tapahtuu, kun se hylätään? Avainidea näyttää olevan MUUTOSTOIMIJUUS, joka vaatii: suunnittelevaa, analyyttistä, visualisoivaa ja kokeilevaa työtapaa suhteessa ikääntyneen historiaan. 19

20 Uuden yhdessä tekemisen alku Kiitos! Liikkumissopimuksen toteutumisedellytykset liittyvät laajasti jalostetun mallin ankkuroimiseen yli kotihoidon rajojen muiden toimialojen arkeen. Toimintamalli tarjoaa mahdollisuuden vakiinnuttaa vanhusasiakkaiden toiminta- ja liikkumiskyvyn tukeminen ydinpalveluksi, osaksi jokaista ja jokaisen ammattilaisen asiakkaan kotiin tehtävää välitöntä käyntiä. Tarvitaan neuvotteluprosessia eri toimialojen ja toimijoiden välille uuden mallin ankkuroimiseen kotona asuvien vanhusten tueksi. Vaaditaan myös tehtäväkeskeisen kotihoitotyön muutosta vanhuksen kanssa neuvotteluun ja yhdessä tekemiseen sekä vanhusasiakkaan avustamiseen resurssiensa käyttöön ja tarpeidensa jäsentämiseen elämänsä hallitsemiseksi. JAANA NUMMIJOKI