The Center for Health Design and The Coalition for Health Environments Research (CHER), 2008

Transkriptio

1 The Impact of Healthcare Environmental Design on Patient Falls Gulwadi G B, Calkins M P The Center for Health Design and The Coalition for Health Environments Research (CHER), 2008 Tausta Yhdysvalloissa kaatumiset terveydenhuollon laitoksissa aiheuttavat suuria kustannuksia ja haittaa potilaille. Vuosittaisiksi kustannuksiksi arvioidaan 3,6 miljardia dollaria. Fyysiseen ympäristöön ei kiinnitetä tarpeeksi huomiota riskejä aiheuttavana eikä niitä ehkäisevänä tekijänä. Tässä raportissa esitellään kirjallisuushaku, jonka tulokset ryhmiteltiin neljään ympäristöön liittyvään tekijään: tilajärjestelyt, sisustus, aistihavainnot ja toiminta ympäristössä. Kaatumisia voidaan tarkastella henkilön terveyden ja fyysisen tilanteen, kaatumisen uusiutumisriskin ja välittömien tai pitkän ajan kustannusten kannalta. Kaatumisten ehkäisyssä voidaan keskittyä henkilöön tai ympäristön ominaisuuksien muuttamiseen. Valtaosa kaatumisiin liittyvästä tutkimuksesta on tähän asti keskittynyt kaatumisiin kotona, työpaikalla tai arkiympäristössä. Kun otetaan huomioon, että aiempi kaatuminen on riskitekijä, vie usein sairaalahoitoon ja ennustaa uutta kaatumista, terveydenhuollon tulisi ennakoida kaatumisriskit laitoksissa nykyistä paremmin. Kaatumistapaturmia sattuu kaikissa terveydenhuollon laitoksissa ja kaikenikäisille ihmisille vaikkakin yli 65-vuotiaiden riski kaatua on suurempi. Yhdysvalloissa raportoitiin vuonna 20051,8 miljoonaa tapaturmaa, murtumaa yms. ja näistä 10 % oli tapahtunut terveydenhuollon laitoksissa. Vuonna 2003 terveydenhuollon laitoksissa sattui 65 vuotta täyttäneille kuolemaan johtanutta kaatumistapaturmaa.(national Center for Injury Prevention, 2006) oli. Tutkijat arvioivat, että määrä on todellista pienempi, koska kaikkia kaatumisia ei monista eri syistä raportoida. Tapaturman sattuessa ei esim. ole muita paikalla ja tapahtuma raportoidaan myöhemmin. Tapaturmien määritelmät eivät myöskään ole yksiselitteisiä. Kaatumistapaturman keskimääräiset hoitokustannukset olivat lähes dollaria ilman lääkärin konsultaatiokustannuksia (Rizzo et a. 1998). Terveydenhuollon laitoksissa tapahtuvien 65 vuotta täyttäneiden kaatumisten suorien kustannusten arvioidaan nousevan vuoteen 2020 mennessä 3,6 miljardiin dollariin, joten niiden ehkäisyllä olisi suuri merkitys. Katsauksen menetelmä Kaatumisriski syntyy monista tekijöistä. Tutkijat viittaavat Lawtonin ja Nahemowin malliin (1973), jonka mukaan tapahtuma on tulosta yksilön, ympäristön ja näiden keskinäisestä vaikutuksesta toisiinsa. Tämän katsauksen tavoitteena on selvittää rakennetun ympäristön osuutta kaatumisiin terveydenhuollon ympäristöissä ja siten luoda keinoja kaatumisten ehkäisyyn sekä yksilöihin että yksilön ja ympäristön vuorovaikutukseen vaikuttamalla. Katsausta varten tehtiin kirjallisuushaku neljästä tietokannasta (Medline, Ageline, CHID/ADEAR ja National Library of Medicine), joista haettiin julkaisuja hakusanoilla falls, injury, health care, nursing home, assisted living, flooring, glare. Haku rajattiin englanninkielisiin vuonna 1980 tai sen jälkeen julkaistuihin artikkeleihin.

2 Katsaukseen hyväksyttävien tutkimusten piti olla teoreettisia tai empiirisiä, koskea terveydenhuollon ympäristöjä (akuutin tai pitkäaikaishoidon) sekä käsitellä fyysisen ympäristön ominaisuuksia vaikka ne eivät olisi olleet tutkimuksen varsinaisia kohteita. Mukaan otettiin 171 artikkelia, joista Lähes kaikki ovat vertaisarvioituja. Tulokset järjestettiin neljään kategoriaan: tilajärjestelyt, sisustus, aistihavainnot ja toiminta ympäristössä ja luokiteltiin näytön vahvuuden mukaan neljään luokkaan Tulokset Tässä katsauksessa ympäristöön liittyvien tekijöiden painopiste oli ympäristön sisältämissä riskitekijöissä ja toisaalta tekijöissä, jotka tukevat ympäristössä toimimista. Toiminta ympäristössä sisältää ympäristön ja esineiden (esim. pyörätuolit, omat kalusteet) yhteisvaikutuksen henkilön kokemukseen ympäristöstä. Pohjaratkaisut Tilajärjestelyillä tarkoitetaan mm. osaston tai yksikön pohjaratkaisua; esim. hoitajien työskentelytilojen sijaintia riskipotilaiden suhteen, potilashuoneen ja kylpyhuoneen suunnittelua ja yleensä tekijöitä, jotka vaikuttavat siihen, miten hoitajat voivat seurata potilaita ja heidän kulkuaan kylpyhuoneeseen tai muihin tavallisiin kohteisiin. Tutkimuksia, joissa olisi arvioitu jälkeenpäin pohjaratkaisujen vaikutusta kaatumisten määrään, oli vain kaksi. Clarian Health Partners Methodist Hospitalissa, jossa hoitajien työasemat oli hajautettu potilaiden lähelle, kaatumiset vähenivät viiden vuoden seurannan aikana 75 %. Tosin pohjaratkaisun lisäksi myös muilla tekijöillä voi olla merkitystä. Barbara Ann Karmanos Cancer Institutessa potilaiden seuraamista oli helpotettu huoneen ja oviaukkojen suunnittelulla ja hoitajien lähityöpisteillä. Kaatumiset vähenivät 6 %. Australialaisessa tutkimuksessa oli akuuttisairaalan auditoinnissa havaittu vuodeosaston ja kylpyhuoneiden huonon suunnittelun (oviaukot, huonot ja huonosti sijoitetut tuet vuoteen lähellä ja kylpyhuoneessa, tarvikkeiden väärä sijainti, liukas lattia, kalusteiden väärä korkeus) vaikuttaneen kaatumisiin, joista 24 % tapahtui kylpyhuoneissa. Kaksi vuotta myöhemmässä auditoinnissa kaatumiset olivat vähentyneet 17,3 % ja loukkaantumiset kaatumisen seurauksena 23,2 %. Tiloissa oli tehty pieniä muutoksia, mutta ei voitu päätellä, paljonko vähenemiseen olivat vaikuttaneet muut kuin ympäristön muutokset esim. henkilökunnan ja johdon toimintatavat. Kiire kylpyhuoneeseen (inkontinenssi) on kaatumisen riskitekijä, johon voidaan vaikuttaa sijoittamalla kalusteet niin, että reitti on esteetön. On kokeiltu myös pohjaratkaisuja, joissa kylpyhuone on sijoitettu vuoteen päätyseinälle ja sinne mennessä voi koko ajan kiinni käsijohteesta. Tämän ratkaisun vaikutusta tutkitaan. Samoin tutkitaan ns. samankätisten potilashuoneiden vaikutusta toimintaan. On oletettu, että täysin samanlaiset potilashuoneet helpottaisivat henkilökunnan työtä ja vähentäisivät virheitä, koska kaikki laitteet ja tarvikkeet sijaitsevat samoissa paikoissa. Ne helpottaisivat myös potilaan orientoitumista, jos hän joutuu vaihtamaan huonetta hoitojakson aikana. Samalla tavalla varustettujen ja samankätisten potilashuoneiden vaikutusta potilassiirtojen tarpeeseen on tutkittu Clarian Health Partners Methodist Hospitalissa. Kolme vuotta uusiin tiloihin muuton jälkeen kardiologisella tehohoidon osastolla potilaiden siirrot olivat vähentyneet 90 %. Potilaiden kaatumisindeksi oli laskenut puoleen aikaisemmasta (4 kaatumista / 1000 hoitopäivää => 2 kaatumista / 1000 hoitopäivää).

3 Tuloksiin pitää kuitenkin suhtautua varauksella, koska uuteen sairaalaan muuton jälkeen monet muutkin tekijät voivat vaikuttaa tuloksiin. Sisustus Pohjaratkaisujen vertailua vaikeuttaa se, että useimmiten sairaalan huoneet ovat keskenään hyvin samanlaisia ja niiden muuttaminen on kallista. Sen sijaan sisustuksen ja kalusteiden muuttaminen on helpompaa. Lattiamateriaalien yhteydessä kaatumisiin liittyvinä tekijöinä mainitaan pintarakenne, kontrastit, materiaalin vaihtumiskohta ja liukkaus. Useimmat tutkimukset liittyvät muihin kuin terveydenhuollon ympäristöihin. Yhdysvalloissa paljon käytettyjä tekstiilimattoja on tutkittu terveillä ikäihmisillä. Tulosten mukaan lyhytnukkainen tekstiilimatto ei sinänsä ole riskitekijä. Muistisairailla testattiin tekstiilimaton kuvioinnin vaikutusta kaatumisvaaraan. Voimakas kuviointi oli epäedullinen. Muuten tekstiilimatto hoivakodeissa ja palveluasumisessa voisi olla suositeltava mm. kodikkuuden lisääjänä. Lattiamateriaalin ja jalkineiden välistä kitkaa ei todettu riskitekijäksi. Kovapintaisista lattiamateriaaleista syntyy helposti heijastuksia. Tekstiilimatto vähentää niitä. Materiaalien turvallisuudesta ja käyttäytymisestä esim. märkinä tarvitaan lisää tutkimusta. Sisustuksen suunnittelussa on oleellista, ettei kalusteita sijoiteta huoneen kulkuväylille. Oleellista on myös sopiva kalusteiden korkeus, syvyys ja koko. Saksalaisissa hoivakodeissa tehty kontrolloitu tutkimus vertasi hoitomallin, ympäristön muutosten, harjoittelun ja / tai lonkkasuojien käytön vaikutusta kaatumisiin. Interventioryhmässä kaatumisia esiintyi 13 %:lla ja kontrolliryhmässä 24,4 %:lla asukkaista. Interventioryhmässä kaatumiset vuoden mittausaikana vähenivät, kun taas vertailuryhmässä lisääntyivät. Kalusteilla on vaikutusta nousemiseen ja liikkeelle lähtöön esim. kylpyhuoneeseen kiirehdittäessä. On todettu, että kaatumisvaara on pienempi, jos henkilö pystyy nousemaan ns. yhdellä liikkeellä tuolista. Erityisen kriittisiä ovat tuolista nousemiseen vaikuttavat tuolin ominaisuudet. Asiaa on tutkittu vasta vähän. Lukkiutumattomat kalusteiden pyörät, huterat kalusteet, patjojen pehmeät kulmat ja kaappien hankalat hyllyt ovat riskitekijöitä. Varusteet Kylpyhuoneiden tukia on tutkittu monissa projekteissa, mutta tutkimusta niiden vaikutuksesta kaatumisiin terveydenhuollon laitoksissa ei löytynyt. Lääkkeet ja ympäristön muutos voivat vaikuttaa potilaan aistitoimintoihin, näkemiseen ja kuulemiseen. Näkemiseen vaikuttavat valaistuksen taso, yövalot, kutsuvalot, pintojen kontrastit ja ympäristön visuaaliset elementit. Huono valaistus on yhdistetty inkontinenssiin, ympäristön hahmottamiseen ja tilojen löytymiseen varsinkin yöllä sekä kaatumisiin. Lääkkeet, yölliset heräämiset ja heikko valaistus oudossa ympäristössä ovat riskitekijöitä. Valaistustason muutokset yöllä aiheuttavat myös heräämisiä. Myös nopea hoitajakutsuun vastaaminen vähentää riskiä. Muistisairaiden on havaittu tarvitsevan runsaasti valaistusta ja selkeät kontrastit pintojen ja esineiden hahmottamiseksi. Hoitajien avuksi on kehitetty erilaisia visuaalisia ja teknologisia tapoja, joilla riskialttiita potilaita voidaan seurata tarkemmin. Jonkin aistin heiketessä toiset aistit tukevat havaintoa. Valtaosa ympäristön informaatiosta tulee näköaistin kautta, mutta kuulohavainnot ovat merkittävässä asemassa. Esim. teho-osastoilla on mitattu korkeita yli 80

4 desibelin äänitasoja jopa yöaikaan. WHO:n suositus on, ettei edes taustamelu saisi ylittää 30 desibeliä eivätkä yksittäiset piikit 45 desibeliä. Liiallisella melulla ei ole vain lyhytaikaisia haitallisia seurauksia vaan haitat voivat olla pitkäaikaisia. Tutkimusten mukaan melun aiheuttamalla häiriöllä on yhteys kaatumisriskiin mm. häiriytyneen levon ja sitä seuraavan väsyneisyyden kautta. Toiminta ympäristössä Ympäristö on jatkuvassa muutoksessa ja vuorovaikutuksessa yksilön kanssa, se siis kehystää potilaiden ja henkilökunnan toimintaa. Kaatumisia on pyritty vähentämään sijoittamalla riskipotilaat lähelle henkilökunnan työtiloja ja käyttämällä erilaisia seuranta- ja hälytysmenetelmiä. Tutkimuksia on useita, mutta suora yhteys kaatumisten määrään peittyy usein keinojen moninaisuuteen. Lattiamateriaalilla on todettu olevan vähemmän vaikutusta kaatumisiin kuin jalkineilla. Sukkasillaan kulkeville sattuu enemmän kaatumisia kuin jalkineissa kulkeville. Jalkineiden pitäisi olla tasapohjaiset. Liian täyteen kalustetut potilas- tai asukashuoneet on todettu vaarallisiksi vaikka kaatumisiin liittyvää tutkimusta on vähän. Ruotsalaisen tutkimuksen mukaan pyörätuolin käyttäjälleen sopivalla koolla on merkitystä. Useimmat kaatumiset tapahtuvat siirron yhteydessä ja henkilön omassa huoneessa. Märkä lattia on riskitekijä. Nopea kuivaaminen aina vahingon sattuessa on tärkein ehkäisykeino. Mattojen käytöstä hoivakodeissa ja esim. muistisairaitten yksiköissä ollaan eri mieltä. Riittävä tutkimus puuttuu. Johtopäätökset Olisi tärkeää, että henkilökunnalla olisi käytössään kaatumisriskin arviointimittari. Silloin kaatumisten vähentämiskeinojen toimivuus voitaisiin arvioida jälkeenpäin luotettavasti. Suunnittelun näkökulmasta näitä keinoja ovat riskipotilaiden tarkoituksenmukainen sijoittelu, henkilökunnan näköyhteys, hajautetut työpisteet, pohjaratkaisultaan täysin samanlaiset potilashuoneet systemaattinen kaatumistapahtumien seuranta sekä kaatumisten ehkäisyyn liittyvät keinot, kuten valaistuksen lisääminen ja hoitajakutsun sijoittaminen oikeaan paikkaan. Asiantuntijat antavat jatkuvasti suosituksia esimerkiksi lattiamateriaaleista ja kalusteista ilman tarkempaa tutkimusta. Etenkin valaistuksesta ja melusta unta häiritsevinä tekijöinä tarvittaisiin lisää tutkimusta. Potilaille ja henkilökunnalle tarkoitetut merkit ja ohjelappuset vaikuttavat koko ympäristöön ja niillä on psykososiaalinen merkitys, jota ei ole juurikaan tutkittu. Yhden hengen huoneiden ja jaettujen huoneiden vaikutusta kaatumisriskiin ei ole tutkittu. Yhden hengen huoneita on pidetty muista syistä parempina. Suurin osa tutkimuksista on monimuuttujaisia, jolloin ympäristön vaikutus on vaikeasti erotettavissa ja suosituksia suunnittelijoille on vaikea antaa. Rein Tideksaar, yksi haastatelluista tutkijoista, arvioi, että eri ympäristöissä pitäisi käyttää eri keinoja kaatumisten vähentämiseen. Empiiristä tutkimusta on toistaiseksi liian vähän. Tietopankki saatavilla olevasta tutkimuksesta edistäisi asian huomioon ottamista. Tässä raportissa on luotu tapa järjestää kaatumisten vähentämiseen tähtäävää tietoa ympäristön suunnittelun näkökulmasta.

5 Raportin liitteinä on yhteenveto katsaukseen käytetyistä tutkimuksista taulukkona katsauksen mukaan ryhmiteltynä sekä luettelo niistä viitetietoineen.