MIELENTERVEYS- JA ASUMISPALVELUT MIELENTERVEYSKUNTOUTUJILLE SUO- MESSA 2000-LUVULLA

Transkriptio

1 MIELENTERVEYS- JA ASUMISPALVELUT MIELENTERVEYSKUNTOUTUJILLE SUO- MESSA 2000-LUVULLA MILLA YOSHIDA Huhtikuu 2014 [Tiedoston alaotsikko] [Kirjoita tiedoston tiivistelmä tähän. Tiivistelmä on yleensä lyhyt yhteenveto tiedoston sisällöstä. Kirjoita tiedoston tiivistelmä tähän. Tiivistelmä on yleensä lyhyt yhteenveto tiedoston sisällöstä.]

2 SISÄLLYSLUETTELO 1. JOHDANTO 2 2. MIELENTERVEYSPALVELUT Käsitteitä Yleisimmät mielenterveyshäiriöt Palvelujärjestelmä ja sen muutos Laki Suositukset Mielenterveyskuntoutujat ja asumistilanne MIELENTERVEYSPALVELUT JA KANSALLINEN MIELENTERVEYS- JA PÄIHDESUUNNITELMA JA MUITA RAPORTTEJA Toimeenpanosta käytäntöön Asumispalvelusäätiö ASPA:n ja ympäristöministeriön selvitys Kehitysvammaliiton selvitys asumispalvelutilanteesta TILASTOT Psykiatrinen erikoissairaanhoito Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen indikaattoripankin SOTKAnetin tilastoja KIRJALLISUUTTA LÄHTEET

3 1. JOHDANTO Turun kaupungin hallinnoima kolmevuotinen sosiaali- ja terveyspalveluiden Palvelumuotoilulla parempia palveluja riskiryhmille kehittämishanke (lyhennettynä PPPR hanke) toteutetaan Länsi-Suomen Kastealueella vuosina Hankkeen päätarkoituksena on luoda asiakaslähtöisiä, vaikuttavia ja räätälöityjä palveluita palvelumuotoilun keinoin ja näin lisätä riskiryhmien osallisuutta, hyvinvointia ja terveyttä. Hankkeen kehittämiskohteeksi määritelty riskiryhmä on erityisesti palvelujen suurkäyttäjät ja kehittämistyö on sovittu aloitettavaksi mielenterveyskuntoutujien ja päihdehuollon asiakkuuksista. Satakunnan sairaanhoitopiirin toteuttamassa osahankkeessa kehittämiskohde on mielenterveyskuntoutujan palveluprosessin kehittäminen erityisesti asumisen tuen näkökulmasta. (Tarkennettu hankesuunnitelma 2013). Psykiatrian sairaalahoidosta kotiutuminen ja onnistunut avohoito vaativat usein myös asumiseen liittyviä tukitoimia. Asumisen tuen tarpeen kartoitus ja asumissijoitus tapahtuvat kotiutustilanteessa usein vain sairaalan tekemän arvion pohjalta ilman riittävää peruspalveluiden kanssa käytävää avohoidon ja palvelutarpeen kokonaisvaltaista kartoitusta. Asumispalveluyksiköistä on tullut uusia B-mielisairaaloita, joihin mielenterveyskuntoutujat jumiutuvat ilman että asumiseen liittyvää tuen tarvetta arvioitaisiin potilaan tilanteen muuttuessa. Satakunnassa on yli 300 asumispalveluissa olevaa mielenterveyskuntoutujaa ja olisikin tärkeää selvittää onko tuen tarvitsijoita enemmänkin. (Komminaho 2012). PPPR -hankkeen Satakunnan sairaanhoitopiirin Mielenterveyskuntoutujan asumisen tuki Satakunnassa - osahankkeen tavoitteena on mielenterveyskuntoutujien asumisen tuen tarpeen arvioinnin ja kuntoutumista edistävän asumisen tuen kehittäminen. Konkreettisina osatavoitteina ovat: 1) Kehitetään sairaalakuntoutuksessa olevan mielenterveyskuntoutujan kotiutuksen ohjauksen malli erityisesti asumisen tukipalveluja tarvitseville, 2) Kehitetään asumisen tuen tarpeen arviointimalli, jota voidaan käyttää niin kotiutuksessa, avohoidossa kuin erilaisissa asumispalveluyksiköissä ja 3) Kehitetään kuntouttavia asumisen tuen malleja. (Komminaho 2012). Kehittämistyö toteutetaan palvelumuotoilun periaatteiden mukaisesti yhteistyössä mielenterveyskuntoutujia edustavien kokemusasiantuntijoiden, Satakunnan kuntien, yksityisten palveluntuottajien sekä kolmannen sektorin kanssa. Tavoitteena on, että mielenterveyskuntoutuja kotiutuu laitoshoidosta kuntoutujan asumisen tuen tarpeita vastaavaan ympäristöön ja että potilaan osallisuus lisääntyy asumisen tuen tarpeen arvioinnissa. (Kyhä 2013). Satakunnan sairaanhoitopiirin alueella oli käynnissä Tekes-rahoitteinen laaja psykiatrisen avohoidon tutkimus- ja kehittämishanke ZAPPA. Pyrkimyksenä oli kehittää uusia potilaslähtöisiä, vaikuttavia ja kustannustehokkaita psykiatrisia avohoitomuotoja ja kehittää tasapainoista palvelurakennetta jul- 2

4 kisen, yksityisen ja kolmannen sektorin yhteistyönä. Hankkeessa toteutettiin laaja tutkimus, jonka kohteina ovat sekä psykiatrinen hoitojärjestelmä että perusterveydenhuollon piirissä hoidettavat mielenterveysongelmista kärsivät potilaat ja tavoitteena oli tarkastella mielenterveyspotilaiden koko hoitoketjua. erityisenä tavoitteena on tehdä laaja kustannus-vaikuttavuus-analyysi. (ZAPPA- hankesuunnitelma). Palvelumuotoilulla parempia palveluja riskiryhmille -hankkeen Satakunnan sairaanhoitopiirin kehittämisosion kohderyhmänä ovat satakuntalaiset mielenterveyskuntoutujat, erityisesti aikuispsykiatrian kuntoutusjaksolta kotiutettavat potilaat, erilaisissa asumispalveluyksiköissä tai muussa tuetussa asumisen piirissä jo asuvat sekä ensikäynnille psykiatrian poliklinikalle tulevat. (Komminaho 2012). Hankkeen tuloksena syntyy juurrutettavissa ja muualle siirrettävissä olevia toimintamalleja mielenterveyskuntoutujien asumisen tuen tarpeen arvioinnista ja kuntoutumista edistävän asumisen tuen kehittämisestä. Hankeosiolla tavoitellaan seuraavia vaikutuksia: 1) Mielenterveyskuntoutujat kotiutuvat laitoshoidosta kuntoutujan asumisen tuen tarpeita vastaavaan ympäristöön, itsenäiseen tai tuettuun asumiseen tai kuntoutumista tukevaan asumispalveluyksikköön, eli palvelujen porrastus toimii. 2) Mielenterveyskuntoutujalla on mahdollisuus siirtyä itsenäisempään tai tuetumpaan asumiseen tuen tarpeen muuttuessa ilman että hänen tarvitsee vasten tahtoaan vaihtaa asuinpaikkaa. 3) Asiakkaiden osallisuus lisääntyy asumisen tuen tarpeen arvioinnissa ja asumisen tuen eri muotojen valinnassa. 4) Mielenterveyskuntoutujien käyttöön saadaan nykyistä vaikuttavampia asumisen tuen muotoja. Samalla kuntoutujien itsenäistymismahdollisuudet lisääntyvät ja toisaalta tuen puutteesta johtuvat tarpeettomat laitosjaksot vähenevät. 5) Uusien toimintamallien käyttöönotto vähentää kuntoutujaa kohti muodostuvia kokonaiskustannuksia. (Komminaho 2012). Professori Jyrki Korkeilan tekemän potilaskartoituksen (Korkeila 2012) mukaan Satakunnan sairaanhoitopiirissä hoidettavien psykiatristen potilaiden kokonaispopulaatio oli 457 potilasta ( ). Tutkimukseen osallistui tästä kokonaispopulaatiosta 282 henkilöä, joista 110 miestä (40 %) ja 161 naista (60 %). Iän keskiarvo oli 41 vuotta (19 82). Akuuttiosastoilla oli 64,7 % ja kuntoutusosastoilla 35,3 % sairaalahoitoa saaneista. Avohoidossa suurin osa vastaajista eli noin puolet oli poliklinikalla, 28,6 % kuntoutusyksiköissä, 10,4 % päiväosastoilla ja 7,8 % tehostetun avohoidon yksikössä. (Korkeila 2012). Avohoidossa ensikäyntejä oli 7 (3 %), uusintakäyntejä 217 (97 %), sukupuolieroja ei ollut havaittavissa. Käynneistä hoitajan vastaanotolla oli 75 %, lääkärin 21 %, psykologin 9 %, muun 8 % ja sosiaalityönteki- 3

5 jän 1 %. Kaikista vastaajista 48,9 % asui yksin ja 40,7 % oman perheen tai kumppanin kanssa. Säännöllistä somaattisen sairaudenhoidon lääkettä käyttävien osuus oli 43 % ja tarvittaessa käyttävien 11 %. (Korkeila 2012). Kartoituksen yhteenvetona Korkeila toteaa, että päihteiden käyttö on tavallinen ongelma ja somaattinen sairastaminen on runsasta. Psykoedukaation asemaa tulisi vahvistaa ja painoa tulisi lisätä varhaisinterventioihin. Arviointi-, akuutti ja pitkäaikaisprosesseja tulisi erotella ja määrittää hoidon sisältöä. Myös yhteistyötä kolmannen sektorin kanssa tarvitaan. (Korkeila 2012). 2. MIELENTERVEYSPALVELUT 2.1 Käsitteitä Sosiaali- ja terveysministeriö on Asumista ja kuntoutusta. Mielenterveyskuntoutujien asumispalveluja koskeva kehittämissuositus julkaisussa (2007, 13 18) määrittänyt keskeisiä käsitteitä: Mielenterveyskuntoutujalla tarkoitetaan täysi-ikäistä henkilöä, joka tarvitsee mielenterveyden häiriön vuoksi kuntouttavia palveluja ja lisäksi mahdollisesti apua asumisensa järjestämisessä taikka asumispalveluja. Kuntouttavilla palveluilla tarkoitetaan palveluja, joilla tuetaan mielenterveyskuntoutujan kuntoutumista ja itsenäistä selviytymistä. Kuntoutuminen on kuntoutujan omaa toimintaa, jonka tavoitteena on toteuttaa hänen omalle elämälleen asettamiaan tavoitteita sekä lisätä hänen kykyään toimia menestyksekkäästi ja tyytyväisenä elinympäristössään ja valitsemissaan rooleissa. Kuntoutumisen myötä kuntoutujan toimintatavat ja hänen itseensä kohdistamansa asenteet, tunteet ja ajatukset muuttuvat suotuisammiksi. Mielenterveyskuntoutuksella tarkoitetaan monialaista kuntouttavien palvelujen kokonaisuutta, joka on suunniteltu yhteistyössä kuntoutujan kanssa hänen yksilöllisten tarpeidensa mukaisesti. Ammattihenkilöt toimivat kuntoutusprosessissa kuntoutujan yhteistyökumppaneina, joiden tehtävänä on tukea, motivoida ja rohkaista kuntoutujaa kuntoutustavoitteiden asettelussa ja toteuttamisessa. Mielenterveyttä tukevat monet tekijät, kuten perhe, opiskelu, työ ja ihmissuhteet. Mielenterveyskuntoutuksessa on olennaista huomioida nämä alueet hoidon ja ohjauksen ohella. Kuntoutuksessa hyödynnetään yksilötoimintamuotojen lisäksi laajasti erilaisia ammatillisia ja ympäristö- ja yhteisöpainotteisia toimintoja. 4

6 Tuettu asuminen edustaa itsenäistä asumisen muotoa: kuntoutuja asuu joko yksityisasunnossaan tai sitä vastaavassa kunnan järjestämässä tukiasunnossa. Palveluasuminen ja tehostettu palveluasuminen järjestetään tarkoitukseen varatuissa asumispalveluyksiköissä. Seuraavat käsitteet ovat Asumispalvelusäätiö ASPA:n Mielenterveyskuntoutujien asuminen 2010 julkaisusta (Kettunen 2011) kunkin käsitteen yhteyteen on merkitty sulkuihin, onko käsite peräisin sosiaalialan sanastosta (s) vai STM:n kehittämissuosituksesta (t). Muut käsitteet on tarvittaessa määritelty erikseen. Mielenterveyskuntoutujalla (t), lyhennettynä kuntoutuja, tarkoitetaan vuotiasta henkilöä, joka tarvitsee mielenterveyden häiriön vuoksi kuntouttavia palveluja ja lisäksi mahdollisesti apua asumisensa järjestämisessä tai asumispalveluja. Sairaalahoidossa käytetään useimmiten termiä potilas tai asiakas. Asumisen rahoitus- ja kehittämiskeskus ARA käyttää vastaavasti termiä asukas. Kaikkia näitä termejä käytetään selvityksessä, aina asiayhteydestä riippuen. Kuntouttavilla palveluilla (t) tarkoitetaan palveluja, joilla tuetaan mielenterveyskuntoutujan kuntoutumista ja itsenäistä selviytymistä. Kuntoutuminen (t) on kuntoutujan omaa toimintaa, jonka tavoitteena on toteuttaa tämän omalle elämälleen asettamia tavoitteita sekä lisätä kykyä toimia menestyksekkäästi ja tyytyväisenä elinympäristössään ja valitsemissaan rooleissa. Kuntoutumisen myötä kuntoutujan toimintatavat ja itseensä kohdistamat asenteet, tunteet ja ajatukset muuttuvat suotuisammiksi. Mielenterveyskuntoutuksella (t), lyhennettynä kuntoutus, tarkoitetaan monialaista kuntouttavien palvelujen kokonaisuutta, joka on suunniteltu yhdessä kuntoutujan kanssa tämän yksilöllisten tarpeiden mukaisesti. Ammattihenkilöt toimivat kuntoutusprosessissa kuntoutujan yhteistyökumppaneina joiden tehtävänä on tukea, motivoida ja rohkaista kuntoutujaa kuntoutustavoitteiden asettelussa ja toteuttamisessa. Mielenterveyttä tukevat monet tekijät, kuten perhe, opiskelu, työ ja ihmissuhteet. Mielenterveyskuntoutuksessa on olennaista huomioida nämä alueet hoidon ja ohjauksen ohella. Sosiaalipalvelulla (s) tarkoitetaan sosiaalihuoltoon kuuluvaa palvelua, jonka tarkoituksena 5

7 on edistää asiakkaan sosiaalista hyvinvointia. Asumisen järjestämisellä (s) tarkoitetaan sosiaalipalvelua, jolla sosiaalihuollon asiakkaalle hankitaan asunto. Asumispalvelulla (s) tarkoitetaan sosiaalipalveluna järjestettävää palvelu- tai tukiasumista. Tukiasuminen (s) on sosiaalisesti kuntouttava asumismuoto henkilöille, jotka tarvitsevat tukea pystyäkseen asumaan itsenäisesti. Tuettu asuminen (t) edustaa itsenäisintä asumisen muotoa. Kuntoutuja asuu joko omassa asunnossa tai sellaista vastaavassa kunnan järjestämässä tukiasunnossa. Asumisen tukea saa suunnitellusti sekä omistusasuntoon, vuokra-asuntoon että tukiasuntoon. Palveluasumisella (t/s) (vrt. asumispalveluyksikkö) tarkoitetaan asumismuotoa, johon kuuluu palveluntuottajan järjestämän vakituisen asunnon lisäksi jokapäiväiseen selviytymiseen liittyviä sosiaalipalveluja. Tehostettu palveluasuminen (t) (vrt. ympärivuorokautinen asumispalveluyksikkö) tarkoittaa palveluasumista, johon liittyviä palveluja on saatavissa kaikkina vuorokauden aikoina. Mielenterveyskuntoutujan asumiseen liittyvä käsitteistö ja terminologia painottuu terveydenhuollon ja sosiaalityön sekä asumista koskevan sisällön, asiayhteyden ja ammattitermien mukaisesti. (Kettunen 2011, 12 15). 2.2 Yleisimmät mielenterveyshäiriöt Mielenterveysatlas julkaisussa (Pirkola & Sohlman 2005, 4-5) kerrotaan yleisimmistä mielenterveyshäiriöistä seuraavasti: Mielialahäiriöt Yleisimpiä mielialahäiriöitä ovat erilaiset masentuneisuutena ilmenevät tilat (masennushäiriöt) ja toisaalta kaksisuuntaiset mielialahäiriöt, joissa esiintyy myös kohonnutta mielialaa tai kiihtyneisyyttä. Elämänsä aikana noin % ihmisistä kärsii masennustiloista, kun taas kaksisuuntaista mielialahäiriötä esiintyy noin 1-2 %:lla. Masennustilojen tiedetään olevan länsimaissa naisilla noin kaksi kertaa niin yleisiä kuin 6

8 miehillä. Mielialahäiriöihin vaikuttavia hoitomuotoja ovat nykyään erilaiset lääkehoidot, tietyt psykoterapiat eli vuorovaikutushoidot sekä erityistapauksissa jotkin biologiset hoitomenetelmät, kuten sähkö- tai valohoito. Ahdistuneisuushäiriöt Ahdistuneisuushäiriöille ominaisia piirteitä ovat olosuhteisiin nähden suhteettomat huolet, pelot ja sisäisen jännityksen kokemukset, jotka toistuessaan haittaavat psyykkistä ja sosiaalista toimintakykyä. Tunnetuimpia ahdistuneisuushäiriöitä ovat paniikkihäiriö, sosiaalisten tilanteiden pelko, yleistynyt ahdistuneisuus ja erilaisten yksittäisten asioiden pelot, kuten ahtaiden tai avarien paikkojen kammo. Arviot ahdistuneisuushäiriöiden yleisyydestä vaihtelevat, mutta yhdestä muutamaan prosenttia ihmisistä ajatellaan kärsivän ajankohtaisesti kustakin erillisestä ahdistuneisuushäiriöstä, vaikka lievimmät ahdistuneisuuden kokemukset lienevät monin kerroin yleisempiä. Voidaan hoitaa sekä lääkkeiden että erilaisten psykoterapioiden eli vuorovaikutushoitojen avulla. Päihdehäiriöt Alkoholin ja muiden päihteiden käyttöön liittyvissä häiriöissä on kysymys käytön muuttumisesta haitalliseksi, pakonomaiseksi ja yleensä runsaaksi, sekä käytön hallinnan katoamisesta. Alkoholiriippuvuuden tiedetään olevan miehillä vähintään kaksi kertaa niin yleistä kuin naisilla. Sitä esiintyy eri arvioiden mukaan väestössä 4-8 %:lla ajankohtaisesti ja 8-15 %:lla elämän aikana. Alkoholiriippuvuuden kulku vaihtelee toimintakykyä lievästi haittaavasta vaikeasti rappeuttavaan. Muiden päihderiippuvuuksien esiintyvyydestä on vähän arvioita ja ne vaihtelevat alle prosentista muutamaan prosenttiin. Alkoholi- ja muiden päihderiippuvuuksien hoito on sekä vaativaa että pitkäaikaista, ja hoitotulokset vaihtelevat. Hoitomenetelminä on perinteisesti käytetty erilaisia psykososiaalisia yhteisöhoito-, vertaisryhmä- tai motivaation lisäysmenetelmiä. Nyttemmin on otettu käyttöön myös joitakin erityistapauksissa vaikuttaviksi osoitettuja lääkehoitoja. Persoonallisuushäiriöt Persoonallisuushäiriöistä puhutaan silloin, kun yksilön toimintatavat ovat pysyvästi ja kaavamaisesti tavanomaisesta poikkeavia ja haittaavat hänen sosiaalista elämäänsä sekä hyvinvointiaan. Oireina voi esiintyä esimerkiksi pitkäaikaista ja haitallista impulsiivisuutta, epävakautta, estyneisyyttä, vaativuutta tai epäsosiaalisuutta. Erilaisia persoonallisuushäiriöitä on arvioitu esiintyvän väestössä 5-15 %:lla. Näiden häiriöiden diagnosointi ja hoito on melko vaativaa. Hoidolla pyritään useiden oireiden lievittämiseen tai haittojen rajoittamiseen. Pitkäaikaisella ja intensiivisellä psykoterapialla voitaneen auttaa joitakin persoonallisuushäiriöistä kärsiviä. Joillakin lääkehoidoilla taas voidaan lievittää näiden häiriöiden oireita, kuten mielialan vaihteluita tai impulsiivisuutta. 7

9 Psykoottiset häiriöt Psykoottisista häiriöistä kärsivien todellisuudentaju on tavalla tai toisella hämärtynyt. Heillä voi esiintyä esimerkiksi harhaluuloja tai varsinaisia aistiharhoja. Psykoottisten häiriöiden taustalta on tunnistettu erilaisia aivojen rakenteellisia ja toiminnallisia muutoksia. Ne voivat vaikeuttaa henkilön kykyä käsitellä monensuuntaista informaatiota. Yleisimpiä psykoottisia häiriöitä on kroonisena sairautena pidetty skitsofrenia, mutta myös monenlaisia muita ja lyhytaikaisia psykoottisia häiriöitä esiintyy. Päihteiden käyttö lisää psykoottisten oireiden riskiä. Skitsofreniaa arvellaan esiintyvän eri väestöissä 0,5-1,5 %:lla, mutta kaikkien psykoottisten häiriöiden määrä on yhteensä moninkertainen. Psykoottisten häiriöiden hoidossa tarvitaan useimmiten lääkkeitä, ja sairaalahoito voi olla tarpeen oireiden ollessa haittaavimmillaan 2.3 Palvelujärjestelmä ja sen muutos Mitä sitten on mielenterveystyö? Mielenterveyslaki 1 määrittelee mielenterveystyön seuraavasti: Mielenterveystyöllä tarkoitetaan yksilön psyykkisen hyvinvoinnin, toimintakyvyn ja persoonallisuuden kasvun edistämistä sekä mielisairauksien ja muiden mielenterveydenhäiriöiden ehkäisemistä, parantamista ja lievittämistä. Mielenterveystyöhön kuuluvat mielisairauksia ja muita mielenterveydenhäiriöitä poteville henkilöille heidän lääketieteellisin perustein arvioitavan sairautensa tai häiriönsä vuoksi annettavat sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut (mielenterveyspalvelut). Mielenterveystyöhön kuuluu myös väestön elinolosuhteiden kehittäminen siten, että elinolosuhteet ehkäisevät ennalta mielenterveydenhäiriöiden syntyä, edistävät mielenterveystyötä ja tukevat mielenterveyspalvelujen järjestämistä. (Finlex 2009). Mielenterveyspalveluiden kokonaisuus muodostuu sairaanhoitopiirien sekä kuntien terveyskeskusten yhteydessä annettavista erikoissairaanhoidon palveluista, perusterveydenhuollon ja sosiaalipalvelujen yhteydessä annettavista mielenterveyspalveluista sekä yksityisen terveydenhuollon sekä kolmannen sektorin tarjoamista palveluista. (Rautiainen & Pelanteri, 2013, 3). Viimeaikoina palvelujärjestelmän muutos, jossa laitoksiin sijoitettujen ryhmien, esimerkiksi kehitysvammaisten ja mielenterveyskuntoutujien, asumisen järjestämisessä painopiste on siirtynyt pienempiin asumisyhteisöihin ja itsenäiseen asumiseen. Laitoshoidon roolin supistuminen asettaa haasteita asumispalvelujen kehittämiselle; laitosten hajauttaminen on aiheuttanut asumispalvelujen käyttäjämäärien kasvua. Asumispalveluihin kuuluvat sekä asunto että asumista tukevat palvelut. Esimerkiksi mielenterveyskun- 8

10 toutujien palveluissa on alettu korostaa kuntouttavuutta ja asiakaslähtöisyyttä. Olennaista asumisessa on arjen sujuminen, osallistuminen ja itsemääräämisoikeus. (Miettinen 2009, 4) Viimevuosikymmeninä mielenterveyspalvelut ovat olleet niin hallinnollisten kuin rakenteellistenkin muutoksen kourissa; mielenterveystyön järjestämisvastuu on siirretty keskushallinnolta kunnille, psykiatrian laitospainotteisesta mallista on siirrytty kohti monipuolisten integroitujen avohoitopalvelujen mallia. Palvelutuottajien skaala on laajentunut ja kattaa sairaanhoitopiirit ja muut kuntayhtymät, kunnat sekä yksityisen ja kolmannen sektorin toimijat. Kuntien välillä on havaittavissa eroja mielenterveyspalvelujen järjestämisen tavoissa ja palvelujen monimuotoisuudessa. Kuntien asukasmäärät vaikuttavat palvelurakenteeseen; palvelurakenne on monipuolisin suurissa kaupungeissa. (Harjajärvi & Pirkola & Wahlbeck 2006, 7). Uudistuksen myötä kuntien asema muuttui palveluiden tuottajasta niiden ostajaksi. Kunta voi joko tuottaa palvelut itse (kuntapalvelut); alkaa tuottaa itse aiemmin muulla tavoin hankkimiaan palveluita (palveluiden kunnallistaminen); muuttaa omia palveluitaan liikeyrityksiksi yhtiöittämisen ja liikelaitostamisen kautta (kuntapalveluiden yhtiöittäminen ja säätiöittäminen); tai hankintalakia soveltamalla ostaa palveluita muilta julkisilta tahoilta, yksityisiltä yrityksiltä ja kansalaisjärjestöiltä (palveluiden ulkoistaminen ja hankkiminen kilpailuttamisen, ostopalveluiden ja maksusitoumusten avulla). (Salo & Kallinen 2007, 22 23). Mielenterveyspalveluja on olemassa hyvin laaja kirjo; vaikeasti sairastuneille on olemassa tiiviitä ja vaativia hoitoja, lievemmistä häiriöistä tai ongelmista kärsiville on tarjolla muun muassa eri elämäntilanteisiin liittyviä tuki- ja neuvontapalveluita. Keskeisimpiä mielenterveyspalveluja ovat avohoitokäynnit perusterveydenhuollossa tai erikoissairaanhoidossa. Psykiatrista sairaalahoitoa tarvitaan tilanteissa, joissa avohoidon toimenpiteet eivät ole riittäviä mielenterveyden häiriön aiheuttamien ongelmien hallitsemiseksi. Psykiatrista sairaanhoitoa on hyvin monentyyppistä aina lyhyistä kriisi- ja avohoidon tukihoidoista pitkiin kuntouttaviin hoitojaksoihin. (Harjajärvi ym. 2006, 14). Psykiatrista sairaalahoitoa annetaan muun muassa yliopistollisissa keskussairaaloissa, keskussairaaloissa, aluesairaaloissa sekä edelleen myös erillisissä psykiatrisissa sairaaloissa ja valtion sairaaloissa, joissa hoidetaan kriminaali- ja vaikeahoitoisia potilaita. On myös olemassa välimuotoisia palveluja, jotka on kehitetty laitoshoidon ja avohoidon välimaastoon ja joiden tarkoituksena on tukea avohoitoa ja kuntoutumista. Tällaisia palveluja ovat esimerkiksi erilaiset asumispalvelut, työtoiminta, päiväsairaanhoito sekä päivätoimintakeskukset. (Harjajärvi ym. 2006,14). 9

11 Mielenterveyspalvelujen järjestäminen on laissa määritelty kuntien vastuulle, ja kunnat järjestävät mielenterveyspalveluja asukkailleen hyvin eri tavoin. Kuntien on mahdollista tuottaa mielenterveyspalveluja omana perusterveydenhuollon tai järjestämänsä psykiatrisen hoidon toimintana, ja lisäksi ostaa palveluja joko alueensa sairaanhoitopiiriltä tai muilta esimerkiksi yksityisiltä palveluntuottajilta. Yksityiset asumispalvelut ovat nykyään keskeinen osa vaikeasti mielenterveyshäiriöisten kuntoutus- ja palveluketjua, sillä mielenterveyskuntoutujien asumispalvelut ovat yhä harvemmin kuntien sosiaali- tai terveystoimen tuottamia. (Harjajärvi ym. 2006, 14). Palvelujen järjestämisessä pyritään jäljittelemään markkinoiden toimintoja; budjettien kasvua estetään ja pyritään kustannustehokkuuteen. Tämä ajattelutapa sekä uudet julkisen palvelujen tuottamisen tavat ovat osa hyvinvointivaltion uudelleenjärjestymistä. Suomalaisessa keskustelussa näiden muutosten on nähty merkitsevä julkisen vastuun rajaamista ja palvelujen tasapuolisen saatavuuden heikkenemistä. (Miettinen 2009, 4). Kuten jo aikaisemmin mainittu, suomalaisessa mielenterveyspalvelujärjestelmässä on viime vuosikymmeninä tapahtunut suuria hallinnollisia ja rakenteellisia muutoksia. Mielenterveystyön järjestämisvastuu on siirretty keskushallinnolta kunnille, psykiatrian laitospainotteisesta mallista on siirrytty kohti monipuolisten, integroitujen avohoitopalvelujen mallia ja palvelujen tuottajien kirjo on laajentunut kattamaan sairaanhoitopiirejä, kuntia sekä yksityisen ja kolmannen sektorin toimijoita. Merkittäviä yhteiskunnallisia muutostekijöitä ovat olleet 1990-luvun alussa erikoissairaanhoitolailla toteutettu yhdentyminen somaattiseen erikoissairaanhoitoon ja valtionosuusuudistuksella säädetty hallinnollinen hajautus sekä saman vuosikymmenen alkupuolella vaikuttanut lama. (Harjajärvi ym. 2006, 16 17). Esimerkiksi vuonna 2004 kunnat käyttivät runsaasti erilaisia ympärivuorokautisen palvelun yksiköitä, mutta nämä yksiköt olivat yleensä perinteisiä sairaalaosastoja, mikä ei välttämättä ole paras hoitokeino asiakkaan kannalta, eikä myöskään taloudellisin vaihtoehto. Vaihtoehtoja perinteiselle sairaalahoidolle ei juuri ole, kun tarvitaan akuuttia ympärivuorokautista palvelua. Ei-akuutin palvelun kohdalla tilanne ei ollut parempi; vain noin puolet kunnista käytti sairaalaosastojen lisäksi muita hoidollisesti painottuneita ympärivuorokautisia ei-akuutteja palveluja kuten kuntoutus- tai hoitokoteja. Avopalvelut olivat useimmiten perinteisiä pysyviä ajanvarauspalveluita, vaikka tarvittaisiin myös monipuolisia liikkuvia ja päivystyksellisiä avopalveluita. Vain 15 prosenttia kunnista käytti akuutteja päiväpalveluita. (Harajärvi ym. 2006, 7-8). 2.4 Laki 10

12 Mielenterveyslain 2 mukaan Mielenterveystyön yleinen suunnittelu, ohjaus ja valvonta kuuluvat, jollei lailla toisin säädetä, sosiaali- ja terveysministeriölle. Aluehallintovirastolle kuuluu mielenterveystyön suunnittelu, ohjaus ja valvonta toimialueellaan. --Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto ohjaa sosiaali- ja terveysministeriön alaisena aluehallintovirastojen toimintaa niiden toimintaperiaatteiden, menettelytapojen ja ratkaisukäytäntöjen yhdenmukaistamiseksi mielenterveystyön ohjauksessa ja valvonnassa.-- Mielenterveystyön asiantuntijavirastona toimii Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. (Finlex 2009). Laki velvoittaa kunnan huolehtimaan mielenterveystyöstä osana kansanterveystyötä kuten terveydenhuoltolaissa ja mielenterveystyölaissa säädetään, sekä osana sosiaalihuoltoa kuten sosiaalihuoltolaissa säädetään. Laitoshuollon ja asumispalveluiden järjestäminen kuuluu sosiaalihuoltolain nojalla kunnalle (Finlex 2011). Kunnan tai kuntayhtymän vastuulla on myös huolehtia siitä, että mielenterveyspalvelut järjestetään laajuudeltaan ja sisällöltään sellaisiksi, että ne vastaavat esiintyviä tarpeita. Laki painottaa että mielenterveyspalvelut on ensisijaisesti järjestettävä avopalveluina ja niin, että oma-aloitteista hoitoon hakeutumista ja itsenäistä suoriutumista tuetaan. Toimiva työnohjauksen järjestelmä on edellytys mielenterveyspalvelujen antamiselle. (Finlex 2009). Erikoissairaanhoitona annettavista mielenterveyspalveluista vastaa sairaanhoitopiirin kuntayhtymä (Finlex 2010). Mielenterveyslain (5 / /1066) mukaan Mielenterveyspalvelujen järjestämisessä on sairaan-hoitopiirin kuntayhtymän ja sen alueella toimivien terveyskeskusten yhdessä kunnallisen sosiaalihuollon ja erityispalveluja antavien kuntayhtymien kanssa huolehdittava siitä, että mielenterveyspalveluista muodostuu toiminnallinen kokonaisuus. Mielisairautta tai muuta mielenterveyshäiriötä potevalle henkilölle on riittävän hoidon ja palvelujen ohella yhteistyössä asianomaisen kunnan sosiaalitoimen kanssa järjestettävä mahdollisuus hänen tarvitsemaansa lääkinnälliseen tai sosiaaliseen kuntoutukseen liittyvään tuki- ja palveluasumiseen siten kuin siitä on erikseen säädetty. (Finlex 2009). Vammaispalvelulaissa (2 ) vammaisella henkilöllä tarkoitetaan henkilöä, jolla on vamman tai sairauden johdosta pitkäaikaisesti erityisiä vaikeuksia suoriutua tavanomaisista elämän toiminnoista. (Finlex, 1987). Kunta on velvollinen järjestämään myös vaikeavammaisiksi katsottavien mielenterveyshäiriöisten henkilöiden tarvitsema palveluasuminen. (Asumista ja kuntoutusta. Mielenterveyskuntoutujien asumispalveluja koskeva kehittämissuositus 2007, 15) 2.5 Suositukset 11

13 Sosiaali- ja terveydenhuollon tavoite- ja toimintaohjelman (TATO) mielenterveyspalveluiden laatusuosituksessa noudatetaan ajatusta mielenterveysongelmien kehittymisestä prosessina. Tämän ajatuksen mukaan mielenterveystyön resursseja ja osaamista tulisi suunnata a) elämisen ja selviytymisen voimavarojen vahvistamiseen, b) ongelmien ehkäisyyn, c) psykososiaalisten ongelmien selvittelyyn ja niissä tukemiseen, d) mielenterveyshäiriöiden varhaiseen tunnistamiseen ja e) tehokkaaseen hoitoon ja f) monipuoliseen kuntoutukseen. Mielenterveyden edellytykset sekä häiriöt rakentuvat monenlaisista tekijöistä, ja näin ollen mielenterveystyön haaste koskee monia elämänaloja ja kaikkia niitä kunnan toimialoja, joilla on toiminnan kautta kontakti kuntalaisiin. (Mielenterveyspalveluiden laatusuositus 2001). Mielenterveyden laatusuositus (2001) kiteytyy 12:sta kohtaan: 1) Kunnassa tuetaan asukkaiden hyvinvointia ja terveyttä, 2) Kuntalaista tuetaan peruspalveluissa, 3) Jokainen pääsee elämäntilanteensa ja ongelmiensa kannalta tarkoituksenmukaiseen tutkimukseen ja hoitoon, 4) Mielenterveyspalveluissa kunnioitetaan ihmisarvoa ja ihmisoikeuksia, 5) Hoito toteutuu päätetyn suunnitelman mukaan, 6) Ensisijaista on avohoito, kaikessa hoidossa on kuntouttava ote, 7) Potilas pääsee psykiatriseen sairaalahoitoon tarvittaessa, 8) Palvelujärjestelmän sisäinen yhteistyö, vastuut ja työnjako on selvitetty ja päätetty, 9) Henkilöstön määrä ja rakenne määritellään osana mielenterveystyön kokonaissuunnitelmaa, 10) Henkilöstön osaamisesta ja jaksamisesta pidetään huolta, 11) Palveluita ja toimintaa seurataan ja havaintoja hyödynnetään suunnittelussa ja 12) Mielenterveystyötä varten tehdään kokonaissuunnitelma. STM:n mielenterveyskuntoutujien asumispalveluja koskevassa kehittämissuosituksessa (2007, 3) sanotaan, että lähtökohtaisesti mielenterveyskuntoutuja asuu omassa kodissaan, mutta jos hänellä ei ole käytössään soveltuvaa asuntoa, hän saa apua sellaisen hankkimiseen. Jos mielenterveyskuntoutuja tarvitsee, hänelle järjestetään tukiasunto tai palveluasuminen tarkoitukseen varatussa asumispalveluyksikössä. Mielenterveyskuntoutujalle järjestetään kuntouttavia palveluita riippumatta asumismuodosta. Suositukset palvelujen laadun kehittämiseksi ovat: 1) Palvelut järjestetään suunnitelmallisesti eri toimijoiden yhteistyönä. 2) Asumispalveluihin liitetään kuntouttavat palvelut. 3) Laadukkaalla asumisella edistetään kuntoutumista. 4) Henkilöstön määrä ja osaaminen määräytyvät kuntoutujien tarpeiden mukaan. 5) Palvelujen arviointia ja valvontaa kehitetään. STM:n kehittämissuosituksen tarkoituksena on parantaa mielenterveyskuntoutujien asumisen ja kuntouttajien palvelujen laatua ja se selkeyttää asumisen ja palvelujen muodostamaa kokonaisuutta ja yhdenmukaistaa käytettyjä käsitteitä. Kehittämissuositus ei koske vain julkisia, vaan myös yksityisiä palveluja (Asumista ja kuntoutusta. Mielenterveyskuntoutujien asumispalveluja koskeva kehittämissuositus 2007, 9). 12

14 Samassa julkaisussa (2007, 18) mielenterveyskuntoutujien palvelukokonaisuudet luokiteltiin kolmeen ryhmään: tuettu asuminen, palveluasuminen ja tehostettu palveluasuminen. Tuettu asuminen edustaa itsenäistä asumisen muotoa: kuntoutuja asuu joko yksityisasunnossaan tai sitä vastaavassa kunnan järjestämässä tukiasunnossa. Palveluasuminen ja tehostettu palveluasuminen järjestetään tarkoitukseen varatuissa asumispalveluyksiköissä. Edellä olevat määritelmät poikkeavat jonkin verran voimassa olevan lainsäädännön mukaisista käsitteistä. Esimerkiksi vammaispalvelulain mukainen palveluasuminen voidaan järjestää sekä asumispalveluyksikössä että asiakkaan omassa kodissa. Edellä oleva määritelmä on siis laajempi käsite kuin sosiaalihuoltolain mukainen tukiasuminen, jota järjestetään vain kunnan osoittamassa tukiasunnossa. Tuetussa asumisessa kuntoutuja tarvitsee tukea ja ohjausta pystyäkseen asumaan itsenäisesti kotonaan tai tukiasunnossa. Lähtökohtaisesti kuntoutuja asuu omassa kodissaan (vuokra-, omistus-, tai muu vastaava asunto). Tarpeen vaatiessa kuntoutujaa autetaan hankkimaan asunto. Tukiasunto järjestetään tarvittaessa ja siinä asuminen on tilapäistä; kuntoutuja siirtyy itsenäiseen asumiseen kun hänen kuntoutuksensa on edistynyt riittävästi. Tukiasunnossa asumiseen liittyy intensiivinen kuntoutus, jotta kuntoutuja pystyisi toimimaan normaalielämässä mahdollisimman itsenäisesti. Tuettu asuminen käsittää pääosin muualla kuin kuntoutujan asunnossa annettavaa säännöllistä, kuntoutussuunnitelmaan perustuvaa mielenterveyskuntoutusta. Tuetun asumisen ja siihen liittyvien palvelujen järjestämisestä huolehtii sosiaaliohjaaja, sairaanhoitaja, mielenterveyshoitaja tai mielenterveys- ja päihdetyöhön erikoistunut lähihoitaja sekä tarvittaessa lääkäri ja sosiaalityöntekijä. (Asumista ja kuntoutusta 2007,19). Palveluasumisessa kuntoutuja tarvitsee intensiivistä ja pitkäjänteistä kuntoutusta mielenterveysongelmansa vuoksi sekä omatoimisuuden ja asumisen tiivistä harjoittelua. Palveluasuminen on usein yhteisöllistä asumista ryhmäasunnossa sekä tavallista palveluasumista itsenäisessä asunnossa. Henkilöstöä on paikalla päivisin ja puhelinpäivystys on ympärivuorokautista. Painopisteenä toiminnassa on monipuolinen koulutus ja asiakkaan toimintakyvyn ja sosiaalisten suhteiden vahvistaminen. Kuntoutujaa ohjataan harjoittelemaan sairauden kanssa selviytymistä ja hankkimaan tarvittavia toimintavalmiuksia kuten ruuanlaitto, siivous ja pyykinpesu. Yksikön vastaavalla työntekijällä on mielenterveystyöhön soveltuva vähintään AMK- tai opistotasoinen sosiaali- ja terveydenhuollon koulutus. Muulla henkilöstöllä on lähihoitaja- tai mielenterveyshoitajatutkinto ja henkilöstöä on vähintään 0,30 työntekijää kuntoutujaa kohti. (Asumista ja kuntoutusta 2007, 20 21). 13

15 Tehostetussa palveluasumisessa vaikeasti toimintarajoitteinen kuntoutuja tarvitsee jatkuvasti hoivaa ja huolenpitoa sekä ympärivuorokautista tukea. Tämä asumismuoto on yhteisöllistä asumista ryhmäasunnossa ja henkilöstöä on paikalla ympäri vuorokauden. Kuntoutujaa avustetaan päivittäisissä toiminnoissa kuten henkilökohtaisesta hygieniasta huolehtimisessa, ruokailun järjestämisessä, siivouksessa ja niin edelleen. Kuntoutujaa ohjataan harjoittelemaan itsenäistä päätöksentekoa ja vastuulliseen ja toisia huomioivaan elämiseen. Henkilöstöstä 1/3 on korkeakoulu- tai opistotasoisen ja 2/3 toisen asteen koulutuksen suorittaneita. Kuntoutujien tarpeiden mukaan henkilöstöä on vähintään 0,40 0,80 työntekijää kuntoutujaa kohti. (Asumista ja kuntoutusta 2007, 20). Mielenterveyskuntoutujien kohdalla tehostettu palveluasuminen eroaa laitoshoidosta muun muassa siinä, että Kela on hyväksynyt asumisyksiköt avohoidon yksiköiksi ja asiakas maksaa erikseen vuokran ja käyttämänsä palvelut; asumiseensa asiakas saa Kelan myöntämää eläkkeensaajien asumistukea. (Palveluasumisen opas 2013, 6). Erityisryhmien asumisen laatutekijöissä on kyse asuntojen asumisyksiköiden ominaisuuksista, joita ovat (Palveluasumisopas 2013, 15): 1) Asumisyksiköiden ja asuntojen on sijaittava tavallisilla asuinalueilla muun asutuksen ja palvelujen seassa. 2) Asumisratkaisuja on oltava monenlaisia, jotta asukkaiden avun ja tuen tarve huomioiden kyetään järjestämään yksilöllistä asumista. 3) Laitosten tilalle rakennetaan asuntoja ja asumisyksiköitä, jotka suunnitellaan erityisryhmäkohtaiset asumisen laatusuositukset huomioiden. 4) Rakennetaan pieniä yksiköitä ja vain perustelluista syistä suurempia kokonaisuuksia lähinnä vanhusten asumisratkaisuissa, joissa huomioidaan kunnan koko, suhde yhdyskuntarakenteeseen sekä asumisyksikön palvelukokonaisuuteen. 5) Asunnot ja asumisyksiköt ovat osa normaalia lähiyhteisöä, josta asukas saa tarvitsemansa lähipalvelut. 6) Asuntojen on oltava riittävän kokoisia sekä henkilökohtaisine tiloineen että tarvittavine yhteistiloineen. 7) Asunnon fyysiset ratkaisut toteutetaan siten, että asukas voi tehdä asunnon kodikseen. 8) Asunnot ovat esteettömiä, turvallisia, viihtyisiä ja tiloiltaan toimivia. Ympäristöministeriö toteuttaa yhteistyössä alan toimijoiden kanssa vuosina mielenterveyskuntoutujien asumisen kehittämishankkeen Mielen Aske, joka liittyy kansallisen mielenterveys- ja päihdesuunnitelman toimeenpanoon sekä pitkäaikaisasunnottomuuden vähentämisohjelman toteuttamiseen. Mielenterveyskuntoutujat ovat heterogeeninen ryhmä ja hankkeen tarkoituksena on kehittää mielenterve- 14

16 yskuntoutujien asumista ja sen tukea monien toimijoiden yhteistyönä. Tässä hankkeessa kiinnitetään erityisesti huomiota asumisen ongelmiin, laatuun ja tarpeita vastaavien ratkaisujen tarjontaan. (Ympäristöministeriö 2012). Kuten edellä on mainittu, avopalvelujen ja kuntoutuksen järjestelmä on laaja ja monimutkainen, jolloin kuntoutujan apuna voi olla esim. palveluohjaaja, joka auttaa kuntoutujaa valitsemaan itselleen tarvittavan tuen ja palvelut. Asumista tukevaan palvelujen kokonaisuuteen kuuluvat terveydenhuollon avopalvelut, sairaaloiden intervallihoitojaksot ja päiväsairaalatoiminta, johon kuuluvat sekä yksilötapaamiset että ryhmätoiminnot. Kotikuntoutus on sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistä toimintaa. (Mielenterveyskuntoutujien asumisen kehittäminen 2012, 8) ARA eli asumisen rahoitus ja kehityskeskus on julkaissut Palveluasumisen oppaan (2013), jossa kuvaillaan palvelu- ja tukiasumiseen oikeutettujen asukkaiden avun ja tuen tarvetta, palvelujen hankintaa sekä ARA-rahoitukseen liittyviä reunaehtoja, jotka ovat välttämättömiä kun palvelu- ja tukiasuntojen rakentamista ja rahoitusta suunnitellaan. Opas kertoo seikoista, jotka tulee ottaa huomioon ARA: n tukemien erityisryhmien asuntokohteiden tarveselvityksessä, hanke- ja rakennussuunnittelussa ja investointipäätöksen tekemisessä. (Palveluasumisen opas 2013, 2). Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvonta viraston eli Valviran Mielenterveys- ja päihdehuollon ympärivuorokautiset asumispalvelut sekä päihdehuollon laitoshoito: Valtakunnallinen valvontaohjelma (2012) on STM:n ohjeistusten kanssa samansuuntainen. Kaste-ohjelman linjausten mukaan aluehallintoviranomaisten (AVIt) ja Valviran valvonta kohdistetaan erityisesti ympärivuorokautisen hoidon ja hoivan valvontaan. Valvonnan lähtökohtana on asiakkaiden ja potilaiden perusoikeuksien tasaarvoinen toteutuminen. Valvontaohjelma toimii aikuisille mielenterveys- ja päihdeongelmaisille ympärivuorokautisia sosiaalihuollon palveluja tuottavien julkisten ja yksityisten palvelujen valvonnan perusasiakirjana. (7). Ohjelma painottaa sitä, että palveluntuottaja on ensisijaisesti itse vastuussa siitä, että toiminta on asianmukaista ja täyttää sille asetetut kriteerit. Ensisijainen valvonnanmuoto on palveluntuottajan omavalvonta. Omavalvonta on keskeinen osa yksikön toiminnan kehittämistä ja laadunhallintaa. Myös kunnat voivat käyttää valvontaohjelmaa omassa valvontatehtävässään. Ohjelma on siis samanaikaisesti sekä ennakoivan valvonnan (palveluntuottajien ohjaaminen omavalvontaan, ohjaus ja neuvonta, yksityisen palveluntuottajan lupahakemukset) että jälkikäteisvalvonnan, esim. kantelut, ja niiden yhdistämisen väline. (Mielenterveys- ja päihdehuollon ympärivuorokautiset asumispalvelut sekä päihdehuollon laitoshoito: Valtakunnallinen valvontaohjelma , 8). 15

17 Kun valvova viranomainen tekee ohjaus-, tarkastus- ja neuvontakäyntejä valvomaansa kohteeseensa, tätä valvontaohjelmaa käytetään pohjana. Dokumentointia varten on yhteinen tarkastuskertomuslomake, jota käytetään myös asiakirjapohjaisessa valvonnassa tai vireillä olevan valvonta-asian kuulemismenettelyssä. Ongelmana on että päihde- ja mielenterveyspalvelujärjestelmä on hyvin pirstaloitunut. On monenlaisia palveluntuottajia erilaisine ideologioineen. Erilaisia palvelunimikkeitä käytetään kirjavasti ja käytetty nimike ei aina yhdenmukaisesti kuvaa palvelun sisältöä. Ohjelmaa sovelletaan sekä julkisiin (kunnallisiin) että yksityisiin (yritykset, kolmas sektori) mielenterveys- ja päihdehuollon asumispalveluyksiköiden sekä päihdehuoltolaitosten valvontaan ja palveluihin yhdenmukaisesti. (Mielenterveys- ja päihdehuollon ympärivuorokautiset asumispalvelut sekä päihdehuollon laitoshoito: Valtakunnallinen valvontaohjelma , 8-9). Asiakkaiden osallisuuden ja tasavertaisuuden kannalta on oleellista, miten asumispalvelut on yhdyskunnassa sijoitettu. Valtioneuvosto on tehnyt periaatepäätöksen, jossa se suhtautuu kielteisesti kehitysvammaisten asumispalveluiden keskittymiin. Samaa linjaa ovat noudattaneet STM, ympäristöministeriö ja Kuntaliitto, jotka antoivat vuonna 2010 periaatepäätöksen pohjalta yhteisen kuntakirjeen, jossa ilmaistaan kielteinen kanta asukaskeskittymiin. Valvira ja aluehallintovirastot ovat samalla kannalla ja suhtautuvat kielteisesti asumiskeskittymiin, sillä asuntokeskittymät synnyttävät eristäviä toimintakulttuureja, jotka heikentävät yksilön toimintakykyä ja syrjäyttävät tavallisesta elämästä. (Mielenterveys- ja päihdehuollon ympärivuorokautiset asumispalvelut sekä päihdehuollon laitoshoito: Valtakunnallinen valvontaohjelma , 20 21). 2.6 Mielenterveyskuntoutujat ja asumistilanne Hallitusohjelman yhtenä painopisteenä on köyhyyden, eriarvoisuuden ja syrjäytymisen vähentäminen ja tavoitteena on kaventaa tulo-, hyvinvointi- ja terveyseroja. Hallituksen asuntopolitiikan tavoitteena on turvata sosiaalisesti ja alueellisesti tasapainoiset ja vakaat asuntomarkkinat ja kehittää asumisen laatua ja poistaa pitkäaikaisasunnottomuus. Mielenterveyskuntoutujien asumisratkaisuiden tulee olla yhdenvertaisia verrattuna muuhun väestöön ja puutteellinen asuminen vie pohjan pois kuntoutukselta. Heidän asumisensa, asumiseen saatava tuki ja kuntoutus liittyvät vahvasti yhteen ja niiden tulee muodostaa toimiva kokonaisuus. Verrattuna muihin erityisryhmiin mielenterveyskuntoutujien asuminen on jäänyt jälkeen. (Tiainen 2012, 199). Mielenterveyskuntoutujien asumistarpeet ja -ongelmat voidaan jaotella neljään eri ryhmään: 1) Psykiatrisessa sairaanhoidossa asumisongelmien takia olevat, joilta asunto puuttuu kokonaan tai asumista tukevat palvelut ovat riittämättömät. 2) Tavallisissa kodeissa, omistus- tai vuokra-asunnoissa, asuvat joilla ongelmana ovat riittämättömät asumista tukevat palvelut. 3) Asunnottomat mielenterveyskuntoutujat. 4) 16

18 Asumisyksiköiden uudisrakentamisen ja peruskorjaamisen tarve. On myös tarkennettava keille asumisyksiköitä tarvitaan ja millaisia yksiköitä tarvitaan. Olemassa olevien yksiköiden laatutaso on selvitettävä, sillä niiden laatu ei aina vastaa asumispalveluille asetettuja kehittämissuosituksia. (Tiainen 2012, 200). Erityisryhmien asumisen käsitteet on määritelty eri laeissa eri tavoin ja käsitteitä, esimerkiksi asumispalvelut, käytetään eri merkityksissä. Ihmisten arjessa käsitteiden merkitykset sekoittuvat ja muuttuvat. Mielenterveyskuntoutujien asumisen kohdalla on käytössä monia käsitteitä, esimerkiksi tukikoti, tukiasunto, kuntoutuskoti, tuettu asuminen, kuntouttava asuminen ja niin edelleen. Käsitteet tukiasunto ja palveluasunto ovat sosiaalihuoltolaissa. Asumispalveluja järjestetään tukiasunnoissa sekä palveluasunnoissa, joissa asumista tuetaan sosiaalityöllä ja muilla palveluilla. Tukiasunnosta on kyse silloin kun työntekijä käy vain tapaamassa asiakasta. Jos kuntoutustyöntekijä on paikalla arkisin virka-aikaan tai vaikkapa osan päivästä, on kyse palveluasunnosta. (Tiainen 2012, 200). Tukiasunto voi olla asuntoryhmään kuuluva asunto tai yksittäinen asunto ja tukiasuminen järjestetään vain kunnan osoittamassa tukiasunnossa. Asuntoon liittyy tuki, jonka määrä voi vaihdella ja työntekijä käy tapaamassa asukasta säännöllisesti varmistamassa asumisen sujumisen. Kun tukea ei enää tarvita, pyritään järjestämään muutto itsenäiseen asuntoon. Palveluyksikön asunto taas on asumisyksikön asunto, johon on järjestetty päivittäinen hoito ja huolenpito ja henkilöstöä on paikalla päivisin. Tehostetussa palveluasumisessa henkilökunta on paikalla ympäri vuorokauden. Peruskorjatuissa ja uusissa yksiköissä asunnolla tarkoitetaan omaa huoneistoa tai vähintään omaa huonetta, jossa on kylpyhuone. (Tiainen 2012, ). Ympäristöministeriön Mielenterveyskuntoutujien asumisen kehittäminen-raportissa (2012) todetaan että mielenterveyskuntoutujien asumistilanne on huono. Vuoden 2011 tilanne oli se, että valtaosa mielenterveyskuntoutujista asui tavallisissa asunnoissa, jolloin joidenkin kohdalla ongelmana oli riittämätön asumisen tuki. Osa asui asumisyksiköissä, joista kaikki eivät täyttäneet laatusuosituksia, ja todettiin että asumisyksiköiden koko on 2000-luvulla jopa suurentunut. Verrattuna vuoden 2004 tilanteeseen kuntien osuus asumisyksiköiden ylläpitäjinä oli pienentynyt ja yritysten osuus suurentunut. (Mielenterveyskuntoutujien asumisen kehittäminen 2012, 31). Ympäristöministeriön kyselyyn vastanneissa yksiköissä 56,9 %:lla asukkaista oli omat huoneet ja huoneet olivat pieniä. Kyselyn tulokset antavat viitteitä siitä, että kuntien ja kolmannen sektorin ylläpitämät kohteet ovat laadultaan parempitasoisia kuin yritysten ylläpitämät kohteet. Psykiatrian ylilääkäreille tehdyn kyselyn perusteella suurin ongelma koko maan tasolla on asumisen suhteen riittämätön asumisen tuki. Edellä mainitusta syystä psykiatriselle osastolle sisäänkirjoitetuista potilaista oli joutunut 14,8 %. Sama 17

19 syy vaikeutti kotiuttamista 13,0 %:lla ja asunnon puuttuminen vaikeutti kotiuttamista 9,6 % kohdalla. (Mielenterveyskuntoutujien asumisen kehittäminen 2012, 31). Raportti viittaa myös ARA:n vuoden 2011 asuntomarkkinakyselyyn, josta selvisi että vain 26 kunnassa oli tehty mielenterveyskuntoutujien asumisolojen kehittämissuunnitelma. Useissa kunnissa on tehty erilaisia mielenterveys- ja päihdehuollon suunnitelmia, mutta monista suunnitelmista puuttuu asuminen. Mielenterveyskuntoutujien asumisolojen kehittämissuunnitelmat tulisi saada osaksi kuntien hyvinvointisuunnitelmia tai vastaavia. Ei pidä unohtaa, että monissa kunnissa ja sairaanhoitopiireissä on jo tehty paljon mielenterveyskuntoutujien asumisen kehittämiseksi ja paljon on yhä meneillään. Yhdistävänä tavoitteena on eri seuduilla ollut kuntoutujan oikea-aikainen sijoittuminen suunnitelmallisesti kuntoutumisen kannalta tarkoituksenmukaisimpaan asumisratkaisuun sekä hänen ohjaamisensa asumista tukevien palvelujen käyttöön. Yhä edelleen moni kuntoutuja asuu liian raskaasti tuetussa asumisratkaisussa. (Mielenterveyskuntoutujien asumisen kehittäminen 2012, 31 32). Osa mielenterveyskuntoutujista tarvitsee pitkäaikaisesti asumisyksikön tarjoamaa tukea, osa jopa loppuelämänsä ajan. On tärkeää muistaa, että on kyse heterogeenisestä ryhmästä, jonka asumistarpeet vaihtelevat esimerkiksi iän, erilaisten oireiden ja elämäntilanteen mukaan. Asumisen tukeminen on kokonaisvaltaista elämisen tukemista ja se mahdollistaa arjessa selviytymisen ja asumisen onnistumisen. Sosiaalija terveyspalvelut sekä vertaistoiminta ja niihin ohjaaminen yhdistyy arjessa auttamiseen; varsinkin näin on kuntoutujien kohdalla, joilla on heikentynyt aloitekyky. Tuen riittävä intensiteetti, ajallinen joustavuus ja pitkäkestoisuus ovat avainasemassa. Tärkeää on, että mielenterveyskuntoutujat ja heidän omaisensa voivat vaikuttaa asumista koskeviin ratkaisuihin. Jos osallistumista ei mahdollisteta ja tueta, riskinä on kuntoutujan kotiin syrjäytyminen. Asumisen ja kuntouttavien palvelujen tulee muodostaa itsenäistä elämää tukeva toiminnallinen kokonaisuus eli tarvitaan yksilöllistä arjen tukea joustavasti tavallisiin asuntoihin. Peruspalvelujen, erikoissairaanhoidon ja asumispalvelujen saumaton yhteistyö on oleellista. (Mielenterveyskuntoutujien asumisen kehittäminen 2012, 32). Psykiatri Jouko Lönnqvist kuvaa mielenterveyskuntoutujien tilannetta seuraavasti: altruismi kuuluu ihmisluontoon eikä kyse ole vain psykologiasta tai filosofiasta vaan ihmisaivojen rakenteesta ja toiminnasta. Antaminen ja saaminen rakentuvat osaksi ihmistä jos hänelle syntyy positiivisia vuorovaikutuksen kokemuksia pitkän ajan kuluessa. Yleensä yksilön kehityksen myötä niiden ihmisten piiri josta tunnetaan vastuuta, laajenee lähipiiristä muihin yhteyksiin. Yhteisvastuun kokemiseen ja kantamiseen on kuljettava pitkä tie ja monen yksittäisen ihmisen vastuun tunne ei kehity oman edun tuolle puolen. Heikoista ja vajaavaltaisista huolehtiminen on kuulunut valtiolle ja muille yhteisöille ja mielenterveyden hoidon historiallinen ydin on kohdistunut vaikeimmin häiriintyneisiin, joita on pakko, yksilön ja yhteisön turvallisuuden vuoksi, hoitaa. Mielenterveydestä käytävää keskustelua onkin leimannut tämä lähtökohta jo parin 18

20 vuosisadan ajan. Nykyaikainen mielenterveystyö kohdistuu myös suurelle osalle väestöä tuttuihin ongelmiin kuten masennukseen ja ahdistukseen. (Lönnqvist 2011, 175). Viimeisin kehitys mielenterveyden keskustelussa on positiivisen mielenterveyden käsite, joka nähdään jokaisen ihmisen ominaisuutena, joka avaa hänelle tien onnellisuuteen, menestykseen ja hyvään mielenterveyteen. Kuten fyysiset piirreominaisuudet, mielenterveyden piirreominaisuudet ovat vahvuuksia tai heikkouksia, joiden merkitys ilmenee olosuhteesta riippuen. Tutkimukset osoittavat, että ihmisille todella tärkeitä asioita ovat arkipäivä, työ, toimintakyky, terveys ja läheiset ihmiset. (Lönnquist 2011, 176). Kansainvälisten tutkimusten mukaan suomalaiset ovat pääosin tyytyväisiä elämäänsä ja elävät hyvin koulutettuina poikkeuksellisen hyvässä elinympäristössä. Suomalaiset elävät pääosin turvallisen ja kestoltaan keskipitkän elämän, jota kuitenkin varjostavat suuret suhteelliset terveyserot. Väestöryhmä joka on ennusteeltaan ongelmallisin, koostuu pääosin miehistä. Tämä ryhmä alkaa irtaantua muista riskiryhmänä jo lapsuuden ja nuoruuden kehityksen aikana ja merkittävä osa alkoholisoituu. Osaan tähän ryhmästä kohdistuu psykososiaalista ylisukupolvista huono-osaisuuden kuormittuneisuutta eri osa-alueilla. (Lönnqvist 2011, ). Julkisessa keskustelussa on vakiintunut stereotyyppinen yleisasenne, jonka mukaan suomalaisten mielenterveys on muista poikkeavaa ja huonoissa kantimissa. Tutkimukset eivät kuitenkaan tue tätä näkökulmaa. Väestön mielenterveys on pysynyt hämmästyttävän samalla tasolla vuosikymmenien ajan. On tärkeää ymmärtää, että alle puolet niistä henkilöistä väestössä, joilla on mielenterveyden ongelmia, on hakenut tai saanut ammattiapua. Hoitoon hakeutuneiden osalta saatu apu ei ole ollut järin intensiivistä ja kattavaa tarpeisiin nähden; ei poikkea muden hyvinvoivien länsimaiden tilanteesta. Suomessa mielenterveyspalvelujen voimavarat ja ammattitaito ovat korkealla kansainvälisellä tasolla, mutta suomalaisen järjestelmän heikkous on se, että voimavarat ovat liikaa keskittyneet vaikeimpien potilasryhmien laitoshoitoon ja taudinkulun myöhäisvaiheeseen. Painopisteen tulisi olla yleisimpien mielenterveysongelmien näyttöön perustuvaan ja pääosin lyhytkestoiseen avohoitoon. (Lönnqvist 2011, ). 3. MIELENTERVEYSPALVELUT JA KANSALLINEN MIELENTERVEYS- JA PÄIHDE- SUUNNITELMA JA MUITA RAPORTTEJA Sosiaali- ja terveysministeriö käynnisti vuonna 2007 Mielenterveys- ja päihdesuunnitelman valmistelun kansanedustajien (106) tekemän aloitteen perusteella. Mielenterveys- ja päihdeongelmien suuri kansanterveydellinen merkitys on ollut kasvavan huomion kohde; vaikka mielenterveyshäiriöiden yleisyys ei ole muuttunut, niihin liittyvä työkyvyttömyys on lisääntynyt voimakkaasti. Joka neljäs sairauspäivärahapäi- 19

21 vistä ja joka kolmas uusista työkyvyttömyyseläkkeistä myönnetään psyykkisin perustein. (Mielenterveys- ja päihdesuunnitelma 2009, 13). Tätä aiemmin Suomessa on ollut muutamia rajattuja mielenterveyspalvelujen kansallisia kehittämishankkeita 1980-luvulta lähtien (skitsofreniaprojekti , itsemurhien ehkäisyohjelma , kansallinen depressioprojekti , Mielekäs elämä! -ohjelma , Pääsky-hanke , Masto-hanke ) ja sen jälkeen Kaste-hankkeet. Muissa Pohjoismaissa palvelujärjestelmän kansallinen kehittämistoiminta on ollut lähellä poliittista johtoa ja sille on usein annettu korvamerkittyä rahoitusta valtion tulo- ja menoarviosta. (Partanen, Airi & Moring, Juha & Nordling, Esa & Bergman, Viveca 2010, 39) STM:n asettama Mieli 2009 työryhmä luovutti raportin hallitukselle 2009 helmikuussa. Tämä oli ensimmäinen laajempi mielenterveystyön kansallinen kehittämissuunnitelma vuoden 1984 mielenterveystyön komitean mietinnön jälkeen. Vuoden 1984 mietinnön painopiste oli psykiatrisen erikoissairaanhoidon kehittäminen ja toi julkisuuteen muun muassa aluepsykiatrisen mallin, kun taas Mieli 2009 keskittyi perusterveydenhuollon mielenterveystyön kehittämiseen. Työryhmän suositukset saivat heti melko laajaa positiivista julkisuutta, mutta toisaalta joissain kunnissa ilmeni jo varhaisessa vaiheessa ajatuksia käyttää kehittämissuosituksia kehittämistyön sijasta toimintojen karsimiseen. (Nevalainen, 2010, 62). THL:n toimeenpanosuunnitelman kokoaminen toteutettiin uuden THL:n toimialojen suurena yhteisenä hankkeena ja päävastuu oli mielenterveys- ja päihdepalvelut osastolla. Osaston johto nimitti erillisen työryhmän toimeenpanosuunnitelman valmistelua varten. Toimeenpanoryhmä oli vastuussa myös suunnitelman toteutumisen seuraamisesta ja vastata suunnitelman täydentämisestä koko suunnitelma-ajan. Ehdotusten toteuttamiseen ei sisältynyt omaa rahoitusta vaan se oli tarkoitus toteuttaa kuntien ja kuntayhtymien omana rahoituksena, sekä erityisesti sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämisohjelman (Kaste) sisältyvällä rahoituksella. (Nevalainen, 2010, 63 64). Pakkotoimien käytössä oli sairaanhoitopiireittäin suuria eroja ja nämä erot liittyvät avohoidon kehittyneisyyteen, hoitojärjestelmän resursointiin, henkilökunnan mitoitukseen ja koulutukseen, turvallisuusjärjestelyihin sekä moneen muuhun asiaan. Esimerkiksi kansainväliset asiantuntijat ovat toistuvasti kiinnittäneet huomiota pakkotoimien määrään Suomessa. (Moring 2010, 67) Sosiaali- ja terveysministeriön kansallinen mielenterveys- ja päihdesuunnitelma , Mieli työryhmä linjasi vuoden 2009 ehdotuksessaan mielenterveys- ja päihdetyön tulevaisuuden keskeiset periaatteet ja painotukset. Suunnitelma linjasi ensimmäistä kertaa mielenterveys- ja päihdetyötä yhdessä valtakunnallisella tasolla ja siinä painotetaan asiakkaan aseman vahvistamista, mielenterveyden ja päihteet- 20

22 tömyyden edistämistä ja ongelmien ja haittojen ehkäisyä ja hoitoa painopisteenä perus- ja avohoitopalvelut. Palvelujärjestelmän kehittämisessä tarpeellista on matalakynnyksinen yhden oven periaate hoitoon tullessa sosiaali- ja terveyskeskuksessa ja yhdistettyjen mielenterveys- ja päihdeavohoitoyksiköiden perustaminen. (Mielenterveys- ja päihdesuunnitelma 2009, 5). Ohjelmassa painotetaan asiakkaan aseman vahvistamista, mielenterveyttä ja päihteettömyyttä edistävän sekä ongelmia ja haittoja ehkäisevän työn tehostamista, palvelujärjestelmän kehittämistä avo- ja peruspalvelupainotteisemmaksi ja mielenterveys- ja päihdeongelmat samanaikaisesti huomioivammaksi. Mukana on myös suunnitelman toteutumista tukevia ohjauskeinoja. Vaikka mielenterveyden häiriöt eivät ole lisääntyneet, niihin liittyvä työkyvyttömyys on yleistynyt. Työkyvyttömyyseläkkeellä olevista 44,5 prosentilla eläkkeen perusteena on mielenterveys- tai päihdehäiriö. (Partanen & al. 2010, 5). Pääpiirteittäin ehdotus jakaantuu neljään osa-alueeseen: asiakkaan aseman vahvistaminen, edistävän ja ehkäisevän työn osuuden lisääminen, palveluiden toiminnallisen kokonaisuuden kehittäminen ja ohjauskeinojen tehostaminen (Mielenterveys- ja päihdesuunnitelma 2009). Ehdotuksessa on useita painotuksia (18), joista erityisesti tärkeä on kohta 3 Mielenterveys- ja päihdepalvelujen järjestäminen, jossa palveluiden kehittämisessä painotetaan kunnan vastuuta monipuolisen palvelukokonaisuuden koordinoinnista, perus- ja avopalvelujen tehostamista. Ehdotus 8. Palvelukokonaisuuden koordinointi osoittaa, että kuntien tulisi koordinoida nykyistä tehokkaammin julkiset, kolmannen sektorin ja yksityissektorin palvelut toimivaksi palvelukokonaisuudeksi. Kuntien tulisi ottaa nykyistä paljon selvempi vastuu mielenterveys- ja päihdepalvelujen järjestämisestä, johtamisesta ja koordinoinnista. Kunnan velvollisuuksia on neljä; 1) määrittää palveluverkosto ja järjestämisvastuussa oleva organisaatio, 2) suunnitella tuotantotavat, 3) valvoa toiminnan laatua sekä 4) seurata väestön sosiaali- ja terveyspalveluiden tarvetta. (Mielenterveys- ja päihdesuunnitelma 2009, 23). Ehdotus 9 Perus- ja avopalvelujen tehostaminen kohdassa ehdotetaan, että kuntien tulisi lisätä ja monipuolistaa muun muassa päivystyksellisiä, liikkuvia ja konsultaatiopalveluja; luo edellytykset laitospaikkojen tarpeen vähenemiselle. Erikoistason psykiatriset ja päihdehuollon erityispalveluiden avohoitoyksiköt yhdistetään ja psykiatrinen sairaalahoito siirretään pääsääntöisesti yleissairaaloiden yhteyteen. (Mielenterveys- ja päihdesuunnitelma 2009, 28). Ehdotuksessa todetaan, että mielenterveys- ja päihdepalveluissa asiakas saa parhaan avun, kun palvelujärjestelmä on yhtenäinen toiminnallinen kokonaisuus, johon kuuluvat avo- ja laitospalvelut, perus- ja erikoispalvelut sekä mielenterveys- ja päihdepalvelut. Asiakkaan tulee päästä palveluihin yksinkertaisesti, vaikka palveluvalikoima ulottuu eri hallinnonaloille ja mukana on monia palveluntuottajia. Jokaiselle asiakkaalle tulisi räätälöidä yksilöllinen palvelukokonaisuus ja perus- ja avopalveluja painotetaan. Palve- 21

23 lujen tulee olla lähellä ihmisiä ja heidän arkeaan ja monipuoliset avopalvelut tuottavat enemmän hyvinvointia ja avohoitoon panostaminen on yleensä vaikuttavampaa kuin laitoshoidon painottaminen. (Mielenterveys- ja päihdesuunnitelma 2009, 29). Avohoitoa tukevat palvelut, joita julkisen sektorin ohella tuottaa yksityinen ja kolmas sektori. Kolmannen sektorin tuottamaa vertaistukitoimintaa on A-kiltatoiminta ja mielenterveysyhdistysten toiminta, sekä työ-, sali-, klubitalo- ja vastaava toiminta. Päivätoimintakeskus palveluita voi tuottaa kolmas sektori, mutta myös julkinen psykiatrian poliklinikka ja yhdistetty mielenterveys- ja päihdeyksikkö. Terveyskeskuksen vuodeosastoa voidaan käyttää päihdekatkaisuhoidoissa ja erilaisten psykososiaalisten kriisien hoidossa ja päiväsairaalatoiminta on usein osa julkista psykiatrista sairaalahoitoa. Psykiatrisessa sairaalahoidossa hoidetaan yleisimmin potilaita, jotka kärsivät uusiutuvista tai akuuteista psykooseista, vaikeista mielialahäiriöistä tai ovat itsemurhavaarassa. Myös syömishäiriöt voivat vaatia sairaalahoitoa joko psykiatrisella tai somaattisella osastolla. (Mielenterveys- ja päihdesuunnitelma 2009, 32). Psykiatrisen sairaalahoidon kehittämisen tavoitteeksi tulisi asettaa kaikkien psykiatristen sairaalaosastojen asteittainen siirtyminen yleissairaaloiden yhteyteen; vähemmän laitostavaa ja leimaavaa. Psykiatrinen sairaalahoito ja päihdehuollon laitoshoito eivät saa johtua asumisongelmista ja jos aikuispsykiatrisen sairaalahoidon pituus on yhtäjaksoisesti yli kuusi kuukautta ja hoitava taho ei vaadi sairaalahoitoa, kunnan on järjestettävä asiakkaalle avohoito ja palveluasuminen. Työryhmän arvion mukaan monipuolistamalla ja vahvistamalla avomuotoisia mielenterveyspalveluja vuonna 2015 tarvitaan sen hetkisen 4600 psykiatrisen sairaansijan sijasta noin 3000 sairaansijaa (Mielenterveys- ja päihdesuunnitelma 2009, 32 33). Suunnitelmasta tiedottaminen ja tarkemman toimeenpanosuunnitelman valmistelu annettiin Terveyden ja hyvinvoinnin laitokselle. THL:n ensimmäisenä vuotena todettiin, että koko sosiaali- ja terveysalan palvelujärjestelmä on hyvin kirjava ja palvelujen saatavuudessa, laadussa ja järjestämistavoissa ovat hyvin suuria alueellisia eroja. STM:n toimeenpanoon liittyvissä tehtävissä painottuu lainsäädäntöön liittyvä sekä valtakunnallisen mielenterveys- ja päihdesuunnitelman ohjausryhmän kautta tapahtuva kehittämistyö. (Partanen & al. 2010, 3-6). Mielen Tukihanke on tärkeä osa Kansallisen mielenterveys- ja päihdesuunnitelman toimeenpanoa ja vetovastuu on THL:n Mielenterveyden edistäminen-yksiköllä. Yksi ohjelman keskeisistä tavoitteista on tukea kuntien mielenterveys- ja päihdestrategian laatimista siten, että niissä korostuu edistävä ja ehkäisevä työ. Hankkeeseen rekrytoitiin eri kuntia ja ne saavat konsultaatioapua muun muassa mielenterveys-/päihdestrategian laatimisessa ja sen käytäntöön saattamisessa, apua seurantaindikaattorien valinnassa ja indikaattoritietojen keräämisessä, apua vaikuttavien menetelmien sekä hyvien ja lupaavien käytäntö- 22

24 jen soveltamisessa ja kehittämisessä sekä täsmäkoulutusta erilaisissa mielenterveys- ja päihdetyöhön liittyvissä asioissa. (Nordling 2011, 6-10) 3.1 Toimeenpanosta käytäntöön Kansallinen mielenterveys- ja päihdesuunnitelma : Toimeenpanosta käytäntöön 2010 (2011) julkaisussa tarkasteltiin ohjelman toimeenpanon edistymistä ja vastaanottoa. Julkaisuhetkellä uusittavasta lainsäädännöstä oli toistaiseksi valmiina voimaantullut terveydenhuoltolaki. Uusi terveydenhuoltolaki toi hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen osaksi kunnan strategista suunnittelua ja toiminnan seurantaa. Myös sairaanhoitopiireille oli laissa osoitettu terveyttä ja hyvinvointia edistäviä asiantuntijatehtäviä. Kunta- ja palvelurakenneuudistus (Paras) aloitti pohtimaan ongelmia kuntatalouden kantokyvyssä, palveluiden saatavuudessa ja asukkaiden yhdenvertaisuudessa. Tavoitteeksi otettiin kuntien välisen vaihtelun hallitseminen väestöpohjaa kasvattamalla ja tämän hankkeen seurauksena itsenäisten terveyskeskusten määrä on karkeasti puolittunut. Mielenterveys- ja päihdesuunnitelman toimeenpanossa keskeisinä toimijoina ovat laajat mielenterveys- ja päihdetyön Kaste-hankkeet (Moring, Juha & Martins, Anne & Partanen, Airi & Bergman, Viveca & Nordling, Esa & Nevalainen, Veijo 2011, 4-18). Kansallinen mielenterveys- ja päihdesuunnitelma : Kehittyviä käytäntöjä 2011 (2012) raportissa todettiin, että avohoidon määrä näytti lisääntyvän ja pitkien sairaalahoitojen määrä vähentyvän. Varsinkin miesten itsemurhat olivat vähentyneet ja asenteet hoitoa kohtaan kääntyneet positiiviseen suuntaan. (Moring, Juha & Martins, Anne & Partanen, Airi & Nordling, Esa & Bergman, Viveca 2012, 13). Kansallinen mielenterveys- ja päihdesuunnitelma : Monipuolista sisällöllistä ja rakenteellista kehittämistä 2012 (Moring & Bergman & Nordling & Markkula & Partanen & Soikkeli 2013) työpaperissa todetaan, että taloudellisen tilanteen heiketessä on vaarana lyhytnäköinen toimintamenojen leikkaaminen. Sinisessä kirjassa Pekka Himanen työryhmineen toteaa, että mielenterveyden edistäminen, häiriöiden ehkäiseminen ja hoitaminen on tehokas keino työurien pidentämiseksi ja kestävyysvajeen korjaamiseksi. Näyttöä on runsaasti siitä, että mielenterveys- ja päihdehäiriöiden varhainen tunnistaminen, avun antaminen ja hoidon aloittaminen vähentävät tarvetta myöhempiin raskaisiin, kalliisiin toimiin. Raportti kuvaa vaikuttavia ehkäisyn keinoja ja miten oikeaan aikaan ja oikealla tavalla toimimalla voidaan saavuttaa paljon ja tulokset ovat kestäviä. Tämä neljäs THL:n väliraportti kuvaa mm. lähes koko Suomen kattavia Kaste-hankkeiden työn tuloksia. (Moring ym. 2013, 3). Raportissa on huomio siitä, että psykiatrisen hoitojärjestelmän muutos on merkinnyt huomattavaa omaisen vastuun kasvamista psyykkisesti sairastuneesta läheisestään ja tämän arjen sujumisesta (sairastuneen psyykkisen sairauden aiheuttamien elämänhallintaan liittyvien taitojen puutteellisuuden vuoksi). Nyky- 23

25 suunnitelmien mukainen psykiatrisen hoidon painopisteen siirtäminen yhä enemmän avohoitoon kasvattaa omaisten vastuuta entisestään. Palvelujärjestelmän erilaisten resurssien niukkuus sekä mielenterveyshäiriöille ominainen sairaudentunnottomuus pitkittää hoitoon pääsyn prosessia. (Paattimäki & Miettinen & Huhtala 2013, 124). Tutkimusten mukaan päihde- ja mielenterveyshäiriötä sairastavien omaiset ovat kuormittuneita ja kuuluvat itsekin mielenterveyshäiriöiden riskiryhmään (Nyman & Stengård 2001, 2005 lainattu Paattimäki & Miettinen & Huhtalassa 2013, 124). Väliraportissa tuodaan esille myös kokemusasiantuntijoiden ja omaisten näkökulmaa mielenterveyspalveluihin. Haikola (2013, 131) kirjoittaa, että sosiaali- ja terveyspalveluita on pitkään kehitetty asiantuntijoiden ehdoilla, ja palveluiden käyttäjät ja omaiset on järjestelmällisesti sivuutettu. Hän toteaa myös, että vuosien mittaan kymmenissä eri projekteissa on kehitetty toimivia ja tuloksellisiksi todettuja hyviä käytäntöjä, joita ei ole saatu juurtumaan, ei ole osattu hyödyntää tai niistä ei edes tiedetä. Kehittämisessä tulee kiinnittää huomiota palvelujärjestelmien rakenteisiin sekä sosiaali- ja terveysalan ammattilaisten ja muiden alan palvelujen tarjoajien keskuudessa asiakaslähtöiseen hoitoon ja toimintaan, asenteisiin ja arvostavaan kohtaamiseen psyykkisesti sairastuneita ja omaisia kohtaan. Huomion arvoista on se, että mielenterveyspotilaiden omaisten hyvinvointia selvittäneessä tutkimuksessa (Nyman & Stengård 2001, lainattu Haikolassa 2013, 132) kävi ilmi, että mielenterveyspotilaiden omaisista jopa 38 % sairastuu itse masennukseen. Kolmen vuoden jälkeisessä seurantatutkimuksessa selvisi, että ne omaiset joiden läheisten asiat saatiin järjestymään, toipuivat omasta masennuksestaan paremmin. Kuntoutuksessa tarvitaan enemmän omaisten ja kokemusasiantuntijoiden hyödyntämistä (Haikola 2013, 132). 3.2 Asumispalvelusäätiö ASPA:N ja ympäristöministeriön selvitys Asumispalvelusäätiö ASPA edistää vammaisten ihmisten ja mielenterveyskuntoutujien mahdollisuuksia itsenäiseen ja omaehtoiseen elämään. Säätiö kehittää erityisryhmille yksilöllistä, laadukasta ja turvallista asumista tavallisissa asumisympäristöissä. Yleisesti säätiö pyrkii vaikuttamaan asuntojen ja koko yhdyskuntarakenteen suunnitteluun ja rakentamiseen, jotta tasaveroisuus yhdyskunnan kaikkien jäsenten kesken toteutuisi. (ASPA-säätiö 2014). ASPA-säätiön julkaisussa Mielenterveyskuntoutujien asuminen 2010 (Kettunen 2011) tarkasteltiin mielenterveyskuntoutujien (16 64-vuotiaat) asumisen tilaa ja asumispalvelujen kokonaisuutta valtakunnallisesti; vastaavaa laaja-alaista selvitystä ei ollut aikaisemmin tehty. Selvityksessä kysyttiin palvelujärjestelmän työntekijöiden näkemykset asumispalveluiden toimivuudesta sekä mielenterveyskuntoutujien omat kokemukset asumisesta ja selviytymisestä. Psykiatristen sairaaloiden ja kuntien sosiaalityöntekijöille sekä asumispalveluyksiköiden vastaaville tehtiin kyselyt sähköisesti ja mielenterveyskuntoutujia haas- 24

26 tateltiin henkilökohtaisesti. Lisäksi haastateltiin asiantuntijoita ja fokushaastatteluilla (ammattihenkilöt ja kuntoutujat). Vastausprosentit vaihtelivat sähköisissä kyselyissä 39 %:sta 52 %:iin (Kettunen 2011, 3-11). Kuten aikaisemmin on todettu, sosiaalihuoltoa ja vammaispalveluja koskevan lainsäädännön mukaan erityisryhmien asumisen järjestelyt kuuluvat pääasiassa kuntien sosiaalitoimen tehtäviin. Sairaanhoitopiirit vastaavat mielenterveyspalvelujen kokonaissuunnittelusta alueellaan ja psykiatristen sairaaloiden välillä on vaihtelua siinä, miten ne osallistuvat mielenterveyskuntoutujien asumisen järjestämiseen. Siinä miten sairaanhoitopiirit osallistuvat mielenterveyskuntoutujien asumisen järjestämiseen on eroja: Osa sairaanhoitopiireistä tuottaa kuntouttavia asumispalveluja sairaalajakson jälkeen itse, kuntayhtymänä tai muodostamalla yksin tai yhteistyökumppaneiden kanssa liiketoimintalaitoksen. Osa taas ei puutu kuntoutujien asumispalvelun järjestämiseen tai suunnitteluun. (Kettunen 2011, 22). Suomessa on aikaisempina vuosikymmeninä ollut erillisiä valtion omistamia mielisairaaloita, jotka liitettiin Erikoissairaanhoitolain voimaantulon aikoihin (1991) sairaanhoitopiirien (Manner-Suomessa 20) alaisuuteen. Sairaanhoitopiirien tehtävänä on huolehtia erikoissairaanhoidon yhteensovittamisesta yhteistyössä terveyskeskusten kanssa siten, että kansanterveystyöstä ja erikoissairaanhoidosta muodostuu toiminnallinen kokonaisuus. Psykiatriset sairaalat ovat useimmin sairaanhoitopiirien alaisia, mutta suurimmilla kaupungeilla on omia psykiatrian erikoissairaanhoidon tasoisia sairaaloita. Joissakin terveyskeskuksissa on erillinen psykiatrian sairaalayksikkö. (Kettunen, 2011, 23). Mielenterveysyhdistykset osallistuvat mielenterveystyöhön vapaaehtoistoimin: vertaistuen, kokemuskoulutuksen ja mielenterveyskuntoutujan edunvalvonnan keinoin. Kolmannen sektorin toimijat muun muassa yhdistykset, säätiöt ja niiden omistamat osakeyhtiöt tuottavat asumispalveluja ja niihin liittyviä tukipalveluja, kuten päivä- ja yötoimintaa ja kuntoutusta ja muuta ohjausta. (Kettunen, 2011, 20). ASPA:n selvityksessä mukana olleiden psykiatristen sairaaloiden sosiaalityöntekijöiden vastauksissa arvioitiin, että vuoden 2009 aikana noin 4300 potilasta kirjattiin ulos sairaalasta ja heistä noin 2000 oli selviytynyt palaamatta takaisin sairaalaan vuoden sisällä. Sosiaalityöntekijät arvioivat, että kotiutettavista potilaista 40 % palasi asumaan takaisin yksin omaan asuntoon ja 37 % muutti erilaisiin tuettuihin asumismuotoihin. Noin joka viides siirtyi puolison tai omaisten luokse asumaan. 4 % siirtyi johonkin seuraavista: jatkohoitopaikka, päihdekuntoutuslaitos, yhteisasunto, kaverin asunto, pelastusarmeijan hoitokoti, ensisuoja tai asunnottomien asuntola. (Kettunen 2011, 26 27). ASPA:n selvityksessä löytyi myös diskrepanssi muiden tilastojen välillä. Hoitoilmoitusrekisterin mukaan (Forström & Pelanteri 2011, viitattu Kettusessa 2011, 27) vuonna 2009 psykiatrisissa sairaaloissa oli 23 henkilöä, joiden sairaalassaolon syynä olivat asumisongelmat. ASPA:n selvitykseen vastanneiden sairaa- 25

27 loiden sosiaalityöntekijöiden mukaan ongelma on yleisempi, sillä 26 vastaajaa ilmoitti vastuullaan olevan potilaita, joilta puuttui asunto (yhteensä 129 potilasta). Puolet heistä oli ollut sairaalassa yli kolme kuukautta. Asunnottomuus oli yleisemmin seurausta siitä, että päihdeongelman tai vuokrarästien vuoksi asunto oli irtisanottu sairastumisen yhteydessä tai pitkän sairaalajakson aikana. (Kettunen 2011, 27). Sosiaalityöntekijät arvioivat, että kolme neljästä asuntoa vailla olevasta potilaasta selviytyisi sairaalan ulkopuolella, jos riittävää tukea olisi saatavilla. Yksi viidestä potilaasta selviytyisi tehostetussa palveluasumisessa, lähes puolet palveluasumisessa ja tuetussa asumisessa muutama henkilö. Myös tavallista vuokra-asuntoa, johon on liitetty päiväpsykiatrian käynnit, vuokra-asuntoa ilman tukea ja vanhainkotia ehdotettiin mahdollisiksi asumismuodoiksi. Neljälle viidestä omaan kotiin muuttaneista asiakkaista oli sovittuna sairaalasta lähtiessä tapaamisia, henkilökohtaisia käyntejä tai tukihenkilöiden tukea asumiseen. Puolelle oli tarjolla asumisvalmennusta ja tarvittavaa kriisitukea tarjottiin joka viidennelle ja puhelintukea 15 %:lle asiakkaista. Tavallisimmat tukipalvelut sairaalassaolon jälkeen olivat kotikuntoutus, kunnalliset sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut ja vertaistuki. (Kettunen 2011, 27 28). Sosiaalityöntekijöiden mielestä tärkeimpiä tukemisen ratkaisuja kotiin siirtyvälle asiakkaalle ovat psykiatrinen kotikuntoutus, kunnalliset tukipalvelut, vertaistuki ja muiden tahojen järjestämä tuki. Psykiatrinen kotikuntoutus, jolla vastaajat tarkoittivat avohoidossa toteutuvaa kuntoutusta yhdessä sairaanhoitopiirin psykiatrian avohoitoyksikön, terveyskeskuksen ja kunnan sosiaalitoimen kanssa. Kotikuntoutus on tarkoitettu vaikeahoitoisille psykoosipotilaille, jotka tarvitsevat jatkuvaa tukea ja kuntoutusta. Sairauden tila vaikeutuu ajoittain niin, että ilman tukea he joutuvat turvautumaan sairaalahoitoon. Vastaajat pitävät tärkeänä, että kotikuntoutuksessa on perhe mukana ja että ohjaamiseen ja neuvontaan käytetään psykoedukatiivisia menetelmiä. (Psykoedukatiivinen menetelmä on tiedon jakamista, opetusta ja ohjausta sairautta koskevista asioista, kuten oireiden esiintymisestä ja hallinnasta, itsehoidon mahdollisuuksista, lääkehoidon merkityksestä ja sivuoireista. Tavoitteena on parempi oireiden hallinta.) Kunnallisilla tukipalveluilla vastaajat tarkoittavat kotisairaanhoitoa tai sosiaali- ja terveyspalvelujen yhdessä toteuttamaa kotihoitoa, sosiaalipalveluja, asumisen tukea, kuntoutusohjaajan palveluja sekä erilaisia kunnissa meneillään olevia projekteja. Vastaajien mielestä kotisairaanhoito ja kotihoidon palvelut keskittyvät kunnissa vanhuksiin tai perhetyöhön ja mielenterveyskuntoutujat saavat näitä palveluja vähemmän; tilalle tarjotaan kolmannen sektori palveluja. Useimmin kuntoutujille tarjottu tukimuoto on sosiaalipalveluna toteutettu asumisen tukeminen. 26

28 Vertaistuen järjestäjiksi sosiaalityöntekijät nimeävät useita järjestöjä. Järjestöt olivat mielenterveys- tai päihdetyön järjestöjä, järjestön omistamia toimintakeskuksia, mielenterveyskuntoutujien asumispalvelujen järjestäjiä tai klubitaloja. (Kettunen 2011, 28 29). Vastanneista sosiaalityöntekijöistä (n=29) lähes kaikki (93 %) olivat sitä mieltä, että sairaalajaksoja voisi lyhentää, jos tukipalvelut olisivat hyvin järjestettyjä. Tiivistettynä tämä tarkoittaa: riittävää tukea tulisi olla saatavilla (tiivis, kattava ja hoidollinen avohoidon toteuttama tuki), kuntoutustoimintaa (kuntouttavaa ohjausta ja tukea kotiin, kuntoutumisen tavoitteita tulisi tarkastella toimintakyvyn mukaan), henkilökohtaista tukea (kuntoutujalla tulisi olla oma vastuuhenkilö johon hän osaa ottaa yhteyttä), hoidon jatkuvuutta varmentavaa (ympärivuorokautinen päivystysluonteinen tuki, viikoittaiset tapaamiset kuntoutujan kanssa), uudenlaista toimintatavoiltaan (hoitolaitosten tulisi enemmän verkostoitua ja tehdä yhteistyötä, toimintatavat voisivat olla enemmän toiminnallisia ja sosiaalistavia.). (Kettunen 2011, 31). Sairaanhoitopiirien kehittämissuunnitelmien mukaan osa sairaanhoitopiireistä kehittää jalkauttavia psykiatrian avohoitopalveluja mielenterveyskuntoutujien kotiin sairaalasta käsin. Osa sairaanhoitopiireistä siirtäisi mielenterveystyön avohoidon toteuttamisen kunnille. Termien erilaisuus herättää kysymyksiä; eroavatko psykiatrinen avohoito ja terveyskeskuksen tai sosiaalitoimen toteuttama mielenterveystyön avohoito toisistaan, miten ne eroavat ja miten käytännössä vältytään päällekkäisyyksiltä. Erikoissairaanhoidon palvelujärjestelmän muutoksessa huomio kiinnittyy sairaanhoitopiirien erilaistuviin organisaatiomalleihin. (Kettunen 2011, 32). Seuraavaksi ovat vuorossa kunnan sosiaalityöntekijät (134 henkilöä 156 kunnasta). Selvityksen mukaan mielenterveyskuntoutujan asumispalvelujen järjestämisessä kunnassa vastaa sosiaalitoimi. Laki kunta- ja palvelurakenneuudistuksesta ohjaa perusterveydenhuollon ja siihen liittyvien sosiaalipalvelujen järjestämisestä vähintään asukkaan kunnassa tai kuntien yhteistoiminta-alueella. (Kettunen 2011, 33). Kuntaliiton tekemän selvityksen mukaan vuonna kunnasta 106 järjesti sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut itse. Yhteistoiminta-alueita oli 66 ja ne muodostuivat yhteensä 220 kunnasta ja osassa kuntia sosiaali- ja terveyspalvelut tuotetaan hallinnollisesti erillään. (Kuntaliitto 2010, lainattu Kettusessa 2011, 33). Perusterveydenhuollosta ja sosiaalipalveluista vastasi 36 kuntayhtymää, joissa oli yhteensä 132 jäsenkuntaa. Isäntäkunnan mukaisia toimialueita oli 30, joissa oli mukana 88 kuntaa. Osa kuntayhtymistä tai yhteistoiminta-alueina toimivista kunnista järjesti vain perusterveydenhuollon yhdessä. Osalla sairaanhoitopiirit ovat ottaneet tehtäväkseen järjestää perusterveydenhuollon ja osan sosiaalipalveluista (erityispalvelut) alueellisesti joko kuntayhtymänä tai liiketoimintamallin mukaisesti. Osalla kunnista yhteistoimintaalueita koskevat selvitykset olivat edelleen käynnissä. (Kuntaliitto 2010, lainattu Kettusessa 2011,33). 27

29 Vuonna 2013 Manner-Suomessa oli 304 kuntaa, joista 89 kuntaa järjesti perusterveydenhuollon ja sosiaalipalvelut itse. Väestöstä 59 % asui näissä kunnissa. Yhteistoiminta-alueita oli yhteensä 62 ja niissä 215 kuntaa. Väestöstä 41 % asui yhteistoiminta-alueilla. Perusterveydenhuollosta ja sosiaalipalveluista vastasi 31 kuntayhtymää, joissa oli yhteensä 130 jäsen-kuntaa. Kuntayhtymä vastaa perusterveydenhuollon lisäksi kaikista sosiaalipalveluista, lukuun ottamatta lasten päivähoitoa ja yksittäisiä sosiaalitoimen tehtäviä. Osa kuntayhtymistä vastaa vain perusterveydenhuollosta Vastuukuntamallin mukaisia yhteistoimintaalueita oli 31, ja niissä mukana 85 kuntaa. (Kuntaliitto 2013). Ympäristöministeriön selvityksessä kuntien sosiaalityöntekijöiden (n= 134 mukaan) huomattava osa kunnista (119 kuntaa) hankki mielenterveyskuntoutujille asumispalveluja oman kunnan ulkopuolelta. Kotikuntansa ulkopuolelle järjestettyjen asumispalveluiden piirissä oli 1205 mielenterveyskuntoutujaa, mikä on viidesosa ko. kuntien asumispalveluiden piirissä olevista kuntoutujista. Useat vastaajat eivät pitäneet hyvänä ratkaisuna, että palvelut toteutettiin kotikunnan ulkopuolella. (Kettunen 2011, 35). Kunnat määrittelevät itse omassa toiminnassaan, tarjouskilpailussa ja ostopalvelusopimuksissa sosiaali- ja terveyspalvelujen laatutason. Ympäristöministeriön selvityksen aineiston kunnista yli puolet (57 %) käyttää mielenterveyskuntoutujien asumispalveluiden suunnittelussa ja järjestämisessä asumispalvelujen kehittämissuositusta. Järjestelmällinen laadunvalvonta on kuitenkin ollut vähäistä. Uuden hallintojärjestelyn seurauksena ylin valtakunnallinen valvontatehtävä on siirtynyt Valviralle, joka aikoo tehostaa asumispalvelujen laadun valvontaa. Selvityksessä mukana olleista kunnista 74 %:lla oli käytössä STM:n Mielenterveyspalveluiden laatusuositus, mutta kunnan oma mielenterveysohjelma oli laadittu vain 40 %:lla vastanneista kunnista. (Kettunen 2011, 35 41). Kuntien sosiaalityöntekijät (n= 134) arvioivat, että noin kolmelle prosentille asumispalveluita käyttävistä mielenterveyskuntoutujista eivät tarjotut asumispalvelut riitä. Syitä olivat muun muassa se, että asukkaat tarvitsevat paljon psyykkistä tukea, mutta eivät sovellu tai halua yhteisöasumiseen. Myös sellaisissa tilanteissa, joissa mielenterveyskuntoutuja tarvitsi runsaasti perushoitoa, oli sopivan hoitopaikan löytäminen vaikeaa. Osa kuntoutujista asui omaisten luona, iäkkäiden vanhempiensa asunnossa tai yksin lapsuudenkodissaan, mihin järjestetty asumisen tuki oli riittämätöntä. Osa kuntoutujista odotti sairaalassa, vanhusten palvelukodissa tai muualla tarkoituksenmukaisen asumisratkaisun löytymistä. (Kettunen 2011, 43). Mielenterveyskuntoutujan ohella myös omaiset, psykiatrisen erikoissairaanhoidon edustaja, asumispalvelun tuottaja ja edunvalvoja osallistuivat merkittävän usein kuntien kanssa käytävään asumista koskevaan neuvotteluun ja päätöksentekoon. Järjestöjen edustajien osallistuminen oli hyvin vähäistä. Muita tahoja olivat terveyskeskuksen edustaja ja sosiaali- ja terveystoimen johto. Suurimmassa osassa kunnista päätök- 28

30 sen teki yksin sosiaalitoimi (n. 66 %). Muina tapoina päättää vastaajat ilmoittivat: 1) mielenterveyskuntoutuksen päällikkö päätti yhteistyössä tarvittavien tahojen kanssa, 2) mielenterveystoimisto ja vammaispalvelu päättivät yhdessä, 3) mielenterveystyön kuntouttavien palvelujen osastonhoitaja teki päätökset sijoituksista, 4) sosiaali- ja terveystoimi päättivät yhdessä, 5) palveluohjaaja teki päätöksen, 6) päätökset oli tehnyt perusturvajohtaja kuultuaan mielenterveystointa ja 7) Aikuisten mielenterveyspalvelu-yksikkö teki päätöksen. (Kettunen 2011, 44 45). Asuminen oli hankalinta järjestää moniongelmaisille kuntoutujille ja niille, joilla ei ollut halua tai kiinnostusta muuttaa eri paikkakunnalle. Mielenterveys- ja päihdeongelmaisille ei ole tarjolla riittävästi asumisen vaihtoehtoja. Aineisto viittasi siihen, että kuntoutujilla ei ollut paljonkaan valinnan- tai vaikutusmahdollisuutta. Tämä ilmeni siten, että kuntoutujat olivat kiertäneet useissa asumisyksiköissä. Sosiaalityöntekijöiden vastausten mukaan asumisratkaisuja etsittäessä vaikeutena oli se, että kuntoutujan motivointi ja tarkoituksenmukaisen asumisratkaisun löytyminen toteutuisivat samanaikaisesti. (Kettunen 2011, 48). Asumispalvelujen nopea kehitys alkoi 1990-luvulla, kun psykiatrisen sairaanhoidon laitospaikkoja alettiin vähentää. Selvityksessä mukana olleet asumispalveluyksiköt (n= 242) tarjosivat palveluja yhteensä kuntoutujalle, joista 43 % (2064 kuntoutujaa) asui palveluasumisen yksiköissä ja 57 % (2682 kuntoutujaa) asui tehostetun palveluasumisen yksiköissä. (Kettunen 2011, 51). Asumispalveluita tuottavat yksiköt tarjosivat myös palveluasumista ja tehostettua palveluasumista vähemmän tuettuja asumismuotoja, esimerkiksi tuki- tai vastaavia asuntoja, yhteensä noin itsenäisemmin selviytyvälle kuntoutujalle. Suurin osa näistä asunnoista (2800) sijaitsi Helsingissä. Selvityksessä saatujen tietojen mukaan Helsingin alueella palveluyksiköt tuottivat eniten palveluasumisen, tehostetun palveluasumisen ja tukiasumisen palveluita. Asumisyksiköiden ylläpitäjiä olivat pääasiassa yksityiset yritykset ja järjestöt 90 % ja kuntien ja kuntayhtymien osuus oli runsaat 10 %. (Kettunen 2011, 51). Selvityksessä tehostetuissa palveluasumisyksiköissä palvelujen kohdentuminen tapahtui seuraavasti: kolme prosenttia asumisyksiköistä oli suunnattu nuorille mielenterveyskuntoutujille (18-30-vuotiaat). Yhden palveluntuottajan kohderyhmä oli naispuoliset kuntoutujat. Muun kohderyhmän kohdalla vastaajat nimesivät kohderyhmäksi yleisesti mielenterveyskuntoutujat. Kymmenen yksikköä määritteli kohderyhmäksi tarkemmin mielenterveys- ja päihdeongelmaiset tai kehitysvammaiset kuntoutujat, neljä mainitsi psykogeriatrian ja yksi yksikkö vaikeahoitoiset oikeuspsykiatrian kuntoutujat. (Kettunen 2011, 52). Palveluasumisyksiköissä useimmin ilmoitettu kohderyhmä olivat aikuiset (yli 18-vuotiaat) työikäiset mielenterveyskuntoutujat. Vain viisi yksikköä kohdensi palvelut nuoriin aikuisiin vuotiaisiin kuntou- 29

31 tujiin. Kuusi asumisyksikköä tarjosi palveluja ns. kaksoisdiagnoosin omaaville päihde- ja mielenterveyskuntoutujille ja kolme yksikköä kehitysvammaisille, joilla oli päihde- tai mielenterveysongelma. (Kettunen 2011, 53). Tehostetuissa palveluasumisyksiköissä sekä palveluasumisen yksiköissä (68 %) asukkaat asuvat asunnossa vuokrasopimuksella. Palveluntuottajista 13 %:lla on kuntoutustoimintaa, johon liittyy laitoshoidon sopimus. Palveluntuottajilla oli toiminnan harjoittamiseen pääasiassa sosiaalipalvelulainsäädännön mukainen sosiaalipalvelutoimintaa käsittävä alueviranomaisen lupa. Joka viidennellä toimijalla oli lupa yksityiseen terveydenhuoltopalvelun tuottamiseen. Ero näiden kahden välillä ilmenee henkilöstörakenteessa ja lääkehoitoa koskevissa toimenpiteissä. Sosiaalipalvelulain mukaan lääkehoito ei sisälly sosiaalipalveluihin; terveydenhuollollisia toimenpiteitä voivat kuitenkin tehdä sosiaalipalveluyksiköissä terveydenhuollon ja lääkehoidon koulutuksen saaneet sosiaalihuollon ammattihenkilöt. (Kettunen 2011, 54). Selvityksessä kävi ilmi, että asumisyksiköihin jonotti tiedotushetkellä 202 kuntoutujaa. Jonottajien määrä jakautui lähes tasan palveluasumisen ja tehostetun asumisen välillä. Jonoja oli lähes kolmasosassa (31,3 %) kaikista asumisyksiköistä. Mahdollisia jonoja ei osattu arvioida 39 yksikössä (16 % vastanneista yksiköistä). Jonon pituus oli 1-3 kuntoutujaa (80 %:ssa niistä yksiköistä, joissa on jonoa). Kahdessa yksikössä jonon pituus oli 10 kuntoutujaa. (Kettunen 2011, 55). Yksiköt arvioivat, että nykyistä tuetumpaa asumismuotoa tarvitsisi yhteensä 254 asukasta, mikä on 5 % yksiköiden asukkaista. Palveluasumisen yksiköissä tehokkaamman tuen tarve on 127 asukkaalla, samoin tehostetun palveluasumisen yksiköissä. Tehostetun palveluasumisen yksiköissä tarvittavia tehostetumman tuen asumismuotoja olivat laitoshoito, sairaala, terveyskeskuksen vuodeosasto tai psykiatrinen sairaala. Syitä laitospaikkaan siirtymisen tarpeelle olivat ikääntyminen, lisääntyvät intervallijaksot sairaalassa ja jatkuva hoidollinen tarve, esimerkiksi neurologiset sairaudet. Vastausten mukaan henkilökunnan määrän lisäyksellä ja koulutettujen mielenterveys- ja päihdeammattilaisten lisäämisellä selvittäisiin haastavien asiakkaiden tukemisessa nykyisessä toimintayksikössä. (Kettunen 2011, 55). Vastausten mukaan lisätuki voisi olla seuraavanlaista: 1) ympäri vuorokauden toteutettua valvontaa, apua tai tehostettua tukea, 2) iäkkäälle mielenterveyskuntoutujalle sopivaa vanhustenhuoltoa, 3) tehostetumpaa hoivaa huonomuistisuuden ja karkailun vuoksi, 4) ateriapalveluja ja mahdollisuutta saada valmis ateria, 5) yksilöllisempää kuntouttavaa toimintaa, 6) sellaista palvelua, jossa asiakas asuu omassa asunnossaan ja henkilökunta olisi saatavissa aamusta iltaan paikalle. (Kettunen 2011, 56). Tehostetun palveluasumisen yksiköt arvioivat, että oikeanlaisella riittävällä tuella 288 (11 %) heidän asukkaistaan selviytyisi kevyemmin tuetussa asumismuodossa. Näistä kuntoutujista 143 selviäisi palvelu- 30

32 asumisen yksiköissä, 98 tuetussa asumisessa ja 47 muunlaisella kevyemmin tuetulla asumisratkaisulla. palveluasumisen yksiköistä 198 kuntoutujaa (10 % asukkaista) pystyisi siirtymään tuettuna itsenäiseen asumiseen. (Kettunen 2011, 56). ASPA:n selvityksen aineiston perusteella asumispalveluiden tarpeen ja tarjonnan kohtaaminen lisäisi kevyemmin tuettua asumista. Mikäli asumispalveluiden tarjonta vastaisi asukkaiden tarpeisiin, 10 % (486 kuntoutujaa) palveluasumisen ja tehostetun palveluasumisen yksiköiden asukkaista voisi asua nykyistä kevyemmällä tuella. Tehokkaammin tuetusti asuisi 5 % (254) näiden yksiköiden asukkaista. Vuonna 2009 vastanneista palveluasumisen yksiköistä oli muuttanut pois 347 kuntoutujaa ja tehostetun palveluasumisen yksiköistä 563 kuntoutujaa (Kettunen 2011, 56). Siirtyminen eri asumisratkaisujen välillä tapahtui tuen tarpeen mukaan. Palveluasumisesta siirryttiin yleisimmin omaan asuntoon ja toisiksi yleisimmin tehostetumman tuen palveluasumiseen. Tehostetusta palveluasumisesta siirryttiin useimmin samantasoiseen asumiseen ja toisiksi yleisimmin omaan asuntoon. Tehostetusta palveluasumisesta siirryttiin useammin eri asumisratkaisuihin kuin palveluasumisesta. (Kettunen 2011, 57). Syitä siihen miksi palveluasumisesta siirryttiin tuetumpaan asumiseen, olivat lisäsairaudet ja toimintarajoitteet, jotka edellyttivät avustamista ja ympärivuorokautista valvontaa sekä viikonloppu- ja iltapäivystysten lisäämistä. Muita syitä olivat huonomuistisuus, karkailemisriski, lääkehoidon lisääminen ja iästä johtuvat toimintarajoitteet. Kevyemmin tuettuun asumiseen siirtyminen helpottuisi palveluasumisyksiköiden vastaajien mukaan, jos 1) olisi tukihenkilö tai ystävä, jonka avulla kuntoutuja selviäisi itsenäisesti, 2) tuki tarjottaisiin aluksi jonkin aikaa palveluasumisyksiköstä kuntoutujan kotiin, 3) päivän ohjelmaan olisi suunniteltu arkipäivisin tuettua työtoimintaa, 4) asumisyksiköillä olisi tarjolla eritasoisia tuetun asumisen ratkaisuja, jolloin siirtyminen olisi joustavaa. (Kettunen 2011, 57). Asumispalveluyksiköissä työskentelevät vastaavat pitivät tärkeinä säännöllisiä ja aluksi hyvin tiiviitä käyntejä ja kontakteja asukkaisiin. Nämä kontaktit voivat toteutua asukkaan kunnon mukaan joko käynteinä asukkaan kotiin tai asiantuntijan luokse. Mielenterveyskuntoutujan kotona selviytymisen onnistumisen kannalta nähtiin tärkeänä sosiaaliseen osallistumiseen, omien virallisten asioiden ja raha-asioiden hoitoon liittyvä ohjaus ja tukeminen. Sosiaalinen osallistuminen edellyttää myös aktivoivaa ohjausta ja tiedottamista osallistumismahdollisuuksista sekä kuljetuksen järjestämistä tapahtumiin. Myös lääkehoidon merkitystä oireiden hoidossa pidettiin tärkeänä. Heikko motivaatio huolehtia säännöllisestä lääkityksestä johtuu usein siitä, että kuntoutuja tuntee tervehtyneensä ja jättää lääkehoidon kesken. (Kettunen 2011, 57). 31

33 34 % tehostetun palveluasumisen yksiköistä kertoi yhteisössä olevan suunnitteilla mielenterveyskuntoutujille uusia asuntoja, jotka tarjoaisivat yhteensä 217 asukaspaikka, kun taas ympärivuorokautisissa yksiköissä kolmasosalla vastaajista oli suunnitelmissa uusia asukaspaikkoja yhteensä 276. Uusia asumisen tukipalveluja oli suunnitteilla yhtä monella yhteisöllä kuin uusia asuntojakin. Uudet tukipalvelut liittyivät kotikuntoutukseen, päivä- ja työtoimintaan, kotiin vietäviin tukipalveluihin, asumisohjaukseen ja tukipalveluihin liittyvän henkilöstön lisäämiseen sekä palvelujen lisäämiseen uusille kohderyhmille. (Kettunen 2011, 58). Neljännes palveluasumisyksiköistä ilmoitti yhteisössä olevan suunnitteilla rakentaa uusia asuntoja mielenterveyskuntoutujille vuosina , tavoitteenaan yhteensä 316 asukaspaikkaa. Sama määrä yksiköitä ilmoitti yhteisössään suunniteltavan uusia asumisen tukipalveluita mielenterveyskuntoutujille. Suunnitelmat sisältävät tukiasuntojen hankintaa, erilaisten tukimuotojen monipuolistamista ja aktiivisen mielekkään toiminnan lisäämistä. Vastauksissa mainittiin myös työ- ja päivätoiminta, asumisvalmennus, ryhmätoiminnot, puhelinpäivystys ja kotikuntoutuspalvelut. (Kettunen 2011, 58). Suomalaista psykiatrista hoitoa on arvosteltu kansainvälisesti ns. pyöröovisyndroomasta eli siitä, että sairaalasta uloskirjoitettu mielenterveysasiakas palaa nopeasti takaisin sairaanhoitoon (OECD 2009, lainattu Kettusessa 2011, 75). Ympäristöministeriön selvityksen mukaan mahdolliseen pyöröovisyndrooman esiintymiseen omassa asumisyksikössä vastasi 17 % osallistuneista. Kyse on kuitenkin vastannutta yksikköä kohti vain 1-3 asukkaasta, joilla on tiheään toistuvia sairaalassa käyntejä. Suurin osa vastaajista ilmoitti, ettei heillä ole tällaisia ongelmia. Sairaanhoidon sosiaalityöntekijöistä (N= 30) kaksi kolmasosaa toi esiin, että sairaalajaksoja voitaisiin lyhentää. Pyöröovisyndrooman ehkäisemiseksi ehdotettiin seuraavia toimenpiteitä: 1) pitkäjänteinen kuntoutus, 2) tarpeenmukaiset asumispalvelut, 3) intervallijaksot sairaalan sijasta tehostetun palveluasumisen yksiköissä, 4) laadukkaat ja asiantuntevat asumispalvelut, 5) tarkoituksenmukaisuus ja oikea-aikaisuus asumissijoituksissa, 6) arjen tuki, 7) turvallisuuden takaaminen, 8) yhteistyö eri toimijoiden välillä, 9) asumisen tuen monipuolisuus ja joustavuus ja 10) vastaanottotoiminnan järjestäminen asumisyksiköissä. (Kettunen 2011, 75 77). Selvityksessä sekä sairaaloiden ja kuntien että asumisyksiköiden vastaajat esittivät toiveita asumisratkaisujen saumattomuuteen. Myös kuntoutujat kertoivat joutuneensa odottamaan esimerkiksi omaisen luona tai epätarkoituksenmukaisessa paikassa kun sopivaa paikkaa ei ollut tarjolla ja pisimmillään väliaikainen tilanne saattoi kestää pari vuotta. (Kettunen 2011, 80). 32

34 3.3 Kehitysvammaliiton selvitys asumispalvelutilanteesta Vuonna 2009 julkaistussa Kehitysvammaliiton selvityksessä Toimivatko kehitysvammaisten ja mielenterveyskuntoutujien asumispalvelut tuli esille, että mielenterveyskuntoutujien asumispalveluissa kysyntä ja tarjonta kohtaavat tulosten mukaan kauttaaltaan huonommin kuin kehitysvammaisten kohdalla, ja vastaajien mukaan kysyntä ylittää tarjonnan kaikissa mielenterveyskuntoutujien asumispalvelumuodoissa. Suurin pula oli asumispalveluihin liitettävistä kuntouttavista palveluista sekä itsenäisesti asuville järjestettävistä asumisen tukipalveluista. (Harjajärvi, 2009, 27). Kuntouttavia palveluja kyetään tarjoamaan liian vähän, minkä lisäksi niitä kuvattiin sisällöllisesti selkiytymättömiksi. Arveltiin, että kuntouttaville palveluille on kysyntää, mutta aina ei löydetä asiakkaan kohdalla niitä keinoja, jotka parhaiten tukisivat juuri hänen kuntoutumistaan. Esitettiin myös arvioita, joiden mukaan tarvetta olisi myös sellaisille asumisen tukipalveluille, jotka eivät välttämättä olisi niinkään tavoitteellista kuntoutusta, vaan keskittyisivät tukemaan ja ylläpitämään sen hetkistä tilannetta. Suuri ongelma mielenterveyskuntoutujien ja asumispalvelujen kysynnän ja tarjonnan kohtaamista ajatellen oli itsenäisen asumisen tueksi järjestettävien tukipalvelujen riittämättömyys. Vastaajien tulkintojen mukaan mielenterveyskuntoutujien kohdalla myös yhteiskunnalliset asenteet ovat yhä edelleen merkittävä ongelma myös asumisen järjestämisessä. (Harjajärvi 2009, 28). Itsenäisesti asuville järjestettävät tukipalvelut koettiin riittämättömiksi, minkä lisäksi niihin arvioitiin kasautuvan suurempia paineita tulevaisuudessa. Mielenterveyskuntoutujien kohdalla puutteellisten tukipalvelujen aiheuttamaa tilannetta kuvattiin pahimmillaan siten, ettei tukipalveluja itsenäisen asumisen tueksi ole käytännössä lainkaan. Mikäli itsenäisen asumisen tukipalvelut olivat riittämättömät, nähtiin nurjana puolena kuntoutujien mahdollinen syrjäytyminen. (Harjajärvi 2009, 28). Kuntoutujien kohdalla itsenäisen asumisen tukipalvelujen haasteena pidettiin myös sitä, kuinka asiakkaiden kontaktit avohuoltoon saadaan ylläpidettyä siten, että heidän vointiaan ja palvelutarpeitaan sekä lääkehoitoa voidaan jatkuvasti seurata ja tilanteeseen tarvittaessa puuttua. Itsenäiseen asumiseen ja sen tukipalveluihin panostamista pidettiin sekä inhimillisenä että kustannustehokkaana linjauksena. Osana itsenäisen asumisen tukipalveluja pidettiin tärkeänä myös huolehtia siitä, että kuntoutujien tukiverkot ovat kunnossa ja palvelujärjestelmä kykenee tarjoamaan apua myös iltaisin ja viikonloppuisin. Asumisen tukipalveluissa on kyse laajemminkin kokonaisvaltaisesta elämisen ja osallistumisen tukemisesta (Harjajärvi 2009, 29). Myös mielenterveyskuntoutujille suunnatussa tehostetussa palveluasumisessa kysyntä arvioitiin tarjontaa suuremmaksi. Vastaajien kokemusten mukaan laitoshoidon resurssien voimakkaan supistamisen myötä 33

35 avohuollon piirissä hoidetaan yhä vaikeammista mielenterveyden ongelmista kärsiviä potilaita, joiden palvelutarpeisiin (myös asuminen) vastaaminen on erittäin haastavaa. Mikäli asumispalvelujen piirissä arvioidaan olevan jopa psykiatrisen laitoshoidon tarpeessa olevia asiakkaita, heijastunevat näiden asiakkaiden tarpeet paineina juuri tehostetussa palveluasumisessa. Mikäli asumisen kevyemmän tuen mallit ovat kehittymättömiä tai puuttuvat täysin, kuntoutujia tuetaan liian raskaasti. (Harjajärvi 2009, 31). Mielenterveyskuntoutujien kohdalla tehostetussa palveluasumisessa nostettiin esiin myös välivaiheen roolin kehittäminen ja vahvistaminen siten, että painotus olisi selkeästi avohuollossa ja kuntouttavuus keskeinen lähtökohta. Pitäisi varmistaa ettei kukaan sijoittuisi pysyvästi tehostetun palveluasumisen yksikköön, eikä palvelumuodon tulisi profiloitua säilyttäväksi asumiseksi. Myös kuntoutujille suunnatussa palveluasumisessa sekä tarvittaessa järjestettävässä tilapäisasumisessa kysyntä arvioitiin tarjontaa suuremmaksi. (Harjajärvi 2009, 31). Psykiatrisen laitoshoidon voimakas supistaminen sai osakseen kritiikkiä siltä osin, että laitoshoidosta vapautuneet resurssit eivät olleet kokemusten mukaan siirtyneet avohuoltoon. Yhtäältä arvioitiin, että kuntoutujien aktiivinen suuntaaminen pois psykiatrisesta laitoshoidosta edistää parhaimmillaan kuntoutumista ja ehkäisee laitostumisen riskiä. Toisaalta pohdittiin sitä, onko psykiatrinen laitoshoito ajettu niin alas, ettei sitä enää ole saatavilla niille, jotka sitä tarvitsevat. Lisäksi yhteistyötä laitoshuollon ja avohuollon välillä toivottiin lisää siten, että kunkin kuntoutujan kohdalla jäisi riittävästi aikaa järjestää asumiseen liittyvät asiat kuntoon ennen kotiutumista sairaalahoidosta. (Harjajärvi 2009, 30 31). Myös mielenterveyskuntoutujille suunnatussa palveluasumisessa sekä tarvittaessa järjestettävässä tilapäisasumisessa kysyntä arvioitiin tarjontaa suuremmaksi. Kuntoutujien palveluasuminen nähtiin tärkeänä kuntoutumisen väliportaana kohti omaa asuntoa ja itsenäistä asumista. Osa vastaajista näki juuri palveluasumisen kuntoutusketjun heikoimpana lenkkinä, ja sitä arvioitiin olevan saatavilla vähemmän kuin raskaammin tuettua tehostettua palveluasumista. Toisaalta pohdittiin miksi edes tarvitaan tilapäisasumista kun jokaisella pitäisi olla oikeus omaan kotiin. (Harjajärvi 2009, 31). Kuntien edustajilta kysyttäessä, mielenterveyskuntoutujien palveluja järjestetään harvoin vammaispalvelulain nojalla, huolimatta siitä, että myös mielenterveyskuntoutujat kuuluvat lain soveltamisen piiriin. Vuonna 2007 julkaistut Mielenterveyskuntoutujien asumispalvelujen kehittämissuositukset olivat tutut reilulle puolelle (56 %) vastaajista. Useilla kunnilla ei ollut lainkaan omaa asumispalvelutuotantoa, ja suhtautuminen yksityiseen palvelutuotantoon oli ristiriitaista. Yksityisen palvelutuotannon kasvu nähtiin tervetulleena lisänä, mutta pääosin yksityisiltä ostetut asumispalvelut koettiin kunnan omaa tuotantoa kalliimpana. Moni vastaaja nosti esiin tarpeen rajoittaa ostopalvelujen määrää kustannusten hallitsemiseksi ja katsottiin, että asumispalveluja tulisi tuottaa osin myös kunnan omana toimintana. Yksityiseen palve- 34

36 lutuotantoon liitettiin ongelma asiakkaiden valikoimisesta: asiakkaat eivät kelpaa kellekään tai heitä kierrätetään asumispalveluyksiköstä toiseen. (Harjajärvi 2009, 38 39). Ääritapauksissa yksityisten palvelutuottajien motiivit ja halua auttaa asiakasta hänelle parhaalla mahdollisella tavalla asetettiin kyseenalaiseksi, koska palvelutuottajan intresseissä on myös rahallinen voitto. Yksityisen palvelutuotannon kohdalla myös palvelun sisältöjen hahmottamista ja hinta-laatu-suhteen seuraamista pidettiin haasteellisena. Asumispalveluiden henkilöstömitoitukseen kaivattiin valtakunnallisia suosituksia. Todettiin, että asumispalveluyksiköissä asiakkaiden yksilöllinen huomioiminen kärsii liian vähäisen henkilökunnan vuoksi. Myös henkilöstön tiheän vaihtuvuuden katsottiin olevan epäsuotuisaa. (Harjajärvi 2009, 40 41). Haasteellisiin palvelutarpeisiin vastaamisessa keskeisimmälle sijalle nostettiin sekä kehitysvammaisten että mielenterveyskuntoutujien asumispalvelujen kokonaisvaltainen kehittäminen siten, että myös tarpeidensa vuoksi eri sektoreiden rajapinnoilla liikkuville asiakkaille saadaan heidän tarpeisiinsa vastaavaa palvelua. (Harjajärvi 2009, 46). Haasteellisimpia asiakkaita asumisen ja asumispalvelujen järjestämisen kannalta olivat vastaajien mukaan kaksoisdiagnoosiasiakkaat, joilla oli sekä eriasteista psyykkistä oireilua että päihdeongelmia. Perusteluja sille, miksi juuri näiden mielenterveyskuntoutujien kohdalla asumisen järjestäminen koetaan erityisen haasteelliseksi, esitettiin kahdesta näkökulmasta. Haasteellisuutta perusteltiin asiakkaiden lyhytjänteisyydellä ja sillä, etteivät he kykene kiinnittymään hoitoon, eivät viihdy yhdessä paikassa pitkään, eivätkä välttämättä halua tai koe tarvitsevansa tänään samoja asioita kuin eilen. Epävakauden koettiin vaikeuttavan kokonaissuunnittelua. Näiden asiakkaiden arvioitiin olevan heikosti motivoituneita oman asiansa hoitoon sekä aiheuttavan häiriötä lähes missä tahansa. Toisaalta järjestelmän sisäisen työnjaon ja vastuukysymysten epäselvyyksien vuoksi koettiin vaikeana hoitaa moniongelmaisten asiakkaiden asioita kokonaisvaltaisesti. (Harjajärvi 2009, 46 47). Nykyisessä, voimakkaasti ryhmämuotoiseen asumiseen painottuvassa asumispalvelujärjestelmässä monitahoisia tarpeita omaavat asiakkaat koettiin ongelmaksi yhtä lailla kehitysvammaisten kuin mielenterveyskuntoutujienkin kohdalla, sillä heidän katsottiin soveltuvan huonosti erilaisiin asumisryhmiin ja olevan jopa häiriöksi yksiköiden muille asukkaille. Tähän liittyen 84 % vastaajista piti mielenterveyskuntoutujien asumispalveluyksiköiden sosiaalisia olosuhteita vähintään melko suurena ongelmana sen vuoksi, että asumispalveluyksiköissä asuu tarpeiltaan liian heterogeeninen asiakaskunta. (Harjajärvi 2009, 47 48). Harjajärvi (2009, 53) toteaa, että asumiseen liittyviä mahdollisia avun ja tuen tarpeita tulee selvittää yksilöllisesti, kokonaisvaltaisesti ja ajan kanssa. Avun tarvetta tule selvittää ensisijaisesti henkilöltä itseltään 35

37 siten, että yhteistyössä ovat mukana palvelujen järjestämisestä vastaavien tahojen lisäksi myös henkilön läheiset. Näkemysten pohjalta asiakkaalle voidaan räätälöidä hänen toiveitaan ja tarpeitaan vastaava tukipaketti. Elämäntilanteet ja tarpeet muuttuvat ajan myötä, joten tehtyjen päätösten ajantasaisuutta on syytä tarkistaa tasaisin väliajoin. Samassa julkaisussa Sonja Miettinen (2009, 101) kertoo, että mielenterveyskuntoutujien ryhmähaastatteluissa tulivat esiin erilaisista arkisista askareista suoriutumisen vaikeudet. Kysymys on jokapäiväisen elämän rutiineista, jotka muodostavat esimerkiksi ruoan laiton, tiskaamisen, siivoamisen ja peseytymisen kaltaisista toiminnoista. Arjen askareista suoriutumisen vaikeuksissa on yhtäältä kysymys yksilöllisistä tekijöistä: taustalla voidaan nähdä henkisten voimavarojen puute, jota yksi haastateltava kuvasi sanoen, että olo on kuin puristetulla sitruunalla. Toimintakyky ei ole vain yksilön ominaisuus, vaan siihen vaikuttaa myös ympäristö. Tästä näkökulmasta arjen askareista suoriutumisen vaikeudet heijastavat myös tarvittavan avun puuttumista. Mielenterveyskuntoutujien ryhmähaastatteluissa tuli esille yksinäisyyden kokemuksia ja yksinäisyyden taustalla oli erilaisia tekijöitä. Joitakin haastateltavia yksinäisyys oli vaivannut koko heidän elämänsä (esim. arkuus), mikä oli vaikeuttanut sosiaalisten suhteiden solmimista. Yksinäisyys voi olla seurausta myös mielenterveysongelmaan liittyvästä leimautumisesta ja useilla haastateltavilla oli kokemuksia siitä, että sairastuminen oli saanut tuttavat, ystävät ja jopa sukulaiset ottamaan etäisyyttä. (Miettinen 2009, 103). Sairastuminen oli myös merkinnyt useille haastateltaville köyhyyttä. Joidenkin haastateltavien taloudellinen ahdinko oli seurausta syrjäytymisestä sosiaalipoliittisten järjestelmien piiristä. Keskustelussa näyttää, että nykyinen tilanne, jossa järjestelmän piiriin pääseminen edellyttää yksilöltä aktiivisuutta, on erityisen vahingollinen mielenterveyskuntoutujille, joiden toimintakyky on alentunut. Psyykkisesti sairastuneen voimavarat eivät aina riitä omien oikeuksien puolustamiseen. (Miettinen 2009, ). 4. TILASTOT 4.1 Psykiatrinen erikoissairaanhoito Psykiatristen sairaalapalvelujen käyttö Suomessa raportissa Timo Tuori (2008) selvittää hoitoilmoitusrekisterin tietojen perusteella vuosien tilannetta. Hoitoilmoitusrekisterin tietojen luotettavuus korreloituu sairaaloista tulevan ilmoituksen luotettavuuteen ja raportointiin on vaikuttanut joidenkin tietojen puuttuminen tai virheellisyys. Psykiatrisessa sairaalahoidossa oli vuosina vuosittain noin suomalaista. Vaihtelu oli pientä, 31653:sta potilaaseen. Väestöön suhteutet- 36

38 tuna noin 600 asukasta asukasta kohden oli hoidettavana vuosittain psykiatrisessa sairaalahoidossa. (Tuori 2008, 2 4). Hoitojaksoja potilailla oli vuosittain noin , mikä on väestöön suhteutettuna noin asukasta kohden. Hoitojaksot ovat seurattavana ajanjaksona lievästi vähentyneet, mutta hoitojaksojen keskimääräinen kesto on pysynyt samana, päivää vuosittain. Hoitopäiviä potilailla oli vuosittain , mikä väestöön suhteutettuna on noin asukasta kohden. Hoitopäivät ovat seurattavana ajanjaksona lievästi vähentyneet; tämä koskee myös potilaskohtaisia hoitopäiviä, jotka ovat vähentyneet 59 päivästä 54 päivään. (Tuori 2008, 4). Diagnostisista ryhmistä psykiatrisessa sairaalahoidossa olivat skitsofreniaa sairastavat; absoluuttinen määrä laskenut vuoden 2003 luvusta vuoden 2007 lukuun Seuraavaksi suurin diagnostinen ryhmä oli mielialahäiriöt; absoluuttinen määrä vuoden 2003 luvusta vuoden 2006 lukuun Lääkkeisiin ja päihteisiin liittyvät häiriöt olivat kolmanneksi suurin diagnostinen ryhmä, jossa absoluuttinen määrä on noussut vuoden potilaasta vuoden potilaaseen. Neuroottisesta häiriöstä kärsivien määrä oli pysynyt suhteellisen tasaisena vaihdellen vuoden potilaasta vuoden potilaaseen. (Tuori 2008, 64). Diagnoosien antamisessa alueelliset erot olivat selvät; erot sairastavuudessa eivät voi selittää suuria alueellisia eroja. Esimerkiksi lääke- ja päihdehäiriödiagnoosin kohdalla erot usein syntyvät alueellisista ratkaisuista, joista keskeisin on se onko alueella päihdepsykiatrinen osasto. Potilaiden kliinistä tilaa arvioidaan sairaalaan tulovaiheessa ja sieltä lähtiessä GAS asteikolla. Siinä tapahtuneen muutoksen tulisi kuvata potilaan kliinisessä tilassa tapahtunutta muutosta eli hoitotulosta. Ongelmana kuitenkin on GAS merkintöjen luotettavuus, sillä käytännöt eri sairaaloissa saattavat poiketa toisistaan ja lukemattomien kirjaajien perehtyneisyys GAS asteikkoon ja motivoituneisuus sen kirjaamiseen poikkeavat toisistaan. Niinpä GAS:n informaatioarvo on vain viitteellistä. (Tuori 2008, 64 65). THL:n tilastoraportissa Psykiatrinen erikoissairaanhoito 2011 (Rautiainen & Pelanteri 2013) kerrotaan, että vuonna 2011 psykiatrian erikoissairaanhoidon palveluita käytti yli ihmistä. Suurin osa potilaista ( ) kävi vuoden aikana avohoidon vastaanotolla. Näistä potilaista 14 %:lla ( potilaalla) oli saman vuoden aikana myös sairaalahoitojakso. Pelkästään sairaalahoidossa oli vuoden aikana potilasta. Erikoissairaanhoidon avokäyntejä oli 1,7 miljoonaa ja lisäksi perusterveydenhuollossa oli avohoitokäyntejä noin Hoitopäiviä psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa oli lähes 1,4 miljoonaa ja sairaalahoitojaksoja hiukan yli (Rautiainen & Pelanteri 2013, 1). 37

39 Miehiä ja naisia oli potilaina yhtä paljon, mutta sukupuolijakauma vaihtelee ikäryhmittäin. Työikäisistä ja lapsista suurempi osa potilaista on miehiä ja poikia, kun taas vanhemmissa ikäryhmissä sekä vuotiaissa naisten osuus hoidetuista potilaista on suurempi. Naisten ja tyttöjen sekä miesten ja poikien yleisimmät diagnoosit eroavat toisistaan. Skitsofrenia on miesten yleisin sairaalahoitoa vaativa psykiatrinen sairaus ja naisilla masennus. Miehillä alkoholin sekä lääkkeiden ja päihteiden käyttö on myös yleinen sairaalahoidon syy, kun taas naisilla alkoholi on psykiatrisen sairaalahoidon syynä vasta yhdeksäntenä. (Rautiainen & Pelanteri 2013, 1). Tahdosta riippumattomalla lähetteellä (M1 lähete) hoitoon tulleiden potilaiden määrä on laskenut vuodesta 2006 lähtien 22 %. M1-lähetteellä hoitoon tulleiden potilaiden osuus kaikista hoitoon tulleista potilaista on kuitenkin pysynyt tasaisena. Uusista potilaista kolmasosa tulee edelleen psykiatriseen erikoissairaanhoitoon tahdosta riippumatta. Pakkotoimien määrä on kuitenkin vuodesta 2005 alkaen vähentynyt. (Rautiainen & Pelanteri 2013, 1). Laitoshoidon potilaat 2011 väestöön suhteutettuna ( vastaavanikäistä miestä tai naista kohti) Kuten edellä on mainittu, miesten ja naisten sairaalahoidon aikaiset päädiagnoosit poikkeavat jonkin verran toisistaan. Miehillä yleisin sairaalahoitoon johtanut sairaus on skitsofrenia (2 984 potilasta), kun naisilla yleisin sairaalahoidon aihe on masennus (2 495 potilasta). Sairaalahoidossa olleista masennuspotilaista (masennus ja toistuva masennus) naisia on 62 %. Miehillä suureksi sairaalahoidon syyksi nousevat alkoholin käytön aiheuttamien häiriöiden (1 620 potilasta) lisäksi muiden lääkkeiden ja päihteiden käytön 38

40 aiheuttamat häiriöt (998 potilasta). Sairaalahoitoa vaatineista syömishäiriöpotilaista 95 %:ia (365 potilasta) oli naisia tai tyttöjä. (Rautiainen & Pelanteri 2013, 4). Terveyskeskuksen lähetteellä tuli sairaalahoitoon 48 % potilaista, muusta laitoksesta (sairaala, sosiaalihuollon sairaala) 22 % ja mielenterveyden avohoitoyksiköstä 5 %. Ilman lähetettä hoitoon tuli 13 % potilaista. Tieto puuttui tai lähettäjäksi oli ilmoitettu muu 10 %:lla potilaista. Omaisten ilmoitettiin olevan hoidossa aktiivisesti mukana 31 % potilaista, kun omaisia ei ilmoituksen mukaan tavattu lainkaan 46 % potilaista. Reilu kolmannes (39 %) potilaista oli ensimmäistä kertaa psykiatrisessa sairaalahoidossa. Hoito oli suunnitellusti toistuvaa 5 % potilaista. (Rautiainen & Pelanteri 2013, 5). Hoitojakson päätyttyä kotiin tai siihen rinnastettavaan hoitopaikkaan siirtyi 69 % potilaista. Muuhun sairaalahoitoon (sisältää sairaalan, terveyskeskuksen, vanhainkodit ja vastaavat sekä kuntoutuslaitokset, päihdehuollon laitokset ja kehitysvammalaitokset) siirtyi 31 % potilaista. Sairaalahoitojakson aikana kuoli 50 potilasta. (Rautiainen & Pelanteri 2013, 5). Vuoden aikana psykiatrian erikoisalojen sairaalahoidossa oli yhtensä potilasta, hiukan yli hoitojaksolla. Potilasta kohden hoitojaksoja tuli keskimäärin 1,4 ja hoitopäiviä nämä jaksot kerryttivät lähes 1,4 miljoonaa. Avohoitoa käytti potilasta ja käyntejä oli yli 1,7 miljoonaa. Hoitopäivien määrä on vähentynyt 27 % ja hoitojaksojen määrä 21 % vuoden 2001 jälkeen. Vastaavasti avohoitokäynnit ovat lisääntynet neljänneksellä vuodesta 2006 lähtien. (Rautiainen & Pelanteri 2013, 4). Psykiatrian erikoisalan hoitojaksot, hoitopäivät ja avohoitokäynnit * 39

41 * Erikoissairaanhoidon avohoidon tietoja on kerätty vuodesta 1998 alkaen, mutta vertailukelpoisia luvut ovat vuodesta 2006 alkaen. Keskimääräinen hoitojakson kesto on lyhentynyt 2000-luvun aikana viidellä päivällä ollen 35 päivää. Lähes puolet (45 %) hoitojaksoista kestää kuitenkin alle 10 päivää ja 74 % hoitojaksoista on alle 30 päivän mittaisia. Keskimääräistä hoitoaikaa kasvattavat yli vuoden mittaiset hoitojaksot (1 % kaikista hoitojaksoista, 944 potilasta), joiden osuus kaikista hoitopäivistä on 21 %. 36 % potilaista oli hoidossa alle 10 päivää, 30 % päivää ja 24 % 1-3 kuukautta. Pitkien hoitojaksojen potilaista suurin osa on oikeuspsykiatrisia potilaita (717 potilasta), joiden keskimääräinen hoitoaika on ollut 525 hoitopäivää. (Rautiainen & Pelanteri 2013, 6). Vuodesta 2006 lähtien avohoitokäynnit ovat lisääntyneet tasaisesti. Erikoissairaanhoidossa tuotettiin vuonna 2011 lähes avohoitokäyntiä enemmän kuin vuonna Näistä kaksisuuntaisen mielialahäiriön (F31) sekä masennuksen (F32) vuoksi tehdyt avohoitokäynnit lisääntyivät eniten. Vuoden 2011 aikana 57 % (23 685) hoitojaksoista alkoi päivystyksenä. Suunnitellusti osastohoitoon tuli 26 % potilaista ja loput poliklinikalta, toisista laitoksista tai toisilta erikoisaloilta. Tahdosta riippumaton hoito on viime vuodesta jonkin verran vähentynyt. Hoitojaksojen potilaista (28 %) tuli sairaalahoitoon lähetteellä tahdosta riippumatta. Vuonna 2010 tahdosta riippumaton hoito alkoi 31 %:lla potilaista. (Rautiainen & Pelanteri 2013, 6). Alueellisesta vaihtelusta tulee ilmi, että sairaanhoitopiirien välillä on suuria eroja sekä sairaalahoidossa että avohoidossa. Koko maassa potilaita oli sairaalahoidossa ja potilasta kävi avohoidossa. Väestöön suhteutettuna sairaalahoidossa oli 5,5 potilasta tuhatta asukasta kohden. Väestöön suhteutettuna sairaalahoidossa olleiden potilaiden määrä vaihtelee sairaanhoitopiireittäin. Eniten sairaalahoidossa potilaita väestömäärään nähden oli Pohjois-Savossa (6,7 tuhatta asukasta kohden) ja Etelä-Karjalassa (6,4 tuhatta asukasta kohden) ja vähiten Keski-Suomessa ja Itä-Savossa (3,7 tuhatta asukasta kohden). (Rautiainen & Pelanteri 2013, 7). 40

42 Psykiatriset potilaat tuhatta asukasta kohden sairaanhoitopiireittäin Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen indikaattoripankin SOTKAnetin tilastoja Seuraavat tiedot on haettu THL:n tilasto- ja indikaattoripankista SOTKAnetistä (Tilasto- ja indikaattoripankki SOTKAnet 2014, haku). THL:n erikoissairaanhoidon tilasto perustuu vuosittain terveydenhuollon toimintayksiköistä henkilötunnuksella kerättäviin hoitoilmoituksiin. Ne sisältävät tiedot palvelun tuottajasta, potilaan kotikunnasta, hoitoon tulon tiedot, hoitoon liittyvät tiedot toimenpiteineen sekä hoidon päättymiseen liittyviä tietoja. Psykiatrian erikoisalojen potilaista ilmoitetaan näiden tietojen lisäksi psykiatrian erikoisalojen lisätiedot, jotka käsittelevät lääkehoitoa, pakkotoimia ja psyykkisen tilan arviointia. Samoin vaativista sydänpotilaista kerätään lisätietoja. Lisäksi vuoden viimeisenä päivänä sairaalassa vuodeosastoilla olevista potilaista tehdään potilaslaskenta. (Tilasto ja indikaattoripankki SOTKAnet 2014, erikoissairaanhoito). Terveyden ja hyvinvoinnin laitos kerää vuosittain terveydenhuollon palveluntuottajilta hoitoilmoitukset (HILMO) päättyneistä hoitojaksoista ja avohoitokäynneistä. Erikoissairaanhoidon tilastoon on kerätty tietoja kaikista kuntien, kuntayhtymien ja valtion sairaaloista sekä suurimmista yksityissairaaloista. Lisäksi vuoden viimeisenä päivänä sairaalassa olevista potilaista tehdään potilaslaskenta. Nykyisen kaltainen tiedonkeruu laitoshoidosta alkoi terveydenhuollossa vuonna Erikoissairaanhoidon avohoidosta tietoja on kerätty vuodesta 1998 alkaen, mutta vertailukelpoisia tiedot ovat vuodesta 2006 lähtien. Jo ennen tätä, vuodesta 1967 lähtien, kerättiin ns. poistoilmoitusrekisteriin tietoja sairaaloiden ja terveyskes- 41

43 kusten vuodeosastoilta poistuneista potilaista. (Tilasto ja indikaattoripankki Sotkanet 2014, erikoissairaanhoito). Psykiatrian kuntoutuskotien vuotiaat asiakkaat Tiedot perustuvat THL:n rekistereihin. Esimerkiksi sosiaalihuollon hoitoilmoitusrekisteriin kerätään asiakaskohtaista tietoa sosiaalihuollon laitoshoidon, asumispalveluiden sekä säännöllisen kotihoidon asiakkaista. Vanhainkodeissa, kehitysvammalaitoksissa, päihdehuollon laitoksissa sekä ikääntyneiden ja vammaisten ympärivuorokautisissa asumispalveluissa kerätään hoidon päättymistiedot kaikista päättyneistä hoitojaksoista sekä tehdään asiakaslaskenta vuoden lopussa hoidossa olleista asiakkaista. Muissa asumispalveluissa päihdehuoltoa lukuun ottamatta tehdään asiakaslaskenta vuoden lopussa. (Tilasto- ja indikaattoripankki SOTKAnet 2014, Psykiatrian kuntoutuskotien vuotiaat asiakkaat 31.12). Kuviossa 1 ovat koko maan, neljän suurimman sairaanhoitopiirin sekä Satakunnan sairaanhoitopiirin tilastot psykiatrian kuntoutuskotien vuotiaista asiakkaista 31.12, 2000-luvulla. Suurimmassa sairaanhoitopiirissä sekä muissa vertailukohteissa näkyy yhdenmukainen trendi; kuntoutuskotien asiakkaiden määrä kasvaa vuosi vuodelta. Kuvio 1 42

44 Satakuntaa tarkasteltaessa kuvio näyttää tältä: Kuvio 2 Honkajoella, Karvialla, Köyliössä, Luvialla, Lavialla, Jämijärvellä ja Pomarkussa ei ollut yhtään potilasta tänä ajanjaksona. Merikarvialla oli vuonna potilasta. Nakkilassa oli vuonna potilasta. Säkylässä oli vuonna potilasta. 43

45 Sairaanhoitopiireissä (kuvio 3) asiakasmäärät ovat olleet kasvussa järjestön tai yrityksen tuottamissa palveluissa vaikka joissain sairaanhoitopiireissä on ollut vähäistä laskua vuosien 2010 ja 2012 välillä. Kuvio 3 Kunnan tai kuntayhtymien tuottamisa palveluissa (kuvio 4) asiakasmäärät ovat olleet pääsääntöisesti hiukan nousussa, mutta verrattuna edelliseen taulukkoon määrä on vähäistä. Nämä luvut heijastelevat muutosta mielenterveyspalvelujen kentällä, jossa kunta on muuttunut palvelujen tuottajasta ostajaksi. 44

46 Kuvio 4 Palvelu- ja tukiasunnot mielenterveysongelmaiset asukkaat Tilastokeskus kerää vuosittain kunnilta tietoja niiden toiminnasta ja taloudesta. Tilasto koskee kunnan kustantamia palveluja eli palveluita, jotka kunta on asukkailleen joko itse tuottanut tai ostanut muilta kunnilta, kuntayhtymiltä, valtiolta tai yksityisiltä palveluntuottajilta. Sosiaali- ja terveydenhuollon toimintatilastoa on tässä yhteydessä kerätty vuodesta 1994 lähtien Stakesin toimeksiannosta ja vuoden 2009 alusta Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (Stakesin ja KTL:n fuusio) toimeksiannosta. Tilastoa edelsi vuoteen 1993 asti sosiaali- ja terveydenhuollon kertomustietojärjestelmä (KETI), jota ylläpiti sosiaali- ja terveysministeriö. (Tilasto- ja indikaattoripankki SOTKAnet 2014, Palvelu- ja tukiasunnot mielenterveysongelmaiset asukkaat , kunnan kustantamat palvelut). Indikaattori ilmaisee kunnan kustantamien palveluiden mielenterveysongelmaisten palvelu- ja tukiasuntojen asukasmäärän Mukaan lasketaan vain ne palveluasuntojen asukkaat, jotka saavat säännölliset 45

47 päivittäiset kotipalvelut tai päivittäistä huolenpitoa sekä tukiasuntojen asukkaat, jotka tarvitsevat tukihenkilön huolenpitoa. Mukaan ei lasketa perheenjäseniä. (Tilasto- ja indikaattoripankki SOTKAnet 2014, Palvelu- ja tukiasunnot mielenterveysongelmaiset asukkaat , kunnan kustantamat palvelut). Sekä tuki- että palveluasumista voidaan järjestää laitoksen yhteydessä, asuntola- tai palvelutaloluonteisena tai yksittäisissä asunnoissa. Palveluasuminen tarkoittaa sitä, että asiakkaalla on käytössään sekä pysyvä asunto että siihen kiinteästi liittyvät, jokapäiväistä selviytymistä edistävät palvelut (esimerkiksi kodinhoitopalvelut, henkilökohtaiseen hygieniaan liittyvät palvelut jne.). Asuminen perustuu vuokra-, omistus- tai muuhun vastaavaan hallintaan. Tukiasuminen on normaalimuotoista asumista kuitenkin niin, että henkilö tarvitsee tukihenkilön huolenpitoa. Tukiasumiseen ei kuulu asunnon erityisvarustelua (ainakaan oleellisesti). (Tilasto- ja indikaattoripankki SOTKAnet 2014, Palvelu- ja tukiasunnot mielenterveysongelmaiset asukkaat , kunnan kustantamat palvelut). Tiedot sisältävät kunnan itse tuottamat ja muilta kunnilta, kuntayhtymiltä, valtiolta tai yksityisiltä palveluntuottajilta ostamat palvelut. Lukua tulkittaessa on otettava huomioon, että palvelujärjestelmä on aina kokonaisuus ja eri kunnat valitsevat erilaisia järjestämistapoja. Yksittäisten palvelujen vertailu kuntien kesken ei siis kerro koko totuutta, sillä kunnassa voi olla panostettu muihin palveluihin. (Tilasto- ja indikaattoripankki SOTKAnet 2014, Palvelu- ja tukiasunnot mielenterveysongelmaiset asukkaat , kunnan kustantamat palvelut). Tiedot sisältävät kuntien kustantamat palvelut eli palvelut, jotka kunta on tuottanut tai ostanut muilta kunnilta, kuntayhtymiltä tai yksityisiltä palveluntuottajilta. Asiakkaiden täysin itse maksamat tai muun julkisen rahoituksen turvin hankkimat palvelut eivät ole mukana. Sosiaali- ja terveystoimen yhteistoiminta-alueiden lukumäärä on lisääntynyt huomattavasti vuoden 2009 alusta lukien. Yhteistoimintamalleja on erilaisia. (Tilasto- ja indikaattoripankki SOTKAnet 2014, Palvelu- ja tukiasunnot mielenterveysongelmaiset asukkaat , kunnan kustantamat palvelut). Sosiaali- ja terveystoimen yhteistoiminnan vuoksi sektorikohtaisissa tilastotiedoissa (itse tuotetut, myydyt, kunnilta tai kuntayhtymiltä ostetut) on paljon muutoksia vuodesta 2008 vuoteen Yhteistoiminta ei vaikuta kuntien toimintatietojen "yhteensä"-tietoihin, jotka ilmaisevat vain omille kuntalaisille tuotetut tai ostetut palvelut, kuten ennenkin. (Tilasto- ja indikaattoripankki SOTKAnet 2014, Palvelu- ja tukiasunnot mielenterveysongelmaiset asukkaat , kunnan kustantamat palvelut). Kuviossa 5 tulee esille kasvu kunnan kustantamien palvelu- ja tukiasuntojen määrässä läpi 2000-luvun. 46

48 Kuvio 5 Laitoshoito THL:n erikoissairaanhoidon tilasto perustuu vuosittain terveydenhuollon toimintayksiköistä henkilötunnuksella kerättäviin hoitoilmoituksiin. Ne sisältävät tiedot palvelun tuottajasta, potilaan kotikunnasta, hoitoon tulon tiedot, hoitoon liittyvät tiedot toimenpiteineen sekä hoidon päättymiseen liittyviä tietoja. Psykiatrian erikoisalojen potilaista ilmoitetaan näiden tietojen lisäksi psykiatrian erikoisalojen lisätiedot, jotka käsittelevät lääkehoitoa, pakkotoimia ja psyykkisen tilan arviointia. Samoin vaativista sydänpotilaista kerätään lisätietoja. Lisäksi vuoden viimeisenä päivänä sairaalassa vuodeosastoilla olevista potilaista tehdään potilaslaskenta. (Tilasto ja indikaattoripankki SOTKAnet 2014, Psykiatrian laitoshoidon potilaat / asukasta). Terveyden ja hyvinvoinnin laitos kerää vuosittain terveydenhuollon palveluntuottajilta hoitoilmoitukset (HILMO) päättyneistä hoitojaksoista ja avohoitokäynneistä. Erikoissairaanhoidon tilastoon on kerätty tietoja kaikista kuntien, kuntayhtymien ja valtion sairaaloista sekä suurimmista yksityissairaaloista. Lisäksi vuoden viimeisenä päivänä sairaalassa olevista potilaista tehdään potilaslaskenta. Nykyisen kaltainen tiedonkeruu laitoshoidosta alkoi terveydenhuollossa vuonna Erikoissairaanhoidon avohoidosta tietoja on kerätty vuodesta 1998 alkaen, mutta vertailukelpoisia tiedot ovat vuodesta 2006 lähtien. Jo ennen tätä, vuodesta 1967 lähtien, kerättiin ns. poistoilmoitusrekisteriin tietoja sairaaloiden ja terveyskes- 47

49 kusten vuodeosastoilta poistuneista potilaista. (Tilasto ja indikaattoripankki SOTKAnet 2014, Psykiatrian laitoshoidon potilaat / asukasta). Psykiatrian laitoshoidon potilaiden määrä / asukasta (kuvio 6) on ollut laskussa suurimmissa sairaanhoitopiireissä sekä koko maassa verrattuna vuoden 2000 lähtötilanteeseen. Kuvio 6 Kaikkien sairaanhoitopiirien osalta sama laskusuunnassa oleva trendi on näkyvissä (kuvio 7). 48

50 Kuvio 7 49

51 Psykiatrian laitoshoitojen hoitojaksojen määrä / asukasta (kuvio 8) on ollut pääsääntöisesti laskussa. Kuvio 8 Psykiatrian laitoshoidon hoitopäivien / asukasta (kuvio 9) määrä on selkeästi pienentynyt koko maassa että sairaanhoitopiirien tasolla. Kuvio 9 Laitoshoidon keskimääräisessessä hoitoajassa (kuvio 10) on tapahtunut muutos erityisesti Satakunnan sairaanhoitopiirissä, jossa se on lyhentynyt vuoden 57,5 päivästä 31,5 päivään. Myös koko maan tasolla on tapahtunut vähentymistä; päivää ja ,2 päivää. Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirissä sekä Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä keskimääräinen psykiatrian laitoshoidon hoitoaika on pidentynyt. Keskiarvoa nostaa pitkäaikaisesti laitoshoidossa olevien potilaiden määrä. 50

52 Kuvio 10 Aikuisten mielenterveyden avohoitokäynnit / vuotta täyttänyttä Indikaattori ilmaisee perusterveydenhuollon avohoidon mielenterveyskäyntien ja psykiatrian erikoisalan avohoitokäyntien yhteenlasketun määrän tuhatta 18 vuotta täyttänyttä kohti. Perusterveydenhuollon käynnit sisältävät terveyskeskusten mielenterveystoimistossa tehdyt lääkärikäynnit ja käynnit muun ammattihenkilökunnan luo. Psykiatria sisältää erikoissairaanhoidon (aikuis-) psykiatrian erikoisalaan kuuluvat avohoitokäynnit kaikissa kunnallisissa sairaaloissa, sisältäen erikoislääkärijohtoiset terveyskeskussairaalat. Väestötietona käytetään vuoden viimeisen päivän tietoa. (Tilasto ja indikaattoripankki SOTKAnet 2014, Aikuisten mielenterveyden avohoitokäynnit / vuotta täyttänyttä). Indikaattori mittaa aikuisten mielenterveyden avohoitopalvelujen käyttöä. Sen sijaan mielenterveyspalveluiden käytön ei voida sanoa mittaavan mielenterveysongelmien yleisyyttä alueella, sillä kaikki palvelua tarvitsevat eivät välttämättä hae tai saa tarvitsemaansa palvelua, tai ovat hoidossa muualla kuin kunnan järjestämissä perustason palveluissa. (Tilasto ja indikaattoripankki SOTKAnet 2014, Aikuisten mielenterveyden avohoitokäynnit / vuotta täyttänyttä). Mielenterveyslaki korostaa avohoidon asemaa ensisijaisena hoitomuotona mielenterveyshäiriöistä kärsivän potilaan hoidossa. Mielenterveyspalvelut on ensisijaisesti järjestettävä avopalveluina sekä niin, että oma-aloitteista hoitoon hakeutumista ja itsenäistä suoriutumista tuetaan. Esimerkiksi terveyskeskuksissa tarjottavat matalan kynnyksen mielenterveyspalvelut parantavat kansalaisten mahdollisuuksia saada apua mielenterveysongelmiin. Laadukkaan avohoidon ja avohoidon kuntoutuksen kehittäminen on myös edul- 51

53 lisempaa kuin pelkän sairaalahoidon kustantaminen. Sairaalahoitoa tarvitaan vähemmän niillä alueilla, joilla mielenterveyden avohoito toimii hyvin. (Tilasto ja indikaattoripankki SOTKAnet 2014, Aikuisten mielenterveyden avohoitokäynnit / vuotta täyttänyttä). Mielenterveyden avohoitokäyntien rinnalla olisi hyvä tarkastella psykiatrian laitoshoitoa kokonaiskuvan saamiseksi. Indikaattorissa perusterveydenhuollon mielenterveyskäynnit kattavat koko väestön, vaikkakin käytännössä lähes kaikki käynnit ovat 18 vuotta täyttäneiden käyntejä. Tästä johtuen luku voi kuitenkin olla hieman epätarkka. (Tilasto ja indikaattoripankki SOTKAnet 2014, Aikuisten mielenterveyden avohoitokäynnit / vuotta täyttänyttä). Perusterveydenhuollon tiedot kerätään terveyskeskuksittain niin, että ne ilmoitetaan erikseen oman kunnan/kuntien potilaiden käynneistä sekä yhteensä ulkopaikkakuntalaisten käynneistä. Koska ulkokuntalaisten käyntien osalta ei saada tarkkaa kotikuntatietoa, jaetaan terveyskeskuskuntayhtymien osalta ulkokuntalaisten käynnit kuntayhtymään kuuluvien kuntien oman kunnan potilaiden käyntimäärän suhteessa ja lisätään kunkin jäsenkunnan oman kunnan potilaiden käyntimäärään. Terveyskeskusten osalta ulkopaikkakuntalaisten käynnit lisätään suoraan oman paikkakunnan asukkaiden käynteihin ja ilmoitetaan SOT- KAnet-kantaan terveyskeskuskunnan omalle kuntakoodille. (Tilasto ja indikaattoripankki SOTKAnet 2014, Aikuisten mielenterveyden avohoitokäynnit / vuotta täyttänyttä). Satakunnan sairaanhoitopiirissä on tapahtunut merkittävä muutos 2000-luvulla; aikuisten mielenterveyden avohoitokäyntien / vuotta täyttänyttä (kuvio 11 ja 12) määrä on noussut 233,9 vuonna ,6 vuonna Tämä luku on suurempi kuin esimerkiksi suurimman sairaanhoitopiirin (Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri) vastaava luku. Nousu avohoitokäyntien määrässä voisi kuvastaa avopalveluihin panostusta Satakunnan sairaanhoitopiirissä. Kuvio 11 52

54 Kuvio 12 53

55 Psykiatrian avohoitokäynnit Psykiatrian avohoitokäynnit sisältävät erikoissairaanhoidon psykiatrian erikoisalaan kuuluvat käynnit kaikissa kunnallisissa sairaaloissa, sisältäen erikoislääkärijohtoiset terveyskeskukset. Erikoissairaanhoidon psykiatrian-/ mielenterveyskäynteinä tilastoidaan käynnit psykiatrian, lastenpsykiatrian ja nuorisopsykiatrian erikoisaloilla. Väestötietona käytetään vuoden viimeisen päivän tietoa. (Tilasto ja indikaattoripankki SOTKAnet 2014, Psykiatrian avohoitokäynnit / 1000 asukasta). Myös psykiatrian avohoitokäyntien määrissä on Satakunnassa tapahtunut merkittävä muutos (kuvio 13). Vuonna 2000 avohoitokäyntejä oli 214 / 1000 asukasta ja käyntiä / asukasta. Tässäkään muutos ei liene heijastelevan yhtäkkistä mielenterveyshäiriöiden yleistymistä Satakunnassa, vaan avohoitopalveluiden saatavuuden lisääntymistä. Kuvio 13 Seuraava indikaattori ilmaisee psykiatrian erikoisalan avohoitokäynnit vuoden aikana tuhatta 18 vuotta täyttänyttä kohti. Psykiatria sisältää erikoissairaanhoidon (aikuis-) psykiatrian erikoisalaan kuuluvat avohoitokäynnit kaikissa kunnallisissa sairaaloissa, sisältäen erikoislääkärijohtoiset terveyskeskussairaalat. Erikoissairaanhoidon psykiatrian-/ mielenterveyden avohoitokäynteinä tilastoidaan käynnit psykiatrian (18 vuotta täyttäneet), lastenpsykiatrian (0-12 -vuotiaat) ja nuorisopsykiatrian ( vuotiaat) erikoisaloilla. (Tilasto ja indikaattoripankki SOTKAnet 2014, Erikoissairaanhoidon avohoitokäynnit, psykiatria / vuotta täyttänyttä). 54

56 Trendi on sama (kuvio 14) kuin edellisessäkin kuviossa; avohoitokäyntien määrä on kasvanut. Kuvio 14 Perusterveydenhuollon tilastot Perusterveydenhuollon tilasto perustuu vuosittain terveydenhuollon toimintayksiköistä henkilötunnuksella kerättäviin hoitoilmoituksiin. Valtakunnallinen sosiaali- ja terveydenhuollon hoitoilmoitusjärjestelmä on laajentunut kattamaan perusterveydenhuollon avohoidon vuonna Perusterveydenhuollon avohoidon hoitoilmoitukset sisältävät tietoja palvelutapahtuman tuottajista, asiakkaiden yhteydenotoista, hoidon tarpeen arvioinnista, ajanvarataustiedoista sekä palvelutapahtuman sisällöstä, kuten käyntisyistä ja toiminnoista sekä jatkohoidosta. Lisäksi perusterveydenhuollon tilastoon tulee tietoja terveyskeskusten laitoshoidosta. Perusterveydenhuollon laitoshoidon hoitoilmoitukset sisältävät tiedot palvelun tuottajasta, potilaan kotikunnasta, hoitoon tulon tiedot, hoitoon liittyvät tiedot toimenpiteineen sekä hoidon päättymiseen liittyviä tietoja. THL keräsi terveyskeskuksilta vuoteen 2010 asti vuosittain tiedot niiden tuottamista avohoidon palveluista Notitia tiedonkeruulla. Terveyskeskukset ilmoittivat tiedot jäsenkunnittain. Lääkärikäynnit ja muun ammattihenkilökunnan käynnit kysyttiin toiminnoittain, minkä lisäksi kysyttiin lääkärikäynnit ja lääkärillä käyneet potilaat ikäryhmittäin. Suun terveydenhuollon käynneistä kerättiin ikäryhmittäiset käyntitiedot hammaslääkäri-, hammashuoltaja- ja -hoitajakäynneistä, sekä ikäryhmittäiset tiedot suun terveydenhuollon potilaista. THL on kerännyt tiedot vuodesta 2002 lähtien. Suomen Kuntaliitto keräsi vastaavia tietoja vuosilta Ahvenanmaan tiedot ovat saatavissa vuodesta 2011 lähtien. (Tilasto ja indikaattoripankki SOTKAnet 2014, Perusterveydenhuollon mielenterveyden lääkärikäynnit / 1000 asukasta). 55

57 Perusterveydenhuollon mielenterveyden lääkärikäynnit 2012 sairaanhoitopiireittäin. Kuvio luvulla perusterveydenhuollon mielenterveyden lääkärikäyntien määrä / asukasta koko maassa oli nousussa noin 10 vuotta, kunnes vuodesta 2010 lähtien määrä on ollut laskussa. Satakunnan sairaanhoitopiirin vastaava käyrä on lähes käänteinen; määrä on ollut hiukan laskussa 2010 saakka, josta lähtien määrä on ollut nousussa (kuvio 16 ja 17). 56