TIIMIN VAARATAPAHTUMAN ANALYYSI (RCA) TAPAHTUMAN TUTKINTARAPORTTI

Transkriptio

1 I. LYHYT YHTEENVETO TAPAHTUMASTA TIIMIN VAARATAPAHTUMAN ANALYYSI (RCA) TAPAHTUMAN TUTKINTARAPORTTI II. TAPAHTUMAN TAUSTA JA YKSITYISKOHDAT III. TAPAHTUMASSA MUKANA OLLUT HENKILÖSTÖ JA LAITTEISTO 1. Henkilökohtaiset tiedot (mukana olevat) # Nykyisen työpaikan kokemus vuosina: Tapahtuman kulku: 2. Lähimmän työnjohtajan tiedot # Nykyisen työpaikan kokemus vuosina: Tapahtuman kulku: Työtehtävä tapahtuman aikana: Sijainti tapahtuman aikana: 3. Todistajan tiedot (suora todistaja) Työtehtävä tapahtuman aikana: Sijainti tapahtuman aikana: 4. Todistajan tiedot (epäsuora todistaja) Työtehtävä tapahtuman aikana: Sijainti tapahtuman aikana: Työsuhteen alkamispäivä: Työsuhteen alkamispäivä: Osasto: Osasto:

2 5. Laitteisto Kiinteistötyyppi: Kiinteistön tunnistenumero: Kiinteistön toiminto: 6. Vuotavat materiaalit (valinnainen) Vuodon nimi/lähde: Tyyppi: (helposti syttyvä, myrkyllinen jne.) Vuodon määrä: IV. TAPAHTUMAN VAIHEET KRONOLOGISESSA JÄRJESTYKSESSÄ 1. V. FAKTOJEN LÖYTÄMINEN (KRIITTISET TEKIJÄT) 1. VI. VAARATAPAHTUMAN ANALYYSI 1. Välittömät syyt: EI STANDARDIN MUKAISET KÄYTÄNNÖT 2. Välittömät syyt: EI STANDARDIN MUKAISET OLOSUHTEET 3. Perus-/alkuperäiset syyt: HENKILÖKOHTAISET TEKIJÄT 4. Perus-/alkuperäiset syyt: TYÖHÖN LIITTYVÄT TEKIJÄT

3 5. Hallinnan valvonta (järjestelmä, standardit, yhteensopivuus) VII. TOIMINTASUUNNITELMA TAPAUKSEN TOISTUMISEN EHKÄISEMISEKSI # Toimintakohde Vastuussa oleva henkilö Aloituspäivä Päättymispäivä Kommentit VIII. TUTKINTATIIMI/-KOMITEA Tiimin johtaja Nimenselvennys Allekirjoitus IX. TOIMINTASUUNNITELMAN TEHOKKUUDEN TARKASTUS Myönnetty henkilölle: Suorituspäivä: Tämä kohta tulee täyttää suorituspäivän jälkeen Onko suunnitelma tehokas? Tarkastetut toimintakohdat: (mikäli tarpeen) Tarkastus suoritettu: Nimenselvennys Allekirjoitus LIITTEET: (valokuvat, lausunnot, piirrokset, kartat, lomakkeet jne.)

4 PERUS-/ALKUPERÄISET SYYT VÄLITTÖMÄT SYYT KOSKETUS LOUKKAANTUMINEN luottamuksellinen PERUS/VAARATAPAHTUMAN ANALYYSI (RCA) YMPYRÖI IMS:ÄÄN (INCIDENT MANAGEMENT SYSTEM) KIRJATTAVAT KATEGORIANUMEROT 1. VARTALONOSA 1.1 Pää 1.2 Silmä 1.3 Nenä 1.4 Hammas/hampaat 1.5 Leuka 1.6 Kasvot 1.7 Korva 1.8 Niska 1.9 Olkapää 1.10 Olkavarsi 2. LOUKKAANTUMISEN LUONNE 2.1 Hiertymä 2.6 Palovamma 2.2 Allergia (kemiallinen) 2.3 Amputointi 2.7 Palovamma 2.4 Purema/paukama (sähköinen) 2.5 Mustelma/ruhje 2.8 Palovamma (lämpö) 2.9 Aivotärähdys 2.10 Murtuma/kolhu 3. LIITTYVÄ OSASTO (valitse vain YKSI) 3.1 Lentoalus/vesialus 3.2 Eläin/villieläin 3.3 Boileri ja paineastia 3.4 Rakennus/rakenne 3.5 Kemikaalit 3.6 Säiliö 3.7 Kuljetuslaite 3.8 Pöly 3.9 Sähkölaite 3.10 Hissi/Vaunu 3.11 Räjähtävä laite 4. VAMMAN MEKANISMI (valitse vain YKSI) 4.1 Ärsytys 4.2 Purema tai paukama 4.3 Räjähdys 4.4 Ruumiillinen reaktio 4.5 Kiinnijääminen (puristuskohta) 4.6 Kiinnijääminen (sieppaus, riippuminen) 1.11 Kyynärpää 1.12 Käsivarsi 1.13 Ranne 1.14 Käsi 1.15 Sormi 2.11 Muserrus 2.12 Viilto/repeämä 2.13 Luksaatio 2.14 Uupumus 2.15 Ruokamyrkytys 4.7 Alle tai väliin jääminen (murskaantuminen tai amputoiminen) 4.8 Kosketuksessa materiaalin kanssa (kuuma, kylmä, säteily, kemikaali, melu) 4.9 Altistuminen äärimmäisille lämpötiloille 5. EI STANDARDIN MUKAISET KÄYTÄNNÖT (valitse vain YKSI) 5.1 Sääntöjä tai käytäntöä ei noudatettu 5.2 Puutteellinen työalueen tutkinta 5.3 Puutteellinen tutkinta ennen käyttöä 5.4 Puutteellinen vaaran arviointi 5.5 Oikean toiminnan käyttöönotto epäonnistui 5.6 Käyttö ilman lupaa 5.7 Ei varoitusta 3.12 Kiinteä kävelyväylä 3.13 Kaasut 3.14 Käsityökalut 3.15 Raskas laitteisto 3.16 Erittäin helposti syttyvä ja kuuma 3.17 Nostin 1.16 Rintakehä 1.17 Vatsa 1.18 Yläselkä 1.19 Alaselkä 1.20 Lantio 2.16 Vieras esine [sisäinen] 2.17 Vieras esine [irtonainen] 2.18 Murtuma 2.19 Päänsärky 2.20 Tyrä 3.18 Asennuslaitteisto 3.19 Tikkaat/portaat/kävelyväylä 3.20 Kevyt ajoneuvo 3.21 Koneisto 3.22 Materiaalit/tavarat (märkä muta, lohkare jne.) 4.10 Putoaminen korkealta (alemmalta tasolta) 4.11 Kaatuminen samalta tasolta (liukastuminen ja kaatuminen, yli kompastuminen) 4.12 Vieraita esineitä silmässä (pöly, siru, hiukkanen jne.) 5.8 Ei osattu suorittaa pelastustoimenpiteitä 5.9 Käyttö väärällä nopeudella 5.10 Turvalaitteiden poistaminen/hävittäminen 5.11 Viallisen laitteiston käyttäminen 5.12 Laitteiston käyttäminen virheellisesti 5.13 Henkilökohtaisten suojavälineiden käytön epäonnistuminen 5.14 Virheellinen kuormitus 1.21 Takapuoli 1.22 Nivus 1.23 Reisi 1.24 Polvi 1.25 Sääri 2.21 Alilämpöisyys 2.22 Sisäänhengitys 2.23 Ärsytys 2.24 Tukkeuma 2.25 Myrkytys 3.23 Mekaaninen virransiirto 3.24 Tukkeuma 3.25 Projektiili 4.13 Sisään hengittäminen, imeytyminen, nieleminen 4.14 Nostaminen, vetäminen, työntäminen 4.15 Ylirasitus/stressi (ylikuormitus, ylialtistus) 4.16 Hiertymä tai hankauma 1.26 Nilkka 1.27 Jalka 1.28 Varvas 1.29 Sisäelimet 1.30 Koko vartalo 2.26 Puhkaisu 2.27 Shokki 2.28 Revähdys/venähdys 2.29 Tukehtuminen 2.30 Haava 3.26 Säteily/säteilevät aineet 3.27 Terävä reuna 3.28 Jännitys/maanpaine 3.29 Työpinta 4.17 Shokki/valokaari/välähdys 4.18 Liukastuminen (ei kaatuminen) 4.19 Kaatuminen (päin juoksu, törmäys) 4.20 Lyöty maahan (liikkuvan osan vuoksi) 5.15 Virheellinen sijoitus 5.16 Virheellinen nosto 5.17 Virheellinen sijainti tehtävälle 5.18 Laitteistolla leikkiminen/pilaileminen 5.19 Alkoholin ja/tai muiden huumausaineiden vaikutuksen alainen 5.20 Sopimaton tehtävään 6. EI STANDARDIN MUKAISET OLOSUHTEET (valitse vain YKSI) 6.1 Puutteelliset suojat tai aitaukset 6.6 Tulipalo- ja räjähdysvaarat 6.2 Puutteellinen tai sopimaton suojalaitteisto 6.7 Huono kunnossapito; sekasortoinen työalue 6.3 Vialliset työkalut, laitteistot tai materiaalit 6.8 Vaaralliset ympäristöolosuhteet: kaasu, pöly, savu, sumu, 6.4 Tungos tai rajallinen alue höyry 6.5 Puutteellinen varoitusjärjestelmä 6.9 Melualtis 7. HENKILÖKOHTAISET TEKIJÄT (valitse YKSI tai korkeintaan KAKSI) 7.1 RIITTÄMÄTÖN FYYSINEN/FYSIOLOGINEN KYKENEVYYS Riittämätön korkeus, paino, koko, vahvuus, ylettyvyys jne Rajallinen vartalon liikkuvuusalue Vartalon rajallinen kyky pysyä tietyssä asennossa Rajallisuus tai yhteensopimattomuus annetun tehtävän kanssa (pysyvä kykenemättömyys) Rajallisuus tai yhteensopimattomuus annetun tehtävän kanssa (väliaik. kykenemättömyys) Aineherkkyys tai -allergia Herkkyys äärimmäisille aistituntemuksille (lämpötila, äänet jne.) Puutteellinen näkö Puutteellinen kuulo Muu aistillinen ongelma (kosketus, maku, haju, tasapaino) Hengitysvaikeuksia Muut pysyvät kyvyttömyydet Väliaikaiset kyvyttömyydet 7.2 RIITTÄMÄTÖN HENKINEN/PSYKOLOGINEN KYKENEVYYS Rajallisuus tai yhteensopimattomuus annetun tehtävän kanssa (pysyvä kykenemättömyys) Rajallisuus tai yhteensopimattomuus annetun tehtävän kanssa (väliaik. kykenemättömyys) Älykkyystaso Kykenemätön ymmärtämään Huono arviointikyky Huono koordinointikyky Hidas reaktioaika Alhainen mekaaninen soveltuvuus Alhainen oppimiskyky Muistihäiriöt Riittämätön alustuskoulutus 7.3 FYYSINEN TAI FYSIOLOGINEN STRESSI Vamma tai sairaus Työkuormasta tai työn kestosta johtuva väsymys Levonpuutteesta johtuva väsymys Aistillisesta ylikuormituksesta johtuva väsymys Terveysriskeille altistuminen Altistuminen äärimmäisille lämpötiloille Hapenpuute Ilmapaineen vaihtelu Rajoittunut liikkuminen Verensokerin puute Huumausaineet Työhön liittymätön lääketieteellinen tila/lääkintä 7.4 HENKINEN TAI PSYKOLOGINEN STRESSI Emotionaalinen ylikuormitus Työkuormasta tai työn nopeudesta johtuva väsymys Äärimmäiset arvostelu-/päätösvaatimukset 6.10 Säteilyaltis 6.11 Altistuminen korkeille tai alhaisille lämpötiloille 6.12 Puutteellinen tai liiallinen valaistus 6.13 Puutteellinen tuuletus Tarkoituksettomat tai alentavat toiminnat Sekavat ohjeet Ristiriitaiset ohjeistukset 7.5 TIEDON PUUTE Kokemuksen puute Riittämätön orientointi Riittämätön alustuskoulutus Riittämätön päivityskoulutus Väärinymmärretyt ohjeet 7.6 TAITOJEN PUUTE Riittämätön alustava ohjeistus Puutteellinen käytännön työskentely Harvinainen toimenpide Opastuksen puute 7.7 RIITTÄMÄTÖN MOTIVAATIO Riittämätön suorituskyky palkitaan Oikeanlaisesta suorituskyvystä rangaistaan Kannustuspalkkiot puuttuvat Liiallinen turhautuminen Sopimaton hyökkääväisyys Sopimaton yritys säästää aikaa tai vaivaa Sopimaton yritys saavuttaa huomiota Sopimaton ryhmäpaine Sopimaton johtajuusesimerkki Riittämätön suorituskyvyn palaute Riittämätön oikeanlaisen käyttäytymisen

5 7.2.3 Pelot ja fobiat Emotionaaliset häiriöt Henkinen sairaus Rutiini, yksitoikkoisuus, pyyntö tapahtumaköyhään tarkkaavaisuuteen Äärimmäiset keskittymis-/havaitsemisvaatimukset vahvistaminen Sopimattomat tuotannon kannustuspalkkiot

6 HAL LINN AN VAL VON TA PERUS-/ALKUPERÄISET SYYT luottamuksellinen 8. TYÖHÖN LIITTYVÄT TEKIJÄT (valitse YKSI tai korkeintaan KAKSI) 8.1 RIITTÄMÄTÖN JOHTAJUUS JA/TAI VALVONTA Epäselvä tai ristiriitainen raportointisuhde Epäselvä tai ristiriitainen vastuun jakaminen Sopimaton tai riittämätön delegointi Puutteellisten käytäntöjen, menetelmien, toimintatapojen tai ohjesääntöjen antaminen Puutteellinen työsuunnitelma tai -ohjelmointi Puutteelliset ohjeet, orientointi ja/tai koulutus Puutteellisten lähdeasiakirjojen, ohjeiden ja opastusjulkaisujen tarjoaminen Riittämätön vahinkojen esiintymisten tunnistaminen ja arvioiminen Johtajan/hallinnon työn tiedon puute Puutteellinen yhteensopivuus itsenäisten pätevyyksien ja työn/tehtävän vaatimusten kesken Puutteellinen suorituskyvyn mittaaminen ja arvioiminen Puutteellinen tai virheellinen suorituskyvyn palaute 8.2 PUUTTEELLINEN TEKNINEN TAITO Riittämätön vahinkojen esiintymisten arviointi Puutteellinen imhimillisten/ergonomisten tekijöiden huomiointi Puutteelliset standardit, määräykset ja/tai suunnittelukriteerit Puutteellinen rakennuksen valvonta Puutteellinen operatiivisten valmiuksien arviointi Puutteellinen alustavan käytön valvonta Puutteellinen muutosten arviointi 8.3 PUUTTEELLISET HANKINNAT Puutteelliset tekniset tiedot tilauksen aikana Puutteellinen materiaalien/laitteiston haku Puutteelliset standardit ja määräykset myyjille Puutteellinen tilan tai tien hyväksyntä Puutteellinen tutkinnan ja hyväksynnän vastaanotto Puutteellinen viestintä terveys- ja turvallisuustiedoista Virheellinen materiaalien käsittely Virheellinen materiaalien kuljetus Puutteellinen vaarallisten kohteiden tunnistus Puutteellinen talteenotto ja/tai jätteen hävittäminen 8.4 PUUTTEELLINEN YLLÄPITO Puutteellinen ennaltaehkäisy - tarpeiden arviointi Puutteellinen ennaltaehkäisy - voitelu ja huolto Puutteellinen ennaltaehkäisy - säädöt/kokoaminen Puutteellinen ennaltaehkäisy - puhdistus tai pohjustus Puutteellinen korjaus - tarpeiden viestiminen Puutteellinen korjaus - työn aikatauluttaminen Puutteellinen korjaus - yksiköiden tarkastaminen Puutteellinen korjaus - osien vaihto 8.5 PUUTTEELLISET TYÖKALUT JA LAITTEISTO Puutteellinen tarpeiden ja riskien arviointi Puutteellinen inhimillisten/ergonomisten tekijöiden huomioiminen Puutteelliset standardit tai määräykset Puutteellinen saatavuus Puutteellinen säätö/korjaus/ylläpito Puutteellinen talteenotto ja uudelleenkäyttö Puutteellinen sopimattomien osien poistaminen ja vaihtaminen 8.6 PUUTTEELLISET TYÖSTANDARDIT (Puutteellinen standardien kehittäminen) Puutteellinen altistumisten ja tarpeiden inventaario ja arviointi Puutteellinen koordinointi prosessin suunnittelussa Puutteellinen työntekijän osallistuminen Puutteelliset/epäjohdonmukaiset standardit/menetelmät/säännöt (Puutteelliset viestintästandardit) Puutteellinen julkaiseminen Puutteellinen jakelu Puutteellinen asianmukaisten kielten kääntäminen (Puutteelliset ylläpitostandardit) Puutteellinen työvirran seuranta Puutteellinen päivitys Puutteellinen standardien/menetelmien/sääntöjen käytön valvonta 8.7 KULUMINEN Puutteellinen käytön suunnittelu Virheellinen käyttöiän laajennus Puutteellinen tutkinta ja/tai valvonta Virheellinen kuormitus tai käytön arviointi Puutteellinen ylläpito Epäpätevien tai kouluttamattomien henkilöiden käyttämä Käytetty väärään tarkoitukseen 8.8 VÄÄRINKÄYTTÖ Johdon hyväksymä - tarkoituksellinen Johdon hyväksymä - tahaton Ei johdon hyväksymä - tarkoituksellinen Ei johdon hyväksymä - tahaton 9. HALLINNAN VALVONTA (JÄRJESTELMÄT, STANDARDIT, YHTEENSOPIVUUS) Katso lisätietoja kustakin tunnistettavasta perus-/alkuperäisestä syystä alla olevista hallinnointijärjestelmistä määrittääksesi korjaavan toiminnon ja poistaaksesi ja/tai elvyttääksesi hallinnan valvonnan

7 9.1 TYÖNTEKIJÄN KEHITYS Koulutus tulee analysoida säännöllisesti Koulutusmateriaaleja on kehitetty/virallistettu Koulutusta tarjotaan uusille työntekijöille Koulutus päivitetään säännöllisesti Kertauskoulutus Koulutustallenteet säilytetään Kouluttajan pätevyydet Pätevyysarviointeja suoritetaan Koulutuksen tehokkuus arvioidaan/valvotaan 9.2 TYÖNTEKIJÄN VASTUU Vastuujärjestelmä luotu/virallinen Roolit/odotukset kaikille työluokille Vastuun mittausjärjestelmät Säännöllisesti suoritettavat vastuuarvioinnit Vastuu negatiivisesta/positiivisesta käyttäytymisestä 9.3 RISKIN-/MUUTOKSENHALLINTA Riskit tunnistetaan Riskit analysoidaan ja arvioidaan Riskinvalvonta tunnistetaan Riskien toimintasuunnitelma Riskin vähennys (ALARP) Riskin arviointi-/valvontajärjestelmä Muutoksenhallinnan tunnistusjärjestelmä Muutoksenhallinnan tunnistusprosessi Muutoksenhallinnan viestintäprosessi osallistuminen riskin- /muutoksenhallintaan 9.4 VIESTINTÄ Viestiminen koko yleisölle Viestiminen huipulle - alas - ylös Tehtävän ohjeistus Henkilökohtaiset yhteyshenkilöt Yhtymän työntekijöiden tapaamiset Tehokkuuden/ajantasaisuuden tarkistaminen 9.5 TUTKINNAT/TARKASTUKSET Suunniteltu yleinen tutkintamenetelmä Työpaikan tutkintamenetelmä Laitteiston tutkintamenetelmä Työn/tehtävän tarkastelumenetelmä Hallinnon osallistuminen osallistuminen Parannustoimintojen seurantamenetelmä Tehokkuuden mittaus/valvonta Toimintatapojen ja olosuhteiden arviointi 9.6 HÄTÄVALMIUS Hallinnolliset roolit luotu Mahdollisten hätätilanteiden tunnistaminen Kirjoitetut hätäsuunnitelmat Yhteystiedot hätätilanteissa Koulutetut hätäpelastustiimit Hätälaitteisto saatavilla Koordinointi ulkopuolisten henkilöiden kanssa Hätätilanne-/evakuointiharjoitukset Työntekijöiden hätätilannekoulutus 9.7 KÄYTÄNNÖT/OHJEET//TYÖTURV.ANAL./STAND.T OIMINTAOHJ./TYÖSK.OHJEET Kehitetty töille/tehtäville Saatavilla työntekijöille Käydään läpi osana työkoulutusta Käydään läpi ennen työn/tehtävän aloittamista Tarkastettu/korjattu säännöllisesti 9.8 URAKOITSIJOIDEN/MATERIAALIEN HALLINTA Kirjoitetut käytännöt/menetelmät luotu Tavaroiden ja palvelujen hankinta sisältää turvaselostukset Urakoitsijan valinnan turva- ja terveysselostukset Urakoitsijoiden hallinta paikan päällä Tulevien palveluiden turvallisuus- ja terveysselostukset Urakoitsijoiden turvallisuus- ja terveyskoulutus Järjestelmä/koulutus paikan päällä käyttöturvallisuustiedotetta varten 9.9 TEKNINEN TAITO/SUUNNITTELU Säännöksiä/sääntöjä noudatetaan Vaaran/riskin tunnistus suoritetaan Projektien turvallisuus- ja terveysselostukset Turvallisuus- ja terveysanalyysi suoritettu Operatiivisen/työprosessin valvonnat paikan päällä 9.10 KÄYTÖT JA YLLÄPITO Ennaltaehkäisevä ylläpitojärjestelmä hankittu Kriittiset prosessit/osat tunnistettu/tarkastettu Laitteistoprosessi paikan päällä ennen käyttöä Työjärjestysjärjestelmä käytössä 9.11 TYÖTERVEYS Vaarojen tunnistus/arviointi/valvonnat käytössä Teollinen hygieniavalvonta käytössä ja suoritettu Tiedotus ja koulutus käytössä Lääketieteellinen valvonta suoritettu Tallennehallinta tunnistettu ja ylläpidetty 9.12 ERGONOMIA Ergonomisesti suunniteltu laitteisto käytössä Ergonomiset tarkastukset suoritettu Ergonominen koulutus annettu Uupumustekijät tunnistettu Uupumuksen varoituskoulutus tarjottu 9.13 HENKILÖSTÖHALLINTA Työkykyvaatimukset arvioitu ja luotu Esisijoitustesti tarjottu Uusi työhönoton taitoanalyysi tehty Yleinen orientointi/koulutus suoritettu Pätevyys ennen työllistämistä tarkistettu Mentorointijärjestelmät käytössä 9.14 YMPÄRISTÖ Vuotoraportointi/-valvonnat käytössä