Sote ja valinnanvapauden järjestäminen: Kelan valtakunnalliseen automaatioratkaisuun perustuva malli

Transkriptio

1 Sote ja valinnanvapauden järjestäminen: Kelan valtakunnalliseen automaatioratkaisuun perustuva malli Riitta Luoto Ylilääkäri Kela, Keskinen vakuutuspiiri

2 KELAN vahvuudet SOTE- uudistuksessa 1. Valtakunnallinen toimija, vakuutuspiirien aluejako vastaa ERVA-alueita 2. Pitkäaikainen kokemus julkisen verovarojen säätelystä 3. Yhdenmukainen IT järjestelmä, joka mahdollistaa kansallisen tiedolla johtamisen ja alueellisen hoidon tarpeen arvioinnin 4. Julkisen sektorin digitalisaation edelläkävijä ja kehittäjä 5. Pitkäaikainen kokemus palveluiden kilpailutuksesta ja niiden laadunarvioinnista 6. Pystyy vastaamaan sellaisten taloudellisten etuuksien toimeenpanosta, joiden tulee toteutua yhdenmukaisesti koko maassa 7. Pystyy vastaamaan kuntoutustoimenpiteistä, joiden toteutuminen halutaan lainsäädännöllä varmistaa yhdenmukaisesti. Myös terveydenhuollon vastuulla olevan kuntoutuksen tulisi toteutua optimaalisesti (lyhytaikainen kuntoutustarve) 8. Systemaattinen kehittämis- ja tutkimustoiminta mahdollistanut kustannusvaikuttavien prosessien kehittämisen, lainsäädännön muutostarpeiden tunnistamisen sekä palveluiden kohdentamisen ja sisällön tehostamisen

3 Kela ja SOTE yhteistyö : tiedolla johtaminen Ajantasaisen ja valtakunnallisen tietojärjestelmän avulla Kela pystyy a. tuottamaan alueellista tietoa väestön sosioekonomisten sekä terveysperusteisten etuuksien tarpeesta, mahdollistaa kokonaistaloudellisen ymmärryksen b. havainnoimaan potilasturvallisuuden vaarantumisen (poikkeavat lääkemääräykset ja lääkeostot, hoitokäytännöt ja B-lausunnot) 3

4 Kysymyksiä Mitä toimintoja tulisi sote-järjestelmässä keskittää ja miksi? Miksi valinnanvapautta ei pidä rajata hankkimalla suuria palvelukokonaisuuksia samalta yhtiöltä? Miksi kannattaa tukeutua Kelan valmiisiin pitkälle automatisoituihin järjestelmiin? 4

5 Mitä kannattaa keskittää? Laskujen käsittely ja muu automatisoitava työ Kustannusedut nousevat vuositasolla satoihin miljooniin, sillä laskutettavia tapauksia on sotejärjestelmässä kymmeniä miljoonia (pelkästään lääkekorvauksia 40 milj.) Kelalla on tähän valmiit pitkälle automatisoidut järjestelmät, joissa yhden tapauksen käsittely maksaa alle 2 euroa. Paljon manuaalisia osia sisältävän käsittelyn kappalehinta on kymmenissä euroissa. Paljon osaamista vaativa työ kuten kilpailutus ja sertifiointi Mittavaa juridista ja lääketieteellistä osaamista ei kannata hankkia moneen paikkaan. Myös tasapuolisuusvaatimus puoltaa valtakunnallista käsittelyä. Kelalla on valmis malli esim. kuntoutuksen ja erityiskuljetusten valtakunnalliseen kilpailutukseen ja järjestämiseen, joita voi soveltaa myös muihin tarkoituksiin. Suuria investointeja vaativa työ kuten tiedontuotanto ja monet ICT-palvelut Koskee monenlaisia ohjelmisto- ja laitteistoinvestointeja sekä mm. 24/7 käyttöpalveluita. Kelalla on valmius hoitaa nykyistä laajemmin yhteisiä ICT-palveluita. 5

6 Kelan valinnanvapautta tukevat vahvuudet ja resurssit Sote-keskuksen ja tuottajan valinta (mahdollista liittää) Rahavirtojen hallinnointi (suorite tai kapitaatio tai mix) (valmis) Valtakunnallinen, maakunnallinen, kunnallinen ja henkilötason data (valmis) Tuottajien hallinta ja verkkoyhteydet (valmis) Asiointipalvelut (kela.fi ja omakanta) Valtakunnallinen palveluverkko Yhteydet Kanta-palveluihin (valmis) 6

7 Asiakas valitsee palveluntuottajan suoraan tai lähetteellä. Tarvittavat lähetteet tallennetaan Kantaan, josta potilas ja palveluntuottaja saa ne käyttöönsä. Kela-maakunta-valinnanvapausmalli; palveluntuottajia N kpl Maakunnat 18 kpl Kela Koontilaskut maakunnille, tiedot, tilastot Maakunnille ΣΣ S +H Suorakorvauserät ja hallintokulut maakuntien kautta Sote-budjetti Valtio kerää ja tilittää maakunnille Σ X1 Σ X2 Σ XN Σ S1 Σ S2 Σ SN Kelan tilitys-> palv.t. 1 Kelan tilitys-> palv.t. 2 Kelan tilitys-> palv.t. N Σ (X1+S1) Σ (X2+S2) Σ (XN+SN) Potilaiden omavastuuerät Esim. 1,6 milj. kpl/kk. Nämä maksut menevät suoraan sen kunkin Palveluntuottajan kassaan, jonka palveluja on järjestelmässä käytetty. 7 Suorakorvauserät palveluntuottajille Kela laskuttaa maakuntia ja tilittää Σ S-erät palvelun tuottajille esim. kuukausittain. Suorakorvausten summa = ΣΣ S siirtyy näin ollen valtion budjetista maakuntien ja Kelan kautta palveluntuottajille. Palveluntuottajan bruttokassavirta Omavastuuerät suoraan kassaan, suorakorvauserät Kelalta.

8 Käsittelykulut valtakunnan tasolla Suoritelaji 8 Erilaisten dokumenttien käsittelystä syntyvät kustannuserot erittäin merkittäviä (satoja miljoonia euroja) Nämä kulut peittyvät usein palkkakustannuksiin ja hintoihin! Automaattiratkaisut Keskitetty manuaalir. (5x) Puolihajautettu manuaalir (10x) Hajautettu manuaalir. 15x Lähetteet M (20 milj. kpl) Lääkkeet M (30 milj. kpl) Matkat M (3 milj. kpl) 7,5 37, ,5 Yhteensä M 87,5 437, ,5 Arviolaskelmien pohjana on käytetty Kelan autenttisia automaatti- ja manuaalikäsittelykustannuksia, oikeita suoritelukuja sekä yleisiä tietoja eri suuruisten organisaatioiden laskujenkäsittelystä.

9 Kela- mallin hyödyt Valtakunnallisen automaatioratkaisun avulla saavutetaan useita hyötyjä 1. Palveluprosessi voidaan digitalisoida ja automaatioaste maksimoida 2. Hallintokustannukset minimoidaan, saadaan satojen miljoonien säästöt 3. Potilaan valinnanvapautta voidaan laajentaa ja toteuttaa halutulla tavalla 4. Pienten palveluyksiköiden säilyminen voidaan varmistaa 5. Markkinamekanismia voidaan hyödyntää hinta/laatusuhteen parantamiseksi mm. julkistamalla hinta/laatutiedot 6. Yhtenäinen tietoalusta mahdollistaa, että tilastoja voidaan laatia, tiedolla johtamista tukea ja läpinäkyvyyttä parantaa 9

10 Kiitos! 10