Monialaisen yhteistyön asiakaslähtöinen palvelumalli. Aikuissosiaalityö päihde- ja mielenterveystyössä

Transkriptio

1 Palvelumuotoilulla parempia palveluita riskiryhmille hanke Varsinais-Suomen hanke-osio II Raisio-Rusko Monialaisen yhteistyön asiakaslähtöinen palvelumalli Aikuissosiaalityö päihde- ja mielenterveystyössä Loppuraportti (Luonnos) Timo Pettersson

2 Alkusanat Koko PPPR-hankkeen lähtökohtana on havainto- ja tutkimustieto, jonka mukaan murtoosa terveyskeskuksien asiakkaista käyttää valtaosan palveluista. Näiden potilaiden ja asiakkaiden hoito on haasteellista erityisesti siksi, että palvelujärjestelmän toiminta on organisaatiolähtöistä eikä prosesseja tarkastella asiakkaan näkökulmasta. Aikuiskaste-hankeosion keskeiset asiakasryhmät ovat päihde- ja mielenterveyspalveluja sekä aikuissosiaalityötä ja sosiaalista kuntoutusta tarvitsevat henkilöt. Erityistä huomiota kiinnitettiin paitsi pitkäaikaistyöttömiin ja pitkäaikaisiin asiakkuuksiin, myös nuorten aikuisten palvelutarpeisiin ja palveluihin. Tavoitteena oli kehittää asiakaslähtöisesti muun muassa osallisuutta lisäämällä aikuissosiaalityön, perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon eheää palvelukokonaisuutta ja suunnitelmallista, moniammatillista yhteistyötä päihde- ja mielenterveyspalveluissa ja aikuissosiaalityössä. Aikuiskaste-hankeosiossa asiakkaiden osallisuus kehittämistyössä on toteutunut asiakashaastatteluiden ja kyselyjen avulla sekä asiakkaiden osallistumisena palvelumuotoiluverstaisiin. Asiakkaiden osallisuus omassa palvelussaan huomioitiin hankkeessa asiakkaan aidolla kuulemisella koko prosessin ajan, toimintamallin testauksessa sekä palautekyselyssä. Hankkeen I vaiheessa kunnat ja alueet (8 kehittämistiimiä, n. 60 työntekijä) ovat määritelleet aikuissosiaalityön ja päihde- ja mielenterveyspalveluiden palvelu- /asiakasprosessien sisältöä, tarkastelleet päihde- ja mielenterveystiimin ja päivätoiminnan palvelupolkuja ja sisältöä osana aikuissosiaalityötä. Pyrkimyksenä oli saada mallinnettua ja pilotoitua uusia asiakaslähtöisiä palveluprosesseja. Palveluprosessien sisältöä määrittelemällä on saatu aikaan konkreettinen palveluprosessin uusi malli ja näkyville niitä puutteita mitä prosesseissa yleensä esiintyy. Yhteinen palvelutarpeen arviointi, omatyöntekijä ja moniammatillisen tiimin toimivuus sekä yhteinen asiakas- tai palvelusuunnitelma ovat palveluprosessin keskeiset elementit samalla tavalla kuin uudessa sosiaalihuoltolaissa (1301/2014). Uusi sosiaalihuoltolaki on huomioitu koko palveluprosessin määrittelyissä ja näin ollen se vastaa sosiaalihuoltolain velvoitteisiin. Toimimalla hankkeessa kehitetyn palveluprosessin mukaisesti ja käyttämällä palvelutarpeen arviointilomaketta sekä palvelusuunnitelmalomaketta liitteineen työvälineenä, syntyy kokonaisvaltainen ja asiakkaan kannalta yhdenvertainen sosiaalityön menetelmä. Menetelmää voisi kutsua esimerkiksi "Ota elämä puheeksi" menetelmäksi. Parhaimmillaan lomake liitteineen toimii dialogin tukena ja siitä syntyy sekä asiakkaalle että palvelunantajalle asiakkaan elämän ja siihen liittyvän palvelutarpeen kokonaiskuva ja näin ollen palveluiden päällekkäisyydet poistuvat. Asiakas saa matalan kynnyksen palvelua ja palveluja tuotetaan kustannustehokkaasti. Tämä kuitenkin edellyttää toimintatapojen ja työskentelykulttuurin muutosta palveluorganisaatioissa. Jatkohankkeessa ollaan pyritty Raisio Rusko alueella juurruttamaa kehitettyä mallia sekä kokeilun avulla uusien toimintatapojen konkreettista toimivuutta ja samalla kehitetty palveluprosessikuvauksia. 1

3 Sisällys ALKUSANAT... 1 AIKUISKASTE-HANKEOSION TAVOITTEITA... 3 SOSIAALITYÖ ASIAKKAAN RINNALLA... 3 ASIAKASLÄHTÖINEN PALVELUPROSESSI... 7 TULOKSIA, HAVAINTOJA JA HAASTEITA Liitteet: Liite 1: Asiakkaan palveluprosessikuvaus Liite 2: Palvelutarpeen arvioinninprosessikuvaus Liite 3: Palvelusuunnitelman prosessikuvaus 2

4 Aikuiskaste-hankeosion tavoitteita Kehittämisosion keskeiset asiakasryhmät ovat päihde- ja mielenterveyspalveluja sekä aikuissosiaalityötä ja sosiaalista kuntoutusta tarvitsevat henkilöt. Tavoitteena on, että asiakkaat hyötyvät palveluista nykytilannetta paremmin, kun palvelut muotoillaan erilaisille asiakasryhmille parhaiten soveltuviksi. Tavoitteena on myös saavuttaa kustannustehokas palvelutuotanto. Palvelut toimivat liiaksi erillisinä, ja asiakkaat joutuvat hakemaan kuhunkin ongelmatilanteeseen tukea eri palveluista. Tämä tilanne visualisoitiin yhdeksi kuvaksi hankkeen alussa (Elämänhallinan osa-alueet). Kuvalla pyrittiin helpottamaan asiakkaan tilanteen hahmottamista. Aikuiskaste II - hankeosion tavoitteena oli: 1. Paljon palveluita käyttävien riskiryhmien asiakaslähtöisten sosiaali- ja terveyspalveluiden uusien käytäntöjen juurruttaminen, pysyväksi osaksi hankekuntien perustyötä. 2. Asiakkaiden osallisuuden juurruttaminen osaksi sosiaali- ja terveyspalveluiden asiakaspalveluja ja palveluiden suunnittelua. 3. Sosiaali- ja terveyspalveluiden palveluprosessien monialaisen yhteistyön kehittäminen. Sosiaalityö asiakkaan rinnalla SOSIAALIHUOLTOLAIN 15 :ssä sosiaalityö määritellään muutosta tukevaksi työksi, jonka tavoitteena on yhdessä yksilöiden, perheiden ja yhteisön kanssa lieventää elämäntilanteen vaikeuksia, vahvistaa yksilöiden ja perheiden omia toimintaedellytyksiä ja osallisuutta sekä edistää yhteisöjen sosiaalista eheyttä. Yksilö- ja perhekohtainen sosiaalityö on kohtaavaa vuorovaikutustyötä, jossa korostuu pitkäaikainen asiakkaiden hyvinvointia edistävä työ, yksittäisten interventioiden sijaan. Paljon palveluita tarvitsevan mielenterveys- ja päihdeasiakkaan kohdalla sosiaalityöllä on usein keskeinen rooli asiakkaan palvelukokonaisuudessa. Etenkin aikuisten parissa tehtävässä sosiaalityössä mielenterveys- ja päihdeasiakkaat ovat näkyvä asiakasryhmä. Kun puhutaan palveluiden suurkäytön ratkaisemisesta ja palveluiden uudelleen järjestämisestä, toistuvia teemoja ovat asiakkaan osallistaminen ja sitouttaminen, palveluohjaus, palveluiden koordinointi, vastuutyöntekijät sekä yhtenäinen ja asiakaslähtöinen arviointi- ja dokumentointikäytäntö. Kaikista näistä teemoista löytyy selkeitä yhtäläisyyksiä sosiaalityön lähtökohtiin ja työmenetelmiin. Sosiaalityön rooli korostuu etenkin niiden asiakkaiden kohdalla, jotka ovat monen eri toimijan palveluiden tarpeessa tai jotka ovat sosiaalihuoltolain mukaisesti erityistä tukea tarvitsevia: Vuonna 2015 voimaan tullut sosiaalihuoltolain uudistus on vaikuttanut kehittämistyöhön. Aikuiskasteen kehittämisosiossa on pyritty luomaan kunnille edellytyksiä ja valmiuksia toteuttaa uuden sosiaalihuoltolain mukaisia palveluprosesseja. Uudistuksen sisällössä on selviä yhteneväisyyksiä myös koko hankkeen kehittämistyöhön: etenkin monialaisen yhteistyön korostamisessa, erityistä tukea tarvitsevien asiakasryhmien huomioimisessa ja oma- sekä vastuutyöntekijän määrittelyissä. Moniongelmaisen asiakkaan hoidossa vastuu jakautuu usein eri palveluille ja kysymys siitä, kuka kantaa vastuun kokonaisuudesta ei aina ole helposti ratkaistavissa. Usein ajatellaan, että asiakkaan tilanteesta vastaava henkilö voi olla kuka tahansa sosiaali- tai terveysalan ammattilainen, joka tuntee asiakkaan tilanteen parhaiten. Käytännössä lainsäädäntö asettaa jonkin verran reunaehtoja oma- ja vastuutyöntekijän valinnalle ja tiettyjen asiakasryhmien kohdalla edellytetään, että kyseessä on nimenomaan sosiaalityöntekijä. Sosiaalihuoltolaissa edellytetään sosiaalityöntekijän asiantuntemuksen käyttöä niissä tilanteissa, joissa asiakkaan tarpeisiin vastaaminen edellyttää 3

5 laaja-alaista kokonaisarviota ja muutosprosessin suunnittelua, toteutusta ja seurantaa. henkilö, jolla on erityisiä vaikeuksia hakea ja saada tarvitsemiaan sosiaali- ja terveyspalveluja kognitiivisen tai psyykkisen vamman tai sairauden, päihteiden ongelmakäytön, usean yhtäaikaisen tuen tarpeen tai muun vastaavan syyn vuoksi. - sos.hl. 3 Sosiaali- ja terveydenhuollon konkreettisten yhteistyömallien kehittäminen kytkeytyy myös kansallisiin uudistuksiin: toimeentulotuen Kela-siirtoon ja sote-uudistuksen valmisteluun. Perustoimeentulotuen siirtyessä Kelaan kuntien on kiinnitettävä huomioita siihen, miten sosiaalityön palvelut ovat jatkossa saatavilla asiakkaille. Jalkautuvan ja monialaisissa verkostoissa toimivan sosiaalityön rooli todennäköisesti korostuu entisestään. Sosiaalityöllä on tärkeä rooli, kun siirrytään erikoistuneista palveluista kohti kokonaisvaltaisempaa työotetta. Hankkeessa on kehitetty malleja, jotka mahdollistavat monialaisen yhteistyön toteutumisen laajasti perustason palveluiden piirissä ei pelkästään yksittäisissä toimintayksiköissä. Pirstoutunut palvelujärjestelmä on johtanut siihen, että ihmisten erilaisiin elämänalueisiin ja niihin liittyviin ongelmiin tarjotaan yksittäisiä palveluita, oireeseen tai ongelmaan vastaavaa hoitoa tai tukea. Osana Aikuiskaste-kehittämisosion nykytilan kartoitus on havainnollistettu tilannetta, johon kehittämistyöllä on lähdetty hakemaan muutosta. Paljon palveluita tarvitsevan mielenterveys- ja päihdeasiakkaan kohdalla sosiaalityöllä on usein keskeinen rooli asiakkaan palvelukokonaisuudessa. Alla olevassa on hahmoteltu eri elämänhallinnan osa-alueita suhteessa nykyiseen asiakkaan kannalta katsottuna sekavaan palvelujärjestelmä. 4

6 Elämänhallinnan osa-alueet Kolmas sektori Vuokraasunnot Erikoissairaanhoito Päihde- ja mielenterveys Tuki- ja palveluasunnot Sosiaalinen toimintakyky Asuminen Mielenterveys Riippuvuus aikuissosiaalityö Perhe Asiakas toimeentulo Fyysinen terveys Työ/opiskelu Työllistämis -yksikkö Perhepalvelut Sosiaalinen kuntoutus Erikoissaira anhoito TE-toimisto Terveysasema Vammaispalvelut Muita palvelun tuottajia ovat mm: Kuntoutusyksiköt, laitokset, perheet, koulut, työpajat ym. 5

7 RISKIRYHMÄÄN KUULUVILLA TILANNE ON USEIN HEIKENTYNYT USEIMMILLA ELÄMÄNHALLINNAN OSA-ALUEILLA. 1. Asiakasta ympäröi 7 elämänhallinta aluetta. 2. Yhdenkin kuvatun elämänhallinnan alueen hallinnan menettäminen voi saada ihmisen täysin raiteiltaan. Ns. riskiryhmien kohdalla moni näistä osa-alueista on vaarassa luisua pois ihmisen omasta hallinnasta. Usein hallinta on jo menetetty useimmilla osa-alueilla. 3. Uloimpana on meidän palvelujärjestelmä joka pyrkii paikkaamaan menetettyä elämänhallintaa tai auttamaan palauttamaan elämänhallinnan. Jokaisella osastolla, vastuualueella, virastolla (jotka on kuvattu neliössä) on oma erikoistumisalueensa. (paksut viivat). Jokainen kuitenkin tavalla tai toisella myös tietoisesti tai tiedostamatta toimii muissakin elämänhallinnan alueilla. Esimerkintapaisesti tämä on visualisoitu kaarevilla viivoilla. 4. Kunnan palveluja täydentävä ja kompensoiva kolmas sektori on kuvattu kuvan ylä- ja alapuolella. 5. Elämänhallinnan pallukoiden ja palvelujärjestelmän välissä on nuoliympyrä joka kuvastaa sitä että kaikki tavalla tai toisella osallistuu sosiaaliseen kuntoutukseen, jos sosiaalinen kuntoutus ymmärretään laaja-alaisesti sosiaalisen toimintakyvyn parantamisen välineenä. 6. Toisaalta ympyrä myös kuvastaa sitä kierrettä mihin asiakas voi joutua silloin kun/jos palvelun tuottaja vain ohjaa ja neuvoo, eli poiskäännyttää. Asiakas ei aina täytä niitä järjestelmän sisäänrakennettuja kriteereitä joilla asiakkuudet määritellään. 7. Nuoliympyrä kuvaa myös sekä asiakkaan että palvelujärjestelmän yhteistä tavoitetta. Sosiaalisen kuntoutuksen käytännön toteutuksessa tunnusomaista on, että asiantuntijat asettuvat asiakkaittensa kanssa verkostosuhteisiin ja monien toimijoiden leikkauspisteisiin. Tämä edellyttää dialogisuutta, yhteyksien rakentamista ja useiden näkökulmien yhteensovittamista (Rajavaara & Karjalainen 2012) 8. Kuva pyrkii kertomaan myös miten helposti päällekkäistä työtä syntyy sekä palvelun antajan että palvelun saajan näkökulmasta katsottuna. Sosiaalityössä toimitaan siltana asiakkaan avun tarpeiden ja elämäntilanteen ja erilaisten, usein vaihtelevien palvelumahdollisuuksien välillä. Riskiryhmään kuuluvilla asiakkailla tilanne on usein heikentynyt useilla eri elämänhallinnan osa-alueilla. Avun tarjoamisessa jokainen palveluntuottaja toimii omalla erikoisosaamisalueellaan. Palveluiden joustamattomuus on haasteena asiakkaan ja palveluiden kohtaamiselle. Jos asiakas ei täytä järjestelmään sisäänrakennettuja asiakkuuden kriteerejä, on riski ajautua palveluiden ulkopuolelle tai tilanteeseen, jossa palvelujen käyttö ei ole koordinoitua. Millaista sitten on asiakkaan tarpeisiin vastaava ja laadukas sosiaalityö? Aikuiskaste kehittämisosion alkuvaiheessa on selvitetty asiakkaiden palvelukokemuksia. Haastattelutulosten perusteella on tehty yhteenveto siitä, mikä on asiakkaiden näkökulmasta hyvä sosiaalityöntekijä: Hyvä sosiaalityöntekijä on ennakkoluuloton, avarakatseinen, kuunteleva, ymmärtäväinen, ystävällinen, sosiaalinen, osaava, ohjaavainen, aktiivinen (selvittämään asioita) ja aidosti kiinnostunut asiakkaista. Hyvä sosiaalityöntekijä kuuntelee asiakkaan omaa mielipidettä ja perustelee tekemisensä. Hän ei lue kirjasta, miten elämän pitäisi mennä vaan ymmärtää todellisuuden. Hyvä työntekijä kuuntelee ja kertoo oman näkemyksensä. Hyvä 6

8 sosiaalityöntekijä saattaa välillä soittaa asiakkaalle kysyäkseen mitä kuuluu. Hyvä sosiaalityöntekijä ei voi olla ennakkoluuloinen tavallisuutta ja köyhyyttä vastaan. - Aikuiskasteen kehittämisosion asiakashaastattelut Timo Pettersson & Hanna Ahola Asiakaslähtöinen palveluprosessi KEHITTÄMISOSION kohderyhmänä ovat päihde- ja mielenterveyspalveluita sekä aikuissosiaalityötä ja sosiaalista kuntoutusta tarvitsevat henkilöt. Erityistä huomiota kiinnitetään pitkäaikaistyöttömiin ja pitkäaikaisiin asiakkuuksiin sekä nuorten aikuisten palvelutarpeisiin ja palveluihin. Tavoitteena on kehittää asiakaslähtöisesti aikuissosiaalityön, perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon eheää palvelukokonaisuutta ja suunnitelmallista, moniammatillista yhteistyötä päihde- ja mielenterveyspalveluissa ja aikuissosiaalityössä. Aikuiskasteen kehittämisosion on muodostanut kaksikymmentä Varsinais-Suomen kuntaa (PPPRIIhankkeen aikana mukana vain Raisio ja Rusko). Koska mukana on ollut useita, vaihtelevan kokoisia kuntia omine paikallisine palvelujärjestelmineen, on kehittämistyön prosessi poikennut muista kehittämisosioista. Työskentely on edennyt ketjunomaisesti siten, että kunta- tai kuntayhtymäkohtaisten kehittämistiimien tapaamisissa syntyneet tulokset, ideat ja havainnot on aina viety eteenpäin seuraavaan, toisen kunnan kehittämistiimiin. Työskentelyssä on siis hyödynnetty tiimien tuloksia ja havaintoja yli kuntarajojen. Kehittämistyössä on keskitytty palveluja hoitoprosessin määrittelyyn, palvelupolkujen kuvaukseen ja ongelmanratkaisuun. Kahdeksassa alueellisessa kehittämistiimissä on ollut yhteensä noin 60 työntekijää ja kehittäjäasiakasta. Vaikka kehittämistyön tuloksia on sovellettu paikallisiin tarpeisiin, on työtä tehty yhteisesti kunta- ja aluerajat ylittäen. Hanketyön alkuvaiheessa kehittämistiimeissä kerättiin tietoa asiakkaiden palvelukokemuksista ja ideoita palvelujen kehittämiseksi. Kaikki haastatellut asiakkaat ottivat kohtaamisen, kuuntelemisen ja asiakkaan ymmärtämisen esille tavalla tai toisella, ja he osasivat kertoa esimerkkejä siitä, milloin he tulivat kohdatuksi ja milloin eivät. Erityisesti päihteidenkäyttäjät olivat kohdanneet ennakkoluuloja, asenteita, moralisointia ja jopa vähättelyä päihdetaustastaan johtuen. Lisäksi epävarmuutta ja tyytymättömyyttä on aiheuttanut työntekijöiden vaihtuvuus ja hankalaksi koettu pääsy palvelujen piiriin. Kiitosta saivat palvelut, joissa asiakkaat kokivat tulleensa kokonaisvaltaisesti kohdatuiksi ja kuulluiksi. Palautteessa korostui asiakas-työntekijä-suhteen toimivuus, luottamus ja kuuntelu. Terveydenhuoltoa kritisoitiin saavutettavuudesta, kohtaamisen puutteesta ja ennakkoluuloista, mutta toisaalta oltiin myös erittäin tyytyväisiä esimerkiksi psykiatristen hoitajien työhön ja heidän tapaansa kuunnella asiakasta. Myös sosiaalityötä kritisoitiin saatavuudesta ja siitä, että mahdollisuudet henkilökohtaisiin tapaamisiin ovat niukkoja. Toisaalta sosiaalityötä kuvailtiin hyväksi muun muassa sen vuoksi, että se on vuorovaikutteista ja asiat hoidetaan yhteisymmärryksessä. Eräs asiakas kertoi, että sosiaalityöntekijälle voi rähistä mielipahaansa ja välillä vähän kinastellakin ilman, että työntekijä suuttuu. Asiakkaat kokivat, että tiedonkulku palveluiden välillä on ollut heikkoa ja saattanut aiheuttaa esimerkiksi etuuspäätösten viivästymistä. Asiakkaat kokivat tyytymättömyyttä sosiaalityöhön tilanteissa, joissa joutuu tappelemaan etuuksistaan. 7

9 Asiakkaat ehdottivat, että sosiaali- ja terveydenhuollossa otettaisiin huomioon koko perhe. Lisäksi he toivoivat, että tiedonkulku paranisi, ettei samaa tarinaansa joudu kertomaan aina uudelleen ja uudelleen. Päihdepalveluiden osalta toivottiin, että olisi mahdollisuus tavata kokemusasiantuntijaa. Asiakkailta kerättyyn tietoon ja yhteiskehittämiseen perustuen tunnistettiin ne keskeiset elementit, mitkä kohderyhmän palveluprosessissa tulisi toteutua. Näitä ovat monialainen palvelutarpeen arviointi, omatyöntekijä, toimiva moniammatillinen tiimi sekä yhteinen palvelusuunnitelma. Uusi sosiaalihuoltolaki on huomioitu koko palveluprosessin määrittelyssä ja näin ollen se vastaa sosiaalihuoltolain velvoitteisiin. ASIAKKAAN PALVELUPROSESSI Kehittämistyön konkreettisena tuotoksena on mallinnettu ja kuvattu palveluprosessi, jossa asiakkaalla on kokoajan läsnä omatyöntekijä, ja johon sisältyy kokonaisvaltainen palvelutarpeen arvio, moniammatillisen tiimin kokoaminen ja suunnitelman laatiminen. Prosessia tukeviksi työkaluiksi on laadittu palvelutarpeen arviointia ja suunnitelmaa varten kehitetyt lomakkeet. Toimimalla hankkeessa kehitetyn palveluprosessin mukaisesti ja käyttämällä palvelutarpeen arviointilomaketta sekä palvelusuunnitelmalomaketta työvälineenä syntyy kokonaisvaltainen ja asiakkaan kannalta yhdenvertainen sosiaalityön menetelmä. Menetelmää voisi kutsua esimerkiksi Ota elämä puheeksi -menetelmäksi. Alla olevassa kaaviossa on kuvattu palveluprosessin keskeisimmät elementit. Varsinainen ja yksityiskohtaisempi prosessikaavio on liitteenä. Liite1: Palveluiden prosessikaavio. 8

10 1. Kun asiakkaan ja työntekijän välille syntyy suhde, jossa palveluntarve tavalla tai toisella ilmenee, tehdään palvelutarpeen arviointi. Palvelutarpeen arvioinnin tekijä tai siitä vastaava työntekijä ryhtyy samalla asiakkaan omatyöntekijäksi 2. Kun palvelutarpeen arvioinnissa selviää, tai herää epäilys, että asiakas tarvitsee palveluita monelta eri taholta, omatyöntekijä kutsuu koolle moniammatillisen yhteistyöverkoston (asiakkaan luvalla). Palvelutarpeen arvioinnilla on tarkoitus saada asiakkaasta selville tietoa, joka tukee palveluntuottajien ja asiakkaan yhteisen palvelusuunnitelman tekoa. Tästä syystä palvelutarpeen arvioinnin dokumentoinniksi tarkoitettu lomake sisältää laajasti eri aihealueita. Palvelutarpeen arviointilomake toimii palvelusuunnitelman pohjana, jolloin samoja asioita ei tarvitse kirjata uudelleen. 3. Moniammatillisessa yhteistyöverkostossa laaditaan yhteinen palvelusuunnitelma yhdessä asiakkaan kanssa. Jos on tarvetta, omatyöntekijä vaihdetaan palvelutarvetta paremmin vastaavaksi. Yhteisen palvelusuunnitelman tavoitteena on, että kaikki asiakkaalle palveluja tuottavat tahot ja työntekijät tietävät asiakkaan kanssa määritellyt työskentelyn tavoitteet. Joskus tavoitteiden saavuttaminen voi vaatia yleisestä käytännöstä tai normeista poikkeavaa palvelua, jolloin yhteisesti määritelty tavoite toimii tällaisen palvelun perusteluna. Tavoitteena on, että samanaikaisesti saatavat palvelut tukevat yhteisesti määriteltyä tavoitetta asiakkaan sosiaalisen toimintakyvyn parantamiseksi. 4. Jokainen palveluntuottaja tekee oman täsmällisemmän suunnitelman, joka tukee yhteistä palvelusuunnitelmaa. Näiden suunnitelmien sisältöä ei ole käsitelty hankkeen aikana. 5. Asiakas saa tarvitsemansa palvelun jokaisen palvelutuottajan luona 6. Yhteisen palvelusuunnitelman tarkistaminen Lähtökohtana on asiakkaan oikeus saada laajamittainen ja asiakaslähtöisesti tehty palvelutarpeen arviointi ja toisaalta asiakkaan oikeus omatyöntekijään. Mikäli ensikontakti tapahtuu sellaiseen sosiaali- tai terveydenhuollon yksikköön, jossa ei voida tehdä asiakkaan tarpeisiin vastaavaa arviota, hänet ohjataan riittävällä tuella oikeaan palvelupisteeseen. Tarkoitus on, että asiakas pääsisi mahdollisimman matalalla kynnyksellä ja oikea-aikaisesti palvelutarpeen arvioon. Palvelutarpeen arvioinnista vastaa pääsääntöisesti sosiaalityöntekijä tai sosiaalialan ammattihenkilö, joka toimii myös asiakkaan omatyöntekijänä. Sosiaalityöntekijä koordinoi palveluprosessia. Prosessin aikana voidaan käynnistää monialainen yhteistyö, mikäli se on asiakkaan tarpeiden mukaista. ASIAKKAAN PALVELUTARPEEN ARVIOINTI Laajamittaisen arvioinnin tavoitteena on, että asiakkaalle järjestettävä tuki ja hoito perustuvat asiakkaan todellisiin palvelutarpeisiin, ja että palvelut pystytään tuottamaan asiakaslähtöisesti, asiakkaiden yksilöllisten tarpeiden mukaan. Asiakkaan kanssa on voitava käydä aitoa dialogia asiakkaan palvelun tarpeesta sen sijaan että kerrotaan mitä palveluorganisaatiolla on tarjottavaa. Palvelutarpeen arviointilomake on suunniteltu nimenomaan dialogin ja dokumentoinnin välineeksi. Tärkeää on se, että asiakkaiden ohjaus palvelun piiriin on aktiivista. Tavoite on, että perustason palveluissa tunnistettaisiin paljon palveluita käyttävät ja erityistä tukea tarvitsevat henkilöt. 9

11 Palvelutarpeen arvioinnin sisältö Asiakkaan omat huolenaiheet, voimavarat ja tavoitteet Koko palveluprosessin lähtökohtana on asiakkaan oma näkemys tilanteestaan, haasteistaan, voimavaroistaan ja muutostarpeistaan. Kartoitetaan asiat, joihin asiakas toivoo muutosta ja asiakkaan ajankohtaiset voimavaratekijät. Tavoitteena on selvittää asiakkaan eri elämänhallinnan osa-alueet niin että sekä asiakas että työntekijä saa niin kokonaisvaltaisen kuvan kuin mahdollista asiakkaan sosiaalisesta toimintakyvystä sekä siitä mitä palveluja asiakkaalle pitäisi tarjota. Perhe Asuminen Päihteet/riippuvuudet Mielenterveys Toimeentulo Työ, harrastukset ja opiskelu Fyysinen terveys Menetelmät palvelutarpeen arvioinnissa: Haastattelu/keskustelu Keskustelemalla pyritään kartoittamaan edellä mainittujen elämänhallinnan osa-alueita asiakkaan sekä palvelujärjestelmän näkökulmasta jonka pohjalta voidaan laatia monialaisena yhteistyönä kokonaisvaltainen palvelusuunnitelma. Palvelutarpeen arviointilomakkeessa on näiden eri osa-alueiden kohdalla tarkempia aihealuekohtia jotka eivät ole ns. kysymysmuodossa. Dialogin/haastattelun tueksi: Palvelutarpeen arviointilomake, sekä ns. pelilauta johon asiakas itse voi piirtää suhteensa eri elämänhallinnan osa-alueisiin. Lomakepohjat:Katso liite 2 (Palvelutarpeen prosessikuvaus) Palvelutarpeen arviointi on prosessimaista työskentelyä. On hyvä huomata, että tilanteen selvittäminen vie aikaa ja ensimmäisillä asiakastapaamisilla tärkeintä on luoda asiakkaalle kokemus kuulluksi tulemisesta ja empaattisesta, arvostavasta kohtaamisesta. Asiakkaat ovat usein painottaneet niin sanottua kohtaamisen merkitystä, ilman luottamuksellista palvelu- ja yhteistyösuhdetta eri menetelmillä ei saavuteta toivottua muutosta. YHTEINEN PALVELUSUUNNITELMA VERKOSTOSSA Asiakkaan palveluprosessiin kuuluu suunnitelmallisuus. Sekä sosiaalihuoltolaki että terveydenhuoltolaki velvoittaa tekemään asiakkaalle suunnitelman. Tarkoitus on, että silloin kun asiakas on sosiaalihuollon tuen sekä terveydenhuollon toimenpiteiden tarpeessa ja kysymys on riskiryhmään kuuluvasta asiakkaasta, hänen on mahdollista saada yhteistyössä tehty, yhdistetty palvelusuunnitelma. Palvelusuunnitelman tekemistä varten kootaan monialainen verkosto, jonka kokoonpano on asiakkaan tarpeiden mukainen. Olennaista suunnitelmassa on se, että se tehdään ensisijaisesti asiakasta varten, ei organisaatioita tai ammattilaisia varten. Asiakaslähtöisellä suunnitelmalla ei tarkoiteta sitä, että se vastaisi kaikkiin asiakkaan toiveisiin. Suunnitelman on kuitenkin oltava asiakkaalle realistinen, hyödyllinen ja ymmärrettävä. UTAR PEEN ARVIOINTI 10

12 Palvelusuunnitelman sisältö Kun asiakas on sosiaalihuollon tuen sekä terveydenhuollon toimenpiteiden tarpeessa ja kysymys on riskiryhmään kuuluvasta asiakkaasta, tehdään yhteistyössä tehty, yhdistetty palvelusuunnitelma Palvelusuunnitelma koostuu 3 osiosta Tavotteet: Palvelut/Keinot: Vastuu/Työnjako: Jokaisessa osiossa selvitetään ja dokumentoidaan eri osapuolten näkemykset Asiakkaan kuvaamana: Lähiomaisen/läheisen kuvaamana: Yhteistyötahon edustajan kuvaamana: Omatyöntekijän/vastuutyöntekijän kuvaamana: Yhteisesti sovitut asiat: Menetelmät palvelusuunnitelman teossa: Monialainen keskustelu jossa omatyöntekijä toimii keskustelun vetäjänä Keskustelemalla pyritään suunnittelemaan niitä palveluita joiden tarve on ilmennyt palvelutarpeen arvioinnissa. Tavoitteena on laatia monialaisena yhteistyönä kokonaisvaltainen palvelusuunnitelma. Dialogin/haastattelun tueksi: Palvelutarpeen arviointilomake Lomakepohjat: katso liite 3 (Palvelusuunnitelman prosessikuvaus) Palvelusuunnitelman laatimisen yhteydessä sovitaan vastuujaosta, eri toimijoiden toteuttamista tukitoimenpiteistä, niiden aikatauluista ja tavoitteista. Onnistuneen verkostotapaamisen jälkeen sekä asiakas että ammattilaiset ovat tietoisia asetetuista tavoitteista, sovituista tukitoimenpiteistä ja niiden etenemisestä sekä siitä, kuka on asiakkaan omatyöntekijä, miten tilanteen etenemistä seurataan ja missä määrin ammattilaiset voivat vaihtaa tietoja tilanteen etenemistä keskenään. MITEN ONNISTUIMME? Kehitetyn palveluprosessin yhteys uuteen sosiaalihuoltolakiin on selkeä. Palveluprosessin määritelmissä kuten uudessa sosiaalihuoltolaissakin painotetaan yhteistyön tärkeyttä nimenomaan paljon sosiaali- ja terveyspalveluja käyttävien asiakkaiden osalta. Palveluprosessin kehittämisen aikana omatyöntekijän roolia on pohdittu asiakkaan kannalta ja on täsmentynyt, että riskiryhmillä ja erityistä tukea tarvitsevilla omatyöntekijänä toimii sosiaalityöntekijä. Sosiaalityöntekijän tehtävänkuvassa pitää tällöin korostua jalkautuminen verkostoihin. Hankkeessa on kehitetty lomakkeita, jotka toimivat dialogin tukena. Määrämuotoiset lomakkeet tukevat dokumentointia, mikä on oleellinen osa sosiaalityötä ja sosiaalityön ammatillista osaamista. Dokumentoinnissa on myös asiakkaan oikeusturvaa koskettava ulottuvuus, mikä edellyttää ammattilaiselta vahvaa osaamista paitsi asiakaslähtöiseen ja yhtenäiseen dokumentointiin myös tiedon käsittelyyn ja tulkintaan. Parhaimmillaan lomake liitteineen toimii dialogin tukena ja siitä syntyy sekä asiakkaalle että palvelunantajalle asiakkaan elämän ja siihen liittyvän palvelutarpeen kokonaiskuva ja näin ollen palveluiden päällekkäisyydet poistuvat. Asiakas saa matalan 11

13 kynnyksen palvelua ja tarpeeseensa nähden riittävää tukea ja palveluja tuotetaan kustannustehokkaasti. Tämä kuitenkin edellyttää toimintatapojen ja työskentelykulttuurin muutosta palveluorganisaatioissa. Kehittämistyön aikana on tunnistettu monialaiseen yhteistyöhön liittyviä haasteita. Aidon dialogin aikaansaaminen on hyvän palvelutarpeen arvioinnin edellytys. Toimivaa dialogia tarvitaan niin asiakkaan ja työntekijän välille kuin myös työntekijöiden välille. On havaittu, että ammattiryhmien välinen kommunikointi ei aina ole sujuvaa: se vaatii paitsi toisen kunnioittamista joskus myös kykyä irtautua toimintaorganisaatioon kytkeytyvistä traditioista. Kuten asiakkaan ja työntekijän välillä myös työntekijöiden välillä tarvitaan kunnioittavaa kohtaamista. Monialaisessa yhteistyössä on tärkeää toteuttaa tasavertaisuutta sekä työntekijöiden että asiakkaan välillä. Monialainen yhteistyö ja palvelutarpeen arviointi vaativat aikaa. Työntekijöillä pitäisi olla mahdollisuus säädellä ajankäyttöään siten että etenkin prosessin alkuvaiheessa mahdollistuisi riittävän kattavan arvioinnin tekeminen ja monialaisen yhteistyön käynnistäminen. On selvää, että uuden toimintamallin käyttöönotto vaatii muutosta toimintatavoissa organisaatioiden sisällä ja vahvaa tukea johdolta. Monialaisen johtamisen puute heijastuu käytännön työhön ja vaikeuttaa monialaisen yhteistyön toteuttamista. Yhteistyö ei voi perustua pelkästään yksittäisen työntekijän harkintaan tai yksittäisten, asiasta innostuneiden työntekijöiden toimintaan. Tulee luoda sääntöjä ja sopimuksia, jotka velvoittavat tietyissä tilanteissa käynnistämään yhteistyöprosessit. Monialainen, monitoimijainen ja moniammatillinen yhteistyö eivät ole uusia ideoita. Ymmärrys monialaisen toiminnan hyödyistä on pitkälti jaettua ja toisaalta myös laki velvoittaa sosiaali- ja terveydenhuollon toimijat tekemään yhteistyötä. Tästä huolimatta yhteistyön on havaittu olevan kankeaa ja erilaisia käytännön toteutuksia ja toimintatapoja on vaikea saada sovitettua monesti erillään toimiviin sosiaali- ja terveydenhuollon yksiköihin. Ammattihenkilöillä on aina oma tulkintakehys yksittäisen asiakkaan tilanteeseen. Tämä muodostuu paitsi ammatillisesta kokemuksesta, osaamisesta ja koulutuksesta myös toimintaorganisaation säännöistä ja toisaalta omiin arvioihin ja persoonaan liittyvistä tekijöistä. Asiakastyössä sovitamme yhteen näitä tulkintoja ja toimimme välillä myös ristiriitojen keskellä: joskus esimerkiksi ammatillinen tietotaito ja arvot ovat ristiriidassa organisaation toimintatapojen kanssa. Vastaavasti saatamme havaita, että yksittäiset asiakkaat herättävät meissä tulkintoja ja ajatuksia, jotka liittyvät ehkä enemmän omaan persoonaamme ja henkilökohtaisiin kokemuksiimme. Monialaisessa yhteistyössä jokaisella ammattilaisella on oma ammatilliseen osaamiseen pohjautuva näkökulma asiakkaan tilanteeseen ja lisäksi ammattilaiset ovat enemmän tai vähemmän pakotettuja noudattamaan oman organisaationsa toimintasääntöjä. Lisäksi tilanteessa on tiedostettuja ja tiedostamattomia, henkilökohtaiseen arvomaailmaan liittyviä tulkintoja asiakkaan tilanteesta. Asiakkaan näkemykset ja toiveet palvelun sisällön suhteen poikkeavat myös eri ammattiryhmien suhteen ja nämä joskus ehkä jopa ristiriitaiset toiveet pitää myös sovittaa myös monialaisen yhteistyön suunnitelmaan. Monialaisella yhteistyössä sovitamme yhteen erilaisia näkökulmia ja tulkintoja. Tämä edellyttää ennen kaikkea toimivaa ja tasavertaista dialogia. ARVOT, TULKINNAT Tuloksia, havaintoja ja haasteita - Hankkeen tulos on toimintamalli, jota kutsutaan Ota elämä puheeksi - menetelmäksi. Malli on kuvattu palveluprosesessina ja lisäksi on tehty mallia tukeva lomakepohjat: 12

14 palvelutarpeen arviointi ja palvelusuunnitelma. - Mallin on koettu tukevan sosiaalihuoltolain täytäntöönpanoa. Mallin laajamittaisempi testaus ja juurruttaminen ovat meneillään Raisiossa PPPRII-hankkeen aikana. - Mallia on levitetty aktiivisesti kaikkiin hankkeessa mukana olleisiin kuntiin (20 kuntaa). - Hanke on lisännyt vuorovaikutusta yli sektorirajojen ja eri ammattiryhmien välillä sekä luonut yhteistyöryhmiä tai työtiimejä (esim. päihde- ja mielenterveystiimi) sekä lisännyt ammattilaisten tietoa toistensa palveluista. - Palvelutarpeen arviointilomakkeesta on muokattu kotihoidon tarpeisiin oma lomakeversio yhteistyössä Varsinais-Suomen Aikuiskaste -hankeosion ja myös Kaste-ohjelmaan kuuluvan Yhteisvoimin kotona -hankkeen kanssa. - Asiakasprosessin toimimattomat kohdat sekä toimivat kohdat ja työtavat ovat tulleet näkyviksi. - Hankkeessa kehitetyt lomakkeet ovat auttaneet ymmärtämään asiakkaiden ongelmien laajuutta sekä helpottaneet parhaan mahdollisen tuen ja avun etsimisessä. Lomakkeiden käyttö dialogin apuvälineenä on auttanut myös asiakkaita näkemään ja ymmärtämään paremmin omat elämäntilanteensa ja sen myötä palvelutarpeensa. - Toimintamallin käyttö edellyttää johdon sitoutumista mallin käyttöön, toimintatapojen muutosta, yhdenvertaista dialogia monialaisessa yhteistyössä sekä asiakkaan omatyöntekijän roolin vahvistamista. Laajamittaisen palvelutarpeen arvioinnin tekeminen vaatii usein enemmän aikaa, mihin työntekijät ovat tottuneet. Työntekijäresurssit täytyy olla riittävät, jotta laajamittaisen palvelutarpeen arviointi voidaan tehdä uuden sosiaalihuoltolain hengessä. - Nykyiset asiakastietojärjestelmät eivät tue monialaisen yhteistyön vaatimia tiedonkulun välittämistä eikä yhteisten suunnitelmien kirjaamisia - Toimintamallin käyttö edellyttää: Johdon sitoutumista mallin käyttöön Tomintatapojen muutosta Yhdenvertaista dialogia monialaisessa yhteistyössä Asiakkaan omatyöntekijän roolin vahvistaminen 13

15 Lähteet: Laitinen, M. ym Asiakkaan arvokas kohtaaminen. Teoksessa: Laitinen, M. & ym (toim.) Asiakkuus sosiaalityössä. Pohjola, A Asiakas sosiaalityön subjektina. Teoksessa: Laitinen, M. & Pohjola A. (toim.) Asiakkuus sosiaalityössä. Gaudeamus, Helsinki. Rajavaara, M. & Karjalainen, V. 2012, Sosiaalinen kuntoutus lakisääteiseksi mikä muuttuu. Pääkirjoitus. Kuntoutus lehti 4/2012, Kuntoutussäätiö Sirviö, H. ym Sosiaalityöntekijöiden harkintavallan käyttö ehkäisevän toimeentulotuen kontekstissa. JANUS 3/

16 Liite 1: Päihde- ja mielenterveyspalveluiden sekä aikuissosiaalityön asiakkaan palveluprosessi 1 Yhteydenotto ja arviointi Yhteistyötaho 2 Palvelutarpeen arviointi 2 a Palvelutarpeen arviointilomake 2 b Elämän halinnan osaalueet pelilauta Asiakas 5 Moniammatillisen tiimin valinta 6 Palvelusuunnitelma 12a Asiak 6 a Palvelusuunnitelmalomake Kokemusasiantuntija Monialainen johtaminen Työnoh jaus 7 Omatyöntekijän valinta 15

17 9 Kohdennetun palvelun palveluprosessit 12a Asiak 11 Asiakkuuden päättäminen Asiakas 10 Palvelusuunnitelman tarkistaminen 6a Palvelusuunnitelman tarkistamien Kokemusasiantuntija Monialainen johtaminen Työnoh jaus 12a Asiakkaan palautelomake Asiakas on kuvattu prosessin vierellä niin että nuolet osoittaa aina siihen osaan missä asiakas aina on läsnä. Toisella puolella on kuvattu monialainen johtaminen sekä johtamista tukeva työnohjaus jotka päätöksillä, ja sopimuksilla ohjaa ja tukee moniammatillista työskentelyä. 16

18 YHTEISTYÖTAHO - Yhteistyötaholla tarkoitetaan palveluorganisaatiota jossa asiakkaalla on asiakassuhde. Yhteistyötaho voi olla esim: - Päihde- ja mielenterveysyksikkö - Aikuissosiaalityö Nuorisoasema - Nuorten palvelut - Perheneuvola - Etsivä nuorisotyö - Seurakunnat - Työllistämispalvelut - Terveysasema/perusterveyshuolto - Erikoissairaanhoito - Lastensuojelu - Vanhuspalvelut - Koulut - Laitoskuntoutus organisaatiot - Palveluasumisen organisaatiot - Kolmannen sektorin yhdistykset, vapaa-ehtoistyö SHL 35 Yhteydenotto sosiaalihuoltoon tuen tarpeen arvioimiseksi - Jos terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetussa laissa (559/1994) tarkoitettu terveydenhuollon ammattihenkilö, sosiaalikuraattori taikka sosiaalitoimen, opetustoimen, liikuntatoimen, lasten päivähoidon, pelastuslaitoksen, Hätäkeskuslaitoksen, Tullin, poliisin, Rikosseuraamuslaitoksen, työ- ja elinkeinoviranomaisen, Kansaneläkelaitoksen tai ulosottoviranomaisen palveluksessa oleva on tehtävässään saanut tietää henkilöstä, jonka sosiaalihuollon tarve on ilmeinen, hänen on ohjattava henkilö hakemaan sosiaalipalveluja tai henkilön antaessa suostumuksensa otettava yhteyttä kunnallisesta sosiaalihuollosta vastaavaan viranomaiseen, jotta tuen tarve arvioitaisiin. - Jos suostumusta ei voida saada ja henkilö on ilmeisen kykenemätön vastaamaan omasta huolenpidostaan, terveydestään tai turvallisuudestaan, tai lapsen etu sitä välttämättä vaatii, 1 momentissa tarkoitettujen henkilöiden on tehtävä ilmoitus sosiaalihuollon tarpeesta salassapitosäännösten estämättä viipymättä. Takaisin prosessikaavioon 17

19 1. YHTEYDENOTTO JA ARVIOINTI Asiakas tai yhteistyötaho ottaa yhteyttä johonkin sosiaali- ja terveystoimen palvelupisteeseen/toimipaikkaan - Yhteyden otto voi tapahtua puhelimitse, kirjallisesti, esim. hakemus tai tapaamisena - Yhteydenoton yhteydessä tehdään arvio siitä kuka on se joka tekee tässä tapauksessa palvelutarpeen arvioinnin. - Palvelutarpeen arviointi tehdään aina Sosiaali- ja terveystoimen asiakastyötä tekevä työntekijän toimesta. - Palvelutarpeen arvioinnin tekee pääsääntöisesti aikuissosiaalityön sosiaalityöntekijä yhdessä asiakkaan kanssa. - Jos joku muu taho huomaa että arviointi pitäisi tehdä ottaa tämä yhteyttä aikuissosiaalityön yksikköön. SHL 36 - Palvelutarpeen arvioinnin tekemisestä vastaavalla henkilöllä on oltava palvelutarpeen arvioimisen kannalta tarkoituksenmukainen sosiaalihuollon ammatillisen henkilöstön kelpoisuusvaatimuksista annetussa laissa tarkoitettu kelpoisuus silloin kun arviointi tehdään sosiaalihuollon toimesta. - Palvelutarpeen arviointi tehdään aina asiakkaan läsnä ollessa - Palvelutarpeen arviointilomaketta käytetään työvälineenä - Asiakkaalta pyydetään aina lupa tehdä palvelutarpeen arviointi/alkukartoitus ja kerrotaan mihin sitä on tarkoitus käyttää Takaisin prosessikaavioon 18

20 2. PALVELUTERPEEN ARVIOINTI Palvelutarpeen arviointi tehdään, jotta voidaan arvioida asiakkaan pääasiallinen palveluntarve ja että tehdä sen perusteella voidaan tehdä palvelusuunnitelma. SHL 36 - Kun kunnallisen sosiaalihuollon palveluksessa oleva on tehtävässään saanut tietää sosiaalihuollon tarpeessa olevasta henkilöstä, hänen on huolehdittava, että henkilön kiireellisen avun tarve arvioidaan välittömästi. Lisäksi henkilöllä on oikeus saada palvelutarpeen arviointi, jollei arvioinnin tekeminen ole ilmeisen tarpeetonta. SHL 36 - Kun palvelutarpeen arviointi tehdään sosiaalihuollossa, palvelutarpeen arvioinnin tekemisestä vastaavalla henkilöllä on oltava palvelutarpeen arvioimisen kannalta tarkoituksenmukainen sosiaalihuollon ammatillisen henkilöstön kelpoisuusvaatimuksista annetussa laissa tarkoitettu kelpoisuus, ellei muualla laissa toisin säädetä. Erityistä tukea tarvitsevien lasten ja muiden erityistä tukea tarvitsevien henkilöiden (Katso kohta 7) palvelutarpeen arvioinnin tekemisestä vastaavalla viranhaltijalla on oltava mainitun lain 3 :n mukainen sosiaalityöntekijän kelpoisuus SHL 37 - Palvelutarpeen selvittämisen perusteella arvioidaan, onko henkilöllä tuen tarvetta. Jos henkilö tarvitsee tukea, arvioidaan, onko tuen tarve luonteeltaan tilapäistä, toistuvaa tai pitkäaikaista. - Arvioinnin voi aloittaa SoTen asiakastyötä tekevä työntekijä jonka kanssa asiakas/potilas ensimmäiseksi keskustelee palvelutarpeestaan. - Lopullisen arvioinnin tekee aikuissosiaalityön sosiaalityöntekijä joko yksin tai yhdessä esim. työntekijän kassa joka on aloittanut arvioinnin teon. Arvioinnin voi tehdä myös esim, urasuunnittelija, sekä muu sosiaali- ja terveystoimen asiakastyötä tekevä työntekijä yhdessä sosiaalityöntekijän tai sosiaaliohjaajan kanssa. - Etsivä nuorisotyöntekijä voi käyttää Palvelutarpeen arviointilomaketta mutta hän konsultoi aina joko aikuissosiaalityöntekijää tai Päihde- ja mielenterveysyksikön työntekijää kun ilmenee että on syytä kutsua koolle moniammatillinen tiimi palvelusuunnitelman tekoa varten. 19

21 - Jos joku muu taho huomaa että palvelutarpeen arviointi pitäisi tehdä ottaa tämä yhteyttä aikuissosiaalityön yksikköön. - Arvioinnin perusteella työntekijä arvioi ensisijaisen tuen tarpeen ja kiireellisyyden sekä määrittelee alustavasti jatkotoimenpiteistä ja yhteistyötahoista. Työntekijä hoitaa jatkojärjestelyt: ajanvaraukset jne. - Arvioinnin tekijä sopii yhteistyökuvioista moniammatillisen tiimin kanssa sekä kutsuu sen yhteiseen palvelusuunnitelmapalaveriin. - Arvioinnin tekijä toimii omatyöntekijänä/vastuutyöntekijänä kunnes toisin sovitaan (katso kohta 7) - Yhteistyötahon kanssa käyty yhteinen asiakasneuvottelu, voi korvata ns. palvelutarve arviointikeskustelun, mikäli asiakas on siinä mukana. Tarpeen mukaan työntekijä täyttää myös silloin palvelutarpeen arviointilomakkeen. - Palvelutarpeen arvioinnin lomake, tai vastaavat tiedot lähetetään kaikille jotka omatyöntekijä kutsuu moniammatilliseen palvelusuunnitelmapalaveriin. - Arviointi tehdään aina silloin kun palvelusuunnitelman tekoa varten tarvitaan palvelutarpeen arviointilomakkeessa olevia tietoja. - Asiakkaalta pyydetään aina lupa lomaketietojen käyttöön (mukana lomakkeessa) - Palvelutarpeen arviointilomake jaetaan yhteistyötahoille, ja asiakkaalle paperiversiona. Alkuperäinen lomake jossa on asiakkaan allekirjoitus, säilytetään siinä toimipaikassa jossa alkukartoitus on tehty - Uusien toimeentulotukiasiakkaiden kohdalla palvelutarpeen arviointi pyritään aina tekemään 7 arkipäivän päivän aikana siitä kun toimeentulotukihakemus on jätetty. - Arviointi päivitetään aina kun syntyy uusi työntekijä-asiakas suhde. - Asiakkaalta pyydetään aina lupa tehdä palvelutarpeen arviointi ja kerrotaan mihin sitä on tarkoitus käyttää - Palvelutarpeen arviointilomaketiedot tallennetaan asiakastietojärjestelmiin, ja paperiversio jaetaan niille joilla ei ole oikeutta asiakastietojärjestelmien 20

22 käyttöön. - Palvelutarpeen arvioinnissa voi käyttää apuvälineenä 2 b Elämän halinnan osa-alueet pelilautaa joka on palvelutarpeen arviointilomakkeen liitteenä prosessikuvauksessa. - Katso tarkemmat määrittelyt Palvelutarpeen arvioinnin omasta prosessikuvauksesta Palvelutarpeen arviointilomakkeen käytön käyttöohje: Palvelutarpeen arviointilomake on työväline asiakkaan ja työntekijän väliseen dialogiin. Lomakkeen tavoitteena on olla: 1. dokumentoinnin väline: Työntekijä täyttää lomakkeen asiakkaan ja työntekijän/työntekijöiden välisen keskustelun perusteella. Tarkoituksena on, että palvelutarpeen arviointi dokumentoidaan aina saman kaavan mukaisesti, jolloin se edesauttaa moniammatillista yhteistyötä jatkossa. Lomake jaetaan aina kaikille niille, jotka jatkossa osallistuvat yhteisen palvelusuunnitelman tekoon yhdessä asiakkaan kanssa. 2. tietojenvaihtolupana: Lomakkeen lopussa asiakkaalla on mahdollisuus antaa lupa tietojen vaihtoon yhteistyötahojen kanssa. 3. muistilistana: Lomake toimii myös muistilistana työntekijälle. Muistilista muistuttaa asioista, jotka voivat olla tärkeitä asiakkaan palvelutarpeen näkökulmasta, ja jotka olisi hyvä huomioida keskustelussa asiakkaan kanssa. 4. dialogin apuvälineenä: Palvelutarpeen arviointilomakkeen liitteenä oleva pelilauta on apuväline, jota voi käyttää keskustelun elävöittämisessä. Elävöittäminen voi olla tarpeen, jos työntekijän ja asiakkaan välille on vaikea saada dialogia. Takaisin prosessikaavioon 21

23 2a PALVELUTARPEEN ARVIONTILOMAKE PERUSTIEDOT Etu- ja sukunimet Henkilötunnus Osoite/kotikunta Puhelinnumero Äidinkieli/asiointikieli PERHETILANNE Siviilisääty Lapset/yhteystiedot Vanhemmat/yhteystiedot Muu lähiomainen/ läheinen/edustaja/yhteystiedot AMMATTI, KOULUTUS, OPISKELU 1) Opiskelu 2) Koulutus 3) Ammatti 4) Työhistoria 5) Työtön Kyllä Ei Kuntouttava työ Kyllä Ei Työkokeilu Kyllä Ei 6) Työrajoitteet 7) Eläkkeet: Työeläke Kyllä Ei Vanhuuseläke Kyllä Ei Takuueläke Kyllä Ei Työkyvyttömyyseläke Kyllä Ei Perhe-eläkkeet Kyllä Ei Kuntoutustuki Kyllä Ei 22

24 OLOSUHDESELVITYS ASIAKKAAN PERHEESEEN JA ERITYISESTI LAPSIIN PITÄÄ KIINNITTÄÄ ERITYISTÄ HUOMIOTA KAIKISSA OLOSUHDESELVITYKSEN KOHDISSA. 1) Asuminen 2) Sosiaaliset verkostot 3) Harrastukset 4) Toimeentulon lähde 4) Taloudellinen tuki Esim. Toimeentulotuki Hoitotuki Vammaistuki Omaishoidontuki 5) Taloudellinen tilanne 6) Terveys 7) Lääkitys 8) Apuvälineet 9) Nukkuminen/ vuorokausirytmi 10) Hygienia 11) Ruokailu 12) Kulkeminen 13) Tupakointi 23

25 14) Alkoholin käyttö 15) Huumeiden käyttö 16) Lääkkeiden väärinkäyttö 17) Muita keskeisiä elämänvaiheita 18) Lapsen /lasten hoito 19) Lapsen/lasten kehitys 20) Lapsen/lasten rajat ja turvallisuus 21) Perheen vuorovaikutus 22) Erimielisyyksien ratkaiseminen 24

26 ASIAKKUUDET/PALVELUT (nykyiset ja päättyneet) Sosiaalitoimi Lastensuojelu Aikuissosiaalityö Toimeentulotuki Vammaispalvelut Työllistämispalvelut Terveystoimi Lääkärin vastaanotto Hoitajan vastaanotto Hammashuolto Muu Mielenterveyspalvelut Kotihoito Lasten neuvola Päivähoito Koulutoimi Oppilas-/opiskelijahuolto Omaishoito Päihdepalveluyksikkö Etsivä nuorisotyö KELA TE-keskus Velkaneuvonta Ulosotto 25

27 Edunvalvoja Oikeusaputoimisto Rikosseuraamus Muu, mikä PALVELUTARVE (keskeisin ongelma) 1) asiakkaan omin sanoin kuvailtuna: 2) Lapsen näkemys perheen tilanteesta 3) Omaisen/läheisen/edustajan kuvaamana 4) Palvelutarpeen arvion tekijän kuvaamana 26

28 JATKOSUUNNITELMA 1) Mikä on ensisijainen palvelu: 2) Kuka on vastuutyöntekijä/ omatyöntekijä: 3) Asiakkaan nimeämä oma tukihenkilö : 4) Koska tehdään palvelusuunnitelma: 5) Ketkä kutsutaan monimmatillisen tiimiin ensimmäiseen palaveriin: 27

29 SUOSTUMUS TIETOJEN KÄYTTÖÖN YHTEISTÖTAHOT Sosiaalitoimi Kyllä Ei Lastensuojelu Aikuissosiaalityö Vammaispalvelut Työllistämispalvelut Kyllä Ei Terveystoimi Kyllä Ei Lääkärin vastaanotto Hoitajan vastaanotto Hammashuolto Muu Mielenterveyspalvelut Kyllä Ei Kotihoito Kyllä Ei Lasten neuvola Kyllä Ei Päivähoito Kyllä Ei Koulutoimi Kyllä Ei Oppilas-/opiskelijahuolto Kyllä Ei Omaishoito Kyllä Ei Päihdepalveluyksikkö Kyllä Ei Etsivä nuorisotyö Kyllä Ei KELA Kyllä Ei TE-keskus Kyllä Ei Velkaneuvonta Kyllä Ei Ulosotto Kyllä Ei Edunvalvoja Kyllä Ei 28

30 Oikeusaputoimisto Kyllä Ei Rikosseuraamus Kyllä Ei Muu, mikä Asiakkaan om "tukihenkilö" Nimi: Puh: Sosiaali- ja terveystoimi voi antaa teille parhaan palvelun jos me voimme toimia yhdessä toisten virastojen ja asiakastyötä tekevien ammattilaisten kanssa jotka tuntevat teidät. Yhteistyössä voimme tarjota teille parhaan mahdollisen palvelun. Allekirjoittamalla tämän lomakkeen suostun siihen, että palvelutarpeen arvioinnissa olevia potilas- ja asiakastietojani saa käyttää palveluani suunniteltaessa ja toteutettaessa. Tämän palvelutarpeen arvioinnin saa toimittaa yllämainittujen yhteistyötahojen käyttöön jos se on asian hoitamisen kannalta tarpeellista. Suostun myös siihen että yllämainitut yhteistyötahot saavat vaihtaa tilannettani koskevia salassa pidettäviä tietoja asian hoitamisen kannalta tarpeellisessa laajuudessa. Tällaisia tietoja ovat esim. tiedot terveystilasta, toimeentuloturvasta, kuntoutus- päiväraha ja eläkeasioista sekä koulutus ja työllistämismahdollisuuksiin liittyvät tiedot. Edellä mainittujen tahojen on lain mukaan pidettävä tiedot salassa. Suostumus on voimassa toistaiseksi. Asiakas voi peruuttaa suostumuksen ilmoittamalla siitä kirjallisesti jollekin asiakkaan asioita hoitavalle taholle. Olen saanut tiedon tietojenvaihtoon liittyvästä lainsäädännöstä ja tietojeni käyttöä koskevista säädöksistä. (Sosiaalihuoltolaki (1301/2014) 4 luku; Laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista (812/2000) 3 ja 4 luku; ja Laki sosiaalihuollon asiakasasiakirjoista (254/2015) 3 luku) Paikka ja aika Asiakkaan allekirjoitus ja nimen selvennys Työntekijän allekirjoitus ja nimen selvennys 29

31 Liite: Elämänhallinan osa-alueen pelilauta Tuki- ja palveluasuntopalvelut Asumispalvelut Erikoissairaanhoidon palvelut Päihde- ja mielenterveys palvelut Kulttuuri- ja vapaa-ajan palvelut Asuminen Osallisuus omissa palveluissa Mielenterveys aikuissosiaalityön palvelut Riippuvuus Vapaa-aika Asiakas toimeentulo Perhe Perhepalvelut Fyysinen terveys Sosiaalinen kuntoutus Työ/opiskelu Työllistämis -palvelut TE-palvelut Erikoissaira anhoidon palvelut Vammaispalvelut Terveysaseman palvelut Koulut/päivähoitopalvelut Kuntoutusyksiköt, Perheet, Laitokset Pelilautaa voi käyttää apuvälineenä palvelutarpeen arvioinnissa niin että asiakas itse piirtää viivoja niihin elämänhallinta osa-alueisiin jotka hän kokee ongelmallisiksi ja myös niihin palveluihin joita hän käyttää tai arvioi tarvitsevansa. Takaisin Prosessikaavioon 30

32 5. MONIAMMATILLISEN TIIMIN VALINTA Moniammatillisen tiimin tehtävä on yhdessä asiakkaan kanssa laatia kokonaisvaltainen palvelusuunnitelma. SHL 41 mainitsema monialainen yhteistyö. SHL 41 - Palvelutarpeen arvioimiseksi, päätösten tekemiseksi ja sosiaalihuollon toteuttamiseksi toimenpiteestä vastaavan sosiaalihuollon viranomaisen on huolehdittava siitä, että käytettävissä on henkilön yksilöllisiin tarpeisiin nähden riittävästi asiantuntemusta ja osaamista. Jos henkilön tarpeiden arviointi ja niihin vastaaminen edellyttävät sosiaalitoimen tai muiden viranomaisten palveluja tai tukitoimia, on näiden tahojen osallistuttava toimenpiteestä vastaavan työntekijän pyynnöstä henkilön palvelutarpeen arvioinnin tekemiseen ja asiakassuunnitelman laatimiseen. - Omatyöntekijä/palvelutarpeen arvioinnin tekijä arvioi ketkä kutsutaan palvelusuunnitelman tekoa varten moniammatilliseen tiimin ja varaa tiimille + asiakkaalle ajan silloin kun asiakkaalla on tarve saada palvelua monelta eri taholta. Kaikki palveluita toteuttavat toimijat ovat velvollisia osallistumaan palaveriin. - Jos kutsun tekee muu kuin arvioinnin tekijä, kutsun lähettäjä konsultoi aina arvioinnin tekijää. - Moniammatillinen tiimi kokoontuu viimeistään 30 päivän päästä siitä kun palvelitarpeen arviointi on tehty. - Tiimi sopii kuka tiimissä ottaa päävastuun asiakkaan asioiden hoitamisessa (omatyöntekijä/vastuutyöntekijä). Pääsääntöisesti omatyöntekijänä toimii palvelutarpeen arvioinnin tekijä. Takaisin prosessikaavioon 31

33 6. PALVELUSUUNNITELMA/ASIAKASSUUNNITELMA Palvelusuunnitelma tehdään yhdessä asiakkaan kanssa. Tavoitteen on yhteinen palvelusuunnitelma kaikkien yhteistyötahojen osalta jossa määritellään yhteinen tavoite - Moniammatillinen tiimi laatii yhdessä asiakkaan kanssa palvelu- /asiakassuunnitelman mm palvelutarpeen arvioinnin perusteella. SHL 39 - Palvelutarpeen arviointia on täydennettävä asiakkaalle laadittavalla asiakassuunnitelmalla tai muulla vastaavalla suunnitelmalla, ellei suunnitelman laatiminen ole ilmeisen tarpeetonta. Suunnitelma on laadittava, ellei siihen ole ilmeistä estettä, yhdessä asiakkaan kanssa siten kuin 36 :n 3 4 momentissa säädetään. - Jos tiimiä ei tarvita suunnitelman tekee työntekijä yksin asiakkaan kanssa (mikäli suunnitelman tekoon on tarvetta). - Palvelusuunnitelma tehdään tiimissä yhdessä asiakkaan kanssa silloin kun on tarvetta eri tahojen palveluun. Jos asiakas ei syystä tai toisesta osallistu tiimin palaveriin merkitään suunnitelmaan kuitenkin työntekijöiden mielipiteet. - Sosiaalityöntekijä toimii palaverin puheenjohtajana - Sosiaalityöntekijä kirjaa palvelusuunnitelman SosiaaliEfficassa olevaan palvelusuunnitelmaan - Palvelusuunnitelma annetaan asiakkaalle allekirjoitettavaksi paperiversiona, allekirjoitettu arkistoidaan. - Suunnitelman lomaketiedot tallennetaan asiakastietojärjestelmiin, ja paperiversio jaetaan niille joilla ei ole oikeutta asiakastietojärjestelmien käyttöön. - Merkintä asiasta tehdään tietojärjestelmiin heti kun palaveri on pidetty. - Katso tarkemmat määrittelyt Palvelusuunnitelman omasta Prosessikuvauksesta 32