Alaraajojen pituuserot ja niiden korjaaminen. Timo Hurme

Transkriptio

1 Katsaus Alaraajojen pituuserot ja niiden korjaaminen Timo Hurme Alaraajojen eripituisuus on yleistä ja sen syyt ovat moninaiset. Pituuseron hoito tulee yleensä suorittaa lapsen kasvukauden aikana. Hoitopäätöksen perusteena on arvio kasvukauden päättyessä vallitsevasta pituuserosta suhteutettuna potilaan ennustettuun kokonaispituuteen. Senttimetrin tai kahden pituusero hoidetaan kengän osakorotuksella. Leikkausta harkitaan pituuseron ylittäessä 2 cm. Tavallisin kirurginen hoitokeino on kasvukauden loppuvaiheessa suoritettava pitemmän raajan kasvun jarrutus, epifyseodeesi. Pituuseron hoidossa toimenpiteen oikea ajoitus on tärkeä. Pituuseron määrittämisessä ja seurannassa paras menetelmä on selän ja lantion suoristus lyhyemmän jalan alle asetettujen lautojen avulla. Röntgenkuvaus on pituuseron selvittelyssä tarpeellinen vasta kun suunnitellaan operatiivista korjausta. Lyhyen raajan pidennysleikkauksia harkitaan 3,5 cm:n pituuseroista alkaen. Raajan pidennysten biologia ymmärretään nykyään entistä paremmin ja tekniikat ovat tulleet luotettavammiksi, mutta pidennykseen liittyy yhä merkittävää sairastavuutta, ja pidennykset jälkihoitoineen kestävät kauan. Kasvukauden jälkeen on joskus edullista lyhentää raajaa. Toisinaan käytetään eri hoitomuotojen yhdistelmiä. Alaraajojen merkittävänä pituuserona kasvunsa lopettaneella lapsella on pidetty kahta senttimetriä (Stanitski 1999). Suurempi voi johtaa havaittavaan ontumiseen, lantion kallistumiseen ja aikuisiässä mahdollisesti selkäongelmiin (Gurney ym. 2001), mutta pienen pituuseron yhteyttä selkäsairauksiin ja alaraajaoireisiin on epäilty (Moseley 1996, Yrjönen 1999). Alaraajojen vähäistä, alle 2 cm:n pituuseroa esiintyy jopa 70 %:lla normaaliväestöstä (Soukka ym. 1991). Pituuseron hoito on helpointa kasvavalla lapsella, koska silloin voidaan käyttää hyväksi lyhyemmän raajan kasvupotentiaalia. Myöhemmin todettavan pituuseron hoito rajoittuu raajan pidentämiseen tai lyhentämiseen. Kasvua stimuloivia aineita tai toimenpiteitä, esimerkiksi kasvuruston siirteitä, ei toistaiseksi ole kliinisessä käytössä (D Souza ja Shah 1999). Etiologia Alaraajojen vähäinen idiopaattinen eripituisuus on tavallista (Ballock ym. 1997). Pituuseron voi aiheuttaa tauti jarruttamalla tai kiihdyttämällä pituuskasvua (taulukko 1). Kyseessä voi olla luuston tai pehmytkudosten synnynnäinen poikkeavuus, vika luun kasvussa, tapaturma, tulehdus, tuumori tai neurologinen syy. Nykyisin suurimmat pituuserot liittyvät synnynnäisiin epämuodostumiin, ja nämä tapaukset ovat myös hoidon kannalta ongelmallisimpia. Konservatiivisesti hoidettu lapsen reisimurtuma saattaa aiheuttaa noin 1 cm:n suuruisen pituuden lisääntymisen murtuneessa raajassa (Viljanto ym. 1975). Murtuman paranemisprosessi aiheuttaa verenkierron paikallisen lisääntymisen seurauksena epifyseaalisen kasvun määräaikai- 946 Duodecim 2003;119: T. Hurme

2 Taulukko 1. Alaraajojen eripituisuuden syyt. Luuston synnynnäiset poikkeavuudet Synnynnäinen hemiatrofia tai hemihypertrofia Synnynnäisesti lyhyt reisiluu Sääriluun tai pohjeluun lyhentymä tai puutos Sääriluun synnynnäinen pseudoartroosi Toispuolinen coxa vara Toispuolinen kampurajalka Toispuolinen lonkkaluksaatio Pehmytosakudosten synnynnäiset poikkeavuudet Valtimo-laskimofisteli Artrogrypoosi Hemangiomatoosi Neurofibromatoosi Luun kasvun poikkeavuudet Chondrodysplasia punctata Dysplasia epiphysealis hemimelica Enkondromatoosi Luun fibroottinen dysplasia Traumaattiset syyt Murtuman aiheuttama luun liikakasvu Murtuman aiheuttama lyhentymä Leikkaustrauman aiheuttama liikakasvu Tapaturman aiheuttama epifyysin sulkeutuminen Tulehdukset Kroonisen tulehduksen aiheuttama liikakasvu Tulehduksen aiheuttama epifyysivaurio ja kasvuhäiriö Tuumorit Enkondrooma Osteokondrooma Luukysta Neurologiset syyt CP-oireyhtymä Perifeeriset hermovammat Polio Synnynnäiset keskushermostodefektit (esim. meningomyeloseele) Muut syyt Perthesin tauti Blountin tauti Pitkittynyt immobilisaatio ja kuormittamattomuus Reisiluun pään epifyseolyysi Toispuolinen sädehoito sen kiihtymisen, jonka jälkeen pituusero ei enää kasva. Toisaalta jos murtuma vaurioittaa kasvulevyä, siitä seuraa pituuskasvun täydellinen tai osittainen lukkiutuminen ja kasvun myötä vaikeutuva pituusero tai virheasento. Hemihypertrofia tai hemiatrofia saa aikaan pituuseron lisäksi myös eron raajojen ympärysmitoissa. Kampurajalan ominaisuuksiin kuuluvat jalkaterän asentoepämuodostuman lisäksi pohkeen kapeus ja lyhyys sekä jalkaterän kasvun hitaus terveeseen puoleen verrattuna. Reisiluun kaulan pituuskasvun hidastumisen syynä saattaa olla Perthesin tauti tai vaikea synnynnäinen lonkkaluksaatio. Myös luun metafyysialueen tulehdus saattaa levitä kasvulevyn läpi epifyysiin vaurioittaen kasvulevyä. Kliininen tutkimus Alaraajojen pituusero on syytä tarkistaa aina terveystarkastuksissa. Jos pituusero on merkittävä, kävely on ontuvaa, lantio kallistuu ja lannerangassa voi olla sekundaarinen skolioosi. Trendelenburgin testin tulos on positiivinen, kun lantio putoaa sille puolelle, jonka polven seisova potilas nostaa eteen ylös. Positiivinen testitulos antaa käsityksen reisiluun kaulan lyhentyneestä pituudesta, trochanter majorin korkeudesta ja lonkan loitontajien huonosta kunnosta. Pituuseron kliininen mittaus on seurannassa riittävä (kuva 1). Se mittaa alaraajojen toiminnallisen pituuseron, ja se suoritetaan asettamalla määrämittainen levykorotus lyhyemmän alaraajan alle ja tarkkailemalla selkäpuolelta, milloin lantio ja lanneranka suoristuvat (Moseley 1996). Alaraajojen kliininen pituusmittaus voidaan tehdä vastaavasti myös potilaan etupuolelta, jolloin viitepisteenä käytetään spina iliaca anterior superioria. Mittaus edellyttää, että potilas kykenee seisomaan suorana eikä hänellä ole nivelten ojennusvajausta. Tärkeää on määrittää luustossa olevat angulaatiot ja sulkea pois näennäistä pituuseroa aiheuttavat tekijät, kuten lantion vinous, strukturaalinen skolioosi ja alaraajan nivelten kontraktuurat. Selinmakuulla olevalta potilaalta pituusero voidaan selvittää mittaamalla spina ilica anterior superiorin ja mediaalimalleolin välinen etäisyys, mutta potilaan vino asento voi aiheuttaa huomattavan mittavirheen (Junk ym. 1992). Kun potilas makaa jalkaterät yhdessä ja polvet 90 asteen fleksiossa, polvien tasoero ilmaisee, onko pituusero enemmän reisissä vai säärissä. Potilaan ollessa selinmakuulla on myös tarkistettava mahdolliset lonkkien ja polvien kontraktuurat. Alaraajojen pituuserot ja niiden korjaaminen 947

3 Kuvantamistutkimukset Alaraajojen pituusmittakuvauksia tarvitaan yleensä vasta kymmenen vuoden iässä, kun päätetään pituuseroa korjaavan toimenpiteen laadusta ja ajankohdasta. Toisaalta, jos pituusero on huomattavan suuri esimerkiksi synnynnäisen anomalian takia, voidaan kuvaus suorittaa kirurgisessa hoitopaikassa jo aikaisemmin. Pituuseron kehittymistä seurattaessa mittaukset tulisi tehdä aina samalla menetelmällä, ja kuvaukset olisi hyvä tehdä siinä paikassa, jossa pituuseron korjaava kirurginen toimenpidekin tehdään. Päätelmät suhteutetaan ns. luustoikään ottamalla röntgenkuva kädestä ja kyynärpäästä (Greulich ja Pyle 1988), jolloin tulos vastaa paremmin jäljellä olevaa kasvua kuin kalenteri-ikä. Pituusero voidaan määrittää radiologisesti monin eri menetelmin. Nykyisin käytetään eniten tietokonetomografialeikkeitä. Tässä menetelmässä mitataan etäisyydet reisiluun päästä sääriluun alapintaan sekä reisi- ja sääriluiden pituudet erikseen. Tietokonetomografian aiheuttama säderasitus on nykytekniikalla pieni (Aitken ym. 1985). Ortoradiografiassa kuvataan erikseen lonkat, polvet ja nilkat niin, että sama röntgenpositiivinen mitta näkyy joka kuvassa. Yksinomaan reisiluun yläpäiden tason kuvaaminen pituuseron selvittämiseksi ei kannata, koska samassa yhteydessä pitäisi kuvata myös ristiluun yläpäätelevyn asento ja lannerangan alaosa skolioosin selvittämiseksi. Tämä lannerangan toiminnallinen kuvaus antaa käsityksen ristiluun päätelevyn vaakasuoruudesta, joka on koko alaraajojen pituuseron tasoittamisen tavoite. Kliinisen ja radiologisen määrityksen välillä on usein ristiriitaa sen vuoksi, että niissä ei itse asiassa mitata samaa muuttujaa. Kaikututkimuksen on kuvattu olevan tarkempi kuin kliininen tutkimus (Terjesen ym. 1991, Junk ym. 1992), mutta rajallisen saatavuuden ja siihen liittyvien epävarmuustekijöiden takia menetelmä ei ole yleistynyt kliiniseen käyttöön. Pituuseron hoito Hoidon suunnittelu. Alaraajojen pituuseron aiheuttamat ongelmat ovat yksilöllisiä (Paley ym. Kuva 1. Alaraajojen toiminnallisen pituusero mitataan asettamalla määrämittainen levy lyhyemmän alaraajan alle ja tarkkailemalla selkäpuolelta, milloin lantio ja lanneranka suoristuvat. 2000). Samansuuruinen pituusero merkitsee eriasteista ongelmaa pitkälle ja lyhyelle henkilölle, minkä takia eri hoitomuotojen välille ei voida asettaa jyrkkiä rajoja. Hoidon suunnitteluun vaikuttavat monet tekijät: onko pituusero synnynnäinen vai hankinnainen, mikä on potilaan ikä ja kasvuvaihe, ja suureneeko pituusero. Hoidon aihe ja hoitotapa on suhteutettava lapsen odotettuun pituuteen, ja hoidon suunnittelussa kannattaa ottaa huomioon raajojen pituus ja kasvunopeus. Lapsen kasvukäyrä ja vanhempien pituudet on tunnettava. Lasten hoitoaiheet tulee siten määrittää ajatellen yksinomaan ennustettua pituuseroa kasvukauden päättyessä suhteutettuna odotettuun lopulliseen pituuteen. Pituuseron operatiivisen tasauksen tavoitteena on saavuttaa toiminnallinen samanpituisuus kasvukauden päätyttyä. Pituuseron hoitokeinoja ovat kengän korotus, pitemmän raajan kasvun jarrutus, lyhyemmän raajan pidentäminen ja pitemmän raajan lyhentäminen (taulukko 2). 948 T. Hurme

4 Taulukko 2. Lasten alaraajojen pituuseron hoitoaiheet ja -menetelmät. Ennustettu pituusero kasvukauden päätyttyä (cm) Hoitomenetelmä 0 1 Ei hoitoa 1 2 Korotuspohjallinen tai kengän osakorotus 2 5 Kasvun jarrutus (epifyseodeesi) 3,5 Raajan pidennys, harvoin lyhennys kasvun päätyttyä Korotuspohjallinen ja kengän korotus. Kun pituusero on alle 2 cm, voidaan harkitusti käyttää osakorotusta asettamalla kengän sisään korotuspohjallinen tai antamalla suutarin kiinnittää lisäkorko. Yleensä korotukseksi riittää puolet pituuserosta. Alle 1 cm:n pituuseroon ei korotusta tarvita, eikä sen korjauksesta ole todellista hyötyä (Beaudoin ym. 1999). Pituuskasvun päättymisen jälkeen korotukset yleensä käyvät tarpeettomiksi, jos lopullinen pituus on riittävän suuri. Epifyseodeesi. Kun odotettavissa oleva pituusero lapsen kasvukauden päättyessä on 2 5 cm, käytetään hoitona pitemmän raajan kasvun jarrutusta, epifyseodeesiä (Moseley 1996, Stanitski 1999). Epifyseodeesillä tarkoitetaan luun kasvualueen eli kasvuruston mekaanista tuhoamista siten, että alue sulkeutuu luutuen symmetrisesti. Epifyseodeesi on turvallinen, ja siihen liittyy vain vähän komplikaatioita, minkä takia se on alaraajojen pituuseron leikkaushoidossa ensisijainen vaihtoehto. Reisiluun alaosan kasvulevyn osuus reisiluun pituuskasvusta on 70 % ja sääriluun yläosan kasvulevyn osuus sääriluun pituuskasvusta 60 % (Westh and Menelaus 1981). Siksi reisitai sääriluun kasvua jarruttava toimenpide tehdään polven puoleiseen kasvulevyyn. Kun pitemmän raajan asianomainen kasvulevy luudutetaan operatiivisesti oikeaan aikaan, sen kohdan kasvu pysähtyy ja lyhyempi raaja kasvaa pitemmän kiinni. Kasvulinjan sulkeutumisen biologia puberteetissa tunnetaan huonosti. Tiettyjä tekijöitä, jotka osallistuvat puberteetissa kasvulevyn sulkeutumiseen, on ihmiselläkin tutkittu (Kindblom ym. 2002). Nykyään käytetään lähes yksinomaan perkutaanista epifyseodeesitekniikkaa (kuva 2) (Bowen ja Johnson 1984, Canale ym. 1986), jossa porataan pienten ihoviiltojen kautta luun korteksiin reikä. Tästä korteksin aukosta on porattava kasvulevyä 2 4:ssä eri tasossa, jotta saavutetaan kasvulevyn riittävä luutuminen. Reisiluun kasvulinja ei ole levymäinen vaan kolmiulotteinen, poimuileva rakenne, ja siksi sen luuduttaminen ei aina ole helppoa. Tavoitteena on vaurioittaa noin kolmasosaa kasvualueesta molemmin puolin ja muodostaa kasvua estävä luusilta (Canale ym. 1986). Potilas kotiutetaan yleensä toimenpidettä seuraavana päivänä. Kyynärsauvoja käytetään noin 2 3 viikon ajan, mutta jalalle saa varata. Toimenpiteeseen liittyy vähän komplikaatioita, ja se on turvallinen. Polviniveleen saattaa toimenpiteen jälkeen ilmaantua hieman turvotusta, joka kuitenkin yleensä helpottaa jalan kohoasennolla ja levolla. Pohjeluun kasvulinja täytyy hoitaa avoimesti peroneushermon vaurioitumisriskin takia. Harvinainen komplikaatio on poranterän osuminen niveleen tai ristisiteen kiinnityskohtaan. Seuranta toteutetaan kliinisesti, harvemmin radiologisesti. Magneettikuvaus osoittaa tarvittaessa onnistuneen epifyseodeesin kolmen kuukauden kuluttua toimenpiteestä. Blountin temporaarisessa tekniikassa suoritetaan epifyseodeesi hakasilla. Ideana on, että hakaset ovat paikoillaan niin kauan, kunnes pituuseron riittävä tasaus on saavutettu (Canale ym. 1986). Toimenpiteen ajoittaminen on helpompaa kuin edellä kuvattua tekniikkaa käytettäessä, mutta hankaluutena on ollut se, että osalla potilaista raajan kasvu ei lähdekään käyntiin hakasten poiston jälkeen, mikä johtaa pituuseron ylikorjaukseen tai epäsymmetriseen Alaraajojen pituuserot ja niiden korjaaminen 949

5 A B C Kuva 2. Perkutaanisessa epifyseodeesissa (A) paikannetaan kasvulinja sondilla röntgenläpivalaisussa ja (B) pienen ihoviillon kautta porataan luun kuorikerrokseen reikä, josta kauhotaan kasvulevyä 2 4 suunnassa. Tavoitteena on vaurioittaa noin kolmasosaa kasvualueesta molemmin puolin ja (C) muodostaa kasvua estävä luusilta. epifyseodeesiin. Tarvitaan myös toinen leikkaus hakasten poistoon. Tämän tekniikan käyttö rajoittuukin nykyään lähinnä akselivirheiden korjaukseen. Epifyseodeesin oikea ajoitus on tärkeä, jotta pituusero korjaantuisi riittävästi. Luusillan synnyttyä pidemmän raajan pituuden tulisi olla sama kuin lyhyemmän raajan loppupituus. Liian aikaisin tehty toimenpide johtaa pitemmän raajan kasvun liialliseen jarrutukseen. Liian myöhään tehty epifyseodeesi ei taas ehdi korjata koko pituuseroa, koska aika ja kasvu loppuvat kesken. Apuna ajoituksessa on lapsen kasvukäyrä. Anderson ja Green (1948) ovat julkaisseet nomogrammit reisiluun ja sääriluun jäljellä olevasta pituuskasvusta suhteutettuna luustoikään. Näiden nomogrammien noudattaminen suomalaislapsilla johti usein siihen, että pituuseron tasaantuminen jäi liian vajaaksi (Viljanto ym. 1985). Syynä olivat lasten aikaisempi kasvu ja kypsyminen sekä pituuskasvun lisääntyminen. Siksi onkin laadittu uudet, suomalaiseen nykyväestöön paremmin sopivat nomogrammit (Viljanto ym. 1985, Parvinen ym. 1995). Käytännössä epifyseodeesin ajankohta on yleensä tytöillä noin vuoden ikä; pojille toimenpide tehdään hieman myöhemmin. Ajoitusta varten suoritetaan usein vielä luustoiän määritys (Greulich ja Pyle 1988). Alaraajan pidentäminen. Jos pituuseron ennuste kasvun päätyttyä on 3,5 cm tai enemmän tai jos pituusero todetaan vasta kasvukauden 950 T. Hurme

6 päätyttyä, on harkittava lyhyemmän alaraajan pidennystä (Aldegheri 1999, Kinnunen 1992). Alaraajan pidennyksen aiheet ovat samalla tavalla suhteellisia kuin edellä mainitun epifyseodeesin. Pidennystä ajatellen on tärkeätä todeta potilaan psyykkinen stabiilius. Potilaan ja hänen perheensä soveltuvuutta toimenpiteen aiheuttamiin, vähintään vuoden kestäviin toiminnan ja elämän rajoituksiin on harkittava hyvissä ajoin. Pidennystoimenpiteen kulku ja myös komplikaatiomahdollisuudet on selvitettävä etukäteen sekä potilaalle että hänen vanhemmilleen, ja heiltä kaikilta edellytetään hyvää motivaatiota pidentämiseen. Raajan pidennysmenetelmien kehitys perustuu leikkaustekniikoiden parantumiseen ja luun ja pehmytkudosten pidennyksen biologian ymmärtämiseen. Laitteistoja ja tekniikoita on useita. Perusperiaate on, että pidennettävän raajanosan luuhun asennetaan piikit molempiin päihin ja niihin kiinnitetään pidennysalueen stabiilina pitävä pidennyslaite. Luu katkaistaan piikkien välistä, minkä jälkeen laitteella suoritetaan hidas, kontrolloitu raajan pidennys. Epifyysidistraktiossa kasvulevyn hitaalla venytyksellä on ajateltu voitavan kiihdyttää ruston metaboliaa ja lisätä endokondraalista luunmuodostusta, jonka jälkeen kasvuruston aineenvaihdunta ja rakenne palautuvat ennalleen (Monticelli ja Spinelli 1981). Useiden kliinisten ja kokeellisten tutkimusten mukaan pidennys perustuu kuitenkin toimenpiteen kuluessa syntyvään kasvulevyn murtumaan (Peltonen ym. 1988). Toimenpiteeseen liittyvä kasvuruston ennenaikaisen luutumisen riski on rajoittanut menetelmän laajempaa käyttöä (Reichel ym. 1996). Tavallisimmin tehdään avoin submetafyseaalinen osteotomia tai kortikotomia, jossa luuydin säilyy ehjänä ja luun periosti ja endosti verisuonituksineen säästetään. Osteotomiakohdan molemmin puolin asennetaan kiinnitysruuvit ja niihin pidennyslaite, joka muodostaa sillan osteotomiakohdan yli. Ilizarov (1992) on kehittänyt oman sirkulaarisen fiksaatio-distraktiolaitteistonsa. Kun kallusta alkaa muodostua noin viikon kuluttua osteotomiasta, aloitetaan pidennys, yleensä 1 mm/vrk, jolloin pidennys kohdistuu jo muodostuneeseen kalluskudokseen ja jonka osteotomia-alue ja ympäröivät pehmytkudokset sietävät verenkierron häiriintymättä (Ilizarov 1992, Aldegheri 1999). Yhden pidennyksen paras ajankohta on vuoden ikä. Jos tarvitaan useampia pidennyksiä, ensimmäinen tulisi tehtäväksi 8 vuoden ja toinen 12 vuoden iässä (Wagner 1978). Yhden pidennyksen ylärajaksi suositellaan reisiluussa 5 7 cm:ä ja sääressä 3 5 cm:ä, Ilizarovin menetelmässä jopa 15 cm:ä (Peltonen 1991). Sitä suuremmat pidennykset suositellaan tehtäväksi kahdessa tai kolmessa vaiheessa. Komplikaatiotaajuus kasvaa merkittävästi, jos yhtä luuta pidennetään yli 15 %. Laite poistetaan vasta, kun pidennyskohta on täysin luutunut (Maffulli ym. 1999). Koko pidennysprosessi saattaa kestää puolesta vuodesta vuoteen. Kyseessä ei siis ole helppo tapa saada raajaan lisämittaa. Alaraajan pidennysten yleisinä vasta-aiheina pidetään hermotoiminnan sensorisia tai motorisia häiriöitä, huomattavaa epämuotoisuutta ja dislokoituneita niveliä, joita ei voi stabiloida, psyykkisiä ongelmia sekä tilanteita, joissa pidennyksen jälkeen jouduttaisiin edelleen käyttämään ortooseja. Kaikkiin pidennystoimenpiteisiin liittyy menetelmästä riippumatta huomattava sairastavuus ja komplikaatioriski. Tavallisimpia komplikaatioita ovat ylivenytyksestä johtuvat polvi- ja nilkkanivelen kontraktuurat, epifyseolyysi, lihasvoiman heikkeneminen ja paralyysit. Huono fiksaatio voi johtaa varhaiseen ja myöhäiseen angulaatioon, luutumiseen virheasentoon, luutumattomuuteen ja piikki-infektioihin. Verenkierron häiriintymisestä johtuvat yleinen verenkiertohäiriö, hidastunut luutuminen, luutumattomuus ja ödeema (Kawamura 1978). Toimenpiteen aloituskriteerit on pidettävä riittävän tiukkoina, jotta pidennysprosessin aiheuttamat hankaluudet eivät olisi suuremmat kuin pituuseron aiheuttamat ongelmat. Komplikaatioista huolimatta nykyisillä välineillä saavutetaan lähes aina asetettu tavoite ja potilaan tyytyväisyys, joten alaraajojen pidennysleikkauksia kannattaa tehdä. Uudempana menetelmänä on tullut käyttöön raajan intramedullaarinen pidennys. Siinä käytetään erityistä pidennettävää Albizzia-ydin- Alaraajojen pituuserot ja niiden korjaaminen 951

7 naulaa, joka pitenee potilaan kääntäessä jalkaa ulko-sisärotaatiosuunnassa. Pidennystä voidaan saada aikaan jopa 10 cm, ja myös pienen akselivirheen korjaaminen on mahdollista (Guichet 1999). Tässä menetelmässä reisiluun katkaisuun käytetään erikoissahaa, jolloin reiteen ei tarvitse tehdä arpea aiheuttavaa haavaa. Ydinontelo on kyettävä poramaan, eikä menetelmä sovellu siten aivan nuorimmille potilaille, koska vaarana on reisiluun pään aseptinen nekroosi. Pidennettävälle raajalle ei voi myöskään varata, ennen kuin pidennys on tehty. Pitkäaikaistuloksia intramedullaarisesta ydinnaulasta ei vielä ole käytettävissä. Alaraajan lyhentäminen tulee kyseeseen vain harvoin. Raajaa lyhentäviä osteotomioita on mahdollista tehdä, kun pituusero on alle 5 cm (Peltonen 1991). Lyhennys tehdään vasta kasvuiän päätyttyä, jolloin pituuseron tasaukseen ei voida enää käyttää potilaan omaa kasvua (Coppola ja Maffulli 1999). Avoin lyhennysosteotomia tehdään useimmiten reisiluun proksimaaliosaan. Se soveltuu hyvin aikuispotilaille, joilla pituuseron syynä on murtuma. Sääriluun pidennystä tehdään harvemmin siihen liittyvän suuremman komplikaatioriskin takia. Lyhennys on mahdollista tehdä myös sulkeisesti, intramedullaarisella osteotomiatekniikalla. Intramedullaarista lyhennystä ei tule tehdä kasvukauden aikana mm. siksi, että siihen liittyy reisisiluun pään aseptisen nekroosin vaara. Lyhennyspotilaiden lihaskunnosta on pidettävä huolta aktiivisella kuntoutusohjelmalla. Lyhyemmän alaraajan on oltava riittävän pitkä, jottei lyhennyksellä aiheuteta kohtuutonta epäsuhtaa vartalon ja raajojen välille. Oma aineisto TYKS:n lastenkirurgian yksikön aineistossa tehtiin epifyseodeesi Phemisterin tekniikalla 37 potilaalle ja perkutaaninen poradeesi 56:lle. Kun pituuseron syynä oli murtuma tai ero oli idiopaattinen, pituusero pieneni alle 10 mm:iin yli 70 %:lla hoidetuista. Phemisterin tekniikan mukaisesti leikatuilla ei esiintynyt enempää komplikaatioita kuin perkutaanisesti operoiduilla. Sen sijaan leikkauksesta toipuminen ja kuntoutuminen oli huomattavasti hitaampaa käytettäessä avointa Phemisterin tekniikkaa. Potilailla ei esiintynyt infektion, veripolven, hermovaurion tai raajan virhekulman aiheuttamia ongelmia leikkauksen jälkeen. Sen sijaan kun pituuseron syynä oli jokin muu alaraajan kasvua häiritsevä tekijä, ei saavutettu yhtä hyvää pituuseron tasoittumista. Näissä tapauksissa leikkausajankohta pitäisi valita nomogrammin (Viljanto ym. 1985) keskiarvoa varhaisemmaksi. Lopuksi Merkittävään pituuseroon on puututtava ajoissa. Havaittua pituuseroa seurataan pääasiassa kliinisesti. Pienistä pituuseroista ei yleensä aiheudu minkäänlaisia oireita. Kun havaitaan merkittävä pituusero, on potilas ohjattava riittävän ajoissa asiantuntevaan hoitopaikkaan tutkimusta, seurantaa, hoidonharkintaa ja tarvittavaa kirurgista hoitoa varten. Epifyseodeesi on ensisijainen operatiivinen hoito; suuremmissa pituuseroissa kyseeseen tulevat pidennykset. Potilaskohtaisesti joudutaan joskus yhdistelemään eri menetelmiä; toista raajaa voidaan pidentää ja toisen kasvua jarruttaa. Kun kyseessä on vaikeasti kasvuhäiriöinen raaja, on ulkoinen pidennysproteesi joskus kirurgista pidennystä parempi ratkaisu (Devnani 2000). Kirjallisuutta Aldegheri R. Distraction osteogenesis for lengthening of the tibia in patients who have limb-length discrepancy or short stature. J Bone Joint Surg Am 1999;81: Aitken AG, Flodmark O, Newman DE, ym. Leg length determination by CT digital radiography. Am J Roentgenol 1985;144: Anderson M, Green WT. Lengths of the femur and the tibia. Norms derived from orthoroentgenograms of children from 5 years of age until epiphyseal closure. Am J Dis Child 1948;75: Ballock RT, Wiesner GL, Myers MT, ym. Hemihypertrophy: concepts and controversies. J Bone Joint Surg Am 1997;79: Beaudoin L, Zabjek KF, Leroux MA, ym. Acute systematic and variable postural adaptations induced by an orthopaedic shoe lift in control subject. Eur Spine J 1999;8:40 5. Bowen JR, Johnson WJ. Percutaneous epiphyseodesis. Clin Orthop 1984; 190: Canale S, Russel T, Holcomb R. Percutaneous epiphyseodesis. Experimental study and preliminary clinical results. J Pediatr Surg 1986; 6: Coppola C, Maffulli N. Limb shortening for the management of leg length discrepancy. J R Coll Surg Edinb 1999;44: Devnani AS. The orthotic management of the congenital short lower limb. Singapore Med J 2000;41: D Souza H, Shah NM. Circumferential periosteal sleeve resection: results in limb-length discrepancy secondary to poliomyelitis. J Pediatr Orthop 1999;19: Greulich WW, Pyle SI. Radiographic atlas of skeletal development of the 952 T. Hurme

8 hand and wrist. Stanford CA: Stanford University Press Guichet JM. Leg lengthening and correction of deformity using the femoral Albizzia nail. Ortopade 1999:28: Gurney B, Mermier C, Robergs R, ym. Effects of limb-length discrepancy on gait economy and lower-extremity muscle activity in older adults. J Bone Joint Surg Am 2001;83: Ilizarov GA. Transosseous osteosynthesis. Berlin: Spinger-Verlag, Junk S, Terjesen T, Rossvoll I, ym. Leg length inequality measured by ultrasound and clinical methods. Eur J Radiol 1992;14: Kawamura B. Limb lengthening. Orthop Clin North Am 1978;9: Kindblom JM, Nilsson O, Hurme T, ym. Expression and localization of Indian hedgehog (Ihh) and parathyroid hormone related protein (PTHrP) in the human growth plate during pubertal development. J Endocrinology 2002;174:R1 6. Kinnunen P. Alaraajojen pidennysleikkaukset. Duodecim 1992;108: Maffulli N, Cheng JC, Sher A, ym. Bone mineralization at the callostasis site after completion of lengthening. Bone 1999;25: Monticelli G, Spinelli R. Distraction epiphysiolysis as a method of limb lengthening III. Clinical applications. Clin Orthop 1981;154: Moseley CF. Leg length discrepancy and angular deformity of the lower limbs. Kirjassa: Morrissy RT, Weinstein SL, toim. Lovell and Winters Pediatric Orthopaedics. 4. painos. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, Paley D, Bhave A, Herzenberg JE, ym. Multiplier method for predicting limb-length discrepancy. J Bone Joint Surg Am 2000;82: Parvinen T, Alanen M, Hurme T. Alaraajojen eripituisuus. Suom Lääkäril 1995;50: Peltonen J, Kahri A, Karaharju E, ym. Regeneration after physeal distractions of the radius in sheep. Acta Orthop Scand 1988;59: Peltonen J. Raajojen kasvuhäiriöt. Duodecim 1991;107: Reichel H, Haunschild M, Kruger T, ym. Tibial lengthening: epiphyseal and callus distraction compared in 39 patients with 3 14 years follow-up. Acta Orthop Scand 1996;67: Soukka A, Alaranta H, Tallroth K, ym. Leg-length inequality in people of working age: the association between mild inequality and low back pain is questionable. Spine 1991;16: Stanitski DF. Limb-length inequality: assesment and treatment options. J Am Acad Orthop Surg 1999;7: Terjesen T, Benum P, Rossvoll I, ym. Leg-length discrepancy measured by ultrasonography. Acta Orthop Scand 1991;62: Viljanto J, Kiviluoto H, Paananen M. Remodelling after femoral shaft fracture in children. Acta Chir Scand 1975;141: Viljanto J, Rikalainen H, Tiusanen M, ym. Zeitliche Determinierung einer Epiphyseodese wegen Anisomelie der unteren Extremitäten. Z Kinderchirurgie 1985;40 Suppl II: Wagner H. Operative lengthening of the femur. Clin Orthop 1978;136: Westh RN, Menelaus MB. A simple calculation for the timing of epiphyseal arrest: a further report. J Bone Joint Surg Br 1981;63: Yrjönen T. Long-term prognosis of Legg-Calve-Perthes disease: a metaanalysis. J Pediatr Orthop 1999:8: TIMO HURME, dosentti timo.hurme@tyks.fi TYKS, lastenkirurgia PL 52, Turku 953