Vanhuspalvelujen käyttäjän osallisuus vanhuspalvelujen käytännöissä

Transkriptio

1 Vanhuspalvelujen käyttäjän osallisuus vanhuspalvelujen käytännöissä Heli Valokivi Gerontologisen sosiaalityön professori (ma.) Moniammatillisuus vanhuspalveluissa tehtävälähtöisestä toiminnasta vanhuskeskeisempään työskentelyyn seminaari

2 Puheenvuoron rakenne Vanhuspolitiikka Ääni ja osallisuus Harkinta (empiria I) Hyvä elämä (empiria II) Kohtaaminen

3 HS: Mitä vanhusten kotihoidossa oikeasti tapahtuu? Vanhusten halutaan nyt viettävän loppuelämänsä kotona eikä laitoksessa. Kotihoito pitää panna kokonaan uusiksi, jotta se onnistuu. Nykyisestä hoitorumbasta kärsivät niin vanhukset, omaiset kuin hoitajatkin. HS Sunnuntai Anna-Stina Nykänen Juhani Niiranen

4 Vanhuspalvelulaki Laki ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista ( /980) Ikääntyneen väestön hyvinvointi, terveys, toimintakyky ja itsenäinen suoriutuminen Painotus: kotona asuminen ja kuntoutumisen edistäminen Neuvonta ja ohjaus sekä palvelutarpeiden selvittäminen yhdessä palvelusuunnitelma Vastuutyöntekijä Laadukkaat ja tarpeisiin nähden oikea-aikaiset ja riittävät palvelut Yksityiskodin tai muun kodinomaisen paikan ensisijaisuus

5 Vanhuspalvelujen viimeaikaiset muutokset Meitä on niin paljon ja lisää tulee aina. (nainen, 82v.) Kotihoidon ensisijaisuus. Laitoshoivasta palveluasumiseen. Palveluista rahallisiin etuuksiin. Julkisista palveluista monitoimijaiseen palvelujärjestelmään. Markkinoistuminen. Asiakkuudesta kuluttajuuteen. Mitä osallisuus on tänä päivänä?

6

7

8 Yksilön suhde organisaatioon (Hirschman 1970) erityisesti tilanteet, joissa tyytymättömyyttä (voice option) Exit - vetäytyminen Voice - aktiivisuus, service user Loyalty alistuminen,client Neglet (Turnley & Feldman 1999) Organisaation ohittaminen, maksukyky markkinoilla, valinta NPM:n myötä choice/kuluttajuus? Mitä on haavoittuvassa tilanteessa, apua ja tukea tarvitsevan ihmisen kuluttajuus? toimintakyky: fyysinen, psyykkinen, kognitiivinen ja sosiaalinen (Laukkanen 2003)

9 Ääni Äänen käyttö (voice option) palvelun muuttamiseksi (Hirschman 1970) Äänen käyttö (voicing) dialogissa muiden kanssa (Wortham 2001) Puhuva persoonallisuus; tahto ja halu (Bahtin 1981) Tutkimuksella ääni toimijoille, joilla sitä ei perinteisesti ole (Hakala 2001)

10 Osallisuus

11 Kansalaisen toimintatavat kohtaamisissa (Valokivi 2008) 1. vahva ja vaativa toimijuus vahva ääni, vaatimusten esittäminen oma aktiivisuus tietoisuus oikeuksista 2. neuvotteleva ja yhteistyön toimijuus jaettu ääni, neuvottelut, yhteistyön tekeminen oma aktiivisuus, liittoutuminen, yhteydenpito 3. heikko toimijuus työntekijän/ järjestelmän hallitseva ääni ja keskinäinen liittoutuminen sopeutuminen, vetäytyminen, ajautuminen ulkopuolelle

12 Osallisuuden jatkumo palvelujärjestelmissä (Valokivi 2008) osallisuus vaatiminen kumppanuus palveluiden käyttö alamaisuus vetäytyminen ulkopuolisuus irtisanoutuminen osallisuus vaatiminen kumppanuus palveluiden käyttö alamaisuus vetäytyminen ulkopuolisuus irtisanoutuminen osallisuus vaatiminen kumppanuus palveluiden käyttö alamaisuus vetäytyminen ulkopuolisuus irtisanoutuminen osallisuus vaatiminen kumppanuus palveluiden käyttö alamaisuus vetäytyminen ulkopuolisuus irtisanoutuminen

13 Kansalaisen ja palvelujärjestelmän välinen suhde kansalaisen vapaus valita palveluja pieni suuri pieni asukas (laitoksessa) kuluttaja viranomaisen liikkumatila palvelujen tarjoajana suuri (inmate) heikko toimijuus, ohut osallisuus asiakas (avopalveluissa) (client) heikko toimijuus, ohut osallisuus (consumer) vahva ja vaativa toimijuus, etäinen osallisuus asiakas (customer) neuvotteleva ja vahva toimijuus, kumppanuus (muokattu Hasenfeld ym. 1987; Ketola 1996)

14 Asiakkaan osallisuus (Metteri & Valokivi) 1. Osallisuus tasavertainen yhteistyökumppani dialogi, mukanaolo ja tiedonsaanti rajaamaton 2. Osallistuminen läsnä, päätösvalta asiantuntijoilla rajattu tiedonsaanti 3. Asiantuntijalähtöinen asiakkuus ei läsnä, päätösvalta asiantuntijoilla rajattu tiedonsaanti 4. Byrokraattinen asiakkuus ei läsnä, rajattu asian käsittely yksilöllistä näkökulmaa ei kuulla tiedonsaanti muodollinen

15 Harkinnan käyttäjänä vai kohteena? Vanhuspalvelujen käyttäjän näkökulma harkintaan (Valokivi 2014) Viranomainen, työntekijä, ammattilainen harkinnan käyttö (ratkaisut ja päätökset) muodostaa julkisen politiikan käytännön (Lipsky 1980) Lait, normit, ohjeet ja ohjaus sekä vakiintuneet toimintatavat Työntekijän harkinta: Milloin, minkälaista ja miten pitkään palvelua (Gambill 2010) Harkinnan aluetta on sääntöjen ja ohjeiden väliin jäävä tila (Ellis 2011)

16 toisaalta jokapäiväisissä kohtaamisissa: Vuorovaikutuksessa tapahtuvaa Vanhukset ja läheiset selvittävät, punnitsevat ja valitsevat Neuvottelevat Exit, voice, loyalty (Hirschman 1970) Vanhuksen kokemus harjoitetusta harkinnasta?

17 I Harkinnan kohteena Niin ne vähensi kun ne sano että ei mulla oo mitään mitä täällä tehdään. (Nainen 97v.) Paljon haastattelupuhetta viranomaisten ja työntekijöiden harkinnan kohteena olemisesta Vanhus on tyytynyt tai täytynyt tyytyä Käyntikertoja on karsittu, työntekijällä vähemmän aikaa Organisaation kriteerit Epävarmuus, pelko, voimattomuus Sopeutua tai muualle asiakkaaksi (voimavarat?)

18 II Yhdessä neuvoteltu harkinta Mutta et oli semmonen porukka oikein että, sillon ne puhu että kyllä ilman muuta kun mää meen kotiin niin mää saan hoitajan sitten tänne ja mul oli ensin, ensin oli aamulla ja illalla mutta sitten mä sanoin viikon päästä sanoin että en mää illalla tartte et kyl mää pystyn itseni pukeen yöpuvun päälle, et en mää sillai tartte. Et aamu on vaan semmonen että. (nainen, 85v.) Aineistossa harvinaisin Neuvottelu (Zechner & Valokivi 2009; 2012; Zechner 2010) Informaation jakaminen sekä arviointi ja päätöksenteko yhdessä Kanssakäyttäjät /-kuluttajat (Hogget & Martin 1994)

19 III Itsenäinen harkinta Mitenkä, ja ateriapalvelua onko teillä? No oli, yhteen aikaan oli, mutta lopetettiin se, ku rupes kyllästyy niihin makuihin jo. (pariskunta, mies, 89v.) Edellytyksenä toimintakyky Argumentointitaito Vaihtoehtojen olemassaolo Vastuuta ottava ja omaa harkintaa käyttävä vanhus toteuttaa vanhuspoliittista linjausta hyvin Jääkö yksin käyttämään harkintaa? Toisaalta pakotettu harkinta

20 Vanhuksen hyvä elämä asiakirjoissa ja haastattelupuheessa (Aaltonen ym. 2014) Valtio, kuten kaikki muutkin yhteisöt, on syntynyt jonkin hyvän aikaansaamiseksi (Aristoteles 1991) Perustuslain (7, 19 ) mukaan jokaisella on oikeus elämään sekä henkilökohtaiseen vapauteen, koskemattomuuteen ja turvallisuuteen. (...) Jokaisella, joka ei kykene hankkimaan ihmisarvoisen elämän edellyttämää turvaa, on oikeus välttämättömään toimeentuloon ja huolenpitoon. Miten hyvä elämä ilmenee lakiteksteissä, sosiaali- ja terveyspolitiikan asiakirjoissa ja vanhusten haastattelupuheessa? Kaksi lakia (Terveyden- ja Sosiaalihuoltolaki), kolme politiikkaasiakirjaa (Kataisen hallituksen ohjelma, KASTE ja Sosiaalisesti kestävä Suomi 2020) ja 14 vanhuksen haastattelut (76-97v., 9 naista ja 5 miestä)

21 Eudaimon; Hyvä elämä Hyvinvointiyhteiskunnassa (vanhuksen) hyvä elämä on palvelujen lähtökohta Filosofinen pohdinta hyvästä elämästä; ihminen pyrkii elämässään hyvään (Aristoteles) Eudaimon tarkoittaa elämisen arvoista elämää, jonka hyveitä ovat ilot, surut, perhe, ystävät, politiikka, nautinnot ja filosofia (Aristoteles) Tässä eudaimon empiirisen sosiaalitutkimuksen lähtökohtana, hyvän elämän mittarina ja yhteisön arvopohjan ilmentäjänä. Eudaimonin elämisen arvoisen elämän ulottuvuudet muunnettiin hyvän elämän osatekijöitä kuvaaviksi analyysiluokiksi: ilot ja surut kokemuksellisuus; perhe ja ystävät sosiaaliset suhteet; politiikka osallisuus, vaikuttaminen ja toiminta; filosofia minuus ja elämän tarkoitus. Lisäksi perustarpeet.

22 Lakien eudaimon Kokemuksellisuus: Laeissa ei määritellä tai tunnisteta Perustarpeet: tarpeita vastaavat palvelukokonaisuudet, neuvontapalvelut Sosiaaliset suhteet: THL:ssa ei; korostuu yksilölähtöinen ajattelutapa. SHL:ssa huomioitava yksilön ja perheen ongelmat Osallistuminen: henkilön oikeus Minuus: palvelut äidinkielellä

23 Politiikka-asiakirjojen eudaimon Kokemuksellisuus: kokemusasiantuntijat, asiakasraadit ja yhteisölliset työmenetelmät Perustarpeet: omaan kotiin vietävät tarpeenmukaiset hoiva, hoito ja palvelut Sosiaaliset suhteet: omat voimavarat, syrjäytymisen ehkäisy, omaishoitoperheet Osallistuminen: sosiaaliturvaa kaikille ja vastuullista terveyskäyttäytymistä, osallisuuden tukeminen, myös teknologiaa hyödyntäen Minuus: ihmisarvoinen vanhuus, itsemääräämisoikeuden turvaaminen

24 Haastattelujen eudaimon Kokemuksellisuus: sosiaali- ja terveyspalvelujen käyttökokemukset; kiire, henkilöstön vaihtuvuus, apua vaikea pyytää toisaalta: oma lääkäri, joustavuus, arjessa selviytyminen Perustarpeet: ruuan valmistus ja ruokailu, puhtaus, asiointi, liikkuminen; ruumiillisuus; verkostot apuna Sosiaaliset suhteet: perhe, suku, ystävät sekä ammattilaiset ja vapaaehtoiset. Etäisyys, yhteisöllisyys, merkitykselliset toiset, pysyvyys/vaihtuvuus Osallistuminen: asuinpaikan merkitys, liikuntakyky, palautteen antaminen, muistelu Minuus: elämän tarkoitus ja katsomus, itse määriteltyä elämää vs. riippuvuus, muistot, tulevaisuus epävarmaa, päivä kerrallaan

25 Yhteenvetoa Eudaimon on mahdollista lukea esiin eri aineistoista; ilmenee eri tavoin ja eriasteisena Laeissa niukasti, mutta taustalla elämän arvoa ja hyvää elämää korostava perustuslaki Politiikka-asiakirjoissa rikkaammin; ohjaava rooli lakien ja käytäntöjen välissä; vanhukset kokijoina, perustarpeet omaavina, sosiaalisissa suhteissa elävinä ja osallistumismahdollisuuksia tarvitsevana ryhmänä, jonka hyvä elämä on julkisen vallan politiikkaohjauksen kohteena

26 Jatkuu Itsenäinen selviytyminen, omatoimisuus, muista huolehtiminen sekä SHL:ssa, politiikka-asiakirjoissa että haastatteluissa. Kun avuntarpeita, niin hyvä elämä nojaa palveluihin ja verkostoihin; omatoimisuus on haavoittuvassa elämäntilanteessa selviytymistä verkostojen avulla vs. lakien ja politiikka-asiakirjojen omatoimisuus korostaa yksilön toimintakykyä, valintoja, osallisuutta ja vastuullista toimintaa. Verkostojen hallinnointi haasteena.

27 Vanhuspalvelulain lupaus eudaimonista Taloudellisten prioriteettien rinnalle; mikä yhteisössä arvokasta Yhteiset hyvän elämän tavoitteet: kotona asuminen, aktiivisuus ja osallisuus Vanhuspalvelulaki tunnistaa: kokemuksellisuus: Pitkäaikaista hoitoa ja huolenpitoa turvaavat sosiaali- ja terveyspalvelut on toteutettava niin, että iäkäs henkilö voi kokea elämänsä turvalliseksi, merkitykselliseksi ja arvokkaaksi (14 ) sekä sosiaaliset suhteet eli sosiaalisen vuorovaikutuksen ylläpito, osallistuminen kuten vanhusneuvosto, perustarpeet esim. palvelutarpeet ja yksilölliset tarpeet, sekä minuus siten, että sosiaalihuoltoa toteutettaessa on otettava huomioon asiakkaan toivomukset, mielipide, etu ja yksilölliset tarpeet sekä hänen äidinkielensä ja kulttuuritaustansa.

28 Mutta 14 a ( /1351) Pitkäaikaisen laitoshoidon edellytykset Kunta voi vastata iäkkään henkilön palveluntarpeeseen pitkäaikaisella laitoshoidolla vain, jos siihen on lääketieteelliset perusteet tai asiakasturvallisuuteen tai potilasturvallisuuteen liittyvät perusteet.

29 Kohtaamisen haaste Ihmiset eivät ole vahvoja tai heikkoja, avuttomia tai auttajia. He ovat sekä että, he ovat kaikkea tätä. (Tedre 2007, 101) Vanhojen ihmisten heterogeenisyys, tilanteiden moninaisuus. Kaksi / monta toimijaa jaettu subjektius. Kuluttajuuden uudelleentulkinta tarpeen kumppanuus. Vielä arvioimatta, mitä vanhuspalvelulain mukainen vastuutyöntekijä muuttaa käyttäjien osallisuutta. Haasteet gerontologiselle sosiaalityölle: yleensä kasvavat ja yksilölliset palvelutarpeet, eettinen työ samanaikaisesti sekä asiakaslähtöisesti että rakenteellisesti osallisuutta kunnioittaen. Yhdessä ikääntyneen henkilön kanssa! (VanhL)

30 Luottamus (Metteri 2003) Ihmisten välinen, vuorovaikutukseen perustuva luottamus (trust) ja kansalaisten luottamus järjestelmään (confidence) menevät yksiin siinä kohdassa, jossa palvelujärjestelmässä asioiva kansalainen kohtaa asiantuntijan tai viranomaisen.

31 Asiakkaan ja työntekijän suhde (Juhila 2006) Liittämis- ja kontrollisuhde Kumppanuusssuhde Huolenpitosuhde Vuorovaikutuksessa rakentuva suhde Hyvinvointivaltiodiskurssit: 1. kansalaisen oma vastuu ja velvollisuudet 2. osallisuus ja vahva kansalaisyhteiskunta 3. universaalit oikeudet

32 Asiakkuus muutoksessa Asiakkuuden oikeudellistuminen. Asiakkuuden sopimuksellisuus. Aktiivinen (uusliberaali) kansalaisuus, hyvinvointipalvelujen kuluttajuus vs. avuton oman elämänsä toimija (Tedre 2007) Auttamistyön huolta pitävä suhde (vrt. Juhila 2006) Asiakkaan ja työntekijän välisen kohtaamisen: 1. vuorovaikutus ja eettisyys, 2. työkäytännöt ja resurssit sekä 3. organisatoriset ja yhteiskunnalliset puitteet

33 Asiakkaan ja työntekijän ympäristöt asiakkaan näkökulma asiakkaan elämismaailma käyttäjäkeskeisyys työntekijän ja järjestelmän näkökulma työntekijän elämismaailma käyttäjä- ja järjestelmäkeskeisyy den leikkauspinnassa

34 Kirjallisuus Aaltonen T. ym Vanhuksen hyvä elämä asiakirjoissa ja haastattelupuheessa. Teoksessa Metteri, Valokivi & Ylinen (toim.) Terveys ja sosiaalityö. Jyväskylä: PS-kustannus, Aristoteles Nikomakhoksen etiikka (NE). Suomentanut ja selitykset laatinut Simo Knuuttila. Helsinki: Gaudeamus. Aristotels Politiikka (P). Suomentanut A.M. Anttika ja selitykset laatinut Juha Sihvola. Helsinki: Gaudeamus. Ellis K.. Street-level Bureaucracy Revisited: The Changing Face of Frontline Discretion in Adult Social Care in England. Social Policy & Administration 2011; 45: Gambill E. Evidence-based practice and the ethics of discretion. Journal of Social Work 2010; 11: Hirschman A.O. Exit, Voice, and Loyalty. Responses to Decline in Firms, Organizations, and States. Cambridge and London: Harvard University Press, Hoggett P. & Martin L. Consumer-oriented Action in the Public Services. National Report from United Kingdom. European Foundation for the Improvement of Living and Working Conditions. Working Paper No. WP/94/23/EN, 1994 Juhila K Sosiaalityöntekijöinä ja asiakkaina. Sosiaalityön yhteiskunnalliset tehtävät ja paikat. Vastapaino. Karsio O. & Anttonen A Marketisation of eldercare in Finland: legal frames, outsourcing practices and the rapid growth of for-profit services. Teoksessa Meagher & Szebehely (toim.) Marketisation in Nordic eldercare: a research report on legislation, oversight, extent and consequences.

35 Tedre S. (2007) Vanhuuden vaivat ja avuttomat. Teoksessa Seppänen, Marjaana; Karisto, Antti & Kröger, Teppo (toim.) Vanhuus ja sosiaalityö. Sosiaalityö avuttomuuden ja toimijuuden välissä. Jyväskylä: PS-kustannus, Valokivi H Harkinnan käyttäjänä vai kohteena vanhuspalvelujen asiakkaan näkökulma harkintaan Teoksessa Kalliomaa-Puha, Kotkas & Rajavaara (toim.) Harkittua? Avauksia sosiaaliturvan harkintavallan tutkimukseen. Teemakirja 13. Helsinki: Kelan tutkimusosasto, Valokivi Heli. Kansalainen asiakkaana: tutkimus vanhusten ja lainrikkojien osallisuudesta, oikeuksista ja velvollisuuksista. Acta Universitatis Tamperensis Tampere: Tampere University Press, Zechner Minna. Informaali hoiva sosiaalipoliittisessa kontekstissa. Acta Universitatis Tamperensis Tampere: Tampere University Press, Zechner Minna, Valokivi Heli. Hoivan tarve ja vanhan ihmisen toimintakyky. Julkaisussa Anttonen Anneli, Valokivi Heli, Zechner Minna (toim.) Hoiva tutkimus, politiikka ja arki. Tampere: Vastapaino, 2009: Zechner Minna, Valokivi Heli. Negotiating care in the context of Finnish and Italian elder care policies. Eur J Ageing, DOI /s x, 2012.