Utaretulehduksen hoito. Satu Pyörälä HY

Transkriptio

1 Utaretulehduksen hoito 1

2 Mitä näkökohtia tulee ottaa huomioon ennen mikrobilääkehoitoa? 1. Bakteriologinen diagnoosi (ainakin alustava) 2. Anamneesi ja kliiniset oireet (karja/lehmä/neljännes) 3. Tieto antibioottien farmakokinetiikasta ja farmakodynamiikasta k.o. infektion hoidossa 4. Tieto bakteerien lääkeaineherkkyydestä in vitro (karjassa/hoidettavassa tapauksessa) 5. Näyttö valitun hoidon tehosta (Näyttöön perustuva hoito) 6. Mitä rekisteröityjä (erityisluvallisia) lääkkeitä on käytettävissä 7. Hyvän hoitotavan suositukset (kansalliset ja kansainväliset suositukset mikrobilääkkeiden vastuulisesta käytöstä) 8. Taloudelliset näkökohdat 2

3 Lähtökohta: mihin antibiootti kohdistetaan mastiittia hoidettaessa? (Erskine 2002) Maito/tiehyet Utarekudos Lehmä Str. agalactiae Muut str S. aureus KNS Koliformit

4 Yleishoito (systeeminen hoito): etuja ja haittoja Hyvää: Leviää paremmin tulehtuneessa utareessa Välttämätön, jos bakteremian riski Helppo annostella, jos monta neljännestä Huonoa: Useimmilla antibiooteilla alhaiset pitoisuudet maidossa Vaikeaa löytää sopivia lääkkeitä Antibioottikulutus kasvaa Kivuliaat injektiot (monet lääkkeet ärsyttäviä): ongelma eläinten hyvinvoinnille 4

5 Sääli lehmää - monet lääkevalmisteet ovat kudoksia ärsyttäviä! Voimakas kudosärsytys Baytril, Tylan, Borgal, Finadyne Lihaksensisäisen injektion jälkeen g lihasta menee kuolioon Annettava mieluiten suoneen! 5

6 Antibioottien annostelu utareensisäisesti: etuja ja haittoja Hyvää: Korkeat pitoisuudet maidossa Antibioottikulutus vähäinen Ei kudosärsytystä eikä injektiokipua Huonoa: Huono imeytyminen ja jakautuminen tulehtuneessa utareessa Hygieeniset riskit jos infusoidaan epäpuhtaasti (kapeakirjoiset valmisteet) 6

7 Vihreän väriaineen jakautuminen utareneljännekseen intramammaariannostelulla = 98% (Bäckström & Funke 1978) Akuutti Krooninen 7

8 Prokaiinipenisilliinin pitoisuus maidossa ( g/ml) ja maitoon erittyvä osuus annoksesta utareensisäisen tai systeemisen annostelun jälkeen (tieto koottu eri lähteistä) Annostelutapa ja Huippupitoisuus Pitoisuus 24 Maitoon annos maidossa tunnin jälkeen erittyvä %osuus Utareensisäinen hoito 70.0 (normaali) 0.55 (normaali) g/neljännes = 2 g Yleishoito 0.47 (tulehdus) 0.14 (tulehdus) < mg/kg= 0.19 (normaali) 0.07 (normaali) 10 g/lehmä 8

9 Maitonäytteen bakteriologinen tutkimus Tärkeä: Karjan utaretulehdusongelman selvittelyssä Yksittäisen lehmän kohdalla päätöksenteossa (antibioottihoito ja hoidon pituus/ei hoitoa) Nopean diagnoosin hyöty (akuutti mastiitti): Hoitoajan suunnittelu (E. coli, S. aureus) Hoidon kohdentaminen (Gram+/Gram-) Ennuste Herkkyysmääritys S. aureus ja KNS: ß-laktamaasi 9

10 Utaretulehduksen hoidon kohdentaminen (lypsykausi): Toistuvat kroonikoiden hoidot pois Solujahdit antibiooteilla pois S. aureus infektiot (penisilliiniherkkä) nuorilla lehmillä, lypsykauden alussa, kannattaa hoitaa kunnolla, jos tartuntaa voidaan estää karjassa Koliutaretulehduksen asianmukainen hoito Streptokokkitulehdusten hoito penisilliinillä (ensisijaisesti intramammaarit) C. bovis ei antibioottihoitoa! 10

11 Äkilliset S. aureus -tulehdukset Aiheuttaja penisilliiniherkkä Yhdistelmähoito injektioilla ja intramammaareilla (tuubit) Hoidon kesto 5 pv Penisilliinivalmiste, yleishoitoon joko prokaiinipenisilliini tai penetamaatti Aiheuttaja penisilliiniresistentti Hoito korkeintaan yhden kerran (kloksasilliini*, suuri annos = yli 500 mg g/vrk/neljännes, hätätilassa ampisilliini-kloksasilliini yhdistelmä 2xpv) Hoidon kesto 5 pv Umpeutus, ensisijaisesti tai jos ei parane * erikoislupa 11

12 Äkilliset streptokokki-tulehdukset Aiheuttajat aina penisilliiniherkkiä Hoito ensisijaisesti intramammaareilla (tuubit) Hoidon kesto 3 (-5) pv Penisilliinivalmisteet Jos hyvin akuutti, neljännes kovasti turvonnut yms, myös yleishoito (joko prokaiinipenisilliini tai penetamaatti) Str. uberis voi vaatia pitemmän hoidon kuin Str. dysgalactiae Str. agalactiae: koko karja tutkittava (CMT ja bakteriologia), positiiviset yhtä aikaa hoitoon 12

13 Äkilliset koliformitulehdukset Aiheuttajana yleensä E. coli (85%) Antibiootin tarve riippuu tilanteesta: Vastapoikinut ja/tai vanhempi lehmä Voimakkaat yleisoireet, syömätön jne Bakteerikasvu runsas (mattona) Tulehduskipulääke aina, tiheä lypsy jos mahdollista Antibioottina suositellaan enrofloksasiinia i.v. ja sitten s.c. (5 mg/kg), hoidon pituus 2-3 vrk Tarvittaessa nestehoito, laimea kalsiuminfuusio (varovasti) Hyvä yleishoito: pehmeä alusta, kääntely, syöttö 13

14 Äkillinen utaretulehdus, ei tietoa bakteerista Aina jonkinlainen oletusdiagnoosi (tieto aiemmista tapauksista, lehmän oireet, eläinlääkärin ja omistajan kokemus) Oireiden perusteella voi arvata: koli (?), A. pyogenes, toksinen S. aureus Karjan terveydenhuoltosuunnitelmassa oleva ohjeistus 14

15 Päätöksentekopuun malli: äkillinen utaretulehdus Oletusdiagnoosi Ei vaikuta kolilta Vaikuttaa kolilta Voi olla mikä vaan vakava Gram-positiivisiin tehoava antib (penisilliini) Täyttää vakavan kriteerit Lievä-kohtalainen Laajakirjoinen antibioottihoito (lyhyt) Kipulääke, lypsy ym Gram-negatiivisiin tehoava antibiootti Kipulääke, lypsy ym Kipulääke tiheä lypsy 15

16 Hoitotuloksen seuranta Oireiden häviäminen Yleisoireet häviävät päivässä-parissa Neljänneksen paikallisoireet häviävät viikon sisällä, viimeistään parissa-kolmessa viikossa Jos eivät häviä, onko parantunut? Pahan kolitulehduksen jälkeen maidontuotos voi ehtyä ja neljännes surkastua Lettupannutestillä Solut alas 3 viikossa Kolitulehduksen jälkeen voivat jäädä koholle vaikka parantunut Jos jäävät muuten, ei ole parantunut bakteerinäyte! Bakteerinäyte Aikaisintaan 3 viikkoa hoidon alusta, ei kannata rutiinitoimenpiteenä. PCR-testi toimii jo aiemmin. 16

17 Tarvitseeko subkliininen mastiitti antibioottihoitoa? Periaatteena on (ollut) että subkliinistä mastiittia ei hoideta lypsykaudella Useiden tutkimusten mukaan epätaloudellista ja tehotonta: ei vaikutusta karjan mastiitti-insidenssiin tai solupitoisuuteen Hoito pyritään siirtämään umpeenpanovaiheeseen (umpeenpanon aikaistaminen) Voi olla kannattavaa: Aina diagnoosin perusteella Str. agalactiae tartunta S. aureus tartunta jos hyvä lehmä, hyvä ennuste, suuri tartuntapaine karjassa Pitkään soluttavat, hankalat tapaukset erillisen harkinnan mukaan (bakteriologinen diagnoosi) 17

18 Soluttavan neljänneksen merkitys Tulehtunut mukana Lypsetään kolme neljännestä Neljännes SCC Osuus % soluista SCC % Osuus soluista 1 1,5x % % % % % % % SCC

19 Utaretulehduksen hoito umpeenmennessä (I) Umpeenpanohoitoja voitaisiin lisätä Suomessa Umpeenpanohoidon tarkoitus: Entisten tulehduksien hoito Uusien tulehduksien ehkäisy Yleissääntö: soluttajat hoidetaan antibiooteilla (lehmäkohtainen raja solua/ml) Lypsykauden lopulla sairastuvien hoito siirretään umpeenpanoon, jos tulehdus ei paha S. aureus lehmät käsitellään aina Umpeenpanoa voi aikaistaa (3 kk ummessaolo) Vuotavat lehmät: ei-antibioottinen valmiste 19

20 Utaretulehduksen hoito umpeenmennessä (II) Lääkevalinta karjassa/lehmässä esiintyneiden bakteerien ja niiden herkkyyden mukaan Peruslääkkeet: penisilliiniherkille penisilliini-, muille kloksasilliinivalmiste S. aureus (penisilliiniherkkä) tehohoito valituille lehmille (ei rutiinisti): ensin lypsykauden hoito, sitten umpeenpanohoito Lypsykaudella umpeutettu neljännes: umpeenpanolääke, jos sen saa suosiolla sisään Ympäristöperäisten bakteerien torjunta (navetan hygieniassa ongelmia): ei-antibioottinen valmiste Utaretulehdusongelma, kriisitilanne: kaikille lehmille umpeenpanohoito, väliaikainen toimenpide! 20

21 Karjan luokittelu ja hoitosuunnitelma tartuntapaineen vähentämiseksi: LEHMÄN NIMET TOIMENPITEET/HOIDOT: 1.Karsittavat Lehmien nimet 2.Infektoituneet 3.Hoidettavat / tarkkailtavat Lehmien nimet Lehmien nimet ja hoidon yksityiskohdat 4.Umpeenpantavat Lehmien nimet ja hoidon yksityiskohdat 5.Terveet 21

22 Suunnitelma uusien utaretulehdusten varalta (esimerkki) Äkilliset tulehdukset hoidetaan seuraavasti: Ensihoito yleishoito+tuubit (lääkeaineet, annokset) Piilevät tulehdukset hoidetaan seuraavasti: KNS, streptokokit tihennetty lypsy, ei antibioottia, tarvittaessa erillislypsy, seuranta, umpeenpanohoito S. aureus penisilliiniherkkä - poikimisesta esim. < 3 kk: hoito (injektio + tuubit) - poikimisesta esim. > 3 kk: umpeutus - molemmille umpeenpanohoito Umpeenpanohoito: Solulehmät (yli solua/ml): näyte ja umpeenpanohoito Muut: vuotaville tahna 22

23 Utaretulehduksen hoitosuositukset Suomessa (MMM mikrobilääketyöryhmä 2003, päivitetty 2008) Aiheuttaja Laji Ensisijainen lääke Vaihtoehtolääke Kommentti Streptokokki Str. agalactiae Str. dysgalactiae Str. uberis G-penisilliini Utareensisäinen hoito suositeltava. Systeemistä hoitoa voidaan käyttää, jos utare hyvin turvonnut. Enterococci Herkkyysmääritys Tavallisesti resistentti Huono ennuste. Stafylokokki S. aureus KNS ß-laktammasi - G-penisilliini Yhdistelmähoito suositeltava (akuuteissa tulehduksissa). Huono ennuste. S. aureus KNS ß-laktamaasi + Kloksasilliini Makrolidit / linkosamidit tai herkkyystestin mukaan Paikallinen ja/tai systeeminen hoito riippuen käytettävästä lääkkeestä Koliformi Escherichia coli Ei antimikrobeja Enrofloksasiini tai sulfatrimetopriimi Antibiootit tarpeellisia vakavissa tapauksissa ja vastapoikineille Sulfa-TMP: korkea annos Kesämastiitti A. pyogenes Str. dysgalactiae anaerobit G-penisilliini Makrolidit Systeeminen hoito. Tulehtuneen neljänneksen ennuste huono. Muut bakteerit Klebsiella spp. Herkkyysmääritys Enrofloksasiini Huono ennuste Pseudomonas spp. Herkkyysmääritys Enrofloksasiini Huono ennuste Corynebacterium bovis Ei antimikrobeja Vedinkasto, hygienian parantaminen Bacillus sp. G-penisilliini Home, hiiva Ei antimikrobeja 23 Diagnoosin varmistus. Konservatiivinen hoito. Huono ennuste.

24 Mitä antibioottihoidon tueksi tai sijasta? Tiheä lypsy oksitosiinin kanssa tai ilman (ei tieteellistä näyttöä tehosta, mutta empiirinen kokemus puoltaa) Tulehduskipulääkkeet: kuumetta ja kipua alentava ja toisilla myös pötsin toiminnan palautumista edistävä vaikutus on todettu seuraavilla: fluniksiini, asetyylisalisyylihappo, karprofeeni, fenyylibutatsoni, ketoprofeeni, meloksikaami Mastiitissa on hyperalgesia eli herkistyminen kivulle Nestehoito ja kalkki pahassa kolimastiitissa: ei tieteellistä näyttöä mutta suositellaan Hyvä yleishoito 24

25 Taloudelliset näkökohdat? Utaretulehduksen hoito on kallista! Joitakin laskentamalleja on kehitelty ( jaoteltu budjetti, partial budget model) piilevän utaretulehduksen hoidosta (Swinkels ym. 2004, 2005) Ongelmia: biologiset muuttujat kuten paranemisprosentit eroavat tai niitä ei tunneta, lääkityksen hinnat erilaisia eri maissa, jne Suomalaisia laskelmia teon alla: Anna-Maija Heikkilä, MTT Lääke- ja eläinlääkärikulut, hylätty maito Ennenaikainen poisto 25

26 Miten voisit arvioida hoitojesi taloudellisuutta (tehdä päätöksentekopuun )? Helppoja laskea: Välittömät kulut: eläinlääkärin palkkio + lääkkeet ( ) Vaihtoehtojen hinta (ei hoitoa, konservatiivinen hoito) Maitomenetys, hoito + varoaika ( ) Hankalampia, mutta mahdollista laskea todennäköisyys: Paraneminen (vaikuttaa: patogeeni, lehmä, hoitotapa) (ks. seuraava kalvo) Tulos vaihtoehtoisella hoidolla tai hoitamatta jättämisellä Vaikeita: Infektiopaineen lisäys, jos ei hoideta (tarttuvat) Solutuksen kulut (vaikutus maidon laatuun) Muuta? 26

27 Eri bakteerien aiheuttaman utaretulehduksen paraneminen lypsykauden antibioottihoidolla tai ilman hoitoa. Aineisto kerätty eri lähteistä Bakteeri Ilman antibioottia Antibiootti (krooninen) Antibiootti (akuutti) S. aureus 10-20% 0-30% 30-70% KNS 40-50% < 60% 60-90% Str. dysg/uberis 20-30% < 60% 60-80% E. coli 80-90% % 27