LOPPURAPORTTI

Transkriptio

1 TOIMINTAKYKYISENÄ IKÄÄNTYMINEN Vanhuspalveluiden palvelurakenteen ja toimintamallin kehittäminen Länsi Suomessa LOPPURAPORTTI Projektipäällikkö Hanna Nyfors

2 2 Tiivistelmä Kaste ohjelman Länsi-Suomen alueella toimineen Toimintakykyisenä ikääntyminen hankkeen tehtävänä oli kehittää vanhuspalveluiden palvelurakenteita ja toimintamallia Satakunnan ja Varsinais-Suomen alueella vuosina Hanke sai jatkorahoituksen vielä asti toteutettavalle juurruttamishankkeelle, jossa on mahdollisuus vielä jatkaa kehittämistehtäviä, ottaa käyttöön eri osa-hankkeissa kehitettyjä käytäntöjä ja ennen kaikkea juurruttaa uusia toimintatapoja. Hankkeessa oli kaksi pääteemaa; neuvontapalvelujen ja rajapintakäytäntöjen (kotiutumisen sujuvuus) kehittäminen. Satakunnan alueella toimi kahdeksan osahanketta, joista yksi iäkkään päivystyspotilaan hoitopolku toteutettiin sairaanhoitopiirin yhteispäivystyksessä, muut osahankkeet olivat kuntien hankkeita. Varsinais-Suomessa hankekokonaisuudessa olivat mukana Parainen (alussa Länsi-Turunmaa), Raisio Ruskon yhteistoiminta-alue sekä Salon kaupunki. Satakunnasta mukana oli 22 kuntaa, ja sairaanhoitopiiri, joka hallinnoi hankekokonaisuutta. Kuntien vanhuspalvelujen työntekijöiden kehittämisosaaminen ja verkostoituminen lisääntyi. Neuvontakeskuksia tai ikäpisteitä perustettiin Poriin, Saloon, Raumalle ja Raisioon. Matalan kynnyksen neuvontaa olivat suunnittelemassa ja tuottamassa laajalti myös järjestöjen edustajat. Taajama-alueille mallinnettiin ikäinfotilaisuuksia, jossa neuvontapalveluja tuotiin kyliin ja yhteistoiminta-alueiden taajamiin (Porin yhteistoiminta-alue, Huittinen, Salo). Rauman osahanke tuotti mallin 75 vuotiaiden terveystarkastuksiin, Huittisissa ja Raumalla kehitettiin perinteistä hyvinvointia edistävää kotikäyntitapaa 80 vuotiaille riskiasiakkaita seulovaan suuntaan. Salossa kehitettyä hyvinvointikyselyä kehitetään vielä jatkohankkeessa sähköisenä internet-pohjaisena versiona koko 75 vuotiaiden ikäluokalle, jota myös pilotoitiin Huittisissa. Salon kaupungin ja Turun yliopiston yhteistyönä kehitettiin sähköinen riskipisteytyslomake, jonka avulla voidaan ennakoida palvelutarpeita, ohjata asiakkaita monipuolisen ryhmätoiminnan ja yksilölliseen toimintakyvyn tarkempaan arviointiin tai palvelujen piiriin. Salon monipuolisessa neuvontapalvelut tarjonnassa on jo nyt em. käytäntöjen lisäksi sivusto sekä 2012 keväällä toteutettujen ikäinfo MESSUJEN järjestämiskokemus. Kotiutumiskäytäntöjä kehitettiin sairaanhoitopiirin yhteispäivystyksessä (myös fysioterapeutti toimi päivystyksessä iäkkäiden päivystyspotilaiden toimintakyvyn arvioinnin ja ohjaamisen tukena) Porin yta-alueen, PoSan, Keski-Satakunnan, Pyhäjärviseudun, Eurajoen, Raision ja Länsi-Turunmaan osahankkeissa. Useissa kuntapiloteissa perusterveydenhuollon ja kotihoidon välisiä iäkkään potilaan tai asiakkaan kotiutumiseen liittyviä käytäntöjä; esimerkiksi kotiutumisneuvotteluja, toimintakyvyn arviointia ja asiakasohjauksen (kotiutushoitaja, -järjestelijä tai ohjaaja) tyyppistä toimintaa kehitettiin. Gerontologinen osaaminen oli erityisalue, johon tähdättiin niin lukuisten koulutustilaisuuksien, projektissa työskentelevien vanhuspalvelujen henkilöstön kuin itse hankkeen sisällön kehittämisessä. Projektityöntekijät arvioivat vertaiskehittämisen avulla toimintaa, harjoittelivat hyvän käytännön kuvaamista (REA-työkalu) ja artikkelien sekä posterien laatimista. Kaikella, aina ei niin konkreettista tuotosta aikaansaadulla toiminnalla on ollut suuri merkitys tähdätessämme alueen vanhuspalvelujen toiminnallisen ja asenteellisen muutosvalmiuden kautta muuttamaan rakenteita (esim. neuvontapalvelut). Kaksi keskeistä kehittämisteemoja yhdistävää aihealuetta kirkastui hankeaikana, joita jatkohankkeessa on tarpeen syventää: 1) erilaiset asiakasohjaus - (palveluohjaus) käytännöt paljon palveluja tarvitsevien monisairaiden vanhusten palvelukokonaisuuden ohjaamiseksi yli rajapintojen, jotta turvallinen kotona asuminen mahdollistuu ja tieto sekä asiakas kulkevat mahdollisimman sujuvasti sekä 2) riskien tunnistaminen, riskissä olevien asiakkaiden löytäminen, seulominen, ohjaaminen ja opastaminen sekä heidän tilanteensa seuraaminen. Asiakasohjauksella ja riskiasiakkaiden tarpeiden selvittämisellä voidaan luoda yhteinen malli hankkeen lopulliseksi tuotokseksi Länsi-Suomen Kasteessa ikäihmisten palveluille.

3 3 Sisällys 1. HANKKEEN TAUSTA JA LÄHTÖKOHDAT 2. HANKKEEN TAVOITTEET JA TULOKSET 3. HANKKEEN TOTEUTUS ajalla Hankkeen organisoituminen 3.2 Hankkeen resurssit 4. HANKKEEN TAVOITEKOHTAINEN TOTEUTUS JA TULOKSET 4.1 Neuvontapalveluja kehittävä teema 4.2 Kotiutumista tukeva, palvelujen rajapintoja kehittävä teema 4.3 Iäkkäiden kuntalaisten osallisuus 4.4 Osaamista lisää 4.5 Järjestöyhteistyö 4.6 Tiedottaminen ja julkaisut 4.7 Jatkohanketta pohjustavat selvitystehtävät 5. HANKKEEN ARVIOINTI 5.1 Hankkeen toteutuksen arviointi 5.2 Tavoitteiden arviointi 5.3 Tulosten saavuttamisen arviointi ja hyöty jatkossa 6. POHDINTA JA EVÄÄT JATKOHANKKEELLE JA KEHITTÄMISELLE 7. LOPUKSI Liitteet 1-9

4 4 1. HANKKEEN TAUSTA JA LÄHTÖKOHDAT Satakunnan ja Varsinais-Suomen maakunnat muodostavat yhteisen kansallisen sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämisohjelman (Kaste ) kautta rahoitettavien hankkeiden alueen. Tämä kahden maakunnan Länsi-Suomen Kaste alue on yksi viidestä vastaavasta alueesta Suomessa. Länsi-Suomen alueella käynnistyi Kaste rahoituksella ikäihmisten palvelujen kehittämiseksi vuoden 2010 keväällä Toimintakykyisenä ikääntyminen hanke. Hankkeella tavoiteltiin iäkkäistä asukkaista väkirikkaiden, rakennemuutoksissa kamppailevien pienten ja keskisuurten kuntien tai yhteistoiminta alueiden vanhuspalveluihin uudenlaista toimintamallia, joka mahdollistaisi palvelurakenteiden ja toimintatapojen uudistamisen valtakunnallisten ikäpoliittisten linjausten mukaisesti. Hankkeen ensimmäisen vaiheen päättyessä sosiaali- ja terveysministeriön sote-palvelurakennetta uudistava työryhmä ei vielä ollut jättänyt ehdotustaan tulevaisuuden palvelurakenteiksi. Kaste ohjelman ja hankkeen tavoitteet ovat linjassa keskenään; osallisuus ja hyvinvointi lisääntyvät sekä palvelujen laatu, vaikuttavuus ja saatavuus paranevat. Uusiin toimintatapoihin on hankkeessa pyritty konkreettisesti ennalta ehkäisevin, terveyttä edistävin toimin, kehittämällä kotiutus- ja rajapintakäytäntöjä sekä vahvistamalla henkilöstön osaamista. Näihin toimintamalleihin päästäneen jatkohankkeessa, jossa ensimmäisen hankevaiheen toimivia käytäntöjä testataan ja juurrutetaan vuosina Hanketta hallinnoi Satakunnan sairaanhoitopiiri. Hankekokonaisuudessa oli mukana Satakunnasta kahdeksan osahanketta ja Varsinais-Suomesta kolme. Osahankkeilla eli piloteilla on ollut käytössään oma, väestömääränsä suhteen jaettu hankeraha ja projektityöntekijä/projektityöntekijöitä sekä omista kehittämistarpeistaan lähtenyt hankesuunnitelma. Hankkeen kokonaisuutta on valvonut, tukenut ja ohjannut hallinnoijan nimeämä ohjausryhmä ja Satakunnan sairaanhoitopiirin palkkaama projektipäällikkö yhdessä taloushallinnosta vastaavan osa-aikaisen projektisihteerin kanssa. Leimallista toimintaympäristössä on kuntien vanhuspalvelujen rakenteen laitospainotteisuus. Tavoiteltavaa on, että potilaat ja asiakkaat hoidetaan oikeassa paikassa oikeaan aikaan, jolloin estetään laitoskierteiden syntyminen ja siirtoviivemaksut Ikääntyneiden asiakkaiden hoivassa/hoidossa esiintyy potilasturvallisuutta vaarantavia katkoksia potilastiedon kulussa, epäselvää vastuunjakoa, hoidon suunnittelemattomuutta ja koordinoimattomuutta. Hankkeessa on näihin epäkohtiin pyritty vaikuttamaan. Vielä on kuitenkin kehitettävää nimenomaan rajapintakäytäntöjen ja palveluketjujen toimivuudessa. Hankkeen kehittämistehtävissä ei suoranaisesti päästy vaikuttamaan kotihoitoon tiimien vastuutyöntekijän toimintaa pohjustettiin suurimmassa osahankkeessa, Porin perusturvassa. Omaishoitajat tarvitsevat tukea jatkossa entistä enemmän. Osahankkeet hyödynsivät vapaaehtoisia ja kolmannen sektorin toimijoita vaihtelevasti, heillä tulisi olla nykyistä vakiintuneempi asema palvelujärjestelmässä. Varsinais-Suomen hankekunnat olivat läpikäyneet rakennemuutokset hankkeen käynnistyessä Salon kaupunki hyvänä esimerkkinä. Hankkeen päättyessä Salo viettää kymmenen kunnan muodostaman Salon kaupungin viisivuotisjuhlaa. Satakunnassa on sen sijaan koko hankeajan eletty kunta- ja palvelurakenneuudistusten myllerryksessä; Porin perusturvan yhteistoimintaalue yhdistyi vuoden 2010 alussa ja yhteistoimintasopimusta tarkistettiin ja muutettiin vuonna 2012; Pomarkku ja Luvia irtaantuvat perusturvasta vuoden 2013 alusta. Pohjois-Satakunta tähyili Pirkanmaalle, ja Pomarkku liittyy PoSaan. Säkylä ja Köyliö neuvottelivat Huittisten kanssa, Eurajoki hankkii terveyspalvelunsa Keski-Satakunnan terveydenhuollon kuntayhtymästä, jonne myös Luvia suuntautuu hankkeen päättyessä. Raumalla sosiaali- ja terveystoimi yhdistyi vuoden 2011 alussa ja aluesairaala siirtyi myös Rauman kaupungin sosiaali- ja terveysviraston alaisuuteen. Nämä moninaiset muutokset kunta- ja palvelurakenteissa eivät voineet olla vaikuttamatta myös näiden kuntien hanketoimintaan.

5 5 Lähtökohtana ja hankkeen punaisena lankana on ollut uudistaa varsinkin Satakunnassa hyvin laitosvaltaisia rakenteita ja toimintatapoja niin, että ne entistä vahvemmin edistävät hyvinvointia ja terveyttä ja keskittyvät rajapintojen sujuvuuteen niin, että asiakkaiden siirtyminen kotiin tai yksiköstä toiseen toteutuvat viiveettä ja turvallisesti. Kun moninaisissa kunta- ja palvelurakenteissa on paljon laitos- yms. yksiköitä, (ks. SataTila -hankkeen raportti, paljon hoitoa ja hoivaa tarvitsevien asiakkaiden palveluihin syntyy useita rajapintoja. Kehittämistyötä on tehty dialogissa valtakunnallisten, alueellisten ja paikallisten toimijoiden kanssa. Kolmas sektori on ollut mukana neuvontapalveluja kehittävissä kuntahankkeissa, yksityinen sektori jäi vähäiselle huomiolle tässä hankkeen ensimmäisessä vaiheessa. Osassa hankekuntia on vanhuspalveluja kehitetty ennen tätä hanketta jo vuosia, jolloin aikaisempi alueella tehty kehittämistyö on saatu hyödynnettyä hankkeessa. Jatkumo kehittämistyölle on siten vahvalla pohjalla. Hankkeen ylimaakunnallinen suunnittelu lähti alueen vanhuspalveluiden nykytilan ja tulevaisuuden haasteiden selvittämisestä vuonna Kaste-ohjelman toimeenpanosta Länsi- Suomessa vastaava aluejohtoryhmä valmisteli hanketta tiiviisti vuoden 2009 aikana yhdessä kuntien, Satakunnan sekä Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin, sosiaalialan osaamiskeskusten (Pikassos ja Vasso) ja muiden asiantuntijoiden kanssa ja on osaltaan ohjannut ja tukenut hankkeen toteuttamista hankkeen käynnistymisen aikana vuonna Aluejohtoryhmässä ohjelmajohtaja on ollut merkittävässä roolissa innostamassa ja tukemassa alueen hankkeita. Vanhuspalvelujen kehittymistä Satakunnassa seurataan kunnissa osana ohjaus- ja johtamisjärjestelmiä ja strategista suunnittelua myös vanhuspoliittisten ohjelmien suuntaamina. Satakunnan sairaanhoitopiirin aloitteesta vanhuspalvelujen tilasta on tehty erillisselvitys syyskuussa 2011 (Hanna Hyttinen, Ikääntyvien palvelut Suomessa ja Ruotsissa Toteutuksen vertailua). ks. > Kaste > Toimintakykyisenä ikääntyminen.

6 6 2. HANKKEEN TAVOITTEET JA TULOKSET TOIMINTAKYKYISENÄ IKÄÄNTYMINEN - hankkeen avulla tuetaan iäkkäiden kuntalaisten kotona asumista. Iäkkäille kotona asuville tarjotaan monipuolista ohjausta ja neuvontaa sekä kehitetään rajapintakäytäntöjä siten, että siirtyminen yksiköstä toiseen tai kotiin sujuvat turvallisesti ja viivytyksettä. NEUVONTA- PALVELUT Matalan kynnyksen Neuvontakeskukset tai Ikäpisteet Porissa, Raumalla, Raisiossa ja Salossa. Neuvontapuhelin Ikämessut Salossa. Hyvinvointia edistävien kotikäyntien toimintamalleja kehitetäänhuittisissa ja Raumalla. 75-vuotiaiden terveystarkastukset Raumalla. Sähköinen hyvinvointikysely Salossa ja Huittisissa. Riskiasiakkaat palveluohjaus Osallisuus BIKVA asiakasarvioinnit Kansalaisraati Riskiasiakkaat palveluohjaus Osaaminen Gerontologia, ammattietiikka, kehittäminen Toimivien käytäntöjen tuntemus ja implementointi Ikäinfo-iltapäivät hajaasutusalueilla Huittisissa, Porin yta-alueellaja Salossa KOTIUTUMIS- KÄYTÄNNÖT Arviointihoitajamalli ja fysioterapeutti toimintakykyä tukemassa Satakunnan sairaanhoitopiirin yhteispäivystyksessä. Internet-pohjainen potilasohjauksen työvälinekokeilu (SAS) Porin ytaalueella. Kotiutumiskäytäntöjen kehittäminen ja yhtenäistäminen mm. hoitoneuvottelujen ja kotiutusvastuuhenkilön avulla PoSassa Keski-Satakunnassa Pyhäjärviseudulla Paraisilla. Interaktiivinen etäkuntoutusmalli Raisiossa. osaamiskeskussuunnittelu Toimintakykyisenä ikääntyminen vanhuspalveluiden palvelurakenteen ja toimintamallin kehittäminen Länsi-Suomessa hankkeen päätavoitteena on tukea ikääntyneiden mahdollisuuksia asua kotonaan tai kodinomaisissa olosuhteissa mahdollisimman pitkään. Länsi- Suomen kuntiin pyritään löytämään tätä ajatusta tukeva uudenlainen palvelurakenne asiakkaita ja heidän omaisiaan osallistamalla, henkilökuntaa kouluttamalla, uusia palvelumuotoja hyödyntämällä sekä teknisiä apuvälineitä kokeilemalla. Hankkeessa pyritään myös kokeilemaan uusia toimintatapoja ja innovaatioita ja juurruttamaan niitä kuntien vanhuspalveluihin. Hankkeella on kaksi kehittämisteemaa: neuvontapalvelut ja rajapintakäytännöt. 2.1 Neuvontapalvelujen kehittäminen Terveyden edistämisen politiikkaohjelman (2007) mukaan Ikääntyneiden neuvontakeskuksista luodaan koko maan kattava matalan kynnyksen toimipisteverkosto osittain kuntien yhteistyönä. Neuvontakeskuksissa annetaan tietoa, neuvontaa ja ohjausta palveluista, liikunta- ja muista harrastusmahdollisuuksista, järjestöjen toiminnasta, asumisvaihtoehdoista, apuvälineistä ja tapaturmien ehkäisystä. Neuvontakeskuksissa voidaan myös arvioida ja seurata toimintakykyä ja terveydentilaa. Toimintamallissa kunnat, järjestöt, seurakunnat ja vapaaehtoiset tekevät yhteistyötä. Toteutus voidaan tiivistää kahteen asiaan: 1) neuvontakeskusverkoston laajentaminen koko maahan ja 2) hyvinvointia edistävien kotikäyntien laajentaminen osaksi ikäihmisten palveluvalikoimaa. Ikäneuvotyöryhmän (2009) suositukset ja 2010 voimaan tullut terveydenhuoltolaki velvoittavat em. linjausten mukaiseen toimintaan.

7 7 Kehittämistarpeet 1. Ikääntyneet tarvitsevat ennaltaehkäiseviä palveluja, mutta tarjonta on toistaiseksi vähäistä ja hajallaan. 2. Ikääntyvien neuvontakeskukset kuvataan terveyden edistämisen politiikkaohjelmassa (2007) ja Ikäneuvotyöryhmän suosituksissa (2009) laaja-alaisina ja monipuolista toimintaa tuottavina. Tähänastiset neuvolat tai neuvontakeskukset kaipaavat sisällöllistä kehittämistä ja uusia pitää perustaa, jotta voidaan puhua neuvontakeskusten toiminnasta lähipalveluna. 3. Neuvontakeskusten toiminta on kuntien henkilöstölle uutta. Toiminnassa olevien neuvontakeskusten toimintamalleja ei vielä tunneta. Henkilöstö tarvitsee riittävän tietoperustan uusien toimintamallien innovointiin yhteistyössä ikääntyvien ja heidän omaistensa kanssa. 4. Hyvinvointia edistäviä kotikäyntejä (ennaltaehkäiseviä kotikäyntejä) on toteutettu monissa kunnissa, mutta niiden toteuttamismallia tulee kehittää vastaamaan muun muassa varhaisen puuttumisen tarpeeseen. 5. Laaja-alainen neuvontakeskustoiminta ja riskiryhmiin kohdistuvat interventiot edellyttävät kunnan eri toimialojen, muiden palveluntuottajatahojen, yksityisen ja kolmannen sektorin sekä vapaaehtoisten yhteispeliä. Ikääntyvien palvelut mielletään kuitenkin kunnissa yksinomaan sosiaali- ja terveyspalveluiksi. Tästä syystä palvelujen kehittämisen mallin tulee olla yhteistoiminnallinen. 6. Kunnissa on käyttämättömiä resursseja (vapaaehtoistyöstä kiinnostuneita, eläkkeelle jääneitä, järjestöjen edustajia, harrastuspiirien edustajia, tyhjeneviä kouluja tai muita kiinteistöjä), joita tulee hyödyntää neuvontaa ja viriketoimintaa tarjoavien keskusten toteuttamisessa. Neuvontakeskusteeman tavoitteet ovat: 1. Mallintaa kuntien oma neuvontakeskustoiminta. 2. Ottaa käyttöön hyviä neuvontakeskusten ja hyvinvointia tukevien kotikäyntien toteutustapoja tai innovoida uusia ratkaisuja. 3. Hyödyntää hyvinvointiteknologiaa neuvontakeskusten toiminnassa. 4. Saada omaiset, vapaaehtoiset ja kolmas sektori mukaan neuvontakeskusten toiminnan toteuttamiseen. 5. Saada kunnan muut toimialat mukaan tuottamaan ikääntyville palveluja. 6. Kehittää ikääntyville suunnattua tiedottamista (esim. nettisivujen toimivuutta parantamalla). Toimintamallin kehittämisen osalta toimenpiteinä ovat Matalan kynnyksen neuvontakeskusten toiminta mallinnetaan kuntakohtaisesti ja sovitaan, mitä toimintoja ne tulevat sisältämään. Samalla mallinnetaan ja pilotoidaan moniammatillinen ja verkostomainen toimintatapa ikäihmisten neuvontatoiminnassa ja hyvinvointia edistävien kotikäyntien toteuttamisessa. Sovitaan hyvinvointia edistävien kotikäyntien sisällöstä ja kohdentamisesta sekä laaditaan suunnitelma kotikäyntien jatkoseurannan kehittämiseksi. Mallinnetaan palvelupolut, joihin asiakkaat voidaan tarvittaessa ohjata (esimerkiksi muistiongelmaiset ja alkoholiongelmaiset). Haetaan omaishoitoon uusia tukimuotoja ja hyödynnetään neuvontakeskuksissa gerontologisen puhelinkonsultoinnin mahdollisuutta. Suunnitellaan ja toteutetaan kuntalaisten informointi kehitettävästä neuvontakeskustoiminnasta. Laaditaan aikataulutettu suunnitelma henkilöstön kouluttamiseksi ja aloitetaan kouluttaminen.

8 8 Hankkeen tulokset / vaikutukset Hyvinvointia tukevat, ennaltaehkäisevät palvelut vakiintuvat kunnissa. Niitä toteutetaan kunnan omana tai kuntien yhteistoimintana yhteistyössä muiden palveluntuottajatahojen kanssa. Riskiryhmiin kohdistuvaa preventiota toteutetaan muuta palvelujärjestelmää kuormittamatta. Toiminnan vaikutuksesta ikääntyneet pysyvät pitkään terveinä ja omatoimisina ja välttyvät tapaturmilta. Heidän ongelmansa havaitaan ajoissa, jolloin niihin on helpoin puuttua ja vaikuttavuus on paras. Omaishoitajat saavat tukea neuvontakeskuksista ja ikääntyville on tarjolla vertaisryhmiä, esimerkiksi liikuntaryhmät, tasapainoryhmät ja leskeytyneiden ryhmät. Yhteistyö tiivistyy kunnan liikunta- ja vapaa-aikatoimen sekä kulttuuritoimen kanssa. Yhteistyö asiakkaiden, omaisten ja muiden kuntalaisten kanssa tiivistyy. Kehittämistoiminnan myötä myös ikääntyvien vaikutusmahdollisuudet palvelujen kehittämiseen lisääntyvät. 2.2 Rajapinta ja kotiuttamiskäytäntöjen kehittäminen Kehittämistarpeet 1. Ikääntyvien palvelujen rakenne on laitospainotteinen. 2. Vuodeosastopaikkojen käyttö pitkäaikaishoidossa tulee minimoida ja kohdentaa tehokkaasti ikääntyneiden henkilöiden akuuttien sairauksien hoitoon ja kuntoutukseen. 3. Potilaan siirtoviiveitä tulee välttää. Potilaat hoidetaan oikeassa paikassa oikeaan aikaan, jolloin estetään laitoskierteiden syntymistä. 4. Ikääntyneiden hoivassa/hoidossa esiintyy potilasturvallisuutta vaarantavia katkoksia potilastiedon kulussa, epäselvää vastuunjakoa, hoidon suunnittelemattomuutta ja koordinoimattomuutta. 5. Gerontologinen tieto ja osaaminen on puutteellista sekä erikoissairaanhoidossa että perusturvassa. 6. Potilaat ovat yhä iäkkäämpiä ja heidät siirretään jatkohoitoon/kotihoitoon entistä nopeammin ja huonokuntoisempina, jolloin kotiin tarvittavan tuen tarve kasvaa. 7. Omaisten ja kotihoidon rooli on tullut aiempaa tärkeämmäksi ja sitä tulee kehittää. 8. Eri toimialoja edustavien palveluntuottajien yhteistyössä on puutteita. 9. Vapaaehtoisilla ja kolmannen sektorin toimijoilla ei ole vakiintunutta asemaa palvelujärjestelmässä. Rajapinta-teeman tavoitteena ovat: 1. Taata potilaan kotiutuminen turvallisesti sairaalasta ensisijaisesti kotiin tai kodinomaiseen hoivan piiriin siten, ettei hän joudu palaamaan tarpeettomasti sairaalaan, jolloin vältetään siirtoviiveitä ja estetään ikääntyviä joutumasta laitoskierteeseen. 2. Lyhentää hoitoaikoja edelleen erikoissairaanhoidossa ja perusterveydenhuollossa. 3. Käyttää kotiuttamistilanteessa yhtenäisiä kriteerejä, työtapoja ja tiedottamiskäytäntöjä. 4. Parantaa potilas- ja asiakastiedon kulkua mm. sähköisiä viestimiä hyödyntäen. 5. Tehostaa potilaiden kuntoutumista ottamalla käyttöön hyviä käytäntöjä ja uusia menetelmiä sekä teknisiä apuvälineitä kuntouttavaan hoitotyöhön. 6. Tukea omaisia ja läheisiä huolehtimaan ikääntyneistä omaisistaan, jotka asuvat kotonaan. 7. Lisätä yksityisten palveluntuottajien, kolmannen sektorin ja vapaaehtoisten osuutta kotona asuvien tukemisessa. 8. Lisätä gerontologisen tietoa ja osaamista koko palvelusektorilla.

9 9 Rajapintakäytäntöjen kehittämisen odotetut tulokset / vaikutukset hankkeessa ovat seuraavat: Laitospainotteista palvelurakennetta on pystytty muuttamaan lähemmäs laatutavoitteita. Tarpeettomat hoitopäivät laitoksissa vähenevät ja mahdollisimman monet iäkkäät kuntoutuvat nopeasti kotikuntoisiksi sekä tarpeeton laitoskierre vältetään. Kunnille ei tule siirtoviivemaksuja. Hoitoa tarvitsevat ikääntyvät pääsevät hoitoon ilman viiveitä ja ikääntyneiden turvallisuus ja turvallisuuden tunne paranevat. Potilas- ja asiakastiedon kulku alueella on sujuvaa ja sähköiset viestimet käytössä. Yhteisesti sovitut kotiuttamiskäytännöt ovat vakiintuneet ja uusia hyviä toimintakäytäntöjä on otettu käyttöön, niitä kehitetään ja levitetään edelleen. Ammatillinen koulutus levittää hankkeessa jalostunutta osaamista tuleville ammattilaisille. Terveyskeskukset ovat kehittyneet aktivoivan hoidon ja kuntoutuksen asiantuntijoina. Omaisten valmiudet ja mahdollisuudet osallistua hoitoon ovat parantuneet. Tähän asti käyttämättömät vapaaehtois- ja kolmannen sektorin resurssit ovat nyt käytössä. Gerontologinen tieto ja osaaminen ovat lisääntyneet koko palvelusektorilla. Kunnan peruspalveluilla on jatkossakin keskeinen rooli ikääntyneen hoivan ja hoidon toteuttamisessa palvelurakenneuudistuksen viitoittamana. Hoidon painopistettä siirretään erikoissairaanhoidosta perusterveydenhuoltoon kehittämällä terveyskeskusten ja palveluyksiköiden roolia aktiivisina kuntoutusyksikköinä. Yhteistyö tiivistyy myös erikoissairaanhoitotasoisen perusterveydenhuollon ja kotihoidon välillä. Edellä mainituilla toimenpiteillä turvataan ihmisen eläminen mahdollisimman pitkään omassa kodissaan/kodinomaisissa olosuhteissa. Tämä mahdollistaa ja tukee osaltaan palvelurakenteen muuttamista avohoitopainotteiseen suuntaan, sen avulla estetään ns. pyöröovi-syndrooma ja lyhennetään sairaalajaksoja vähentämättä kuitenkaan ikääntyneiden turvallisuuden tunnetta. Hankkeen tavoitteiden saavuttamisen kannalta on pidetty tärkeänä sitä, että toimijoilla on riittävästi gerontologista, kehittämis- ja ammattieettistä osaamista. Lisäksi kehittämistyössä tarvitaan hyvien käytäntöjen tuntemusta ja niiden käyttöönoton osaamista.

10 10 3. HANKKEEN TOTEUTUS AJALLA Hankkeen organisointi Hankkeessa olivat mukana kaikki Satakunnan kunnat (20 kuntaa, joista muodostui seitsemän osahanketta sekä hallinnoivan tahon, Satakunnan sairaanhoitopiirin oma osahanke, yhteispäivystyksessä). Varsinais-Suomesta osahankkeita oli mukana kolme (neljä kuntaa; Salo, Raisio, Rusko ja Länsi -Turunmaa, sittemmin nimenmuutoksen jälkeen Parainen). Hankekokonaisuuden ohjausryhmän jäsenet edustivat osahankekuntien johtoa, asiantuntija- tai oppilaitosorganisaatioita, tutkimustahoja sekä järjestöjä (liite 1). Ohjausryhmä kokoontui hankeaikana kuusi kertaa puheenjohtajanaan sairaanhoitopiirin johtajaylilääkäri Olli Wanne. Lisäksi syksyllä 2012 hanke järjesti yhteisen työseminaarin ohjausryhmän jäsenille ja projektityöntekijöille, jossa esiteltiin hankkeen tuotoksia. Ohjausryhmän tehtävänä oli ohjata, kehittää ja arvioida hankkeen toimintatapoja ja sisältöä, hyväksyä pilottisuunnitelmien muutokset ja tehdä tarvittaessa muutosesitykset rahoittajalle hankkeen tavoitteista ja sisällöstä. Ohjausryhmä seurasi hankkeen etenemistä, kustannusarviossa pysymistä ja edisti yhteistyötä hankkeen tavoitteiden saavuttamiseksi ja tuotosten hyödyntämiseksi. Ohjausryhmältä tuli arvokkaita ideoita ja ehdotuksia hankkeen toteutusta varten. Ohjausryhmässä huolehdittiin siitä, että jokainen hankkeen rahoitukseen osallistuva taho saisi vastinetta panostukselleen. Hankkeen valvojana on toiminut neuvotteleva virkamies Päivi Voutilainen sosiaali- ja terveysministeriöstä. Hankekokonaisuutta on ohjannut ja koordinoinut hankkeen alusta lähtien projektipäällikkö Hanna Nyfors ja osa-aikainen projektisihteeri Kirsi Harjula. Arviointiajanjaksolla heidän yhteinen työpanoksensa hankkeessa oli 18 henkilötyökuukautta eli puolitoista henkilötyövuotta. Projektipäällikön tehtävin kuului johtaa ja koordinoida hankekokonaisuutta sen tavoitteiden ja kustannusarvion mukaisesti, toimia kehittämisteemaryhmien vetäjänä ja sisällöllisenä asiantuntijana kehittämistyössä yhdessä taloushallinnosta vastaavan osa-aikaisen projektisihteerin kanssa. Osahankkeissa toimi omat tuki- tai ohjausryhmät kuntien projektityöntekijöiden tukena suuntaamassa kehittämistyötä kunnan vanhuspoliittisesta strategiasta tai ohjelmasta käsin. Osahankkeista muodostui teemallisia kehittämisryhmiä ja asiantuntijaverkostoja, myös projektityöntekijöiden keskinäisiä verkostoja. Osahankehenkilöstö on tarkemmin kuvattu erillisessä henkilöstöliitteessä 2. Hanke käynnistyi , mutta ensimmäinen toimintavuosi eteni hitaasti. Projektipäällikkö aloitti työnsä hankkeessa Osa projektityöntekijöistä kunnissa aloitti syksyllä 2010, osa vasta vuonna Aloitusvuosi oli hankeorganisoinnin aikaa niin hankekokonaisuuden kuin 10 osahankkeen osalta. Lisäksi osahankkeiden hankesuunnitelmia ja kehittämistehtäviä täsmennettiin, hankeohjausta ja koulutusta annettiin osahankkeiden projektityöntekijöille. Keskeisenä ajatuksena oli saada asiakkaat ja iäkkäät kuntalaiset mukaan hanketyöhön ja luoda sitä kautta yhteys asiakkaiden ongelmien ymmärtämisen ja julkisten palvelujen kohdentamisen ja kehittämisen välille. Tärkeää oli saada liikkeelle prosessi, joka toimii muutosvoimana työntekijöille työn kehittämisessä. Tämä toteutettiin kuntien projektityöntekijöiden keskinäisen verkottumisen sekä hankkeen esittelyn avulla. (ks. liite 3.). Kehittämisteemat organisoituivat omiksi ryhmikseen (neuvontapalvelut ja rajapintakäytäntöjen teemaryhmät). Myöhemmin kuukausittaisissa asiantuntijatapaamisissa päästiin vähitellen mm. vertaiskehittämisen avulla esittelemään osahankkeiden tuotosten etenemistä.

11 11 Vuonna 2010 kuntapiloteissa työskenteli yhteensä 16 projektityöntekijää (osa - ja lyhytaikaisia Eurajoella näistä 3, Porin perusturvassa työntekijä vaihtui kolmen kuukauden käynnistymisen jälkeen). Henkilötyökuukausia kertyi tuolloin 54,4 eli 4,5 henkilötyövuotta. Vuonna 2011 hankkeessa oli käynnissä kaikki 11 osahanketta, joihin kunta tai yhteistoiminta-alue oli palkannut yhden tai useamman projektityöntekijän. Keski-Satakunta käynnisti viimeisen osahankkeen palkkaamalla kaksi työntekijää 50 % työajalla. Toisena toimintavuonna jatkui projektityöntekijöiden hanketyöhön perehdyttäminen. Leimallista oli osahankkeiden eteneminen eri tahtiin ja pienten osahankkeiden määrärahan vähäisyys, joka selvästi vaikeutti pilottien toimintaa muuttuvissa kunta- ja organisaatiorakenteissa. Projektisihteeri on joutunut antamaan runsaasti kustannuksia ja kirjanpitoon liittyvää tiliöintiä ja taloushallintoa koskevia ohjeita koko hankeajan kuntien projektityöntekijöille. Projektipäällikön työtapana on ollut osallistava kehittämisen tukeminen ja vertaiskehittäminen teemaryhmittäin ja pilottikohtaisesti. Ajalla kunnissa työskenteli 21 projektityöntekijää. Edelleen osa projektityöntekijöistä oli piloteissa osa-aikaisena projektityöntekijöinä ja osa työskenteli vain muutaman kuukauden ajan. Piloteissa kertyi tänä aikana yhteensä 151,5 henkilötyökuukautta eli 12,6 henkilötyövuotta. Hankkeen kolmantena toimintavuotena 2012 Varsinais-Suomessa oli aktiivisena enää Salon osahanke (neuvontapalvelut) ja Satakunnassa sairaanhoitopiirin päivystyksen osahankkeen lisäksi viisi kuntahanketta (Porin perusturva, Pyhäjärviseutu, Eurajoki, Huittinen, Rauma). Viimeisenä hankevuonna oli käynnissä seitsemän osahanketta. Hankkeissa työskenteli 14 projektityöntekijää. Henkilötyökuukausia kertyi ajalla yhteensä 103,9 eli 9 henkilötyövuotta. Liitteessä 4 on taulukoitu (1-3) projektityöntekijöiden määrät ja henkilötyökuukaudet osahankkeittain sekä projektityöntekijöiden koulutustaustat. Suurin osa projektityöntekijöistä oli terveydenhuollon ammattitutkinnon suorittaneita, eriasteisia sairaanhoitajia, terveydenhoitaja sekä lähihoitajia. Lisäksi mukana oli toimintaterapeutti, fysioterapeutteja ja geronomeja. Sosiaalialan tutkinnon suorittaneita oli sosionomeja, sosiaaliohjaaja ja kodinhoitaja. Osalla oli tutkinto sekä sosiaali- että terveydenhuollosta. Ylemmän korkeakoulututkinnon (terveystieteiden maisteri) suorittaneita oli yksi. Osaamisen kirjo oli laaja, jota pyrittiin hyödyntämään pilottien välisessä kanssakäymisessä. Vapaaehtoistyöntekijöitä on ollut mukana neljässä hankkeen neuvontapisteessä Varsinais- Suomen ja Satakunnan osahankkeissa. Vapaaehtoistyöntekijät ovat olleet mukana mm. itsenäisesti ohjaamassa ryhmiä, projektityöntekijöiden apuna ryhmänohjaustilanteissa ja tapahtumien järjestämisessä sekä esiintyjinä ja mm. kahvinkeitossa ja tukihenkilöinä. Mukana olleita organisaatioita ovat mm. seurakunta, eläkeläisjärjestöt ja potilasjärjestöt. Lisäksi Huittisissa projektityöntekijä ryhtyi syksyllä 2012 kunnan vapaaehtoistyönkoordinaattoriksi tavoitteena selvittää vapaaehtoistyön kehittämistarpeita ja mahdollisuuksia. Hän lähetti n. 160 kehittämistyötä koskevaa kirjettä ja kyselylomaketta kaupungissa toimiville yhdistyksille. Hankkeen arviointi toteutettiin pääasiassa osaprojektien ja projektipäällikön itsearviointina arviointisuunnitelman mukaisesti (hyväksytty ). Professori em. Juhani Nikkilä toteutti hankkeen ulkoisen arvioinnin kolmivaiheisena kesän ja syksyn 2011 aikana. Arviointiraportti on hankkeen kotisivulla > Kaste > Toimintakykyisenä ikääntyminen > hankkeen arviointi. Arviointi liittyi projektin osallisuus- ja sitoutumisteemoihin. THL ohjasi arvioinnin tekemistä keväällä 2012 arviointitapaamisessa (Heinämäki, Larivaara, Andersson). 3.2 Hankkeen resurssit Hankkeen kokonaiskustannukset olivat euroa, josta sosiaali- ja terveysministeriö myönsi ( STM/5037/2009) valtionavustusta päätöksensä mukaisesti euroa (75 % koko hankkeen kustannuksista). Hankkeeseen osallistuvat kunnat ja kuntayhtymät varasivat hanketta

12 12 varten yhteensä euroa omarahoitusosuutta (25 %). Hankkeen omarahoitusosuuden suhteen osahankkeiden hallinnoijien vastuut määrittyivät Satakunnan ja Varsinais-Suomen osalta eri tavoin (ks. hallinnoijan ohje Toimintakykyisenä ikääntyminen hankkeen piloteille > Kaste > Toimintakykyisenä ikääntyminen > hankehallinto). Hanke ei saanut muuta julkista rahoitusta. Hankekokonaisuudesta on tehty kolme maksatusta toteutuneiden kustannusten mukaisesti Lounais-Suomen aluehallintovirastolle. Osahankkeita hallinnoineet kunnat laskuttivat Satakunnan sairaanhoitopiiriä hankkeissa toteutuneitten kustannusten mukaisesti. Maksatusten ja laskutusten yhteydessä osahankkeilta kerättiin webropol seurantakyselyn avulla raportit, joista hallinnoiva taho laati yhteiset koko hankkeen etenemistä kuvaavat raportit. Käsillä oleva raportti on siis kolmas ja tässä hankekokonaisuudessa osin viimeinen ja osa tiedoista kattaa siten koko hankeajan toteutuneen toiminnan. Raportit hankkeen kotisivulla Tarkempi talouden toteutuminen tarkasteluajanjaksolla on maksatushakemusten kustannus- ym. liitteissä. Hankekokonaisuuden yhteisenä resurssina työskenteli projektipäällikkö ja osa-aikainen projektisihteeri vuonna 2010 yhteensä 13 henkilötyökuukautta, vuonna 2011 yhteensä 13,5 henkilötyökuukautta ja viimeisenä maksatuskautena yhteensä 19,5 henkilötyökuukautta. Hankehallinnossa työpanos oli reilut 3½ henkilötyövuotta. Erilaisiin selvitystöihin käytettiin tunti- tai kuukausiperusteisia maksullisia asiantuntijapalveluita (n. 9 henkilötyökuukauden ajalta). Kuntapilottien projektityöntekijöiden työaika hankeaikana oli yhteensä 27 henkilötyövuotta. Hankkeen kuntapilottien käynnistyminen toteutui asteittain vuoden 2010 aikana Porin perusturvan ja Keski-Satakunnan terveydenhuollon kuntayhtymän projektityöntekijöiden palkkaukset painottuivat loppuvuoteen 2010 ja vuoden 2011 alkuun. Henkilöstöresurssit vaihtelivat osahankkeittain. Yksittäisissä pienissä kuntahankkeissa (esim. Eurajoki ja Pyhäjärviseutu) työskenteli vuosittain hanketyöntekijä 1,5 2,5 henkilötyökuukautta ja keskisuurissa osahankkeissa 4 6 kuukautta (Huittinen ja PoSa). Hankkeen aloittamisen viivästyminen vaikutti toimenpiteistä aiheutuvien kustannusten syntymiseen. Kuntapilottien määrärahan käyttö vaihteli tarkasteluajanjaksoilla. Vasta vuonna 2011 päästiin hanketyöhön kiinni täysipainoisesti, jolloin osahankkeissa työskenteli kokoaikaisesti 12 projektityöntekijää. Osa piloteista oli vuonna 2011 kehittämistyön loppusuoralla ja määräraha käytetty vuoden 2011 aikana. (Länsi - Turunmaa, PoSa ja Raisio Rusko). Pääpaino koulutusten ja asiantuntijapalvelujen ostolle ajoittui loppuvuodelle 2011 ja vuoteen Hankkeen valtionavustukseen oikeuttavat kustannukset olivat ensimmäisenä toimintavuotena ajalla yhteensä ,34 euroa. Suurin menoerä budjetin kuluissa olivat palkkakustannukset e, joiden osuus toteutuneista kokonaiskustannuksista oli 87,53 %. Toisena vuonna 2011 hankkeen valtionavustukseen oikeuttavat kustannukset olivat ajalla yhteensä ,46 euroa. Suurin menoerä budjetin kuluissa olivat edelleen projektissa työskennelleiden palkkakustannukset ,01 euroa, joiden osuus toteutuneista kokonaiskustannuksista oli 86,39 %. Hankkeen aloittamisen viivästyminen vaikutti toimenpiteistä aiheutuvien kustannusten syntymiseen. Viimeisenä maksatusajanjaksona ajalla hankkeen valtionavustukseen oikeuttavat kustannukset olivat yhteensä ,89 euroa. Menoeristä suurin on projektissa työskennelleiden työntekijöiden palkkakustannukset ,89 euroa, joiden osuus toteutuneista kustannuksista oli 64,83 %.

13 13 4. HANKKEEN TAVOITEKOHTAINEN TOTEUTUS JA TULOKSET Hankkeen kehittämisen ydin on hankesuunnitelman mukaan muodostunut kahdesta hankekuntien tärkeänä pitämästä kehittämisteemasta: ikääntyneiden neuvontakeskusten perustaminen (ja neuvontapalvelujen kehittäminen) ja rajapintakäytäntöjen kehittäminen. Nämä teemat tulevat olemaan edelleen jatkohankkeen ytimessä. Jatkoajalla tulee punnita ja arvioida, miten näistä kahdesta kehittämisteemasta rakentuu yksi yhteinen malli niin, että kunnat kukin omista lähtökohdistaan ja kehittämistarpeistaan käsin voisivat ottaa käyttöönsä palvelurakenteita hyödyttäviä osioita ja toimintatapoja. Molempia kehittämisteemoja yhdistää asiakasohjaustyyppisen toiminnan aikaansaaminen ja toimintakyvyn heikkenemisen ja riskissä olevien asiakkaiden löytäminen, tunnistaminen ja seulontaan tähtäävä toiminta. Molemmissa kehittämisteemoissa tavoitteena oli lisätä gerontologista - ja kehittämisosaamista, jotta hankkeen koulutussatsaus voitiin kanavoida uudistuvaksi toiminnaksi ja vähitellen juurruttamisvaiheessa rakennemuutokseksi. ( liite 5. osahankkeiden järjestämät koulutustilaisuudet ) Ikäihmisten tavoittaminen hanketyön piiriin toteutui monien kanavien kautta (kuvio 1.). Neuvontapalveluihin ohjautuu asiakkaita lehti-ilmoituksen, järjestöjen, tiedotteiden ja tiedotustilaisuuksien sekä kutsusta tai puhelinkontaktein. 36 % ilmoitti myös kanavaksi muun tahon; internetin kautta tiedottamisen ( ja kunnan internet-ajankohtais-sivuston. Raision ja Salon ikäkeskuksilla on omat facebook sivustot. Mainoksia on jaettu eri toimipisteisiin, terveydenhuollon yksiköihin ja apteekkeihin. Rajapintateemaan asiakkaat tulevat palvelujärjestelmän eri kanavien kautta kotiuttamistilanteissa, esimerkiksi vuodeosaston kotiutushoitajan tai palveluohjaajan kautta tai vierailemalla kotihoidosta sairaalan osastoilla. Riskiryhmien löytäminen koettiin haastavaksi. Erityisesti niiden tavoittamisessa oli ongelmia, joiden tiedettiin eniten hyötyvän ikäkeskuksen toiminnasta, ja kokeiltiin erilaisia toimintatapoja, mm. 10 ryhmään ohjaamisessa (Ikäkeskuksessa kokeiluna ryhmätoimintaa henkilöille, jotka kokivat itsensä yksinäisiksi), ja jossa etsittiin osallistujia yhteistyötahojen avulla, joita olivat kotihoito, terveyskeskuksen aikuisneuvonta, psykiatrian poliklinikka ja seurakunnan diakoniatyö. Tuttu työntekijä suositteli ryhmää ikäihmisille, jonka jälkeen ryhmänohjaaja (projektikoordinaattori) tapasi osallistujat ennen ryhmän alkua, jotta heidän olisi helpompi osallistua ryhmään. Kuvio 1. Hanketoimintaan asiakkaaksi ohjautuminen projektityöntekijöiden arvioimana.

14 Neuvontapalveluja kehittävä teema Neuvontapalvelujen kehittämistä on toteutettu vuonna seuraavissa kunnissa ja yhteistoiminta-alueilla: Huittinen, Eurajoki, Porin yta, Rauma, Raisio - Rusko sekä Salo. Hankesuunnitelman mukaisia neuvontapalvelut -teeman tavoitteita on toteutettu seuraavasti: 1. Mallintaa kuntien oma neuvontakeskustoiminta. 2. Ottaa käyttöön hyviä neuvontakeskusten ja hyvinvointia tukevien kotikäyntien toteutustapoja tai innovoida uusia ratkaisuja. 3. Hyödyntää hyvinvointiteknologiaa neuvontakeskusten toiminnassa. 4. Saada omaiset, vapaaehtoiset ja kolmas sektori mukaan neuvontakeskusten toiminnan toteuttamiseen. 5. Saada kunnan muut toimialat mukaan tuottamaan ikääntyville palveluja. 6. Kehittää ikääntyville suunnattua tiedottamista (esim. nettisivujen toimivuutta parantamalla). Hankkeen kuntapiloteissa on kehitetty seuraavia neuvontapalveluja: matalan kynnyksen ikäpisteitä/neuvontakeskuksia ja niistä käsin tai niiden sijaan käynnistetty erilaisia ohjaukseen ja neuvontaan liittyviä toimintamuotoja, kuten terveystarkastus (po. terveystapaaminen) 75 vuotta täyttäneille kuntalaisille ja hyvinvointia edistäviä kotikäyntejä pääasiassa 80 vuotta täyttäneille kuntalaisille. Näiden yksilöihin kohdistuvien toimintamuotojen lisäksi neuvontaa ja ohjausta on toteutettu ikäinfoiltapäivissä, Säännöllisesti järjestettyihin neuvontapalveluihin liittyvään toimintaan kuntapiloteissa osallistui hankeaikana yhteensä n ikäihmistä hankekunnissa. Kohderyhmänä ovat olleet pääsääntöisesti kotona asuvat yli 65 vuotiaat henkilöt, heidän omaisensa, erityisryhminä muistisairaat, yksinäiset ja omaishoitajat. Erityisinä kohderyhminä 75 ja 80 vuotiaiden ikäluokat (hyvinvointia edistävät kotikäynnit ja terveystapaaminen sekä hyvinvointikysely). Neuvontapalveluvalikoima oli laajin Salossa (kuvio 2). Liitteessä 6. Salon kuntapilotin posteriesitys. Neuvontapalveluiden kehittäminen Salon kuntapilotissa Kuvio 2. Salon neuvontapalveluvalikoima Neuvontapalvelujen sisällön kehittäminen jatkuu juurruttamishankkeessa ja vaihtelee puhelinneuvonnasta, matalan kynnyksen ikäpisteen toimintatavoista kotikäyntien sisällön ja muodon kehittämiseen. Perinteisiä kotikäyntejä koko 80 vuotiaitten ikäluokalle on tehty Huittisissa ja Raumalla. Salossa laadittiin 2011 hyvinvointikyselylomake jota testattiin kolmella Salon lähialueella. Vastausprosentti oli jo tuolloin 83 % ja vuoden 2012 aikana kehitetään vielä sähköistä lomaketta riskipisteytyksineen, joka erottelee asiakkaita terveyden ja hyvinvoinnin riskien,

15 15 huolenaiheiden ja voimavarojen puolesta. Kyselyn perusteella on ohjattu asiakkaita Ikäkeskuksen ryhmätoimintaan ja vain pienelle osalle näyttäisi olevan tarvetta tehdään kotikäynti tai heihin otetaan puhelimitse yhteys. Kuvio 3. Hankekuntien tarjoamat neuvontapalvelut Muita toimintamuotoja ovat mm. seuraavat: - Muistitaitoryhmä yhdessä Näkövammaisten Keskusliitto ry:n kanssa 8x keväällä Tiistaitiima yhdessä Länsi-Suomen kesäyliopiston ja kansalaisopiston kanssa keväällä 2012 yhteensä 8 kertaa - Tasapainokoulu (uutena toimintana Eurajoen pilotissa) - Päiväkeskustoimintaa senioreille - Hyvinvointikyselyt - Palveluohjaus = yhteisöllinen palveluohjaus (ei yksilöllinen) - Potilasyhdistysten info- ja ohjaustilaisuuksia - avoimia yleisöluentotilaisuuksia - musiikki- ja kulttuuritilaisuuksia - depressiohoitajan neuvonta. Salo, Huittinen, Rauma, Raisio ja Pori ovat keskenään verkottuneet ja saaneet toisiltaan ideoita käynnistää vastaavia neuvontapalveluja Ikäkeskuksissaan. Vuoden 2012 ryhmätoiminta on esitelty alla. Kaikki ryhmät on organisoitu yhteistyökumppaneiden ja vapaaehtoistyöntekijöiden kanssa: - Tiistai-tiima kotona asuville ikäihmisille. Kokoontuu joka toinen viikko eri teemojen alla, järjestetään yhteistyössä Länsi-Suomen kesäyliopiston ja kansalaisopiston kanssa. - Lisäksi raumalaisia/ salolaisia eläkeläis-, potilas- ja vammaisryhmiä kokoontuu ikäkeskusten järjestöille varatuissa tiloissa. - Tuolijumppaa, kuntosaliryhmiä, pulinakerhoja, lukupiiriä, puuhapajaa, pelikerhoa, bocciakerhoa, runopiiriä, käsityöpiiriä, - Liikuntaryhmiä (6 erilaista, eritasoisille liikkujille), runoryhmä, kädentaitoryhmä, tarinakerho, ohjelmallisia tuokioita, muistiryhmä, 10-ryhmä (yksinäisiksi itsensä kokeville). - Pelikerho, kuntosaliryhmä (2 ryhmää), tietokonekurssi sekä -infot, ZumbaGold (2 ryhmää). Erilaisia tapahtumia, mm. Eläkeläisfestarit. - Liikuntaryhmä, keskusteluryhmä, virkistysryhmä. Neuvontapisteissä on mahdollisuus saada yksilöllistä palveluohjausta. Tarvittaessa asiakkaalle varataan tapaamisaika tai ohjausta toteutetaan yksilöllisillä kotikäynneillä. Enimmäkseen ohjaus toteutuu palveluihin ohjauksena, jolloin asiakas / läheinen voi tulla toimistoon ajanvarauksella tai ilman kysymään palveluista, etuuksista ym. Kotikäynneillä asiakas saa ohjausta samoin kuin

16 16 terveystapaamisissa. Neuvontapalveluja järjestävät pilotit opastavat ja kouluttavat myös muuta henkilöstöä. Olemme suunnitelleet 2013 huhtikuussa alkavaksi IKÄ-puhelinneuvontaa; tällöin mahdollisuus tavata palveluohjaaja henkilökohtaisesti neuvontakeskuksessa tai soittamalla tai netin kautta. Erilaisten tukihakemusten täyttämisessä avustaminen, tietoa kotiin annettavista palveluista, kolmannen sektorin palveluista tiedottaminen, potilasyhdistysten tiedotus, harrastusmahdollisuuksien tiedotus, muistiasioiden selvittely ja ohjaus sekä kaikenlaisten arkisten asioiden selvittely ja ohjaus. Teknologiasovellusten esittely, terveyden- ja sairaanhoidon asiat, tietoa taloudellisista etuuksista. Neuvonta on tavoittanut ikäihmisiä sekä heidän läheisiään ja ammattihenkilöitä Kuntien neuvontakeskusten mallintaminen vuonna 2012 Raision Hulvelan Helmen neuvonta- ja palveluohjauspiste on mallinnettu, neuvonta- ja palveluohjauspiste Raision Hulvelan palvelukeskuksessa käynnistyi jo syksyllä 2010 ja toiminta on vakiintunut kaupungin omaksi toiminnaksi. Hulvelan neuvontapiste on avoinna kolmena päivänä viikossa noin 4 h kerrallaan geronomin johdolla. Toiminnan tavoitteena on, että neuvonta- ja palveluohjauspisteestä asiakkaat ja omaiset saavat matalan kynnyksen palvelua ja että asiakkaiden toimintakykyä tuetaan monipuolisesti. Perinteisen neuvonnan ja palveluohjauksen lisäksi tavoitteena on tarjota monipuolisia palvelutuotteita, kuten liikunnallisia ja sosiaalista toimintakykyä ylläpitäviä ryhmiä sekä tapahtumia. Vuoden 2011 aikana suunniteltiin myös Ruskon matalan kynnyksen neuvontapisteen organisointia, mutta sen toiminnan käynnistyminen on kiinni kunnan budjettiperusteista. Salon pilotin Ikäkeskus Majakka ja ikäinfoiltapäivien toiminta mallinnettu, ja Salossa avattiin Ikäkeskus Majakka helmikuussa 2011 ja Ikäkeskus Reimari Perniöön syksyllä Ensimmäisen viikon ohjelma Vko 9 Ma 28.2.klo Tuolijumppa / ohjaa Halikon Eläkkeensaajat ry Ke 2.3.klo Tarina- ja runoryhmä / ohjaa kulttuuripalvelut To 3.3.klo PP ryhmä / Jumppa / vertaisohjaaja klo Lukupiiri vaihtelevalla ohjelmalla / ohjaa Eläkeliiton Halikon yhdistys ry klo Vanhuspalveluiden palveluohjaaja paikalla Pe 4.3.klo PP ryhmä / Tasapainoryhmä / vertaisohjaaja klo Kaffekellarin ohjelmallinen iltapäivä Ma Pe ruokailumahdollisuus ja avoin kuntosali Outi Korpelainen Kuvio 4. Ikäpiste Majakan ensimmäisen viikon ohjelma. Lisäksi toteutettu Ikäinfo iltapäiviä kolmella laajan Salon alueella. Neuvonnan kohderyhmänä ovat kotona asuvat ikääntyneet, jotka eivät vielä ole säännöllisten palvelujen piirissä. Ikäkeskuksen toiminnasta vastaavan työntekijän toimi on vakinaistettu ja hänen tukenaan toiminnasta vastaa yhteistyöryhmä, jossa on laajalti edustettuna eläkeläis-, potilas- ja vammaisjärjestöjä, vapaaehtoisia, seurakunta sekä kunnan kulttuuri- ja liikuntatoimi.

17 17 Rauman Ikäkeskus Mansikkapaikka valmistui kesällä Pilotissa on työskennellyt kolme projektityöntekijää, kukin osa-aikaisesti. Rauman pilotin ohjausryhmässä sekä kolmessa suunnitteluryhmässä on edustaja Ikäihmisten neuvostosta, eläkeläisjärjestöistä sekä vapaaehtoisja vammaisjärjestöistä ja kaupungin liikuntatoimesta. Ikäkeskus on palveluohjauksen ja neuvonnan keskuspaikka (neuvonta, ehkäisevä työ, omaishoito, SAS-toiminta, myös internetpohjaisena, päiväkeskustoimintaa), jossa työskentelee moniammatillinen tiimi (toimintaterapeutti, geronomi, omaishoidon palveluvastaavat, ikäkeskuksen palvelupäällikkö, sosiaalityöntekijä, sairaanhoitaja). Samassa kerroksessa on lisäksi kotihoito. Asiakkaille annetaan ohjausta myös neuvontapuhelimen, kotikäyntien ja terveystarkastusten (terveystapaaminen) yhteydessä. Ikäkeskuksessa on tietokoneita ikäihmisten käytössä ja opastusta koneiden käytössä. Potilas-, vammais- ja eläkeläisjärjestöille on tiloja kokous- ja harrastustoimintaan. Lisäksi Ikäkeskuksessa on koulutus/luentotila. Porin yhteistoiminta - alueen neuvontapiste käynnistettiin helmikuussa 2011, toimintaa laajennettu kaikille yhteistoiminta-alueille. Ikäpisteen toimintamallin pohjana on Satakunnan Vanhustuki ry:n RAY rahoitteisesti toteutettu Ikäihmisten neuvola Syke. Neuvonta toimii palveluohjauksen periaatteella. Asiakas saa palvelun keskitetysti yhdestä paikasta. Toimisto sijaitsee avopalvelukeskus Viikkarin Valkamassa ja on avoinna arkipäivisin klo 9-12, muina aikoina toimii ajanvarauksella, myös kotikäynneillä voidaan opastaa asiakasta. Ikäpiste tarjoaa yksilöllistä ohjausta ja apua arjessa selviytymiseen: kokonaisvaltaista kartoitusta avuntarpeista ja ohjausta palveluiden saamiseksi, sekä tietoa ikääntyvien asumisvaihtoehdoista, kotiin saatavista palveluista, liikkumiseen ja liikuntapalveluista sekä sosiaalietuuksista. Toimintaa on esitelty laajasti käynnistysvaiheessa eri tilaisuuksissa. Pilotti teki yhteistyötä SAMKin Soteekin Liikku projektin kanssa. Yhteistoiminta-alueen neuvontapalveluihin kuuluvat lähipalvelualueiden ikäinfoiltapäivät. Merikarvialla, Pomarkussa, Ulvilassa (Kullaalla) ja Luvialla sekä Noormarkussa. Ikäpisteen, Satakunnan Yhteisökeskuksen ja vapaaehtoistoiminnankeskus Liisan työntekijät järjestivät yhteisen tiedotus- ja ideointitilaisuuden kaikissa em. kunnissa ja Noormarkussa sekä koordinoivat jatkossa järjestö vapaaehtois- ja ikäpisteen toimintoja. Ikäpisteen projektityöntekijä on myös mallintanut Poriin muistisairaan hoitopolun Neuvontapalvelujen toteuttamistapoja ja uusia käytäntöjä Hyödyntäen hyvinvointiteknologiaa neuvontakeskusten toiminnassa. Salon pilotti Pilotissa on laadittu yhdessä vanhusten- ja terveydenhuollon asiantuntijoiden kanssa 75 vuotta ja 80 vuotta täyttäneille hyvinvointikyselylomake 2, joka testattiin kolmella lähialueella. Lomakkeen kysymykset on riskipisteytetty ja suunnittelua jatkettu yhteistyössä Turun yliopiston informaatioteknologian (sähköinen lomake) kanssa. Lomake on otettu käyttöön keväällä 2012, jolloin kysely lähetettiin kaikille 75 vuotiaille salolaisille. Riskipisteytyksen tulosten yhteenveto näkyy kuviossa 5. ja alustava malli hyvinvointikyselyn toteuttamiseksi riskivastauksineen. (ks. liite 7). 1 ks. Korpela (2012). Porin perusturvan osahankkeen loppuraportti. 2 Kuntaliiton HEHKO-lomake pohjana.

18 18 Hyvinvointikyselyjen alustava toteutusmalli 1. Tunnistetaan ikäihmisen kotona asumista heikentäviä tekijöitä eli riskejä 2. Suoritetaan ikäihmisen hyvinvointikyselyssä antamien vastausten perusteella tapahtuva riskien arviointi 3. Annetaan ikäihmiselle tietoa hyvinvoinnin ja terveyden ylläpitämisestäsekätarjolla olevista palveluista ja toiminnasta 4. Tuetaan ikäihmisen osallistumista toimintaan ja ottamaan tarvittavat palvelut käyttöön 5. Arvioidaan ikäihmisen tilanne ja interventioiden vaikutukset sovitun ajan kuluttua esimerkiksi seurantasoiton avulla Outi Korpelainen 10/28/ Kuvio 5. Hyvinvointikyselyjen alustava toteutusmalli Alustavien tulosten (kuvio 6.) mukaan vastaajista 4 7 % suositellaan kotikäyntiä ja 20 % ohjattiin erilaisiin ryhmiin. Kaikki vastaajat kutsuttiin ikäinfoiltapäivään omassa taajamassa. Kysely laajennettiin vuonna 2012 koko 75 vuotta täyttävien ikäluokalle (N= 486) ja vastausprosentiksi muodostui 87 %. Tuloksia analysoidaan ja riskiasiakkaiden seulontaa mietitään loka-marraskuussa Tästä osahankkeen kehittämistehtävästä ovat olleet kiinnostuneita hankkeen muut neuvontapalveluja kehittävät pilotit ja Huittinen on jo kesän 2012 aikana tätä kyselylomaketta pilotoinut. Myös Huittisten tulokset saadaan loppuvuonna HYVIN- VOINTI- KYSELY VUONNA 2011 (n = 101) 75 -vuotiaat (n = 52) Asuminen ja ympäristö 5 pistettä Terveys ja toimintakyky 5 pistettä Sosiaalinen osallistuminen 3 pistettä tai koettu yksinäisyys Tiedon saaminen = toivoi yhteydenottoa Toimenpideehdotus Kotikäynti 1-2 VaLi-ryhmä ryhmä 3 Ikäinfoiltapäivä vuotiaat (n = 49) Kotikäynti 3-5 VaLi-ryhmä ryhmä 3 Ikäinfoiltapäivä 49 Yhteensä Outi Korpelainen 10/28/ Kuvio 6. Salon hyvinvointikyselyn vastausten tulokset 75 ja 80 vuotiaiden riskeistä.

19 19 Arkiliikunnan tukeminen Salossa tarkoittaa Halikon kulttuurikävelyreitille (kuvio 7.) ikäihmisten ohjaamista ja arkiliikuntasopimuskoulutusta. 7 Kuvio 7. Halikon kulttuurikävelyreitti. Kulttuurikävelyreitti toteutettiin kaupungin eri osastojen välisenä yhteistyönä. Salossa saatiin aikaan ikääntyneiden tarpeet huomioiva, kaikenkuntoisia liikkumaan houkutteleva helppokulkuinen reitti, jossa voi nauttia Halikon kulttuurikohteista pienen maantieteellisen alueen sisällä. Arkiliikuntasopimuskoulutus järjestettiin kotihoidon kahdelle tiimille ja kuntoutuksen työntekijöille. Sopimus mukailee Helsingin kotihoidon mallia arkiliikuntasopimuksesta, jonka tarkoituksena on motivoida kotihoidon asiakasta ylläpitämään toimintakykyään suorittamalla säännöllisesti pieniä arkisia askareita ja erilaisia harjoituksia yksin, ryhmässä, kotihoidon henkilön tms. avustamana. Sopimuksessa asiakas sitoutuu tavoitteisiin, jotka kirjataan määräajaksi. Rauman pilotti Neuvontapuhelin otettiin käyttöön ripeästi hankkeen käynnistyessä Tavoitteena on tukea, neuvoa ja ohjata ikäihmistä tai läheistä askarruttavissa asioissa. Esimerkiksi: kotona asumista tukevista palveluista ikääntymiseen liittyvistä käytännön asioista asumisvaihtoehdoista ja korjauskustannuksista ja asunnon muutostöistä apuvälineistä kuljetuspalveluista palveluseteleistä omaishoidosta maksuista ja niiden määräytymisestä taloudellisista etuuksista, toimeentulosta, sosiaaliturvasta apua esim. hakemusten täyttämisessä.

20 20 Hyvinvointia edistävät kotikäynnit 80 vuotiaille raumalaisille. Tarkoituksena on arvioida ikääntyneen hyvinvointia, terveyttä ja toimintakykyä, etsiä keinoja tilanteen parantamiseksi ja yleisesti ottaen varhain puuttumista. Vuonna 2011 käyntejä tehtiin ja vuonna 2012 yhteensä (kaikille ei palvelujen piirissä olevalle). Rauman ohjausryhmä päätti muokata kotikäyntimallia kesällä 2012 siten, että ensin 80 vuotta täyttävälle ikäluokalle lähetetään hyvinvointikyselylomake, joka on riskipisteytetty. Lomakkeen vastausten perusteella sovitaan kotikäynti. Hyvinvointikyselyn perustuvia kirjeitä on lähetetty syksyllä 2012 yhteensä 97, ja kotikäyntejä näiden vastausten pohjalta on tehty 13 henkilölle. Kotikäynneiltä on ohjattu asiakaita palveluihin, mm. Ikäkeskuksen sairaanhoitajan vastaanotolle, muistihoitajalle, lääkärille, ikäkeskuksen fysioterapian tasapainoryhmään tai terveystarkastukseen Soteekkiin (SAMKin sosiaali- ja terveysalan palvelukeskus), omaishoitoon ja päivätoimintaan. Terveydenhoitajan 75 vuotta täyttäneiden henkilöiden terveystarkastukset (-tapaamiset). Tavoitteena on tunnista ja testata ikääntyneiden hyvinvoinnin ja terveyden riskitekijöitä, ehkäistä palvelutarpeita ja tukea terveyttä ja toimintakykyä edistävien valintojen tekemistä. Tapaamisessa on myös keskeistä saada elämäntapaohjeita. Terveystarkastuksia tehtiin vuonna 2010 yhteensä henkilölle ja vuonna 2011 yhteensä 310 henkilölle. Kevään 2012 aikana tehtiin tarkastuksia 217 ja myös terveystarkastuskäytäntöjä muutettiin kesällä, jonka perusteella syksystä lähtien 75 vuotiaille lähetetään jatkossa ensin riskipisteytettävä hyvinvointikysely. Kyselyjä on lähetetty syksyllä 170 ja terveystarkastuksia on vastausten perusteella tehty näistä 36 asiakkaalle. Lisäksi terveydenhoitaja tekee omaishoitajille tarvittaessa vastaavan terveystarkastuksen (2011 yhteensä 19 ja 2012 syksyn mennessä 32). Kuva 1. Terveydenhoitaja Rauman osahankkeessa asiakkaan terveystapaamisessa syntyneille kotikäyntejä tehtiin 153, joista 91 todettiin hyväkuntoisiksi, 13 ohjattiin palvelujen piiriin, 19 henkilöllä havaittiin jokin toimintakyvyn riski ja 30 todettiin kohonnut riski. 4) Vuonna syntyneille tehtiin sekä vanhan että uuden mallin mukaan yhteensä 128 kotikäyntiä; 83 oli hyväkuntoisia, 22 ohjattiin palvelujen piiriin ja 45 todettiin riskiryhmiin kuuluvaksi. 5 Terveystarkastusten perusteella 75 vuotiaista on hyväkuntoisia %, havaittava riski n. 5 %, kohonnut riski n. 12 % ja palvelujen piiriin ohjattu 15 %.

21 21 Turun yliopiston hoitotieteen opiskelijan kanssa on käynnistetty yhteistyö vuoden 2011 terveystarkastusaineiston analysointia varten tavoitteena, että opiskelija laatii aineistosta pro gradu tutkielman. Tilastolliset monimuuttuja -analyysit ovat käynnissä syksyllä Syksyllä 2012 Turun yliopiston kauppakorkeakoulun opiskelija laati projektityönään kustannuslaskentaan perustuvan mallin kotikäyntien ja terveystarkastusten yksikkökustannuksista. Huittisten pilotti Pilotissa on jatkettu alusta asti toteutettuja 80 vuotta täyttäneille hyvinvointia edistäviä kotikäyntejä. Vuonna 2011 tehdyistä kotikäynneistä 35 asiakkaan luona hyväkuntoisiksi todettiin 35 eli noin puolet kotikäyntiasiakkaista. Ohjausta ja neuvontaa sai 10 asiakasta. Huittinen on ottanut keväällä 2012 käyttöön Salon hyvinvointikyselymallin, jossa riskivastausten perusteella tehdään kotikäyntejä, ohjataan henkilöitä palveluihin ja ryhmätoimintaan. Kyselyjä lähetettiin 68 ja lomakkeita palautettiin 45 kpl (66 %). Kotikäynti tehtiin kuudelle henkilölle (9 %). Syksyllä uusintakyselyn palautti kahdeksan henkilöä. Vanhustenhuollon palvelusihteeri syötti tiedot Salon ohjelmaan. Ohjelmasta saadaan asiakaskohtaiset tiedot riskipisteineen sekä yhteenvetotilastot. Vastausten analysointi on vielä kesken. Tarpeen vaatiessa kyselyyn vastanneisiin otetaan henkilökohtaisesti yhteyttä. Vuonna 2012 osahanke käynnisti myös liikkuvat ikäinfot tavoitteena tuoda ikäihmisille tietoa, opastusta ja ohjausta omalla kylällään. Liikuntatoimenjohtajan avustuksella kartoitettiin kylien kokoontumispaikkoja, joista käytettiin tilaisuuksiin 10 kyläyhdistysten tai nuorisoseurojen taloa. Toteutukseen kuuluu eri tuki- ja palveluasioissa ohjaus ja neuvonta, erilaiset asiantuntijoiden infot ja vahvana liikunnallinen puoli eli toimintakykyisyyden testaus, tasapaino- ja lihaskuntoharjoitteet. Kevään 2012 aikana järjestettiin 18 ja kesällä yksi Liikkuva ikäinfo-tilaisuus. Osanottajia tilaisuuksissa oli yhteensä 206. Lisäksi hankkeessa aloitettiin Ikäinfo-tilaisuuksiin osallistuneiden ikäihmisten toivomuksesta sekä kuntosali että tasapainoryhmät ja kehitetty päiväkeskuksen ryhmätoimintaa. Huittisten pilotin määräraha on pieni ja osa-aikainen projektityöntekijä, mutta hän on toiminnassaan pystynyt ottamaan käyttöön muissa osahankkeissa kehitettyjä käytäntöjä, mikä on toiminut jo tässä hankkeen 1. vaiheessa hyvänä tapana juurruttaa hankkeen tuotoksia. Eurajoen kunta toteuttaa omana toimintanaan 70 vuotta täyttäneelle koko väestölle terveystarkastukset sekä hyvinvointia edistävät kotikäynnit 80 vuotiaille. Hankkeessa käynnistettiin uutena toimintana tasapainokoulu senioreille, jossa tehtiin alku- ja loppumittaukset yksilöllisesti ryhmäläisille, sekä toteutettiin viiden viikon ajan kaksi kertaa viikossa kokoontuva harjoittelujakso Omaiset, vapaaehtoiset ja kolmas sektori neuvontakeskusten toiminnassa Kaikissa käynnissä olevissa neuvontakeskuksissa ja pisteissä sekä neuvontapalvelujen kehittämisessä on ollut mukana pilottien alueella toimivia järjestöjen edustajia ja vapaaehtoisia työntekijöitä. He ovat edustettuina myös Rauman ja Porin ikäpisteiden suunnittelusta ja ohjauksesta vastaavissa ohjausryhmissä. Omaisten kanssa tehtävä yhteistyö on luontevaa: neuvontaa ja palveluohjausta tehdään asiakkaiden omaisten kanssa ja ohjataan heitä ottamaan yhteyttä vanhuspalveluiden työntekijään (esim. kotihoitoasioissa tai palveluseteli, turvapuhelin ym. asioissa). Neuvontapuhelimiin soittajat ovat useasti omaisia/läheisiä. Omaishoitajien ryhmissä annettiin omaishoitajille neuvontaa hyvinvointiin ja omaishoitajuuteen sekä palveluihin liittyen. Ryhmässä vieraili mm. omaishoidontukikäsittelijä, vanhuspalveluiden palveluohjaaja sekä edustaja omaishoitajien yhdistyksestä. Salossa toimi Ikäkeskuksessa omaishoitajien ja hoidettavien ryhmä, jossa

22 22 hoitajilla ja hoidettavilla on omat ryhmänsä samaan aikaan. Ohjautuminen ryhmään on omaishoidontukikäsittelijän kautta. Esimerkkinä ikäihmisten osallisuudesta neuvontapalvelujen kehittämiseen on Salon Ikäkeskus Majakasta, jossa toimintaa järjestävistä yhdistyksistä on kerätty yhteistyöryhmä. Yhdysjäsenten kautta tieto toiminnasta kulkee kahteen suuntaa, toisaalta kuullaan yhdistysten toiveita, toisaalta tieto toiminnasta kulkee yhdistyksen jäsenille. Palautetta toiminnan sisällön kehittämisestä on kerätty kaikilta Ikäkeskus Majakan kävijöiltä. Huittisten projektityöntekijä toimii vapaaehtoistyönkoordinaattorina. Puolet (n=6) neuvontapalveluja toteuttavista osahankkeista järjesti koulutusta tai ohjausta hoito-, hoiva ja muille tukihenkilöille (esim. omaisille, vertaisohjaajille) Ikääntyneille suunnattu tiedottaminen Kiinteä osa neuvontapalvelua on neuvontaa ja opastusta koskevat esitteet, tiedotteet ym. materiaali, jota kaikki pilotit ovat tuottaneet: - Rauman Ikäihmisten palveluopas jaettavaksi kotikäyntien ja terveystarkastusten yhteydessä. Neuvontapuhelimeen soittaville voidaan lähettää opas kotiin esim. eri hakemusten lähettämisen yhteydessä. Kotikäynnillä opas jätetään asiakkaalle kotiin. - Huittisten Palveluopas ikäihmisille paperi+netti, paino 1500 kpl - Salon seudun palveluista ja toiminnasta teimme salonikäinfo.fi nettisivut, kohderyhmänä ikäihmiset (ja omaiset, sote työntekijät ja opiskelijat). - Raisiossa esite asiakkaille neuvontapisteestä. - Porissa vihkonen, jossa kerrotaan toimipisteet ja neuvonta-ajat. Henkilökohtaista ohjausta paikan päällä sekä puhelinohjaus ympäri vuorokauden kaikkina päivinä. Materiaalia jaettiin koko YTA:lle sosiaali- ja terveystoimen toimipisteisiin sekä virastoihin. Esite on koko väestön ja henkilökunnan saatavilla PPesityksiä opiskelijoiden tiedotuksessa Ovi- ilmoitustauluesitteitä terveysasemille ja neuvontapalvelupisteisiin Käyntikortti asiakkaiden ja ammattihenkilöiden käyttöön Muistisairaan hoitopolku-kuvaus sosiaali- ja terveystoimen henkilöstön käyttöön. Lisäksi Salossa toteutettiin huhtikuussa 2012 Salon IKÄINFO 2012 MESSUT. Näytteilleasettajiksi kutsuttiin mm. yhdistyksiä, kaupungin osastoja, sote-oppilaitoksia, hoivayrittäjiä, hyvinvointiteknologiayrityksiä ja apuväline-esittelijöitä, yhteensä lähes 100. Messuvieraita saapui paikalle yli 1000 henkilöä. Ohjelmassa oli eri tahojen palveluiden ja toiminnan esittelyä, ikäihmisten omia esityksiä sekä luentoja. Salon pilotissa Ikämessujen yhteydessä avattiin myös virallisesti Salon neuvontapalvelut verkossa sivustot. Sivuistoilla on ohjauksen, neuvonnan ym. lisäksi valikot ikäihmisten palveluihin ja toimintaan kaikilla Salon eri alueilla. Sivuilta ohjataan yhteydenottopyyntö valikosta tieto ao. pyyntöön liittyvälle kunnan työntekijätaholle, jolloin palvelu saadaan toimimaan vuorovaikutteisena. Sisältöjä on tarkoitus kehittää jatkohankkeessa.

23 23 Kuva 2. Salon osahankeen nettisivu Huittisten osahankkeessa on myös laadittu palveluopas, joka päivitetty Opas löytyy myös kaupungin internet-sivuilta osoitteesta: Kuva 3. Huittisten palveluopas

24 Kotiutumista tukeva, palvelujen rajapintoja kehittävä teema Kotiutumiskäytäntöjen kehittäminen on hankkeessa priorisoitu seuraavissa kunnissa ja yhteistoiminta-alueilla: Eurajoki, Keski-Satakunnan terveydenhuollon kuntayhtymä, Porin yta, Pyhäjärviseutu, Pohjois-Satakunnan peruspalveluliikelaitoskuntayhtymä (PoSa), Raisio ja Rusko sekä Länsi Turunmaa ( lähtien Parainen). Lisäksi Satakunnan sairaanhoitopiirin osahankkeessa kotiutumista kehitettiin ensihoidon ja päivystyksen toimialueella yhteispäivystyksessä. Rajapinta-teemaa on toteutettu seuraavien hankesuunnitelman tavoitteiden mukaisesti: 1. Taata potilaan kotiutuminen turvallisesti sairaalasta ensisijaisesti kotiin tai kodinomaiseen hoivan piiriin siten, ettei hän joudu palaamaan tarpeettomasti sairaalaan, jolloin vältetään siirtoviiveitä ja estetään ikääntyviä joutumasta laitoskierteeseen. 2. Lyhentää hoitoaikoja edelleen erikoissairaanhoidossa ja perusterveydenhuollossa. 3. Käyttää kotiuttamistilanteessa yhtenäisiä kriteerejä, työtapoja ja tiedottamiskäytäntöjä. 4. Parantaa potilas- ja asiakastiedon kulkua mm. sähköisiä viestimiä hyödyntäen. 5. Tehostaa potilaiden kuntoutumista ottamalla käyttöön hyviä käytäntöjä ja uusia menetelmiä sekä teknisiä apuvälineitä kuntouttavaan hoitotyöhön. 6. Tukea omaisia ja läheisiä huolehtimaan ikääntyneistä omaisistaan, jotka asuvat kotonaan. 7. Lisätä yksityisten palveluntuottajien, kolmannen sektorin ja vapaaehtoisten osuutta kotona asuvien tukemisessa. 8. Lisätä gerontologisen tietoa ja osaamista koko palvelusektorilla. Hankkeessa on kuvattu kotiutumisen hyviä käytäntöjä sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisten kokemuksiin ja osaamiseen sekä vertaistukeen perustuen ja verkottuen tutkimustietoa hyödyntäen ja käytäntöjä arvioiden. Rajapintojen kehittämisteeman tarkoituksena on tuottaa erilaisten kuntien tarpeisiin ja onnistuneen kotiuttamisen / kotiutumisen ydintekijöistä sekä ennakointiin perustuvan hyvän kotiutumisen mallin. Hankkeen ensimmäisessä vaiheessa on päästy kuvamaan toimivia kotiutumisen käytäntöjä ja kotiutumista ohjaavien /koordinoivien työntekijöiden toimintatapoja. Rajapintoja sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujärjestelmässä on lukuisia ja tutkimusten mukaan potilaita ja asiakkaita siirretään viimeisten elinvuosien aikana kymmeniä kertoja. Kotiutusten valmistelu ja ennakointi on vähäistä, tiedon kulku ja toimintakykyä kuvaavien kirjausten puutteet ovat usein vakavia. Toipilasaikana tarvitaan enemmän tukea ja osa pitkäaikaista hoitoa ja hoivaa tarvitsevista asiakaista hyötyisi palvelujen koordinaatiosta ja palveluohjauksesta. Koska puutteet ja kehittämiskohteet ovat moninaiset, oli pilottien tarkennettava ja rajattava kehittämiskohteita, osa käynnisti kehittämistoimet vasta vuonna 2011 tai projektityöntekijä osahankkeessa oli tehtävässään vain lyhyen aikaa määrärahasta riippuen. Osahankkeet nimesivät kotiutusta kehittävän toiminnan kannalta keskeisimmäksi kehittämiskohteekseen seuraavaa: - Yhteistyö, yhteistyössä toimintatavoista sopiminen - Kotien turvallisuuden kehittäminen, teknisten ratkaisujen kehittäminen. - tehostaa kotiutumisia, mahdollistaa onnistuneet kotiutumiset - Päivystysalueen henkilöstön asennemuokkaus (joka on edelleenkin kesken) suhtautumisessa vanhuspotilaisiin. - Hallittu kotiuttaminen, virtuaaliteknologian hyödyntäminen. - Vastuuhoitajamalli, internetpohjainen SAS-työkalu, toimintakykyä ja kuntoutumista edistävän työn koulutukset - Kotiutushoitajan toimenkuva ja hoitoneuvottelujen pitäminen tukemaan turvallista sairaalasta kotiutumista. Joskus tulee kyseeseen jopa uuden kodin hankkiminen. Asenteiden muokkaus "kukaan potilas ei jää sairaalahoitoon, kaikille on jatkohoitosuunnitelma pois sairaalasta" - Tiedon kulku, toimijoiden työkuvaus

25 25 Osahankkeet (8) ovat arvioineet hanketyön päättyessä, miten kotiutustilanteet yksikössä yleisesti toteutuvat. Kun arviointina on, että jatkohoitoon tai kotiin siirtyminen sujuu kohtalaisesti viiden vastaajan mukaan kahdeksasta, on tilanne edelleen kunnissa/ yksiköissä asian suhteen huolestuttava. Tarvitaan jatkossakin kotiutustilanteiden ja vastuuhenkilöiden toiminnan tehostamista. hyvin kohtalaisesti huonosti Miten arvioitte toimintayksikössä/ -yksiköissä yleensä jatkopaikan/kotiutumisen onnistuvan? Rajapinnat on määriteltävissä monin eri tavoin kukin osahanke on rajannut kehittämistehtävänsä rajapinnat palveluketjun alueelle, joissa kehittämistoimintaa on haluttu toteuttaa, ja jossa asiakas saa palvelua/ siirtyy kotoa yksiköstä toiseen tai takaisin kotiin. Rajapintateeman kohderyhmänä ovat: - palveluohjausta tarvitsevat iäkkäät sairaalasta tai vuodeosastolta kotiutuvat tai toiseen yksikköön ja kodinomaisiin olosuhteisiin siirtyvät henkilöt - kodista sairaalaan tai palveluasumiseen siirtyvät, intervalliasukkaat - kaikki kotiuttamista tarvitsevat kuntien asukkaat - hoitohenkilöstö, joka osallistuu asiakkaiden/potilaiden kotiuttamiseen - yli 75 v. satakuntalaiset päivystyspotilaat sekä heitä hoitava kotihoidon, päivystyksen ja ensihoidon henkilöstö - kuntayhtymän vuodeosastoilta kotiutuvat, paljon palveluja tarvitsevat potilaat, kun tarvitaan hoitoneuvottelua kotiutumisen tueksi. Kotiutusta varmistavan ja turvaavan projektihenkilön lisäksi hankekunnissa (8) on seuraavia toimintamuotoja: Kuvio 8. Pilottien alueella toimivien kotiutuksesta vastaavien henkilöiden tai SAS työntekijöiden / työryhmien prosentuaalinen määrä Turvallinen ja sujuva kotiutuminen Kuntapiloteissa on tehostettu turvallista ja sujuvaa kotiutumista palveluohjausmallin mukaisesti erilaisin toimintatavoin mm. uudistamalla SAS-toimintaa ja SAS hoitajan tehtäväkuvaa, mallintamalla kotiutusjärjestelijän, -koordinaattorin tai ohjaajan toimintaa ja palveluohjausta siten, että erityisesti sairaalasta kotiutumis- ja toipilasvaiheessa ohjataan nykyistä enemmän tukea/palveluja ikääntyvän asiakkaan kotiutumisen turvaamiseksi ja turvallisuuden tunteen

26 26 lisäämiseksi. Hyvien kotiutumiskäytäntöjen kehittäminen ja kuvaaminen oli tarkoitus toteuttaa hankeaikana koko palveluketjussa. Tähän ei kuitenkaan ainakaan 1. vaiheessa päästy. Palveluketjun kehittäminen vie aikaa ja edellyttää nykyistä vahvempaa yhteistyötä ja sitoutumista hanketyön ja perustoiminnan yhteennivomiseksi. Nyt hanketyö osassa piloteista jäi pelkästään hankkeen työksi, eikä kehittämistehtäviä ehditty juurruttamaan palveluketjuun. Perinteinen SAS ryhmä on vallalla oleva kotiutuksen toimintaa ohjaava väline (kuvio 8.). Rinnalle on kuitenkin noussut yksilöllistä asiakas/palveluohjauksen tapaan toimivia tapoja hankekunnissa kotiutuksesta vastaa mm. perusterveydenhuollon vuodeosastolla tai kotihoidossa projektissa palkattu työntekijä PoSassa, Pyhäjärviseudulla, Keski-Satakunnassa ja Paraisilla. Hankekunnissa tätä työtä tekevät kotiutukseen nimetyt hoitajat tai palveluohjaajat myös Pori ytaalueella, Keski-Satakunnassa ja Huittisissa sekä Raumalla. Hanketyön tuloksena kotiutuksesta vastaavia työntekijöitä on kuntiin myös vakinaistettu; Posassa sairaanhoitoja toimii kotihoidossa (hiukan muunnellun tehtäväkuvan mukaisesti) ja Paraisilla vuodeosastolla. Kotiutushoitaja toimintaa mallinnetaan Pyhäjärviseudulla jatkohankkeessa (Eurassa kotihoidon lähihoitaja 50% ja Säkylän vuodeosastolla sairaanhoitaja 50 % kotiutushoitajana) Kotiutumistilanteen käytäntöjen kehittäminen Pilottien projektityöntekijöiden mukaan SAS-työryhmän toiminta palvelee nykyisellään asiakkaan kotiutusta huonosti 14,29 % (2011 arvioituna 57,1 %), kohtalaisesti 57 % ja hyvin 28,5% (2011 arvioituna hyvin 42,9 %). Edistystä siis toiminnassa on havaittavissa. Pilottien arvioimana asiakkaan onnistuneen siirtymisen kannalta tarvittava kirjaaminen ja lähetekäytäntö toteutuivat seuraavasti: Taulukko 4. Pilottien arvio hyvin kohtalaisesti huonosti toimintayksikön asiakasta koskeva tietojen kirjaaminen toteutuu perusterveydenhuollon ja kotihoidon välinen lähetekäytäntö toimii erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välinen lähetekäytäntö toimii erikoissairaanhoidon ja kotihoidon välinen lähetekäytäntö toimii 37,5 % % % ,8 % % ,5 % % % ,5 % % % ,8 % % ,5 % ,5 % % % % % ,2% % % ,5 % % 2012 Kirjaamisessa on edelleenkin parantamisen varaa, vaikka useissa rajapintapiloteissa on panostettu hankeaikana kirjaamiskäytäntöjen kehittämiseen. Esimerkiksi Eurajoki omista lähtökohdistaan ja Porin perusturva koulutti henkilöstöä SAMKin toteuttamana. Kirjaaminen on yksi tapa todentaa henkilöstön kykyä toteuttaa turvallisia siirtoja ja kirjaaminen niin teknisesti kuin sisällöllisesti on laadukkaan hoitamisen edellytys. Lähetekäytännöt vaihtelevat niin ikään, vastaajat tuovat esille perusterveydenhuollon ja kotihoidon välisen toiminnan aiemmin neljäsosa vastaajista arvioi toimivuutta huonoksi ja puolet joko huonoksi tai kohtalaiseksi, nyt lähetekäytäntö arvioidaan hiukan parantuneen. Erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välinen toimivuus arvioidaan nyt heikentyneen. Erikoissairaanhoidon ja kotihoidon käytäntö ei toimi edelleenkään kenenkään mukaan hyvin ja puolet vastaajista arvioi sen huonoksi. Tiedonkulku on yksi tärkeimpiä potilaan siirtymisen sujuvuuteen ja turvallisuuteen vaikuttavista tekijöistä. Lähetekäytäntöjä on Satakunnan sairaanhoitopiirissä kehitetty vuosia, eikä se tässäkään hankkeessa tuntunut kiinnostavan saatikka parantuneen.

27 27 Hankeaikana on asiakasta koskevaa tiedonkulkua kehitetty ja osahankkeet arvioivat sen kehittymistä seuraavasti: - Kirjaaminen on vahvistunut ja on sovittu mihin tiedot kirjataan toimintakyvystä ja voinnin muutoksista sekä sairaalahoitoon lähettämisen syistä - Hankkeen aikana Eurajoella on siirrytty hoitotyön sähköiseen kirjaamiseen ja koko perusterveydenhuolto ja sosiaalitoimen vanhustenhuolto käyttää nyt yhteistä Pegasos ohjelmaa. Tämä on huomattavasti parantanut tiedon kulkua. - kotihoidon ja perusterveydenhuollon yhteistyö lisääntynyt, lomakekäytännöt vakiintuneet, uudistuneet - Kehitettiin sas-työkalun yhteydessä tietosisältöä, joka voi palvella toimintaa ilman työkaluakin. Kunhan vain se oivalletaan. Tsekkilistat iäkkään potilaan arvioinnin tukena: niitä voi käyttää myös pohjana tiedolle, joka liikkuu potilaan mukana. Toivottavasti seuraavat hankkeet mm. potilasturvallisuushanke ja Effica-potilastietojärjetstelmän käyttöönotto hanke ottavat nämä huomioon. - Perustettu Hallitun kotiuttamisen työryhmä, joka jatkanut toimintaansa pilotin jälkeen. Erityisesti kotiuttamiskäytäntöihin liittynyt tiedonkulku on parantunut. - Vastuuhoitajamallin käyttöönoton avulla sekä kirjaamisen tehostumisena koulutusten myötä. SAStyökalukokeilu - Hoitoneuvotteluissa on ollut läsnä moniammatillinen ryhmä, joka sairaalajakson jälkeen jatkaa kotihoitoa. Turvalliseen kotiutukseen on kaiken kaikkiaan kiinnitetty huomiota. - Verkostotapaamisia, kehitetty lomakkeita, tehty prosessikuvauksia Jonotus ja jatkohoidon järjestymisen vaikeus on yksi leimallisimmista siirtymistä hidastavista ja kustannuksia lisäävistä tekijöistä, jotka vaikuttavat iäkkään potilaan toimintakykyä heikentävästi. Jonoaikoja seuraa kahdeksasta projektityöntekijästä kolme. SAS ryhmä kokoontuu vastaajien mukaan edelleen liian harvoin (28,5 %). Vajaa puolet arvioi sen kokoontuvan usein tai tarvittaessa (28,6 %). Yhteensovittavat kotiutusjärjestelyt, asiakasohjaus ja saattaen vaihdettava tapa voisi olla toimiva käytäntö tukea kotihoitoon siirtymistä ja nopeuttaa prosessia. Siirron/kotiutumisen valmistelussa on tärkeää, että omaiset ovat mukana. Valmistelussa oli aina mukana omaiset ja läheiset vain neljäsosan vastaajien arvion mukaan hanketyön alussa. Nyt omaisten osallisuus on selkeästi lisääntynyt hankeaikana projektien arvioimana. Kuvio 9. Omaiset kotiutumisen tai siirron valmistelussa Kotiutuvan potilaan/asiakkaan akuutin sairauden jälkeinen toipilasaika ja sen tuen tehostaminen on yksi keskeinen keino lisätä potilaan selviytymistä ja toimintakykyä kotona. Pilotit ovat monin eri tavoin pyrkineet vaikuttamaan toipilasvaiheessa olevan potilaan toimintakykyyn. Osa piloteista on järjestänyt koulutusta aiheesta. Hoito tai kotiutusneuvottelu on mallinnettu ja sitä tukevia lomakkeita kehitetty - sen avulla kartoitetaan potilaan avun tarve kotona. Kotiin annettavien palvelujen määrä on suurempi kotiinlähtötilanteessa ja heti sen jälkeen kotona. Noin parin viikon kuluttua on palveluja voitu jo vähentää potilaan kunnon kohennuttua. Hoitoneuvotteluissa pyritään konkretiaan siitä kuka hoitaa, koska hoitaa, miten hoitaa ym. Neuvottelussa sovitaan näistä yhdessä ja määritellään hoitovastuut (Pyhäjärviseutu). Potilaalle voidaan järjestää tarvittava tehostettu kotihoito tai

28 28 ympärivuorokautinen intervallihoito. (esim. Keski-Satakunta). Koska akuuttisairaus heikentää asiakkaan voimavaroja ja omatoimisuutta sekä lisää avun ja palveluiden tarvetta voidaan kotihoidon / yksityisten palveluyritysten sekä kotiutusjärjestelijän antamia lisäpalveluita räätälöidään yksilöllisesti kotiutuvan asiakkaan tarpeeseen (esim. PoSa). Porissa arviointihoitajakokeilussa tavoitteena oli myös tämän toiminnan tehostaminen. Kotiutuksen varmistamiseen on kehitetty osahankkeissa lomakkeita tai muuta materiaalia. - Pyritty ohjaamaan kirjaamista Effica-lomakkeille, joita voidaan tulostaa mukaan siirtymävaiheissa ETOIM, LÄÄlomake, YLE-lomakkeelle viittaus kirjauksesta HOI- tai KHTOT-lomakkeelle jne. - Kotiutuksen tarkistuslista, hoitajakaavake siirtoihin/kotiutumisiin - Tulohaastattelun pohjaksi tsekkilistat toimintakyvystä sekä muisti- ja mielialasta, laadittu päivystykseen alueen palvelukartasto ja tarvittavat yhteystiedot - Hallitun kotiuttamisen lähete kotihoidon henkilökunnalle. Asiakasesite terveyskeskussairaalan toiminnasta. - Hoitoneuvotteluun on luotu struktuuri. Infokaavake potilaalle/omaisille, hoitoneuvottelun kulku, hoidettavat asiat. - Prosessikuvauksia Kuva 4. Pyhäjärviseudun projektityöntekijä kotiutusneuvottelussa. Kotiutusneuvotteluja varten laadittiin tarkka kuvaus neuvottelun kulusta ja sen vaiheista sekä kotiutusneuvottelulomake. Näiden laatimisessa käytettiin hyväksi Kokemäen vuodeosaston käyttämiä kuvauksia ja lomakkeita. Lisäksi projektityöntekijä laati prosessikuvauksen uimarata - kaaviota hyödyntäen. Projektityöntekijä kuvasi kotiutusneuvottelumallin myös Innokylän Hyvät käytännöt osioon. Pyhäjärviseudun kotiutusneuvottelut saivat esimerkiksi Säkylän vuodeosaston lääkäreiltä hyvää palautetta. Kevään 2012 aikana projektityöntekijä laati yhteistyössä eri yksiköiden ja hoitajien kanssa mm. seuraavia lomakkeita: - Euran kotipalvelun jatkohoitolähete - Säkylän Tk sairaalan hoitotyön yhteenveto - Euran kotipalvelun kotiutuksen tarkistuslista - Euran kotipalvelun Huoneentaulu hyvästä kotiutuksesta. Keskeistä on, että potilas kotiutuu turvallisesti ja häntä hoitaviin toimijoihin on saatu yhteys hyvissä ajoin ennen kotiuttamista, jotta vastaanottava taho ehtii valmistautua. Yhteydenoton aikana keskustellaan hoidosta kotona ja varmistetaan, että se onnistuu lääkärin määräysten ja jatkohoito-ohjeiden mukaisesti. Piloteissa asiaan on myös kiinnitetty huomiota ja pyritty järjestämään lisäpalveluita, jotka toipilasvaiheen edetessä puretaan arvioinnin perusteella, myös yksityiset palvelutuottajat otettu huomioon. Kotikäyntejä tehdään fysioterapian kanssa ja yhteistyötä on lisätty kotihoidon, laitoshoidon ja omaisten sekä tietenkin potilaan kanssa.

29 29 Raision pilotissa testattiin virtuaaliteknologiaa kotiutuville potilaille jatkokuntoutusmuotona hyvin tuloksin 6. Porin perusturva lähti rohkeasti kokeilemaan yhdellä lähipalvelualueella kotihoidon tiimeissä arviointihoitaja toimintaa 7 ja sittemmin kokeilua jatkettiin internet pohjaisen SAS työkalun 8 avulla. Näistä kokeiluista raportit hankkeen kotisivulla. Iäkkään potilaan hoitokokonaisuuden arviointia ja hoitoa sekä henkilöstön osaamista tukee riittävä geriatrinen ja gerontologinen tieto-taito. Konsultaatiotoimintaa on viiden pilotin alueella yhdeksästä Parantaa potilas- ja asiakastiedon kulkua mm. sähköisiä viestimiä hyödyntäen. Hyvien käytäntöjen tavoitteena on parantaa kotihoidon ja kotiutumisen yhteydessä olevien perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon ja sosiaalitoimen keskinäistä yhteistyötä ja tiedonkulkua sekä asioiden konkreettista sopimista tukemaan ikääntyneen asiakkaan joustavaa siirtymistä kodista sairaalaan ja sairaalasta kotiin sekä kotona selviytymistä. Tästä esimerkkinä on Keski-Satakunnassa ja Pyhäjärviseudulla mallinnettu hoito- tai kotiutusneuvottelumenettely lomakkeineen. Kunnilla oli ja on edelleen hyvin erilaisia käytäntöjä, joiden tunteminen on hanketyössä haaste. Kehitettävät kotiutuksesta vastaavat hoitajamallit tukivat pilottien mukaan kotiutustilanteiden parantamista. Projektityöntekijät listaavat tärkeinä, siirtotilanteissa tarvittavina tietoina, jotka edistävät kotiutumista seuraavaa: lähettävän yksikön tulisi tunnistaa nykyistä paremmin asiakkaan toimintakyky ja hoidontarve, jolla seuraavan yksikön on mahdollista vastaanottaa asiakas sairaalaan tullessa esitietojen (sairauden kulku, muut sairaudet, toimintakyky) ja oikean lääkitystiedon merkitystä ei voi liikaa korostaa Tieto ei kulje aina kovin hyvin erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhoidon/kotihoidon välillä. ajantasaiset lääkitykset, fyysiset rajoitteet, kodin kunto ja sijainti, avun tarve, omaisten auttaminen ym. LÄHETTÄMISEN SYY: oli sitten kyseessä sairaalaan tai kotihoitoon lähettäminen. Ajantasainen KOTILÄÄKITYS ja sen jatko-ohjeet. Muuta erityistä huomiota vaativat tiedot esimerkiksi kuka jakaa lääkkeet. lääkeallergiat ja ruokavalio TOIMINTAKYKY NYT ja ennen--> sekä tavoite mitä pitää pystyä ja mihin pyritään. Sisältää psyykkisen toimintakyvyn sekä sosiaaliset tiedot. Hengellisyys, jos potilas haluaa. TUKIMUODOT: kuka antaa? koska? ja palveluntuottajan yhteystiedot ASUMISMUOTO: omakotitalo, rappuja, kerroksia, peseytymismahdollisuudet jne. Asuuko yksin vai onko puoliso tai muu läheinen kotona. OMAISTEN OSUUS HOIVAN/HOIDON JÄRJESTÄMISESSÄ: yhteyshenkilön tiedot (joku omaisista olisi yhteyshenkilö) ALKOHOLI JA PÄIHTEET Toimintayksiköiden valmiuksista hoitaa erilaisia asiakkaita ( muisti- ja mielenterveys, liikuntaesteiset ym.) Toimintakyky ja kuntoutuksen jatkuvuus. Internetpohjaisen SAS-työkalun pilotointi(7 antoi hyviä kokemuksia Porin yhteistoiminta-alueen perusturvassa, jossa käynnistettiin helmikuussa 2012 hankkeen rahoittama internetpohjainen SASohjelmakokeilu. SAS-ohjelman kokeilussa olivat mukana Ulvilan sairaala, Ulvilan kotihoitotiimit ja Vanhainkoti-päiväkeskus Himmelin intervallihoito. Lisäksi kokeiluun osallistui aluksi myös Satakunnan sairaanhoitopiirin yhteispäivystys. SAS-ohjelman tavoitteena oli sujuvoittaa potilasprosesseja ja auttaa potilassijoitusten koordinoinnissa. 6 Tieteellinen artikkeli Karppi & Nyfors (2012). Kuntoutus lehti 2/ Korpela, K. (2012). Porin yhteistoiminta-alueen perusturvan osahankkeen loppuraportti, 8 Nyholm, S. (2012). Kehittämistyön käytäntö loppuraportti. Toimintakykyisenä ikääntyminen osahankkeessa toteutettavan kotiuttamisen internet-pohjaisen SAS-sovellusohjelman suunnitteluvaiheen ja käyttökokeilun tuki- ja arviointitehtävä. Tampereen Yliopisto

30 30 SAS-ohjelmakokeilun valmistelu aloitettiin syksyn 2011 aikana. Mukana suunnittelussa olivat mm. sairaalan osastonhoitajat, Porin kaupunginsairaalan sosiaalityöntekijät ja Ulvilan kotihoitoalueen esimiehet. Syksyllä järjestettiin Porin kaupunginsairaalan auditoriossa SAS-ohjelman esittelytilaisuus, johon osallistui Porin pilotin vastuuhenkilö sekä Porin perusturvan henkilöstöä. Varsinaisen SAS-ohjelman valmistelu toteutettiin siten, että ohjelman tuottaja haastatteli avainhenkilöitä prosessisuunnittelun pohjaksi. Workshopeissa työstettiin yhdessä Roce Partnersin tuottamaa ohjelman karvalakkimallia ja henkilöstö sai vaikuttaa ohjelman suunnitteluun. Sovittiin teknisistä ratkaisuista, esimerkiksi, että kotihoidon asiakkaana oleva potilas kotiutetaan Ulvilan sairaalasta lähetä kotiin ja tieto kotihoidolle prosessin avulla. Etenkin kotihoito herätti paljon keskustelua ja varsinkin viikonloppukotiutukset nähtiin ongelmallisina. Workshop tapaamisissa käytiin myös potilastietosivun valikot tarkoin lävitse. Nykyisellään tieto kotiutuvasta potilaasta tulee kotihoitajille puhelimitse ja usein hoitaja on asiakaskäynnillä tai muutoin liikkeellä, joten tietojen kerääminen ja kirjaaminen puhelinkeskustelun aikana on hankalaa. Puhelimessa saatuihin tietoihin ja kotiutuksen järjestelyyn on palattava myöhemmin toimistolla. Kotihoitohenkilöstö on SAS-ohjelmassa tyytyväinen siihen, että asiakkaan tiedot saapuvat ohjelman kautta tietokoneelle, jolloin tietoihin voi rauhassa perehtyä. SAS-ohjelma vähentää puhelimitse tapahtuvia kotiutusilmoituksia, jolloin hoitajille vapautuu aikaa ja energiaa kentällä tapahtuvaan työhön. Tieto uusista asiakkaista pysyy ohjelman muistissa eikä kotihoitajien tarvitse kuormittaa itseään asiakastietojen aktiivisella muistissa säilyttämisellä (Nyholm 2012). Ohjelma koettiin ajan käytön kannalta ongelmalliseksi, koska potilastiedot on aluksi syötettävä ohjelmaan ja vasta sen jälkeen voi etsiä potilaalle vapaata paikkaa. Mikäli hoitopaikkaa ei järjesty sairaalasta, niin paikan etsintää on jatkettava puhelinsoitoilla. SAS-ohjelmakokeilun mahdollisena haittana oli, että potilaan sijoittaminen sisälsi tässä vaiheessa kaksinkertaista työtä. Osoittautui, että ohjelma ei ollut vielä yhteensopiva käytössä olevan potilastietojärjestelmän kanssa. Mikäli SAS-ohjelma olisi laajemmassa käytössä, niin potilassiirtojen hallinnointi ja paikkatilanteen seuranta vaatisi työntekijän kokopäiväisen työpanoksen. Short- term Kuvio 10. Porin perusturvan lyhytaikaishoidon internetpohjaisen SAS-työkalun prosessikuvaus.

31 31 Kokonaisuutena SAS-ohjelmakokeilu onnistui kohtalaisen hyvin. Erityisenä vahvuutena oli motivoitunut ja ohjelmakokeilusta kiinnostunut henkilöstö. Avainhenkilöt saivat vaikuttaa ohjelman suunnitteluun. Kokeilun aikaraameissa laajempi käyttökoulutus ei ollut mahdollista, mutta mikäli ohjelman käyttö laajenee, on syytä painottaa käyttökoulutuksen ja henkilöstön tukemista ohjelman käytössä. SAS-ohjelman laajempaa käyttöä ajatellen henkilöstön laaja osallistuminen helpottaa muutoksen läpivientiä ja parantaa henkilöstön keskinäistä yhteistyötä. Arviointi antoi tietoa perusturvassa tehtävää SAS- ohjelman jatkohankinta ym. päätöksiä laajentaa kokeilua pitkäaikaissijoituksia varten Hyvät käytännöt käytössä Pohjois-Satakunnan liikelaitoskuntayhtymän pilotti sai kehittämistehtävänsä valmiiksi Pilotissa on toiminut kotiutusjärjestelijä kotihoidossa. Palveluja yhteen sovittavan kotiutusjärjestelyn tuen avulla on lisätty kotiutuvan asiakkaan turvallisuuden tunnetta kotiutusjärjestelijän henkilökohtaisella tapaamisella ennen kotiutumista sekä kotiuduttua ottamalla yhteyttä soittamalla tai kotikäynnillä palvelutarpeiden arvioimiseksi ja kotihoidon tehostamiseksi välittömästi kotiuduttua. Lisäpalvelut puretaan toipilasvaiheen edetessä. Pilotissa on kuvattu kotiutumisprosessi ja laadittu kotiutusjärjestelijän tehtäväkuva. Projektityöntekijän toimi vakinaistettiin kotihoidossa vuoden 2012 alusta. Porin yhteistoiminta-alueella rajapintateemassa työskenteli kokoaikainen projektityöntekijä tarkasteluajanjaksolla. Pilotin kehittämistehtävissä (arviointihoitaja-kokeilu, työpajat tiimityön kehittämiseksi sekä internetpohjainen SAS-prosessi) hyödynnettiin terveyskeskuspäivystyksessä kotiutuskoordinaattorin sekä SAMK opinnäytteenä tehtyjä raportteja 9. Lisäksi Turun yliopiston kauppakorkeakoulun opiskelija teki projektityönä kotihoidon johdon ja työntekijöiden haastattelut. 10 Keskeisiä kehittämiskohteita oli: kevään kesän 2011 ajan toteutettu kotiutumista tukevan palveluohjausmallin implementointi. Projektityöntekijä toimi arviointihoitajana Keski - ja Pohjois-Porin lähipalvelualueen kotihoidossa. pilotissa toteutettiin vuoden 2011 aikana laaja toimintojen muutosta tukeva henkilöstön gerontologisen osaamisen lisääminen ja vertaisoppimisjaksot kotihoidon henkilöstölle kotiutusmallien yhtenäistämiseksi sekä kirjaamiskoulutukset. Kinestetiikka sekä siihen kytkeytyvä tutor koulutussarja vanhuspalveluiden henkilöstölle yhteistoiminta-alueella jatkui vuoden 2012 aikana. Internet-pohjaisen SAS-työkalun pilotointi. Pyhäjärviseudulla kehitettiin ja kokeiltiin nykyistä toimivampia kotiuttamiskäytäntöjä kolmen kunnan välillä. Projektityöntekijän johdolla laadittiin kotiutuspolut vuodeosastoilta kotihoitoon, kotiutuskriteerit, joita testattiin kotiutusneuvotteluissa, parannettiin ja otettiin käyttöön lomakkeita kotiutustilanteiden avuksi, tehostettiin potilastietojärjestelmien käyttöä ja koulutusta suunnattiin mm. yhtenäisten kirjaamiskäytäntöjen kehittämiseksi. Osahanke pohjusti erinomaisesti jatkohankkeessa tehtävää kotiutushoitajien toimintamallia, jota päästiin heti viemään käytäntöön Eurassa ja Säkylässä lähtien. Satakunnan sairaanhoitopiirin yhteispäivystyksen pilotissa mallinnettiin syksyllä 2010 Iäkkään päivystyspotilaan hoitopolku (posteri liitteessä 8.). Ensihoidon ja päivystyksen toimialueelle sijoittuneen osaprojektin tavoitteena oli, että iäkkään potilaan kotiutuminen / jatkohoitoon siirtyminen onnistuu sujuvasti ja turvallisesti moniammatilllisesti yhteistyössä. Mallia pilotoitiin vuodesta 2011 lähtien yhteispäivystyksen seuranta-alueella ja sitä esiteltiin lokakuussa 9 Schönroos Päivi, 2010 ja Riihikoski Marika, Alsela Mervi (2011). Selvitys arviointihoitajakokeilusta Porin perusturvan lähipalvelualueen kotihoidossa. kaksi ryhmähaastattelua tuloksineen. Turun yliopisto, kauppakorkeakoulu.

32 32 Vanhustenhuollon vastuunkantajat kongressissa Helsingissä 2011 ja syyskuussa 2012 Oulun yliopiston järjestämässä hoitotieteen kongressissa. Projektissa työskentelevä Tampereen yliopiston korkeakouluharjoittelija haastatteli päivystyksen sairaanhoitajia ja johdon keväällä Haastatteluraportin 11 pohjalta (haastatteluteemoina: päivystys iäkkään potilaan hoidon toimintaympäristönä, iäkkään päivystyspotilaan toimintakyky, yhteistyö ja tiedonkulku potilaan, omaisten ja hoitoa / hoivaa järjestävien tahojen kanssa sekä arviointihoitajan rooli ja tehtävät) käynnistettiin arviointihoitaja toimintamalli projektityöntekijän ja kahden päivystyksen sairaanhoitajan voimin. Keskeistä mallissa on iäkkään päivystyspotilaan kokonaisvaltainen toimintakyvyn arviointi ja geriatrin konsultaatiot. Päivystyksen hoitajien toimintakykyä tukevan työotteen vahvistamiseksi hankkeeseen liitettiin keväällä 2012 fysioterapeutin ohjaus ja tuki. Päivystyksen hoitajat käyttävät iäkkään potilaan toimintakyvyn arvioinnissa apuna ns. tsekkilistaa, jossa laajasti selvitetään toimintakyvyn lisäksi mm. kotona selviytyminen ja aikaisemmat palvelut, liikkuminen ja tasapaino, muistitoiminnot ja sekavuus. Arviointia suorittava hoitaja tekee yhteistyötä hoitavan lääkärin, osastofarmaseutin, geriatrin, sosiaalityöntekijän ja fysioterapeutin kanssa. Osahanke päättyi ja fysioterapeuttipäivystyksessä jatkosuunnitelmaa ollaan toteuttamassa keväällä 2013 sairaanhoitopiirin omana toimintana. Keski Satakunnan pilotissa projektityöntekijä kartoitti Harjavallan, Nakkilan ja Kokemäen alueen kotiutuskäytäntöjä osana geronomi opintojaan (Kotiuttamiskäytäntöjen kehittäminen ja yhtenäistäminen Keski-Satakunnan terveydenhuollon kuntayhtymän alueella). Haastattelujen pohjalta laadittiin kotiuttamisen prosessikaavio ja kotiuttamisen ohjeistukset ja toimintasäännöt. Lisäksi osahankkeessa mallinnettiin kotiutushoitajan tehtäviä ja hoitoneuvottelu vuodeosastolta kotiutuvalle potilaalle yhdessä kotihoidon kanssa. Haasteena kotiuttamiskäytänteiden yhtenäistämisessä oli eri työyksiköiden omat ja erilaiset toimintakulttuurit sekä asenteet hanketta kohtaan. Tarve kotiuttamiskäytänteiden kehittämiseen koettiin kuitenkin hyvin tärkeänä ja pilotin työntekijät kykenivät olemaan hyvänä linkkinä kotihoidon ja vuodeosastojen henkilökunnan välillä. Yhteistyö syveni pilotin aikana konkreettisista toimintatavoista sopimalla ja tutustumalla/verkottumalla toinen toisiinsa. Toimintamalleja kyettiin yhtenäistämään Keski- Satakunnan terveydenhuollon kuntayhtymän alueella. Länsi-Turunmaalla (Parainen ) kotiutusohjaaja (en hemförlovningshandledare) kehitti toimintaa Paraisten vuodeosastolta käsin toiminta-alueenaan haasteelliset kotiutukset saaristoon. Vuoden 2011 aikana vuodeosastolta kotihoitoon ja palveluasuntoihin toteutettujen kotiutusten sekä tehostuneen SAS toiminnan avulla on saatu huomattavasti purettua jonoja erikoissairaanhoidosta. Kotiutusohjaajan tehtävä ja prosessikuvaus sekä palveluasumisen prosessikuvaus valmistuivat vuonna 2011 ja vuodenvaihteessa kotiutusohjaajan tehtävä vakinaistettiin kuntaan. En hemförlovningshandledare anställdes heltid, en ergoterapeut halvtid samt en fysioterapiresurs köptes. Ett hemförlovningsteam planerades och uppgifter består av: Utveckla och följa upp hemförlovningsprocessen till en trygg, och fungerande process på bäddavdelningen tillsammans med hemförlovningsteamet. Stöda, informera samt följa upp kunder och anhöriga i processen Tillsammans med hemförlovningsteamet mäta och bedöma kundernas funktionsförmåga Tillsammans med personalen kring kunden arbeta rehabiliterande och stöda möjligheten att alla skall få bo i sitt hem så länge det är möjligt. Handleda i och ta emot servicebostadsansökningar 11 Lukka & Nyfors, Arviointihoitaja malli Satakunnan keskussairaalan päivystyksessä. iäkkään päivystyspotilaan hoitopolku - osahanke. Arviointihoitajien rooli ja tehtävät. Haastatteluihin perustuva selvitystyö. Lukka (2012). Iäkkään päivystyspotilaan hoitopolku osahankeraportti.

33 33 Delta i SAS-möten Koordinera intervallvårds platser på Folkhälsan huset. Eurajoella pilotti laati sähköisen potilasasiakirjajärjestelmän käyttöönottosuunnitelman 2010 sosiaalitoimen alaisissa vanhuspalveluissa. Jokainen vanhustenhuollon työntekijä osallistui pienryhmäopetukseen tietokonevalmiuksien harjoittelemiseksi. Ohjelmistojen käyttöönoton jälkeen projektityöntekijät tukivat henkilöstöä teknisten valmiuksien lisäksi asiakastietojen kirjaamisessa, hoitosuunnitelmien laatimisessa ja hoidon arvioinnissa. Hoitotyön sähköinen dokumentaatio on otettu käyttöön kaikissa vanhustenhuollon yksiköissä ja se jää pysyväksi käytännöksi. Raision Ruskon rajapintapilotissa työskenteli fysioterapeutti projektityöntekijänä loppuvuoteen 2011 asti. Rajapinnat teema tarkentui kolmeen kehittämiskokonaisuuteen; hallitun kotiuttamisen kehittäminen, interaktiivinen etäkuntoutuksen (IKU) pilotointi ja siihen liittyvä tutkimus sekä liikuntasopimusprosessin käynnistäminen. Hallitun kotiuttamisen ydin on yhteistyöpalaveri ja muut vaiheet; potilaan tulo- ja lähtöselvitys (tarkistuslista), potilasohje, toimintakyvyn kirjaamisohjeet, akuuttiosaston hoitajien tutustumiskäynnit jokaiseen yhteistoiminta-alueen tehostetun palvelun yksikköön sekä kotihoidon esimiesten vierailut ja toiminnan esittely osastolla Toimintakykyä tukevien toimintamallien ja teknisten apuvälineiden käyttöönotto Raision pilotissa teeman keskeisin kehittämiskohde vuonna 2011 oli interaktiivinen etäkuntoutusmalli (IKU) potilaan toipilasajan tukemisessa ja viedä se käytäntöön potilaiden kotiutuessa. Mallinnus onnistui ja ikääntyneet kokivat IKUn tukevan kotiutumista ja toimintakyvyn kehittymistä. IKU mallissa iäkkäitä potilaita kuntoutettiin osastolla ja sittemmin kotona interaktiivisella etäkuntoutusmenetelmällä, joka mahdollistaa intensiivisen kuntoutustoiminnan ja harjoittelun jatkumisen terveyskeskussairaalan osastolta kotiutumisen jälkeen. IKU:ssa fysioterapeutti ohjaa kotiutunutta asiakasta etälaitteella (videoneuvottelusovellus, jossa kuntoutuja ja fysioterapeutti ovat kaksisuuntaisessa, reaaliaikaisessa näkö- ja kuuloyhteydessä toisiinsa). Fysioterapeutti ohjaa kotiutunutta asiakasta etäpäätteen avulla sairaalan työpisteestä, ja jokainen harjoituskerta on yksilöllisesti muokattavissa. Etäkuntoutus toteutettiin kosketusnäytöllisellä 24 tuumaisella etäpäätteellä, jossa on integroidut kamerat ja erilliset mikrofonit. Kuva ja ääni siirtyvät reaaliajassa terveyskeskuksen osastolta asiakkaan kotiin laajakaistalla. Kokeilujaksolla asiakkaat testattiin ennen ja jälkeen harjoittelun, joka toteutui kahden kuukauden ajan n. kolme kertaa viikossa puoli tuntia kerrallaan. Kuva 5. Interaktiivisen etäkuntoutuksen toteutus kuntoutujan kotona

34 34 Kehittämishankkeessa selvitettiin, miten iäkkäät kokivat kuntoutumisen etäkuntoutuksen avulla ja mitä merkityksiä IKUlla on ollut heidän kotiutumisen jälkeiseen toipumiseensa. Lisäksi selvitettiin miten videoneuvotteluteknologia soveltuu ikääntyneiden palveluihin käytettävyyden näkökulmasta. Mallia on esitelty vanhustyön vastuunkantajat kongressissa lokakuussa 2011 ja se on kuvattu REA työkalun avulla Innokylän portaaliin. Hankkeen pilotoinnista projektityöntekijä suoritti pro gradu tutkielman (ks. liite 9) sekä kirjoitti yhdessä projektipäällikön kanssa tieteellisen artikkelin Kuntoutus lehteen (2/2012). 4.3 IÄKKÄIDEN KUNTALAISTEN OSALLISUUS Asiakasarvioinnit (Bikva) Hankkeen yksi keskeisistä kehittämisajatuksista on ollut edistää ikäihmisten osallisuutta ja mahdollisuutta osallistua itseään koskevaan päätöksentekoon, palvelujen suunnitteluun ja toteutukseen. Kunnan strategisen suunnittelun näkökulmasta iäkkään asiakkaan äänen kuuleminen ja asiakkailta saadun tiedon vieminen päätöksenteon perustaksi on jäänyt muuttuvissa kuntarakenteissa vähälle huomiolle. Hankeaikana toteutettiin useita BIKVA asiakasarviointeja Raision, Porin ja Rauman osahankkeissa. Erityisen ansiokas on ollut Pikassos oy:n suunnittelija Heli Toroskan projektisihteeri Miina Pakarisen avustamana toteuttama Bikva Rauman kotihoidon asiakkaille. Bikva asiakaslähtöisen arvioinnin mallin (ks. Krogstrup 2004) keskeisenä ajatuksena on saada asiakkaat mukaan työyhteisössä palvelujen laadun arviointiin. Osallistamalla asiakkaita saadaan näkyväksi niitä ongelmia, joista työntekijät, johto ja poliittiset päättäjät eivät ole tietoisia. Tärkeä tavoite on saada liikkeelle prosessi, joka toimii muutosvoimana työntekijöille työn kehittämisessä. (esim. Seppänen-Järvelä & Vataja 2009). Arviointiprosessi on nelivaiheinen ja lähtee liikkeelle asiakkaiden haastattelusta. Asiakkailla on keskeinen rooli ja he määrittelevät arviointikysymykset omien kokemustensa perusteella ja arvioivat toiminnan tai palvelun hyviä ja huonoja puolia. Haastattelut toteutetaan pääsääntöisesti ryhmähaastatteluina, ja he voivat ottaa kantaa myös toistensa palautteeseen. Prosessi etenee esittelemällä asiakkaiden antama palaute tärkeille sidosryhmille, jotka arvioivat esiin tulleita ongelmia ja käsittelevät asiakkaiden myönteistä ja kielteistä palautetta. Seuraava haastattelu toteutetaan työntekijöiden kanssa, joille esitetään asiakkaiden antama palaute. Tavoitteena on työyhteisössä pohtia asiakkaiden arvioita ja työntekijöiden omaa toimintaa sen perustella. Kolmantena vaiheena on asiakkaiden ja työntekijöiden haastattelujen ja palautteiden esittäminen johdolle, ja tarkoituksena on jälleen pohtia annettua palautetta. Viimeisenä vaiheena esitetään kaikki aikaisemmat keskustelut ja palaute poliittisille päättäjille, jotta saadaan myös heidän arviointinsa palautteen syistä. (Krogstrup 2004, Hänninen ym. 2007, Koivisto 2007) Säkylän kansalaisraati Säkylän kunnassa laadittiin ikäpoliittista strategiaa keväällä 2012 yhteistyössä paikallisten ikäihmisten kanssa. Perusturvatoimi toteutti keväällä ryhmähaastattelut BIKVA-asiakasarviointia 75 vuotta täyttäneille kuntalaisille, jotka eivät vielä olleet palveluiden tarpeessa. Haastattelujen tulokset vietiin portaittain eteenpäin käsiteltäväksi kunnan työntekijöille, sidosryhmille, ylemmille virkamiehille ja poliittisille päättäjille. Valmistelusta vastasi kunnan perusturvajohtajan johdolla työskennellyt strategiatyöryhmä, johon hankkeen projektityöntekijä kuului. Ryhmähaastattelun pohjalta koottiin teemat strategia-asiakirjan rakenteeksi ja keskeisiksi sisältöalueiksi. Viranhaltijat valmistelivat strategiaa kesän 2012 aikana ja sitä vahvistettiin mm. kunnan talous- ym. väestötietoja koskevilla tunnusluvuilla.

35 35 Projektipäällikkö osallistui valmisteluprosessin jatkosuunnitteluun alkusyksyn 2012 aikana tavoitteena ryhmähaastatteluilla aloitetun osallistamisen syventäminen. Kunta järjesti Satakunnan alueen ensimmäisen kansalaisraadin ajalla Raatilaiset saivat etukäteen ikäpoliittisen strategialuonnoksen keskeiset teema-alueet ja strategiaa esiteltiin raadille käynnistyspäivänä. Kansalaisraati perustuu deliberatiiviseen demokratiaan (lähde: Kuntaliitto, Osallistumisen illuusiosta aitoon vaikuttamiseen, Helsinki 2012 ), joka tarkoittaa pohdiskelevaa, keskustelevaa ja harkitsevaa työskentelyä. Tapahtuma jaettiin neljälle päivälle, joiden kulku oli seuraava: Tilaisuuden avaaminen ja tutustuminen muihin raatilaisiin (1. päivä) Asiantuntijoiden luennot ja heidän kuulustelu (asiantuntijoina mm. geriatri Markus Halminen ja Laura Jartti, Jere Rajaniemi Ikäinstituutista, Reija Heinola Vanhustyön keskusliitosta, Omaiset ja läheiset liiton aluekoordinaattori Pia Järnstedt sekä kokemusasiantuntijana tehostetun palveluasumisen asukas). (2. päivä) Deliberaatio päivä. Keskustelua fasilitaattoreiden johdolla pienryhmissä ja koko ryhmän (16 henk.) kesken (mm. hankkeen projektipäällikkö fasilitaattorina). (3. päivä) Raatilaisten julkilausuman laatiminen ja luovutus kunnanjohtajalle, lautakunnan pj:lle ja perusturvajohtajalle (4. päivä). Raatilaisten joukko koostui 16 paikallisista 65 vuotta täyttäneistä ikäihmisistä. Kansalaisraatia varten kerättiin vapaaehtoisia, joista valittiin ositetulla satunnaisotannalla kansalaisraadin joukko. Kuntalaiset saivat ilmoittautua kunnassa laajalti esillä olleiden lomakkeiden avulla raadin jäseniksi. Kansalaisraadista tiedotettiin paikallisissa lehdissä ja käytiin kertomassa alueen järjestöissä ja lukuisissa tilaisuuksissa. Raati osallisuutta tukevana ja edistävänä menetelmänä sai runsaasti julkisuutta ja kiitosta raatilaisilta. Kansalaisraadin loppuraportti julkaistaan Säkylän kotisivuilla. Raatilaisille jaettiin raadin päätyttyä vapaamuotoinen kirjoitustehtävä, jossa he saivat kertoa näkemyksistään siitä, mikä on hyvä ikääntyminen ja miten siihen päästään. Raatilaisten kertomuksista on tarkoitus laatia artikkeli julkaistavaksi. 4.4 OSAAMISTA LISÄÄ Oppilaitosyhteistyö ja opinnäytteet Hankkeen kehittämistehtäviin on saatu opiskelijoita korkeakouluharjoittelujaksoille sekä laatimaan opinnäytetöitä oppilaitosyhteistyön kautta. Yliopistojen ja Satakunnan ammattikorkeakoulun ja Turun ammattikorkeakoulun opiskelijoiden opinnäytteet, projektityöt ja käytännön harjoittelujaksot (Turum AMK) toteutettiin hankekuntien vanhuspalveluissa. Neljä pro gradu tutkielmaa valmistui hankeaikana kehittämistehtävistä Turun ja Tampereen yliopiston terveydenhuollon, hoitotyön, hyvinvointimaisteri - ja liiketaloustieteen ohjelmista. Vireillä on vielä kolme pro gradu-työtä. AMK-tutkielmia valmistui kolme ja kolme työtä on valmisteilla. Lisäksi Tampereen yliopiston sosiologian, sosiaalipolitiikan ja sosiaalityön kolme opiskelijaa on suorittanut korkeakouluharjoittelujakson hankehallinnossa. Osahankkeet ovat tehneet runsaasti oppilaitosyhteistyötä (91 % osahankkeiden vastaajien arvioimana). Opinnäytteet ja projektityöt, joita hankeaikana on tehty tai vielä vireillä, on lueteltu liitteessä Järjestö- ja muu yhteistyö Hankekunnat, jotka ovat kehittäneet neuvontapalveluja, ovat kaikki tehneet yhteistyötä paikallisten yhdistysten kanssa. Vanhustyön keskusliitto monen alan järjestön kattojärjestönä on antanut asiantuntijatukea hankkeelle. Erityisesti eläkeläisjärjestöt ovat ottaneet omakseen toimimisen

36 36 kunnan kanssa Ikä- ja neuvontakeskuksissa ja ikäinfoiltapäivien suunnittelussa ja järjestämisessä. Salon Ikäinfomessut2012 oli iso voimanponnistus Salon osahankkeessa. Lähes kaikki alueen järjestöt olivat aktiivisesti mukana tapahtumassa. Neuvontakeskuksissa (Rauma, Pori, Raisio, Salo) on toiminut myös vapaaehtoistyöntekijöitä; sekä yhdistysten/eläkeläisjärjestöjen kautta että yksityisiä henkilöitä, joko itsenäisesti ohjaamassa ryhmiä (esim. tuolijumppa) tai projektityöntekijöiden apuna ryhmänohjaustilanteissa sekä kahvinkeitossa apuna erilaisissa tilaisuuksissa. Lisäksi vapaaehtoistyöntekijät ovat esiintyneet tapahtumissa ja infotilaisuuksissa. Järjestöjen edustaja on ollut mukana myös osahankkeiden ohjausryhmissä (Pori ja Rauma). Kuvio 11. Osahankkeiden yhteistyötahot Projektipäällikkö on osallistunut seuraavien vanhuspalveluja kehittävien hankkeiden ohjausryhmän toimintaan tai muuten suunnitteluun ja toteutukseen: Arjessa avustamisen tukimalli, Kankaanpään seudun vammaisjärjestöt ry, satakuntalaisten vammais- ja terveysjärjestöjen yhteistyöyhdistyksen hankesuunnittelu (RAY) Diakoniapuisto, Länsi-Suomen diakonialaitoksen hallinnoima ja RAY:n rahoittama Elcanet hanke, SAMK:in kanssa yhteistyössä toteutettava ESR hanke, jossa Suomesta mukana ovat olleet Pori ja Jyväskylä, muut osallistujatahot: Ruotsi, Espanja ja Italia. Hyvinvointitieto hanke, Vasso Kotipiiri selvitys Satakunnan sairaanhoitopiirin kehittämishanke Vanhuspalvelujen benchmark- hanke, Satakunnan sairaanhoitopiiri. 4.6 Tiedottaminen ja julkaisut Hankkeen toiminnasta tiedottaminen Esitteet ja hanketyön esittely oli osa projektipäällikön verkostoitumis- ja tiedottamistoimintaa. (liite 3. projektipäällikön hanke-esittelyt). Neuvontapalvelut teeman osahankkeet ovat laatineet toiminnastaan esitteitä ja oppaita.

37 37 Kuvio 12. Osahankkeiden tiedottaminen. Artikkelit hanketyöstä 1) Vanhustyö lehti 2) ProTerveys- lehti 3/2012 (artikkelit hanketyön hedelmiä Raision ja Salon osahankkeista sekä Rauman terveystarkastuksista) 3) Kuntoutus 2/2012 (tieteellinen artikkeli Raision osahankkeesta, Karppi & Nyfors: Interaktiivinen etäkuntoutus tukee iäkkään ihmisen kotona selviytymistä ). vireillä ja luonnokset tehty: 4)Kansalaisraadista ja Rauman Bikva-asiakasraadista suunniteilla artikkeli 5)kansalaisraatilaisten kertomuksista, mitä on hyvä ikääntyminen laadittu artikkeliluonnos 6)THL Kide-julkaisu; luonnokset hyvinvointikyselystä sekä riskiasiakkaista (Salo ja Rauma) Esitykset kongresseissa: Lokakuussa 2011 terveydenhuollon ammattijärjestöjen järjestämään kansalliseen Vanhustyön vastuunkantajat kongressiin hyväksyttiin hankkeesta seuraavat abstraktit ja esitykset: Iäkkään päivystyspotilaan hoitopolku Satakunnan sairaanhoitopiirin pilotista (suull. esitys) Raision IKU malli (suullinen esitys) 75 -vuotiaiden raumalaisten terveystarkastukset (posteri esitys) Kotona asuvan ikääntyneen henkilön toimintakyvyn edistäminen eri toimijoiden yhteistyöllä - Salon pilotista. (suullinen esitys). Elcanet verkostohankkeessa projektipäällikkö esitteli hankkeen teemoja (case management ja aktivaatio & prevention) Jyväskylän seminaarissa toukokuussa 2011 ja lokakuussa 2011 Italiassa. Turun yliopiston kauppakorkeakoulun järjestämässä kansainvälisessä seminaari "Welfare service design in management of ICT applications and active ageing projektipäällikön esitys: ICT applications in Older People Service Provision, jossa esiteltiin Raisio, Porin ytaalueen ja Salon sähköistä hyvinvointikyselyn suunnittelua ja toteutusta. Syyskuussa 2012 Oulun yliopiston järjestämässä hoitotieteen kongressissa hyväksytyn abstraktin perusteella Salon osahanke: sähköinen hyvinvointikysely (suullinen esitys) Salon osahanke: neuvontapalvelut (posteri) Satakunnan sairaanhoitopiirin yhteispäivystyksen iäkkään päivystyspotilaan hoitopolku (posteri). Marraskuussa em. posteri esillä Päivystys2012 päivillä Jyväskylässä, Osahankkeet ovat olleet runsaasti esillä hanketyötä kuvaavissa lehtikirjoituksissa, mm. HS-pääkirjoitus ( ) Rauman ennakoivista terveystarkastuksista.

38 Jatkohanketta pohjustavat selvitystehtävät Vuoden 2012 aikana on tehty erillissopimuksin seuraavat selvitykset, jotka ovat toimineet osana hankkeen väliarviointina tai pohjustaneet jatkohanketta: 1) LT, fysiatri Leena Roschier laati selvityksen iäkkäiden satakuntalaisten avokuntoutusmallin kehittämisestä. Mallia sovelletaan Satakunnan sairaanhoitopiirin kuntoutusyksikön ja PoSan kanssa yhteistyössä syksyllä 2012 sairaanhoitopiirin ja Posan omana toimintana. Roschier laati ehdotuksen geriatrisen avokuntoutuksen kehittämiseksi soveltaen Suomessa aikaisemmin tehtyjen kuntoutusinterventioiden malleja (Heikkinen, 1990; Timonen et al., 2006) tavoitteena jatkossa selvittää iäkkäiden ryhmätoiminnan arkivaikuttavuutta. Kehittämiseen käytetään hyväksi lääkäri- ja hoitohenkilöstön kliinistä osaamista. Iäkkäiden kuntalaisten koettua terveydentilaa tultaisiin arvioimaan soveltaen aikaisemmin käytettyjä terveyteen liittyviä elämänlaatumittareita sekä arvioida toimintakykyyn vaikuttavia muitakin tekijöitä kuin fyysiset voimavarat, esimerkiksi yksinäisyydentunne, depressiiviset oireet (I. Sarason, Sarason, B.R., Shearin, E.N, Pierce, G.R., 1987; I. G. Sarason, Sarason, Potter, & Antoni, 1985; Yesavage et al., 1982) ja käytetty lääkitys (Salonoja, Salminen, Vahlberg, Aarnio, & Kivela, 2012). Jatkossa on mahdollista saada pitkäaikaisseurantatietoa iäkkäiden toimintakyvystä ja siihen vaikuttavista liikunta- ja/tai kuntoutumiskäytänteistä. Itse kuntoutuksien sisällöt on myös tarkoitus suunnitella monista suomalaisista interventioista ja hoitomalleista saatujen kokemusten perusteella, joista keskeisinä ovat Ikäinstituutin toimintamallit. Tarkoitus on käyttää hyväksi koko kunnan tai kuntayhtymien palveluita, niin liikuntatoimien kuin yksityisten palveluntuottajien ja selvittää, onko liikkumisryhmistä hyötyä: parantavatko ryhmät geriatrisen (=monisairas, iäkäs) potilaan toimintakykyä ja voidaanko lomakkeilla olevien kysely- ja fyysisten testitulosten perusteella tunnistaa geriatrisen potilaan kotona selviämistä haittaavia tekijöitä. 2) Pikassos Oy:n suunnittelija Heli Toroska suoritti Porin yta-alueen perusturvan sekä Pyhäjärviseudun osahankkeen ohjausryhmien dialogisen arvioinnin ja laati arviointiraportit hankekuntien kehittämistyön käyttöön jatkossa projektisihteeri Miina Pakarisen avustuksella. Toroska toteutti Bikva- asiakasarvioinnin 12 Rauman kotihoidon asiakkaille. Asiakkaiden arviointi vietiin työntekijöiden, esimiesten ja sote-johdon arvioitavaksi. Arviointiraportti on hankkeen kotisivulla Toroska vie Bikva-asiakasosallisuus- menetelmän ja tuotoksen esittelyn tiedoksi Rauman sosiaali- ja terveyslautakunnalle Lisäksi Toroska avusti useita osahankkeita jatkohankkeen suunnitelman työstämiseksi kehittämistä edistäviin ja ohjaaviin kehittämistehtäviin ja oli mukana kehittämisosaamisen tukena monin eri tavoin. 3) Psykiatri ja vanhuspsykiatrian erikoislääkäri Pirjo Juhela laati esiselvityksen ja kehittämisehdotukset sekä kirjallisuuskatsauksen psykogeriatrisen osaamisen kehittämiseksi vanhuspsykiatrian poliklinikan sairaanhoitajien ja kotihoidon työntekijöiden työn tueksi ja avopainotteisen toiminnan kehittämiseksi. Juhela esitti myös koulutus- ja mentorointisuunnitelman vanhuspsykiatrian osaamisen lisäämiseksi, erityisesti jatkohankkeessa pilotoitaviin PoSan ja Porin perusturvan toimintayksiköihin yhdessä sairaanhoitopiirin geriatrian ja vanhuspsykiatrian poliklikoiden asiantuntijoiden kanssa toimeenpantavaksi. 12 Krogstrup, H. (2004). Asiakaslähtöinen arviointi Bikva-malli. Hyvät käytännöt menetelmäkäsikirja. Helsinki, Stakes. Koivisto, J. (2007). Kuinka paljon asiakkaan sana painaa? Bikva menetelmän relationaalinen arviointi. Raportteja 21/2007. Stakes, Helsinki.

39 39 5. HANKKEEN ARVIOINTI Miten saada hankearviointi toimivaksi ja käyttökelpoiseksi? Ohjausryhmä vahvisti hankkeen arviointisuunnitelman syksyllä 2010 ( ). Arviointia yksinkertaisesti kuvaavia mittareita on ollut vaikea ottaa käyttöön hankkeen edetessä. Arviointi käynnistyi vuodenvaihteessa 2011, jolloin projektityöntekijät tutustuivat vertaiskehittämisen ja arvioinnin menetelmiin Kuntaliiton erityisasiantuntijan johdolla. Kevään 2011 aikana osahankkeet toteuttivat kehittämisteemoittain eri osahankkeiden projektityöntekijä työpareittain vertaisarviointia. Arviointisuunnitelma täsmentyi kevään 2011 aikana, jolloin yhdessä terveyshallintotieteen professori Juhani Nikkilän kanssa ideoitiin hankkeen ulkoinen arviointiasetelma. Nikkilä toteutti arvioinnin pääasiassa haastattelemalla vanhuspalvelujen johtoa ja projektityöntekijöitä. Hankeasiakirjat ja hankekuntien työntekijöille kohdennettu webropol kysely tukivat arviointikokonaisuutta. Arviointiraportti on hankkeen kotisivulla > Kaste > toimintakykyisenä ikääntyminen > hankehallinto <arviointi. Ulkoisen arvioinnin tarkoitus on ollut tavoitteiden ja toteutuksen arvioinnin lisäksi kehittävä ja oppimista ohjaava arviointi osahankkeiden kehittämisen ja itsearvioinnin tueksi hankkeen ollessa käynnissä. Arviointiteoriaa ja tausta-ajattelua on ohjannut hanke- ja ohjelma-arviointiin suuntautunut realistinen arviointi (Pawson & Tilley 1997, Sridharan & Nakaima 2010) 13. Realistinen hankearviointi pyrkii ymmärtämään, mikä hankkeessa toimii ja aikaansaa muutosta ja minkälaisissa olosuhteissa. Hankeen alkuvaiheessa ennen ulkoista arviointia hankesuunnitelma oli hyvin sitova ja monimuotoisuudessaan hankekokonaisuutta oli vaikea arvioida ja kehittää mittareita, jotka reagoivat herkästi ja hanketyötä ohjaavasti hankeaikana. Ulkoinen arviointi vuonna 2011 selkiytti hankkeen keskeisiä temaattisia lähtökohtia ja arvioinnin kohteita asiakkaiden osallisuutta ja johdon sitoutumista hanketyön onnistumisen takaamiseksi. Arviointi tuki hankkeen dynaamista toimintatapaa ja hankkeen oleellisten elementtien ja teemoja yhdistävien osa-alueiden kytkemistä toimintakykyiseen ja aktiiviseen ikääntymiseen. Kehittämistehtävät eivät aluksi olleet selkeitä arviointi auttoi selkiyttämän osallisuuden edellytyksiä ja myös ymmärrystä hanketyöhön sitoutumisen merkityksestä osahankkeiden etenemiselle. Arviointiasetelma täsmentyi vuoden 2012 aikana ja se sitoo aikaisempaa paremmin hankkeen kehittämistehtävien sekä arvioinnin ja hankesuunnitelman vuoropuhelun. Arviointi auttanee jatkohankkeen arvioinnissa vuonna 2013 selkeämmin havaitsemaan hankesuunnitelman toimivuutta, toimeenpanoa ja tuotosten juurruttamisen mekanismeja, jotta hanketyöllä saadaan aikaan pysyviä toimintatapoja. Keskeistä olisi tunnistaa, mitä ja miten neuvontapalveluja ja rajapintakäytäntöjä on muutettavissa uudenlaisiksi toimintatavoiksi ja siirrettäviksi laajemmin alueen tai valtakunnalliseen käyttöön. Hanketyö kunnissa jatkuu tämän hankerupeaman jälkeenkin. Oivallisinta ja kehittämisen kannalta parasta olisi, että hanketyö saadaan rakentumaan edellisten hankkeiden jatkumoksi. Näin joissakin hankekunnissa on pystytty toimimaan ja aineksia hankkeiden aikaisemmista tuotoksista ja kunnan kehittämistarpeista on saatu uuden hanketyön perustaksi (esim. Rauma). Huolellisesta arvioinnista on hyötyä myös jatkohankkeita suunniteltaessa ja hankeosaamisen lisäämisessä alueella. Aina on hyödyllistä pohtia, opittiinko hanketyöstä, ja mitä opittiin? Saavutettinko hanketyön siirtovaikutusta ja muutosta toimintatapoihin, jotka osallistavat asiakkaita ja ikäihmisiä nykyistä enemmän palvelujen suunnitteluun ja toteutukseen (esim. Pyhäjärviseutu, Rauma) tai sitoutuiko kunta kehittämistyöhön. 13 Pawson, R. & Tilley, N. (1997). Realistic evaluation. Sage Publications. London. Sridharan, S. & Nakaima, A. (2010) Ten steps to making evaluation matter. Evaluation and Program Planning.

40 40 Hankkeen kehittämisteemat Neuvontapalvelut ja Rajapintakäytännöt -miten vakiintuneita? -mitkä ovat vaikutukset pysyvien käytäntöjen juurruttamiseksi? Mikä on hanketyön ja pysyvienkäytäntöjen suhde? JUURRUTTAMINEN JA PYSYVÄT KÄYTÄNNÖT Mitä on juurrutettu arvioinnin ja hanketyön Tuloksena? Hankkeen teoreettiset lähtökohdat HANKESUUNNITELMA Teoria, näyttö, odotetut tuotokset Toimintakykyisenä Ikääntyminen Mikä/miten toimii, jotta käytännöt juurtuvat ARVIOINTI- JA KOULUTUS- SUUNNITELMA - menetelmät? Tukeeko näyttöön perustuva tieto/ TUTKIMUS linkittymistä hanketyöhön? Odotettu kehityskaari? Minkälaista oppimista hanke tuottaa? OPPIMINEN JA VAIKUTUSKANAVAT Mitkä ovat hankearvioinnin vaikutukset, miten arviointi vaikuttaa hankkeessa tehtäviin päätöksiin, tuleviin hankkeisiin, ohjelmiin ja toimintakäytäntöihin? Onko implementoitu kiinnostavia menetelmiä hankkeessa oppimisen tueksi? Mitä suunnitelmia on tehty arvioinnin tueksi, mikä on toimeenpanosuunnitelman ja oppimisen välinen suhde? Kuvio 13. Hankkeen päivitetty arviointiasetelma 2012 (mukaeltu Sridharan ym. 2010). Hankkeen suunnitteluvaiheessa ja sen syntyyn merkittävästi vaikuttanut TtT Hanna Vesala (ent. Hyttinen) totesi hankkeen ensimmäisen vaiheen päätösseminaarin arvioinnissaan : tapana on tehdä/kehittää puitteita ja raameja nyt on tehty sisältöjen kehittämistä. Hanketyö on toteutettu muutos- ja murrosvaiheessa, jossa on rakenteiden ja toimintojen uudistamistarpeiden lisäksi nähtävissä myös ikääntyvän väestöön kohdistuvat muutokset. Vanhustyön keskusliiton vanhemman tutkijan Marja Saarenheimon kiteyttämänä aktiiviselle ikääntymiselle on leimallista: pitkäikäisyydestä on tullut yhä tavanomaisempaa Iän kulttuurinen merkitys on muutoksessa stabiilit ikäpolvet korvautuvat liikkuvilla ryhmäidentifikaatioilla. On ollut haastavaa toimia ja kulkea vanhoissa ja uusissa puissa, kohdata aktiivisia ja toisaalta hauraita ja voimiensa rajoilla eläviä ikäihmisiä. Kuntien työntekijät toimivat ja tekevät arkeaan hyvin erilaisilla koulutustaustoilla, kokemuksilla ja osaamispääomilla. Asenteen ja muutosvastarinta hakkaavat vastaan ja ovat syvällä rakenteissa ja ihmisissä. On todellisen muutoksen aikaa. Toimintakykyisenä ikääntyminen hankkeen arviointikokonaisuuden pohjalta vuonna 2012 toimivia, hankkeen onnistumisen kannalta keskeisiä tekijöitä ovat: Konkreettiset kehittämistehtävät, jotka on johdettu 1) hankkeen ja osahankkeen tavoitteista ja 2) johdettu osahankekuntien strategisista kehittämiskohteista (ikäpoliittinen ohjelma) Osahankkeen valitsema projektityöntekijä, joka on valittu hanketyöhön etulinjaan joko kunnan omien työntekijöiden keskuudesta tai ulkoa ja, joka on taidoiltaan kehittäjä. Kehittäjä on osoittautunut työyksikössään olevansa itsenäinen, joustava ja kokeilunhaluinen, rohkea tuomaan esiin uusia ideoita, ja joka haluaa muutosta. Hän on stressinsietokykyinen ja kykenee toimimaan muutosvastarinnasta huolimatta ja saa myös aikaan muutosta. Tarvitaan reflektointikykyä ja kykyä käyttää hyväksi näyttöön perustuvaa

41 41 ja teoreettista tietoa kehittämistyön tueksi. Hanketyön päättyessä on oleellista seurata, miten kehittäjä toimii palatessaan takaisin omaan työyhteisöön ja työhönsä. Johto on sitoutunut kehittämistyöhön, näkee muutostarpeet ja kehittämisen tarpeellisena osana kunnan kehittämistoimintaa ja tukee omaa projektityöntekijää tässä työssä. Hän vie erityisesti johdon taholta työyhteisön muutosta eteenpäin. Asiakkaiden ja kuntalaisten monipuoliset kuulemismenettelyt ja osallisuus; asiakkaat otetaan mukaan palvelujen ja toiminnan suunnitteluun ja päätöksentekoon. Hankkeen teoreettiset lähtökohdat ovat vankat ja sisällön kehittäminen selkeää: o mitkä ovat kunnan kannalta tärkeitä/mahdollisia neuvontapalveluja? miten sidosryhmät/ 3. sektori saadaan toimintaan mukaan? o mitä rajapinta (kotiuttamiskäytäntö) tarkoittaa tässä osahankkeessa? minkä yksiköiden välillä kotiutus toteutetaan? 5.1. Hankkeen toteutuksen arviointi Hankesuunnitelman muokkaaminen toimintasuunnitelmaksi ja projektityöntekijöiden hallittavaksi kehittämistehtäviksi, hankeorganisaation luominen, projektityöntekijöiden palkkaaminen kuntiin ja erityisesti yhteydet hankekuntien kirjanpitoon tai toteutuksesta vastaaviin kuntien vanhuspalveluihin vei koko ensimmäisen toimintavuoden Hankkeen laajuus, toiminta yli maakuntarajojen sekä tavoiteltavien muutosten haastavuus suhteessa hankeaikaan on ollut vaativa tehtävä. Hankehallinnointi on vienyt paljon aikaa koko hankeaikana. Hallinnoiva organisaatio on eri kuin kuntaorganisaatiot, joissa kehittämistyö tehtiin. Tämä ratkaisu tuotti omat ongelmansa kehittämiseen, projektityöntekijöiden ohjaukseen ja valvontaan, koska projektityöntekijät työskentelivät kuntien vanhuspalveluista vastaavan johdon alaisina. Kuntaorganisaatiot olivat alueella hyvin erilaisia ja tutustuminen eri organisaatioiden toimintatapoihin ja käytäntöihin vei oman aikansa. Hankehallinnointi on iso asia ja näinkin laajan hankekokonaisuuden kustannusten ja siihen liittyvien asiakirjojen ohjeistus, seuranta ja valvonta ovat vieneet paljon aikaa. Kuntapilotit ovat tarvinneet erittäin paljon ohjeistusta ja apua omissa osahankkeissaan taloushallintoon. Koko hanketta hallinnoivan tahon ohjeistukset, sähköpostit ym. kirjalliset tehtävät on koettu työläinä ja aikaa vievinä. Hankkeessa on ollut osa-aikainen (50 %) projektisihteeri. Hänen työpanostaan olisi tarvittu enemmän tähän hankkeeseen. Osahankkeista (projektityöntekijät) 72,7 % arvioivat, että osallisuus ja hankkeen ohjaus on hyödyttänyt kehittämistoimintaa erittäin paljon tai paljon. erittäin paljon paljon jonkin verran vähän ei ollenkaan Yhteensä Osallisuus valtakunnallisessa Kaste hankkeessa on hyödyttänyt toimintaa 27,27% 45,45% 27,27% 0% 0% 11 Tärkeänä pidettiin sitä, että muualta on saatu hyviä ideoita ja malleja toiminnan kehittämiseen, mm. ikäkeskusten perustamiseen ja käynnistämiseen. Helpottavaa on ollut havaita, että vanhuspalveluissa on myös muissa kunnissa samoja ongelmia, joka puolestaan on vahvistanut omaa identiteettiä. Yhteistyön mahdollisuudet on havaittu hyviksi. Kokemusten ja mielipiteiden vaihtaminen muiden projektityöntekijöiden kanssa on edistänyt hanketyötä kunnissa. Hankkeen kehittämistehtävien sisältöä on kyetty monipuolistamaan ja hanke tukenut uusien toimintatapojen mallintamista ja käyttöönottoa. Esimerkiksi hyvinvointikyselyn ja terveystarkastusten sisältöä on kehitetty ja pyritty luomaan riskiluokitusta näihin.

42 42 Hanke antanut uusia mahdollisuuksia ja kokeiluja; toisten esimerkit ja kehittämistyö ovat antaneet ideoita myös osaan työhön ja auttanut verkostoitumaan, mikä puolestaan on avannut uusia näkökulmia. Riittävän pitkäkestoinen hanke on mahdollistanut monenlaisen kehittämisen yhden hankkeen sisällä ja pystytty lisäämään yhteistyötä eri toimijoiden välillä. Hanketyöhön saatiin tukea seuraavilta tahoilta: - projektipäällikkö ja sihteeri (11 vastaajaa/11) - kunnan johto, esim. vanhuspalvelujen johtaja (6/11) - oma organisaatio (6/11) - muiden kuntien hanketyöntekijät (5/11) - oman organisaation hanketoimijat (4/11) - oppilaitokset - hankkeen asiantuntijat Hankesuunnitelma Hankesuunnitelma on toisaalta ollut laaja ja ideaalia vanhuspalvelumallia tavoitteleva, joka on noudattanut tarkasti valtakunnallisia ja kuntienkin linjaamia kehityskulkuja. Kun kehittämistarpeet, tavoitteet ja toivotut tulokset ovat konkreettisia, voi kehittämistyötä tehdä rauhallisin mielin. Varsinkin kun kunnat ovat päässeet suunnittelemaan ja kirjoittamaan omia osahankesuunnitelmia. Suunnitelmat ovat aina suunnitelmia ja tarvitaan realismia ja konkretiaa suhteessa hankeaikaan. Suunnitelmien pilkkominen kehittämistehtäviksi ja hallittaviksi osatoiminnoiksi vei kohtuuttoman paljon aikaa, tässä olisi tarvittu projektipäällikön tiukkaakin tiukempaa ohjausta Oppiminen ja vaikutusmahdollisuudet erittäin hyvin hyvin kohtalaisesti huonosti Yhteensä Miten hankkeen järjestämä koulutus on onnistunut 18,18% 72,73% 9,09% 0% 11 Hankkeessa valittiin linjaus, että osahankkeet saavat järjestää koulutukset tarpeittensa mukaan. Osassa tämä toimi ja nähtävissä oli, että järjestetyt koulutukset tukivat kehittämistä. Joissakin tilanteissa hankehallinto joutui puuttumaan ja ojentamaan suuntaan, joka edisti projektityöntekijöiden tai työyhteisön kehittämistä. Koulutukset tulisi osahankkeissa sitoa hankekunnan koulutussuunnitelmiin, valitettavasti johdonmukaisia oppimista ja työyhteisön kehittymistä tukevaa sekä linjaavaa suunnitelmaa ei kaikissa kunnissa ollut Arviointi ja koulutus Osahankkeet ovat kokeneet, että vertaistukea ja arviointia on tapahtunut muiden osahankkeiden kanssa. Esimerkiksi vertaisarvioinnin kautta on saatu kokemuksia, ettei ole ainoana vaikeiden kotiutusasioiden kanssa kehittämistyötä tekevä. Erilaiset ratkaisut, myös eri puolilta maata avasivat uusia näköaloja.

43 Juurruttaminen ja pysyvät käytännöt Kuvio 14. Juurruttaminen Lähes kaikilla osahankkeilla on juurruttamissuunnitelma. Osahankkeiden mukaisia suunnitelmia: - Kotiuttamisfysioterapeutin toimintamallin pilotointi ja siihen liittyen vahvistetaan aiempia kotiuttamiskäytäntöjä - Rauma osallistuu vuoden kestävään jatkohankkeeseen, jonka aikana ehkäisevät palvelut vakiintuvat ja toteutetaan kunnan omana toimintana ja löydetään optimaalisin tapa tehdä ehkäisevää työtä. Terveystarkastusten ja kotikäyntien osalta riskiseulonta tehdään hyvinvointikyselyn perusteella ja tämän perusteella tehdään kotikäynnit ja tarkastukset. Omaishoitajille lähetetään terveyskysely, jonka pohjalta tehdään terveystarkastus ja kotikäynti. Yhteistyön tiivistyminen kaupungin kulttuuri- ja vapaa-aikatoimen kanssa - Tekniikka hanke, kodin turvallisuuden parantamiseksi. Neuvontakeskuksen edelleen kehittämiseksi. - Vapaaehtoistyön kehittäminen, aktiivisen toimijuuden juurruttaminen - Jatkohankkeessa vielä juurrutetaan kotiutumishoitajaa käytäntöön, kotiutumisneuvotteluja jatketaan, mietitään kotiutumishoitajan tehtävänkuvaa perustyössä - Pysyväksi toiminnaksi muodostuivat: Ikäkeskukset (Halikko ja Perniö) jatkavat ja kehittävät toimintaansa. Ikäinfoiltapäivät jatkuvat. salonikäinfo.fi -nettisivuille etsitään ja koulutetaan lisää yhdistyksiä ja muita toimijoita. Arkiliikuntasopimuskoulutus laajennetaan myös muihin kotihoidon tiimeihin. Jatkohankkeessa kehitettävää: ikäinfoiltapäivien uusien muotojen kehittäminen, hyvinvointikyselyjen alustavan mallin testaaminen ja kehittäminen. 10-ryhmätoiminta yksinäisiksi itsensä kokeville. Mahdollisesti uudestaan järjestettäviä: Salon Ikäinfo -messut, kultturikävelyreitin mallin siirtäminen muihin taajamiin - Vastuu yhteispäivystykselle toiminnan jatkamisesta ja jatkokehittämisestä itsenäisenä toimijana, fysioterapeuttikokeilu jatkuu omana toimintana - Hallittu kotiuttaminen-työryhmä jatkaa toimintaansa ja terveyskeskussairaalan toimintaa kehitetään. Neuvontapisteen toimintaa juurrutetaan osaksi palvelurakennetta. Yhteistoiminta-alueelle perustetaan toinen neuvontapiste. Lisäksi toimintaa kehitetään aikuisneuvola-toiminnan avulla. - Vastuuhoitajuus kotihoidon tiimeissä käynnistetään koko YTA:lla - Hoitoneuvotteluiden tarpeellisuus on tullut esiin. Kotihoidon työntekijät toivovat enenevässä määrin hoitoneuvotteluiden pitämistä "monimutkaisissa" kotiutuksissa eli käytäntöä jatketaan. Hoitoneuvotteluilla on hoidon jatkuvuuden turvaamiseksi kiistaton hyöty. Potilaat kokevat kotiutuksen turvalliseksi ja kotihoito jatkuu keskeytyksettä. Kotiutushoitajakäytäntö on vakiintunut. - Jatkohanke kehittää neuvontapalveluja 5.2. Tavoitteiden ja prosessien arviointi erittäin hyvin hyvin kohtalaisesti huonosti Yhteensä Pilotin tavoitteiden toteutuminen työsuunnitelman mukaan 36,36% 54,55% 9,09% 0% 11 Projektityöntekijät ja projektipäällikkö ovat arvioineet, että hankesuunnitelmassa asetetut tavoitteet on saavutettu hyvin, osin erittäin hyvin.

44 44 Kuvio 15. Hankkeen tavoitteiden saavuttaminen osahankkeiden arvion mukaan. 5.3 Tulosten saavuttamisen arviointi ja hyöty jatkossa Lähes kaikki osahankkeet arvioivat hankkeessa kehitettyjen käytäntöjen käyttöönoton edenneen hyvin. Viisi / 11 osahanketta on aloittanut hyvien käytäntöjen kuvaamisen tai käytäntö on kuvattu REA Innokylän hankeportaaliin. Kaksi pilottia on aloittanut käytännön kuvaamisen suunnittelun. Kolmessa osahankkeessa on kehittämistyön aikana/jälkeen perustettu tai vakinaistettu toimi osaksi organisaation normaalia toimintaa. Projektityöntekijät ovat arvioineet perusteellisesti ja myönteisesti, miten osallisuus Kaste hankkeessa on hyödyttänyt toimintaa. Kuntarajojen ulkopuolelle verkottumisesta ja kehittämisyhteistyöstä on saatu ideoita ja malleja. Esim. - Neuvontakeskus aloitti toimintansa uudessa palvelukeskus Mansikkapaikassa. Hankkeen aikana sai tutustua muiden hankkeessa mukana olevien palvelukeskusten perustamissuunnitelmiin ja käynnistämiseen. Mielipiteiden ja kokemusten vaihtaminen muiden projektikuntien työntekijöiden kanssa. Neuvontapuhelintoimintaa ei muissa hankkeen kunnissa ole toteutettu. Hyvinvointia edistävien kotikäyntien ja terveystarkastusten sisältöä on kehitetty ja kyetty monipuolistamaan sekä uutena on otettu käyttöön Salon hankkeen kanssa mallinnettu hyvinvointikysely, jonka avulla asiakkaiden vastaukset riskipisteytetään ja luotu riskiluokitusta. Näin pystytään kohdentamaan kotikäynnit ja terveystarkastukset entistä paremmin riskiryhmiin. - Kokemusten vaihtaminen muiden KASTE-hankkeen projektityöntekijöiden kanssa. - Eurajoki on tehnyt hanketyötä yksin omaista lähtökohdista käsin. Toisten pilottien esimerkit ja kehittämistyöt ovat antaneet ideoita myös omaan työhön ja auttanut verkostoitumista. - Uusia mahdollisuuksia, kokeiluja ja uusia toimintamalleja kehitelty, panostettu kotiutumisiin ja onnistumiseen niissä, yhteistyötä lisätty kotihoidon kanssa - Riittävän pitkäkestoinen hanke on mahdollistanut monenlaisen kehittämisen yhden hankkeen sisällä. Verkostoituminen Kaste-hankkeiden ja kuntapilottien välillä on antanut uusia näkökulmia. Projektipäällikön tuki on vauhdittanut kehittämistyötä. - Ko. osahanketta ei olisi ilman Kaste rahoitusta. - Vertaistukea ja -arviointia on tapahtunut muiden pilottien kanssa. - Kaste hanke lähensi sairaalaosastojen ja kotihoidon yhteistoimintaa. Kehiteltyyn toimintamuotoon (hoitoneuvottelut) saatiin rakennetta ja sen hyöty oli nähtävissä. Koulutusyhteistyö oli antoisaa ja jatkossa sitouduttiin yhteisiin koulutustilaisuuksiin. Asenteet esim Ikähoivamietinnön suuntaviivoihin vahvistuivat. Sairaalasta saatiin potilaita kotiutettua ja potilaille löytyi jatkohoitopaikkoja hoivapalveluiden piirissä. Pitkäaikaisipotilaiden määrä sairaalaosastoilla väheni huomattavasti. Potilaat eivät jää vuodeosastohoitoon vaan kaikille laaditaan jatkohoitosuunnitelma ja sosiaalitoimen kanssa käydään neuvotteluja jatkohoidosta. Rakenteet luotiin myös sairaalassa jatkohoitoa odottavan potilaan "kokeilujaksolle" vanhainkotiin. Kokeilujakson jälkeen kaikki potilaat saivat jatkohoitopaikan. Uusi hoidonporrastus vaatii kuitenkin jatkuvaa asenneilmaston muutosta työntekijöiden kesken.