Toimintakykyisenä ikääntyminen vanhuspalveluiden palvelurakenteen ja toimintamallin kehittäminen Länsi-Suomessa - juurruttamishanke

Transkriptio

1 Toimintakykyisenä ikääntyminen vanhuspalveluiden palvelurakenteen ja toimintamallin kehittäminen Länsi-Suomessa - juurruttamishanke Hankesuunnitelma

2 2(22) Sisällys 1. TAUSTAA JUURRUTTAMISHANKKEELLE NYKYTILAN KUVAUS JA KEHITTÄMISHAASTEET Nykytilanne vanhustenhuollossa Kehittämishaasteet jatkohankkeessa HANKKEEN I VAIHEEN TUOTOKSET JA VAIKUTUKSET HANKKEEN ORGANISOINTI Hankkeen I-vaiheen organisointi Jatkohankkeen organisointi JUURRUTTAMINEN AJALLA Neuvontapalvelut teeman tavoitteet ja vaikutukset Rajapintakäytäntöjen teeman tavoitteet ja vaikutukset VIESTINTÄ JA TOIMIVIEN KÄYTÄNTÖJEN JUURRUTTAMINEN ARVIOINTI JA RISKEIHIN VARAUTUMINEN KUSTANNUSARVIO Hankkeen 1-vaiheen kustannukset Jatkohankkeen kustannusarvio ajalle

3 3(22) 1. Taustaa juurruttamishankkeelle Sosiaali- ja terveydenhuollon kansallisen kehittämisohjelman (Kaste) ensimmäisen ohjelmakauden tavoitteina oli lisätä väestön hyvinvointia ja terveyttä, parantaa palvelujen laatua ja vaikuttavuutta sekä lisätä osallisuutta. Ohjelmakaudella valtionavustusta suunnattiin tavoitteiden toteuttamiseksi mm. sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenteiden ja prosessien kehittämiseen, hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen rakenteiden kehittämiseen sekä osallisuuden edistämiseen. Ikääntyvän väestön palvelut ovat Länsi-Suomessa, erityisesti Satakunnassa voimakkaassa muutoksessa. Kuntarakenteita on uudistettu ja suuntaus jatkuu. Toimintakykyisenä ikääntyminen vanhuspalveluiden palvelurakenteen ja toimintamallin kehittäminen Länsi-Suomessa hanke sai myönteisen valtionavustuspäätöksen keväällä 2010 ja hanke käynnistyi Hankkeen arvioidut kokonaiskustannukset ovat euroa, josta valtionavustusta on myönnetty euroa. 1 Hankkeen päämääränä on kehittää palveluja siten, että Ikäihmisten palvelujen laatusuosituksen tavoitteet alueella toteutuvat. Päätavoitteena on, että ikääntyneillä on mahdollisuus asua kotonaan tai kodinomaisissa olosuhteissa mahdollisimman pitkään. Laatusuosituksen toimeenpanoa ja kuntien kehittämistyötä ohjaavat hankeen kannalta erityisesti Ikäneuvo 2 ja Ikähoiva työryhmien 3 ehdotukset. Länsi-Suomen Kaste-alueen (Varsinais-Suomi ja Satakunta) kunnissa laatusuosituksen linjaukset eivät vielä toteudu, vaikka sosiaali- ja terveydenhuollon palveluihin liittyvää kehittämistyötä on alueella tehty pitkään. Palvelujen peittävyydestä erityisesti Satakunnan alueella on laadittu seurantaa varten raportti. 4 Satakunnassa ja Varsinais-Suomessa vanhuspalvelujen rakenne on edelleen laitospainotteinen 5. Valtakunnallinen tavoite on, että enintään 3 %:a 75 vuotta täyttäneiden ikäryhmästä on vanhainkodeissa ja pitkäaikaishoidossa terveyskeskusten vuodeosastoilla. Tavoitteesta jäädään kaikkialla hankealueella Satakunnassa ja Varsinais-Suomessa. Valtakunnallinen keskiarvo oli hanketta suunniteltaessa 6,3 %. Vuoden 2010 tilastojen perusteella on päästy lähemmäs kolmen prosentin tavoitetta lähemmäs (nyt 4,7 %). Kehitys hankealueella on oikeansuuntainen, joskin muutokset rakenteissa ovat hitaita. Satakunnassa valtakunnallinen keskiarvo ylittyy edelleen ja vähennystä on prosenttiyksikön verran. Lähtötilanteen 6,9 %:sta on päästy vuoden 2010 tilastointien perusteella 5,9 %:iin. Varsinais-Suomessa laitoshoitoa on purettu hiukan nopeammin, eli 6,4 %:sta on vähennystä reilun prosentin vuodessa, ja nyt 5,2 % elää laitoshoidossa. Satakunnan sairaanhoitopiiri hallinnoi hanketta ajalla Hankkeen myötä ikääntyvän väestön palvelujen ajankohtaiset kehittämistarpeet ovat tulleet tutuiksi sekä kuntien että sairaanhoitopiirin edustajille. Toimintakykyisenä ikääntyminen hankkeen lisäksi sairaanhoitopiirissä on käynnissä benchmark tyyppinen vertailuhanke ikääntyvien palveluista 6 sekä valmisteilla vapaaehtoistyön kehittämisen selvitys 7. Porin kaupunki sekä Satakunnan ammattikorkeakoulu (SAMK) ovat mukana 2011 käynnistyneessä kansainvälisessä Elcanet hankkeessa 8. Toimintakykyisenä ikääntyminen hanke on mukana kaikissa näissä em. hankkeiden verkostoissa. 1 > Kaste hankkeet > Toimintakykyisenä ikääntyminen -hanke 2 STM selvityksiä 2009:24. Neuvonta- ja palveluverkosto ikääntyneiden hyvinvoinnin ja terveyden edistäjänä. 3 STM selvityksiä 2011:28. Hoitoa ja huolenpitoa ympäri vuorokauden. Ikähoivatyöryhmän muistio. 4 SAMK Ikääntyvien palvelut Satakunnassa. Indikaattoreita palvelujen suunniteluun. 5 [luettu ] 6 Hyttinen 2011: Ikääntyvien palvelut Suomessa ja Ruotsissa toteutuksen vertailu. 7 Uutaniemi Kotipiiri hanke. 8 Eldercare Network hanke , jossa partnereina Italia, Espanja, Ruotsi ja Suomi (Pori & Jyväkylä)

4 4(22) TOIMINTAKYKYISENÄ IKÄÄNTYMINEN Ikäihmisillä on mahdollisuus asua kotonaan tai kodinomaisissa olosuhteissa mahdollisimman pitkään. IKÄKESKUKSET Matalan kynnyksen neuvontakeskusten perustaminen/ toimintamallin Kehittäminen Hyvinvointia edistävien kotikäyntien toimintamallin kehittäminen Toimivat käytännöt Osallistaen ja osallisuutta tukien Monituottaja-mallia viritellen riskiasiakas palveluohjaus. riskiasiakas palveluohjaus Omaisten rooli 3. sektorin kumppanuus Koulutusorganisaatiot Rajapinnat kotiutukset sujuviksi Kotiuttamiskäytäntöjen kehittäminen ja yhtenäistäminen Gerontologisen konsultointikäytännön Kehittäminen SAS-ryhmien toiminnan ja työkalujen kehittäminen Aktivoivan hoidon toimintamalli 11 osahanketta Satakunnassa ja Varsinais-Suomessa Osaaminen Gerontologia, ammattietiikka, kehittäminen Toimivien käytäntöjen tuntemus ja implementointi Kuvio 1. Hankkeen teemat ja tavoitteet Hankekokonaisuus on muodostunut 11 kunnan, kuntayhtymän tai yhteistoiminta-alueen osahankkeesta jäljempänä pilotista. I-vaiheessa hankkeen ydin on muodostunut kahdesta kuntien kehittämistarpeista kootusta kehittämisteemasta: 1) ikääntyneiden neuvontakeskusten perustaminen ja 2) rajapintakäytäntöjen kehittäminen. Kehittämistoiminta on rakentunut kehittyvälle osaamiselle, jossa keskeisiä sisältöalueita ovat: gerontologinen ja kehittämisosaaminen, ammattieettinen osaaminen, sekä hyvien käytäntöjen tuntemus ja implementointiosaaminen. Kehittämistoimintaa on ohjannut seuraavat yhteiset periaatteet: toteutus lähipalveluina, hyvien käytäntöjen hyödyntäminen, ikääntyvien osallisuuden tukeminen, monituottajamalli, omaishoidon roolin korostaminen, kolmannen sektorin osuuden lisääminen sekä yhteistyö koulutusorganisaatioiden kanssa.

5 5(22) Hankkeen ulkoisen arvioinnin tulokset 9 antavat melko myönteisen kuvan hankkeen etenemisestä. Hankkeen organisointia voidaan pitää onnistuneena, joskin tavoitteiden määrittely todettiin varsin laajaksi ja hiukan epämääräiseksi. Hyvän organisoinnin ansiosta kunnat ja järjestöt ja myös vanhukset on saatu melko onnistuneesti mukaan hanketyöskentelyyn. Väestömäärältään pienet kunnat ja alueet jäävät kuitenkin muita vähäisempään rooliin hankkeen toiminnassa, mikä näkyy esimerkiksi niitä edustavien pilottien hyvinkin rajatuissa tehtävissä ja etenemisessä eri tahtiin. On erotettavissa hyvin tavoiteohjelman mukaan toimivia pilotteja ja toisaalta sellaisia, joiden työskentely on vasta kunnolla käynnistynyt toisena hankevuotena tai jotka hakevat vielä toimintamuotojaan. (Nikkilä 2011) Hankkeessa kehitettävät toimintamallit ja niiden juurruttaminen osaksi kuntien vanhuspalveluja on vielä kesken. Haasteena on vanhuspalveluissa toimivien käytännön työntekijöiden kehittämisosaaminen: miten toimitaan perustehtävässä ja kehittämistehtävässä, miten toimintatapoja muutetaan usein asenteista ja vastustuksesta huolimatta, sekä miten toimivat arjen käytännöt käännetään sovellettavien mallien kielelle. Pulmana on vanhuspalvelujen yleinen tila ja resursointi. Palvelutarpeisin vastaaminen vie voimavarat usein kehittämiseltä. Uusia, hankkeessa aikaansaatuja käytäntöjä ovat mm. ikäkausittaiset hyvinvointikyselyt ja terveystarkastukset (75 -vuotiaille), järjestöjen ja kuntien yhteistoimintamalli, matalan kynnyksen neuvontakeskukset, järjestöjen kanssa toteutetut ikäinfoiltapäivät haja-asutuskeskuksissa, kotiutumista edistävät moniammatilliset hoitoneuvottelut, liikuntasopimus sekä interaktiivinen etäkuntoutusmalli. Satakunnan sairaanhoitopiirissä on mallinnettu Iäkkään päivystyspotilaan hoitopolku. Hanke toimeenpanee myös terveydenhuoltolain mukaisia ikääntyvien neuvontapalveluja sekä terveyden ja hyvinvoinnin edistämistä 10, ja ennakoi ikälaissa säädettäviä muutostarpeita. Vanhuspalveluiden kehittämisellä on kunnissa vahva tilaus, ja nyt on oikea aika uudistaa vanhoja toimintatapoja, jotta jatkossa hoidetaan mieluummin terveyttä kuin sairautta, ymmärretään yhteisön mahdollisuudet ja mielekäs toiminta sekä annetaan ikäihmisille vaihtoehtoja. Painopisteen siirtäminen ennakoivaan toimintaan ja ikäihmisten osallisuuden tukemiseen vie aikaa, mutta kehittämisellä tavoitellaan pysyviä muutoksia myös rakenteisiin ja liian varhain laitoshoitoon päätymiseen. Tässä jatkojuurruttamissuunnitelmassa tarkastellaan aluksi alueen vanhuspalveluiden nykytilaa ja tulevaisuuden haasteita sekä I-vaiheessa hankkeessa aikaansaatuja tuotoksia. Seuraavaksi kuvataan juurruttamishankkeen tavoitteita ja kehittämistehtäviä mallintamista varten, joka muodostuu Länsi-Suomen alueella kehitetyistä käytännöistä. Jatkosuunnitelma kattaa hankekokonaisuuden kehittämisteemoineen, jotka on kuvattu kuntapilottien osalta yksityiskohtaisesti (liitteenä kuntakohtaiset pilottisuunnitelmat). Kaste-ohjelman toimeenpanosta Länsi-Suomessa vastaava aluejohtoryhmä valmisteli vuonna 2009 yhdessä kuntien, sairaanhoitopiirien, osaamis- ja kehittämiskeskusten ja muiden asiantuntijoiden kanssa I-vaiheen Toimintakykyisenä ikääntyminen hankkeen ja on seurannut kehittämistyötä hankkeen toimeenpanon aikana. Aluejohtoryhmä on puoltanut juurruttamishankkeen hakemista kokouksessaan Nikkilä Kaste-ohjelman Toimintakykyisenä ikääntyminen hankkeen arviointi. > kaste hankkeet > toimintakykyisenä ikääntyminen >arviointi 10 Terveydenhuoltolaki (1326/ ).

6 6(22) 2. Nykytilan kuvaus ja kehittämishaasteet 2.1. Nykytilanne vanhustenhuollossa Varsinais-Suomen ja Satakunnan väestön ennustetaan ikääntyvän muuta maata nopeammin seuraavan kymmenen vuoden aikana (kuvio 2). Vuonna alueen 75 vuotta täyttäneiden osuus koko väestöstä oli 9,4 %:a koko maan vastaavan luvun ollessa 8,1 %:a. Vuonna 2020 vastaavan luvun arvellaan Länsi-Suomessa olevan 12,3 %:a ja koko maassa 10,5 %:a. Ikääntyneiden määrän kasvu ennakoi, että jo vuoteen 2020 mennessä ikääntyneiden palvelujen tarve tulee kasvamaan Satakunnassa ja Varsinais-Suomessa runsaalla neljänneksellä vuoden 2007 tilanteeseen verrattuna. Ikärakenne on näin ollen Satakunnassa ja Varsinais-Suomessa palvelujen järjestämisen ja palvelukustannusten kasvun hillitsemisen näkökulmasta muuta maata haastavampi Koko maa 7,8 10,5 15,4 17,7 Åboland-Turunmaan seutukunta 10,8 13,1 19,3 21,8 Vakka-Suomen seutukunta 9,4 12, Turun seutukunta 7,8 10,5 15,5 17,7 Salon seutukunta 9,4 12,4 18,3 21,3 Rauman seutukunta 9, ,8 17,8 Porin seutukunta 9,4 12,7 17,6 18,7 Pohjois-Satakunnan seutukunta 10,7 12,1 16,7 18,1 Loimaan seutukunta 10,8 12, , Kuvio vuotta täyttäneet %:a väestöstä, ennuste (SOTKAnet, 2009) Länsi-Suomessa vanhuspalveluiden palvelurakenne ei vastaa valtakunnallisia ikäihmisten palveluja koskevia (STM 2008 ja 2011) linjauksia. Suosituksen mukaan %:a 75 vuotta täyttäneiden ikäryhmästä tulee asua itsenäisesti kotona. Vuonna 2010 asui 75 vuotta täyttäneistä Varsinais-Suomessa 89,2 % itsenäisesti kotona. 12 Määrä on hiukan laskenut vuodesta Myös Satakunnassa kotona asuvien määrä alittaa valtakunnallisen keskiarvon. Vuonna ,8 %:a asui itsenäisesti kotona. Koko maata koskeva vastaava luku oli kasvussa kohti tavoitetta (nyt 89,5 %:a, kuvio 3). Salon seutukunta ainoana hankealueesta on pystynyt lisäämään vuodesta 2007 kotona asuvien määrää, joka oli 90,2 %:a vuonna [luettu ] 12 [luettu ]

7 7(22) Loimaan seutukunta Pohjois-Satakunnan seutukunta Porin seutukunta Rauman seutukunta Salon seutukunta Turun seutukunta Vakka-Suomen seutukunta Åboland-Turunmaan seutukunta Satakunta Varsinais-Suomi Koko maa , , , , ,5 Kuvio 3. Kotona asuvat 75 vuotta täyttäneet, %:a vastaavanikäisestä väestöstä. (SOTKAnet, 2009 ja 2011) Laatusuosituksen mukaan %:a ikäryhmästä tulee olla säännöllisen kotihoidon piirissä. Vuonna 2007 Varsinais-Suomessa luku oli 11,8 %:a ja vuonna ,3 %:a. Satakunnassa vastaavasti vuonna 2007 luku oli 9 %:a ja vuonna ,7 %:a (koko maassa vuonna ,9 %:a). Satakunnassa kotihoidon kattavuustavoitteen saavuttaminen vaatii edelleen toimenpiteitä. Yksin asuvien 75 vuotta täyttäneiden osuus oli vuonna 2009 Satakunnassa 44,5 %:a, korkein Eurajoella (64 %), Raumalla (62 %) ja Porissa (61 %). Varsinais-Suomessa puolestaan yksinasuvia oli 47 %:a, joista hankekunnista Länsi -Turunmaalla 47%:a, Raisiossa 44 %:a, Ruskolla 29 %:a ja Salossa 46 %:a. Hankealueella vanhuspalvelujen rakenne on edelleen laitoshoitopainotteinen. Valtakunnallinen tavoite on, että enintään 3 %:a ikäryhmästä on vanhainkodeissa ja pitkäaikaisessa hoidossa terveyskeskusten vuodeosastoilla. Valtakunnallisista tavoitteista jäädään edelleen kaikkialla Satakunnassa ja Varsinais-Suomessa. Valtakunnallinen keskiarvo vuonna 2010 on 4,7 %:a. 13 Laitoshoidon purkaminen ei tapahdu vuodessa tai kahdessakaan, ja suunta on kuitenkin selkeästi laskeva. Vuoden 2010 tilastoihin perustuen Satakunnassa valtakunnallinen keskiarvo ylittyy (5,9 %). Myös Varsinais-Suomessa luku on valtakunnallisen keskiarvon yläpuolella (5,2 %), joskin paikkoja selkeästi on vähennetty. Hankekunnissa 75-vuotiaista asuu pitkäaikaisessa laitoshoidossa Länsi Turunmaalla 5 %:a, Raisiossa 4,8 %:a, Ruskolla 1,8 %:a ja Salossa 5,7 %:a Kehittämishaasteet jatkohankkeessa Kehittämishaasteet jatkohankkeessa noudattavat samoja linjoja kuin hankkeen I-vaiheessa. Seuraavassa on lueteltu haasteita: 1) Säännöllisen kotihoidon kattavuutta tulee nostaa ja omaishoidon tuen saajien osuutta lisätä. Suhde tehostetun palveluasumisen ja vanhainkoti- ja pitkäaikaisvuodeosastohoidon kattavuuksien välillä on edelleen laitosvoittoinen. Jotta suosituksen mukaisiin kattavuustavoitteisiin pääs [luettu ]

8 8(22) tään, tehostetun palveluasumisen osuutta ympärivuorokautisessa hoidossa on lisättävä merkittävästi ja vastaavasti laitoshoidon osuutta vähennettävä. o o Painopistettä on edelleen syytä siirtää entistä tehokkaammin terveyden ja hyvinvoinnin edistämiseen ja yhteisöllisyyden tukemiseen. Neuvontakeskuskonseptin kehittäminen on jo nyt koonnut yhteen erilaisia toimenpiteitä ikäihmisten ennaltaehkäisevän ja toimintakykyä ylläpitävän palveluvalikoiman lisäämiseksi. Tätä kehitystä on syytä jatkaa ja juurruttaa alueelle. 2) Terveyskeskussairaalan vuodeosastopaikkojen käyttöä pitkäaikaishoidossa tulee vähentää ja kohdentaa vuodeosastopaikkojen käyttöä tehokkaasti ikääntyneiden henkilöiden akuuttien sairauksien hoitoon ja kuntoutukseen. o Palvelurakenteen painopisteen muutos hyvinvointia lisäävään suuntaan käynnistyy avopalveluiden kehittämisellä ja entistä tiiviimmällä asiakkaiden toimintakykyä arvioivalla ja kuntouttavalla työtavalla. 3) Tarvetta saattaa olla kuntayhteenliittymän tai maakunnallisen yksikön perustamiseen. Organisaatio- ja kuntarakenteiden muutos vie henkilöstön voimavaroja, mutta kehittämistyö voi myös lisätä niitä ja lujittaa uusia rakenteita ja yhtenäisiä toimintatapoja. Länsi-Suomen alueella on tapahtunut useita kuntaliitoksia sekä sosiaali- ja terveystoimien yhdistymisiä ennen hankkeen käynnistymistä ja niitä on edelleenkin käynnissä useita erityisesti Satakunnan alueella. o Organisaatiomuutokset ovat olleet hankkeen kehittämistyön kannalta ongelmallisia, mutta samalla myös mahdollisuuksia entistä yhtenäisempien ja asiakaskeskeisimpien palveluprosessien kehittämiseen. I- vaiheessa muutoksilla on ollut hanketyötä hidastava vaikutus. 4) Yksin asuvat ihmiset ovat ikääntyessään ja sairastuessaan haavoittuvia. Paljon palveluja tarvitsevien palvelut pirstaloituvat ja hoitovastuu jää usein hämäräksi toimittaessa eri yksiköistä käsin. Jatkossa kehittämisessä kiinnitetään huomiota erityisryhmien, kuten muistisairaiden erityistarpeisiin. Muita keskeisiä erityisryhmiä vanhuspalveluiden kannalta ovat mm. alkoholisoituneet ikääntyneet, maahan muuttaneet, vaikeassa omaishoitotilanteessa elävät, mielenterveyskuntoutujat sekä kehitysvammaiset. o Näiden asiakasryhmien palvelukokonaisuuksia on syytä kehittää palveluohjauksella. 5) Erityisen tärkeänä prosessien kehittämisessä muuttuvissa kunta- ja organisaatiorakenteissa on rajapintakäytäntöjen, erityisesti kotiuttamisen monipuolinen kehittäminen yhtenäisten toimintatapojen suuntaan vanhusasiakkaan hyvinvoinnin ja toimintakyvyn että kustannustehokkuuden näkökulmasta. Tässä tarvitaan vielä juurruttamisaikaa. o Sujuva asiakaslähtöinen toiminta tietojen välittäminen rajapinnoissa, hoitovastuista sopiminen, myös omaisten kanssa yhteistyössä, tehostettu kotihoito ja palvelujen tarjoaminen asiakkaan lähellä välttäen mahdollisuuksien mukaan lukuisia siirtelyjä yksiköstä toiseen on ensiarvoisen tärkeää ja varmistaa turvalliset kotiutumiset ja kotona asumisen. 6) Palvelurakenteen ja toiminnan kehittäminen perustuu henkilöstön osaamisen kehittämiseen ja sen kohdentamiseen tavoitteiden suuntaisesti. Ikääntyneiden palvelut ovat haasteellisia ja vaativat hyvää ja laaja-alaista ammatillista osaamista mutta myös päällekkäisten toimintojen purkamista. Gerontologisen osaamisen lisääminen kaikissa ammattiryhmissä on ensiarvoisen tärkeää. o Alueella tarvitaan kehittämisosaamista, ammattieettistä osaamista sekä hyvien käytäntöjen tuntemusta ja niiden implementointiosaamista myös päällekkäisyyksien purkamiseksi ja keskitetysti sekä jalkauttaen kotona asuvien vanhusten ja kotihoidon tueksi.

9 9(22) 3. Hankkeen I vaiheen tuotokset ja vaikutukset Hankeorganisaation toiminta itsessään on vakiinnutettu lisäämällä kuntien kehittäjäprojektityöntekijöiden keskinäistä verkottumista, mm. vertaiskehittämisellä ja arvioinnilla yli kuntarajojen. Porin yhteistoiminta-alueella on toteutettu kotihoidon työntekijöiden vertaiskehittämistä vaihtamalla tiimien työntekijöitä keskenään ja arvioimalla sen jälkeen työskentelyä työpajoissa. Näin on saatu aikaan myönteinen ilmapiiri muutokselle. Hankkeen molempia kehittämisteemoja yhdistää ennakoiva, terveyttä ja toimintakykyä edistävä sekä palveluohjaustyyppinen toiminta ja toimintakyvyn heikkenemisen ja riskissä olevien asiakkaiden löytäminen, tunnistaminen ja seulontaan tähtäävä toiminta. 14 Neuvontapalvelut teemassa mallinnetaan matalan kynnyksen neuvontapiste I-vaiheen päättymiseen mennessä. Vuonna 2011 Salossa, Raisiossa ja Porin yta -alueella on käynnistetty toiminta ikäkeskuksissa tai pisteissä. Rauman Ikäkeskuksen uudisrakennus on valmistunut kesällä Kehitteillä on toiminta alueen järjestöjen kanssa. Salossa ja Porin yta -alueella on käytäntönä lähialueiden ikäinfoiltapäivät, joita toteutetaan yhdessä alueiden myös muiden hallintokuntien työntekijöiden sekä järjestöjen kanssa. Huittinen vie lähialueille toimintaa 2012 alkaen. Salo mallintaa parhaillaan hyvinvointikyselyä 75 ja 80 v. ikäryhmille. Yhteistyö Turun yliopiston informaatioteknologian laitoksen kanssa mahdollistaa 2012 sähköisen lomakkeen pilotoinnin. Tulosten pohjalta ohjataan ei-palvelujen piirissä olevia henkilöitä ikäpisteen yms. neuvontapalveluihin tai ryhmätoimintaan tai heille tehdään tarvittaessa kotikäynti. Suunnitteilla on kyselyn pohjalta riskihenkilöiden seulonta (sähköinen seula). Kyselyä ja seulaa kehitetään vuonna 2012 myös muissa alueen piloteissa (Pori, Rauma, Raisio). Raumalla mallinnetaan 75-vuotiaiden ikäluokan terveystarkastukset. Tavoitteena on preventiivisesti löytää, seuloa ja seurata riskihenkilöitä ja arvioida heidän terveyttään ja hyvinvointiaan. Terveystarkastuksiin liitetään keväällä 2012 Turun yliopiston hoitotieteen laitoksen opiskelijan tutkimustyö. Lisäksi Raumalla ja Huittisissa on käynnissä 80-vuotiaiden hyvinvointia edistävät kotikäynnit, joiden pohjalta kehitetään jatkotoimia. Neuvontaa ja ohjausta tullaan vielä hanke-aikana kehittämään Salossa hyvinvointiteknologiaa ja sosiaalista mediaa hyväksi käyttäen. Salon ja Raision ikäkeskusten toiminnassa on jo hyödynnetty internetin kautta tapahtuvaa tiedottamista. Kotiutuskäytännöistä on mallinnettu Satakunnan sairaanhoitopiirin yhteispäivystyksessä iäkkään päivystyspotilaan hoitopolku, jota pilotoidaan kolmen päivystyksen sairaanhoitajan toimesta vielä vuoden 2012 aikana. Fysioterapeutin konsultaatiotoiminta liitetään keväällä 2012 päivystyksen yhteyteen. Iäkkäiden päivystyspotilaiden hoidon tarpeiden arviointia ja ohjausta sekä gerontologista osaamista tullaan juurruttamaan vielä vuoden 2012 aikana osaksi normaalia päivystysalueen toimintaa. Keski- Satakunnassa ja Pyhäjärviseudulla on yhtenäistetty hoitoneuvottelu käytäntöä ja kotiutushoitajan toimintaa. PoSassa on mallinnettu kotihoidossa kotiutusjärjestelijä hoitoprosessi alueen kunnissa ja Länsi-Turunmaalla kotiutusohjaajan toimintaa. Porissa on kotihoidossa ollut vuonna 2011 arviointihoitaja kokeilu tavoitteena palveluohjaustyyppinen vastuutyöntekijämallin luominen esimerkiksi paljon palveluja tarvitsevien kotihoidon asiakkaiden palvelujen koordinoimiseksi. Porin yta-alueella on saatu hyviä kokemuksia kotihoidon vertaiskehittämisestä työnkierto tyyppisessä toiminnassa. Vuoden 2012 alussa käynnistyy internet pohjaisen SAS työkalun käyttöönoton kokeilu lyhytaikaishoidossa. Kokeilussa mukana ovat sairaanhoitopiirin päivys- 14 ks. hankkeen väliraportti > Kaste hankkeet > toimintakykyisenä ikääntyminen > hankehallinto

10 10(22) tysosasto Ulvilan sairaala, Ulvilan kotihoito sekä Himmelin vanhainkoti Porissa. Kokeilu saadaan päätökseen I-vaiheen aikana. Raisiossa on kehitetty ja testattu interaktiivinen etäkuntoutusmalli intensiivisen ja nopeasti käynnistyvän jatkokuntoutuksen turvaamiseksi sairaalasta kotiuduttaessa. Tieteellinen artikkeli 15 on parhaillaan vertaisarviointikierroksella. Raisio ottanee käyttöön hyvinvointitelevisio laitteita ja etätoimintaa, jota kehitetään vuoden 2012 aikana Raision omana toimintana. Hankkeessa käynnistettiin myös liikuntasopimuksen käyttöä kotihoidossa. Hankkeen tavoitteiden saavuttamiseksi on kehittämistyössä painotettu toimivien käytäntöjen tunnistamista ja kuvaamista. Raision, Salon ja Porin projektityöntekijät ovat aloittaneet käytäntöjen kuvaamisen THL:n ja Kuntaliiton Innopankki portaaliin REA työkalun avulla Hankkeen organisointi 4.1. Hankkeen I-vaiheen organisointi Toimintakykyisenä ikääntyminen -hankekokonaisuutta hallinnoi ja koordinoi Satakunnan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä. Hankehallinnossa työskentelee projektipäällikkö ja osa-aikainen projektisihteeri (50 % työajalla). Hankkeen kehittämistä ja juurruttamista ohjaa ohjausryhmä, jossa ovat mukana kuntien vanhuspalveluista vastaavat tahot. Satakunnan kaikki kunnat ovat mukana hankkeessa ja Varsinais-Suomessa hankekuntia ovat Salo, Länsi -Turunmaa ja Raisio Ruskon yhteistoiminta-alue. Yhteensä hankkeessa on 11 osahanketta (pilottia). Näistä yksi osahanke on Satakunnan sairaanhoitopiirin yhteispäivystyksen pilotti. Kunnat ovat vastanneet itsenäisesti sairaanhoitopiirin osoittaman hankemäärärahan käytöstä (jakoperusteena kuntien väestömäärät) projektipäällikön ohjauksessa ja palkanneet osahankkeen projektityöntekijät. Vuoden 2011 aikana hankkeessa on työskennellyt 17 kuntien omista työntekijöistä palkattua sosiaali- tai terveydenhuollon ammattilaista ja neljä kuntien ulkopuolelta palkattua työntekijää. Osahankkeiden projektityöntekijöiden kehittämistyön tueksi kunnat ovat nimenneet tuki- tai ohjausryhmät Jatkohankkeen organisointi Jatkohankkeen organisointitapa noudattaa I-vaiheessa luotua hankeorganisaatiota. Hanketta hallinnoi edelleen Satakunnan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä. Hankkeen I-vaiheen ohjausryhmä jatkaa toimintaansa. Yleisen osuuden henkilökuntana jatkavat hankejohtaja ja ½ projektisihteeri. Jatkohankkeen kehittämisteemat neuvontapalvelut ja rajapintakäytännöt - jatkavat kunnissa osin samoilla kuntien palkkaamilla projektityöntekijöillä. Juurruttamisen varmistamiseksi projektityöhön voidaan palkata myös muita kuntien vanhuspalveluiden työntekijöitä syksyllä Jatkohankkeessa molempien teemaryhmien työskentely tapahtuu osin yhteisissä työkokouksissa. Yhteistä kehittämisteemoissa on ikäihmisten voimavarojen ja riskien tunnistaminen ja arviointi sekä seulontamenetelmien kehittäminen. Gerontologista osaamista lisätään läpi koko hankkeen, esi- 15 Karppi Interaktiivinen etäkuntoutus ikääntyneen toipilasajan tukena. Tampereen yliopisto. Pro gradu-tutkielma 16

11 11(22) merkiksi erilaisissa organisaatioissa kehitettävää ja juurrutettavaa palveluohjaustyyppistä toimintatapaa osallisuuden ja toimintakyvyn tukemisessa. Osa kuntapiloteista saa varsin pienellä I-vaiheen määrärahalla kehittämistehtävänsä kuvattua vuoden 2012 aikana, mutta kehittämistyön juurruttaminen ja käyttöönotto vaatii hanketyön jatkamista juurruttamishankkeessa. Toimintakykyisenä ikääntyminen hanke on ollut yksi Kaste I-ohjelman aikana rahoitetuista meneillään olevista iäkkäiden ihmisten hyvinvoinnin edistämiseen ja palveluiden parantamiseen liittyvistä Kaste-hankkeista, joita on Länsi-Suomen lisäksi Väli-Suomessa ja Itä- ja Keski-Suomessa. Hankkeen projektihenkilöstö ja kuntien työntekijät osallistuvat jatkossakin Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen Ikääntyvien palvelut ryhmän järjestämiin koulutuksiin ja hanketapaamisiin muiden Ikä Kaste -hankkeiden kanssa. Valtakunnallisesti nämä hankkeet ovat käynnistyneet ja edenneet eri tahtiin, joten hankkeiden välinen verkottuminen ja käytännön yhteistyö ei ole toteutunut parhaalla mahdollisella tavalla. Satakunnan sairaanhoitopiirin pilotin toiminta yhteispäivystyksessä sekä Porin yhteistoiminta-alueen osahanke saadaan kehittämisen osalta valmiiksi syyskuun loppuun 2012 mennessä. Iäkkään päivystyspotilaan hoitopolku malli on parhaillaan juurruttamisvaiheessa ja internet-pohjaisen SAS työkalun kokeilu päättyy I-vaiheen aikana. Muut kuntapilotit ovat ilmoittaneet halukkuutensa osallistua juurruttamishankkeeseen. Sairaanhoitopiirin ja perustason palveluketjujen toimintaa ja osaamista varten ehdotetaan jatkohankkeen yhdeksi pilotiksi vanhustenhoidon osaamiskeskuksen suunnittelua. 5. Juurruttaminen ajalla Toimintakykyisenä ikääntyminen -hankkeen toimeenpano ajalla perustuu tehtyyn STM:n valtionavustuksen myöntämispäätökseen (STM/5037/2009) ja hyväksyttyyn hankesuunnitelmaan 17, joka on ohjannut myös juurruttamishankkeen suunnitelmaa ajalle Hankealueen kunnat ja kuntayhtymät sekä yhteistoiminta-alueet ovat tarkastelleet syksyn 2011 aikana I-vaiheen tuotoksia ja mahdollisuuksiaan juurruttaa toimivia käytäntöjä Jatkohankkeen tavoitteet ja toteutus perustuu kuntien juurruttamistehtäville sekä osin I vaiheessa kesken tai käynnistymättä jääneille tavoitteille. I vaiheen 11 osahankkeesta saadaan päätökseen Satakunnan sairaanhoitopiirin yhteispäivystyksen osahanke sekä Porin perusturvan osahanke syyskuuhun 2012 mennessä. Jatkohankkeessa jatkavat muut yhdeksän kuntien, kuntayhtymien tai yhteistoiminta-alueiden osahanketta Satakunnassa ja Varsinais-Suomessa. Lisäksi sairaanhoitopiirin hallinnoimana esitetään vanhustenhoidon osaamiskeskus suunnitelman käynnistävää osahanketta. Osa-hankkeita on siis jatkohankkeessa kaikkiaan kymmenen. Jatkohankkeen perusteena on, että hankkeessa kehitettävät toimintamallit ja niiden juurruttaminen osaksi kuntien vanhuspalveluja on vielä kesken. Uusien aikaansaannosten vieminen kuntiin vie 17 > Kaste hankkeet >Toimintakykyisenä ikääntyminen hanke > hankehallinto

12 12(22) aikaa. Sairaanhoitopiirissä ja kunnissa on myös ilmennyt tarve tarkistaa pilottien painopisteitä. Kehittämistyön ohella on käynnistetty gerontologista ja geriatrista osaamista lisäävä koulutus kaikissa osahankkeissa. Koulutuksella tuetaan ensisijaisesti käytäntöjen kehittämistä ja juurruttamista, jolloin se painottuu hankkeen loppuvaiheeseen. Pitkäaikaisten laitospaikkojen väheneminen jatkuu Länsi-Suomessa. Samalla on kehitettävä rinnalle arviointi- ja kuntoutuspainotteisen yksikön, avopalveluihin tähtäävää osaamiskeskuksen, toimintaa kotihoidon ja kotona asumisen tueksi. Samalla pyritään vähentämään hoitoaikoja erikoissairaanhoidossa ja ikäihmisten siirtelyä yksiköstä toiseen. Monialaisessa osaamiskeskuksessa arviointia, hoitoa ja kuntoutusta sekä palveluohjausta voidaan kehittää moniammatillisesti eri erikoisalojen ja peruspalvelujen välisenä yhteistyönä. Koska vanhusten määrä lisääntyy väestössä ja vanhukset sairastavat useampaa sairautta yhtä aikaa, ja toisaalta sosiaali- ja terveydenhuollossa erikoistuminen lisääntyy, erikoissairaanhoidon ja peruspalveluiden yhteistyötä on tarve parantaa. Myös erikoissairaanhoidon eri erikoisalojen yhteistyötä on parannettava, jotta vanhusten palvelut toteutuisivat parhaalla mahdollisella tavalla. Ikääntyminen on nähtävä elinikäisenä prosessina ja vanhenemista on katsottava monesta näkökulmasta. Vanhenemisessa on tunnistettava kaikki puolet, ei pelkästään voimavaroja, sairautta, raihnaisuutta, riskejä tai aktiivisuutta. Vanhustenhoidon osaamiskeskuksen perustaminen Satakuntaan on tämän tavoitteen mukaisesti tarpeellinen hankkeen uusi pilotti. Toimintakykyisenä ikääntyminen vanhuspalveluiden palvelurakenteen ja toimintamallin kehittäminen Länsi-Suomessa jatkohankkeen päätavoite on edelleen tukea ikääntyneiden mahdollisuuksia asua kotonaan tai kodinomaisissa olosuhteissa mahdollisimman pitkään. Länsi-Suomen kuntiin pyritään löytämään tätä ajatusta tukeva uudenlainen palvelurakenne asiakkaita ja heidän omaisiaan osallistamalla, henkilökuntaa kouluttamalla, hankkeessa kehitettyjä käytäntöjä hyödyntämällä sekä teknisiä apuvälineitä kokeilemalla. Hankkeessa kokeiltuja uusia toimintatapoja ja innovaatioita juurrutetaan kuntien vanhuspalveluihin. Hankkeella on jatkossakin kaksi kehittämisteemaa: neuvontapalvelut ja rajapintakäytännöt. 5.1 Neuvontapalvelut teeman tavoitteet ja vaikutukset Neuvontakeskusten ja -palvelujen perustaminen -teemassa on jatkohankkeessa mukana neljä kuntaa tai yhteistoiminta-aluetta. Neuvontakeskukset on perustettu Saloon, Raisioon ja Raumalle. Niiden toiminnan vakiinnuttaminen edellyttää vielä sisällön monipuolistamista, ja erityisesti vapaaehtoisten ja järjestöjen kanssa toimintatapojen juurruttamista. Raision mallin mukaan toimintaa käynnistetään jatkossa Ruskon alueelle. Salossa kehitettyjä ikäinfoiltapäiviä vakiinnutetaan eri taajamiin. Huittinen suunnittelee myös liikkuvia neuvontapalveluja taaja-alueille. Hyvinvointia edistäviä kotikäyntejä kehitetään vielä vuonna 2012 Huittisissa ja Raumalla, jossa myös terveystarkastuksia mallinnetaan, jotta neuvonta ja ohjaus tavoittavat riskissä olevat 75 ja 80 vuotta täyttävät ikäluokat ennen säännöllisten palvelujen piiriin joutumista. Neuvontapalveluihin kuuluvia käytäntöjä, kuten sosiaali- ja terveystoimen yhteistä matalan kynnyksen toimipistettä, alueille suunnattuja ikäinfoiltapäiviä eri toimipisteissä, terveystarkastuksia sekä sähköiseen hyvinvointikyselyyn perustuvia kotikäyntejä mallinnetaan vielä vuoden 2012 aikana. Mallien edelleen kehittäminen ja levittäminen ylikunnallisesti toteutuvat jatkohankkeessa.

13 13(22) Kehittämistarpeita on jatkohankkeessa edelleen: Ikääntyneet tarvitsevat ennaltaehkäiseviä palveluja, mutta tarjonta on toistaiseksi vähäistä ja hajallaan. Suomessa on kuntia, joissa on neuvontakeskuksia, terveyskioskeja yms. palvelupisteitä, joista saa yleistä opastusta ja neuvontaa terveyteen ja hyvinvointiin liittyvissä asioissa. Tähänastiset neuvolat tai neuvontakeskukset kaipaavat sisällöllistä kehittämistä ja uusia on hankekuntiin nyt perustettu. Kehitettävää on vielä lähipalveluina toteutettavien neuvontakeskusten sisältöihin ja verkostomaiseen toimintaan sosiaali- ja terveystoimen yhteistyönä yhdessä vapaaehtoisten ja 3. sektorin kanssa. Neuvontakeskusten toiminta on kuntien henkilöstölle uutta ja vierasta, eikä matalan kynnyksen toimintaa osata ohjata asiakkaita. Toiminnassa olevien neuvontakeskusten toimintamalleja ei vielä tunneta. Henkilöstö tarvitsee riittävän tietoperustan uusien toimintamallien innovointiin yhteistyössä ikääntyvien ja heidän omaistensa kanssa. Hyvinvointia edistäviä kotikäyntejä on toteutettu monissa kunnissa, mutta niiden toteuttamismallia tulee kehittää vastaamaan muun muassa varhaisen puuttumisen tarpeeseen seulovilla ja seurantaan tähtäävillä kehittämistehtävillä. Laaja-alainen neuvontakeskustoiminta ja riskiryhmiin kohdistuvat interventiot edellyttävät kunnan eri toimialojen, muiden palveluntuottajatahojen, yksityisen ja kolmannen sektorin sekä vapaaehtoisten yhteispeliä. Ikääntyvien palvelut mielletään kuitenkin kunnissa yksinomaan sosiaali- ja terveyspalveluiksi. Tästä syystä palvelujen kehittämisen mallin tulee olla yhteistoiminnallinen. Kunnissa on edelleen käyttämättömiä resursseja (vapaaehtoistyöstä kiinnostuneita, eläkkeelle jääneitä, järjestöjen edustajia, harrastuspiirien edustajia, tyhjeneviä kouluja tai muita kiinteistöjä), joita tulee hyödyntää neuvontaa ja viriketoimintaa tarjoavien keskusten toteuttamisessa. Neuvontakeskusteeman tavoitteet jatkohankkeessa ovat: 1. Hankekunnissa käynnistettyjä neuvontakeskusten toimintamalleja ja sisältöjä tarkennetaan ja toimitaan verkostomaisesti järjestöjen ja vapaaehtoisten kanssa lähellä ikäihmisten elinympäristöä. 2. Otetaan käyttöön etsivään ja ennakoivaan toimintaan sekä seulontaan pyrkiviä neuvonta- ja ohjausmuotoja, kuten hyvinvointikyselyt sekä hyvinvointia edistävät, kohdennetut kotikäynnit. 3. Hyödynnetään neuvontapalveluissa hyvinvointiteknologiaa ja juurrutetaan niitä toimintaan. 4. Asiakaskehittäjät, omaiset, vapaaehtoiset ja kolmas sektori ovat enenevässä määrin ja pysyvästi mukana neuvontakeskusten toiminnan toteuttamisessa. 5. Kunnan muut toimialat ovat pysyvästi mukana tuottamaan ikääntyville palveluja. 6. Otetaan käyttöön ikääntyville suunnattua tiedottamista ja parannetaan nettisivujen sisältöjä ja toimivuutta.

14 14(22) Taulukko 1. Neuvontapalveluja kehittävien osahankkeiden painopisteet juurruttamisessa Salon osahanke Tavoitteet Hyvinvointikyselyjen laajentaminen sovitulle ikäryhmälle 1) Hyvinvointikyselyn sähköisen sovelluksen luominen ja testaaminen 2) Riskiryhmien löytäminen kyselyjen avulla, 3) Riskiryhmien ohjaaminen soveltuviin, osittain olemassa oleviin jatkointerventioihin, 4) Luoda hyvinvointikyselyistä ja niiden jatkointerventioista pysyvä malli ennaltaehkäiseviin palveluihin Ikääntyneille suunnatun palveluohjauksen ja tiedottamisen jatkokehittäminen 1)Eri taajamiin kehitettyjen ikäinfoiltapäivien vakiinnuttaminen pysyväksi malliksi ja osaksi neuvontapalveluja 2)Internetissä tapahtuvan ohjauksen ja neuvonnan sisällön kehittäminen vastaamaan ikääntyneiden, omaisten ja vanhuspalveluiden työntekijöiden tarpeita 3)Arvioidaan erityisryhmien, kuten maahanmuuttajataustaisten ikääntyneiden tarpeet neuvonnassa ja palveluohjauksessa Toimenpiteet Hyvinvointikyselyjen avulla löytyneiden riskiryhmien ohjaaminen jatkointerventioihin tapahtuu osittain hyödyntämällä jo olemassa olevia palveluita ja toimintaa, joita toteuttavat vanhuspalvelut sekä muut kaupungin osastot ja kolmas sektori sekä yritykset. Kehitetään ja testataan uusia jatkointerventioita tarpeen mukaan. Yhteistyötä eri tahojen välillä kehitetään kotona asuvan ikääntyneen henkilön kotona asumisen tukemiseksi. Hyvinvointia edistävät kotikäynnit ovat yksi jatkointerventioista, jotka toteutetaan mahdollisimman moniammatillisesti. Palveluohjauksessa ja tiedottamisessa otetaan huomioon ikääntyneen tarpeet paikallisesti. Tulokset Salon kaupungin vanhuspalveluissa toteutuu vapaaehtoisten ja kolmannen sektorin toiminta ja ikääntyneiden yhteisöllisyys ja ennaltaehkäisevä toimintatapa, jota vanhuspalvelut tukee kaupungin muiden toimialojen kanssa. Eri toimijoiden verkostoituminen on vahvaa ja ikääntyneen tarpeet huomioivaa. Ikääntyneiden toimintakyvyn ja omatoimisuuden edellytykset lisääntyvät ja mahdollisuudet kotona asumisen jatkumiseen kasvavat. Ikääntyneiden mahdollisuudet saada ja hankkia tietoa ikääntyneiden asioista ovat parantuneet. Gerontologinen tieto ja osaaminen lisääntyvät koko palvelusektorilla. Raisio - Ruskon osahanke Tavoitteet Satakunnassa mallinnetun ja pilotoidun hyvinvointia edistävien kotikäyntien käyttöönotto yta-alueella. Salossa mallinnettavan hyvinvointikyselyn ja sen jatkotoimenpiteiden kokeilu ei -palvelujen piirissä oleville ikääntyneille, hyvät käytännöt (ikäihmisten neuvontakeskuksen Hulvelan Helmen toimintamallin laajentaminen Ruskon lähipalvelualueelle) ja vaikuttavuudeltaan kustannustehokkaat menetelmät (aikuisneuvolatoiminta). Toimenpiteet -kotihoidon asiakkaitten liikuntasopimuksen vaikuttavuuden arviointiin liittyvän mallin kehittämistä, jotta kuntouttava työote kehittyisi. Kuvataan kotikuntoutusavustajan tehtäväsisältö ja otetaan käyttöön hyvinvointia edistävät kotikäynnit. Käynnistetään Ruskon kunnassa Raision mallin mukainen ikäihmisten neuvontakeskus sekä käynnistetään aikuisneuvolaan liittyvän toimintamallin suunnittelu. Hyvinvointikyselyn ja siihen liittyvien toimenpiteiden pilotointi ja käyttöönotto. Tulokset Ikääntyneiden omatoimisen kotona asumisen sekä kotihoito-/omaishoito-vaiheen pidentyminen ja ympärivuorokautiseen hoivaan/hoitoon siirtymisvaiheen pitkittyminen nykyisestä. Henkilökunnan gerontologisen osaamisen lisääminen. Laitoshoitojaksojen lyhentyminen nykyisestä. Tarvelähtöiset ja oikea-aikaiset palvelut asiakkaan näkökulmasta. Rauman osahanke Tavoitteet Ikäihmiset saavat tietoa, opastusta ja ohjausta yhdestä paikasta yhden luukun ja matalan kynnyksen periaatteella kesällä 2011 avatussa Ikäkeskuksessa - kehitetään nykyisten nettisivujen toimivuutta - mallinnetaan moniammatillinen ja verkostomainen toimintatapa ikäihmisten terveystarkastuksissa sekä hyvinvointia edistävissä kotikäynneissä. Terveystarkastusten ja kotikäyntien avulla saadaan tietoa niiden ikäihmisten, jotka eivät ole säännöllisten palvelujen piirissä toimintakyvystä, asumisesta ja kotona selviytymisestä sekä tunnistetaan fyysiset, psyykkiset ja sosiaaliset riskit - mallinnetaan palvelupolut, joihin tarpeen vaatiessa asiakkaat voidaan ohjata - tuetaan omaishoitajien jaksamista - lisätään raumalaisten järjestöjen kanssa tehtävää yhteistyötä Toimenpiteet Neuvontakeskuksessa toiminnan sisältöä kehitetään järjestöjen ja kulttuuri- ja liikuntatoimen kanssa yhteistyössä: toteutetaan suunnitelmallisesti tietoiskuja ja tilaisuuksia koskien ikäihmisten hyvinvointia. Uudistetaan kaupungin vanhuspalveluiden kotisivuja. Terveydenhoitajan kutsuvastaanotolta (75-v. ja omaishoitajat) ja hyvinvointia edistäviltä kotikäynneiltä 2010 ja 2011 saatujen tulosten ja kokemusten pohjalta laaditaan seulonta- ja seurantajärjestelmä. Ongelmiin puututaan varhain ja haetaan ratkaisuja moniammatillisen tiimin kanssa. Lanseerataan Ikäystävällinen Rauma. Perustetaan keskustelufoorumeita, joiden avulla lisätään ikäihmisten osallisuutta vanhuspalvelujen suunnittelussa ja toteutuksessa. Haetaan kehittäjäasiakkaita ikäihmisten palveluihin. Järjestöillä on omat kokoontumistilat palvelukeskuksessa. Tulokset Ehkäisevät palvelut vakiintuvat ja toteutetaan kunnan omana toimintana: - löydetään optimaalisin tapa tehdä ehkäisevää työtä - ongelmat havaitaan ajoissa, jolloin niihin on helpointa puuttua ja vaikuttavuus on paras - tukitoimia on tarjolla omaishoitajille ja he saavat tukea hoitotyössä jaksamisessa - vertaisryhmiä on tarjolla ikääntyville (esim. liikunta- ja kulttuuriryhmät, keskustelupiirit)

15 15(22) - yhteistyön tiivistyminen kaupungin kulttuuri- ja vapaa-aikatoimen kanssa - ikäihmisten vaikutusmahdollisuudet palvelujen kehittämisessä lisääntyvät - ehkäisevässä työssä on käytössä moniammatillinen verkostoitunut työote - ikäihmiset ovat tietoisia kaupungin mahdollisuuksista tukea heitä. Huittisten osahanke Tavoitteet Mallinnetaan hyvinvointia edistävien kotikäyntien toteutustapa sekä ns. liikkuvaa neuvontapalvelua omiin kyliin kehittämällä neuvonnan ja ohjauksen sisältöä ja ohjataan ikääntyneet ajoissa palvelujen piiriin mm. kuntouttava toimintaan, muistineuvolaan. Tiivistetään yhteistyötä vapaaehtoisjärjestöjen, muiden hallinnonalojen, yksityisten palvelutuottajien ja omaisten sekä seurakunnan kanssa. Rekrytoidaan, koordinoidaan ja koulutetaan vapaaehtoisten toimintaa. Toimenpiteet Hyvinvointia edistäviä kotikäyntejä jatketaan ja aloitetaan ns. liikkuva neuvonta-palvelu Huittisten eri kylille (n.10), mukaan toimintaan pyritään saamaan mahdollisimman paljon yhteistyötahoja. Koordinoidaan vapaaehtoisten toimintaa yhteistyössä muiden toimijoiden kanssa. Tulokset Liikkuvasta neuvonta-palvelusta tulee Huittisten kaupungin pysyvä palvelu Varhaisella puuttumisella voidaan säilyttää/parantaa ikääntyneiden toimintakykyä, edistää kotona asumista ja lykätä ympärivuorokautisen hoidon tarvetta Yhteistyö vapaaehtoisjärjestöjen kanssa saumatonta Hankkeen tulokset / vaikutukset Terveyttä ja hyvinvointia tukevat, ennakoivat palvelut vakiintuvat kunnissa. Niitä toteutetaan kunnan omana tai kuntien yhteistoimintana yhteistyössä muiden palveluntuottajatahojen, vapaaehtoisten ja järjestöjen kanssa. Riskiryhmiin kohdistuvaa preventiota toteutetaan muuta palvelujärjestelmää kuormittamatta. Toiminnan vaikutuksesta ikääntyneet pysyvät pitkään terveinä ja omatoimisina ja välttyvät tapaturmilta. Heidän ongelmansa havaitaan ajoissa, jolloin niihin on helpoin puuttua ja vaikuttavuus on paras. Omaishoitajat saavat tukea neuvontakeskuksista ja ikääntyville on tarjolla vertaisryhmiä, esimerkiksi liikuntaryhmät, tasapainoryhmät ja leskeytyneiden ryhmät. Yhteistyö tiivistyy kunnan liikunta- ja vapaa-aikatoimen sekä kulttuuritoimen kanssa. Yhteistyö asiakkaiden, omaisten ja muiden kuntalaisten kanssa tiivistyy. Kehittämistoiminnan myötä myös ikääntyvien vaikutusmahdollisuudet palvelujen kehittämiseen lisääntyvät. 5.2 Rajapintakäytäntöjen teeman tavoitteet ja vaikutukset Rajapintakäytäntöjen kehittäminen -teemassa on mukana jatkohankkeessa kuusi osahanketta. Kehittämistoiminta kohdistuu kotiuttamiskäytäntöjen juurruttamiseen ja gerontologisiin konsultaatiokäytäntöihin sekä näitä yhdistävän osaamiskeskuksen toiminnan suunnitteluun. Osassa piloteista kehittämisen kohteeksi on nimetty myös SAS (selvitä, arvioi, sijoita) -ryhmien toiminnan juurruttaminen tukemaan kotiutuskäytäntöjen kehittämistä. Hankkeessa on käynnistetty kotiutushoitaja/ koordinaattori- tai kotiutustiimikokeiluja. Joissakin malleissa työntekijät ovat olleet oman yksikkönsä palveluohjaajina. Palveluohjauksen, vastuuhoitajan tai asiakasvastaavan toiminta on vakiintumaton ja käsitteiden sisältö on maassamme vaihdellut. Iäkkään asiakkaan palveluohjausta kannattaa jatkohankkeessa vielä kehittää ja juurruttaa yksiköihin toimivaksi malliksi, myös kotihoidon tiimeissä. Lääkärin osittaista osallistumista tai konsultaatiomahdollisuutta on pidetty myös tärkeänä. Tähänastiset kokeilut luovat pohjaa jatkohankkeen toiminnalle. Aktivoivan hoidon mallin kehittäminen hyviä käytäntöjä juurruttamalla koskee kaikkia rajapintakäytäntöjen kehittämisteemaan liittyviä pilotteja.

16 16(22) Kehittämistarpeet jatkohankkeessa ovat: Ikääntyvien vanhuspalvelujen rakenne erityisesti Satakunnassa on edelleen laitospainotteinen. Vuodeosastopaikkojen käyttö pitkäaikaishoidossa tulee minimoida ja kohdentaa tehokkaasti ikääntyneiden henkilöiden akuuttien sairauksien hoitoon ja kuntoutukseen. Alueellinen osaamiskeskus mahdollistaa integraation erikoissairaanhoidon yksiköitten välillä mm. geriatria, kuntoutus, psykiatria. Osaamista voidaan hyödyntää peruspalveluihin siirtymisessä, jolloin myös potilaan siirtoviiveiltä vältytään. Potilaat hoidetaan oikeassa paikassa oikeaan aikaan, jolloin estetään laitoskierteiden syntymistä. Ikääntyneiden hoivassa/hoidossa esiintyy potilasturvallisuutta vaarantavia katkoksia potilastiedon kulussa, epäselvää vastuunjakoa, hoidon suunnittelemattomuutta ja koordinoimattomuutta. Gerontologinen tieto ja osaaminen on puutteellista sekä erikoissairaanhoidossa että perusturvassa. Potilaat ovat yhä iäkkäämpiä ja heidät siirretään jatkohoitoon/kotihoitoon entistä nopeammin ja huonokuntoisempina, jolloin kotiin tarvittavan tuen tarve kasvaa. Omaisten ja kotihoidon rooli on tullut aiempaa tärkeämmäksi ja sitä tulee kehittää. Eri toimialoja edustavien palveluntuottajien yhteistyössä on puutteita. Vapaaehtoisilla ja kolmannen sektorin toimijoilla ei ole vakiintunutta asemaa palvelujärjestelmässä. Jatkohankkeen kehittämistavoitteet rajapintakäytännöissä ovat 1. Kotiutumista tukevia käytäntöjä juurrutetaan I-vaiheen kokeilujen perusteella eri yksiköissä ja ensisijaisesti kotiin tai kodinomaiseen hoivan piiriin siten, ettei iäkäs potilas tai asiakas joudu tarpeettomasti sairaalaan, jolloin vältetään siirtoviiveitä ja estetään ikääntyviä joutumasta laitoskierteeseen. 2. Hoitoajat lyhenevät edelleen erikoissairaanhoidossa ja perusterveydenhuollossa. 3. Otetaan käyttöön kotiuttamistilanteessa yhtenäisiä kriteerejä, työtapoja ja tiedottamiskäytäntöjä. 4. Otetaan käyttöön potilas- ja asiakastiedon kulkua tehostavia ja nopeuttavia käytäntöjä sähköisiä viestimiä hyödyntäen. 5. Tehostetaan potilaiden kuntoutumista ottamalla käyttöön hyviä käytäntöjä sekä teknisiä apuvälineitä kuntouttavaan hoitotyöhön. 6. Tuetaan omaisia ja läheisiä huolehtimaan ikääntyneistä omaisistaan 7. Lisätään yhteistyötä yksityisten palveluntuottajien ja kolmannen sektorin kanssa sekä edistetään vapaaehtoisten osuutta kotona asuvien tukemisessa. 8. Jatketaan gerontologisen tiedon ja osaamisen levittämistä koko palvelusektorilla.

17 17(22) Taulukko 2. Rajapintakäytänteitä kehittävien osahankkeiden painopisteet juurruttamisessa Länsi-Turunmaan osahanke Tavoitteet Tavoitteena on kehittää kotihoidossa toimiva kotikuntoutus- liikuntavastaavan toimintamalli sekä käynnistää neuvontakeskus, jossa toimivat keskeiset vanhuspalvelujen työntekijät yhdessä vapaaehtoistyöntekijöiden ja järjestöjen kanssa (esim. SPR) tavoitteen saada vapaaehtoiset ja järjestöt mukaan toimintaan Toimenpiteet Kotikuntoutusvastaava toiminnan käynnistäminen yhdessä toimintaterapeutin kanssa. Käynnistetään neuvontakeskus, jossa sisältönä vapaaehtoistyömallin kehittäminen ja koordinointi yhdessä SPR: n kanssa, palveluneuvonta ml. puhelinneuvonta sekä sairaanhoitajan ja toimintaterapeutin vastaanotto. Gerontologinen koulutus, myös vapaaehtoisille. Tulokset Ikääntyneiden omatoimisen kotona asumisen sekä kotihoito-/omaishoitovaiheen pidentyminen ja ympärivuorokautiseen hoivaan/hoitoon siirtymisvaiheen pitkittyminen nykyisestä. Henkilökunnan ja vapaaehtoistyöntekijöiden gerontologisen osaamisen lisääminen Asiakkaalle tarvelähtöiset ja oikea-aikaiset palvelut. Raisio Ruskon osahanke Tavoitteet Tavoitteena on juurruttaa yta-alueella pilotoidut työtavat (kotihoidon asiakkaitten liikuntasopimus, kotikuntoutusavustaja), jotta kuntouttava työote kehittyisi Toimenpiteet Kotihoidon asiakkaitten liikuntasopimuksen vaikuttavuuden arviointiin liittyvän mallin sekä kotikuntoutusavustajan tehtäväsisällön kuvaaminen Tulokset Ikääntyneiden kotona asumisen sekä kotihoito-/omaishoitovaiheen pidentyminen ja ympärivuorokautiseen hoivaan/hoitoon siirtymisvaiheen pitkittyminen sekä laitoshoitojakson lyhentyminen nykyisestä. Tarvelähtöiset ja oikea-aikaiset palvelut asiakkaan näkökulmasta. Gerontologinen osaaminen. Keski- Satakunnan osahanke Tavoitteet Alueen neljän kunnan kotipalvelun ja kotisairaanhoidon yhteistyöllä turvataan ikäihmisten kotona asuminen, taataan saumaton ja ajantasainen tiedonsiirto, löydetään yhteiset asiakkaat ja poistetaan päällekkäisyyksiä. Asiakkaat tarvitsevat yhä enemmän monialaista osaamista ja apua selviytyäkseen. Toimenpiteet Kuvataan yhteistyöprosessit sekä rajataan ydinprosessit ja niiden kautta pohditaan uusia yhteisiä toimintamalleja. Siirrytään tehtäväkeskeisyydestä asiakaslähtöiseen ja kokonaisvaltaiseen toimintaan. Hyödynnetään alueen aikaisempia kehittämistuloksia (Laiko-hanke), yhtenäiset hoitoneuvottelukäytännöt, työpajat, tiimiyttäminen, vastuuhoitajamalli, tekniikan hyödyntäminen kotona asumisen tukena Tulokset Kotihoidon toiminnan tehostuminen ja prosessien yhtenäisyys, kun tulevaisuudessa kuntayhtymän alueella yhdistyvät sekä sosiaali- että terveystoimi. Turvallinen kotiutuminen sairaalajaksolta, tiedonkulku tehostuu ja hoidon jatkuvuus taataan kotona pidempään tarvittavien tukitoimien ja kotihoidon avulla Pyhäjärviseudun osahanke Tavoitteet Kotiutusneuvottelumallin juurruttaminen käytäntöön sekä kotiutushoitaja mallin pilotointi luodaan selkeä työnjako eri toimijoiden välillä. Pitkäaikaispotilaaksi päätyminen viivästyy. Asennemuutos vanhustenhoidon toteutuksen ja toimintakyvyn ylläpitämisen suhteen niin asiakkaiden, omaisten kuin hoitohenkilöstön kohdalla. Toimenpiteet Jatketaan kotiutusneuvotteluja käytännössä ja vakiinnutetaan toimintamalli. Otetaan rinnalle kotiutushoitajat molempiin terveyskeskuksiin (Säkylä ja Eura), jotka kotiutusneuvottelujen lisäksi vastaavat laajemmin tiedonsiirrosta kotiutustilanteissa kuntien kotihoitoihin päin, ohjaavat erikoissairaanhoidosta kotiutuvia suoraan kotiin ja tukevat kotihoitoa vaativissa asiakastilanteissa, auttavat osaston asiakkaita esim. kelan lomakkeiden täytössä Tulokset Ikäihmisten kotiutumiset sujuvat turvallisesti, tiedonkulku on oikea-aikaista ja oikean sisältöistä, kotiutukset suunnitellaan ajoissa ja hoito jatkuu tavoitteellisena ja saumattomana. Laitoshoitojaksot lyhenevät ja laitospaikat olisivat juuri niitä tarvitsevien käytössä. Pohjois-Satakunnan perusturvaliikelaitoskuntayhtymän osahanke Tavoitteet Kotiutusjärjestelijän toimintamallin ja käytäntöjen juurruttaminen; riskiasiakkaiden hoitoneuvottelut tk sairaalassa moniamatillisessa työryhmässä, kotiin suunniteltavat palvelut mitoitetaan laaja-alaiseen toimintakyvyn arvioon. Tarvittaessa lisäpalvelujen purkaminen hallitusti arviointiin perustuen toipilasvaiheen päättyessä. Geriatrisen kuntoutuksen kehittäminen tukemaan kotiutumisen onnistumista tehostettu kuntoutus sairaalassa ja kotiuduttua riskiasiakkaille sekä asiantuntija-avuksi kotihoidon, tsapainovastaanoton ja ikääntyneiden terveystarkastusten työntekijöille. Toimenpiteet Kotiutusjärjestelijä PoSan omaksi toiminnaksi asiakas- ja sidosryhmäpalautteet, arviointi riskiasiakkaiden kotiuttamisten onnistumisen arviointi. Henkilöstön koulutus

18 18(22) Tulokset Fysioterapeutin palveluiden kohdentaminen riskiasiakkaisiin sairaalassa ja kotona- asiakkaan toimintakyky valitulla mittarilla toipilasvaiheen alussa ja esim. kuukauden kuluttua kotiutumisesta. Yhteistyö esh yhteispäivystyksen kanssa lähettämis- ja kotiuttamiskäytäntöjä kehittämällä. Kotiuttamisen hyvät käytännöt: hoitoneuvottelu, kotiutamissuunnitelma, toimintakyvyn arvio, asiakaslähtöisten palvelujen yhteensovittaminen, kotiuttamisen arviointi hyvän hoivan ja hoidon työkaluiksi. Riskiasiakkaiden onnistuneet kotiutukset. Kuntoutuksen asiakkaan toimintakyky loppuarvioinnissa säilynyt tai parantunut. Satakunnan sairaanhoitopiirin pilotti Vanhustyön alueellinen osaamiskeskus mallin suunnittelu Satakunnassa tähtää palvelujen ja osaajien, myös koulutusorganisaatioiden toiminnan integrointiin ja kaikkien palveluntuottajien saumattomaan yhteistyöhön, jotta ikääntyvien palvelut pystytään tuottamaan jatkossa oikea-aikaisesti ja nopeasti. Alueellisen osaamiskeskuksen ja yhteistyön tiivistämistä edellyttäviä sosiaali- ja terveyspalvelujärjestelmän rajapintoja ovat sosiaali- ja terveydenhuollon rajapinta, avo- ja laitoshuollon rajapinta, perus- ja erityispalvelujen rajapinta, sekä julkisen, yksityisen, järjestöjen, vapaaehtoistyön ja omaishoidon rajapinta alan opiskelijoiden opinnäytteiden ja kliinisen harjoittelun suorittaminen palvelujärjestelmän yksiköissä Yhteistyö edellyttää yhteistä näkemystä ammatillisesta osaamisesta, yhteistyön tarkoituksesta sekä vuorovaikutusta toimijoiden kesken. Tämä korostuu erityisesti kotiuttamiseen liittyvissä asioissa sekä kotona turvallisissa oloissa elävän ikäihmisen ja kotihoidon tukemisessa. Gerontologisella konsultaatiolla ja tiedon lisäämisellä tuetaan kotiutusten onnistumista. Hankkeen aikana vakiinnutetaan konsultaatiokäytäntöjä luomalla perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon lääkärien ja hoitohenkilökunnan gerontologinen asiantuntijaverkosto, mm. mentorointia hyödyntämällä. Ikääntyneiden siirtyessä sairaalasta kotiin ylitetään usein erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon raja sekä sosiaali- ja terveydenhuollon raja. Kotihoitovaiheessa, kun ikääntynyt tarvitsee erilaisia tukipalveluja, saatetaan ylittää kaikki muutkin rajapinnat. Tilanne on vaativa mm. toimintojen koordinoinnin ja tiedonkulun kannalta. Nämä tavoitteet ovat olleet jo I-vaiheessa hankkeen tavoitteina. Erityisesti tässä koordinaatiota ja kaikkia osapuolia yhdistävässä osiossa tavoitellaan uudenlaista näkökulmaa jatkohankkeessa.

19 19(22) Taulukko 3. Vanhustyön alueellisen osaamiskeskusmallia suunnitteleva osahanke Vanhustyön alueellinen osaamiskeskus -malli Tavoitteet 1. Joustava ja nopea palvelu, asiakaslähtöisesti: Osaamista, nopeaa reagointia ja sairaansijoja tarvitaan jatkossakin. Osaamiskeskuksen avulla eri alojen osaaminen olisi koottuna yhteen keskukseen, ilman, että potilasta olisi tarpeen siirrellä yksiköstä toiseen. Vanhustyön osaamiskeskus-toimintaa suunnitellaan pitkäaikaissairauksien terveyshyötymallin pohjalta. Kuntoutuksen kytkeminen palveluketjun eri tasoilla on keskeisessä roolissa. Lisäksi tavoitteena on parantaa sairauksien ehkäisyä sekä hoidon saatavuutta ja laatua. Valmistellaan etäteknologian käyttöönottoa, mm. kuvayhteyden avulla geriatrin konsultaatiomahdollisuutta kuntiin. Näiden avulla voidaan hillitä kustannusten kasvua. 2. Kotona asumisen tukeminen: Palveluohjaustoimintatavan käyttöönotto ja juurruttaminen alueen toimintayksiköissä, erityisesti kotihoidon asiakasvastaava toiminnan pilotointi tavoitteena on vanhuksen selviytyminen arjessa mahdollisimman toimintakykyisenä ja tätä tukevien palveluiden kehittäminen. Asiakas kehittäjätoiminnan käynnistäminen. 3. Osaamisen lisääminen: Yksikkö toimisi hoitajien ja lääkäreiden geriatrian koulutusyksikkönä, jolloin saataisiin osaamista alueelle. Hanke yhdistää ja edistää yliopistojen, ammattikorkeakoulujen sekä palveluntuottajien osaamista myös tutkimuksen avulla. Osaamiskeskus tukiyksikkönä mahdollistaa hoitohenkilöstön työn sisällön muuttamisen. Toimenpiteet -suunnitellaan osaamiskeskus, jossa yhdistetään terveydenhuollon peruspalveluiden ja kuntien sosiaalitoimen sekä erikoissairaanhoidon eri erikoisalojen palvelukokonaisuudet -eri erikoisalojen ja eri sektoreiden osaamisen keskittäminen yhteen toimipisteeseen: osaamiskeskuksessa pilotoidaan subakuutti hoitoyksikkö (15 ss), jonne sijoittuu Turun yo lääketieteen geriatri koulutus ja amk hoitohenkilöstön kliininen harjoittelu -erilaisten tietoteknisten keinojen suunnittelu ja käyttöönotto vanhustenhoidossa avohoidon tukemisessa -asiakasvastaava ja/tai vastuutyöntekijä mallin juurruttaminen alueen kuntien sosiaali- ja terveydenhuollon toimintayksiköihin kotihoidon tiimien tueksi. Jalkautuvana työntekijänä kokeillaan psykogeriatrinen sairaanhoitaja toimintaa. -asiakas-kehittäjät nimetään pilottikuntaan, osaamiskeskus ja kehittäjät toimivat yhteistyössä -geriatri /hoitoalan työntekijä työparitoiminta, myös koulutus- ja opintojaksoilla -kotihoidon ja hoitohenkilöstön osaamisvaihto ja mentorointi eri yksiköitten ja organisaatioiden välillä -opinnäyte- ja tutkielmien hautomo Tulokset Osaamiskeskuksen käynnistäminen vuoden 2014 alussa. Geriatrikoulutuksen käynnistämistä varten suunnitelma Työparityöskentely ja osaamisvaihto sekä asiakas-kehittäjä-toiminta käynnissä 2013 Mentorointikoulutus käynnissä 2012 Hankkeen tulokset / vaikutukset Laitospainotteista palvelurakennetta on pystytty muuttamaan lähemmäs laatutavoitteita. Tarpeettomat hoitopäivät laitoksissa vähenevät ja mahdollisimman monet iäkkäät kuntoutuvat nopeasti kotikuntoisiksi sekä tarpeeton laitoskierre vältetään. Kuntien siirtoviivemaksut vähenevät nykyisestään. Hoitoa tarvitsevat ikääntyvät pääsevät hoitoon ilman viiveitä ja ikääntyneiden turvallisuus ja turvallisuuden tunne paranevat. Potilas- ja asiakastiedon kulku alueella on sujuvaa ja sähköiset viestimet käytössä. Yhteisesti sovitut kotiuttamiskäytännöt ovat vakiintuneet ja uusia hyviä toimintakäytäntöjä on otettu käyttöön, niitä kehitetään ja levitetään edelleen. Pitkän aikavälin vaikutukset näkyvät jatkossa Ammatillinen koulutus levittää hankkeessa jalostunutta osaamista tuleville ammattilaisille. Terveyskeskukset ovat kehittyneet aktivoivan hoidon ja kuntoutuksen asiantuntijoina. Omaisten valmiudet ja mahdollisuudet osallistua hoitoon ovat parantuneet. Tähän asti käyttämättömät vapaaehtois- ja kolmannen sektorin resurssit ovat käytössä. Gerontologinen tieto ja osaaminen ovat lisääntyneet koko palvelusektorilla.

20 20(22) 6. Viestintä ja toimivien käytäntöjen juurruttaminen Hankkeen I-vaiheen alussa on laadittu viestintä- ja tiedotussuunnitelma, jonka ohjausryhmä on hyväksynyt 18. Hanke osallistuu Kaste-ohjelman Ikähankkeiden -verkoston toimintaan ja Innokylän REA työkalun 19 portaaliin kuvataan valmiit käytännöt. Osahankkeet tiedottavat paikallislehtien ja omien organisaatioiden tiedotuskanavien kautta kehittyvästä toiminnastaan. Uutisia ja juttuaiheita mm. konkreettisista uudistuksista ja hyvistä esimerkeistä tarjotaan myös sidosryhmien ulkoisille ammatillisille ja sisäisille lehdille sekä internetiin vietäviksi. Kyse on Kaste-ohjelman sekä hankkeen konkreettisten tulosten levittämisestä. Sidosryhmätyö on tärkeää hankkeen tavoitteita toteutettaessa ja käytäntöjä juurrutettaessa. Suurelle osalle sidosryhmistä on tehtäviä myös hankkeen toteuttamisessa. 20 Painopiste hankkeen tuotosten esittämisessä ja viestinnässä juurruttamisvaiheessa on kuntien johdolle ja päättäjille suunnatussa tiedottamisessa. Jatkohankkeen viestinnässä ja toimivien käytäntöjen juurruttamisessa noudatetaan samoja periaatteita kuin hankkeen I-vaiheessa. 7. Arviointi ja riskeihin varautuminen Hankkeen arvioinnin tavoitteena on reflektoiden arvioida hankkeen aikaisten tavoitteiden saavuttamista ja raportoida kehittämistyön etenemistä sekä mahdollisista korjaustoimenpiteistä ohjausryhmälle ja rahoittajalle. Arvioinnin tarkoituksena on tehdä toimintamallista läpinäkyvä hankkeen yhteistyökumppaneiden suuntaan sekä tiedottaa aktiivisesti etenemisestä ja tuotoksista. Hankkeen työtapaa ja tuloksia arvioidaan alusta alkaen jokaisen vaiheen kohdalla itse- ja vertaisarviointina. Hankkeesta laaditaan erilliset arviointiraportit väli- ja loppuraporttien yhteydessä. Hankkeen arvioinnissa käytetään prosessiarviointia. Huomio kohdistetaan kehitys- ja muutosprosesseihin. Erityistä huomiota kiinnitetään yhteisölliseen oppimiseen. On arvioitava, mitä ja miten opittiin, miten toiminta muuttui, millä tavoin asiakkaat, ammattilaiset ja muut sidosryhmät vaikuttivat kehittämisprosessiin. Hankkeen I-vaiheen arviointisuunnitelma on hyväksytty ohjausryhmässä 21. Samoja periaatteita noudatetaan jatkohankkeessa. Varsinais-Suomen sosiaalialan osaamiskeskus kehittää alueellista hyvinvointibarometria, jota pyritään soveltuvin osin käyttämään hyväksi hankkeen arviointimittareita määriteltäessä. Hankkeen päättymisen jälkeen toimintamallia on arvioitava määräajoin toimijoiden itsearviointina peilaamalla saavutettuja tuloksia ja toimintamallin kehittymistä lähtötilanteeseen. Arviointinäkökulmina ovat hoito- ja palveluketjun sujuvuus asiakkaitten ja ammattilaisten näkökulmasta, hoitojonot, asiakaskäyntien määrät jne. Hankkeen jälkeen huomio tulee kiinnittää myös sen aikana syntyneiden alueellisten ja valtakunnallisten verkostojen pysyvyyteen, joilla edistetään hyvien käytäntöjen leviämistä. Hankkeen I-vaiheen valmisteluprosessin aikana tehtiin hankkeen koko elinkaaren kattava riskianalyysi. Analyysin tarkoituksena oli eliminoida hankkeen valmisteluun, toteutukseen ja tulosten juur > kaste hankkeet > Toimintakykyisenä ikääntyminen ks. I-vaiheen hankesuunnitelma > kaste hankkeet > Toimintakykyisenä ikääntyminen >hankehallinto 21 > kaste hankkeet > toimintakykyisenä ikääntyminen