Korjaus

Transkriptio

1 Korjaus Toimintakykyisenä ikääntyminen vanhuspalveluiden palvelurakenteen ja toimintamallin kehittäminen Länsi-Suomessa

2 SISÄLLYS 1. JOHDANTO VÄESTÖENNUSTEET LÄNSI-SUOMESSA NYKYTILAN KUVAUS JA KEHITTÄMISHAASTEET HANKKEEN VALMISTELUPROSESSI HANKEKOKONAISUUS Rajapintakäytäntöjen kehittäminen Neuvontakeskuksen perustaminen Kehittyvä osaaminen YHTEYS KASTE -OHJELMAAN JA KANSALLISIIN OHJELMIIN AIKATAULU, ORGANISOINTI JA RESURSSIT VIESTINTÄ JA HYVIEN KÄYTÄNTÖJEN LEVITTÄMINEN ARVIOINTI RISKEIHIN VARAUTUMINEN KUSTANNUSARVIO LÄHTEET...24 Liitteet: 1. Ikäihmisten palveluiden laatuindikaattoreja koskeva yhteenveto Varsinais-Suomen ja Satakunnan osalta 2. Satakunnassa ja Varsinais-Suomessa viime vuosina toteutettuja tutkimus- ja kehittämishankkeita 3. Rajapintakäytänteiden kehittäminen -taulukko 4. Neuvontakeskuksen perustaminen -taulukko 5. Kuntapilotit 6. Riskianalyysi 7. Kustannusarvio 2

3 1. Johdanto Ikäihmisten palvelujen uudistettu laatusuositus linjaa aiempaa voimakkaammin palvelujen painopisteen siirtämistä varhaiseen puuttumiseen, terveyden ja hyvinvoinnin edistämiseen sekä kotona ja kodinomaisissa oloissa asumiseen (STM, 2008). Länsi-Suomen Kaste-alueen (Varsinais-Suomi ja Satakunta) kunnissa uuden laatusuosituksen linjaukset eivät vielä toteudu, vaikka sosiaali- ja terveydenhuollon palveluihin liittyvää kehittämistyötä on alueella jo tehty. Toimintakykyisenä ikääntyminen vanhuspalveluiden palvelurakenteen ja toimintamallin kehittäminen Länsi-Suomessa hankkeen päämääränä on kehittää palveluja siten, että laatusuosituksen tavoitteet alueella toteutuvat. Päätavoitteena on, että ikääntyneillä on mahdollisuus asua kotonaan tai kodinomaisissa olosuhteissa mahdollisimman pitkään. Kaste-ohjelman tavoitteiden lisäksi hanke tukee kunnissa ja yhteistoiminta-alueilla toteutettavaa Paras-hanketta. Hankkeen ydin muodostuu kahdesta kuntien kehittämistarpeiden perusteella kootusta kehittämisteemasta: 1) ikääntyneiden neuvontakeskusten perustaminen ja 2) rajapintakäytäntöjen kehittäminen. Kehittämistoiminta rakentuu kehittyvälle osaamiselle, jossa keskeisiä sisältöalueita ovat gerontologinen osaaminen, kehittämisosaaminen, ammattieettinen osaaminen, sekä hyvien käytäntöjen tuntemus ja implementointiosaaminen. Kehittämistoimintaa ohjaavat seuraavat yhteiset periaatteet: toteutus lähipalveluina, hyvien käytäntöjen hyödyntäminen, ikääntyvien osallisuuden tukeminen, monituottajamalli, omaishoidon roolin korostaminen, kolmannen sektorin osuuden lisääminen, sekä yhteistyö koulutusorganisaatioiden kanssa. Hankkeeseen ovat sitoutuneet seuraavat kunnat ja kuntayhtymät: Eurajoki Huittinen Keski-Satakunnan terveydenhuollon kuntayhtymä (Ksthky) (Harjavalta, Kokemäki ja Nakkila) Länsi-Turunmaa Porin yhteistoiminta-alue (YTA: Pori, Noormarkku, Pomarkku, Luvia, Merikarvia ja Ulvila) Pyhäjärviseutu (Eura, Köyliö ja Säkylä) Pohjois-Satakunnan peruspalvelu-liikelaitoskuntayhtymä (PoSa: Kankaanpää, Honkajoki, Jämijärvi, Karvia ja Siikainen) Raision ja Ruskon yhteistoiminta-alue Salo Satakunnan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä Tässä hankesuunnitelmassa tarkastellaan aluksi alueen vanhuspalveluiden nykytilaa ja tulevaisuuden haasteita. Seuraavaksi kuvataan hankkeen valmistelun kulkua. Suunnitelman ydinosan muodostavat hankekokonaisuus kehittämisteemoineen, jotka on kuvattu yksityiskohtaisesti. 3

4 Suunnitelman liitteinä ovat kehittämisteemojen taulukkomuotoiset täsmennykset sekä kuntakohtaiset pilottisuunnitelmat. Lopussa esitetään suunnitelma hankkeen organisoinnista, tiedottamisesta, arvioinnista sekä riskien kartoittamisesta. Hankkeen kustannusarvio on suunnitelman liitteenä. Kaste-ohjelman toimeenpanosta Länsi-Suomessa vastaava aluejohtoryhmä on tämän vuoden aikana yhdessä kuntien, sairaanhoitopiirien, osaamis- ja kehittämiskeskusten ja muiden asiantuntijoiden kanssa valmistellut Toimintakykyisenä ikääntyminen vanhuspalveluiden palvelurakenteen ja toimintamallin kehittäminen Länsi-Suomessa hanketta ja puoltaa hankkeen hakemista. 2. Väestöennusteet Länsi-Suomessa Varsinais-Suomen ja Satakunnan väestön ennustetaan ikääntyvän muuta maata nopeammin seuraavan kymmenen vuoden aikana (kuvio 1). Vuonna 2007 alueen 75 vuotta täyttäneiden osuus koko väestöstä oli 9,7 %:a koko maan vastaavan luvun ollessa 7,8 %:a. Vuonna 2020 vastaavan luvun arvellaan Länsi-Suomessa olevan 12,3 %:a ja koko maassa 10,5 %:a. Ikääntyneiden määrän kasvu ennakoi, että jo vuoteen 2020 mennessä ikääntyneiden palvelujen tarve tulee kasvamaan Satakunnassa ja Varsinais-Suomessa runsaalla neljänneksellä vuoden 2007 tilanteeseen verrattuna. Ikärakenne on näin ollen Satakunnassa ja Varsinais-Suomessa palvelujen järjestämisen ja palvelukustannusten kasvun hillitsemisen näkökulmasta muuta maata haastavampi Koko maa 7,8 10,5 15,4 17,7 Åboland-Turunmaan seutukunta 10,8 13,1 19,3 21,8 Vakka-Suomen seutukunta 9,4 12, Turun seutukunta 7,8 10,5 15,5 17,7 Salon seutukunta 9,4 12,4 18,3 21,3 Rauman seutukunta 9, ,8 17,8 Porin seutukunta 9,4 12,7 17,6 18,7 Pohjois-Satakunnan seutukunta 10,7 12,1 16,7 18,1 Loimaan seutukunta 10,8 12, , Kuvio vuotta täyttäneet %:a väestöstä, ennuste (SOTKAnet, 2009) 4

5 3. Nykytilan kuvaus ja kehittämishaasteet Länsi-Suomessa vanhuspalveluiden palvelurakenne ei vastaa Ikäihmisten palvelujen laatusuosituksen (STM, 2008) linjauksia. Valtakunnallinen tavoitteenasettelu koskee 75 vuotta täyttäneitä. Suosituksen mukaan %:n ikäryhmästä tulee asua itsenäisesti kotona. Vuonna 2007 Varsinais-Suomessa 89,6 %:a ja Satakunnassa 88,4 %:a asui itsenäisesti kotona koko maata koskevan vastaavan luvun ollessa 89,4 %:a (kuvio 2). Ikäihmisten palveluiden laatuindikaattoreja koskeva yhteenveto Varsinais-Suomen ja Satakunnan osalta on tämän suunnitelman liitteenä 1. Varsinais-Suomessa oli vuonna 2007 keskimääräistä enemmän yksinasuvia 75 vuotta täyttäneitä (62 %:a vastaavanikäisestä väestöstä). Satakunnassa luku vastaa maan keskiarvoa (58,9 %:a, kun koko maan keskiarvo oli 59,1 %:a). Vaaraman ja Noron (2005) mukaan yksin asuvien ikääntyvien määrää pidetään eräänä keskeisenä palvelutarpeen osoittimena. Jo pienet ja ohimenevätkin muutokset ikääntyneiden toimintakyvyssä saattavat aiheuttaa kotihoidon tarvetta, jos kotona ei ole auttajaa. Lisäksi asunnon varustetaso ja asuinympäristön esteettömyys määrittävät palvelutarvetta. Kuvio 2. Kotona asuvat 75 vuotta täyttäneet, %:a vastaavanikäisestä väestöstä. (SOTKAnet, 2009) Laatusuosituksen mukaan %:a ikäryhmästä tulee olla säännöllisen kotihoidon piirissä. Vuonna 2007 Varsinais-Suomessa luku oli 11,8 %:a ja Satakunnassa 9 %:a (koko maassa 11,3 %:a). Erityisesti Satakunnassa kotihoidon kattavuustavoitteen saavuttaminen vaatii toimenpiteitä. Omaishoidon kattavuuden tulee tavoitteiden mukaan olla 5-6 %:a ikäryhmästä. Varsinais- Suomessa omaishoidon kattavuus oli 3,4 %:a ja Satakunnassa 3,6 %:a (koko maassa 3,9 %:a). 5

6 Vuonna 2007 Varsinais-Suomessa 3,8 %:a ja Satakunnassa 4,7 %:ä ikäryhmästä oli tehostetun palveluasumisen piirissä (koko maa 4,2 %:a). Suosituksen tavoitteena on 5-6 %:a. Satakunnassa ja Varsinais-Suomessa vanhuspalvelujen rakenne on laitoshoitopainotteinen. Valtakunnallinen tavoite on, että enintään 3 %:a ikäryhmästä on vanhainkodeissa ja pitkäaikaisessa hoidossa terveyskeskusten vuodeosastoilla. Kuviossa 3 on esitetty palvelurakenteen laitospainotteisuus seutukunnittain. Valtakunnallisista tavoitteista jäädään kaikkialla Satakunnassa ja Varsinais-Suomessa Loimaan seutukuntaa lukuun ottamatta. Valtakunnallinen keskiarvo on 6,3 %:a. Satakunnassa valtakunnallinen keskiarvo ylittyy (6,9 %:a). Myös Varsinais-Suomessa luku on valtakunnallisen keskiarvon yläpuolella (6,4 %:a). Kuvio 3. Ikääntyneiden palvelujen rakenne Satakunnassa ja Varsinais-Suomessa. (SOTKAnet, 2009) Nykytilan tarkastelu suhteessa laatusuosituksiin osoittaa, että palveluiden painopistettä on syytä siirtää entistä tehokkaammin terveyden ja hyvinvoinnin edistämiseen ja yhteisöllisyyden tukemiseen. Säännöllisen kotihoidon kattavuutta tulee nostaa ja omaishoidon tuen saajien osuutta lisätä. Suhde tehostetun palveluasumisen ja vanhainkoti- ja pitkäaikaisvuodeosastohoidon kattavuuksien välillä on edelleen laitosvoittoinen. Jotta suosituksen mukaisiin kattavuustavoitteisiin päästään, tehostetun palveluasumisen osuutta ympärivuorokautisessa hoidossa on lisättävä merkittävästi ja vastaavasti laitoshoidon osuutta vähennettävä. Terveyskeskussairaalan vuodeosastopaikkojen käyttöä pitkäaikaishoidossa tulee vähentää ja kohdentaa vuodeosastopaikkojen käyttöä tehokkaasti ikääntyneiden henkilöiden akuuttien sairauksien hoitoon ja kuntoutukseen. Palvelurakenteen painopisteen muutos hyvinvointia lisäävään suuntaan käynnistyy avopalveluiden kehittämisellä. Neuvontakeskuskonseptin kehittäminen kokoaa yhteen erilaisia toimenpiteitä ikäihmisten ennaltaehkäisevän ja toimintakykyä ylläpitävän palveluvalikoiman lisäämiseksi. 6

7 Tulevaisuudessa huomiota on kiinnitettävä lisäksi erityisryhmien, kuten dementoituneiden asiakkaiden, erityistarpeisiin. Muita keskeisiä erityisryhmiä vanhuspalveluiden kannalta ovat mm. alkoholisoituneet ikääntyneet, maahan muuttaneet, vaikeassa omaishoitotilanteessa elävät, mielenterveyskuntoutujat sekä kehitysvammaiset. Vaikka erityisryhmiin kuuluu keskisuurissakin kunnissa vain muutama asiakas, heille oikean sijoituspaikan löytyminen on haasteellista. Tarvetta saattaa olla kuntayhteenliittymän tai maakunnallisen yksikön perustamiseen. Myös palveluohjausta on kehitettävä. Vanhuspalveluja järjestetään kunnissa pääsääntöisesti monituottajamallin mukaisesti. Kunta tuottaa palveluja itse, ostaa niitä ja järjestää niitä palvelusetelillä. Länsi-Suomessa palveluseteli ei ole kattavasti käytössä johtuen pienten kuntien yritystoiminnan vähyydestä sekä palvelusetelin työläästä käyttöönottoprosessista. Länsi-Suomen alueella on tapahtunut PARAS-hankkeeseen liittyen useita kuntaliitoksia sekä sosiaali- ja terveystoimien yhdistymisiä. Organisaatiomuutokset tuovat uusia haasteita, mutta samalla myös mahdollisuuksia entistä yhtenäisempien ja asiakaskeskeisimpien palveluprosessien kehittämiseen, mikä on nähtävä olennaisena osana vanhuspalveluiden rakenneuudistusta. Erityisen tärkeänä prosessien kehittämisessä on rajapintakäytäntöjen, erityisesti kotiuttamisen, monipuolinen kehittäminen. Sujuva asiakaslähtöinen toiminta rajapinnoissa on ensiarvoisen tärkeää sekä vanhusasiakkaan hyvinvoinnin ja toimintakyvyn että kustannustehokkuuden näkökulmasta. Palvelurakenteen ja toiminnan kehittäminen perustuu henkilöstön osaamisen kehittämiseen ja sen kohdentamiseen tavoitteiden suuntaisesti. Ikääntyneiden palvelut ovat haasteellisia ja vaativat hyvää ja laaja-alaista ammatillista osaamista. Gerontologisen osaamisen lisääminen kaikissa ammattiryhmissä on ensiarvoisen tärkeää. Lisäksi tarvitaan kehittämisosaamista, ammattieettistä osaamista sekä hyvien käytäntöjen tuntemusta ja niiden implementointiosaamista. Länsi-Suomen alueella on tehty monipuolisesti sosiaali- ja terveyspalveluiden kehittämistyötä. Satakunnassa ja Varsinais-Suomessa viime vuosina toteutettuja tutkimus- ja kehittämishankkeita on esitelty tarkemmin tämän suunnitelman liitteessä 2. 7

8 4. Hankkeen valmisteluprosessi Vuonna 2008 Länsi-Suomessa oli suunnitteilla neljä erillistä hankeaihiota ikääntyneiden palveluiden kehittämiseksi. Salon kaupunki, jossa kuntauudistuksen yhteydessä yhdistyi kymmenen kuntaa, jätti ainoana Länsi-Suomen KASTE- aluejohtoryhmälle hankesuunnitelman Vanhusten toimintakykyä ja itsenäistä suoriutumista edistävän palvelurakenteen kehittämisestä osana sosiaali- ja terveydenhuollon uudelleen järjestelyä ja kuntauudistusta. Aluejohtoryhmä ei puoltanut maantieteellisesti suppean hankkeen etenemistä vaan vastuutti Salon kaupungin johtamaan koko Länsi-Suomen läänin vanhuspalveluiden kehittämishanketta. Vuoden 2009 alkupuolella käynnistyi Länsi-Suomen vanhuspalveluiden kehittämishankkeen suunnittelu valmistelutyöryhmässä, johon kuului edustajia kunnista, ammattikorkeakoulusta, kummastakin sairaanhoitopiiristä ja sosiaalialan osaamiskeskuksista. Valmistelutyöryhmässä olivat mukana Hannele Lyytinen, vanhuspalveluiden johtaja, Salo (puheenjohtaja) Niko Lankinen, suunnittelija, Vasso Oy (sihteeri) Seija Sjöblom, vanhuspalvelujohtaja, Kaarina Pirjo Immonen-Räihä, arviointiylilääkäri, Varsinais-Suomen sairaanhoitopiiri Ritva Päivärinta, johtava hoitaja, Raisio Mikko Pakarinen, aluesuunnittelija, Kaste-ohjelma Alpo Komminaho, projektipäällikkö, Satakunnan sairaanhoitopiiri Heli Lukka, projektipäällikkö, Satakunnan sairaanhoitopiiri Pirjo Rehula, kotihoitopalvelujen päällikkö, Pori Heli Toroska ja alkaen Sanna Rautalammi, suunnittelija, Pikassos Oy Hanna Hyttinen, projektijohtaja, Satakunnan AMK Myöhemmässä vaiheessa hankkeeseen liittyi Tiina Mäenpää, Satakunnan sairaanhoitopiiri Valmistelutyöryhmässä neljän aiemman hankeaihion suunnitelmat yhdistettiin yhdeksi alustavaksi hankesuunnitelmakokonaisuudeksi, josta lähdettiin työstämään yhteistä hanketta. Valmistelutyöryhmä järjesti vuoden 2009 aikana Satakunnassa ja Varsinais-Suomessa informaatio- ja kuulemistilaisuuksia, joihin kutsuttiin päättäjiä, johtavia viranhaltijoita, järjestöjen edustajia, vanhusneuvostojen edustajia ja muita alan toimijoita. Tilaisuuksissa osallistujilta pyydettiin alustavia näkemyksiä organisaationsa vanhuspalveluiden kehittämistarpeista. Lisäksi kesän ja syksyn aikana käytiin kunnissa informoimassa hankkeesta sekä samalla kartoitettiin tarkemmin kuntien tarpeita. Kunnat valitsivat ja ilmoittivat kirjallisesti kehittämistarpeensa. Tämän jälkeen kehittämiskohteista lähetettiin kuntiin tarkentava kysely, jossa pyydettiin määrittelemään tavoitteet, käytännön toimenpiteet, vaikutukset, yhteistyökumppanit ja resurssit. Kuntien edustajat kokoontuivat Satakunnassa syyskuussa 2009 tarkentamaan kehittämisteemoja neuvontakeskuksen perustamisen ja rajapintakäytäntöjen kehittämisen osalta. Mukana oli myös järjestöjen edustus. Tilaisuudessa kuultiin kuntien suunnitelmat. Suunnitelmien työstäminen jatkui kunnissa ja niitä käsiteltiin uudelleen kuntien ja järjestöjen edustajien ja hankkeen valmisteluryhmän yhteisissä kokouksissa lokakuussa Kuntien tarpeiden pohjalta koottiin hankekokonaisuus ja nimettiin kehittämisteemat, joihin kuntien kehittämistarpeet liittyivät. Valmisteluryhmän jäsenet työstivät em. prosessin jälkeen hankesuunnitelman lopulliseen muotoonsa. 8

9 5. Hankekokonaisuus Toimintakykyisenä ikääntyminen -hankekokonaisuus (kuvio 4) muodostuu kahdesta kehittämisteemasta: 1) neuvontakeskusten perustaminen ja 2) rajapintakäytäntöjen kehittäminen. Kehittämisteemat ovat muodostuneet kuntien esittämistä kehittämistarpeista, joihin kuntapilotit perustuvat. Hankkeen toteuttamista ohjaavat yhteiset periaatteet. Kehittämistoiminta rakentuu yhteiselle osaamiselle. Päätavoitteena hankkeessa on, että ikääntyneillä on mahdollisuus asua kotonaan tai kodinomaisissa olosuhteissa mahdollisimman pitkään. Hanke käynnistää muutosprosessin, joka lähtee ennakkoluulottomasta uusien toimintatapojen ja innovaatioiden kokeilusta ja juurruttamisesta kuntien vanhuspalveluihin. Hankkeessa pyritään asiakkaita ja heidän omaisiaan osallistamalla ja voimaannuttamalla, henkilökuntaa kouluttamalla, uusia palvelumuotoja hyödyntämällä sekä teknisiä apuvälineitä kokeilemalla löytämään Länsi-Suomen kuntiin sellainen vanhuspalveluiden malli, joka mahdollistaa itsenäisen elämän kotona mahdollisimman pitkään. Hanketta toteutetaan yhteistyössä ikääntyneiden, heidän omaistensa, luottamushenkilöiden ja eri organisaatioiden henkilöstön kesken. Kunnissa tarvitaan laaja asenne- ja kulttuurimuutos takaamaan ikääntyneille aktiivinen, itsenäinen ja turvalliseksi koettu vanhuus. Rajapintakäytäntöjen kehittäminen -teemassa (liite 3) on mukana seitsemän kuntaa, kuntayhtymää tai yhteistoiminta-aluetta. Kehittämistoiminta kohdistuu kotiuttamiskäytäntöihin ja gerontologisiin konsultaatiokäytäntöihin. Osassa piloteista kehittämisen kohteeksi on nimetty myös SAS (selvitä, arvioi, sijoita) -ryhmien toiminnan ja työkalujen kehittäminen tukemaan kotiutuskäytäntöjen kehittämistä. Aktivoivan hoidon mallin kehittäminen hyviä käytäntöjä juurruttamalla koskee kaikkia rajapintakäytäntöjen kehittämisteemaan liittyviä pilotteja. Neuvontakeskusten perustaminen -teemassa (liite 4) on mukana seitsemän kuntaa, kuntayhtymää tai yhteistoiminta-aluetta. Ne osallistuvat neuvontakeskusten perustamiseen, toiminnan mallintamiseen, pilotointiin ja mallin edelleen kehittämiseen ja levittämiseen. Osassa kuntapiloteista (liite 5) toiminta kohdistuu myös hyvinvointia edistävien kotikäyntien toimintamallin kehittämiseen osana neuvontakeskusten toimintaa. Hankkeen toteuttamisen kannalta keskeisiä osaamisalueita ovat gerontologinen osaaminen, kehittämisosaaminen ja ammattieettinen osaaminen. Lisäksi tarvitaan tietoa uusista hyvistä käytännöistä ja niiden käyttöönoton ja juurruttamisen osaamista. 9

10 Tavoite TOIMINTAKYKYISENÄ IKÄÄNTYMINEN Ikääntyneillä on mahdollisuus asua kotonaan tai kodinomaisissa olosuhteissa mahdollisimman pitkään. Kehittämisteemat ja toteuttamisperiaatteet Neuvontakeskusten perustaminen 1 Matalan kynnyksen neuvontakeskusten perustaminen/ toimintamallin kehittäminen 2 Hyvinvointia edistävien kotikäyntien toimintamallin kehittäminen Toteuttamisperiaatteet toteutus lähipalveluina hyviä käytäntöjä hyödyntäen ikääntyvien osallisuutta tukien monituottajamallin mukaisesti omaishoidon roolia korostaen kolmannen sektorin osuutta lisäten yhteistyössä koulutusorganisaatioiden kanssa Rajapintakäytäntöjen kehittäminen 1 Kotiuttamiskäytäntöjen kehittäminen ja yhtenäistäminen 2 Gerontologisen konsultointikäytännön kehittäminen 3 SAS-ryhmien toiminnan ja työkalujen kehittäminen 4 Aktivoivan hoidon toimintamallin kehittäminen Kuntapilotit Salo Rauma PoSa (Pohjois-Satakunta) Huittinen Eurajoki Keski-Satakunta Porin yhteistoiminta-alue Raisio ja Rusko Keski-Satakunta PoSa (Pohjois-Satakunta) Pyhäjärviseutu Satakunnan sairaanhoitopiiri Yhteinen kehittämisosio Osaaminen Gerontologinen osaaminen Kehittämisosaaminen Ammattieettinen osaaminen Hyvien käytäntöjen tuntemus ja implementointiosaaminen Kuvio 4. Toimintakykyisenä ikääntyminen -hankekokonaisuus 10

11 5.1. Rajapintakäytäntöjen kehittäminen Lähtökohdat Sosiaali- ja terveyspalvelujärjestelmän rajapintoja ovat sosiaali- ja terveydenhuollon rajapinta, avo- ja laitoshuollon rajapinta, perus- ja erityispalvelujen rajapinta sekä julkisen, yksityisen, järjestöjen, vapaaehtoistyön ja omaishoidon rajapinta. Ikääntyneiden palvelujen onnistuminen vaatii jatkuvaa ja riittävää palvelujen integrointia ja kaikkien palveluntuottajien saumatonta yhteistyötä. Yhteistyö edellyttää yhteistä näkemystä yhteistyön tarkoituksesta sekä vuorovaikutusta toimijoiden kesken. Tämä korostuu erityisesti kotiuttamiseen liittyvissä asioissa. Ikääntyneiden siirtyessä sairaalasta kotiin ylitetään usein erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon raja sekä sosiaali- ja terveydenhuollon raja. Kotihoitovaiheessa, kun ikääntynyt tarvitsee erilaisia tukipalveluja, saatetaan ylittää kaikki muutkin rajapinnat. Tilanne on vaativa mm. toimintojen koordinoinnin ja tiedonkulun kannalta. Kotiutusten kehittämiseksi on maassamme käynnistetty kotiutushoitaja/ koordinaattori- tai kotiutustiimikokeiluja. Ensimmäiset kokeilut toteutettiin Oulussa ja Lahdessa. Sittemmin toiminta on levinnyt myös muualle. Tiimien koko on vaihdellut kuntien koon mukaan. Työntekijöinä on ollut sairaanhoitajia, lähihoitajia, fysioterapeutteja ja toimintaterapeutteja. Joissakin malleissa työntekijät ovat olleet oman yksikkönsä palveluohjaajia tai apuvälinevastaavia. Lääkärin osittaista osallistumista tai konsultaatiomahdollisuutta on pidetty myös tärkeänä. Tähänastiset kokeilut luovat pohjaa tässä hankkeessa kehitettävälle toiminnalle. Kotiutushoitajat tai kotiutustiimit toimivat kiinteässä yhteistyössä kuntien SAS -ryhmien kanssa. SAS-ryhmä on moniammatillinen toimija ja täydentää itseään tarvittaessa muilla asiantuntijoilla. SAS-ryhmä pyrkii löytämään keinot, joilla asiakkaat kykenevät asumaan turvallisesti kotona tai kodinomaisessa hoitoympäristössä mahdollisimman pitkään. Gerontologisella konsultaatiolla ja tiedon lisäämisellä tuetaan kotiutusten onnistumista. Hankkeen aikana vakiinnutetaan konsultaatiokäytäntöjä luomalla perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon lääkärien ja hoitohenkilökunnan gerontologinen asiantuntijaverkosto, johon liitetään myös sosiaalitoimen ammattilaisia sekä sairaankuljettajia. Kotiuttamisen kehittämisellä on tarkoitus turvata ikääntyvien eläminen turvallisesti mahdollisimman pitkään omassa kodissaan/kodinomaisissa olosuhteissa, mahdollistaa palvelurakenteen muuttaminen avohoitopainotteiseen suuntaan ja lyhentää sairaalajaksoja potilaiden turvallisuutta ja turvallisuuden tunnetta vaarantamatta. Kotiuttamiskäytäntöjen kehittäminen on priorisoitu akuutiksi kehittämiskohteeksi seuraavissa kunnissa tai yhteistoiminta-alueilla: Eurajoki, Huittinen, Keski-Satakunnan terveydenhuollon kuntayhtymä (Ksthky) (Harjavalta, Kokemäki ja Nakkila), Länsi-Turunmaa, Porin YTA (Pori, Noormarkku, Pomarkku, Luvia, Merikarvia ja Ulvila), Pyhäjärviseutu (Eura, Köyliö ja Säkylä), Pohjois-Satakunnan peruspalvelu-liikelaitoskuntayhtymä (PoSa) (Kankaanpää, Honkajoki, Jämijärvi, Karvia ja Siikainen) sekä Raision ja Ruskon yhteistoiminta-alue. 11

12 Kehittämistarpeet 1. Ikääntyvien vanhuspalvelujen rakenne on laitospainotteinen. 2. Vuodeosastopaikkojen käyttö pitkäaikaishoidossa tulee minimoida ja kohdentaa tehokkaasti ikääntyneiden henkilöiden akuuttien sairauksien hoitoon ja kuntoutukseen. 3. Potilaan siirtoviiveitä tulee välttää. Potilaat hoidetaan oikeassa paikassa oikeaan aikaan, jolloin estetään laitoskierteiden syntymistä. 4. Ikääntyneiden hoivassa/hoidossa esiintyy potilasturvallisuutta vaarantavia katkoksia potilastiedon kulussa, epäselvää vastuunjakoa, hoidon suunnittelemattomuutta ja koordinoimattomuutta. 5. Gerontologinen tieto ja osaaminen on puutteellista sekä erikoissairaanhoidossa että perusturvassa. 6. Potilaat ovat yhä iäkkäämpiä ja heidät siirretään jatkohoitoon/kotihoitoon entistä nopeammin ja huonokuntoisempina, jolloin kotiin tarvittavan tuen tarve kasvaa. 7. Omaisten ja kotihoidon rooli on tullut aiempaa tärkeämmäksi ja sitä tulee kehittää. 8. Eri toimialoja edustavien palveluntuottajien yhteistyössä on puutteita. 9. Vapaaehtoisilla ja kolmannen sektorin toimijoilla ei ole vakiintunutta asemaa palvelujärjestelmässä. Kehittämistavoitteet 1. Taata potilaan kotiutuminen turvallisesti sairaalasta ensisijaisesti kotiin tai kodinomaiseen hoivan piiriin, siten etteivät he joudu palaamaan tarpeettomasti sairaalaan, jolloin vältetään siirtoviiveitä ja estetään ikääntyviä joutumasta laitoskierteeseen. 2. Lyhentää hoitoaikoja edelleen erikoissairaanhoidossa ja perusterveydenhuollossa. 3. Käyttää kotiuttamistilanteessa yhtenäisiä kriteerejä, työtapoja ja tiedottamiskäytäntöjä. 4. Parantaa potilas- ja asiakastiedonkulkua mm. sähköisiä viestimiä hyödyntäen. 5. Tehostaa potilaiden kuntoutumista ottamalla käyttöön hyviä käytäntöjä ja uusia menetelmiä sekä teknisiä apuvälineitä kuntouttavaan hoitotyöhön. 6. Tukea omaisia ja läheisiä huolehtimaan ikääntyneistä omaisistaan, jotka asuvat kotonaan. 7. Lisätä yksityisten palveluntuottajien, kolmannen sektorin ja vapaaehtoisten osuutta kotona asuvien tukemisessa. 8. Lisätä gerontologisen tietoa ja osaamista koko palvelusektorilla. Toteutus Tavoitteiden toteuttamiseksi kunnan peruspalvelujen keskeistä roolia potilaan kotiuttamisessa ja kuntoutuksessa on vahvistettava. Toimintamallin kehittämisen osalta toimenpiteinä ovat: Perusturvassa on koko päivän tavoitettavissa olevat henkilöt (kotiutushoitajat), joihin esim. erikoissairaanhoidosta voidaan ottaa suoraan puhelimitse yhteyttä ja sopia potilaan kotiuttamisesta. Erikoissairaanhoidossa yhteyshenkilöinä ovat pääasiallisesti potilaille nimetyt omahoitajat ja/tai osastojen sairaanhoitajat, jotka ovat tavoitettavissa osastojen puhelinnumeroista. Erikoissairaanhoidon ja kotihoidon välistä yhteistyötä tiivistetään (kotihoidon lähetteen ja hoitajalähetteen käytön sekä yhteydenpidon vakiinnuttaminen kunnan kotiutuksesta vastaaviin työntekijöihin). Potilas- / asiakastietojen kulkua parannetaan kehittämällä toimintamalleja ja mm. hyödyntämällä sähköisiä viestimiä (esimerkiksi matkapuhelin, tietokone, kommunikaattori, aluetietojärjestelmä ja videoneuvotteluvälineet). 12

13 Terveyskeskuksissa ja kotihoidossa toteutettavaa toimintakykyä edistävää aktivoivaa hoitoa kehitetään lisäämällä työntekijöiden osaamista ja ottamalla käyttöön uusia ja hyviksi todettuja käytäntöjä. Yhteistyötä omaishoitajien kanssa tiivistetään. Vapaaehtoiset ja kolmannen sektorin toimijat kytketään kotona asumisen tukemiseen yhteistyössä perustettavien neuvontakeskusten kanssa. Parannetaan informointia asiakkaille/potilaille ja omaisille sekä otetaan asiakkaat/potilaat (tarvittaessa omaisineen) aktiivisena toimijana mukaan päättämään omasta hoivastaan/hoidostaan. Yhteistyötä koulutusorganisaatioiden kanssa tiivistetään. Käytännön toimenpiteitä ovat gerontologisen koulutuksen organisointi, gerontologisen verkoston rakentaminen. geriatrin konsultaatioiden järjestäminen perusterveydenhuoltoon. kotiuttamisen prosessikuvausten laatiminen tai päivittäminen. kotiuttamishoitajan / tiimin toiminnan mallintaminen ja pilotointi. hyvien käytäntöjen implementointi (mm. kotiuttaminen ja aktivoiva hoito). toimintakäytäntöjen ja työkalujen yhtenäistäminen (kotiuttamisen laatukriteerit, kotiuttamisessa käytettävät arviointikäytännöt ja menetelmät sekä tiedottaminen). henkilökunnan sähköisten viestinten käytön osaamisen vahvistaminen. yhteistyö neuvontakeskusten kanssa sekä konsultointipilottiin osallistuminen. Hankkeen tulokset / vaikutukset Laitospainotteista palvelurakennetta on pystytty muuttamaan lähemmäs laatutavoitteita. Tarpeettomat hoitopäivät laitoksissa vähenevät ja mahdollisimman monet iäkkäät kuntoutuvat nopeasti kotikuntoisiksi sekä tarpeeton laitoskierre vältetään. Kunnille ei tule siirtoviivemaksuja. Hoitoa tarvitsevat ikääntyvät pääsevät hoitoon ilman viiveitä ja ikääntyneiden turvallisuus ja turvallisuuden tunne paranevat. Potilas- ja asiakastiedon kulku alueella on sujuvaa ja sähköiset viestimet käytössä. Yhteisesti sovitut kotiuttamiskäytännöt ovat vakiintuneet ja uusia hyviä toimintakäytäntöjä on otettu käyttöön, niitä kehitetään ja levitetään edelleen. Ammatillinen koulutus levittää hankkeessa jalostunutta osaamista tuleville ammattilaisille. Terveyskeskukset ovat kehittyneet aktivoivan hoidon ja kuntoutuksen asiantuntijoina. Omaisten valmiudet ja mahdollisuudet osallistua hoitoon ovat parantuneet. Tähän asti käyttämättömät vapaaehtois- ja kolmannen sektorin resurssit ovat nyt käytössä. Gerontologinen tieto ja osaaminen ovat lisääntyneet koko palvelusektorilla. Kunnan peruspalveluilla on jatkossa keskeinen rooli ikääntyneen hoivan ja hoidon toteuttamisessa. Hoidon painopistettä siirretään erikoissairaanhoidosta perusterveydenhuoltoon kehittämällä terveyskeskusten ja palveluyksiköiden roolia aktiivisina kuntoutusyksikköinä. Yhteistyö tiivistyy myös erikoissairaanhoitotasoisen perusterveydenhuollon ja kotihoidon välillä. Edellä mainituilla toimenpiteillä turvataan ihmisen eläminen mahdollisimman pitkään omassa kodissaan/kodinomaisissa olosuhteissa. Tämä mahdollistaa ja tukee osaltaan palvelurakenteen muuttamista avohoitopainotteiseen suuntaan, sen avulla estetään ns. pyöröovi-syndrooma ja lyhennetään sairaalajaksoja vähentämättä kuitenkaan ikääntyneiden turvallisuuden tunnetta. 13

14 Yhteistyökumppanit: sairaanhoitopiirit yhteistoiminta-alueet kuntien oma sosiaalitoimi tai terveystoimi, jos ovat erilliset omaiset kolmannen sektorin toimijat yksityiset palveluntuottajat, esim. sairaankuljetusyritykset koulutusorganisaatiot 5.2. Neuvontakeskuksen perustaminen Terveyden edistämisen politiikkaohjelman (2007) mukaan Ikääntyneiden neuvontakeskuksista luodaan koko maan kattava matalan kynnyksen toimipisteverkosto osittain kuntien yhteistyönä. Neuvontakeskuksissa annetaan tietoa, neuvontaa ja ohjausta palveluista, liikunta- ja muista harrastusmahdollisuuksista, järjestöjen toiminnasta, asumisvaihtoehdoista, apuvälineistä ja tapaturmien ehkäisystä. Neuvontakeskuksissa voidaan myös arvioida ja seurata toimintakykyä ja terveydentilaa. Toimintamallissa kunnat, järjestöt, seurakunnat ja vapaaehtoiset tekevät yhteistyötä. Toteutus voidaan tiivistää kahteen asiaan: 1) neuvontakeskusverkoston laajentaminen koko maahan ja 2) hyvinvointia edistävien kotikäyntien laajentaminen osaksi ikäihmisten palveluvalikoimaa. Ikääntyvien neuvontakeskukset on priorisoitu akuutiksi kehittämiskohteeksi seuraavissa Länsi- Suomen kunnissa tai yhteistoiminta-alueilla: Huittinen, Keski-Satakunnan terveydenhuollon kuntayhtymä (Ksthky) (Harjavalta, Kokemäki ja Nakkila), Länsi-Turunmaa, Porin YTA, Pohjois-Satakunnan peruspalvelu-liikelaitoskuntayhtymä (POSA) (Kankaanpää, Honkajoki, Jämijärvi, Karvia ja Siikainen), Rauma, Salo sekä Raision ja Ruskon YTA. Kehittämistarpeet 1. Ikääntyneet tarvitsevat ennaltaehkäiseviä palveluja, mutta tarjonta on toistaiseksi vähäistä ja hajallaan. 2. Ikääntyvien neuvontakeskukset kuvataan terveyden edistämisen politiikkaohjelmassa (2007) ja Ikäneuvotyöryhmän suosituksissa (2009) laaja-alaisina ja monipuolista toimintaa tuottavina. Tähänastiset neuvolat tai neuvontakeskukset kaipaavat sisällöllistä kehittämistä ja uusia pitää perustaa, jotta voidaan puhua neuvontakeskusten toiminnasta lähipalveluna. 3. Neuvontakeskusten toiminta on kuntien henkilöstölle uutta. Toiminnassa olevien neuvontakeskusten toimintamalleja ei vielä tunneta. Henkilöstö tarvitsee riittävän tietoperustan uusien toimintamallien innovointiin yhteistyössä ikääntyvien ja heidän omaistensa kanssa. 4. Hyvinvointia edistäviä kotikäyntejä (ennaltaehkäiseviä kotikäyntejä) on toteutettu monissa kunnissa, mutta niiden toteuttamismallia tulee kehittää vastaamaan muun muassa varhaisen puuttumisen tarpeeseen. 5. Laaja-alainen neuvontakeskustoiminta ja riskiryhmiin kohdistuvat interventiot edellyttävät kunnan eri toimialojen, muiden palveluntuottajatahojen, yksityisen ja kolmannen sektorin 14

15 sekä vapaaehtoisten yhteispeliä. Ikääntyvien palvelut mielletään kuitenkin kunnissa yksinomaan sosiaali- ja terveyspalveluiksi. Tästä syystä palvelujen kehittämisen mallin tulee olla yhteistoiminnallinen. 6. Kunnissa on käyttämättömiä resursseja (vapaaehtoistyöstä kiinnostuneita, eläkkeelle jääneitä, järjestöjen edustajia, harrastuspiirien edustajia, tyhjeneviä kouluja tai muita kiinteistöjä), joita tulee hyödyntää neuvontaa ja viriketoimintaa tarjoavien keskusten toteuttamisessa. Kehittämistavoitteet 1. Mallintaa kuntien oma neuvontakeskustoiminta. 2. Ottaa käyttöön hyviä neuvontakeskuksen ja hyvinvointia tukevien kotikäyntien toteutustapoja tai innovoida uusia ratkaisuja. 3. Hyödyntää hyvinvointiteknologiaa neuvontakeskusten toiminnassa. 4. Saada omaiset, vapaaehtoiset ja kolmas sektori mukaan neuvontakeskusten toiminnan toteuttamiseen. 5. Saada kunnan muut toimialat mukaan tuottamaan ikääntyville palveluja. 6. Kehittää ikääntyville suunnattua tiedottamista esim. nykyisten nettisivujen toimivuutta. Toteutus Toimintamallin kehittämisen osalta toimenpiteinä ovat Matalan kynnyksen neuvontakeskusten toiminta mallinnetaan kuntakohtaisesti ja sovitaan, mitä toimintoja ne tulevat sisältämään. Samalla mallinnetaan ja pilotoidaan moniammatillinen ja verkostomainen toimintatapa ikäihmisten neuvontatoiminnassa ja hyvinvointia edistävien kotikäyntien toteuttamisessa. Sovitaan hyvinvointia edistävien kotikäyntien sisällöstä ja kohdentamisesta sekä laaditaan suunnitelma kotikäyntien jatkoseurannan kehittämiseksi. Mallinnetaan palvelupolut, joihin asiakkaat voidaan tarvittaessa ohjata (esimerkiksi muistiongelmaiset ja alkoholiongelmaiset). Haetaan omaishoitoon uusia tukimuotoja ja hyödynnetään neuvontakeskuksissa gerontologisen puhelinkonsultoinnin mahdollisuutta. Suunnitellaan ja toteutetaan kuntalaisten informointi kehitettävästä neuvontakeskustoiminnasta. Laaditaan aikataulutettu suunnitelma henkilöstön kouluttamiseksi ja aloitetaan kouluttaminen. Hankkeen tulokset / vaikutukset Hyvinvointia tukevat, ennaltaehkäisevät palvelut vakiintuvat kunnissa. Niitä toteutetaan kunnan omana tai kuntien yhteistoimintana yhteistyössä muiden palveluntuottajatahojen kanssa. Riskiryhmiin kohdistuvaa preventiota toteutetaan muuta palvelujärjestelmää kuormittamatta. Toiminnan vaikutuksesta ikääntyneet pysyvät pitkään terveinä ja omatoimisina ja välttyvät tapaturmilta. Heidän ongelmansa havaitaan ajoissa, jolloin niihin on helpoin puuttua ja vaikuttavuus on paras. Omaishoitajat saavat tukea neuvontakeskuksista ja ikääntyville on tarjolla vertaisryhmiä, esimerkiksi liikuntaryhmät, tasapainoryhmät ja leskeytyneiden ryhmät. Yhteistyö tiivistyy kunnan liikunta- ja vapaa-aikatoimen sekä kulttuuritoimen kanssa. Yhteistyö asiakkaiden, omaisten ja muiden kuntalaisten kanssa tiivistyy. Kehittämistoiminnan myötä myös ikääntyvien vaikutusmahdollisuudet palvelujen kehittämiseen lisääntyvät. 15

16 5.3. Kehittyvä osaaminen Hankkeen tavoitteiden saavuttamisen kannalta on tärkeää, että toimijoilla on riittävästi gerontologista osaamista, kehittämisosaamista ja ammattieettistä osaamista. Sen lisäksi tarvitaan hyvien käytäntöjen tuntemusta ja niiden implementointiosaamista. Osaamisen kehittämisessä painotetaan menetelmiä, joilla luodaan pysyvää ja edelleen kehittyvää osaamista työpaikoille jatkamaan kehittämistä hankkeen päättymisen jälkeenkin. Gerontologisen osaamisen kehittämiskeinoja ovat Sosiaali- ja terveysalan ammattilaisille suunnattu monialainen koulutus, Geriatrinen ja gerontologinen konsultointi, Ikääntyneille ja omaisille suunnattu tiedottaminen sekä neuvontakeskusten toimesta toteutettu koulutus, Muille toimijatahoille suunnatut koulutustilaisuudet. Koulutuksessa käsiteltäviä asiakokonaisuuksia ovat Ikääntymisen vaikutus ihmisen hyvinvointiin ja toimintakykyyn sekä toimintakyvyn arviointimenetelmät, Ikääntyneiden terveyden ja toimintakyvyn tukeminen, keinoina mm. ravitsemus, liikunta, kulttuuriharrastukset, luova toiminta, muistin aktivointi ja sosiaaliset suhteet, Varhainen puuttuminen riskitekijöihin (mm. kaatumisvaara, univaikeudet, masennus ja alkoholi), asumisen ja elinympäristön esteettömyys ja turvallisuus ja sen arviointimenetelmät, Teknologian hyödyntäminen lisäämään turvallisuutta, osallistumismahdollisuuksia ja sosiaalisia suhteita, Ikääntyneiden apuvälineet, Ikääntyneiden sairaudet ja lääkkeet. Kehittämisosaaminen on tärkeää kuntapilottien vastuuhenkilöille. Kehittämisosaamista voi vahvistaa osallistumalla koulutukseen, toimimalla pilottihankkeissa vetäjänä tai tiimin jäsenenä, toimimalla vertaiskouluttajana sekä osallistumalla arviointiin ja auditointeihin. Kehittämisosaamisen kehittyminen perustuu tekemällä oppimiseen ja reflektointiin. Ammattieettinen osaaminen on määritelty Ikäihmisten palvelujen laatusuosituksessa (2008). Osaamista tarvitaan erityisesti tilanteissa, joissa kehittämisessä ja toteuttamisessa on samanaikaisesti otettava huomioon myös monia muita kuntatason tavoitteita, jotka voivat olla uhka eettiselle toteutukselle. Sosiaali- ja terveysalan ammattilaisilla voidaan olettaa koulutuksensa perusteella olevan ammattieettinen perusosaaminen. Ikääntyneiden palvelujen tuottamista suunnataan kuitenkin monituottajamallin mukaisesti yhä heterogeenisemmalle toimijakunnalle. Ammattieettistä osaamista voidaan kehittää pitämällä asiakkaan näkökulma esillä gerontologista osaamista ja kehittämisosaamista koskevassa koulutuksessa ja sisällyttämällä hankkeen kaikkiin arviointikriteereihin aina myös eettinen näkökulma. Hyvä käytäntö koostuu inhimillisistä toimijoista, heidän toiminnastaan ja vuorovaikutuksestaan sekä resursseista, joita he mobilisoivat toiminnassaan. Mikään hyvä käytäntö ei ole hyvä kaikkialla. Tässä hankkeessa siirrettävät hyvät käytännöt koskevat neuvontakeskustoimintoja, hyvinvointia edistäviä kotikäyntejä, ikääntyneiden ja omaisten tukiryhmätoimintoja, kotiuttamiskäytäntöjä, SAS-työryhmän toimintaa, aktivoivan hoidon ja monituottajamallin mukaan toteutettavia palveluja. Hyvien käytäntöjen siirtäminen (implementointi), käyttöönotto ja toimeenpano ovat räätälöintiä, jossa rakennetaan toimijoista, resursseista ja toiminnoista koostuva toimintamalli sekä tälle so- 16

17 piva ympäristö. Käytännöt saavat omanlaisia muotojaan eri sovellusympäristöissä. Implementointiosaamista voi kehittää kuten muutakin kehittämisosaamista perehtymällä erityisesti ihmisiä innostaviin ja yhteistyötä vahvistaviin menetelmiin ja hyödyntämällä vertaisarviointia. Asiakkaan hoitokokonaisuuden suunnittelun ja palveluketjun toimivuuden kannalta on olennaisen tärkeää, että erikoissairaanhoidon, perusterveydenhuollon ja sosiaalitoimen henkilöstöllä on samat tiedot käytettävänään asiakkaasta. Hoidon sujuvuuden parantamiseksi on tärkeää kehittää yhtenäisiä kirjaamiskäytäntöjä. Lisäksi sähköisen tiedon hyödyntäminen asiakas- ja potilastyössä on ajanmukaista. Koulutusten sisältöinä ovat mm. hoitotyön laadukas kirjaaminen, kansallisesti yhtenäinen hoitotyön kirjaamismalli sekä käytettävän ohjelmiston käyttöönottokoulutus. Koulutusten toteutus Hanke järjestää koulutusta kuntien sosiaali- ja terveydenhuollon, erikoissairaanhoidon ja yrittäjien henkilöstölle yhteisesti ja lisäksi tarpeen mukaan alue- tai kohderyhmäkohtaisesti. Koulutukseen osallistuvat kaikki potilaan / asiakkaan hoitoon osallistuvat sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaiset eri toimipisteistä (esimerkiksi lähihoitajat avo- ja asumis- ja laitospalveluista, ikääntyneiden kanssa työskentelevät sosiaalityöntekijät ja -ohjaajat, sairaanhoitajat, terveydenhoitajat, lääkärit ja sairaankuljettajat.) Koulutusta järjestetään yhteisinä puolen päivän mittaisina seminaareina kaikille toimijoille ja lisäksi avainhenkilökoulutuksena. Avainhenkilökoulutukseen osallistuvat eri pilottien vastuuhenkilöt ja lisäksi kehittämistoimintaan osallistuvat moniammatilliset ydintiimit kuntapiloteista. Kehittämisen avainhenkilöt voivat jatkossa itse toteuttaa ikääntyneille ja omaisille suunnattua koulutusta. Pääosa koulutuksesta koskee geriatrista tai gerontologista osaamista, jota tarvitaan kaikissa kuntapiloteissa. Osa kunnista on sisällyttänyt koulutussuunnitelmiinsa myös aluetietojärjestelmän hyödyntämisen, kirjaamisen ja sähköisen tiedon käytön kotiuttamisen kehittämisen perustaitoina. Taulukko 1. Gerontologiseen koulutukseen osallistuvien työntekijöiden lukumäärä eri alueilla: POSA 250 tt Kaikki ikääntyneiden kanssa työtä tekevät Keski- Satakunta Porin YTA tt 1000 tt 3-5 iltapäivän kokonaisuus kaikille Koko vanhustenhuollon henki-löstö Rauma 500 tt tt Koko vanhustenhuollon henkilöstö Huittinen Salo Pyhäjärvi-seutu SHP ja ensihoito Yhteispäivystys: esh 70 tt tk 30 tt ja sairaankuljetus 50 tt Raision ja Ruskon YTA Täsmennetään myöhemmin Taulukko 2. Aluetietojärjestelmän hyödyntämistä, kirjaamista ja sähköisen tiedon käyttöä koskevaan koulutukseen osallistuvien lukumäärä eri alueilla. Keski-Satakunta Eurajoki/Pyhäjärviseutu Porin YTA henkilöä henkilöä Täsmennetään myöhemmin 17

18 Yhteistyö koulutusorganisaatioiden kanssa Koulutusorganisaatiot muodostavat alueillaan keskeisen työelämän kehittämisresurssin, jonka hyödyntämistä tulee tehostaa. Tavoite on yhtenevä koulutusorganisaatioiden omien kehittämistavoitteiden kanssa. Hyvien käytäntöjen kehittämiseen ja levittämiseen koulutusorganisaatiot voivat tarjota asiantuntijoita ja muita resursseja. Koulutusorganisaatioiden kautta tavoitetaan myös tulevat ammattilaiset kattavasti. Opettajat osallistuvat hankkeen järjestämään alueelliseen koulutukseen ja levittävät kehittämistoimintaan liittyvää tietoa omassa opetuksessaan. Opiskelijat tutustuvat hankkeessa kokeiltaviin uusiin toimintakäytäntöihin myös harjoittelunsa yhteydessä. Alueellinen tiedontuotanto on käytännön toimijoiden, kehittäjien ja oppilaitosten yhteinen haaste. Hanketyöskentelyn aikana toteutettu yhteistyö mahdollistaa uusien mallien luomisen tiedon tuotannolle ja koonnille. Hankkeen aikana kertyy arviointitietoa, jota voidaan koulutusorganisaatioiden ja hankkeen toimijoiden yhteistyönä analysoida ja koostaa sekä perusopetuksen, täydennyskoulutuksen että käytännön toimintamallien kehittämisen tueksi. 6. Yhteys KASTE -ohjelmaan ja kansallisiin ohjelmiin Hankkeessa tavoitellaan Kaste-ohjelman mukaisia tavoitteita ja toimenpiteitä. Palvelujen laatu, vaikuttavuus ja saatavuus paranevat hankkeen toimenpiteiden myötä. Tavoitteena on, että vanhuspalveluiden aikarajat toteutuvat, kotihoidon tarjonta lisääntyy, laitospainotteisuus vähenee ja asiakastyytyväisyys kasvaa. Lisäksi alueelliset erot kaventuvat, kun toimintamalleja yhtenäistetään. Myös hyvinvointi lisääntyy, kun vanhusten toimintakyky paranee. Toimenpiteillä mm. vahvistetaan asiakkaan asemaa, uudistetaan palvelurakenteita, sovitetaan yhteen palvelutuotantoa ja palveluprosesseja, vahvistetaan perusterveydenhuollon ja sosiaalihuollon kehittämistä sekä vahvistetaan henkilöstön osaamista. Hankkeen toiminta on linjassa myös seuraaviin valtakunnallisiin ohjelmiin ja niiden linjauksiin: Vanhasen II-hallituksen hallitusohjelma (Kattavat ja vaikuttavat sosiaali- ja terveyspalvelut) Paras-hanke (tarkoitus on lisätä yhtä kuntaa laajempia alueellisia ohjelmia ja toimintamalleja). STM: Tie hyvään vanhuuteen Vanhusten hoidon ja palvelujen linjat vuoteen 2015 (korostetaan toimintakyvyn parantamista, itsenäistä selviytymistä, palvelujen saumattomuutta ja monipuolisuutta) Neuvonta- ja palveluverkosto ikääntyneiden hyvinvoinnin ja terveyden edistäjänä. Ikäneuvo-työryhmän muistio. Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2009:24. Ikäihmisten palvelujen laatusuositus (2008) Väestön ikärakenteen muuttuessa koko yhteiskunnan on sopeuduttava entistä iäkkäämmän väestön tarpeisiin. Laatusuositus tukee kuntia ja yhteistoiminta-alueita kehittämään ikäihmisten palveluita paikallisista tarpeista ja voimavaroista lähtien yhteistyössä kolmannen sektorin, yksityisten palveluntuottajien sekä asiakkaiden, omaisten ja muiden kuntalaisten kanssa. Ikärakenteen muutokseen varautumiseksi kuntia ohjataan laatimaan ikääntymispoliittinen strategia, jonka toimeenpano kytketään kunnan talousarvioon ja suunnitelmaan. Alueen kuntien vanhuspoliittiset strategiat 18

19 7. Aikataulu, organisointi ja resurssit Hanke toteutetaan ajalla Hankkeen hallinnoiva taho on Satakunnan sairaanhoitopiiri. Alueellisista toimijoista ja asiantuntijoista kootaan hankkeen ohjausryhmä, jonka nimeää Länsi- Suomen Kaste-ohjelman aluejohtoryhmä. Ohjausryhmän puheenjohtajana toimii hanketta hallinnoivan tahon edustaja. Ohjausryhmän keskeisenä tehtävänä on varmistaa, että hanke saavuttaa tavoitteensa käytettävissä olevien resurssien puitteissa. Ohjausryhmä valvoo laadittujen suunnitelmien toteutumista, hyväksyy kehittämisteemojen pilottien työsuunnitelmat sekä hankkeen tiedotus- ja arviointisuunnitelmat sekä seuraa niiden toteutumista ja päättää niihin mahdollisesti hankkeen aikana tehtävistä korjaustoimenpiteistä. Hankekokonaisuus muodostuu kahdesta kehittämisteemasta, rajapintakäytäntöjen kehittäminen ja neuvontakeskusten perustaminen. Näiden kehittämisteemojen ympärille muodostetaan erilliset pilotointiryhmät tukemaan yhteistoimintaa ja hankkeen toimijoiden välistä oppimista. Näissä pilotointiryhmissä on edustus kaikista hankkeen piloteista (organisaatioista hankkeeseen osoitettu projektihenkilöstö). Hankkeen yhteisen osuuden henkilöstö koostuu projektipäälliköstä ja osa-aikaisesta projektisihteeristä. Yhteisen projektihenkilöstön tehtävänä on huolehtia hankehallinnointiin liittyvistä tehtävistä ja yhteydenpidosta rahoittajaan, hanketoimijoiden välisestä verkostoitumisesta, koulutusten järjestämisestä ja tulosten aktiivisesta levittämisestä. He osallistuvat aktiivisesti myös varsinaiseen kehittämistyöhön kummankin maakunnan alueella. Paikallisissa piloteissa kehittämistyötä tehdään pääasiassa yhteistoiminta-alueilla, mutta osin myös kuntatasolla. Kunkin pilotin tueksi perustetaan tukiryhmä, jossa ovat edustettuina kuntaorganisaatioiden eri hallintokunnista tarvittava henkilöstö sekä kolmannen ja yksityisen sektorin edustajat. Kunnan on mahdollista palkata pilottiin hankerahoituksella omasta organisaatiostaan työntekijä joko osa- tai kokoaikaisena. Näin varmistetaan kehittämistyön tulosten implementointi ja jatkuvuus kunnan toiminnassa. Mikäli kunta ei voi osoittaa pilottiin ketään omasta henkilöstöstään, se voi palkata myös ulkopuolisen hanketyöntekijän. Projektihenkilöstön yhteisenä tehtävänä on heti hankkeen alussa täsmentää ja aikatauluttaa pilottien työsuunnitelmat alkuperäisen hankesuunnitelman pohjalta yhteistyössä kuntien kanssa. Ohjausryhmä valmistelee projektipäällikön johdolla koko hankekonsortiota koskevan arviointi- ja tiedotussuunnitelman. Hallinnoiva taho vastaa hankkeen taloushallinnoinnista. Hankkeessa ovat mukana seuraavat kunnat ja toimijat Satakunnasta: Eurajoki Huittinen Keski-Satakunnan terveydenhuollon kuntayhtymä: Harjavalta, Kokemäki, Nakkila Porin yhteistoiminta-alue: Luvia, Merikarvia, Pomarkku, Pori ja Ulvila Pyhäjärviseutu: Eura, Köyliö ja Säkylä PoSa: Honkajoki, Jämijärvi, Kankaanpää, Karvia ja Siikainen Rauma Satakunnan sairaanhoitopiiri ja Varsinais-Suomesta: Länsi-Turunmaa Salo Raisio 19

20 Rusko Hallinnoijan ja hankkeeseen osallistuvien kuntien, kuntayhtymien ja yhteistoiminta-alueiden välille solmitaan sopimus, jossa määritellään osapuolten vastuut ja oikeudet. Kehittämistyössä ovat lisäksi mukana yksityiset terveyden- ja sosiaalihuollon palveluntuottajat (esimerkiksi Sairaankuljetus Pekka Toivonen Oy), kolmas sektori (esimerkiksi Omaiset ja läheiset ry, Satakunnan Vanhustuki ry.), Pikassos Oy, Vasso Oy, Satakunnan ja Turun ammattikorkeakoulut, Diakonia-ammattikorkeakoulu ja Turun yliopisto (hoito- ja lääketiede). 8. Viestintä ja hyvien käytäntöjen levittäminen Satakunnassa ja Varsinais-Suomessa toteutettavien toimenpiteiden aikaansaannosten leviämisen varmistamiseksi projektin alussa laaditaan erillinen viestintä- ja tiedotussuunnitelma. Hanke osallistuu Kaste-ohjelman "hyvä käytäntö" -verkoston toimintaan. Myös tätä kautta varmistetaan hankkeessa tuotettujen palveluinnovaatioiden tehokas leviäminen ja käyttöönotto. Sidosryhmätyö on tärkeää hankkeen tavoitteita toteutettaessa. Suurelle osalle sidosryhmistä on tehtäviä myös hankkeen toteuttamisessa. Länsi-Suomen alueen tärkeitä sidosryhmiä ovat mm: - Hankkeen ohjausryhmä ja sen parissa työtä tekevät, - Aluejohtoryhmän jäsenet ja varajäsenet, - Sosiaali- ja terveystoimien johtavat viranhaltijat, - Sosiaali- ja terveysalan kuntayhtymä, - Sairaanhoitopiirit, - Yliopistot, ammattikorkeakoulut ja muut oppilaitokset, - Sosiaalialan osaamiskeskukset Vasso Oy ja Pikassos Oy, - Sosiaali- ja terveysalan palvelujen tuottajat, järjestöt (erityisesti eläkeläisjärjestöt), vanhusneuvostot ja hyvinvointialan yritykset, - Sosiaali- ja terveysalan kansalaisjärjestöt, - Sosiaali- ja terveydenhuollon asiantuntijat, - Länsi-Suomen maakuntaliitot, - Kansanedustajat, - Kunnanvaltuustojen ja -hallitusten puheenjohtajat, - Kaupungin- ja kunnanjohtajat, - Muiden Kaste-hankkeiden työntekijät, - STM, - media, - Länsi-Suomen asukkaat. Ulkoinen viestintä ja tiedottaminen tapahtuvat lähinnä sähköisten viestimien (esim. internet, sähköposti, sosiaalisen median työkalut) sekä median, kuten lehdistön, kautta. Kriittiseen sisäiseen viestintään kiinnitetään huomiota toimintapaikoissa tapahtuvan asiakastiedottamisen kautta. Hankkeen tiedottamista varten perustetaan hankkeen internet-sivut olemassa olevaan portaaliin (esim. hallinnoiva taho ja/tai SalpaNet). Tämä sivusto linkitetään toimijoiden omille sivuille. Lisäksi hankkeesta viestitään alueellisilla Kaste-sivuilla. Sähköistä viestintää tuetaan myös STM:n Kaste-ohjelman tueksi luomaa extranet-palvelua hyödyntämällä. Sidosryhmille kerrotaan hankkeen ajankohtaisista asioista hankkeen sähköisen uutiskirjeen välityksellä, minkä lisäksi hyödynnetään säännöllisesti ilmestyvää Länsi-Suomen Kasteuutiskirjettä. Uutiskirjeen sisältö laaditaan projektipäällikön ja projektisihteerin kanssa yhteistyössä. Uutiskirje toimitetaan sähköpostilla tarpeellisiksi katsottujen sidosryhmien edustajille, 20

21 jotka välittävät kirjeen eteenpäin omille sidosryhmilleen. Kirjeen uutiset kootaan myös nettiin. Medialle uutiskirjettä ei lähetetä. Uutisia ja juttuaiheita tarjotaan myös sidosryhmien ulkoisille ammatillisille ja sisäisille lehdille sekä intraan ja nettiin vietäviksi. Tällaisia uutisia ovat mm. hankkeen edistysaskeleet, konkreettiset uudistukset, hyvät esimerkit jne. Kyse on Kaste-ohjelman sekä hankkeen konkreettisten tulosten levittämisestä. Lehdistö-/tiedotustilaisuuksia järjestetään tarpeen mukaan tuloksista tiedottamiseen ja median mielenkiinnon ylläpitämiseksi. Hanketta esitellään ammatillisissa seminaareissa ja tuloksista kirjoitetaan ammatillisiin lehtiin. Tiedotteet laaditaan räätälöidysti kuntien omien uutiskriteereiden näkökulmasta Hankkeen aikana on mahdollista siirtää hyviksi havaittuja malleja koko hankealueen käyttöön ja toteuttaa koko alueen yhteisiä toimenpiteitä. Kunnat ovat valmisteluvaiheessa sitoutuneet hankkeeseen ja kunnat ottavat hankkeessa syntyvät tulokset käyttöön ja osaksi toimintaansa. Hankkeen aikana levitetään käytäntöjä seuraavilla tavoilla: 1) Tiedon jakaminen olemassa olevista hyvistä käytännöistä hankealueella (käytäntöjen kuvaaminen ja dokumentointi, rakenteisiin liittyvien kokemusten jakaminen toiminta-/ kehittämisryhmässä). 2) Hankkeen kehittämisteemojen välinen yhteistyö (käytännön toimintatapojen siirtäminen). 3) Yhteiset seminaarit ja koulutukset. 4) Yhteiset pilotit, prosessien yhteensovittaminen eri kunnissa. 5) Ammatillisten asiantuntijoiden yhteistyö. 6) Tiedottaminen internet- ja extranet-sivuilla. 7) Alueiden sisäinen viestintä (kunnissa eri hallintokuntien välinen ja järjestötoimijoille ym. tiedottaminen). 8) Viestintä STM:n ja THL:n kanssa (kansallinen levittäminen). 9) Erilliset tiedotustilaisuudet. Eriasteisen koulutuksen rooli korostetuu levittämisvaiheessa. Oppilaitokset hyödyntävät hankkeessa tuotettuja toimintamalleja osana perus- ja täydennyskoulutusta. Näin toimimalla edistetään koulutuksen työelämälähtöisyyttä ja vahvistetaan oppilaitosten ja työelämän välistä yhteistoimintaa. Kun opiskelijat harjoittelunsa aikana osallistuvat hankkeen erilaisiin toimintoihin, he levittävät samalle kokemuksia ja tuloksia eteenpäin. 9. Arviointi Hankkeen arvioinnin tavoitteena on reflektoiden arvioida hankkeen aikaisten tavoitteiden saavuttamista ja raportoida kehittämistyön etenemistä sekä mahdollisista korjaustoimenpiteistä johtoryhmälle. Arvioinnin tarkoituksena on tehdä toimintamallista läpinäkyvä hankeen yhteistyökumppaneiden suuntaan sekä tiedottaa aktiivisesti etenemisestä. Hankkeen alkaessa hanke ositetaan ja aikataulutetaan teemoittain ja toimialoittain. Hankkeen työtapaa ja tuloksia arvioidaan alusta alkaen jokaisen vaiheen kohdalla itse- ja vertaisarviointina. Hankkeesta laaditaan erilliset arviointiraportit väli- ja loppuraporttien yhteydessä. Hankkeen arvioinnissa käytetään prosessiarviointia. Prosessiarvioinnissa tarkastellaan, millaisen toiminnan kautta tulokset ja vaikutukset ovat syntyneet. Huomio kohdistetaan kehitys- ja muutosprosesseihin. Käytetyimpiä menetelmiä prosessin arvioimisessa ovat haastattelut, fokus- 21