SYDÄNPOTILAAN KUNTOUTUS, HOIDON OHJAUS JA KOKONAISVALTAINEN TOIMINTAKYVYN YLLÄPITÄMINEN SYDÄNTAPAHTUMAN JÄLKEEN

Transkriptio

1 SYDÄNPOTILAAN KUNTOUTUS, HOIDON OHJAUS JA KOKONAISVALTAINEN TOIMINTAKYVYN YLLÄPITÄMINEN SYDÄNTAPAHTUMAN JÄLKEEN Tavoite Tehtävänä on kuvata ja selkiyttää hoidon porrastuksen ja kuntoutuksen kriteerit sydäntapahtuman jälkeen. Tavoitteena on, että sydänpotilaan kuntoutus tulee entistä suunnitelmallisemmaksi, kokonaisvaltaisemmaksi ja varhaisemmin alkavaksi. Sydäntapahtuma Sydäntapahtumaksi tässä hoitoketjussa määritellään: Äkillistä tai suunnitelmallista hoitoa vaativa sydänsairaus. Akuutti vaihe hoidetaan pääsääntöisesti Sydänkeskuksessa. Jokaisesta erikoissairaanhoidossa hoidetusta potilaasta osastonsihteeri lähettää, lähettäjästä tai jatkohoitopaikasta riippumatta, aina epikriisin. Se lähetetään potilaalle ja jatkohoitopaikkaan lääkärille sekä potilaan luvalla aina myös potilaan terveyskeskukseen omalääkärille ja sydänyhdyshenkilölle 1, työssäkäyvistä työterveyshuoltoon lääkärille. Lääkäri huolehtii siitä, että epikriisi kirjataan saapuneeksi sähköiseen potilaskertomukseen. Jatkohoitopaikan valinta Jatkohoitopäätöksen tekee hoitava lääkäri potilaan sairaalajakson aikana. 1. Kontrolli Sydänkeskuksessa potilaat, joilla sydäntapahtuman jälkeen diagnostisia ongelmia potilaat, jotka sydäntapahtuman jälkeen tarvitsevat hoitoarviota nimenomaan invasiivisten jatkoselvitysten tarpeen osalta 2. Kontrolli TAYSn sisätautien poliklinikalla Pääsääntöisesti potilaiden jatkokontrollit ohjataan aluesairaalaan, mutta TAYS:n sisätautien poliklinikalle tulevat tapauskohtaisesti potilaat, joilla on useita vaaratekijöitä tai muita erityisongelmia. Potilaat saavat ajan kontrolliin jo sairaalasta lähtiessään. 3. Kontrolli aluesairaalassa Sairaanhoitopiirien hoito-ohjelmat Pirkanmaan sairaanhoitopiiri: Maire Rantala, Seppo Pentti, Virpi Nieminen, Vesa Virtanen, Marketta Salonen, Vuokko Kallioniemi, Helena Hämäläinen, Jyrki Taurio, Merja Niinivehmas, Pirkko Lepola, Jussi Saarnisto, Kirsi Ekola ja Anna Leimumäki Aluesairaalan alueen sydänleikatut potilaat tulevat jatkohoitoon aluesairaalan sisätautien osastolle ennen kotiutumistaan Aluesairaalasta iskeemisen sydäntapahtuman takia TAYS:iin invasiivisiin selvittelyihin ohjatut potilaat palaavat pääsääntöisesti takaisin aluesairaalan osastolle koronaariangiografiaa seuraavana päivänä. Jos potilas on kotiutunut suoraan TAYS:sta, eikä tarvitse yliopistosairaalatasoista polikliinista seurantaa, kontrolli voidaan ohjata aluesairaalan sisätautien poliklinikalle Aluesairaalan osastolla hoidetut sydämen vajaatoimintapotilaat, jotka eivät tarvitse invasiivisia sydänselvittelyjä, ohjataan useimmiten kontrolliin aluesairaalan sisätautien poliklinikalle

2 TAYS:ssa hoidetut aluesairaalan alueen sydämen vajaatoimintapotilaat ohjataan aluesairaalan sisätautien poliklinikalle kontrolliin, jos kotiutumisen jälkeen tarvitaan vielä erikoissairaalatasoista hoitoa / tutkimuksia. Aika kontrolliin ilmoitetaan sairaalasta ALUESAIRAALOIDEN ERIKOISSAIRAANHOIDON PALVELUT TUOTETAAN TERVEYSKESKUKSILLE SEURAAVASTI: VALKEAKOSKEN ALUESAIRAALA: Akaa, Kangasala, Kuhmalahti, Kylmäkoski, Lempäälä, Pälkäne, Urjala, Valkeakoski ja Vesilahti. MÄNTÄN SAIRAALA: Juupajoki, Mänttä-Vilppula, Orivesi, Ruovesi ja Virrat VAMMALAN ALUESAIRAALA: Hämeenkyrö, Ikaalinen, Kihniö, Sastamala ja Parkano. Lisäksi sairaala palvelee sopimuskuntia, jotka ovat Huittinen, Lavia ja Punkalaidun. 4. Hatanpään sairaala Tamperelaisten sydänpotilaiden osalta kontrolli Hatanpään sairaalassa toteutuu seuraavasti: Terveyskeskuksen erikoissairaanhoidon käyntien kriteerit ovat pääosin samat kuin aluesairaaloissa. Tamperelaiset akuutti koronaarisyndroomapotilaat tarkastetaan sisätautien poliklinikalla 1 1,5 kk Sydänkeskuksen tutkimus- ja hoitojaksolta kotiutumisesta ellei potilaalle ole sovittu aikaa TAYS:n pkl:lle riippumatta siitä onko pallolaajennus- tai konservatiivisesti hoidettu. Tämän jälkeen potilaat siirtyvät oman terveysaseman kontrolleihin. Ohitusleikatut potilaat siirtyvät jatkohoitoon Hatanpään sairaalan os:lle B5, ja kotiutuksen jälkeen sisätautien poliklinikalle kontrolleihin 1 kk ja 3 4 kk leikkauksesta. 5. Nokian terveyskeskuksen erikoislääkäripoliklinikka Nokialaisten sydänpotilaiden osalta kontrolli Nokian terveyskeskuksen erikoislääkäripoliklinikalla toteutuu kuten aluesairaaloissa. 6. Kontrollit terveyskeskuksessa Heti kun erikoissairaanhoitoa vaativaa hoitoa ei tarvita, hoidetaan ja kuntoutetaan terveyskeskuksen vuodeosastolla potilaita, jotka eivät vielä pärjää kotona tai hoidollisesti tarvitaan esimerkiksi lääkityksen tasapainottamista Lähes kaikki potilaat siirtyvät lopulta erikoissairaanhoidosta terveyskeskuksen seurantaan ja hoitoon Potilas varaa jatkokontrollin terveyskeskukseen epikriisin ohjeistuksen mukaisesti yleensä itse. Kontrolliaikojen varaamisen yhteydessä potilas asioi terveyskeskusavustajien kanssa.

3 7. Kontrolli Työterveyshuollossa Potilaat, joilla on työnantajan puolesta järjestetty työterveyshuollon lisäksi sairaanhoito Mikäli potilaalla on vain lakisääteinen työterveyshuoltopalvelu, sydänsairauden osalta kontrollit ja seuranta kuuluvat omaan terveyskeskukseen, mutta mahdollinen työkykyarvio ja ammatilliset kuntoutusarviot voidaan silti tehdä työterveyshuollossa. Potilas varaa itse ajan omalle työterveyslääkärille. Epikriisi Jatkohoidon ja kuntoutuksen onnistumisen kannalta on oleellisen tärkeää, että epikriisissä on kaikki niiden kannalta keskeiset tiedot 1. Siirtovaiheessa potilaalle korostetaan sitä, että hänen tulee itse varata jatkokontrolliaikansa terveyskeskukseen tai työterveyshuoltoon. Kuntoutuksen määritelmä Sydänpotilaan kuntoutus on suunnitelmallista, monialaista, tavoitteellista ja usein pitkäkestoista toimintaa, jonka tavoitteena on sydänpotilaan toimintakyvyn, itsenäisen selviytymisen ja hyvinvoinnin edistäminen sekä työikäisillä kuntoutujilla työkyvyn kohottaminen tai sen palauttaminen. Sydänpotilaiden kohdalla tarkkaa rajaa hoidon, kuntoutuksen ja sekundaariprevention välille ei voida vetää, vaan nämä toimenpiteet limittyvät toisiinsa. Kaikki potilaat eivät tarvitse kaikkia kuntoutukseen liittyviä toimenpiteitä. Oleellista on osata arvioida se, mitä toimenpiteitä kukin potilas tarvitsee, mistä hän hyötyy, ja missä vaiheessa toteutettuna hän hyötyy niistä eniten. Kuntoutuspalvelut ja -etuudet määräytyvät kuntoutuslainsäädännön perusteella 2. Sydänpotilaan hoidonohjaus ja kuntoutus Pirkanmaan sairaanhoitopiirin alueella etäisyyksien takia kaikki sydänpotilaat eivät voi hyötyä keskussairaalan tarjoamista kuntoutuspalveluista. Kuntoutuspalveluita tuottavat myös aluesairaalat, terveyskeskukset, Suomen Sydänliitto, Pirkanmaan Sydänpiiri sekä paikalliset sydänyhdistykset. Ensisijaisesti sairastuneita ohjataan hakeutumaan avokuntoutukseen: ryhmiin tai yksilöohjaukseen. Ongelmatilanteissa potilas ohjataan hakeutumaan kuntoutuslaitoksessa järjestettävälle sopeutumisvalmennus- tai kuntoutumiskurssille, joita järjestetään Pirkanmaan sairaanhoitopiirin, Suomen Sydänliiton, Pirkanmaan Sydänpiirin ja Kelan toimesta. Sydänpotilaan kuntoutukseen kuuluu: Hoidonohjaus ja ensitieto sairaudesta Sydänkeskuksessa 3 Kuntoutusohjaus ja erikoissairaanhoidon tarjoamat kuntoutuspalvelut 4 Avoterveydenhuollon tarjoamat kuntoutuspalvelut 5 Yksilöllinen elämäntapaohjaus 6 sisältäen tarvittaessa yksilöllisen ravitsemussuunnittelun (Sydänpotilaan ravitsemusterapia 7) Ohjattu fyysinen harjoittelu 8 Psyykkinen kuntoutus ja tuki 9 Sosiaalinen 10, vertais- 11 ja omaistuki Lisätietoja myös Sydänliiton sivuilta 1 Ammatillinen kuntoutus (ks. Työ- ja toimintakyvyn arviointi) Selkeästi asetetut sekundaariprevention ja kuntoutuksen tavoitteet 12

4 Selkeästi asetettu sekundaariprevention ja kuntoutuksen aikataulu 2 Sydänpotilaan kuntoutuksen suunnittelun helpottamiseksi ja yksilöllisesti parhaan kuntoutumistuloksen saavuttamiseksi potilasta hoitavan lääkärin ja sydänhoitajan 5 esitetään käyttävän ohjenuorana strukturoitua sydänpotilaan kuntoutussuunnitelmaa 13. (Pirkanmaan sydänhoitajat 5, 1) Työ- ja toimintakyvyn arviointi Työhön paluun on tapahduttava terveyttä ja toipumista vaarantamatta, ja tämä edellyttää aina lääketieteellistä arviota työntekijän tai yrittäjän terveydentilasta. Toisaalta työikäisen aktiivinen seuranta ja nopea reagointi työkyvyn ollessa uhattuna ovat tärkeitä työkykyiseksi kuntoutumisen kannalta. Siksi työikäinen kuntoutuja on syytä ohjata työkykyarvioon omaan työterveyshuoltoon mahdollisimman varhain. Fyysisen toimintakyvyn arvioinnin tukena käytetään erikoissairaanhoidon epikriisitietojen lisäksi esim. rasitusergometriatutkimusta, työfysioterapeutin suorittamia lihaskuntotestejä sekä NYHA ja ICF-luokitusta. Psyykkisen toimintakyvyn arvioinnissa voidaan käyttää esim. DEPSiä tai BDIBeckiä ja tarvittaessa pyytää myös psykiatrin arviota. Työkykyarviossa ja -seurannassa on käytössä myös työkykyindeksi. Työterveyshuollon kautta järjestetään tarvittaessa kolmikantaneuvottelu (potilas, tth ja esimies), jolloin saadaan tietoa työpaikan mahdollisuuksista työnkuvan muutoksiin tai esimerkiksi mahdolliseen työajan vähentämiseen. Tarvittaessa voidaan päätyä hakemaan ammatillista kuntoutusta kuntoutussuunnitelman mukaisesti esim. työkokeiluna tai uudelleenkoulutuksena. Ammatillista kuntoutusta järjestävät pääasiassa työeläkelaitokset ja Kela. Kuntoutuksen seuranta on helposti toteutettavissa työterveyshuollossa. Työhön paluuta helpottamaan käytetään tarvittaessa vuoden 2007 alussa voimaan tullutta sairausvakuutuksen osapäivärahaa. Sellainen myönnetään vähintään 60 sairauspäivärahapäivää yhtäjaksoisesti kestäneen sairauden jälkeen työntekijälle tai yrittäjälle, jolla on mahdollisuus palata omaan työhönsä osa-aikaisesti ja saada palkan lisäksi Kansaneläkelaitoksen maksamaa osasairauspäivärahaa. Mikäli edellä mainituilla keinoin ei työhön paluuta mahdollistavaa ratkaisua löydy, voidaan tarvittaessa ohjata potilas kuntoutustutkimukseen joko TAYSin kuntoutustutkimuspoliklinikalle 3 tai KELAn kuntoutustutkimukseen. Mikäli potilaalla ei ole työsuhdetta, tulee hänet ohjata työkykyarvioon terveyskeskukseen omalle lääkärille. Toisaalta mikäli potilaan työkyvyttömyys on aivan selvä, voidaan työkykyarvio ja tarvittavat lausunnot tehdä myös suoraan erikoissairaanhoidosta käsin. Kolmannen sektorin rooli Pirkanmaan Sydänpiirin toiminnan tarkoituksena on sydän- ja verisuoniterveyden edistäminen, sydänpotilaiden kuntoutuksen kehittäminen, sydänpotilaiden edunvalvonta sekä paikallisten sydänyhdistysten toiminnan tukeminen. Pirkanmaan Sydänpiiri toimii yhteistyössä paikallisten sydänyhdistysten, Suomen Sydänliiton sekä julkisen terveydenhuollon, yritysten ja yhteisöjen kanssa. Lisätietoja osoitteesta 2, Pirkanmaan Sydänpiirin kuntoutuspalvelut 14 Sydänpotilaiden palvelutarjonta Pirkanmaalla Sydänkuntoutuspalvelut 15

5 Hoito-ohjeet ja kaavakkeet Hoitohenkilöstölle ja sydänpotilaille on laadittu runsaasti erilaisia hoidonohjaus- ja itsehoitoohjeita Pirkanmaan sairaanhoitopiirin (ks. PSHPn Intranet, potilasohjeet, Sisätautien klinikka, Sydänkeskus sekä kliinisen fysiologian potilasohjeet), Suomen Sydänliiton ja Pirkanmaan Sydänpiirin toimesta (ks. esim. sydamesta 3, tilaa, aineistoluettelo) koskien sydänpotilaiden tutkimuksia, hoitotoimenpiteitä, elämäntapoja ja vaaratekijöiden hallintaa, tietoja eri sairauksista, ohjeita lääkehoidosta ym. Sydänkeskuksesta kotiutettaville potilaille annetaan kotiutuskansio, joka sisältää omaan sairauteen liittyvää ohjausmateriaalia ja SYDÄNINFO-palveluoppaan. Hoitoketjusta vastaavien nimet Työryhmä: El Maire Rantala, sydänpotilaiden kuntoutushankkeen projektipäällikkö, Pirkanmaan Sydänpiiri Jyl Seppo Pentti, yleislääketieteen erikoislääkäri, Ikaalisten terveyskeskus El Virpi Nieminen, sisätautien erikoislääkäri, VALS Oyl Vesa Virtanen, kardiologian erikoislääkäri, TAYS Th, kuntoutusohjaaja Marketta Salonen, TAYS Asiantuntijalääkäri Vuokko Kallioniemi, sisätautien ja yleislääketieteen erikoislääkäri, Diabetesliitto Tutkijalääkärilääkäri Helena Hämäläinen, sisätautien erikoislääkäri, Kela Ol Jyrki Taurio, sisätautien erikoislääkäri, Tays Th Merja Niinivehmas, Virtain terveyskeskus Sh Pirkko Lepola, Nokian terveyskeskus Tkl Jussi Saarnisto, Oriveden terveyskeskus Työterveyslääkäri Kirsi Ekola, sisätautien, keuhkosairauksien ja allergologian erikoislääkäri, Tampereen Työterveys ry FM, sh Anna Leimumäki, projektisuunnittelija, Pirkanmaan Sydänpiiri ry Artikkelin tunnus: shp00779 ( ) 2009 Pirkanmaan sairaanhoitopiiri