EIJA SANISALO Apteekkisopimusasiakkaiden palvelutarpeet apteekin näkökulmasta

Transkriptio

1 EIJA SANISALO Apteekkisopimusasiakkaiden palvelutarpeet apteekin näkökulmasta Koulutus- ja kehittämispalvelu Aducate Itä-Suomen yliopisto Kuopio 2014 Apteekkifarmasian erikoistumisopinnot proviisoreille, PD Projektityö

2 TIIVISTELMÄ Apteekkisopimus on potilaan ja häntä hoitavan lääkärin välinen kirjallinen sopimus. Siinä päihde- ja/ tai lääkeriippuvainen asiakas sitoutuu käyttämään tiettyä apteekkia ostaessaan reseptillä PKV -lääkkeitä tai varsinaisia huumausaineita (Apteekkisopimukset Ohjeistus lääkäreille ja apteekeille 2005). Apteekkisopimusjärjestelmä on ollut maassamme käytössä kymmenisen vuotta. Sen apteekille asettamia haasteita ei ole tätä ennen juurikaan tutkittu. Tässä tutkimuksessa oli tavoitteena selvittää apteekkiin kohdistuvia apteekkisopimuksen ulkopuolelle kuuluvia katkaisu - tai vieroitushoitoon liittyviä palvelutarpeita sekä näihin lisäpalveluihin kulu va aika ja apteekille palvelusta aiheutu vat kustannukset. Lisäksi tutkim uksessa kartoitettiin apteekkilaisten havaitsem ia apteekkisopim usjärjestelmän kehittämistarpeita. Tutkimus toteutettiin kymmenessä apteekissa eri puolilla Suomea siten, että apteekit kirjasivat kahden kuukauden ajan jokaisen apteekkisopimusasiakkaan lääkkeenhakukerran ylös. Poikkeavista toimista kirjattiin ylös asiakkaan palvelemiseksi tehdyt lisätoimenpiteet, niihin käytetty aika sekä apteekin maksettavaksi jääneet suorat kustannukset. Kahden kuukauden seurantajakson aikana tutkimusapteekeissa kirjattiin yhteensä 436 apteekkisopimusasiakkaan palvelutapahtumaa. Näistä yli kolmasosa (162 kappaletta) oli sellaisia, joissa apteekki teki ylimääräistä työtä saamatta siitä korvausta. Lisätyötä aiheuttavista tapahtumista puolet oli yhteydenottoja lääkäriin. Useimmiten lääkärille soitettiin tarpeesta saada selville jaettava viikkoannos. Joka neljäs puhelu lääkärille koski lääkitysmuutosta kesken jakoviikkoa. Kolmasosa lisäpalvelua vaativista palvelutapahtumista johtui asiakkaasta. Lisätyötä aiheutti myös maksuasioiden selvittely edunvalvonnan tai sosiaalitoimiston kanssa. Apteekille aiheutui eniten kustannuksia apteekkisopimuksen toteuttamiseen liittyvistä lisätoimista. Lääkitykseen liittyvät soitot lääkärille ovat lyhyitä ja aiheuttavat noin kolmen euron kustannuksen puhelua kohti. Sitä vastoin sopimusasioiden selvittely lääkärin tai asiakkaan kanssa vie vajaan yhdeksän euron edestä työaikaa. Kalleinta on apteekkisopimusasiakkaan neuvonta sopimukseen ja lääkitykseen liittyvissä asioissa. Aina neuvontaa ei uskalleta keskeyttää asiakkaan raivonpuuskan pelossa, vaikka samat asiat on käyty jo monta kertaa läpi. Apteekkariliiton vuonna 2013 julkaisemaan sähköiseen apteekkisopimuksen kirjaamisjärjestelmään oltiin pääosin tyytyväisiä. Apteekkien toiveena on saada järjestelmään kirjatuksi myös muita lääkkeitä, kuten gabapentiiniä ja pregabaliiniä sisältäviä valmisteita. Järjestelmän jatkokehitystä toivotaan tehtäväksi yhteistyössä lääkäreiden, apteekkien ja muiden viranomaisten kanssa. AVAINSANAT: Apteekkisopimus, vieroitus, lääkeriippuvuus, päihderiippuvuus, lisätyö, työn hinta

3 ESIPUHE Tämä työ on tehty apteekkiproviisoreille suunnattujen PD- opintojen opinnäytetyönä. Työ sai alkunsa m ielenkiinnosta apteekkisopim usjärjestelm än t o- teutumista kohtaan. Tässä yhteydessä haluankin lausua mitä lämpimimmät kiito k- set tutkim ukseen osallistuneille apteekeille eri puolella Suom ea. Oli m ukavaa asio i- da kanssanne! H aluan kiittää projektityöni ohjaajaa, apteekkari Tim o Mäenpäätä r a- kentavista kommenteista ja ammattitaitoisesta ohjauksesta. Olet antanut minulle vapauden tehdä tätä työtä omalla tavallani ollen kuitenkin tarvittaessa tukenani. Kiitos luottamuksesta, jota olet minua kohtaan osoittanut. Kiitokset kuuluvat myös suunnittelija Lea Tuomaiselle sekä PD- kurssimme upealle johtajalle, apteekkari Eija Karille tuesta ja kann ustuksesta opintojen aikana. Haluan kiittää myös työnantajaani, apteekkari Eeva Kuosmasta myönteisestä suhtautumisesta ja opiskeluun kannustamisesta. Kiitos myös työkavereille tuesta ja myötäelämisestä opintojeni aikana. Lopuksi haluan lau su a kiitokset perheelleni ja ystävilleni. Ym m ärryksenne ja pitkämielisyytenne minua kohtaan auttoivat saamaan nämäkin opinnot kunnialla loppuun. Mikkelissä toukokuussa 2014 Eija Sanisalo

4 Sisällysluettelo TIIVISTELMÄ ESIPUHE KIRJALLISUUSKATSAUS 1 JOHDANTO APTEEKKISOPIMUS RIIPPUVUUS JA RIIPPUVUUDEN KEHITTYMINEN FYYSINEN JA PSYYKKINEN RIIPPUVUUS RIIPPUVUUSSAIRAUS RIIPPUVUUTTA AIHEUTTAVIA AINEITA PÄIHTYMISTARKOITUKSESSA KÄYTETTYJÄ HALUTUIMPIA LÄÄK- KEITÄ Bentsodiatsepiinit ja barbituraatit Unilääkkeet: Z-lääkkeet (tsopikloni, tsolpideemi, tsaleponi) ja midatsolaami Opiaatit ja opioidit Kodeiini ja tramadoli Dekstometorfaania sisältävät yskänlääkkeet Buprenorfiini ja buprenorfiini-naloksonivalmiste Fentanyyli, oksikod oni ja muut voimakkaat opioidit Bupropioni Pregabaliini (Lyrica) ADHD-lääkkeet YHTEISKUNNAN TOIMET PÄIHDEHAITTOJEN EHKÄISEMISEKSI Kansainvälinen toiminta Kansallinen toiminta ja kuntien päihdehoidon järjestelyvastuu SUUNTAUS LÄÄKKEIDEN PÄIHDEKÄYTTÖÖN APTEEKIN ROOLI RIIPPUVUUS-/ VIEROITUSHOIDON TUKEMISESSA...21 EMPIIRINEN OSA 11 TUTKIMUKSEN TAUSTA, TAVOITTEET JA TOTEUTUS Tutkimuksen taustaa Tutkimuksen tavoitteet Tutkimusaineisto ja menetelmät TULOKSET Tutkimusapteekkien tekemät lisätoimet apteekkisopimusasiakkaiden palvelemiseksi Lääkärin ja apteekin välinen yhteydenpito Asiakkaan tarpeet Yhteydenpito muihin yhteistyökumppaneihin

5 12.2 Lisäpalveluihin kulunut aika ja niistä apteekille aiheutuneet kustannukset Apteekkisopimuksen toteuttamiseen liittyvät lisätyöt Asiakkaan lisäpalvelutarpeet ja niiden hinta Muu tehty lisätyö ja sen hinta Suorat kustannukset Apteekkisopimusjärjestelmän käytännön kehittämistarpeita POHDINTA Aineistojen ja menetelmän pohdintaa Tulosten pohdintaa Apteekin apteekkisopimusasiakkaan palvelemiseksi tekemien lisätöiden pohdintaa Tehdyn lisätyön hinnan pohdintaa Apteekkisopimusjärjestelmän kehittämisehdotuksia ENNAKKO-ODOTUKSENI TUTKIMUKSEN TULOKSISTA JOHTOPÄÄTÖKSET...40 KIRJALLISUUS...42 LIITTEET...45 LIITE 1 HIV Suomessa: THL:n tilastotietoa LIITE 2 KYSELYLOMAKE: Apteekkisopimusasiakkaiden palvelutarpeet LIITE 3 SAATEKIRJE: Tutkimusapteekin yhdyshenkilölle

6 KIRJALLISUUSKATSAUS 1 JOHDANTO Apteekit tarjoavat nykyään monenlaisia palvelu ita asiakkailleen. Myös asiakaskunta on monipuolistunut: enää apteekkiin ei tulla välttämättä hakemaan apua johonkin vaivaan, vaan haetaan yhä enem m än ohjeita ja neuvoja. Myös apteekkien palv e- lut ovat monipuolistuneet eikä apteekin tulos muodostu enää pelkästä lääkemyynnistä, vaikka lääkemyynti onkin edelleen reseptiapteekin varsinainen tulon lähde. Apteekin asiakaskuntakin on entistä heterogeenisem paa. On niitä, jotka h a- kevat apua ja tuotteita terveytensä hoitamiseksi ja hyvinvointinsa ylläpitämiseksi. Toiset vastaavasti eivät voi yhtä hyvin, sillä monien sairauksien hoito on yhä enemmän avoho i- topainotteista. Lääkkeid en käyttöön liittyy aina haasteita ja potilaan voi olla vaikeaa m ie l- tää omaan lääkitykseensä liittyviä riskejä, kuten esimerkiksi riippuvuuden kehittymistä. Toisaalta liika asian korostam inen ja uhkakuvien m aalaam inen saattaa m uod ostua esteeksi hoitomyöntyvyydelle. Apteekkihenkilökunta kohtaa päivittäin työssään lääkkeitä väärinkäyttäviä tai lääkeriippuvuuden kanssa painiskelevia ihmisiä. Päihdeongelmaiset ovat osa apteekin arkea. Täm ä tutkim ustyö sai alkunsa apteekkien arjen tarpeesta ja m ielenkiinnosta apteekkisopimusjärjestelmän toteutumista kohtaan eri puolella Suomea. Kartoittaessani mahdollisia tutkimusapteekkeja tätä PD- työtä varten sain ilokseni huomata, että kentällä ollaan erittäin kiinnostuneita siitä, kuinka hyvin apteekkisopim usjärjestelm ä naapuria p- teekissa toimii. Tässä työssä ei oteta kantaa apteekkisopimusjärjestelmän hyvyyteen tai hoid on onnistum iseen. Tarkoitukseni oli kartoittaa, että aiheutuuko apteekkisop i- m usasiakkaan palvelusta ylim ääräisiä kuluja annosjakelun tai reseptinhinnoittelun lisä k- si. Kirjallisuusosiossa käyn läpi aluksi riippuvuuden kehittymistä ja riippuvuussairautta. Riippuvuutta aiheuttavista aineista keskityn etupäässä lääkkeisiin. Lopuksi käyn lyhyesti läpi yhteiskunnan toimia päihdehaittojen ehkäisemiseksi ja hoidoksi sekä apteek in roolia vieroitushoidon tukemisessa. 2 APTEEKKISOPIMUS Apteekkisopim uksella tarkoitetaan potilaan ja häntä hoitavan lääkärin v ä- 9

7 listä kirjallista sopim u sta, jolla päihd e- ja/ tai lääkeriippuvainen asiakas sitoutuu käytt ä- m ään tiettyä apteekkia ostaessaan reseptillä PKV- lääkkeitä tai varsinaisia huu m ausaineita (Apteekkisopim ukset Ohjeistus lääkäreille ja apteekeille 2005). Sopim uksella tavoitellaan vieroittautumista jostakin lääkkeestä tai aineesta lääkkeiden avulla hallitusti. Lääkäri tukee vieroittautumista pitämällä huolen siitä, että reseptit ovat kunnossa ja asiakas voi käydä ostamassa ennalta sovitun lääke-erän sovittuna päivänä. Potilaan tehtäväksi jää lääkkeen ostaminen ja nouto apteekista sovitun mukaisesti sekä niiden ohjeenmukainen käyttö. Apteekki jakaa ja toimittaa lääkkeet lääkärin antaman ohjeen mukaan. Apteekit saavat tied on asiakkaan apteekkisopim uksesta Suom en Apteekk a- riliiton ylläpitäm än sähköisen välityspalvelim en kautta, jonka perustam iseen Tietosuojalautakunta m yönsi luvan vuonna 2010 (Farmaseuttinen tied ote 6/ 2013). Järjestelm ä otettiin käyttöön huhtikuussa Tällä hetkellä Apteekkisopimusjärjestelmässä on mukana 749 apteekkia ja sivuapteekkia ( / m atkasalkku.apteekkariliitto.fi ). Joka i- nen apteekki toimii rekisterin ylläpitäjänä omien apteekkisopimusasiakkaiden sa osalta. Sopim usapteekki kirjaa tied on apteekkisopim uksesta Apteekkariliiton välityspalvelim e l- le sopimuksen alkaessa ja huolehtii myös tiedon poistamisesta sopimuksen päätyttyä. Tieto apteekkisopim uksesta välittyy välityspalvelim en kautta m uille apteekeille asia k- kaan mahdollisesti yrittäessä noutaa sopimukseen kuuluvia lääkkeitä toisesta apteekista. Tällöin apteekki kieltäytyy toimittamasta reseptiä ja tukee siten riippuvuusongelmasta kärsivän vieroittautumista. 3 RIIPPUVUUS JA RIIPPUVUUDEN KEHITTYMINEN Päihteistä puhuttaessa riippuvuus tarkoittaa päihd ehakuisen käyttäytym i- sen voim istum ista, sen m uuttum ista pakonom aiseksi ja käytön hallintakyvyn heikken e- mistä (Holopainen 2001). Sitä voidaan tarkastella monesta eri näkökulmasta. Sitä on tu t- kittu ainakin psykologian, biologian, sosiologian, lääketieteen ja teologian näkökulmista (Peltoniemi 2011). Riippuvuuden syntyminen ja syy voidaan selittää hyvin monella eri tavalla riippuen siitä, minkä tieteenalan kannalta asiaa tarkastellaan. Eräs tapa tarkastella päihd eriippuvuutta on tarkastella sitä Mahlerin riippuvuus-käyttäytym isteorian kautta (H avio ym s ). Siinä riippuvuuskäyttäytyminen opitaan jo lapsena ja se on yhteydessä lapsen varhaisvaiheen tarpeiden tyydytt ä- miseen. Mahlerin teoriassa myönteinen riippuvuus edeltää riippumattomuuden vaihetta. Myönteinen riippuvuus ilmenee käyttäytymisessä toistuvana, mielihyvää tuottavana toim intana. Jos lapsen yritys ilm aista m yönteistä riippuvuutta torjutaan toistuvasti, sy n- tyy kielteinen riippuvuus. Tasapainoisen riippuvuus- ja riippumattomuuskäyttäytymisen kehittym isen perusta on, että aivan vauvaikäisen sym bioottiset tarpeet tulevat tyyd yt e- tyksi. Myönteinen riippuvuuskäyttäytym inen ilm enee m yöhem m in eläm ässä kykynä s o- peutua eri elämäntilanteisiin ja taitona tarvittaessa pyytää ja ottaa vastaan apua ja tukea m uilta. Kielteinen riip puvuuskäyttäytym inen sitä vastoin ilm enee eläm äntilanteeseen soveltum attom ana tai epärealistisena käyttäytym isenä, kuten pakonom ainen rahapelien p e- laam inen, syöm inen tai juom inen, päihteid en käyttö, ylenpalttinen liikunta tm v. Tyypil- 10

8 listä kielteiselle riippuvuuskäyttäytymiselle on, että lopettamispäätöksen jälkeen saman toim innan aloittaa herkästi uud elleen tai riip puvuus vaihtuu johonkin toiseen riippuvu u- teen. Voi olla, että esimerkiksi ylensyöjästä tulee himoliikkuja. Mahlerin teoriassa puhutaan m yös riippum attom uuskäyttäytym isestä (H a- vio ym s ). Myönteisessä riippu m attom uuskäyttäytymisessä yksilö on aloitteellinen omassa elämässään ja on valmis tekemään itsenäisesti sitä koskevat päätökset. Tällainen henkilö pystyy m yös tarvittaessa hakem aan apua ja neuvoja m uilta. Kielteisessä riippum attom uuskäyttäytym isessä ihm inen itse on este tuen ja avun saannille. Kielte i- sen riippum attom uuskäyttäytym ism allin om aksunut henkilö saattaa kieltäytyä ja eristä y- tyä tukea antavista ihmissuhteista, vaikka niitä olisikin hänen lähellään. Avuttomuuden myöntäminen koetaan mahdottomaksi. Se usein estää ja viivästyttää avun ja hoidon h a- kemista aivan viimehädän hetkiin. 4 FYYSINEN JA PSYYKKINEN RIIPPUVUUS Fyysinen riippuvuus kehittyy päihteen jatkuvan käytön myötä (Kiianmaa, H yytiä 2003). Siinä on kyse herm oston sopeutum isesta päihteeseen. Pakonom ainen a d- d iktiivinen päihteen käyttö on sairaustila, jolloin ihm inen ei pysty tahd onalaisesti halli t- semaan käytöstään (Huttunen 2013). Sen taustalla on keskushermoston toiminnan muutos pitkäaikaisen stressin ja päihd yttävien aineid en käytön seurauksena. Fyysisen riipp u- vuud en kehittym inen ja vieroitusoireid en voim akkuus korreloi suoraan käytetyn päihteen m äärään ja altistum isjakson pituuteen. Elim istö vaatii päihd että to im iakseen norm aalisti. Käytön lopettam inen saa aikaan vieroitusoireet, jotka poistuvat, jos aineen käy t- tö aloitetaan uud estaan. Vieroitusoireet voivat olla sekä som aattisia että psyykkisiä. Es i- m erkiksi alkoholi ja opiaatit aiheuttavat vieroitusoireena kip ua, pahoinvointia ja yliärtyvyyttä. Eri aineet aiheuttavat erilaisia vieroitusoireita (Huttunen 2013). Jotkut aineet eivät aiheuta juuri lainkaan vieroitusoireita. Pääsääntöisesti vieroitusoireet ovat päinva s- taisia kuin päihd yttävän aineen käytön aiheuttam at tuntem ukset. Pahim m illaan vieroitusoireet saattavat aiheuttaa hengenvaarallisen tilan. Tästä esim erkkinä m ainittakoon a l- koholi ja sen aiheuttama juoppohulluus, delirium tremens. Psyykkisessä riippuvuudessa henkilö sitä vastoin kokee, että päihdyttävä aine vapauttaa hänet normaalielämään (Holopainen 2001). Päihdekokemus sinänsä on niin miellyttävä, että tekee mieli jatkaa aineen käyttöä. Päihdemaailma avaa mielihyv ä- kokem uksia, tuo seuraa, hyväksyntää ja rakkautta. Päihteid en avulla voi hallita m ase n- tuneisuutta tai alakuloa ja nousta harmaan arjen yläpuolelle. 11

9 5 RIIPPUVUUSSAIRAUS N ykypäivänä riippuvuud ella ja riippuvuu ssairauksilla käsitetään m one n- laisia kohtuuttomuuksia tai niiden yhdistelmiä (Turunen 2001). Riippuvuus jollekin a i- neelle tai toiminnalle ikään kuin altistaa henkilön tulemaan riippuvaiseksi jollekin toiselle aineelle. Tavallisia kohtuuttomuusyhdistelmiä ovat esimerkiksi alkoholismi väkivaltaisuus, syöm ishäiriöt alkoholism i pakonom ainen liikunta, päihd eriippuvuus ongelm a- pelaam inen ja päihd eriippuvuus seksiad d iktio. Myös internet siihen liittyvine lieveilm i- öineen aiheuttaa yhä useammin joillekin riippuvuutta. Riippuvuud en tunnu sm erkkinä pid etään toleranssin kasvua ja viero i- tusoireid en ilm aantum ista jonkin toim innan tai päihteid en käytön lopettam isen tai lopettam isyrityksen yhteydessä (H olopainen 2001). N ykyään päihd eriippuvuus tulkitaan sa i- raud eksi. Riippuvuussairaus on saanut Maailm an terveysjärjestön (WH O) ICD-10 - tautiluokituksen. Sen d iagnoosikriteeristössä on kuusi erilaista päihteid en käyttöön liittyvää m ääritelm ää: käytön pakonom aisuus, vieroitusoireet, käytön hallinnan heikken e- minen, toleranssin kasvu, päihteenkäytön muodostuminen keskeiseksi asiaksi elämässä ja käytön jatkaminen haitoista huolimatta. Kun henkilöllä esiin tyy kolme edellä mainittua kriteeriä yhtäjaksoisesti vähintään kuukauden ajan tai lyhyempinä jaksoina toistuvasti vuoden (12kk) sisällä, voidaan tehdä päihderiippuvuusdiagnoosi (Poikolainen 2003b). Riippuvuudessa on kyse pakonomaisesta käyttäytymisestä, joka vaikuttaa häiritsevästi ihmisen elämään. Tutkimusten mukaan taipumus tällaiseen käyttäytymiseen saattaa olla perinnöllinen (Ruisniem i 2006 s ). Riippuvuud en pu hkeam iseen vaikuttavat ku i- tenkin aina monet fyysiset, psyykkiset ja sosiaaliset tekijät. Myös asuinympäristöllä on merkitystä (Havio ym s ). ICD-10 -tautiluokituksessa henkilön elämässä pitää täyttyä vähintään kolme riippuvuuskriteeriä. Tautiluokituksen ulkopuolelle jää suuri joukko päihdyttäviä aineita enemmän tai vähemmän käyttäviä ihmisiä (Poikolainen 2003b). Joillakin päihdyttävien aineid en käyttö voi olla hyvin haitallista tai väärinkäyttöä. Väestötasolla esim erkiksi a l- koholin kulutus henkeä kohti on lisääntynyt vaikka alkoholiriippuvaisten lukumäärä on laskenut. Tämä kertoo siitä, että haitallisen kulutuksen määrä on kasvussa. Kaikki päihd eongelmaiset eivät luokittele itseään sairaaksi. Päihd eonge l- maisten itsehoito- ohjelmassa anonyymit alkoholistit (AA) ja nimettömät narkomaanit (NA) käyttävät päihderiippuvuudesta termiä ikään kuin sairaus (Ruisniemi 2006 s. 16). AA ja NA -ohjelmissa ihminen nähdään henkisenä olentona, jolla on oma tahto ja tarve henkiseen kasvuun. Päihteet estävät henkistä kasvua ottamalla vallan ihmisen elämästä. Ryhm ässä toim im inen perustuu vertaistukeen: yhteinen kokem us päihd e-eläm ästä ja halu päästä päihteettömyyteen luo pohjan AA- ja NA-kerhojen 12-askeleen ohjelmalle. 12

10 6 RIIPPUVUUTTA AIHEUTTAVIA AINEITA Riippuvuutta aiheuttavat aineet void aan jaotella laillisiin ja laittom iin hu u- meisiin lainsäädännön asettaman luokittelun mukaisesti. Laittomia huumeita ovat muun muassa kannabis, amfetamiini, KAT, ekstaasi ja muut amfetamiinijohdokset, kokaiini ja crack, opiaatit ja opioidit, LSD, sienet, PCP ja DMT (Ahtiala, Ruohonen 1998). Laittomien huumeiden määrä ja valikoima lisääntyy koko ajan, sillä eri puolilla maailmaa huumelaboratorioissa kehitellään koko ajan uusia huumeita. Moniin laittomaksi luokiteltuihin huumeisiin saa helposti riippuvuuden, mutta riippuvuus saattaa kehittyä yhtä her kästi myös laillisesti saataviin aineisiin. Laillisia hu um eita ovat alkoholi, tupakka, lääkkeet ja tekniset liuottim et k u- ten esimerkiksi lakat, liimat, bensiini, tinneri, tolueeni (Ahtiala, Ruohonen 1998). Myös kahvia tai teetä kohtaan voi tulla riippuvuus, mutta niiden aiheuttamat terveyshaitat ovat yleensä vähäisemmät, vaikka jotkut kärsivät kovastikin esimerkiksi kahvin aiheuttamista vieroitusoireista (Havio ym s ). On arveltu, että kahvin sisältämän kofeiinin aiheuttama riippuvuus olisi enem mänkin psyykkistä kuin fyysistä riippuvuutta (Alho, Ahtee 2003). Laajassa meta-analyysissä (37 tutkimusta) todettiin kuitenkin, että kofeiinin vieroitusoireet alkavat tunnissa ja jatkuvat tuntia (Tanskanen 2003). N ykytied on m ukaan geneettiset tekijät vaikuttavat vahvasti sekä riippuvuuteen että viero i- tusoireisiin. Päihteiden käyttö aloitetaan tavallisesti alkoholilla (Ahtiala, Ruohonen 1998 s ). Erityisesti nuorten keskuudessa alkoholi on suosittu huume, josta saatetaan myöhemmin siirtyä vahvempiin aineisiin. Alkoholia ja lääkkeitä käytetään myös yhtä aikaa päihtym istarkoituksessa. Moni huum ekäyttäjäkin käyttää alkoholia, vaikka ensisija i- nen päihde on joku muu. Osa opiaattien ja kannabiksen käyttäjistä sitä vastoin välttelee alkoholin käyttöä, koska se ei tuo riittävää euforiaa ja aiheuttaa krapulaoireita. Alkoholi on Suomen yleisin päihde. Kansanterveyden kannalta alkoholin ja tupakan aiheuttamat kustannukset yhteiskunnalle ovat suuret ja yhä kasvamaan päin (Poikolainen 2003a). Muid en päihteid en aiheuttam at kustannukset yhteiskunnalle ovat noin neljäsosa alkoh o- lin aiheuttamista vastaavista kustannuksista. Lääkkeiden väärinkäytön ja liikakäytön kustannuksia voi vain arvailla. Käsittelen seuraavassa tunnetuim pia päihd ekäytössä olevia lääkkeitä ja niistä vieroittautum ista tarkem m in, koska ne ovat apteekin kannalta tä r- keitä. 13

11 7 PÄIHTYMISTARKOITUKSESSA KÄYTETTYJÄ HALU- TUIMPIA LÄÄKKEITÄ Perinteisten huum eid en käyttö on tällä vuosituhannella korvautunut kaikkialla maailmassa lääkekäyttöön tarkoitetuilla valmisteilla (Niemelä, Mikkonen 2014). Suurin osa päihteenä käytettävistä lääkkeistä saadaan lääkärin kirjoittamalla reseptillä (Ahtiala, Ruohonen 1998 s. 102). Lääkkeen käyttötarkoitus määrittää sen, onko aine huumetta vai ei. Lääke luokitellaan huumeeksi, jos se on mainittu huumausainesäädö k- sissä ja sitä nautitaan om atoim isesti m uussa kuin lääkinnällisessä tarkoituksessa (Poik o- lainen 2003a). Arvellaan, että Suom essa on nykypäiv änä toistuvasti lääkkeitä väärinkäyttävää henkilöä (Karjalainen, H akkarainen 2013). Erityisesti naisten päihteiden käyttö alkaa usein lääkkeiden väärinkäytöllä. Päihdehoitoon tulevista monien päihd eongelm aan kuu luu m yös lääkkeid en väärinkäyt töä. Tarkastelen seuraavaksi tunnetuimpia väärin- tai päihtymistarkoituksessa käytettyjä lääkkeitä. 7.1 Bentsodiatsepiinit ja barbituraatit Yleisimpiä päihteenä käytettäviä lääkeaineryhmiä ovat psyykenlääkkeisiin kuuluvat bentsod iatsepiinit ja barbituraatit (Ahtiala, Ruohonen 1998 s ). Barbituraateista monia on poistunut markkinoilta, mistä syystä niiden käyttö on laskussa. Ben t- sod iatsepiineja käytetään lääkkeenä esim erkiksi ahd istuksen, u nettom uud en, liha s- kramppien, epileptisten kohtausten ja alkoholin liikakäytön aiheuttamien kouristusten hoitoon. Riippuvuud en m uod ostuttua ne aiheuttavat vaikutuksensa kaltaisia viero i- tusoireita. Riippuvuus ilm enee kolm ella tavalla eli lääkehakuisen käyttäytym isen (lääkehim on) kehittym isenä, toleranssin kasvuna ja vieroitusoireina (H olopainen 2003). Bentsod iatsepiiniriippuvuu tta on kahta päätyyppiä: m atala-annosriippuvuus ja korkeaannosriippuvuus. Matala-annosriippuvuudessa lääkitys pysyy hoitoannoksella, mutta potilaalle on kehittynyt voimakas tunne siitä, että lääke on pakollinen ja hän pelkää, että lääkkeen saaminen voisi häiriintyä. Potilas saa oireita, jos lääkitykseen tulee tauko, mikä saatetaan virheellisesti tulkita taud in pahenem iseksi. Korkea-annosriippuvuud elle tyypillisiä piirteitä ovat useat eri lääkärisuhteet, katukauppa ja riippuvuus jollekin toiselle päihteelle, usein alkoholille. Nykysuosituksissa esimerkiksi unettomuuden hoidossa korostetaan, että bentsodiatsepiineja tulisi käyttää mahdollisimman lyhyen aikaa, enintään 2-4 viikkoa (Käypä hoito-suositus 2008). Oksatsepam on suositelluin vaihtoehto pitkävaikutteisu u- tensa ansiosta. Suurin osa bentsodiatsepiineja pitkäaikaisesti käyttävistä ei käytä niitä päihtym istarkoituksessa, vaan hoito on ikään kuin jäänyt päälle alkuperäisen hoid ollisen syyn väistyttyä (Ahtiala, Ruohonen 1998 s.102). Pitkäaikaiskäyttö johtaa toleranssin kasvuun ja lääkeriippuvuuteen, minkä seurauksena henkilö on jatkuvasti väsynyt vaikka 14

12 selviytyisikin arkiaskareista omin voimin. Suomessa bentsodiatsepiineja käytetään lääkkeistä eniten väärin (Niemelä, Mikkonen 2014). Niiden pitkäaikaiskäyttö on päihtymiskäyttöä yleisempi väärinkäytön m uoto. Päihd ekäytössä bentsod iatsepiineja käytetään etupäässä su un kautta suurina a n- noksina. N iitä yhd istellään usein m uihin päihteisiin tai alkoholiin. Veteen liuotettuna niitä saatetaan myös pistää suoraan suoneen. 7.2 Unilääkkeet: Z-lääkkeet (tsopikloni, tsolpideemi, tsaleponi) ja midatsolaami Uudemman polven unilääkkeitäkin käytetään päihteenä, vaikka ne ovat bentsod iatsepiineja heikom pia anksiolyyttejä (N iem elä, Mikkonen 2014). H uum ekäytt ä- jän kannalta etuna on, että ne eivät aina näy huumeseulassa. Näistä tsolpideemi (kau p- panimeltä Stella, Stilnoct) on suosituin, koska sillä saattaa olla myös hallusinogeenisiä vaikutuksia. Nopeavaikutteinen midatsolaami kuuluu bentsodiatsepiinien ryhmään. Se on vesiliukoinen, mistä syystä sitä käytetään myös suonensisäisesti usein yhdistettynä buprenorfiinin kanssa samaan ruiskuun. 7.3 Opiaatit ja opioidit Opiaatteja saadaan oopiumunikosta (Ahtiala, Ruohonen 1998 s ). Kukan siemenkodasta eristetystä raakaoopiumista valmistetaan morfiinia ja kodeiinia, josta kem iallisesti jalostam alla saad aan heroiinia. Opioid it ovat synteettisesti valm istettuja opiaattien kaltaisia aineita. Morfiinin lisäksi useita opiaatteja kuten oksikonia, m etad o- nia, petid iiniä, fentanyyliä, buprenorfiinia, pentatsosiinia, d ekstropropoksifeenia ja tr a- m ad olia sekä kod eiinia käytetään kivun hoitoon (Seppälä 2001). Kod eiinia, d ekstrom etorfaania, etyylimorfiinia ja folkodiiniä käytetään yskänlääkkeissä estämään yskänärsytystä. Kaikista huumausaineista opiaatit aiheuttavat kaikkein voimakkaimman fyysisen riippuvuuden (Seppälä 2001). Riippuvuuden kehittymisen riski on erityisen suuri, jos potilaalla on pitkäaikaisen kivun lisäksi kroonistunut depressio, johon liittyy ahdistusta (Seppänen 2014). Myös akuutin kivun hoidossa voi opioideista muodostua ongelm a, kun nykyään potilaat kotiutetaan suurtenkin leikkausten jälkeen hyvin nopeasti ja he saavat jatkolääkityksenä morfiini- ja oksikodonitabletteja (Niemelä, Mikkonen 2014). Näin leikkauksen jälkeinen kivunhoito opioideilla pitenee ja vaarana on, että näitä lääkkeitä kertyy kotiin. Jatkuvasti opiaatteja käytettäessä elimistö mukautuu niiden läsnäoloon ja lääkityksen lopettam inen pelottaa (Seppänen 2014). Opioid ilääkkeen lopettam inen saa t- taa aiheuttaa voimakkaitakin vieroitusoireita; jopa selkä- ja raajasärkyä. On olemassa vaara, että potilas hakeutuu jollekin toiselle lääkärille, joka ei tiedä taustoja ja määrää u u- d en opioid ihoid on. Itsehoid ossa oopium u nikon kukintoja on ajoittain käytetty m orfiiniteen valmistukseen tavoitteena lievittää heroiinin vieroitusoireita (Seppälä 2001). Teen 15

13 piikittäminen suoneen aiheuttaa hengenvaarallisia komplikaatioita. Opioidit vaikuttavat keskushermostoon ja aivojen mielihyväkeskukseen opiaattireseptoreiden kautta (Ahtiala, Ruohonen 1998 s ). Mielihyvävaikutus on annosriippuvainen. Käyttäjällä on syvä hyvänolon tunne. Pup illit supistuvat, refleksit h i- d astuvat ja käyttäjä vajoaa eräänlaiseen horrokseen. Ruokahalu ja seksuaalinen halu v ä- henevät tai katoavat. Heroiinin käyttäjät kuvaavat sen vaikutusta sanomalla, että heroiini tekee itseensä tyytyväiseksi ja silloin tuntee itsensä parem m aksi kuin m uut. Toiset ihm i- set tuntuvat surkeilta luusereilta, jotka eivät tajua m istään m itään. Toleranssi kasvaa n o- peasti. Käyttötauon aikana toleranssi myös laskee nopeasti, mikä lisää yliannostuksen vaaraa tottuneellekin käyttäjälle. Pääasiassa opioid eja ja opiaatteja käytetään päihd eta r- koituksessa suonensisäisesti, koska tällöin vaikutus on nopeam pi eikä ainetta joud u hu k- kaan. Tutkittua tietoa opioidilääkkeiden päihdekäytöstä on vähän saatavilla (Niemelä, Mikkonen 2014). Uusimmat trendit havaitaan yleensä päihdeyksikössä tai vieroitusklinikalla. Lääkekäytössä olevista opioid eista void aan m yös kehitellä huum elabor a- torioissa entistä voimakkaampia johdoksia (Seppälä 2001). Esittelen seuraavassa joitakin apteekkilaisia kiinnostavia päihdekäytettyjä opiaatteja. 7.4 Kodeiini ja tramadoli Kodeiinia ja tramadolia käytetään päihdekäytössä tyypillisesti opioidien korvikkeena (Niemelä, Mikkonen 2014). Kodeiinin annosmäärä on tällöin suuri: kod eiinitablettia yhteen tai kahteen ottokertaan jaettuna. Joskus niitä käytetään m yös t a- saamaan amfetamiinin käyttöjakson loppuun liittyviä laskuoireita. Kodeiinia on muu n m uassa eräissä yskänlääkkeissä ja särkylääkkeissä. Reseptivapaat kod eiinipitoiset yskänlääkkeet ovat erityisesti nuoren suosiossa. Tabletteina kod eiinia on saatavilla vain yhd istelmävalmisteena yhdistettynä parasetamoliin tai ibuprofeeniin, mikä altistaa käyttäjät niiden vakaville haittavaikutuksille. Tramadolin liikakäyttö lisää serotoniinioireyhtymän vaaraa, mikäli henkilöllä on peruslääkkeenä SSRI-lääke. 7.5 Dekstrometorfaania sisältävät yskänlääkkeet Suom essa nuorten tyypillistä päihteid en sekakäyttöä on lääkkeen ja alkoh o- lin yhdistäminen (Mustalampi 2001). Dekstrometorfaanin väärinkäyttäjät ovat yleensä nuoria, jotka käyttävät yskänlääkettä suun kautta suurina annoksina. Suurina annoksina dekstrometorfaani on opioidireseptoriagonisti, mistä sen mielihyvää tuottava ominaisuus selittyy (Pharmaca Fennica 2014). 16

14 7.6 Buprenorfiini ja buprenorfiini-naloksonivalmiste Suomen yleisin suonensisäisesti käytetty opioidi on buprenorfiini (Niemelä, Mikkonen 2014). Se aiheuttaa riippuvuutta ja toleranssia jatkuvassa käytössä. Käytön myötä euforisoivat vaikutukset vaimenevat, mutta käyttäjä ei pysty lopettamaan käyttöä opioidihimon ja vieroitusoireiden vuoksi, mistä syntyy noidankehä. Buprenorfiinia on saatavana tabletteina, laastareina ja injisoitavana liuoksena. Buprenorfiinia tulee kat u- kauppaan apteekkien lisäksi ulkomailta ja jonkin verran korvaushoitopaikoilta. Tabletteja käytetään joko m urskaam alla ja nuu skaam alla jauhe tai suonensisäisesti veteen liuotett u- na. Buprenorfiinilla on mielihyvävaikutuksen lisäksi antagonistivaikutuksia ja se vaikuttaa m elko pitkään, m istä syystä sitä käytetään m yös vieroitushoitoon. Korvau s- hoitovalm iste on joko m onobuprenorfiinia (Subutex) tai buprenorfiinin ja naloksonin y h- distelmävalmiste (Suboxone). 7.7 Fentanyyli, oksikodoni ja muut voimakkaat opioidit Fentanyyli, oksikodoni ja muut voimakkaat opioidit ovat opioidiagonisteja ja niitä käytetään kovien kipujen hoitoon (Pharmaca Fennica 2014). Ryhmän lääkkeitä on saatavana useassa eri lääkem uod ossa: laastareina, liuoksina, tabletteina, kapseleina ja n e- näsumutteina. Fentanyylin yleinen päihdekäyttötapa on laastarin uuttaminen nesteeseen ja nesteen suonensisäinen käyttö (Niemelä, Mikkonen 2014). Fentanyyli on voimakas opioidi ja erittäin vaarallinen opioideihin tottumattomalle henkilölle väärinkäytettynä. Laastarista uutetun nesteen pitoisuutta ei tunneta, mikä saattaa johtaa yliannostukseen ja jopa kuolemaan. Myös tabletteja käytetään veteen liuotettuna ja piikittämällä se suoneen. Tabletteja saatetaan myös murskata ja nuuskata jauhe nenään. Muita tämän ryhmän lääkkeitä päihdekäytetään fentanyylin tavoin. 7.8 Bupropioni Nikotiiniriippuvuuden hoidossa käytetty bupropioni on keskushermostoon vaikuttava noradrenaliinin/ dopamiinin takaisinoton estäjä (Pharmaca Fennica 2014). Päihdekäytössä se on uusi tulokas (Niemelä, Mikkonen 2014). Päihdekäytössä sitä naut i- taan joko nuuskaamalla tai suonensisäisesti, jolloin saadaan amfetamiinin kaltainen tila. Vaikutus kestää vain hetken ja ainetta joudutaan piikittämään useita kertoja lyhyen ajan sisällä. 17

15 7.9 Pregabaliini (Lyrica) Pregabaliini on ollut Suomessa markkinoilla vuodesta 2004 lähtien ja käyttö on nopeasti lisääntynyt. Myös keskimääräiset vuorokausiannokset ovat kasvaneet hyvän hoitovasteen m yötä. Viralliset hyväksytyt käyttöaiheet ovat neuropaattinen kipu, epile p- sia ja yleistynyt ahd istuneisu ushäiriö (Pharm aca Fennica 2014). Riippuvuusvaarasta v a- roitetaan lääkkeen potilasselosteessa. Haittoja ovat unettomuus, päänsärky, pahoinv ointi, ripuli, vilustum isoireet, herm ostuneisuus, m asennus, kipu, hikoilu ja heitehuim au s. Vieroitusoireiden välttämiseksi käyttö tulee lopettaa asteittain vähintään viikon kuluessa. Pregabaliinia käytetään yleisesti väärin ja kynnys kokeilla valm istetta p äihtymistarkoituksessa on matala (Joukainen 2011). Päihdekäyttäjän etuna on, että se ei näy virtsan huum etestissä. Ohjeistusta pergabaliinin päihd ekäyttöön ja yhd istäm iseen m u i- hin päihteisiin löytyy internetistä, missä sitä on tarjolla myös myyntiin. Sitä on tarjolla myös katukaupassa. Päihd ekäytössä pregabaliinia käytetään korvaam aan m uita aineita (esim e r- kiksi opioideja) ja tehostamaan tai jatkamaan toisen aineen vaikutusta (Joukainen 2011). Annos otetaan tavallisesti suun kautta. Voimakkaasti päihderiippu vaiset saattavat pistää sitä suonensisäisestikin. Sekakäyttöön kuuluu opioideja, alkoholia ja bentsodiatsepiineja. Pregabaliiniin kehittyy nopeasti toleranssi päivittäisessä käytössä, minkä vuoksi väärinkäyttäjät pyrkivät pitämään käytössä taukoja (Joukainen 2011). Lyrican valm isteyhteenvedossa tod etaan, että sen yhteiskäyttö keskushermostoa lam aavien lää k- keid en kanssa voi aiheuttaa hengityslam aa ja tajuttom uutta. Suurin Myrkytystietoke s- kuksen tietoon tullut pregabaliinin vuorokausiannos on ollut 16,5 gra mmaa yhdistettynä alkoholin ja bentsodiatsepiinin käyttöön. Potilas selvisi hengissä ADHD-lääkkeet Myös ADH D- lääkkeitä käytetään väärin. Aktiivisuus- ja tarkkaavaisuu s- häiriön hoitoon tarkoitetut ADH D-lääkkeet m etyylifenid aatti, d ekstroam fetam iini ja lisdeksamfetamiini ovat amfetamiinijohdannaisia (Pharmaca Fennica 2014). Hoitotasolla niillä ei ole päihd yttävää vaikutusta. Päihd ekäytössä annokset ovatkin hoitoannosta su u- rempia ja niitä käytetään nuuskaamalla tai suonensisäisesti (Niemelä, Mikkonen 2014). Väärinkäytössä lyhytvaikutteiset valmisteet ovat suositumpia kuin pitkävaikutteiset valm isteet, vaikka m yös pitkävaikutteista metyylifenid aattia väärinkäytetään. Päihd eh a- kuiset henkilöt saattavat kalastella lääkettä ADH D- d iagnoosin perusteella yksityissektorilta eri lääkäreiltä. Päihd evanhem m at saattavat m yös käyttää itse osan lapselle m äärä tystä ADHD- lääkkeestä. 18

16 8 YHTEISKUNNAN TOIMET PÄIHDEHAITTOJEN EH- KÄISEMISEKSI Päihteiden käyttöä esiintyy useimmissa kulttuureissa eri puolilla maailmaa (Havio ym s ). Käytetyt aineet ja niistä aiheutuvat haitat sekä yhteiskunnan niihin kohd istam at säätelytoim et vaihtelevat kulttuurista toiseen. Suom alainen päihd e- kulttuuri on vahvasti alkoholikeskeistä. Se on meillä tupakan ohella yleisesti hyväksytty päihde. Valtaosa suomalaisista (90 %) käyttääkin alkoholia ainakin joskus. Myös siihen kohdistuu valtion säätelytoimia muun muassa myynnin rajoitusten, maahantuonnin ja alkoholiveron muodossa. Tupakan myynnin ja käytön valvonta on samansuuntaista kuin alkoholin. Molem m at aiheuttavat riippuvuutta, inhim illistä hätää ja hoitokuluja yhteiskunnalle, m utta rajaan ne täm än tutkielm an ulkopuolelle. Keskityn seuraavassa päihteisiin ja päihdehoidon järjestelyyn maassamme. 8.1 Kansainvälinen toiminta Huumebisnes ja siihen liittyvä rikollinen toiminta saa koko ajan uusia mu o- toja, mikä on haaste viranomaisille ja lainsäätäjille. Käyttötrendejä seuraten uusia aineita määritellään tarpeen mukaan huumausaineiksi (STM:n tiedote 378/ 2010). Kesäkuussa 2011 voimaan tulleen huumausainelain muutoksen myötä myös terveydelle haitalliset kem ikaalit void aan luokitella huum ausaineiksi kansallisesti ilm an asian EU - tai YKkäsittelyä ( / fi/ laki/ alkup/ 2011/ ). Viimeksi näin on tehty vuod en 2014 alkupuolella, kun Suom en kansalliseen huum ausaineluetteloon lisättiin ne l- jä uutta ainetta, joilla on todettu olevan hallusinogeenisiä ja piristäviä vaikutuksia (STM:n tiedote 30/ 2014). Kyseiset aineet ovat STM:n tiedotteen mukaan erityisen suosittuja Suomessa, jossa niitä on takavarikoitu enemmän ja useammin kuin muualla Euroopassa. Euroopassa kyseiset aineet ovat aiheuttaneet useita vakavia m yrkytyksiä ja ainakin y h- den kuolemantapauksen. Suomi on muiden Euroopan valtioiden tavoin vahvistanut Yhdistyneiden kansakuntien huumausainetorjuntaa koskevat sopimukset (Soikkeli, Hietaniemi 2001). Vuoden 1988 laittoman huumekaupan ja psykotrooppisten aineiden laittoman kaupan sopimus edellyttää huumekaupan monipuolista vastustamista. Siinä on huomioitu myös huumeisiin liittyvä rikollinen toiminta, jota pyritään kitkemään pois. Suomen huumep o- litiikka noudattaa Yhdistyneiden kansakuntien huumausaineiden vastaisia sopimuksia ja päätöksiä sekä Euroopan unionin huumausainestrategiaa ja sen toimenpideohjelmaa. Suomen huumausainepolitiikan tavoitteena on huumausaineiden käytön ja levittämisen ehkäiseminen siten, että niiden käytöstä ja torjunnasta aiheutuvat taloudelliset, sosiaaliset ja yksilölliset haitat ja kustannukset jäävät mahdollisimman pieniksi (STM:n tiedote 378/ 2010). Näitä periaatteita on toteutettu julkaisemalla kansallisia toimenpideohjelmia, joilla tähdätään huumausaineiden kysynnän ja tarjonnan vähentämiseen. Hoidon osalta 19

17 painotetaan sekä hoitoon pääsyn parantam ista että huu m eid enkäyttäjien terveysneuvonnan tärkeyttä (Havio ym s ). 8.2 Kansallinen toiminta ja kuntien päihdehoidon järjestelyvastuu Kansallisella tasolla Suomen huumausainepolitiikka on siis kahtiajakoista: huumausaineet, niiden käyttö ja hallussapito on kiellettyä, mutta samalla pyritään estämään niiden aiheuttamia haittoja. Huumeiden aiheuttamiin haittoihin havahduttiin luvun lopulla, kun suonensisäisiä huu m eita käyttävien keskuud essa puhkesi H IVepidemia (Kotovirta, Tammi 2012). Suu rimpiin asutuskeskuksiin luotiin terveysneuvontapisteitä, joissa annetaan terveysneuvontaa ja asiallista tietoa huum eista sekä niid en tu r- vallisesta käytöstä. Täm än ansiosta uu sien H IV-tartuntojen m äärä on laskenut suonensisäisiä huumeita käyttävillä merkittävästi (Liite 1). Päihdehuoltolain mukaan päihdehuollon järjestäminen kuuluu kunnalle (Päihd ehuoltolaki 41/ 1986). Kunnassa sosiaali- ja terveyslautakunta ovat vastuussa tarvittavien palvelu id en järjestäm isestä ja kehittäm isestä ilm enevän tarpeen vaatim assa laajuud essa. Päihd epalveluja tulee tuottaa sosiaali- ja terveyspalveluid en perustoim innan lisäksi päihdehuollon erityispalveluina. Päihdehuoltoasetuksessa (Päihdehuoltoasetus 653/ 1986) täsm ennetään, että päihd ehuoltoa järjestäessään kunnan on huole hd ittava siitä, että palveluja on tarvittavassa laajuudessa saatavilla niinä vuorokauden aikoina, joina niitä tarvitaan. Usein varsinkin pienemmissä kunnissa päihdehuollon erityispalvelut hankitaan ostopalveluna suuremmista yksiköistä ja terveyskeskuksen p äivystys hoitaa myös päihderiippuvaisia. Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksessa opioidiriippuvaisten vieroitus- ja korvaushoid osta buprenorfiinia tai m etad onia sisältävillä lääkkeillä tähd ennetään sitä, e t- tä hoid on tavoite tulee lähtötilanteessa selvittää ja hoitosuunnitelm a tehd ään asianm u- kaisesti päihdehoitoon erikoistuneen yksikön tai siihen perehtyneen lääkärin toimesta (STM:n asetus 33/ 2008). Sopivaa vieroitushoitoa valittaessa potilaan päihderiippuvuus on arvioitava kokonaisvaltaisesti. Avohoito ja omaehtoinen hoitoon hakeutuminen ovat ensisijaisia lähtökohtia hoitopäätöstä tehtäessä. H oid on tavoitteena on joko kuntouttam i- nen ja/ tai päihteettömyys tai riippuvuud en aiheuttam ien haittojen vähentäm inen ja elämänlaadun parantaminen. Kirjallisessa hoitosuunnitelmassa määritellään lääkehoidon lisäksi tarvittava m uu lääketieteellinen ja psykososiaalinen hoito ja kuntoutus sekä sov i- taan seurannasta. Asetuksessa viitataan m uu n m uassa päihd ehuoltolakiin (Päihd ehuoltolaki 41/ 1986), jonka mukaan kunnan tulee järjestää hoidossa tarvittavat resurssit. Suurimmissa kaupungeissa tarpeeseen on vastattu perustamalla erillisiä terveysneuvontapisteitä, joista kävijä saa sekä keskusteluapua että tietoa huum eista ja r a- vitsemuksesta (Kotovirta, Tammi 2012). Neuvontapisteet tekevät myös pienimuotoisia sairaanhoid ollisia toim enpiteitä ja laboratoriotestejä. Päihd ehuoltoasetuksen (Päihd e- huoltoasetus 653/ 1986) mukaan myös valtiolla voi olla omia päihdehuoltoon erikoist u- neita toimintayksikköjä. Ne sijaitsevat etupäässä ruuhka-suomen suurissa kaupungeissa. Ne tarjoavat hyvin monipuolisia terapia-, kuntoutus- ja asiantuntijapalveluita vaikeasti päihderiippuvaisille. Varsinaisen lääkkeillä tai ilman lääkkeitä tapahtuvan vieroitus- tai katkaisuhoid on lisäksi potilaan hoito-ohjelm aan kuuluu suunnitellusti toteutettua terap i- 20

18 aa, ryhmätyöskentelyä ja sosiaalisten taitojen opettelua. Vieroituksen lisäksi tavoitteena on voim aannuttaa potilas siten, että hoitoa void aan jatkaa avopuolella tukihenkilön tue l- la. Monet kunnat ovat järjestäneet lain vaatim an päihd ehuollon A- klinikkasäätiön kautta puite- tai ostopalveluna. A-klinikoilla on eri puolilla maata myös katkaisuhoitoasem ia, joilla hoid osta vastaa vaatim usten m ukainen koulutettu henkilökunta. Joillakin paikkakunnilla vieroitus- tai katkaisuhoitoa annetaan psykiatristen sair a- uksien osastoilla. A-klinikan toim ipisteitä ei kuitenkaan ole pienillä paikkakunnilla eivä t- kä ne ole aina auki. Tällaisissa tapauksissa p äihd epalvelut hoid etaan yleensä terveyske s- kuksen päivystyksen kautta. Iltaisin ja viikonloppuisin syrjäseudulla asuva voi joutua matkustamaan kauaksikin apua saadakseen. 9 SUUNTAUS LÄÄKKEIDEN PÄIHDEKÄYTTÖÖN Päihteiden käytössä näkyy uutena ilmiönä suuntaus laittomista huumeista lääkkeiden käyttöön (Joukainen 2011). Ilmiö on kansainvälinen, ja se perustunee siihen, että lääkkeitä on suhteellisen helposti saatavilla ja ne ovat turvallisia tasalaatuisuutensa vuoksi. Myös rikosseuraamukset lääkkeiden väärin -/ päihdekäytöstä ovat lievemmät kuin laittomien huumeiden hallussapidosta. Päihdekäyttöön hankittu lääke on useimmiten hankittu laillisesti reseptillä (Karjalainen, Hakkarainen 2013). Terveyskeskuksella ja työterveyshuollolla onkin tärkeä rooli mahdollisen väärinkäyttäjän tunnistamisessa ja varhaisessa hoitoon ohjaamisessa. Varsinkaan käytön alkuvaiheessa päihteen tai lääkkeen väärinkäyttö ei välttämättä näy työntekoa häiritsevänä toim intana (Peltoniem i 2011 s ). Lääkkeen m ääräyskäytäntöihin on syytä kiinnittää entistä enem m än huom iota varsinkin PKV- lääkkeitä m äärättäessä (Karjalainen, H akkarainen 2013). Potilas saattaa ajautua tahtom attaan lääkkeen vä ä- rinkäyttö- tai riippuvuuskierteeseen esim erkiksi ahd istavan eläm äntilanteensa takia h a- kiessaan helpotusta eri lääkäreiltä, mikäli resepti kirjoitetaan löyhin perustein. 10 A PTEEKIN ROOLI RIIPPUV UUS-/ V IEROITUSHOI- DON TUKEMISESSA Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksessa opioidiriippuvaisten vieroitus- ja korvaushoid osta eräillä lääkkeillä (STM:n asetus 33/ 2008) m ainitaan m yös apteekit ja a p- 21

19 teekkisopim us, jonka perusteella tietyin ed ellytyksin voitaisiin toteuttaa m yös opioid i- riippuvaisten vieroitushoitoa buprenorfiinilla tai m etadonilla. Apteekkisopim usm enett e- ly hoitopaikkojen ja apteekkien kesken oli aloitettu jo vuonna 2005 osana päihd e- ja lääkeriippuvaisten kuntoutusta (Apteekkisopim ukset 2005). Sopim usm enettely ed istää pot i- laan hoitoon sitoutumista ja auttaa terveydenhoitohenkilöstöä hoidon toteuttamisessa. Siinä potilas sitoutuu kirjallisesti yhd en lääkärin tai hoitopisteen m äärääm ään lääkehoitoon ja valitsee apteekin, jossa asioi. Apteekilla ei ole erillistä sopim usta potilaan tai ho i- toyksikön kanssa, m utta se on apteekkisopimuksen perusteella velvoitettu antam aan ho i- tavalle lääkärille tietoja muun muassa lääketoimituksista ja lääkehoidon toteutumisesta. Apteekki välittää tiedon asiakkaan apteekkisopim uksesta m uille apteekeille. Tied onväl i- tys apteekkisopim uksista helpottui m erkittävästi vuonna 2013, kun Apteekkariliitto p e- rusti sitä varten sähköisen järjestelm än. Ap teekki toim ii om ien apteekkisopim usasiakkaidensa rekisterinpitäjänä ja huolehtii tietojen kirjaamisesta välityspalvelimelle. Toiset apteekit saavat välityspalvelimen kautta tiedon henkilön apteekkisopimuksesta, mikäli tämä yrittää hakea PKV- lääkkeitä muualta. Apteekkisopim uksen avulla potilaan lääkejakelu on turvattu ja hän voi luo t- taa siihen, että lääkäri pitää huolen resepteistä. Usein hoitava lääkäri määrää reseptillä lääkettä suuremman määrän esimerkiksi 100 tabletin pakkauksia ja lisä ä ohjeeseen lääkkeen luovutusp äivät, kerralla luovutettavan tablettim äärän ja kyseisellä viikolla noud a- tettavan annosohjeen. Apteekki hinnoittelee reseptit ja jakaa viikkoannokset lääkärin m äärääm ällä tavalla lisäten jokaisen viikon kohd alle oikean ohjeen. Monet apteekit ott a- vat annosjakelusta m aksun. Joissakin tapau ksissa apteekkisopim u sta hyöd ynnetään s i- ten, että lääkäri määrää kerrallaan toimitettavaksi mahdollisimman pienen pakkauksen, esim erkiksi 30 tablettia viikossa. Resepti hinnoitellaan silloin asiakkaan lääkkeenhak u- päivänä normaalisti. Jälkimmäisessä tavassa on se haitta, että viikkoannosta ei saada yhtä helposti rukattua kuin apteekin annosjakelun avulla. Pienet pakkaukset tulevat usein myös asiakkaalle kalliimmiksi kuin isot pakkaukset eivätkä ne välttämättä kuulu Kela - korvauksen piiriin. 22

20 EMPIIRINEN OSA 11 TUTKIMUKSEN TAUSTA, TAVOITTEET JA TOTEUTUS 11.1 Tutkimuksen taustaa Apteekkisopimusjärjestelmä on maassamme ollut käytössä kymmenisen vuotta. Järjestelm än tavoitteena on tukea päihd e- tai lääkeriippuvu ud esta kärsiviä potilaita suunnitelmallisen lääkehoidon toteuttamisessa. Sopimusta voidaan käyttää myös PKV- tai huumausainelääkeriippuvuuden ennaltaehkäisyyn. Sopimusjärjestelmän avulla estetään PKV- lääkkeiden osto toisesta apteekista. Järjestelmä toimii siten potilaan tukena estäen repsahduksia tai lääkkeen liikakäyttöä. Systeemin tehokkuudesta hoitotuloksen kannalta ei ole juurikaan tutkittua tietoa. Joillekin se tuo apua, mutta kaikki eivät siitä hyöd y. Katkaisu- tai vieroitushoid on toteuttam iseksi on m onta tapaa, joista apteekkisopimusjärjestelmä on vain yksi muiden joukossa. Apteekkisopimus on potilaan ja lääkärin välinen sopimus. Siinä apteekki ei ole sopijapuoli. Apteekki toimii ainoastaan rekisterin ylläpitäjänä ja toimittaa asiakkaalle määrätyt lääkkeet lääkärin ohjeen mukaisesti ja tiedottaa tarvittaessa hoitavaa lääkäriä poikkeam ista. Rekisterin ylläpitäjänä apteekki huolehtii asiakkaan tietojen tallentam ise s- ta apteekkisopim usjärjestelm ään ja poistam isesta sopim uskaud en p ää tyttyä. Apteekkisopim uksesta tied ottam inen helpottui m erkittävästi vuonna 2013, kun Apteekkariliitto la n- seerasi kehittäm änsä viestintäpalvelinjärjestelm än, jonka avulla ilm oitus apteekkisop i- muksesta välittyy toiseen apteekkiin, mikäli apteekkisopimusasiaka s yrittää noutaa PKVlääkkeitä toisesta apteekista. Apteekkisopim usjärjestelm än apteekille asettam ia haasteita ei ole juuri tu t- kittu tätä ennen. Tämä tutkimusaihe sai alkunsa arjen haasteista ja siitä apteekkilaisten kokemuksesta, että apteekkisopimusasiakkaan palveleminen voi olla joskus haastavaa ja aikaa vievää. Tätä ennen ei ole selvitetty m issä m äärin ja m illaisia lisäpalvelu ita apteekkisopimusasiakkaan kohdalla joudutaan tekemään ja aiheutuuko niistä apteekille kuluja. Aihealue on laaja ja tämä PD- työ raapaisee sitä vain pinnalta. 23

21 11.2. Tutkimuksen tavoitteet Tällä tutkimuksella oli kolme tavoitetta: - Ensimmäisenä tavoitteena oli selvittää apteekkiin kohdistuvia apteekkisopimuksen ulkopuolelle kuuluvia katkaisu - tai vieroitushoitoon liittyviä palvelutarpeita. Tällaisia palvelutarpeita saattaisivat olla esimerkiksi tavallisesta apteekkisopimusasiakkaan reseptin toimittamisesta poikkeavat toimenpiteet, kuten puhelinsoitot ja konsultaatiot lääkärille tai muille viranomaisille ja vaikkapa lääkkeiden postittaminen asiakkaalle tämän ollessa estynyt noutamaan niitä. - Toisena tutkimustavoitteena oli kartoittaa näihin palveluihin kulunut aika ja apteekille aiheutuneet kustannukset. - Kolmas tavoite oli kartoittaa, mitä käytännön kehittämistarpeita apteekkilaiset ovat apteekkisopimusjärjestelmässä havainneet Tutkimusaineisto ja menetelmät Tutkimusaineisto koostui kymmenen eri puolella Suomea sijaitsevan yksityisapteekin kirjaam ista apteekkisopim usasiakkaid en palvelutapahtum ista (Kuva1). Apteekit valittiin sellaisilta paikkakunnilta, joid en palvelutarjonnassa oli vieroitushoitoa ta r- joava yksikkö, esimerkiksi A-klinikka. Apteekkeja pyydettiin puhelinsoitolla mukaan tutkim ukseen. Tutkim ukseen pääsykriteerinä oli, että kyseisellä apt eekilla on tutkim u k- sen alkaessa apteekkisopim usasiakkaita ja että apteekki on m ukana Apteekkariliiton väl i- tyspalvelinjärjestelm ässä. Yhd ellä tutkim ukseen osallistuvalla pääapteekilla apteekkis o- pim usasiakkaid en palvelem inen oli nivoutunut niin kiinteästi yh teen sivuapteekin kan s- sa, että sivuapteekki päätettiin ottaa mukaan yhdenneksitoista apteekkitoimipisteeksi. Tutkim uksen päätyttyä kävi kuitenkin ilm i, että yhd essä m ukaan lupautuneista apte e- keista ei ollutkaan täytetty lomakkeita, joten lopulliseksi tutkimusapteekkien määräksi jäi kymmenen apteekkitoimipistettä. 24

22 KUVA1. Tutkimukseen osallistuneiden apteekkien (n=10) sijainti (mustat pisteet) Tutkimusaika oli kaksi kuukautta, jona aikana tutkimusapteekit kirjasivat apteekkisopimusasiakkaiden palvelu tapahtumat puolistrukturoidulle kyselylomakkeelle (Liite 2). Lomakkeen ensimmäiselle sivulle kirjattiin kaikki apteekkisopimusasiakkaiden apteekkisopim ukseen liittyvät palvelutapahtum at. Poikkeavat palvelutapahtum at ja niistä aiheutunut ajan menetys ja kulut kuvattiin lyhyesti omin sanoin lomakkeen toiselle sivulle. Lomakkeelle ei kirjattu asiakkaan muita ostoja, esimerkiksi itsehoito -ostoksia tai apteekkisopimuksen ulkopuolelle kuuluvia reseptilääkeostoja. Lomakkeen kolmannelle sivulle jokainen vastaaja sai antaa palautetta Apteekkariliiton sähköisen apteekkisop i- m usjärjestelm än hyvistä ja huonoista p uolista sekä kirjata systeem in kehittäm isehd otu k- sia. Lisäksi jokaisen apteekin tutkim usyhd yshenkilö täytti apteekin taustatiet o- lomakkeen, jossa kartoitettiin ap teekin apteekkisopimuskäytäntöä (Liite 3). Lomakkeen ensimmäisellä sivulla oli yleisohjeet tutkimuslomakkeen täytöstä. Lomakkeet lähetettiin jokaisen tutkim usapteekin tutkim usyhd yshenkilölle sähköpostitse sen jälkeen, kun a p- teekin osallistumisesta tutkimukseen oli puhelimitse sovittu. Lomakkeen täyttö käytiin lisäksi läpi puhelimessa tutkimusyhdyshenkilön kanssa ennen tutkimuksen aloittamista. Sähköpostiviestissä kerrattiin vielä lomakkeen täyttö ja kehotettiin ottamaan yhteyttä, m ikäli kysyttävää ilm enee. Tutkim usapteekeilla oli lisäksi m ahd ollisuu s soittaa allekirjoittaneelle tai lähettää sähköpostia m ieleen nousevista kysym yksistä koko seurantaja k- son ajan. Tutkimusapteekeissa kirjattiin kahden kuukauden seurantajakson aikana yhteensä 436 apteekkisopimusasiakkaan palvelutapahtumaa. Näistä palvelutapahtumista 162 kappaletta oli sellaisia, joissa apteekki teki jotakin ylimääräistä työtä saamatta siitä korvausta. Tässä tutkimuksessa mukaan on siis otettu vain ne tapaukset, joista apteekki ei ole saanut korvausta asiakkaalta eikä mistään muualtakaan. Tutkimuksen ulkopuolelle on myös jätetty apteekin normaali viikon tai parin välein tapahtuva sopimusasiakkaan lääkejakelu ja reseptien hinnoittelu. 25

23 12 TULOKSET 12.1 Tutkimusapteekkien tekemät lisätoimet apteekkisopimusasiakkaiden palvelemiseksi Apteekkisopimusasiakkaiden lisäpalvelutarpeita kirjattiin 162 kappaletta. N iistä suurin osa, 82 kappaletta koski yhteydenottoa lääkäriin (Taulukko 1). Erilaiset a p- teekkisopimusasiakkaiden palvelutarpeet aiheuttivat toiseksi eniten (58 kertaa) lisätyötä apteekissa. Kolm annessa ryhm ässä on m uu sid osryhm äyhteistyö, jota toteutettiin tutk i- musaikana 22 kertaa. Tarkastelen jatkossa kutakin ryhmää erikseen lähemmin. Taulukko 1. Tutkimusapteekkien (10kpl) tekemät lisätoimet apteekkisopimusasiakkaan palvelemiseksi kahden kuukauden seurantajakson aikana (n, %) Apteekin tekemä ylimääräinen työ apteekkisopimusasiakkaiden palvelemiseksi n % Lääkärin ja apteekin välinen yhteydenpito Asiakkaan palvelutarpeet Yhteydenpito muihin yhteistyökumppaneihin Yhteensä Lääkärin ja apteekin välinen yhteydenpito Lääkärin ja apteekin välinen yhteistyö on monenlaista konsultointia puolin ja toisin. Tässä tutkim uksessa yhteyd enpitoa tapahtui 82 kertaa, kuten ed ellisessä taul u- kossa mainittiin. Yhteydenpito tapahtui puhelimitse ja sitä tapahtui molempiin suuntiin (Taulukko 2). Apteekista lääkärille soitettiin 43 kertaa siksi, että tarvittiin var m istus kerralla jaettavasta lääkem äärästä. Joissakin tapauksissa apteekki tied usteli asiakkaalle jae t- tavan viikkoannoksen suuruuden joka viikko erikseen puhelimitse lääkäriltä. 26

24 Apteekkisopimusasiakkaan äkilliset lääkitysmuutokset ja niiden selvittely aiheu tti 19 yhteyd enottoa apteekista lääkäriin. Lääkityksen m uuttum inen kesken jak o- viikkoa aiheuttaa apteekissa sen, että valmiiksi jaettujen lääke-erien määrät pitää muuttaa ja laskea aikaistamisen vaikutus seuraavaan toimitukseen sekä huomioida muutokset r e- septin hinnoittelun eri vaiheissa. Tutkimusaikana lääkäri tiedusteli kahdeksan kertaa apteekista potilaansa m eneillään olevasta lääkityksestä ja apteekkisopim uksen voim assaolosta. Reseptin uus i- misessa oli epäselvyyttä viisi kertaa. Toisen lääkärin kirjoittamat reseptit työllistivät neljä kertaa. Näistä kaksi lääkkeenhakukertaa oli sellaisia tapauksia, joissa asiakas kotiutettiin osastolta eikä apteekkisopim uksen tehnyt lääkäri ollut inform oinut apteekkia osastoja k- sosta ja sillä tehtävästä lääkitysm uutoksesta. Toiset kaksi tapausta oli sellaisia, joissa reseptin kirjoittanut lääkäri ei ollut ollut tietoinen apteekkisopimuksesta eikä reseptiä näin ollen toimitettu. Apteekkariliiton sähköinen apteekkisopim usjärjestelm ä esti tutkim usapte e- kin apteekkisopimusasiakkaan reseptin toimittamisen toisesta apteekista kolme kertaa. N äissä tapauksissa toisesta apteekista oltiin yhteyd essä tutkim usapteekkiin, koska rese p- tin kirjoittanutta lääkäriä ei tavoitettu. Tutkim usapteekista oltiin sitten m yöhem m in y h- teydessä hoitavaan lääkäriin ja kerrottiin hakuyrityksestä. Taulukko 2. Hoitavan lääkärin ja apteekin välisen yhteydenpidon syyt (n, %) Lääkärin ja apteekin väliset konsultaatiot n % Jaettavasta viikkoannoksesta sopiminen Lääkitysmuutos Lääkäri tiedusteli apteekkisopimus asiakkaidensa lääkityksestä ja sopimuksista 8 10 Reseptin uusimisepäselvyydet 5 6 Toisen lääkärin kirjoittama resepti 4 5 Lääkkeen hakuyritys toisesta apteekista 3 4 Yhteensä

25 Asiakkaan tarpeet Apteekkisopim us on potilaan ja hoitavan lääkärin keskinäinen sopim us, jo l- la sovitaan lääkehoid on toteuttam isen pelisäännöistä. Sopim us rajoittaa potilaan osto - oikeutta, mutta takaa myös reseptien ajantasaisuuden ja sen, että lääkkeet saa sovitusti. Sopim uksen vaikutus arkeen saattaa silti tulla potilaalle yllätyksenä ja käytäntöjä hal u- taan ehkä myöhemmin muuttaa. Tässä aineistossa asiakkaat tulivat apteekkiin 14 kertaa neuvottelem aan sopim uksen purkam isesta, uud elleen peru stam isesta äskett äisen irtisanomisen jälkeen tai muuttamisesta asiakkaan elämäntilanteeseen paremmin sopivaksi toimituspäivän tai hakupaikan suhteen (Taulukko 3). Luvussa ei ole mukana niin sanotut normaalit apteekkisopimuksen kirjaamiset, joissa tieto sopimuksesta saadaan lääkäriltä ja kirjataan apteekkijärjestelmään. Apteekkisopimusasiakkailla oli erilaista neuvonnan tarvetta kymmenen kertaa. Tässä joukossa yleisintä oli epätietoisuus om asta lääkityksestä ja lääkkeid en hi n- noista. Joukossa oli niitäkin, jotka eivät esim erk iksi tienneet om aa hoitopistettään tai hoitavan lääkärin nimeä. Asiakkaan puhelimitse tapahtuneisiin tiedusteluihin lääke-erän noutopäivästä tai reseptien uusimisesta vastattiin yhdeksän kertaa. Asiakas saattaa herm ostua, jos apteekin tai lääkärin toim inta ei vastaa hänen od otuksiaan. Katkokset lääkkeid en saannissa tai lääkkeid en loppum inen ennen aik o- jaan saattaa ahdistaa ja aiheuttaa käytöksen kontrollin menetystä. Tällaista häiriökäytöstä tutkimusapteekeissa tapahtui kahdeksan kertaa viidessä eri apteekissa. Niistä neljä kertaa oli sellaisia, joissa asiakas od otteli parkkipaikalla farm aseutin töihin tuloa ja koputteli si t- ten apteekin oveen vaatien lääke-eräänsä. Muut tapaukset olivat sellaisia, että asiakas ei hyväksynyt lääkärin määräämää lääkemäärää ja h ermostui siitä. Yhden kerran tilanne jouduttiin rauhoittamaan vartiointiliikkeen avulla. Erilaisia väärinkäyttöepäilyjä tai -yrityksiä tilastoitiin kuusi kertaa. Väärinkäyttöepäilyiksi on tässä kirjattu tapaukset, joissa asiakkaan ilm oituksen m ukaan lää k- keet ovat esimerkiksi kastuneet tai kadonneet tai niitä ei alunpitäen ole ollut asiakkaan mielestä sovittua määrää. Toisen lääkärin kirjoittam alla reseptillä PKV- lääkettä yritettiin tutkim usaikana ostaa neljä kertaa. N äistä puolet oli sellaisia, joissa resepti oli kirjoitettu katkaisuhoid on jälkeen osastolla ja lääke lopulta toim itettiin, kun ensin oli tavoitettu apteekkis o- pim uksen tehnyt lääkäri ja saatu tältä lupa. Reseptiväärennöksellä asiakkaat yrittivät tu t- kimusjakson aikana ostaa lääkettä kolme kertaa. Tutkimusaikana apteekille kertyneitä sopimusasiakkaiden lääkelaatikoita ja reseptejä siivottiin yhteensä neljä kertaa. 28

26 Taulukko 3. Asiakkaan lisäpalvelun tarve (n, %) Asiakkaan lisäpalvelun tarve n % Apteekkisopimuksen purku ja perustaminen Lääkityksestä ja hinnoista tiedustelut Tiedustelut lääkkeen hakupäivästä 9 16 Häiriökäytös 8 14 Väärinkäyttöepäily tai sen yritys 6 10 Ostoyritys toisen lääkärin reseptillä 4 7 Reseptien ja lääkkeiden hallinnointi apteekissa 4 7 Ostoyritys reseptiväärennöksellä 3 5 Yhteensä Yhteydenpito muihin yhteistyökumppaneihin Asiakkaan ja lääkärin lisäksi apteekeissa oltiin yhteyd essä m uihinkin y h- teistyökum ppaneihin (Taulukko 4). Tätä sid osryhm äyhteistyötä oli 22 kertaa. Lääkelaskelmia seuraavan lääke-erän kustantamiseksi ilman lääkkeen ostoa tehtiin ja tulostettiin yhdeksän kertaa. Toiseksi eniten oltiin yhteydessä sosiaalitoimeen ja edunvalvontaan lääkelaskun m aksam iseksi. Asiakkaan apteekkisopim uslääkkeid en kuljettam inen sairaalan osastolle työllisti viisi kertaa tutkimusjakson aikana. Poliisi nouti asiakkaan lääkkeet yhden kerran tämän oltua estynyt hakemaan niitä itse. 29

27 Taulukko 4. Apteekin yhteydenpito muihin yhteistyökumppaneihin apteekkisopimusasiakkaan asioiden hoitamiseksi (n, %) Yhteydenpito muihin yhteistyökumppaneihin n % Lääkelaskelmien tulostus ilman lääkkeen ostoa Yhteydenpito edunvalvontaan ja sosiaalitoimeen Asiakkaan lääkkeiden kuljetukset sairaalan osastolle Poliisin noutamat lääkkeet 1 4 Yhteensä Lisäpalveluihin kulunut aika ja niistä apteekille aiheutuneet kustannukset Toisena tutkim uskysym yksenä kartoitettiin ed ellä kerrottuihin lisäpalvelu i- hin kulunutta aikaa ja ajan hintaa apteekille. Koska kyseessä ei ole apteekin erikseen tarjoama palvelu tai palvelutuote, käytän tässä hinnan laskuperusteena farmaseutin työn hintaa. Työn hinta kuvaa sitä työajan m enetyksen hintaa, m ikä apteekille koituu työntek i- jän suorittaessa tuottamatonta työtä (Törmälehto 2013). Hinnoittelussa ei oteta huomioon kiinteitä kuluja, kuten apteekin vuokraa, atk-laitteita, puhelinta tai vastaavia. Työn yksikkökustannukset apteekille saad aan lasketuksi kertom alla vars i- nainen palkka kertoim ella 1,6 1,7. Käytän tässä työssä kerrointa 1,6. Farm aseuttien keskipalkkana käytän Tilastokeskuksen yksityisen sektorin farm aseuttien keskipalkkaa vu o- delta 2012, mikä on 2929,00 Euroa. Farmaseutin tuntipalkka saadaan siten kaavasta: 2929,00Eur/ 160*1,6 = 29,29 Euroa. Luku 160 on farmaseutin ku ukauden työtuntien määrä (Apteekkialan farmaseuttisen henkilöstön työehtosopimus vuosi 2014). Tutkim usaikana apteekeissa kirjattiin tehd yksi yhteensä 1729 m inu uttia er i- laisia lisätyöksi luokiteltavia toimia. Tehdyt lisätyöt voidaan karkeasti jaotella kolmeen ryhmään: apteekkisopimuksen toteuttamiseen liittyviin tehtäviin, asiakkaan lisäpalvelun tarpeisiin ja m uihin, satunnaisiin toim iin (Tau lukko 5). Yli puolet (58 %) lisätyöhön käyt e- tystä ajasta liittyi erilaisiin apteekkisopimuksesta johtuviin toimiin. Taulukosta voidaan laskea, että yhd en poikkeustoim en hinnaksi tulee reilut viisi euroa (492Eur/ 96). Asia k- kaan aikaansaam at lisäpalvelun haasteet m uod ostivat 32 % lisätyön kuluista. Muut s a- tunnaiset toim et m uod ostivat kym m enesosan lisätyöstä. Tarkastelen jatkossa jokaista osaaluetta erikseen. 30

28 Taulukko 5. Apteekkilaisten ajankäyttö ja lisätyön hinta kahden kuukauden seurantajakson aikana.laskennassa käytetty farmaseutin työn tuntihintaa 29,29Euroa/t. Laskettu Tilastokeskuksen vuoden 2012 yksityisen sektorin farmaseuttien keskipalkasta (2929,00Eur/kk) työnantajamaksut huomioiden. Lisätyön syyt Apteekkisopimuksen toteuttamiseen liittyvät toimet Asiakkaan lisäpalvelun tarve n Käytetty aika min Työn hinta % Muut Yhteensä Apteekkisopimuksen toteuttamiseen liittyvät lisätyöt Apteekin kannalta asiakkaan lääkehoid on toteuttam inen apteekkisopim u k- sen mukaisesti aiheutti eniten lisätyötä, kuten edellisestä taulukosta nähdään. Suurin osa apteekkisopim uksen toteuttam iseen liittyvistä lisätoim ista liittyi apteekin ja lääkärin väl i- seen yhteyd enpitoon (Taulukko 6). Enem m istö soitoista hoitavalle lääkärille koski rese p- tin uusimista tai kerralla jaettavasta lääke-erästä sopimista. Puhelua kohti työn hinnaksi saatiin kolme euroa. Lähes yhtä paljon lisätöihin kuluneesta ajasta kului sopimusasioiden selvittelyyn hoitavan lääkärin tied usteltua asiakkaid en sopim uksista ja lääkityksistä. Sopim usasioid en selvittelyjä hoitavan lääkärin kanssa oli vähem m än kuin reseptin uusim i- sia tai jaettavan annoksen tarkistamisia, mutta puhelut kestivät vastaavasti kauemmin, mistä johtuen yhden puhelun hinnaksi tulee taulukosta laskemalla lähes yhdeksän euroa. Apteekkisopimusasiakas saattaa hoidon eri vaiheissa miettiä sopimuksen mielekkyyttä omalta kannaltaan, koska se sitoo asioinnin yhteen apteekkiin ja lääkäriin. Tässä tutkim uksessa m elkein viid esosa apteekin lisätyöhön käytetystä ajasta kului asi a- kasneuvotteluihin apteekkisopim uksen pelisäännöistä, kun asiakkaan m ieli häilyi sop i- muksen lopettamisen ja muuttamisen välillä. Taulukosta 6 nähdään, että yhden neuvo n- tatuokion hinnaksi tuli noin kahd eksan euroa. Lääkelisäys jo jaeltuu n lääke-erään m erkitsee käytännössä uutta jakelukertaa. Sen hinnaksi tuli työn suorina yksikkökustannuksina noin 5,50 Euroa. Luvuissa mukana olevat apteekit eivät perineet lääkelisäyksestä uutta jakelumaksua, vaan tekivät työn korvauksetta. 31

29 Taulukko 6. Apteekkisopimuksen toteuttamiseen liittyvät lisätyöt ja työn hinta. Laskennassa käytetty farmaseutin työn tuntihintaa 29,29Euroa/t. Tehty lisätyö Reseptien uusimiseen ja/tai lääkitykseen liittyvät soitot hoitavalle lääkärille Sopimusasioiden selvittely hoitavan lääkärin kanssa Apteekkisopimukseen liittyvät neuvottelut asiakkaan kanssa Lääkelisäys jo jaeltuun viikkoannokseen Sopimuksen toteuttamiseen liittyvät toimet yhteensä n Käytetty aika min Työn hinta /n , , , , , Asiakkaan lisäpalvelutarpeet ja niiden hinta Katkaisu- tai vieroitushoidon lääkkeellisessä toteuttamisessa tavoitteena on, että lääkeannosta vähennetään asteittain. Potilas ja hoitava lääkäri sopivat yhd essä käyt e- tyn menetelmän. Tämän aineiston mukaan joillakin sopimusasiakkaalla on voimakas tarve keskustella lääkityksestään m yös apteekissa, m ikä saattaa vied ä aikaa. Tässä aineisto s- sa viiden asiakkaan neuvonta vei lähes kymmenesosan kaikesta lisätyöhön kuluneesta ajasta. Taulukosta nähd ään, että yksi neuvontatuokio kestää noin puoli tuntia (29 m inuu t- tia), mikä vastaa hinnoiteltuna työn yksikköhinnan mukaan on noin neljätoista euroa. Vastausten mukaan usein samat asiakkaat tiedustelevat samoja asioita yhä uudelleen. Myös neuvonta-aika vaihteli tapauksittain. Joskus neuvontaa ei uskallettu keskeyttää asiakkaan raivonpuuskan pelossa. Pienempiä asiakkaisiin liittyviä aikavarkaita olivat asiakkaan häiritsevä käyttäytyminen ja maksuasioiden sekä väärinkäyttöepäilyjen selvittely. Näistä kaikista työn kustannus on hieman alle viisi euroa tapausta kohti. 32

30 Taulukko 7. Asiakkaan lisäpalvelun tarpeet ja niiden hinta. Laskennassa käytetty farmaseutin työn tuntihintaa 29,29 Euroa/t. Asiakkaan tarve n Käytetty aika min Työn hinta /n Asiakasneuvonta ,20 Asiakkaan häiritsevä käyttäytyminen, häirintä Maksuasioiden selvittely sosiaalitoimen ja edunvalvonnan kanssa Väärinkäyttöepäilyjen selvittely Asiakkaan lisäpalvelun tarve yhteensä , , , (ka 5,40) Muu tehty lisätyö ja sen hinta Asiakkaan elämäntilanne saattaa yllättäen muuttua. Tämä saattaa aiheuttaa varsinkin apteekkisopim usasiakkaan kohd alla yllättäviä palvelutarpeita lääkehoid on ja t- kam iseksi. Muun kuin hoitavan lääkärin kirjoittam a PKV- lääkeresepti ed ellyttää apteekilta, että reseptin toimittamiseen pitää saada hoitavalta lääkäriltä lupa. Toimitusluvan saam inen vieraan lääkärin kirjoittam an reseptin toim ittam iseksi vei kym m enisen m inuu t- tia, mistä aiheutuu apteekille noin viiden euron lasku työajan menetyksen muodossa (Taulukko 8). Lääkkeiden ja sopimusten hallinnointi apteekissa sekä kuljetukset osastolle tai hoitopaikkaan aiheuttivat apteekille yhtä tapahtum aa kohd en osapuilleen sam ansu u- ruisen menoerän. 33

31 Taulukko 8. Tutkimusaikana tehty muu lisätyö ja sen hinta. Laskennassa käytetty farmaseutin työn tuntihintaa 29,29 Euroa/t. Muu lisätyö Toisen lääkärin kirjoittama resepti Lääkkeiden ja sopimusten hallinnointi apteekissa Kuljetukset osastolle tai muuhun laitokseen n Käytetty aika min Työn hinta /n , ,4 Muu lisätyö yhteensä (ka 5,06) Suorat kustannukset Apteekkisopimusasiakkaan palvelemisesta aiheutui apteekille myös muita kuluja kuin lisätyön aiheuttam at työkustannukset. Suorista kustannuksista puhelut lä ä- käreille olivat tavallisimpia. Apteekit eivät tämän aineiston mukaan perineet puheluista asiakkailta m aksua, vaikka kyseessä olisi ollut asiakkaan pyynnöstä tapahtuva yhte y- denotto lääkäriin tai toiseen apteekkiin. Apteekeista soitettiin tutkimusaikana yhteensä 78 puhelua. Puhelun suorittamiseen kulunut aika on jo hinnoiteltu edellä, joten sitä ei oteta enää tässä huomioon. Yhden puhelun hinnaksi on arvioitu yksi euro, minkä arvellaan kattavan puheajan ja liittym äkulut. Siten puheluid en aiheuttam iksi suoriksi kustannu k- siksi saadaan 78 Euroa. Tutkim usaikana vartija kävi kerran rauhoittam assa tilannetta, m istä aihe u- tui 30 euron lasku apteekille. Joissakin tapauksissa vartiointiliikkeen apteekin kanssa tekemään sopimukseen sisältyi hälytyskäynnit. Ne tai niiden aiheuttama kuluerä ei ole la s- kelmassa mukana, koska apteekki on luultavasti hankkinut vartiointipalvelun muusta kuin apteekkisopimusasiakkaista johtuvasta syystä. 34

32 12.3 Apteekkisopimusjärjestelmän käytännön kehittämistarpeita Apteekeissa oltiin varsin tyytyväisiä Apteekkariliiton sähköiseen apteekk i- sopimusjärjestelmään (10/ 10 apteekkia). Myös apteekkisopimuksen kirjaaminen koettiin yksim ielisesti helpoksi. Tietojen päivittäm inen järjestelm ään vei viikoittain 0-10 m inuu t- tia työaikaa. Vastaajilta kysyttiin avoimella kysymyksellä apteekkisopimusjärjestelmän hyviä ja huonoja puolia sekä kehittämisehdotuksia. Hyvänä puolena pidettiin sitä, että tietokanta on valtakunnallinen ja reaaliaikainen sekä helppo ylläpitää (10/ 10 apteekkia). Lisäksi arveltiin, että e-reseptin m yötä väärinkäyttö on lähes m ahd otonta (6/ 10 apteekkia). Osa vastaajista kantoi huolta siitä, että jos kaikki apteekit eivät ole järjestelmässä mukana, niin periaatteessa väärinkäyttö on mahdollista. Huonona puolena pidettiin myös sitä, että järjestelmä ei hälytä nykyään yleisessä tiedossa olevien väärinkäytettyjen lääkkeiden (kuten esimerkiksi Lyrica, Neurontin, Gabapentin) kohdalla (8/ 10 apteekkia). Apteekkisopim usjärjestelm än käytännön kehittäm istarpeista päällim m äis e- nä nousi esiin apteekeissa tehty havainto m uid enkin kuin PKV- lääkkeid en väärinkäytöstä. Apteekkien yksim ielinen toive oli, että sopim usjärjestelm ään voitaisiin kirjata m uit a- kin lääkkeitä kuin PKV -lääkkeitä. Kaikki toivoivat, että lääkäreillä olisi m ahd ollisu us lisätä ainakin pregabaliinia (Lyrica) ja gabapentiiniä (Gabrion, Gabapentin) sisältävät va l- misteet sopimukseen. Enemmistö toivoi järjestelmän kehittämistä toimivammaksi yhteistyössä lääkäreiden kanssa (6/ 10 apteekkia). Kahdessa apteekissa oltiin sitä mieltä, että toiminta voisi olla lääkärivetoisem paa. Esitettiin, että tulevaisuud essa järjestelm ää voitaisiin kehi t- tää siten, että lääkäri tai hoitopiste hallinnoisi sähköisesti potila ansa apteekkisopim usasiat, käytössä olevat lääkkeet sekä kerralla luovutettavat lääke-erät. Apteekki vastaavasti kirjaisi sinne noudetut toimitukset. Näin hoitavalla lääkärillä olisi aina ajantasainen tieto potilaan lääkityksestä ja sama tieto olisi esimerkiksi päivystävän lääkärin ulottuvilla. Apteekkien atk-järjestelmien toimittajilta toivottiin sitä, että tieto asiakkaan apteekkisopim uksesta tulisi näkyviin m ahd ollisim m an pian reseptinkäsittelyn alussa, jo l- loin vältyttäisiin turhalta työltä. Tämä toive tuli Salixia käyttävistä apteekeista. 13 POHDINTA 13.1 Aineistojen ja menetelmän pohdintaa Täm ä tutkim us tehtiin apteekkialan PD- opintoihin kuuluvana projektityö- 35

33 nä. Työ tehtiin norm aalin apteekkityön ohessa vailla ulkopuolista rahoitusta, joten työhön käytettävissä oleva aika ja kustannukset vaikuttivat tutkim usm enetelm än ja oto s- koon valintaan. Koska kyseessä oli lähinnä apteekkien apteekkisopim usasiakkaid en pa l- velem isen tiim oilta tekem än lisätyön peruskartoitus, tutkim us tehtiin kym m enessä apteekissa kahden kuukauden pituisen seurantajakson aikana. Mukaan pyydetyt apteekit oli valittu eri puolelta Suom ea sellaisilta paikkakunnilta, joilla on päihd ehuollon erityi s- osaamista, kuten esimerkiksi A-klinikka. Tällä pyrittiin minimoimaan yhden paikkakunnan tai alueen hoitolinjausten ja asukasrakenteen vaikutus. Suomessa on tällä hetkellä hieman yli kahdeksansataa apteekkitoimipistettä, joten otoskoko tässä tutkimuksessa oli siis varsin pieni eikä sikäli täytä akateem isen tutkim uksen krit eereitä otoksen riittävyydestä. Apteekkeihin tulee nykypäivänä paljon erilaisia kyselyitä ja tutkimukseen osallistumispyyntöjä. Kaikkeen ei ole mitenkään mahdollista osallistua. Tutkimukseen osallistuminen ja lomakkeen täyttö on aina ylimääräistä työtä ja aiheuttaa vaivaa. Tästä syystä tämä tutkimus pyrittiin toteuttamaan siten, että apteekin arki kuormittuisi ma h- dollisimman vähän. Kahden kuukauden seurantajakso ja tapahtumien kirjaaminen on silti haastavaa apteekille, koska tilanteet ja kiire vaihtelevat p äivittäin. Tutkimus tehtiin helmi-huhtikuussa 2014, jolloin apteekeissa oli talvilomat meneillään ja työtä tehtiin norm aalia pienem m ällä henkilökunnalla. Onkin luultavaa, että kaikkia apteekkisop i- m usasiakkaan lääkkeenhakukertoja ei m uistettu kirjata lom akk eeseen. Voisi kuvitella, että varsinkin norm aaleja viikkoannoksen noutoja on unohtunut. Osa vastaajista m yöns i- kin, että kaikkia poikkeustapauksiakaan ei ole tullut kiireen keskellä kirjatuksi. Apteekkisopimusasiakkaat noutavat sopimuslääkkeensä useimmiten kerran viikossa tai kahden viikon välein. Kahden kuukauden seurantajaksoon ei siten mahdu m onta asiointikertaa. Katkaisu - tai vieroitushoid on kannalta kaksi kuukautta on lyhyt a i- ka. Potilaan tilassa ei niin lyhyessä ajassa ehdi välttämättä tapahtua kovin suuria muutoksia. On siis osin sattum aa, m inkälaisia ja m issä vieroituksen vaiheessa olevia apteekk i- sopimusasiakkaita kussakin tutkimusapteekissa kyseisenä aikana sattui olemaan. Apteekkisopimus on määräaikainen. Tämä aiheuttaa sen, että sopimuksen piirissä olevat asiakkaatkin vaihtuvat ajoittain. Jokaisen hoitoprosessi etenee yksilöllisesti om aa tahtiaan. Riippuu paljon hoitoprosessin vaiheestakin, m inkälaisia ongelm ia asia k- kaalla on. Jonakin toisena ajankohtana tai jossakin toisessa apteekissa olisi ehkä ollut erilaisia asiakkaita, jolloin poikkeavia asiakaspalvelutilanteita ei kenties olisi tullut lainkaan tai sitten niitä olisi tullut vielä enem m än. Kaikissa tutkim usapteekeissa kuitenkin kirja t- tiin joitain poikkeam ia. Täm ä antaa viitteitä siitä, että ap teekkisopim usasiakkaid en lääkehoitoon saattaa liittyä ajoittain erityistarpeita. 36

34 13.2 Tulosten pohdintaa Apteekin apteekkisopimusasiakkaan palvelemiseksi tekemien lisätöiden pohdintaa Apteekkisopim usasiakkaan palvelutarpeet vaihtelevat suuresti. Täm än tu t- kimuksen mukaan apteekissa tehdään jotakin ylimääräistä työtä noin joka kolmatta a p- teekkisopim usasiakkaan lääkkeenhakukertaa varten. Jo lääkehoidon tekninen toteutt a- minen on apteekille haastavaa ja aiheuttaa ajoittain lisätyötä. Pelkkä reseptin hinnoittelu ja lääkkeid en jakam inen ei aina riitä. Puolet tutkim usaikana tehd ystä ylim ääräisestä työ s- tä oli lääkärin ja apteekin välistä yhteydenpitoa, jossa useimmiten sovittiin puhelimitse seuraavasta jaettavasta lääke-erästä. N eljäsosa lääkärikonsultaatioista koski lääkitysm u u- tosta, kun asiakkaan tilanne oli muuttunut yllättäen ja apteekki joutui muuttamaan jo jaettua lääked osettia kesken jakoviikon. Lisätyötä aiheutti m yös se, että tieto apteekkis o- pimuksesta ei välttämättä näy esimerkiksi päivystävän lääkärin tietokannassa. Tämä aiheuttaa sen, että apteekki joutuu erikseen varm istam aan hoitavalta lääkäriltä, saako r e- septin toimittaa vai ei. Asiakkaan hoitom yöntyvyys on lääke-/ päihd eriippuvuussairaud essa lujilla. Vieroitus lääkkeillä avohoidossa on haasteellista. Tuen ja tukihenkilöiden tarve on suuri. Vieroitushoitoon sisältyykin aina lääkärissä käyntien lisäksi säännöllisiä tapaam i- sia päihd ehoitoon erikoistuneen hoitajan kanssa. Vastaanotolla potilas saa purkaa tunte i- taan ja oppii ymmärtämään omaa päihdehistoriaansa, mikä kasvattaa motivaatiota. Tuk i- henkilön kaipuusta kielinee m yös se, että jotkut apteekkisopim usasiakkaat halusivat a p- teekin antavan lääkeneuvontaa samoista asioista yhä uudelleen. Riippuvuussairauksissa asiakkaalla on usein motivaatio-ongelmia oman hoitonsa suhteen. Tässäkin tutkim uksessa oli havaittavissa asiakkaan m otivaatio - ongelmia, sillä neljäsosa asiakkaan aiheuttamasta lisätyöstä aiheutui siitä, kun asiakas vuorotteli sopimuksen irtisanomisen, sen ehtojen muuttamisen tai apteekin vaihtamisen välillä. Repsahduksesta tai repsahdusvaarasta kertonee se, että kolmasosaan asiakkaan aiheuttamista lisätöistä liittyi häiriökäytöstä, väärinkäyttöepäilyjä tai yrityksiä hakea PKV- lääkettä toisen lääkärin kirjoittamalla reseptillä tai reseptiväärennöksellä. N oin joka kym m enes lisätyötehtävä liittyi jollakin tapaa sid osryhm äyhteistyöhön, josta yli puolet oli maksuasioiden selvittelyä sosiaalitoimen tai edunvalvonnan kanssa. Loppu oli pääasiassa asiakkaan lääkkeid en kuljetusta osastolle tai hoitolaitokseen Tehdyn lisätyön hinnan pohdintaa Toisena tutkim uskysym yksenä kartoitettiin apteekin lisäpalveluihin käy t- tämää aikaa ja ajan hintaa apteekille. Vastaajat mittasivat tai arvioivat tilanteen mukaan 37

35 kulloiseenkin lisätehtävään käyttäm änsä ajan. Aina aika ei varm aankaan ole aivan tar k- ka, sillä tehtävä on saatettu joutua keskeyttämään välillä tai esimerkiksi saman puhelun aikana on hoidettu muitakin asioita. Työn yksikkökustannusten laskuperusteena käytettiin yksityisen sektorin farmaseutin keskipalkkaa vuodelta 2012, koska se oli tuorein saatavissa oleva tieto. Useimmitenhan asiakaspalveluhenkilöt ovat farmaseutteja. Erilaiset apteekkisopimuksen toteuttamiseen liittyvät lisätoimet työllistivät apteekkeja sekä määrällisesti että ajan suhteen eniten. Valtaosa yhteydenotoista lääkärille oli varsin lyhyitä, joten puhelua kohti laskettu työn hinta oli kaikista ed ullisin, kolm e euroa. Sitä vastoin neuvottelut asiakkaan kanssa apteekkisopim uksen jatkam isesta ta i lopettamisesta aiheuttivat apteekille noin kahdeksan euron työajan menetyksen. Yhtä paljon kuluja tuli lääkärin päivittäessä tietojaan omien potilaiden sopimuksista ja resepteistä. Lääkelisäys jo jaeltuun dosettiin vie käytännössä yhtä kauan aikaa kuin u usi jakokerta. Lääkelisäyksen työn hinnaksi saatiin tässä aineistossa hieman alle kuusi euroa. Jostakin syystä useim m at apteekit eivät perineet kesken jakoviikkoa tehtävästä lääkelis ä- yksestä uutta jakelumaksua, vaikka valtaosa peri viikkoannoksiin jakelusta maksun. Asiakkaalla saattaa olla kova tarve keskustella asioistaan ja lääkehoid o s- taan. Tässä aineistossa esiin nousi muutaman apteekkisopimusasiakkaan tarve käydä toistuvasti läpi samat asiat. Jos asiakkaalla ei ole kiire, vaarana on, että neuvontatilann e pitkittyy tarpeettom asti. Vastauksista kävi ilm i, että asiakaan raivonpuuskan pelossa pa l- velua ei uskallettu aina lopettaa. Keskim äärin asiakkaan neuvontatuokio m aksoi apte e- kille vajaan viid entoista euron verran. Asiakkaan m uu häiritsevä käyttäytym inen t ai reseptiväärennösten selvittely aiheutti noin neljän euron ed estä työajan m enetystä tapa h- tumaa kohti. Maksuasioiden selvittäminen sosiaalitoimen tai edunvalvonnan kanssa m aksaa suunnilleen sam an verran. Reseptin toim ittam atta jättäm inen esim erkiksi vä ä- rennösepäilyissä aiheuttaa lisäksi sen, että kun myyntiä ei tule ei tule tulojakaan, jolloin tehdään täysin tuottamatonta työtä asian selvittämiseksi. Toisen lääkärin kirjottam an PKV-lääkereseptin toim ittam iseksi tarvitaan sopimusasiakkaan omalta lääkäriltä lupa. Apteekki kysyy tämän toimitusluvan yleensä puhelimitse asiakkaan jo saavuttua apteekkiin. Joskus lääkäriä ei tavoiteta ja joudutaan soittamaan useamman kerran, mikä vie aikaa. Tämän aineiston mukaan toisen lääkärin kirjoittam an reseptin toim ittam inen aiheutti työn yksikkökustannuksia vajaan viid en euron verran. Viisi euroa onkin tämän tutkimuksen mukaan apteekissa tehdyn lisätyön keskihinta Apteekkisopimusjärjestelmän kehittämisehdotuksia Apteekkariliiton sähköinen järjestelmä apteekkisopimuksista tiedottamiseen on tätä kirjoitettaessa ollut käytössä noin vuoden. Apteekeissa ollaan varsin tyytyväisiä järjestelm ään ja sen valtakunnallisuuteen. Sopim usten kirjaam inen sinne koettiin helpo k- si ja nopeaksi. Järjestelm än kehittäm isehd otuksena apteekit toivoivat yksim ielisesti m a h- 38

36 dollisuutta lisätä sopimusjärjestelmään muitakin lääkkeitä, kuten pregabaliinin (Lyrica ) ja gabapentiinin (N eurontin, Gabapentin). Lisäksi toivottiin, että järjestelm ään voitaisiin kirjata mahdollisesti muitakin lääkkeitä. Vastauksissa toivottiin, että järjestelm ää kehitettäisiin yhteistyössä lääkäre i- d en kanssa. Koko sopim usjärjestelm ä voisi olla lääkärivetoisem paa: Olisi valtakunnallinen tietokanta, johon lääkäri kirjaisi apteekkisopimukset, lääkkeet, jaettavan lääke-erän, annokset ym s. Tieto apteekkisopim uksesta välittyisi sieltä m uille lääkäreille ja apteekei l- le. 14 ENNAKKO-ODOTUKSENI TUTKIMUKSEN TULOKSISTA Katkaisu- tai vieroitushoidossa olevaa asiakasta ei yleensä pidetä apteekin ihanneasiakkaana, sillä kokemuksen mukaan yleensä jossakin vaiheessa tulee ongelmia. Valitettavasti ikävät kokem ukset jäävät herkem m in m ieleen. N iinpä tätä tutkim usta aloittaessani olin varautunut nimenomaan asiakkaiden aiheuttamiin lisäpalvelutarpeisiin. Mielikuvissani apteekissa joudutaan aina joskus tekemään jotakin ylimääräistä, jotta asiakastilanne tulisi hoid etuksi. Silti se, että joka kolm as apteekkisopim usasiakkaan lää k- keenhakukerta aiheuttaa apteekille joitakin ylimääräisiä toimia yllätti. Yllätys oli myös apteekin ja lääkärin välinen runsas yhteydenpito ja siihen kuluva aika. Työhön käytetyn ajan arvioim inen on vaikeaa, kun kyselyyn vastaa norm a a- lin asiakaspalvelun ohessa eikä ole erillistä ajanseuran taa. Vastauslomakkeista näkikin, että työhön kulunut aika oli joskus luultavasti arvioitu alakanttiin. Esimerkiksi apteekin ulkopuolella asiointi tuskin hoituu kymmenessä minuutissa, jos pitää keskeyttää toinen työ, ottaa farm aseutilta toim eksianto, vaihtaa ulkovaatteet, hoitaa asia kaupungilla, vai h- taa työvaatteet takaisin ja mennä jatkamaan äsken keskeytynyttä työtä. Toisaalta on hyvä, että aika on arvioitu mieluummin alakanttiin, niin kenellekään ei synny käsitystä, että t i- lannetta paisutellaan tai liioitellaan. Apteekkisopim uksen ohjeistuksen m ukaan apteekki ei soit a lääkärille asiakkaan pyynnöstä. Tämän tutkimuksen mukaan apteekista ollaan varsin runsaasti y h- teydessä lääkäriin ja vieläpä korvauksetta. Tämä oli yllättävää. Ehkäpä käytännön tilanne apteekin tiskillä on joskus sellainen, että tilanne hoituu parhaiten, kun m yöntyy asiakkaan vaatim uksiin. Toisaalta on niin, että kun kerran suostuu tekem ään erikoisjärjestely i- tä, niin niitä vaaditaan toistekin. Apteekkisopim uksen ohjeistuksessa sanotaan m yös, että apteekki ei hu o- lehd i m aksuasioid en selvittelystä. Ohje ei toteud u, m ikäli apteekissa tulostellaan etuk ä- teen lääkelaskelmia maksumääräystä varten. Laskelman tulostamiseksi apteekki joutuu käytännössä hinnoittelem aan asiakkaan reseptit ja tekem ään m ahd ollisesti eri hinnoitt e- luversioita. Laskelman tulostamisen jälkeen toimitus on tietenkin mitätöitävä, mistä jää myös merkintä e-reseptiin. Tämä on työlästä ja vie työaikaa. 39

37 Apteekeissa on totuttu palvelemaan asiakkaat kunnialla loppuun. Saattaa olla, että juuri tästä syystä meidän on niin vaikea sanoa asiakkaalle: Ei. Siedämme pelottaviakin tilanteita, kuten esimerkiksi sitä, että asiakas kolkuttelee oven takana jo ennen avaam ista vaatien lääkkeitään. Asiakkaan raivostum inen ei koskaan ole m ukavaa ja v i- hamielinen käytös painaa mieltä pitkään. Siitä huolimatta emme millä än haluaisi ilmoittaa hoitavalle lääkärille häiriöistä ja vaatia sopimuksen purkua. Tutkim usten tuloksia tarkastellessa m ieleen tulee, että apteekkisop i- musasiakkaan palveluprosessissa olisi yhä toivomisen varaa. Monella paikkakunnalla olisi tarvetta apteekin, lääkärin ja sosiaalitoimen yhteiselle palaverille. Toimintoja olisi varmaankin mahdollista kehittää siten, että karsittaisiin turhaa ja päällekkäist ä työtä. Useimmitenhan kehittämisen esteenä on se, ettei toinen toimija tiedä, mitä toinen toimija tekee. 15 JOHTOPÄÄTÖKSET Apteekkisopim usasiakkaat noutavat lääkkeensä useim m iten yhd en tai ka h- den viikon välein. Joka kolmas lääkkeen noutokerta on sellainen, että apteekissa tehdään sen eteen m uutakin ku in apteekkisopim ukseen kirjattuja töitä. Apteekille lisätyön aiheu t- tam an työn kustannus on noin viisi euroa tapausta kohti. Joka toisen lisätyötehtävän ho i- tamiseksi apteekista soitetaan lääkärille tai muulle viranomaiselle. Apteekki ei peri näistä puheluista asiakkaalta maksua. Yli puolet apteekkisopimusasiakkaan palvelemiseksi tehdystä lisätyöstä on apteekin ja lääkärin välistä yhteydenpitoa. Siitä valtaosa koskee seuraavasta jakeluerästä sopim ista. Joka neljäs puhelu lääkärin ja apteekin välillä koskee apteekkisopim usasia k- kaan äkillistä lääkitysm uutosta. Lääkitysm u utoksen seurauksena apteekki joutuu jak a- maan jo jaetut lääkkeet uudelleen sekä laskemaan aikaistamisen vaikutu kset seuraavaan toimitukseen ja reseptin hinnoitteluun. Useimmat apteekit eivät peri lääkitysmuutoksista uutta jakelumaksua. Jakeluerästä sopiminen puhelimessa vie kolmen euron edestä ty ö- aikaa. Dosetin uudelleen jakelu maksaa apteekille reilut viisi euroa. Lääkärillä ja apteekilla ei ole yhteistä tietokantaa, mistä molemmat voisivat saad a reaaliaikaista tietoa apteekkisopim usasiakkaan lääkityksestä ja sopim uksesta. Yhteisen tietokannan puuttuessa joka kymmenes lääkärin ja apteekin välinen yhteydenotto koskee sitä, että lääkäri p äivittää tietojaan potilaansa apteekkisopim uksista ja lääkitykse s- tä. Lääkärin osalta tiedonsaanti asiakkaan käyttäm istä lääkkeistä helpottunee tulevaisu u- dessa e-reseptin käyttöönoton myötä. Sopimusasioiden selvittely lääkärin kanssa maksaa apteekille noin yhdeksän euroa puhelulta. Riippuvuussairauksissa asiakkaan hoitomyöntyvyys vaihtelee ja tuen tarve on suuri. H oitopolun eri vaiheissa asiakkaan m ieliala ja tunnetilat vaihtelevat. Apteekk i- sopim usasiakkaan eriasteinen häiriökäyttäytym inen ja m ahd ollisten vä ärinkäyttöepäily- 40

38 jen selvittäminen on yleistä ja vie aikaa. Henkisesti tämä on apteekin ammattilaiselle raskasta, sillä hu um e- ja/ tai lääkeriippuvaisen asiakkaan palvelem inen on m uutenkin haastavaa. Asiakkaan raivonpuuskan pelossa palvelua jatketaan joskus tarpeettoman pitkään. Poikkeava palvelutilanne saattaa viedä jopa viidentoista euron edestä työaikaa. Apteekkisopimuksen mukaan asiakkaan kuuluisi huolehtia lääkkeiden maksuasioista. Näin ei kuitenkaan käytännössä ole. Joka kymmenes lisätyötä aiheuttava lääkkeenhakukerta sisältää maksuasioiden selvittelyä joko suoraan sosiaalitoimistoon tai ed unvalvontaan tai laskelm ien etukäteistulostusta m aksusitoum uksen saam iseksi. Ma k- suasian selvittäminen asiakkaan puolesta aiheuttaa apteekille tulostus- ja puhelinkulujen lisäksi noin neljän euron työajan menetyksen. Apteekeissa ollaan varsin tyytyväisiä Apteekkariliiton sähköiseen välity s- palvelim een. Tietojen kirjaam inen järjestelm ään on helppoa ja nop eaa. Apte ekkisopim u s- järjestelmän käytännön kehittämistarpeista päällimmäisenä nousi esiin apteekeissa tehty havainto m uid enkin kuin PKV- lääkkeid en väärinkäytöstä. Apteekkien yksim ielinen to i- ve on, että sopim usjärjestelm ään voitaisiin kirjata m uitakin lääkkeitä kuin PKV- lääkkeitä. Apteekkilaisten m ielestä ainakin pregabaliinia (Lyrica) ja gabap entiiniä (Gabrion, G a- bapentin) sisältävät valm isteet tulisi void a lisätä apteekkisopim ukseen. Apteekeissa to i- votaan, että järjestelmän jatkokehittäminen tehtäisiin yhteistyössä päihdelääkäreiden ja apteekkien kanssa, jolloin m olem pien osapuolien kokem uksia ja näkem yksiä apteekkis o- pimusjärjestelmästä voitaisiin parhaiten hyödyntää. 41

39 KIRJALLISUUS Ahtiala P., Ruohonen K.: Se oli sitä koko elämä. Kokemuksia ja näkemyksiä huum e- riippuvuudesta. Tammer-Paino Oy, Tampere 1998 Alho H., Ahtee L.: Kofeiini. Kirjassa: Päihdelääketiede, ss Toim. Salaspuro M., Kiianmaa K., Seppä K. Duodecim, Jyväskylä 2003 Apteekkisopim ukset Ohjeistus lääkäreille ja apteekeille. H olopainen A, Oksanen J, Pennanen P, Peura S, Kause J, Helsinki Apteekkisopim us. / m atkasalkku.apteekkariliitto.fi. Tieto haettu hakusanalla A p- teekkisopimus Farmaseuttinen tiedote 6/ Suomen Apteekkariliitto 2013 Havio M., Inkinen M., Partanen A. (toim.): Päihdehoitotyö, 5-7. painos, Sanoma Pro Oy, Helsinki 2013 Holopainen A.: Uni- ja rauhoittavat lääkkeet. Kirjassa: Päihdelääketiede, ss Toim. Salaspuro M., Kiianmaa K., Seppä K., Duodecim, Jyväskylä 2003 H olopainen A.: Riippu vuus. Kirjassa: Suom i ja huum eet. Tietopaketti huum eista, 3. u u- distettu painos, ss Toim. Jaakkola T et al. West Point Oy, Helsinki 2001 Huttunen M.: Alkoholin ja huumeiden väärinkäyttö. Lääkärikirja Duodecim Artikkeli noudettu Terveyskirjastosta: / w w w.terveyskirjasto.fi/ terveyskirjasto/ tk.koti?p_osio=&p_artikkeli=d lk00194&p _haku=, ICD-10 -tautiluokitus / apps.w ho.int/ classifications/ icd 10/ brow se/ 2010/ en#/ F10- F19). Tieto haettu hakusanalla WHO ICD-10, Joukainen S.: Pregabaliinin väärinkäyttö on lisääntynyt. Suom en Lääkärilehti 66(9): , 2011 Karjalainen K., H akkarainen P.: Lääkkeid en väärinkäyttö 2000-luvun Suom essa. Esiintyvyys, käyttäjäryhmät ja käyttötarkoitukset. Yhteiskuntapolitiikka 5: , 2013 Kiianm aa K., H yytiä P.: Päihteid en vaikutusten neurobiologinen perusta. Kirjassa: Päihd elääketied e, ss Toim. Salaspuro M., Kiianm aa K., Seppä K. Duod ecim, Jyväskylä 2003 Kotovirta E., Tammi T.: Huumeiden käytön aiheuttamien haittojen vähentäminen ja ehkäisy. Kirjassa: Huume- ja lääkeriippuvuudet, ss Toim. Seppä K., Aalto M., Alho H., Kiianmaa K., Duodecim, Saarijärvi

40 Mustalampi S.: Päihteet suomalaisten elämässä: alkoholi, tupakka ja huumeet tilastojen valossa. Kirjassa: Suom i ja hu um eet. Tietopaketti huum eista, 3. uu d istettu p ainos, ss Toim. Jaakkola T et al. West Point Oy, Helsinki 2001 Niemelä S., Mikkonen A.: Tunnista lääkkeiden väärinkäyttäjä ja päihdekäyttöön tulleet lääkkeet. Suomen Lääkärilehti 69(9): , 2014 Peltoniem i M.: N orm aali narkom aani? Kokem ustutkim us huum eriippuvuud esta, hoid osta ja toipumisesta. Diakonia ammattikorkeakoulu, Helsinki 2011 Pharmaca Fennica 2014 Poikolainen K.: Päihteet ja kansanterveys. Kirjassa: Päihd elääketied e, ss Toim. Salaspuro M., Kiianmaa K., Seppä K. Duodecim, Jyväskylä 2003 Poikolainen K.: Päihd eriippuvuud en ja haitallisen käytön d iagnostiikka. Kirjassa: Päihd e- lääketiede, ss Toim. Salaspuro M., Kiianmaa K., Seppä K. Duodecim, Jyväskylä 2003 Päihdehuoltoasetus 653/ / fi/ laki/ alkup/ 1986/ Päihdehuoltolaki 41/ / fi/ laki/ alkup/ 1986/ Ruisniemi A.: Minäkuvan muutos päihderiippuvuudesta toipumisessa. Tutkimus yhteisöllisestä päihd ekuntoutuksesta. Acta Universitatis Tam perensis; 1150, Tam pereen yliopisto, Tampere Seppälä T.: Yleisim m in käytettyjä huum ausaineita. Kirjassa: Suom i ja huum eet. Tietop a- ketti huum eista, 3. uu d istettu painos, ss Toim. Jaakkola T et al. West Point Oy, H elsinki 2001 Seppänen A.: Riippuvuusriskiä ei saa unohtaa. Suomen Lääkärilehti 69(9): , 2014 Soikkeli M., H ietaniemi T.: H uum au saineid en torju nta: kansallinen ja kansainvälinen n ä- kökulm a. Kirjassa: Suom i ja hu um eet. Tietopaketti huum eista, 3. uu d istettu painos, ss Toim. Jaakkola T et al. West Point Oy, Helsinki 2001 STM:n asetus 33/ 2008: Sosiaali- ja terveysm inisteriön asetus opioid iriippuvaisten vieroitus- ja korvaushoidosta eräillä lääkkeillä. ( / fi/ laki/ alkup/ 2008/ STM:n tiedote 30/ 2014: Uusia aineita määritellään huumausaineiksi / tiedotteet/ tiedote/ -/ view/ #fi STM:n tiedote 378/ 2010: Hallitus päätti Suomen linjasta kansainvälisessä huumausain e- torjunnassa. / tiedotteet/ tiedote/ -/ view/ #fi 43

41 Tanskanen A.: Kofeiini. Kirjassa: Päihd elääketied e, ss Toim. Salaspuro M., Kiianmaa K., Seppä K. Duodecim, Jyväskylä 2003 Turunen U-O: Huumausaineet ja riippuvuus, Joensuu 2001 Törmälehto S.: Hinnoittelun perusteet. Verkkokurssi PD-opiskelijoille, syksy 2013 Unettomuus. Käypä hoito-suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecim in ja Suomen Unitutkim usseura ry:n asettam a työryhm ä, Suom alainen Lääkäriseura Duod ecim, H elsinki

42 LIITE 1. HIV Suomessa: THL:n tilastotietoa. Haettu: (2)