ALAKOULUIKÄISTEN LASTEN MASENTUNEISUUS KOULUTERVEYDENHOITAJAN NÄKÖKULMASTA

Transkriptio

1 ALAKOULUIKÄISTEN LASTEN MASENTUNEISUUS KOULUTERVEYDENHOITAJAN NÄKÖKULMASTA Saija Manninen Hanna Poutanen Opinnäytetyö, kevät 2006 Diakonia-ammattikorkeakoulu Pieksämäen yksikkö Diakoninen sosiaali-, terveys- ja kasvatusalan koulutusohjelma Terveydenhoitaja (AMK)

2 TIIVISTELMÄ Manninen, Saija & Poutanen, Hanna. Alakouluikäisten lasten masentuneisuus kouluterveydenhoitajan näkökulmasta. Pieksämäki, kevät 2006, 58 s. 2 liitettä. Diakonia-ammattikorkeakoulu, Pieksämäen yksikkö, Diakoninen sosiaali-, terveys- ja kasvatusalan koulutusohjelma, sosiaali- ja terveysala, terveydenhoitaja (AMK). Tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää alakouluikäisten lasten masentuneisuutta kouluterveydenhoitajan näkökulmasta. Lisäksi tarkoituksena oli tutkia, kuinka kouluterveydenhoitaja pystyy havainnoimaan, tutkimaan sekä auttamaan lasta, jolla on masentuneisuutta, sekä kuinka alakouluikäisen lapsen masentuneisuus ilmenee. Tutkimusaineisto kerättiin haastatteluilla. Teemahaastattelut tehtiin kuudelle Pieksämäen ja Pieksänmaan alueen kouluterveydenhoitajalle. Haastattelut nauhoitettiin sanelukoneelle myöhempää analysointia varten. Tutkimuksessa käytettiin kvalitatiivista tutkimusotetta. Tutkimuksesta selvisi, että alakouluikäisen lapsen kokonaisvaltaisen terveyden seuraaminen on tärkeää. Lasten masentuneisuus voi ilmetä monin eri tavoin, mikä hankaloittaa sen tunnistamista. Kouluterveydenhoitajan tulisi tukea ja kannustaa lasta vastaanottotilanteissa, joka puolestaan voi parantaa lapsen itseluottamusta. Kouluterveydenhoitajat kokivat avoimen ja luottamuksellisen keskustelun tärkeimmäksi auttamismenetelmäksi. Kouluterveydenhoitajat kertoivat, että havainnoimalla lapsen kokonaisvaltaista olemusta, he saavat parhaiten hänestä tietoa. Alakouluikäisen lapsen masentuneisuuden tunnistamisen kouluterveydenhoitajat kokivat melko vaikeaksi. Hyvä ja luottamuksellinen yhteistyö kouluterveydenhoitajan ja lasten vanhempien sekä opettajien välillä on ensiarvoisen tärkeää, jotta lapsen masentuneisuus voitaisiin havaita mahdollisimman varhaisessa vaiheessa. Mitä nopeammin lapsen ongelmat havaitaan, sitä pikemmin hänet voidaan ohjata oikeaan hoitoon. Asiasanat: kouluterveydenhuolto, terveydenhoitajat, lapset, masennus, tukeminen, kvalitatiivinen tutkimus Säilytyspaikka: Diakonia-ammattikorkeakoulu, Pieksämäen yksikkö, kirjasto. Huvilakatu Pieksämäki.

3 ABSTRACT Manninen, Saija & Poutanen, Hanna. Depression of Children in Lower Level of the Comprehensive School From a School Public Health Nurse s Viewpoint. Pieksämäki, spring 2006, 58 pages, 2 appendices. Diaconia Polytechnic, Pieksämäki Training Unit, Degree Programme in Diaconal Social Welfare, Health Care and Education, Social Welfare and Health Care, Bachelor of Public Health Care. Public Health Nurse. The purpose of this study was to survey depression of children in lower level of the comprehensive school from a school public health nurse s viewpoint. In addition to that there was a purpose to survey how a school public health nurse is able to observe, examine and help a child, who is depressed, and also how this depression shows itself in a child. The material of this study was collected with theme interviews. We performed interviews to six (6) school public health nurses in the area of Pieksämäki and Pieksänmaa. We recorded the interviews with a dictation machine and later analysed them. The research method in this study was qualitative. The research showed that it is important to follow the overall health of a child in the lower level of the comprehensive school. Depression of a child can show itself in many different ways, which complicates identifying it. A school public health nurse should support and encourage a child in their meetings. This may improve the self-confidence of a child. In this research the school public health nurses experienced open and confidential conversation the most important method of helping a child. For the best method of getting information of a child they told observing the overall health of a child. The school public health nurses felt quite difficult to identify depression of a child in the lower level of the comprehensive school. A good and confidential cooperation between a school public health nurse, the parents of a child and the teachers is vital so that depression of a child could be observed as soon as possible. The sooner the problems are observed, the sooner a child could be directed to the right treatment. Keywords: School Public Health Service, Public Health Nurses, Children, Depression, Support, Qualitative Research Deposited at: Diaconia Polytechnic, Pieksämäki Unit. Library. Huvilakatu Pieksämäki.

4 SISÄLLYS 1 JOHDANTO KOULUTERVEYDENHUOLTO Kouluterveydenhuollon tavoitteet ja tehtävät Terveydenhoitajan työnkuva Kouluterveydenhoitajan historiaa Kouluterveydenhoitajan tehtävät Yhteistyö kouluterveydenhuollossa Yhteistyö oppilashuoltoryhmän kanssa Yhteistyö koulun muun henkilöstön sekä yhteiskunnan muiden tahojen kanssa Yhteistyö oppilaiden vanhempien kanssa Yhteistyö erikoissairaanhoidon kanssa Yhteistyö sosiaalitoimen kanssa LAPSEN PSYYKKINEN KEHITYS Lapsen psyykkinen kasvu Lapsen mielenterveys Varhainen vuorovaikutus osana psyykkistä kehitystä Lapsen koulukypsyyden kehittyminen Lapsen mielenterveyden edistäminen kouluterveydenhuollossa LASTEN MASENNUS Masennuksen määritelmä Masennuksen etiologia Masennuksen oireet Masennuksen tutkiminen ja havaitseminen kouluterveydenhuollossa Masentuneen lapsen tukeminen ja hoito kouluterveydenhuollossa TUTKIMUKSEN TARKOITUS JA TUTKIMUSONGELMAT TUTKIMUKSEN TOTEUTUS Tutkimusmenetelmä Tutkimusaineisto ja sen hankinta Tutkimusaineiston analysointi TUTKIMUSTULOKSET... 31

5 7.1 Alakouluikäisen lapsen masentuneisuuden ilmeneminen Masentuneisuuden oireet Masentuneisuuden vaikutus kouluun Masentuneisuuden vaikutus vapaa-aikaan Perheen merkitys lapsen masentuneisuudessa Lasten masentuneisuuden nykytilanne Lasten masentuneisuuden tulevaisuuden uhkatekijät Masentuneen alakouluikäisen lapsen havainnointi kouluterveydenhuollossa Seulontamenetelmät Lapsen kokonaisvaltainen tarkkailu Opettajan apu masentuneisuuden havaitsemisessa Luokkatovereiden apu masentuneisuuden havaitsemisessa Vanhempien apu masentuneisuuden havaitsemisessa Masentuneen alakouluikäisen lapsen tukeminen kouluterveydenhuollossa Keskustelu ja kannustaminen auttamismenetelmänä Kouluterveydenhoitajan yhteistyötahot Lapsen kokonaisvaltaisen terveyden edistäminen JOHTOPÄÄTÖKSET JA POHDINTA Alakouluikäisen lapsen masentuneisuuden ilmeneminen Masentuneen alakouluikäisen lapsen havainnointi kouluterveydenhuollossa Masentuneen alakouluikäisen lapsen tukeminen kouluterveydenhuollossa Tutkimuksen luotettavuus ja laadukkuus Tutkimuseettiset kysymykset Jatkotutkimusaiheita Opinnäytetyöprosessin pohdintaa LÄHTEET LIITE LIITE

6 JOHDANTO Kouluterveydenhuollon tavoitteena on taata jokaiselle oppilaalle mahdollisimman terve kasvu ja kehitys, luoda oppilaisiin terveyttä edistävät elämäntavat sekä perusta aikuisiän terveydelle ja hyvinvoinnille yhteistyössä kouluyhteisön henkilökunnan ja vanhempien kanssa. Kouluterveydenhuollossa korostuu ehkäisevä toiminta ja sen merkitys etenkin lapsuudessa on suuri. (Terho 2002, ) Kouluterveydenhuollon yksi oleellisimmista tehtävistä on oppilaan hyvinvoinnin ja terveyden kokonaisvaltainen seuraaminen, arvioiminen ja tukeminen yhdessä muun kouluyhteisön asiantuntijoiden kanssa. Näin voidaan mahdollisimman varhaisessa vaiheessa havaita ongelmat ja järjestää tarvittava hoito. (Stakes 2002, 29.) Kouluikäisten lasten psyykkiset ongelmat ovat lisääntyneet viime vuosina (Almqvist, Kumpulainen & Ikäheimo 1999). Lasten ja nuorten masennusta ei kuitenkaan ole tutkittu vielä riittävästi (Karlsson, Pelkonen, Aalto-Setälä & Marttunen 2005). Suomessa suoritetussa valtakunnallisessa lastenpsykiatrisessa tutkimuksesta selvisi, että 8-9- vuotiaista lapsista vakavasta masennuksesta kärsii 3,8 %. Masentuneita tyttöjä oli 4,7 % ja poikia 3,1 %. (Salonen, Aromaa, Rautava, Suominen, Alin & Liuksila 2004.) Meidän mielestämme opinnäytetyömme aihe on ajankohtainen ja mielenkiintoinen. Tulevina terveydenhoitajina meille on tärkeää, että meillä on tietoa kouluterveydenhoitajan työnkuvasta ja lasten masentuneisuudesta sekä siihen liittyvistä erilaisista auttamisen ja tukemisen menetelmistä. Toivomme opinnäytetyöstämme olevan hyötyä esimerkiksi terveydenhoitoalaa opiskeleville sekä lasten parissa työskenteleville. Opinnäytetyötämme tarkastelemalla voidaan saada lisää tietoa ja ymmärrystä lasten masentuneisuudesta. Tiedon lisääminen on tärkeää, jotta lasten masentuneisuus voidaan tunnistaa mahdollisimman varhaisessa vaiheessa ja näin ollen tukea ja auttaa lasta.

7 7 Opinnäytetyömme tarkoituksena on selvittää alakouluikäisten lasten masentuneisuutta kouluterveydenhuollossa. Tarkastelemme aihetta kouluterveydenhoitajan näkökulmasta. Olimme kiinnostuneita siitä, miten alakouluikäisen lapsen masentuneisuus ilmenee. Pyrimme selvittämään, kuinka kouluterveydenhoitaja pystyy työssään havainnoimaan ja tutkimaan lasta. Lisäksi selvitimme sitä, kuinka hän voi auttaa alakouluikäistä lasta, jolla on masentuneisuutta. Tutkimus on lähestymistavaltaan laadullinen.

8 8 2 KOULUTERVEYDENHUOLTO Kansanterveyslain mukaan kunnan tulee kansanterveystyöhön kuuluvana tehtävänä ylläpitää kouluterveydenhuoltoa, johon sisältyvät koulujen ja oppilaitosten terveydellisten olojen valvonta sekä niiden oppilaiden ja opiskelijoiden terveydenhoito sekä terveydentilan toteamista varten tarpeellinen erikoistutkimus (Stakes 2002, 27). Kouluterveydenhuolto on lain tarkoittamassa laajuudessa oppilaille maksutonta. Myös koulutapaturmien hoito terveyskeskuksissa on maksutonta. Kansanterveyslain tarkoituksena on ollut taata kaikille koululaisille ja opiskelijoille tasa-arvoiset oikeudet ja mahdollisuudet kouluterveydenhuollon palveluihin. (Terho 2002, ) 2.1 Kouluterveydenhuollon tavoitteet ja tehtävät Kouluterveydenhuollon tavoitteena on taata jokaiselle oppilaalle mahdollisimman terve kasvu ja kehitys, luoda oppilaisiin terveyttä edistävät elämäntavat sekä perusta aikuisiän terveydelle ja hyvinvoinnille yhteistyössä kouluyhteisön henkilökunnan ja vanhempien kanssa. Kouluterveydenhuollossa korostuu ehkäisevä toiminta ja sen merkitys etenkin lapsuudessa on suuri. Suuret kansantaudit, kuten mielenterveydenhäiriöt ja syrjäytyminen, sydän- ja verisuonitaudit, tuki- ja liikuntaelimistön sairaudet, allergiset sairaudet sekä päihteiden ongelmakäyttö, alkavat jo lapsuus- ja nuoruusiässä. Näiden ongelmien ehkäisy on tärkeää kansanterveystyössä, jolloin se on myös kouluterveydenhuollon tärkein tehtävä. (Terho 2002, ) Kouluterveydenhuollon tehtävät voidaan jakaa neljään alueeseen, joista ensimmäinen on kouluyhteisön hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen. Tämä toteutuu kaikessa koulun toiminnassa, etenkin oppilashuoltotyössä, opetussuunnitelmien valmistamisessa sekä koulun ulkoisessa ja sisäisessä arvioinnissa. Kouluterveydenhuollon ja koulun yhteistyön tulee taata, että oppilaat ja heidän vanhempansa sekä kunnan viranomaiset ja päättäjät saavat tarpeeksi tietoa kouluyhteisön hyvinvoinnin ja turvallisuuden kehityksestä sekä oppilaiden terveydentilasta ja mahdollisista ongelmista. (Stakes 2002, 28.)

9 9 Toisena tehtävänä kouluterveydenhuolto edistää, seuraa ja valvoo yhdessä muiden toimijoiden kanssa koulun työolojen sekä koulutyön turvallisuutta ja terveellisyyttä. Tämä tapahtuu erityisesti oppilaan näkökulmasta. Työturvallisuussäännökset takaavat oppilaan oikeuden turvalliseen opiskeluympäristöön. Terveysvalvontaviranomaiset valvovat koulun turvallisuutta terveydensuojelulain mukaisesti. (Stakes 2002, 28.) Oppilaan hyvinvoinnin ja terveyden kokonaisvaltainen seuraaminen, arvioiminen ja tukeminen yhdessä muun kouluyhteisön asiantuntijoiden kanssa, on kolmas kouluterveydenhuollon oleellisimmista tehtävistä. Näin voidaan mahdollisimman varhaisessa vaiheessa havaita ongelmat ja järjestää tarvittava hoito. Myös suun terveydenhuolto kuuluu oppilaan henkilökohtaiseen terveydenhoitoon, vaikka se toteutuukin pääasiassa hammashoitolassa. Opetussuunnitelmaan sisältyvän terveystiedon opetuksen kehittäminen ja muu terveyskasvatus kuuluvat kouluterveydenhuollon tehtäviin. (Stakes 2002, 29.) Neljäntenä tehtävänä kouluterveydenhuolto osallistuu yhdessä koulukuraattorin ja koulupsykologin kanssa esiopetuksen ja oppivelvollisuuden alkaessa oppilaiden koulukypsyyden ja oppimisedellytysten arviointiin. Jos oppilaalla on jokin sairaus, vamma, viivästynyt kehitys, tunne-elämän häiriö tai muu oppimiseen vaikuttava tekijä, täytyy selvittää erityisopetuksen tarve huolellisesti, johon myös kouluterveydenhuolto osallistuu. (Stakes 2002, 29.) Stakesin suosituksen (2002) mukaan kouluterveydenhuollon terveystarkastukset tulisi tehdä koko maassa yhteisen runko-ohjelman mukaisesti samoilla luokka-asteilla. Näin varmistetaan, että oppilaat ovat tasa-arvoisesti mukana suunnitelmallisessa hyvinvointiseurannassa. Oppilaiden terveystarkastukset jaetaan neljään ryhmään. Laaja-alaisia terveystarkastuksia on peruskoulun aikana kolme ja näihin osallistuvat sekä lääkäri että kouluterveydenhoitaja. Laaja-alaisten terveystarkastusten välivuosina ovat kouluterveydenhoitajan ja oppilaan terveystapaamiset. Seulontatutkimuksia ja -tarkastuksia tehdään vuosittain tai sovitun ohjelman mukaisesti tiettyjen tautien tai ongelmien löytämiseksi. Riskiryhmiin kuuluville tehdään tarvittaessa kohdennettuja terveystarkastuksia. Tavoitteena on, että kouluterveydenhoitaja tapaisi jokaisen oppilaan vähintään kerran kouluvuoden aikana. Tämä on huomioitava kunnan kouluterveydenhuollon suunnitelmassa,

10 10 kun järjestetään kunkin ikäluokan määräaikaistarkastuksia ja seulontatutkimuksia. (Stakes 2002, ) 2.2 Terveydenhoitajan työnkuva Terveydenhoitaja on hoitotyön, kansanterveystyön ja terveyden edistämisen asiantuntija. Terveydenhoitajatyö on yksilöiden, yhteisöjen ja ympäristön terveyttä edistävää ja ylläpitävää sekä sairauksia ehkäisevää ja kuntouttavaa hoitotyötä. Tavoitteena on vahvistaa ihmisten omia voimavaroja. Terveellisen ympäristön suunnittelu- ja kehittämistyö ovat osa tehtäväaluetta. Terveydenhoitajatyö on kokonaisvaltaista ja edullista terveyden edistämistyötä, joka vaikuttaa yksilön, yhteisön ja yhteiskunnan hyvinvointiin. (Suomen Terveydenhoitaja-liitto ry. i.a.) Terveydenhoitajatyötä tehdään lähellä ihmistä: kodeissa, perhesuunnittelu-, äitiys- ja lastenneuvoloissa, kouluissa, työ- ja opiskelijaterveyshuollossa, aikuis- ja vanhustenneuvoloissa, kotihoidossa sekä terveyden- ja sairaanhoitovastaanotoilla. Terveydenhoitajia on päihde- ja mielenterveystyössä, järjestöissä, suunnittelu-, johtamis-, koulutus- ja projektitehtävissä kotimaassa sekä ulkomailla. Terveydenhoitajatyö perustuu tieteelliseen tutkittuun tietoon, kokemustietoon, uusimman tiedon hyödyntämiseen, käytännön hoitotyön osaamiseen sekä taitoon ja rohkeuteen eläytyä ihmisten elämäntilanteisiin. Terveydenhoitaja tarvitsee työssään hyviä yhteistyö-, ihmissuhde- ja vuorovaikutustaitoja. Terveydenhoitajatutkinnon (160 ov/240 op AMK) suorittanut laillistetaan terveydenhuollon ammattihenkilöiksi sairaanhoitajana ja terveydenhoitajana. (Suomen Terveydenhoitajaliitto ry. i.a.) Kouluterveydenhoitajan historiaa Kouluterveydenhoitajan työllä on pitkät historialliset perinteet. Ensimmäinen kouluhoitajakurssi aloitettiin vuonna 1922 Mannerheimin Lastensuojeluliiton toimesta ja vuonna 1930 aloitettiin valtakunnallinen terveyssisar-koulutus. Vuonna 1944 annettiin laki kunnallisista terveyssisarista, jolloin koulussa tehtävä työ laajeni kansakoululaisten li-

11 11 säksi myös neuvolaikäisten terveydenhuoltoon. Keskeisenä työmenetelmänä olivat kotikäynnit. Ne mahdollistivat tutustumisen oppilaan taustatekijöihin ja yhteistyöhön vanhempien kanssa. (Ruski 2002, ) Terveyssisaret pitivät jo varhain terveysaiheisia oppitunteja ja yksilöllisiä terveystarkastuksia. Yhteistyö opettajien kanssa oli hyvä. Kansanterveyslaki muutti vuonna 1972 terveyssisaren nimikkeen terveydenhoitajaksi. Samaan aikaan työntekijät siirtyivät terveyskeskuksen alaisuuteen ja työn luonne muuttui perhekeskeisyydestä vastaanottotoimintaan. Terveyskeskustoimintaa alettiin muuttaa väestövastuu-mallin mukaiseksi. (Ruski 2002, ) Kouluterveydenhoitajan tehtävät Kouluterveydenhoitaja on kouluyhteisön terveyden edistämisen ja hoitotyön asiantuntija kouluterveydenhuollossa. Hän osallistuu terveystiedon opetukseen, opetussuunnitelman valmisteluun, oppilashuollon toimintaan sekä koulun sisäiseen ja ulkoiseen arviointiin. Kouluterveydenhoitaja seuraa oppilaiden kasvua ja kehitystä sekä selvittää mahdollisia ongelmia, toimii yhteistyössä oppilaiden ja heidän vanhempiensa kanssa sekä huolehtii seulontatutkimuksista. Kouluterveydenhoitajalla on vastuu kouluterveydenhuollon tiedottamisesta niin oppilaille, vanhemmille kuin opettajillekin, oppilaskohtaisesta yhteistyöstä vanhempien ja opettajien kanssa sekä oppilaiden säännöllisistä terveystarkastuksista. Lisäksi hänellä on vastuu oppilaan ohjaamisesta tarpeen mukaan koululääkärin tai muun erikoissairaanhoidon piiriin sekä ensiavusta ja siihen liittyvästä hoitotyöstä. (Stakes 2002, 31.) Kouluterveydenhoitajan työ ja tehtävät edellyttävät terveydenhuoltotyön asiantuntemusta sekä terveyskeskeistä työotetta ja sairaanhoitovalmiuksia. Kouluterveydenhoitajan työ on aina ollut melko itsenäistä, mutta tehtävien hoito vaatii kuitenkin monien ammattiryhmien yhteistyötä, minkä takia kouluterveydenhoitajalta edellytetään hyvää yhteistyökykyä sekä jatkuvaa kouluttautumista ja itsensä kehittämistä. Kouluterveydenhoitaja toimii terveyden edistäjänä sekä toimintahäiriöiden tunnistajana ja ehkäisijänä kouluyhteisössä. Kouluterveydenhoitajan päätehtävänä on kokonaisvaltainen lapsen ja nuoren sekä kasvun että kehityksen seuraaminen ja

12 12 sekä kasvun että kehityksen seuraaminen ja edistäminen. Jokaiselle oppilaalle tehdään kouluun tullessa oma terveydenhuollon suunnitelma, johon yhdistetään tiedot lastenneuvolasta, vanhemmilta, opettajilta ja terveydenhuollosta. (Ruski 2002, ) 2.3 Yhteistyö kouluterveydenhuollossa Laaja-alainen yhteistyö eri ammattiryhmien kesken on välttämätöntä, jotta oppilaiden kokonaisvaltaista terveyttä voidaan edistää. Yhteistyössä toimittaessa ammattitaito ja näkökulma ovat laajempia, mahdollisuudet toimia monipuolisempia ja näin ollen tulokset parempia. (Laakso & Sohlman 2002, 62.) Kouluterveydenhuollon työntekijöitä ovat kouluterveydenhoitaja sekä koululääkäri. He toimivat työparina yhteistyössä koulun muun henkilöstön kanssa. Yhteistyössä on mukana myös tarpeen tullen terveyskeskuksen muista työntekijöistä psykologit, fysioterapeutit, puheterapeutit, ravitsemusterapeutit ja terveyskeskusavustajat. (Oikarinen & Eirola 1999, 5.) Myös sosiaalitoimi, nuorisotoimi sekä poliisi ja seurakunnan nuorisotyöntekijät toimivat tarvittaessa yhteistyössä. Kouluterveydenhoitaja ja -lääkäri vastaavat yhdessä kouluterveydenhuollon kehittämisestä ja toteutuksesta kunnan oman kouluterveydenhuollon suunnitelman sekä koulun opetussuunnitelman mukaan. (Stakes 2002, 21, 31.) Yhteistyö oppilashuoltoryhmän kanssa Useimpiin peruskouluihin on perustettu oppilashuoltoryhmä, joka on koulun sisällä toimiva moniammatillinen tiimi. Siihen kuuluvat rehtori, koulupsykologi, koulukuraattori, kouluterveydenhoitaja, koululääkäri, erityisopettaja sekä tapauskohtaisesti opettaja tai luokanvalvoja. Peruskoulun ylimmillä luokilla oppilashuoltoryhmään voi kuulua myös opinto-ohjaaja. Monissa kunnissa työskentelyyn osallistuu lastensuojelutyöntekijä, erityisnuorisotyöntekijä tai poliisi. (Stakes 2002, 21.)

13 13 Päävastuun oppilaan ongelmien selvittelystä kantaa yleensä se oppilashuoltoryhmän työntekijä, jonka luokse oppilas ensimmäisenä vaikeuksissaan hakeutuu. Oppilashuoltoryhmän toiminta on parhaimmillaan tiimityötä, jossa hyödynnetään eri alojen asiantuntemusta ja osaamista koko kouluyhteisön ja oppilaiden hyvinvoinnin sekä oppimisen edistämiseksi. Tärkein tehtävä on edistää kouluyhteisön turvallisuutta ja rakentaa suvaitsevaa sekä kokonaisvaltaista terveyttä edistävää oppimis- ja kasvuympäristöä. Oppilashuoltoryhmä osallistuu koulun sisäiseen kehittämiseen, arvioi tuki- ja erityisopetuksen tarvetta ja sopii yhteisistä menettelytavoista. Yhteistyötä tehdään myös kunnan muiden palvelujen kanssa. (Stakes 2002, 21.) Kaikkia oppilashuoltoryhmän jäseniä koskee vaitiolovelvollisuus. Tietojen vaihdon ja konsultoinnin välttämättömyyden vuoksi oppilashuoltoryhmän jäsenten on muistettava lainsäädäntö. Perusopetuslain 40 :ssä säädetään ammattihenkilöiden vaitiolovelvollisuudesta ja tallennesalaisuuden säilyttämisvelvollisuudesta eli salassapitovelvollisuudesta. (Mahkonen 2002, ) Yhteistyö koulun muun henkilöstön sekä yhteiskunnan muiden tahojen kanssa Kouluterveydenhoitajan on tärkeää tutustua koulun toimintaan ja samalla kertoa omasta työstään opettajille ja muulle henkilöstölle. Näin yhteistyö toimii parhaiten. Kouluterveydenhoitaja voi osallistua vanhempainiltoihin, jolloin hän pystyy tuomaan oman osallisuutensa kouluyhteisöön. Opettajat ja kouluterveydenhoitaja voivat saumattoman yhteistyön avulla parhaiten tunnistaa oppilaiden mahdolliset ongelmat ja näin ollen puuttua niihin tarpeeksi ajoissa. (Stakes 2002, 24.) Kouluterveydenhoitaja tekee paljon yhteistyötä keittiöhenkilökunnan kanssa, sillä moni nuori tarvitsee erityisruokavaliota. Keittiön henkilökunnalta saattaa myös saada arvokkaita tietoja esimerkiksi oppilaiden syömishäiriöistä. (Laakso & Sohlman 2002, 65.) Erilaiset yhteisöt ja ryhmät voivat olla kouluterveydenhuollon yhteistyökumppaneina. Esimerkiksi tukioppilaat, oppilaskunta ja vanhempainyhdistykset voivat osallistua koulujen viihtyvyyden parantamiseen ja erilaisten tapahtumien järjestämiseen. Moni koulu-

14 14 lainen viettää iltapäiviä ilman aikuisen valvontaa. Joissain kunnissa esimerkiksi urheiluseurat, seurakunta ja muut erilaiset järjestöt ylläpitävät ohjattua iltapäivätoimintaa. Monet tahot ovat huolissaan koululaisten päihteiden käytöstä ja vapaa-ajan vietosta. Koulun työntekijöiden, vanhempien ja eri järjestöjen aktiivisen yhteistyön merkitys korostuu, kun aiotaan edistää lasten ja nuorten hyvinvointia. (Laakso & Sohlman 2002, ) Yhteistyö oppilaiden vanhempien kanssa Kouluterveydenhuollon tulee heti alusta lähtien luoda hyvää yhteistyötä oppilaiden kodin ja vanhempien kanssa. Luottamukselliset suhteet kouluterveydenhoitajan ja vanhempien välillä mahdollistavat yhteistyön ja molemminpuolisen tiedon kulun. (Stakes 2002, 23.) Erityisesti peruskouluikäisten oppilaiden ongelmien hoito jää usein puutteelliseksi, ellei vanhempia saada aktiivisesti mukaan koululaisen ongelmien selvittelyyn. Taustalta saattaa löytyä ongelmia vanhempien keskinäisissä suhteissa, perheväkivaltaa, päihde- ja mielenterveysongelmia, työttömyyttä tai työuupumusta. Tällöin on pyrittävä saamaan koko perhe asiantuntija-avun piiriin. Oppilaan mahdollisia ongelmia selvitettäessä perheen kokonaisvaltaisen tilanteen tietäminen on tärkeää, jotta oppilasta voidaan parhaiten auttaa. (Laakso & Sohlman 2002, ) Kouluterveydenhuollon tulee tiedottaa toiminnastaan ja ajan tasalla olevista yhteystiedoista oppilaan koteihin tarpeeksi ajoissa, jotta vanhemmat tietävät lasten tarkastusohjelmasta ja seulontasuunnitelmasta. Vanhemmille ja oppilaille kerrotaan myös, että kouluterveydenhoitajaan tai -lääkäriin voi ottaa yhteyttä myös kotihuolien, oppilaan oppimisongelmien tai esimerkiksi koulukiusaamisen vuoksi. (Stakes 2002, 23.) Vanhemmille selvitetään tietosuojakysymykset ja kerrotaan, että kouluterveydenhuollolla, opetushenkilöstöllä ja oppilashuoltoryhmällä on oikeus salassapidon estämättä informoida välttämättömiä lapsen opetukseen ja koulunkäyntiin liittyviä asioita ja että nämä kaikki henkilöt ovat salassapitovelvollisia. Tärkeää on, että vanhemmat tietävät lastaan koskevat asiat. Vanhemmilta tarvitaan kirjallinen lupa, jos potilasasiakirjoja

15 15 täytyy lähettää terveydenhuollon toimintayksiköstä toiseen. Vanhemmille lähetetään lapselle tehtyjen tutkimusten ja mittausten tulokset myös kirjallisena. (Stakes 2002, 23.) Yhteistyö erikoissairaanhoidon kanssa Yleensä koululaisten sairaudet hoidetaan kotikunnan terveyskeskuksissa tai yksityislääkärin vastaanotolla. Joskus kouluterveydenhuollossa todetut hoitoa vaativat sairaudet tai poikkeavuudet joudutaan ohjaamaan erikoissairaanhoidon piiriin, esimerkiksi lastentautien, neurologian sekä lasten- ja nuorisopsykiatrian poliklinikoille. Usein ainakin alakouluikäiset lapset tarvitsevat poliklinikkakäynneille aikuisen saattajan ja matkat voivat olla pitkiä. Tällöin vanhemmat joutuvat olemaan koko päivänkin poissa työstä lapsen sairaalatutkimuksen takia. Erikoissairaanhoitoon lähetettävät oppilaat on ensin syytä tutkia perusterveydenhuollossa perusteellisesti ajan ja kustannusten säästämiseksi. (Laakso & Sohlman 2002, 67.) Kansanterveyslain mukaan kunnan on järjestettävä koululaisille tietyt erikoislääkärin tutkimukset. Näistä esimerkiksi silmä- ja korvalääkärin tarkastus voidaan hankkia usein yksityissektorilta ostopalvelusopimuksella. Harkittu ostopalveluluiden käyttö säästää sekä terveyskeskuksen kustannuksia että vanhempien aikaa ja työstä poissaoloja ja matkakustannuksia erikoissairaanhoidon poliklinikoille. (Laakso 1998.) Yhteistyö sosiaalitoimen kanssa Kunnalla on velvollisuus järjestää lasten tarpeisiin vastaava lastensuojelu. Lastensuojelu tarkoittaa lakisääteistä velvollisuutta tukea kaikkia lapsia ja nuoria, joiden kehitys tai terveys on vaarantunut. Lastensuojelun tavoitteena on ennalta ehkäistä ongelmien syntyä ja niiden pahenemista, järjestää tarvittavaa hoitoa ja apua sekä tukea lapsen kehitystä ja kasvua. Lastensuojelulaki velvoittaa sosiaali- ja terveydenhuollon työntekijöitä ilmoittamaan sosiaalilautakunnalle lastensuojelun tarpeessa olevasta lapsesta. Lapsen huostaanotto on viimesijainen keino ja siihen ryhdytään, jos lapsen tai nuoren terveys ja kehitys uhkaa vakavasti vaarantua, avohuollon keinoin ei ole enää mitään tehtävissä tai jos huostaanotto ja sijaishuollon järjestäminen on lapsen edun mukaista. (Stakes 2002, )

16 16 Osa koulukuraattoreista toimii sosiaalitoimen alaisuudessa ja heillä on usein eniten kokemusta lastensuojelusta. Jos kunnassa ei kuitenkaan ole lainkaan koulukuraattoria, on yhteydenpito lastensuojeluviranomaisiin kouluterveydenhoitajan ja opettajien vastuulla. Kouluterveydenhuollon ja lastensuojeluviranomaisten välillä on hyvä sopia yhteistyölinjoista, jolloin voidaan parhaiten selvittää oppilaiden ja heidän perheidensä elämäntilannetta. Yhteistyötä lastensuojeluviranomaisten kanssa tarvitaan silloin, kun puutteet lapsen hoidossa ja kasvatuksessa tai muut kodin olosuhteet uhkaavat lapsen terveyttä ja kasvua tai jos lapsi itse omalla käytöksellään vaarantaa terveyttään. Kouluterveydenhoitajan tulee perehtyä oman kuntansa lastensuojelun palveluihin. (Stakes 2002, 25.) 3 LAPSEN PSYYKKINEN KEHITYS 3.1 Lapsen psyykkinen kasvu Ihmisen elämää syntymästä kuolemaan kutsutaan elämänkaareksi. Elämänkaaren vaiheet voidaan jakaa yhden määritelmän mukaan eri ikäkausiin seuraavasti: lapsuus 0-12 vuotta (vauva- ja pikkulapsi-ikä 0-2 v., leikki-ikä 2-6 v. ja varhainen kouluikä 6-12 v.), nuoruus vuotta (varhaisnuoruus v., nuoruuden keskivaihe v. ja myöhäisnuoruus v.), aikuisuus (varhaisaikuisuus v. ja keski-ikä v.) sekä vanhuus 65 ikävuodesta eteenpäin. (Vilkko-Riihelä 2001.) Bio-psykososiaalisen näkemyksen mukaan ihmisen psyykkinen kasvu ja kehitys riippuvat biologisista, psykologisista ja sosiaalisista tekijöistä. Lapsuus, nuoruus, aikuisuus ja vanhuus ovat ihmisen elämään kuuluvia kehitysvaiheita. Jokainen näistä ikävaiheista jakautuu edelleen tiettyihin toisiaan seuraaviin kehitysvaiheisiin. Ihmisen psyykkinen kehitys alkaa jo ennen syntymää kohdussa ja jatkuu koko elämän ajan. Syntymän jälkeen psyykkiseen kehitykseen ja terveyteen vaikuttavat fysikaaliset ja biologiset ympäristötekijät, jotka voivat aiheuttaa erilaisia fyysisiä vaurioita ja sairauksia, kuten esimerkiksi aivojen toimintahäiriöitä. Kuitenkin ne puitteet, joissa ihmisen psyykkiset ominai-

17 17 suudet lopulta muotoutuvat, luodaan lapsen ja häntä hoitavan aikuisen varhaisen vuorovaikutuksen perusteella. (Almqvist 2004, ) Usein pohditaan sitä, etenevätkö kehitystapahtumat jatkuvana muutosprosessina, vai voidaanko joidenkin toimintojen kohdalla nähdä selviä voimakkaita kasvupyrähdyksiä ja toisaalta tasanteita, jolloin ei tapahdu muutosta. Yleensä kuitenkin aikaisemmat tiedot ja oppiminen ovat pohja uuden taidon saavuttamiselle. Herkkyyskausiksi sanotaan aikoja, jolloin lapsi on erityisen altis oppimaan jonkin uuden toiminnan ja tuolloin hän on myös siihen hyvin motivoitunut. Kriittiseksi kaudeksi kutsutaan aikaa, jolloin lapsen pitäisi saada tietynlaisia virikkeitä, jotta toiminta kehittyisi, sillä muuten taito jää saavuttamatta. (Vilkko-Riihelä 2001, 191.) Ihminen kohtaa elämänsä aikana tietylle iälle tyypillisiä kehityshaasteita, jotka kuuluvat normaaliin kehitykseen ja ne tulisi selvittää ns. normaalin kehityksen kuluessa. Kehityskriisi on kehityksen taitekohta, joka vaatii erityistä sopeutumista. Positiivinen ja myönteinen kriisin selvittäminen takaa hyvän pohjan seuraavalle vaiheelle. (Vilkko- Riihelä 2001, ) 3.2 Lapsen mielenterveys Mielenterveys on ihmisen hyvinvoinnin perusta, jonka voimavarat muodostuvat lapsen kasvuiässä. Lapsen mielenterveydellä tarkoitetaan muun muassa kykyä vuorovaikutukseen ja ihmissuhteisiin, kykyä asianmukaiseen tunteiden ilmaisuun, kykyä leikkiä ja käydä koulua, nauttia elämästä sekä sietää pettymyksiä ja vastoinkäymisiä. (Räsänen 2002, 267.) Hyvään mielenterveyteen kuuluvat myös riittävä itsetunto ja omanarvontunto, empatiakyky sekä toisten ihmisten arvostaminen. Lapsi tarvitsee heti syntymästä lähtien riittävän pysyviä ja hyviä ihmissuhteita ja hoivaa, turvallisuutta sekä tunnetta siitä, että on tärkeä, arvokas ja rakastettu. (Räsänen 2002, )

18 18 Suurin osa suomalaisista lapsista kehittyy riittävän tasapainoisesti. Parhaimmillaan koulu tukee ja jopa korjaa aikaisempia kehityksen puutteita, pahimmillaan se voimistaa häiriintynyttä kehitystä ja lisää syrjäytymistä. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2001.) Kasvuvuodet ovat yksilön elinikäisen ja kokonaisvaltaisen terveyden kannalta tärkeitä. Lapsuusikään ja sen myllerryksiin liittyy usein erilaisia tunne-elämän oireita. Tavanomaisesta lapsuusiän kehityksestä on kuitenkin selvästi erotettavissa sellainen oireilu, joka vaikeuttaa lapsen arkielämää ja aiheuttaa voimakasta kärsimystä. (Haarasilta & Marttunen 2000.) 3.3 Varhainen vuorovaikutus osana psyykkistä kehitystä Lapsen paras mahdollinen psyykkinen kehitys on riippuvainen ympäristöstä, joka vastaa hänen sosiaalisiin ja emotionaalisiin tarpeisiinsa. Kiintymyssuhdeteorian mukaan ensimmäisen ikävuoden aikana vanhemman ja lapsen välille muodostuva suhde on ratkaisevan tärkeä lapsen myöhempää psyykkistä kehitystä ajatellen. Jo varhaislapsuudessa saavutetun perusluottamuksen laatu vaikuttaa koko loppuelämään. (Mäntymaa & Tamminen 1999.) Mäntymaan & Tammisen (1999) mukaan varhaisessa vuorovaikutuksessa vanhempi vaikuttaa lapseensa ja lapsi vanhempaansa. Varhaiseen vuorovaikutukseen liittyvien tunnekokemusten on todettu ohjaavan aivojen toiminnallista kehitystä ja luovan pohjan ihmisen koko myöhemmälle kehitykselle. Toistuva ja jatkuva vuorovaikutus lapsen ja vanhemman välillä merkitsee ihmissuhteen kehittymistä ja tämä suhde on pohjana kaikille myöhemmille ihmissuhteille. (Mäntymaa & Tamminen1999.) Zeanahin, Borisin ja Larrieun (1997) mukaan psyykkisesti terveitä lapsia kasvaa ja kehittyy myös vaikeissa olosuhteissa ja toisaalta lapsen psyykkinen kehitys voi häiriintyä suotuisissakin oloissa. Nykykäsityksen mukaan yksittäisen riskitekijän laatua merkittävämpi seikka on riskien määrä (Mäntymaa & Tamminen 1999).

19 Lapsen koulukypsyyden kehittyminen Kouluikään ajoittuu se kasvu ja kehitys, jonka kautta ihminen muuttuu vähitellen lapsesta aikuiseksi. Fyysinen kehitys johtaa sukukypsyyteen ja aikuiseen seksuaalisuuteen. Psyykkisessä kehityksessä lapsen oma identiteetti muodostuu. Sosiaalisen kehityksen kautta saavutettu oma sosiaalinen asema sekä älyllinen kehitys johtaa loogiseen ja abstraktiin ajatteluun. Psyykkinen, fyysinen, sosiaalinen ja älyllinen kehitys muodostavat kokonaisuuden ja yksikin häiriö jollakin alueella vaikuttaa muihin alueisiin. Kouluterveydenhuollon tehtävänä on lapsen terveyden kokonaisvaltainen tarkastelu, jolloin tulisi huomata mahdolliset poikkeamat tai viivästykset jollakin terveyden osa-alueella. Kasvun ja kehityksen poikkeamiin tulisi puuttua nopeasti. (Laine 2002, 102.) Leikki-iän lopulla lapsella tulee olla tietyt psyykkiset taidot ja valmiudet, jotta hänet voidaan katsoa koulukypsäksi. Lapsen tulisi olla vähintään kuusivuotiaan älyllisellä kehitystasolla. Hänen on oltava riittävän itsenäinen, jotta oppilaan ja opettajan välisessä suhteessa koulutyö nousisi keskeisimmäksi. Normaali näkö ja kuulo ovat tärkeitä, mutta apuvälineilläkin selvitään pitkälle. Puheen kehityksen tulisi olla iän kanssa samalla tasolla. Havainnointikyky ja realiteettitaju pitäisi olla riittävän kehittynyttä, jotta lapsen ajattelu ei olisi niin maagista ja itsekeskeistä. Lapsen tulisi kyetä sietämään pettymyksiä ja odottamista. Tunne-elämän ja sosiaalisten taitojen tasapainoinen hallinta on tärkeää. (Laine 2002, ) Koulukypsyyteen kuuluvassa motorisessa kypsyydessä erotetaan karkea- ja hienomotoriset kyvyt. Kaikenlainen urheilu ja liikunta edistävät karkeamotorista kehitystä. Hienomotorisia taitoja tarvitaan esimerkiksi kynäotteessa, kengännauhojen sitomisessa, takin napittamisessa ja ruokailuvälineiden käsittelyssä. Ennen kuin lapsi hallitsee näitä taitoja, hän tarvitsee yrittämistä, harjoittelua ja epäonnistumisiakin, jonka hän pystyy kestämään. (Arajärvi 1999, ) Lapsen psyykkiseen kehitykseen vaikuttavat aina hänen ympäristönsä ja niiden välinen vuorovaikutus. Psykodynaamisessa teoriassa ala-astetta käyvän lapsen ikävaihetta kutsutaan latenssivaiheeksi, joka voidaan jakaa varhaiseen (5,5-8 vuotta) ja myöhäiseen (8-10,5 vuotta). Tällöin kiinnostukseen kohteena ovat liikunta, tiedonhalu, oppiminen,

20 20 mielikuvat, pelit ja leikit. Kouluaan aloittavan lapsen minän hallintakeinot ovat vielä hauraita. Lapsi voi käyttäytyä toisaalta uhmakkaasti ja toisaalta hyvinkin tottelevaisesti. Myös itsenäistyminen voi ajoittain korostua. Hallintakeinojen puute voi ilmentyä myös koulupelkona. Lapsi voi olla hyvin herkkä kritiikille ja arvostelulle. Hän voi tulkita pienenkin hyväksynnän puutteen rankaisevaksi hyökkäykseksi ja reagoida tähän puolustautumalla voimakkaasti. (Laine 2002, 105.) Alakouluikäiselle lapselle liikkuminen on keskeistä. Lasten leikit voivat sisältää erilaisia loruja ja riimejä, joissa sekä fantasia että todellisuus voivat sekoittua. Lapsen suhde omiin vanhempiin väljenee ja hän huomaa, että vanhemmat eivät ole täydellisiä. Tämä voi ahdistaa lasta, ja joissain tilanteissa hän voi hävetä vanhempiaan. Suhteet perheen ulkopuolisiin aikuisiin usein lähenevät, ja tämä näkyy hyvin lapsen kunnioittavasta suhteesta opettajaansa. Hyvä oppilas-opettaja-suhde onkin tärkeä. Kouluiässä lapsi alkaa kehittää myös todellisia ystävyyssuhteita. Alakouluikä on lapselle tärkeä kehitysvaihe, koska tällöin syntyvät arvot, ihanteet ja kehittymisen kannalta keskeiset toiminnot. Varhaistunut puberteetti saattaa olla uhkana latenssi-iän kehitysvaiheelle. Vaarana on, että vanhemmat yliarvioivat lapsen itsenäisyyden ja jättävät hänet liiaksi itsekseen tai kavereiden seuraan tai puuttuvat lapsen kehitykseen järjestämällä liikaa esimerkiksi harrastuksia. Tällöin lapsen kehitykselle tärkeät ilmiöt voivat jäädä kokematta. (Laine 2002, ) 3.5 Lapsen mielenterveyden edistäminen kouluterveydenhuollossa Valtioneuvoston periaatepäätöksessä Terveys 2015-kansanterveysohjelman ensimmäisenä tavoitteena on: Lasten ja nuorten hyvinvointi lisääntyy, terveydentila paranee ja turvattomuuteen liittyvät oireet ja sairaudet vähenevät. Erityistä huomiota kiinnitetään myös päihteiden käytön ja syrjäytymisen ehkäisyyn. (Sosiaali- ja terveysministeriö, 2001.) Oppilaiden mielenterveysongelmien ehkäisy ja niiden mahdollisimman varhainen havaitseminen yhteistyössä oppilashuoltoryhmän kanssa ovat kouluterveydenhuollon keskeisimpiä tehtäviä. Kansanterveyslain mukaan tarvittavat psykiatrin ja psykologin tut-

21 21 kimukset kuuluvat maksuttomina kouluterveydenhuoltoon. Oppilaan psyykkinen oireilu ja oppimisvaikeudet selviävät parhaiten laaja-alaisissa terveystarkastuksissa, joissa myös vanhemmat ovat mukana. (Stakes 2002, 52.) Keskustelu aroista asioista vaatii kouluterveydenhoitajalta hienotunteisuutta ja ammattitaitoa. Psyykkisen oireilun tausta olisi hyvä saada selville, jotta oppilas voidaan ohjata tarvittaviin tutkimuksiin ja hoitoon. Lapsen masentuneisuuden, häiriökäyttäytymisen tai koulunkäyntiongelmien taustalla voi olla esimerkiksi perheen vaikeudet, perheväkivalta, vanhempien mielenterveys- tai päihdeongelmat, avioero tai insesti. Perheen vaikeuksia selvitettäessä kouluterveydenhuollon tulee tiedostaa omat mahdollisuutensa ja rajat, sillä se ei voi laajentaa toimenkuvaansa perheen vaikeiden häiriöiden hoitoon, vaan tarvittaessa turvaudutaan alan asiantuntijoiden ja lastensuojelun apuun. (Stakes 2002, ) 4 LASTEN MASENNUS 4.1 Masennuksen määritelmä Sanaa masennus voidaan käyttää monessa eri merkityksessä. Hetkellinen masennuksen tunne on normaaliin tunne-elämään kuuluva reaktio erilaisiin menetyksen tai pettymyksen kokemuksiin. Masentuneella mielialalla tarkoitetaan pysyvämmäksi muuttunutta masentunutta tunnevirettä. Ohimenevän tunteen sijasta on kysymys pitkäaikaisesta vireestä, joka voi kestää yhtäjaksoisesti päiviä, viikkoja, kuukausia tai jopa vuosia. Masennuksen luokittelun tärkeimpiä perusteita ovat oireiden laatu, vaikeusaste ja kesto. (Isometsä 2001, 134.) Almqvistin, Kumpulaisen & Ikäheimon (1999) tutkimuksen mukaan kouluikäisten lasten psyykkiset ongelmat ovat lisääntyneet. Suomessa suoritetussa valtakunnallisessa 8-9-vuotiaiden lastenpsykiatrisessa epidemiologisessa LAPSET-tutkimuksessa todettiin lasten haastattelujen perusteella, että vakavasta masennuksesta kärsii 3,8 % lapsista.

22 22 Masentuneita tyttöjä oli 4,7 % ja poikia 3,1 %. Pitkäaikaisen masennuksen esiintyvyydestä saadut luvut vaihtelivat 1,5-6,8 %. (Salonen ym ) Lasten ja nuorten masennusta ei ole tutkittu vielä riittävästi. Lisää tutkimustietoa tarvittaisiin pikaisesti etenkin vaikeimpien ja pitkäkestoisten masennustilojen hoidosta, uusiutumisen ehkäisemiseen tarvittavista keinoista sekä pitkäaikaisvaikutuksista. (Karlsson, Pelkonen, Aalto-Setälä & Marttunen 2005.) Varhaislapsuudessa vakava masennus on suhteellisen harvinainen, mutta se muuttuu tavallisemmaksi kouluikäisten lasten keskuudessa. Vakavaa masennusta on todettu lähes 2 %:lla lapsista. Häiriö yleistyy nuoruusiässä, jolloin on raportoitu jopa lähes 5 % esiintyvyyslukuja. (Moilanen ym. 2004, 134.) Murrosikään tultaessa riski sairastua masennukseen kasvaa voimakkaasti ja tyttöjen riski on jopa kaksinkertainen poikiin verrattuna (Karlsson ym. 2005). 4.2 Masennuksen etiologia Masennustilalle ei ole yhtä yksittäistä aiheuttajaa eikä siihen sairastuminen ole kenenkään syy. Taustalla voidaan todeta sekä psykologisia, sosiaalisia että biologisia tekijöitä ja usein eri tekijät vaikuttavat yhdessä. (Murphy 2004, 26.) Monenlaiset lapsuuden ja nuoruuden aikaiset elämäntapahtumat ja -muutokset voivat vaikuttaa masennuksen puhkeamiseen. Psykologisista taustatekijöistä keskeisenä pidetään varhaisia erokokemuksia tai menetyksiä. Lapsena koetut laiminlyönnit, väkivalta ja hyväksikäyttö altistavat masennukselle nuoruusiässä. Toisaalta hyvät ja turvalliset läheiset ihmissuhteet suojaavat masennuksen puhkeamiselta ja voivat korjata varhaisten menetysten aiheuttamaa alttiutta. (Haarasilta & Marttunen 2000.) Lasten masennuksen puhkeamiseen vaikuttaa se, miten tunne-elämän säätelyjärjestelmä toimii etenkin stressitilanteissa. Masennukselle altistavia stressitilanteita ovat muun muassa menetykset (esimerkiksi kuolemantapaukset ja erot), pitkäaikaiset perheen sisäiset ristiriidat, kuormittavat elämäntapahtumat (esimerkiksi ongelmat ystävyyssuhteissa ja koulukiusaaminen), muut psykiatriset tai somaattiset sairaudet, oppimisvaikeu-

23 23 det sekä hoivan ja huolenpidon puute. Lasten stressinsietokyky riippuu muun muassa perimästä, aiemmista kehitysvaiheista ja varhaisten kiintymyssuhteiden turvallisuudesta. Hyvä ja tarvittava sosiaalinen tuki ja huolenpito ovat tekijöitä, jotka suojaavat masennukselta. (Karlsson ym ) Yksi tärkeimmistä lasten masennuksen riskitekijöistä on vanhemman vakava masennus. Masennusta sairastavan vanhemman lapsilla on 40 %:n riski sairastua vakavaan masennukseen 20 ikävuoteen mennessä. Syy-yhteydet ovat usein monimutkaiset ja kyseessä saattaa olla perimän ja ympäristön yhteisvaikutus. (Karlsson ym ) 4.3 Masennuksen oireet Masennus voi ilmetä lapsilla hyvin monin eri tavoin. Keskeinen oire on masentunut mieliala, mutta sen tunnistaminen voi toisinaan olla vaikeaa. Masennuksen muita keskeisiä oireita ovat mielialan lasku, mielenkiinnon ja mielihyvän kokemisen menetys sekä energian väheneminen, joka johtaa väsymiseen ja aktiivisuuden heikkenemiseen. Lisäksi muita tavallisia oireita ovat keskittymiskyvyn huononeminen, alentunut itsetunto ja itseluottamus, syyllisyyden ja arvottomuuden tunteet, itsensä vahingoittamis- ja itsetuhoajatukset sekä univaikeudet ja ruokahalun väheneminen. ICD-10-tautiluokitus erottaa masennustilat lievään, keskivaikeaan ja vaikea-asteiseen masennustilaan. (Leinonen 2002, ) Ukuran, Ebelingin & Linnan (2000) mukaan lapsi pystyy ilmentämään psyykkistä sairautta vain niillä oireilla, jotka ovat mahdollisia hänen persoonallisuutensa kehitysasteelle. Näin ollen lapsen masennus ilmenee eri tavoin kuin esimerkiksi aikuisen, samoin kuin eri-ikäisten lasten oireet voivat poiketa toisistaan. Keskeiset oireet, kuten mielihyvän menetys ja mielialan lasku, ovat yhteisiä sekä lapsen että aikuisen masennukselle. (Ukura ym ) Lapset ovat toiminnallisia ja kokonaisvaltaisesti reagoivia, joten usein lapsen masennuskin on toiminnallista. Lapsi ei välttämättä puhu masennuksestaan, vaan hän saattaa osoittaa pahaa oloaan häiriökäyttäytymisellä. Lasten masennukselle on tyypillistä alaku-

24 24 loinen mieliala, joka voi esiintyä ärtyisyytenä, jatkuvana tyytymättömyytenä, vaikeutena ilahtua ja tuntea mielihyvää sekä kyvyttömyytenä nauttia leikeistä. Masentuneiden lasten on vaikea keskittyä, joka puolestaan aiheuttaa motorista levottomuutta ja lyhytjänteisyyttä. (Ukura ym ) Masentunut lapsi valittaa usein väsymystä ja ikävystyneisyyttä. Lapsella voi olla runsaasti erilaisia somaattisia vaivoja, kuten esimerkiksi päänsärkyä, vatsakipuja ja lihasjännitystä, joille ei kliinisissä tutkimuksissa löydy selkeää syytä. Leikkiessä esiintyy usein tuhon ja kuoleman piirteitä ja välittäminen omasta terveydestä ja turvallisuudesta vähenee. (Räsänen 2002, 269.) Raivonpuuskat ilmentävät huonoa itsetuntoa ja vähäistä pettymyksen sietokykyä. Joskus ärtyisyys, kiukkuisuus ja vihaisuus voivat olla selvemmin esillä olevia tunteita. Riitoja perheenjäsenten ja ystävien kanssa saattaa tulla helpommin kuin aikaisemmin. Lapsi voi jättäytyä toveriryhmän ulkopuolelle eikä harrastuksiin riitä mielenkiintoa. (Räsänen 2002, 269.) Toisaalta lapsi voi ottaa itselleen pellen roolin ja toimia kaikkien hauskuuttajana, jolloin tavoitteena on paitsi myönteisen huomion saaminen myös masennuksen torjunta (Räsänen 2004, 221). Lapsilla ja nuorilla, jotka kiusaavat muita, voi itsellään olla runsastakin masennusoireilua. Masennuksen oireet vaikuttavat lähes aina koulutyöhön. Keskittymisvaikeudet voivat olla niin hankalia, että oppiminen ja asioiden omaksuminen vaatii runsaasti ylimääräistä ponnistelua. Unettomuus, lepoa antamaton uni tai riittävästä unesta huolimatta esiintyvä voimakas väsymys ovat vakavan masennuksen oireita, jotka voivat haitata koulunkäyntiä. Opettajat voivat huomauttaa lisääntyneistä poissaoloista tai oppituntien häiritsemisestä. Luokassa syrjään jääminen ja vetäytyminen luokkatovereista saattaa kertoa masennuksesta, vaikka siihen ei yleensä kiinnitetä yhtä helposti huomiota kuin muita häiritsevään, levottomaan käytökseen. (Haarasilta & Marttunen 2000.)

25 Masennuksen tutkiminen ja havaitseminen kouluterveydenhuollossa Lasten masennuksen arvioiminen ei ole yksinkertainen toimenpide. Yksin käyttäytymisestä ei voida päätellä, mikä lasta vaivaa. Mikään oire yksinään ei paljasta lapsen masennuksen laatua tai syvyyttä. Arviointi edellyttää aina monipuolista perehtymistä lapseen ja hänen elämäntilanteeseensa. (Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 1994.) Masennuksen tunnistamisessa tärkeintä on lapsen huolellinen haastattelu. Kun kouluterveydenhoitaja haastattelee lasta ilman vanhempien läsnäoloa, saadaan lapselta henkilökohtaista informaatiota tilanteesta. Haastattelussa kouluterveydenhoitajan on eläydyttävä lapsen tilanteeseen ja hänen arkipäiväänsä. Hyvät ja positiiviset asiat, ne joista lapsi pitää ja jotka hän taitaa, ovat tärkeitä. Ystävät, mielipuuhat ja harrastukset kartoittuvat keskustelussa. Myös peloista ja hankaluuksista on pystyttävä puhumaan. (Taipale 1998, ) Masennuksen havaitsemista auttaa vastaanottotilanteen kiireetön, turvallinen ja vapaa ilmapiiri, jossa mielialaan liittyvien kysymysten esittäminen onnistuu parhaiten. Masennuksen tunnistamista helpottaa, jos kouluterveydenhoitaja rohkaisee lasta puhumaan oireistaan, ajatuksistaan ja tunteistaan. (Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 1994.) Lapset voivat olla vaikeasti avautuvia ja varauksellisia kohdatessaan kouluterveydenhoitajan. Jotta luottamussuhde syntyisi, saatetaan tarvita useampi tapaaminen. Haastattelun tukena tai lisänä voidaan käyttää myös masennuksen oireita kartoittavia kyselylomakkeita. Monissa tilanteissa tarvitaan lapsen perusteellinen fyysisen kunnon tutkimus ja joskus joitakin erityisiä, neurologisia tai röntgentutkimuksia tilanteen kaikenpuoliseen selvittämiseen. (Taipale 1998, 323, ) Lapsen masennuksen tutkimisessa vanhempien osuus tiedon antajina on aina tärkeää; se on sitä tärkeämpää mitä pienemmästä lapsesta on kyse. Kouluterveydenhoitajan tulee rohkaista vanhempia kertomaan mahdollisimman vapautuneesti ajatuksistaan ja annettava tilaisuus puhua omista huolista. Lasta tulisi haastatella myös yhdessä vanhempiensa kanssa. Näin kouluterveydenhoitaja voi tarkkailla koko perheen vuorovaikutustilannetta, jolloin voidaan arvioida sekä lapsen vuorovaikutustaitoja että vanhempien herkkyyttä ja kyvykkyyttä vastata lapsen tarpeisiin. Haastattelulla pyritään selvittämään

26 26 lapsen ja perheen kokonaistilanne. Kouluterveydenhoitaja pyrkii keräämään jonkinlaisen kuvan perheen nykytilanteesta ja kehityshistoriasta. Siinä pyritään ymmärtämään perhettä ja kaikkien perheenjäsenten näkemyksiä. (Taipale 1998, ) Lasta olisi hyvä tarkkailla myös muissa ympäristöissä, kuten kotona ja koulussa. Lapsen masennuksen vaikea-asteisuudesta kertoo pysyvä oireilu ympäristöstä riippumatta. Vanhempien haastattelun ohella kouluterveydenhoitajan on usein hyödyllistä kuulla myös opettajia ja mahdollisuuksien mukaan esimerkiksi iltapäiväkerho-ohjaajia. He näkevät lapsen käyttäytymisen ikätovereiden parissa. Opettajat voivat arvioida lapsen koulumenestyksen ja aktiivisuden pysyvyyttä. (Ukura ym ) Toisinaan lapsi on voinut myös uskoutua perheen ulkopuoliselle tutulle aikuiselle tai ystävälleen, varsinkin tilanteissa, joissa masennusta aiheuttava tekijä liittyy lapsen perheeseen (Puura & Tamminen 1997). 4.5 Masentuneen lapsen tukeminen ja hoito kouluterveydenhuollossa Kouluterveydenhoitajalla on suuri rooli masentuneen lapsen tukemisessa (Taipale 1998, 324). Sosiaalinen tuki on tärkeää hoitotyössä ja sitä voidaan tarkastella erilaisista näkökulmista. Sosiaalisella tuella tarkoitetaan ihmisten välistä vuorovaikutusta. Emotionaalisen tuen ominaisuuksia ovat huolenpito, empatia, rakkaus, luottamus ja kunnioittaminen. Emotionaalisen tuen tarve korostuu etenkin elämän kriisitilanteissa. Konkreettisen tuen ominaisuuksia ovat konkreettisen avun tai palvelun tarjoaminen apua tarvitsevalle. Tiedollinen tuki on ohjeiden, neuvojen ja tiedon antamista autettavalle. Henkinen tuki sisältää määritelmän huolenpidosta, rakkaudesta ja luottamuksesta. Henkinen tuki on positiivisen kiintymyksen ja kunnioituksen osoitus toista ihmistä kohtaan sekä turvallisuuden tunteen luomista. (Langford, Bowsher, Maloney & Lillis 1996.) Mielenterveyslain mukaan lasten mielenterveyden edistäminen ja ongelmien hoito kuuluu laaja-alaisesti kunnalle ja sen kautta koko yhteiskunnalle. Vastuu ei kuulu vain yksin sosiaali- ja terveysalalle, vaan siihen osallistuu monet hyvin erilaiset tahot yhteiskunnassa, esimerkiksi järjestöt ja seurakunnat. (Kiikkala 2004.) Lasten mielenterveysongelmien hoito Suomessa on aina ollut hajanaista ja monien eri tahojen toteuttamaa.

27 27 Sosiaali- ja terveydenhuollon mielenterveyspalveluihin luetaan lastensuojelu, perheneuvonta, lasten- ja nuorisopsykiatria, terveyskeskuspsykologien sekä koulupsykologien ja koulukuraattorien palvelut. (Taipale 1998, 395.) Lasten mielenterveystyötä tehdään ensisijaisesti avohuollossa. Lapsen auttaminen merkitsee perheen tukemista ja lapsen oman ympäristön huomioonottamista. Vain erityistapauksissa lasta voi auttaa se, että hänet siirretään omasta ympäristöstään pois, esimerkiksi lastenpsykiatriselle osastolle. Tällöinkin tavoitteena on ylläpitää voimakasta ja elävää kontaktia lapsen kotiin. (Taipale 1998, 396.) Lasten masennuksen yleisin hoitomuoto on psykoterapia ja useat erilaiset psykoterapiat ovatkin osoittautuneet tuloksellisiksi. Masennuksen hoidossa käytettyjä psykoterapiamuotoja ovat psykodynaaminen ja kognitiivinen psykoterapia, ryhmäterapia, perheterapia sekä muut psykoterapian sovellukset. (Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 1994.) Lääkehoidon käytöstä lasten masennuksen hoidossa on melko vähän kontrolloituja tutkimuksia. Lisäksi lasten psykiatrialle on ominaista vähäinen psyykelääkkeiden käyttö. (Taipale 1998, ) Oikein käytettyinä ja erilaisiin terapioihin liitettyinä niillä voidaan kuitenkin usein helpottaa lasten psyykkistä kärsimystä ja nopeuttaa hoitoprosessin etenemistä. Lääkärin velvollisuus on harkita lääkityksen aiheellisuus ja informoida sekä lasta että hänen vanhempiaan huolellisesti lääkityksen syystä, odotettavissa olevista vaikutuksista ja lääkityksen ajallisesta kestosta. Psyykelääkkeiden käyttöön liittyy usein paljon virheellisiä ja ahdistusta herättäviä uskomuksia ja luuloja. (Räsänen & Moilanen 2004, 414.) Lasten lääkitys on aina monimutkaisempi asia kuin aikuisten. Psyykelääkkeiden käyttö edellyttää lasten kasvuun ja kehitykseen liittyvien biokemiallisten erityispiirteiden tuntemista. Lasten kehittyvä elimistö vaikuttaa lääkkeiden vaikutusmekanismeihin erilailla kuin aikuisten. (Huttunen 1996, 94.)