Moni päihdeongelmien vuoksi hoidossa ollut. Retkahduksen ehkäisy päihdeongelmien hoidossa. Katsaus. Retkahdukseen liittyvät välittömät tekijät

Transkriptio

1 Katsaus NILS HOLMBERG JA SEPPO KÄHKÖNEN Retkahduksen ehkäisy päihdeongelmien hoidossa Yhdysvaltalaisen G. Alan Marlatt on kehittänyt mallin päihdeongelmaisen retkahduksesta ja kognitiivisia ja behavioraalisia menetelmiä sen estämiseksi. Tässä mallissa retkahdukseen vaikuttavat tekijät jaetaan välittömiin (esim. riskitilanteet) ja välillisiin (kuten elämäntapaan liittyvä tasapainottomuus). Niin sanotun ketjuanalyysin avulla voidaan tunnistaa näkymättömissä olevia päätöksiä tai valintoja, jotka liittyvät retkahduksiin. Interventiostrategioiden kohteena ovat retkahduksen välittömät aiheuttajat, ja laaja-alaiset itsehallintastrategiat kohdistuvat välillisiin retkahdusta ennakoiviin tekijöihin. Laaja-alaisia strategioita ovat esimerkiksi taitojen harjoittelu, kognitiivinen muokkaus ja elämäntavan tasapainottaminen. Spesifisiä interventiostrategioita ovat riskitilanteiden tunnistaminen ja niistä selviytyminen, uskon lisääminen omaan pystyvyyteen, lipsumisen hallinta, kognitiivinen muokkaus ja tietoisuustaitojen hallinta. Mallia on sovellettu tuloksellisesti erilaisiin addiktioihin. Mallin vaikutukset ovat suurimmillaan alkoholiriippuvuutta ja useamman päihteen sekakäyttöä hoidettaessa. Moni päihdeongelmien vuoksi hoidossa ollut retkahtaa tai alkaa käyttää uudelleen runsaasti alkoholia raittiin tai kohtuullisen käytön jakson jälkeen. Retkahdusta on eritelty malleilla, jotka perustuvat sosiaalis-kognitiivisiin tai behavioraalisiin teorioihin. Nämä mallit korostavat sitä, että retkahdus on siirtymävaiheen prosessi, sarja ajan myötä esiin tulevia tapahtumia. G. A. Marlattin ja J. R. Gordonin (1985) retkahduksenehkäisymalli (RE-malli) kuvaa retkahdusta ja sisältää joukon kognitiivisia ja behavioraalisia strategioita retkahdusjaksojen estämiseksi tai rajoittamiseksi. Retkahdukseen vaikuttavat tekijät voidaan RE-mallin mukaan jakaa välittömiin ja välillisiin ennakoiviin tekijöihin. Mallin perusajatuksia on, että päihdeongelmainen retkahtaa tilanteessa, jossa hän voi perustella käyttöä ja samalla välttää kipua (Holmberg 2001). Duodecim 2005;121: Retkahdukseen liittyvät välittömät tekijät RE-mallin keskeisiä ajatuksia on, että riski tilanteet ovat usein ensimmäisen raittiutta seuranneen juomisepisodin välittömiä edeltäviä tekijöitä. Laitoshoidossa olleiden alkoholiongelmaisten retkahduksiin johtaneita tekijöitä selvittäneen tutkimuksen perusteella Marlatt ym. (1999) ovat laatineet näiden henkilöiden omien kuvausten perusteella luokittelun retkahdukseen johtaneiden tilanteiden emotionaalisista sekä ympäristöön ja henkilöiden välisiin suhteisiin liittyvistä tunnusmerkeistä (taulukko 1). Vaikka RE-malli pitääkin riskitilannetta retkahduksen välittömänä laukaisijana, henkilön reaktio tilanteeseen määrää kuitenkin sen, retkahtaako hän vai ei. Näin ollen henkilö, jolla on käytössään tehokkaita selviytymisstrategioita, ei retkahda niin todennäköisesti kuin se, jol- 1309

2 ta puuttuvat nämä taidot. Lisäksi oletetaan, että riskitilanteista onnistuneesti selviytyneen päihdeongelmaisen tunne omasta pystyvyydestään vahvistuu eli hän havaitsee hallitsevansa paremmin tietyn riskitilanteen (Marlatt ym. 1999). Riskitilanteiden välilliset ennakoivat tekijät Vaikka riskitilanteet voidaankin käsittää retkahdusjaksojen välittömiksi syiksi, retkahdusprosessiin vaikuttaa myös koko joukko vähemmän ilmeisiä tekijöitä (taulukko 2). Ne, joilla on hyvin toimivat selviytymisreaktiot, luottavat kykyynsä selviytyä tilanteesta (lisääntynyt tunne omasta pystyvyydestä), ja tämä vähentää retkahduksen todennäköisyyttä. Jos taas selviytymisreaktiot toimivat huonosti, tunne omasta pystyvyydestä heikkenee, mikä yhdistettynä odotuksiin alkoholin myönteisistä vaikutuksista voi johtaa juomisen aloittamiseen. Tämä lipsuminen puolestaan saattaa saada aikaan syyllisyyden ja epäonnistumisen tunteita (raittiuden rikkoutumisen vaikutus). Raittiuden rikkoutumisefekti yhdessä juomiseen liittyvien myönteisten odotusten kanssa voi lisätä retkahdusriskiä (kuva). Ongelmien näkeminen tapahtumasarjojen kautta TAULUKKO 1. Riskitilanteiden tunnusmerkit. Kielteiset tunnetilat, jotka voivat olla seurausta tavasta kokea tiettyjä tilanteita tai reaktiosta ympäristön tapahtumiin Sosiaaliset konfliktit ja riitaisat vuorovaikutustilanteet Sosiaalinen paine, johon kuuluvat sekä suora sanallinen tai sanaton taivuttelu että epäsuora paine Positiiviset tunnetilat, jotka voivat altistaa päihteiden käyttöön liittyville ärsykkeille tai vihjeille ja koettelevat itsehallintaa TAULUKKO 2. Välilliset retkahdusta ennakoivat tekijät. Elämäntapaan liittyvät tekijät, kuten yleinen stressitaso Kognitiiviset tekijät: rationalisointi, kieltäminen ja halu välittömään tyydytykseen (mieliteot) Epätasapaino halujen ja niiden tyydyttymisen välillä Asioiden hedelmätön vatvominen, joka ylläpitää alakuloista mielialaa Monesti ensimmäinen lipsahdus tapahtuu täysin odottamattomissa riskitilanteissa, jotka kohdataan usein valmistautumattomana. Tapahtumasarjojen pohdinnassa eli ketjuanalyysissa voidaan tunnistaa sarja näkymättömissä olevia päätöksiä tai valintoja, jotka yksinään näyttäisivät olevan merkityksettömiä mutta jotka yhdessä johdattavat ylivoimaisiin riskitilanteisiin (Linehan 1993, Kåver ja Nilsonne 2004). Näitä valintoja on kutsuttu»näennäisesti merkityksettömiksi päätöksiksi», koska henkilö ei välttämättä tunnista niiden liittyvän retkahdukseen vaikka ne johdattavat hänet retkahduksen partaalle. Yksi esimerkki tällaisesta näennäisesti merkityksettömästä päätöksestä on se, että raitistunut päättää ostaa pullon alkoholia»siltä varalta, että hänelle tulee vieraita». Ketjuanalyysi alkaa ongelmakäyttäytymisen selkeällä määrittelyllä potilaan harkitessa muutosta. Seuraavaksi terapeutti ja potilas pyrkivät tunnistamaan yleisiä haavoittuvuustekijöitä sellaisia tekijöitä, joiden läsnä ollessa haitalliset tapahtumat vaikuttavat voimakkaammin. Näitä ovat esimerkiksi fyysinen sairaus, unen puute ja muut olosuhteet, jotka vaikuttavat emotionaaliseen reagointiin. Toisaalta pyritään tunnistamaan erityisiä haitallisia tapahtumia, jotka laukaisevat ongelmakäyttäytymiseen johtavan tapahtumaketjun. Yksityiskohtainen arviointi antaa terapeutille mahdollisuuden määrittää jokaisen kriittisen hetken, jolloin potilaan toisenlainen reaktio olisi voinut aikaansaada positiivisen muutoksen. Kun potilaan käyttäytymisessä esiintyy dysfunktionaalisia linkkejä (käyttäytymistä, joka haittaa potilaan pitkän aikavälin tavoitteiden saavuttamista), terapeutti arvioi, millainen vaihtoehtoinen käyttäytyminen olisi ollut tuloksekkaampaa ja miksi jälkimmäinen vaihtoehto ei toteutunut. Ketjuanalyysiä tehtäessä on muistettava, että mitä enemmän linkkejä ketjussa eli tapahtumasarjassa on, sitä useammassa tilanteessa olisi voinut tehdä toisin tai jotakin muuta olisi voinut tapahtua. Näin ollen ei tarvitse keskittyä pelkästään rajatun ongelmatilanteen yhteydessä oleviin tekijöihin, vaan myös ajallisesti etäämpänä olevat, ongelmatilanteen kuormittavuutta 1310 N. Holmberg ja S. Kähkönen

3 Hyvin toimiva selvitymisreaktio Lisääntynyt usko omaan pystyvyyteen Retkahdusriskin pieneneminen Riskitilanne Heikentynyt usko omaan pystyvyyteen ja alkoholin käyttöön kohdistuvat myönteiset odotukset Lipsuminen (alkoholin käytön aloittaminen) Huonosti toimiva selvitymisreaktio Raittiudenrikkoutumisefekti ja alkoholin käytön myönteisiksi havaitut vaikutukset Retkahdusriskin kasvaminen KUVA. Retkahdusprosessin kognitiivis-behavioraalinen malli. lisäävät tekijät on syytä ottaa huomioon. Tämä menettely myös kertoo potilaalle, miksi hän tavallaan ei»reagoi yli» vaan itse asiassa reagoi hyvin moneen tekijään, joista vain osa on ollut hänen tietoisuudessaan tapahtumahetkellä. Millä keinoilla tavoitteeseen? Retkahduksen ehkäisy päihdeongelmien hoidossa Marlattin RE-malli sisältää koko joukon kognitiivisia ja behavioraalisia interventiostrategioita, jotka on suunniteltu kohdentumaan kuhunkin retkahdusprosessin eri vaiheista. Niihin kuuluu erityisiä interventiostrategioita, joiden kohteena ovat retkahduksen välittömät aiheuttajat, ja laaja-alaisia itsehallintastrategioita, jotka kohdistuvat välillisiin retkahdusta ennakoiviin tekijöihin. Sekä spesifiset että laaja-alaiset strategiat jakautuvat kolmeen pääryhmään: taitojen harjoitteluun, kognitiiviseen muokkaukseen ja elämäntapojen tasapainottamiseen. Spesifisiä interventiostrategioita ovat riskitilanteiden tunnistaminen ja niistä selviytyminen, uskon lisääminen omaan pystyvyyteen, lipsumisen hallinta ja kognitiivinen muokkaus. Laaja-alaiset RE-strategiat on suunniteltu muokkaamaan elämäntapoja tasapainon lisäämiseksi sekä retkahdusta edeltävien tekijöiden (ensimmäiset varoitussignaalit, kognitiiviset vääristymät ja retkahdusansat) tunnistamiseksi ja niistä selviytymiseksi (Marlatt ym. 1999). Spesifiset interventiostrategiat Spesifisiä interventiostrategioita ovat riskitilanteiden ennakointi ja tunnistaminen ja niistä selviytyminen, uskon lisääminen omaan pystyvyyteen, lipsumisen hallinta ja kognitiivinen muokkaus. Nämä strategiat pyrkivät myös lisäämään potilaan tietoisuutta kognitiivista, emotionaalisista ja behavioraalisista reaktioista, jotta estettäisiin lipsumisen eteneminen retkahdukseksi. Tämän prosessin ensimmäinen askel on opettaa potilaille RE-malli ja antaa heille kokonaiskuva retkahdusprosessista. Terapeutti voi esimerkiksi kuvata käyttäytymisen muutosta vertauksella matkasta, joka sisältää sekä helppoja että vaikeita vaiheita. Näiden tunnistamiseksi on olemassa»liikennemerkkejä» (esimerkiksi»liukasta sateella»), joiden avulla voi edetä turvallisemmin. Tämän vertauksen mukaan riskitilanteiden ennakoiminen ja suunnitelmien laatiminen niiden varalle on verrannollista siihen, että pitemmälle automatkalle lähdettäessä otetaan mukaan hyvä tiekartta, työkaluja, ehjä vararengas ja tankillinen polttoainetta. 1311

4 Riskitilanteiden tunnistaminen ja niistä selviytyminen. Ennakoidakseen riskitilanteet ja laatiakseen suunnitelmia niiden varalle henkilön täytyy ensin tunnistaa sellaiset tilanteet, joista selviytymisen voi olla hänelle vaikeaa tai joissa hän saattaa kokea juomishalunsa kasvavan. Näitä tilanteita on mahdollista tunnistaa erilaisilla arviointimenetelmillä. Terapeutti voi esimerkiksi kysyä potilaalta edellisistä lipsumisista tai retkahdusjaksoista ja juomiseen liittyvistä unista tai fantasioista tunnistaakseen ne tilanteet, joista potilaalla on tai saattaa olla vaikeuksia selviytyä. Erilaiset potilaan omaan käyttöön tarkoitetut kysymyslomakkeet voivat myös auttaa tunnistamaan tilanteita, joissa on aiemmin esiintynyt houkutusta juoda runsaasti, ja mittaamaan kykynsä välttää vastaisuudessa juomista näissä tilanteissa. Kun potilaan riskitilanteet on tunnistettu, voidaan käyttää kahdentyyppisiä strategioita niiden aiheuttamien riskien pienentämiseksi. Toisessa niistä potilas oppii tunnistamaan ensimmäiset vihjeet riskitilanteesta. Tällaisia vihjeitä saattavat olla esimerkiksi stressi ja viikko-ohjelman epätasapaino, mielikuvat päihteiden myönteisistä vaikutuksista ja pienet päätökset, jotka vievät kohti retkahdusta. Vihjeet havaittuaan potilas voi aloittaa väistöliikkeet ja välttää riskilanteen. Toisen RE-strategian avulla arvioidaan potilaan motivaatio ja taidot selviytyä erityisistä riskitilanteista. Selviytymistaidot voivat olla luonteeltaan behavioraalisia tai kognitiivisia. Ne liittyvät toisaalta spesifisiin riskitilanteisiin ja toisaalta niihin kuuluu yleisempiä taitoja, jotka parantavat selviytymistä hyvin monessa tilanteessa (esim.»mindfulness»-meditaatio, tunteiden säätely ja vuorovaikutustaidot). Lisätäkseen todennäköisyyttä, että potilas tarvittaessa sekä osaa että haluaa hyödyntää taitojaan, terapeutti käyttää rooliharjoituksia ja myös mallintaa potilaalle toimintavaihtoehtoja riskitilanteiden hallitsemiseksi. Ellei potilas saa taitojen harjoittelussa onnistumisen kokemuksia, on epätodennäköistä, että hän käyttää opittuja taitoja todellisissa riskitilanteissa. Siksi on hyvä vaiheistaa (shaping) taidot niin, että potilaalta ei edellytetä kompleksisten taitojen hallintaa ennen perustaitojen oppimista. Sen sijaan että huomio kiinnitettäisiin kaukaiseen tavoitteeseen (esim. elinikäiseen raittiuteen), potilas asettaa itselleen pienempiä ja helpommin hallittavia tavoitteita (kuten selviytyminen tästä päivästä, lähestyvästä viikonlopusta tai tulevasta sukukokouksesta). Lipsumisen hallinta. Usein terapeutti antaa potilaalle yksinkertaiset kirjalliset ohjeet lipsumistilanteissa käytettäviksi. Ohjeissa toistetaan, miten tärkeää on lopettaa päihteiden käyttö ja poistua lipsumiseen johtaneesta tilanteesta (»älä jää ympäristöön, jossa olet lipsunut se syöttää sinulle lisää mielihaluja tai lupalappuja»). Kognitiivista restrukturointia tai muokkausta käytetään läpi RE-hoitoprosessin. Siinä potilas ja terapeutti tutkivat ja kyseenalaistavat potilaan haitallisia uskomuksia ja kehittävät niiden tilalle uusia tavoitteiden kanssa yhteensopivia tekemisen ja kokemisen muotoja. Kognitiivinen muokkaus on monella tavalla tärkeää, koska päihdeongelmaisella voi olla joukko pinttyneitä käsityksiä vaihtoehtoisista elämäntavoista, ja nämä ovat muutostyön esteenä. Kyseinen menetelmä on myös tärkeä väline pyrittäessä pienentämään raittiudenrikkoutumisefektiä (esim. lipsuttuaan juomaan yhden oluen potilas jatkaa viikon, koska»nyt ei ole enää millään mitään väliä»). RE-näkökulma pitää lipsumisia keskeisinä mahdollisuuksina oppia lisää lipsumis- ja retkahdustilanteisiin liittyvistä uskomuksista tai taitovajeista. Y D I N A S I A T Henkilön reaktio päihteenkäyttöhalun herättävään tilanteeseen määrää, retkahtaako hän vai ei. Ketjuanalyysissa tunnistetaan sarja huonosti tiedostettuja päätöksiä, jotka johdattavat riskitilanteeseen. Kognitiivisilla ja behavioraalisilla menetelmillä voidaan tutkia ja ehkäistä päihdeongelmaisen retkahduksia N. Holmberg ja S. Kähkönen

5 Laaja-alaiset elämäntapaan liittyvät itsehallintamenetelmät Laaja-alaiset RE-strategiat on suunniteltu muokkaamaan potilaan elämäntapaa tasapainon lisäämiseksi sekä retkahdusta edeltävien välillisten tekijöiden tunnistamiseksi ja niistä selviytymiseksi. Tasapainotettu elämäntapa ja rakentavat harrastukset. Hyvin useat potilaat kertovat, että monien aiemmin mielihyvää tuottaneiden toimintojen (mm. harrastukset ja yhdessäolo perheenjäsenten ja ystävien kanssa) tilalle ovat vähitellen tulleet päihteet keskeiseksi mielihyvän ja viihtymisen lähteeksi. Niinpä potilaita kannustetaan palaamaan niiden aiemmin tyydytystä tuottaneiden harrastusten pariin, jotka eivät liity päihteisiin. Tämän lisäksi potilaita voidaan auttaa parantamaan elämäntapojensa tasapainoa hyödyntämällä erityisiä kognitiivis-behavioraalisia menetelmiä, kuten positiivisten tapahtumien ajoittamista, ajan hallintaa ja yleensä viikko-ohjelman suunnittelua. Toinen tapa edistää elämäntapojen tasapainoa on auttaa potilasta kehittämään»rakentavia harrastuksia», esimerkkeinä mietiskely ja liikunta, joilla on pitkäkestoinen myönteinen vaikutus mielialaan, terveyteen ja tilanteista selviytymiseen. Kolmas tapa vaikuttaa elämäntapojen muutokseen on uusien, päihteiden käytön kanssa ristiriidassa olevien verkostojen ja sitä myötä identiteetin kehittäminen (esim. AA- tai NA-toiminta). Ärsykkeiden hallinta. Vaikka tasapainoisempien elämäntapojen noudattaminen voi vähentää haluja päihteiden käyttöön, nämä halut saattavat kuitenkin aktivoitua, kun potilas kohtaa ehdollistuneita ärsykkeitä, jotka ovat aiemmin liittyneet käyttöön. Ärsykkeenhallintamenetelmissä on yksinkertaisesti kyse siitä, että potilasta rohkaistaan poistamaan kaikki päihteiden käyttöön liittyvät esineet kotoaan, työpaikaltaan ja autostaan ja muista ympäristöistä, joissa hän viettää paljon aikaa. Tämä tarkoittaa esimerkiksi alkoholivaraston (ns. vierasvarasto mukaan luettuna) poistamista ainakin joksikin aikaa samoin kuin viinilasien, korkkiruuvien ja vastaavien esineiden varastoimista muualle. Mielihalujen hallinnan tekniikat. Useimmat Retkahduksen ehkäisy päihdeongelmien hoidossa potilaat, jotka ovat jo opetelleet tehokkaita keinoja hallita ärsykkeitä ja joiden elämäntapojen tasapaino on kohentunut, eivät kuitenkaan pysty välttämään voimakkaan juomishalun kokemusta. Yksi merkittävä puoli RE-mallissa on opettaa potilaat ennakoimaan ja hyväksymään nämä reaktiot»normaaleina» ehdollistu- RE-strategioilla muokataan potilaan elämäntapaa tasapainon lisäämiseksi sekä retkahdusta edeltävien tekijöiden tunnistamiseksi ja niistä selviytymiseksi. neina reaktioina ulkoiseen ärsykkeeseen. Potilas voi myös visualisoida käyttöhalunsa aalloksi ja havainnoida sen nousuja ja laskuja ulkopuolisena tarkkailijana sen sijaan että hän antaisi sen tempaista itsensä mukaan (»mieli halu surffaus»). Retkahdusreitin kartat. Lopuksi terapeutti voi auttaa potilastaan tekemään karttoja omista retkahdusreiteistään eli kognitiivis-behavioraalisen riskitilanneanalyysin, jossa korostuvat erilaiset valintamahdollisuudet. Tällainen erilaisiin valintoihin liittyvien seurausten kartoitus voi auttaa tunnistamaan näennäisesti merkityksettömiä päätöksiä, joita potilas tekee eri tilanteissa. Tietoisuustaidot ja tunteiden säätely. Toistuvista mielialan laskuista ja retkahduksista kärsivä voi tarvita»mindfulness»- eli tietoisuustaitoja, joilla hän voi irrottautua asioiden vatvomisesta ja muista itseään ylläpitävistä haitallisista kognitiivisista prosesseista, jotka lisäävät retkahdusriskiä. Lisäksi nämä taidot auttavat päihdeongelmaista havaitsemaan varhain ne ajattelutavat, mielialat ja tilanteet, joissa he ovat taipuvaisia ajautumaan lipsahdukseen ja mahdollisesti sitä kautta retkahdukseen. Koska retkahdusta edeltävät oireet eivät ole aina kovin»kuuluvia», potilasta opetetaan kuuntelemaan myös»vaimeaa kuiskausta» sen sijaan, että hän mitätöisi sen merkityksettömänä. Monesti päihdeongelmainen huomaa kielteiseen tapahtumasarjaan liittyvät muutokset valitettavan myöhään. Kun tietoisessa läsnäolossa on kyse sallivuudesta ja hyväksymisestä, niin tunteiden säätelyssä potilas esimerkiksi oppii vähentämään voimakkaisiin tunteisiin liittyvää haavoittuvuutta huolehtimalla siitä, että hän nukkuu ja syö kun- 1313

6 nolla, hoitaa itseään jne. Päähuomio on tunteiden tunnistamisessa ja kokemisessa. On myös tärkeää, että potilas oppii erottelemaan primaarit ja sekundaarit tunteet toisistaan. Potilaan ensireaktio, primaari tunne, jossakin tilanteessa on usein esimerkiksi pelko tai avuttomuus. Sen jälkeen hän saattaa suuttua siitä, että on tuntenut itsensä avuttomaksi, tai kokea häpeää siitä, että hän on pelännyt. Nämä ovat taas sekundaarisia tunteita, joita säädellään parhaiten siten, että tunnistetaan primaari, usein helposti käsiteltävä tunne ja kohdistetaan työskentely siihen. Marlatt ym. (1999) näkee»mindfulnessin» addik tion vastakohtana: ensin mainittu on olemista tässä hetkessä ja sen hyväksymistä, jälkimmäinen taas kykenemättömyyttä olla läsnä ja pyrkimystä hetkestä pois mielialan muutokseen. Kognitiivisen terapian perinteiset muutokseen tähtäävät strategiat saattavat näin tarvita rinnalleen hyväksymisstrategioita, joiden avulla päihde ongelmainen voi siirtyä»automaatti ohjauksesta» henkilökohtaista tilannetta huomioon ottaviin valintoihin (Linehan 1993, Hayes ym. 1999). Tästä etäännyttävästä itsehavainnoinnista eli desentraa tiosta seuraa muutos potilaan tavassa suhtautua ajatuksiinsa ja tunteisiinsa (sen sijaan, että hän yrittäisi korjata tai eliminoida niitä). Potilas alkaa pitää tunteitaan ja ajatuksiaan mentaalisina tapahtumina eikä absoluuttisina henkilökohtaisina totuuksina. Vuorovaikutustaidoista keskeisiä päihdeongelmaisen hoidossa ovat puolensa pitämisen ja asioiden pyytämisen taidot. Monelle päihdepotilaalle on yllätys se, miten vaikea hänen on pitää puoliaan päihteitä tarjoavaa henkilöä vastaan jopa rooliharjoituksessa. Etualalle nousevat helposti käyttäytymisen ääripäät, kuten tilanteesta poistuminen tai hyökkäävä käytös. Vuorovaikutustaidot tähtäävät siihen, että potilas oppii harjoittelun avulla toimimaan tehokkaasti muiden kanssa, ei suostu ovimatoksi mutta ei myöskään loukkaa tarpeettomasti muita. Koska niin monen kriisin alkulähteenä ovat erilaiset ongelmalliset vuorovaikutustilanteet, päihdeongelmaiselle on paljon hyötyä näiden taitojen oppimisesta. Potilastapaus Naispotilas kertoi juosseensa aamulla kovaa vauhtia bussipysäkille. Juuri kun hän pääsi sinne, bussi ajoi ohi.»minun täytyy olla hullu», hän totesi kerrottuaan, että hän sen jälkeen ei jäänyt odottamaan seuraavaa bussia vaan meni kotiin eikä soittanut työpaikalle. Siellä hänelle tuli mieleen soittaa alkoholiongelmaiselle naistutulle (tapahtuman aikaan hän oli ollut puoli vuotta raittiina). Jääkaapista hän löysi pari olutta (»vierasvarasto»), ja juotuaan nämä hän rauhoittui hieman ja kykeni soittamaan esimiehelleen. Kun tilannetta tutkittiin tarkemmin, huomattiin sen kuormittavuus. Edellisenä yönä potilas oli nukkunut huonosti. Hän oli juonut kahvia vielä klo 22:n jälkeen (mikä vaikeutti nukahtamista), ja hän oli valvoessaan miettinyt epäonnisia miessuhteita (ja tehnyt itselleen hyvin epäedullisia päätelmiä, kuten»olen liian helppo nakki niille»). Yöllisen»sudenhetken» aikaan, hänellä oli käynyt mielessä lääkkeiden yliannostus, mutta hieman sen jälkeen hän oli kuitenkin nukahtanut ajateltuaan seuraavan illan terapiatapaamista. Aamulla hän oli nukahtanut uudelleen herätyskellon soitua ja juossut herättyään taas kiireisenä, hampaat pesemättöminä ja»rähjäisen oloisena» pysäkille. Aiemmin viikolla työpaikalla oli ollut parikin tilannetta, joissa hän oli kokenut voimakasta juomisen halua. Niissä pari työtoveria oli»kävellyt hänen ylitseen» (hän oli kuitenkin mitätöinyt oman tunnereaktionsa ajattelemalla»olen vain liian herkkänahkainen»). Bussin ajettua ohi hän tunsi itsensä hylätyksi ja epäonnistuneeksi, ja tätä seurasivat epätoivoa lietsovat ajatukset, kuten»tästä ei tule yhtään mitään»,»miksi mun elämä on tällaista paskaa»,»mikään ei ikinä onnistu minulta»,»mä en enää jaksa tällaista». Epätoivoisena näistä ajatuksista hän laahusti takaisin kotiin. Ketjuanalyysi auttaa selvittämään taitovajeita. Esimerkkipotilaalla oli puutteita vuorovaikutustaidoissa (ongelmat työpaikalla ja miessuhteissa), ahdingon sietämisessä (yölliset itsetuhoajatukset ja reaktio bussipysäkillä). Hänellä oli myös ongelmia tunteiden säätelyssä (loukkaantumisen tunnistaminen ja hyväksyminen, vaikeudet itsensä rauhoittamisessa, avuttomuuden tunteen nopea muuttuminen häpeäksi ja epätoivoksi). Lopuksi hänellä oli vaikeus nähdä, miten voimakkaat tunteet ja ajatukset lisäsivät tilanteen kuormittavuutta. Hänen oli vaikea pitää tilannetta vain tilanteena bussin ajettua ohi (vaikeus tietoisessa läsnäolossa). Hetkessä siitä tuli tilanne, joka todisti koko hänen elämänsä suureksi epäonnistumiseksi, ja tämä päätelmä sai häntä entistä enemmän pois tolaltaan. Ketjuanalyysissä huomamme usein, että potilaan tulee kehittää ahdingonsietoa, jotta hän voisi vastustaa ongelmallisen ketjun viime metrien 1314 N. Holmberg ja S. Kähkönen

7 voimakasta juomishalua. Esimerkkipotilaan tapauksesta voidaan ajatella, että hän olisi voinut ensi alkuun keskittyä hengityksen tasaamiseen, itsensä rauhoittamiseen, tietoiseen läsnäoloon ja tilanteen hyväksymiseen. Sen jälkeen hän olisi voinut esimerkiksi palata takaisin kotiin pesemään hampaansa tai tehdä sen läheisellä huoltoasemalla, soittaa esimiehelle, jäädä odottamaan seuraavaa bussia ja mennä töihin. Pitkällä aikavälillä työskentelyn kohteeksi tulevat potilaan elämän laajemmat tavoitteet ja elämäntapoihin liittyvät muut kognitiiviset menetelmät. Lopuksi Joskus potilaat kysyvät:»entä sen jälkeen? Onko tyydyttävä siihen, että oppii ehkäisemään retkahduksia?» Käyttäytymisterapian klassikko Ogden Lindsley totesi aikoinaan, ettei pidä asettaa tavoitteita, joita vainaja tekee paremmin (ns.»dead man s rule»). Ei kannata tavoitella pelkästään esimerkiksi päihteettömyyttä tai paniikkikohtausten loppumista. Vainaja on päihteetön, eikä hänellä ole paniikkia. Sen sijaan kannattaa pitkällä aikavälillä tavoitella sitä, että elämä maistuu elämältä. Tämä merkitsee, että retkahduksen ehkäisyyn on sisällytettävä myös työskentelyä, joka kohdistuu potilaan arvoihin ja tavoitteisiin. Tuskallisten asioiden tekeminen ja kielteisille tunteille altistuminen on mielekkäämpää, jos se liittyy johonkin, jos sen tekee jonkin arvostamansa asian takia. Jos potilas kokee, että epämukavien tunnelmien kohtaaminen vie lähemmäksi esimerkiksi lasten tapaamisia, jos se edistää läheisyyttä parisuhteessa ja jos se antaa elämälle uutta potkua, silloin potilaan motivaatio lisääntyy. Sen sijaan, että potilas ehkäisi retkahduksia ad absurdum tietämättä miksi, hän askel askeleelta näkee, miten mielekkääseen elämään liittyvien tavoitteiden toteutuminen on retkahduksen ehkäisyyn liittyvän vaivannäön palkkio. Kirjallisuutta Hayes SC, Strosahl KD, Wilson KG. Acceptance and commitment therapy. New York: Guilford, Holmberg N. Päihderiippuvuudet. Teoksessa: S. Kähkönen, I. Karila, N. Holmberg, toim. Kognitiivinen psykoterapia. Jyväskylä: Kustannus Oy Duodecim, 2001, s Kåver A, Nilsonne Å. Dialektinen käyttäytymisterapia tunne-elämältään epävakaan persoonallisuuden hoidossa. Helsinki: Edita Publishing Oy, Linehan MM. Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. New York: Guildford Press, Marlatt GA, Barrett K, Daley DC. Relapse prevention. Teoksessa: Galanter M, Kleber HD, toim. The American Psychiatric Press Textbook of Substance abuse treatment. 2. painos. The American Psychiatric Press: Washington DC, 1999, s Marlatt GA, Gordon JR. Relapse prevention. Teoksessa: Marlatt GA, Gordon JR, toim. Relapse prevention: maintenance strategies in the treatment of addictive behaviors. New York: Guilford Press, 1985, s NILS HOLMBERG, VTT, psykologi, psykoterapeutti (VET) nils.holmberg@a-klinikka.fi Järvenpään sosiaalisairaala Haarajoki SEPPO KÄHKÖNEN, dosentti, erikoislääkäri, psykoterapeutti (VET) HYKS, BioMag-laboratorio ja Helsingin yliopiston kognitiivisen aivotutkimuksen yksikkö PL 340, HUS Retkahduksen ehkäisy päihdeongelmien hoidossa 1315