Henkilöstöresurssien tarpeen arviointi tietokantojen avulla: ehelmi -hanke. Pirjo Aalto Liisa Karhe Anna-Maija Koivisto Maritta Välimäki

Transkriptio

1 Henkilöstöresurssien tarpeen arviointi tietokantojen avulla: ehelmi -hanke Pirjo Aalto Liisa Karhe Anna-Maija Koivisto Maritta Välimäki Pirkanmaan sairaanhoitopiirin julkaisuja 6/2005

2 Pirkanmaan sairaanhoitopiirin julkaisuja 6/2005 HENKILÖSTÖRESURSSIEN TARPEEN ARVIOINTI TIETOKANTOJEN AVULLA: ehelmi -hanke Pirjo AALTO, Liisa KARHE, Anna-Maija KOIVISTO, Maritta VÄLIMÄKI Pirkanmaan sairaanhoitopiiri Tampereen yliopistollinen sairaala, kehittämistoiminta Tampere 2005

3 Pirkanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä PL TAMPERE ISBN ISSN Tampereen Yliopistopaino Oy Tampere 2005

4 KUVAILUSIVU PIRKANMAAN SAIRAANHOITOPIIRIN JULKAISUSARJA THE PUBLICATION SERIES OF PIRKANMAA HOSPITAL DISTRICT Julkaisun nimi: Henkilöstöresurssien tarpeen arviointi tietokantojen avulla: ehelmi -hanke Tekijä/tekijät: Aalto Pirjo, Karhe Liisa, Koivisto Anna-Maija, Välimäki Maritta Julkaisun numero: 6/2005 ISSN ISBN Julkaisupaikka: Tampere Julkaisija: Julkaisun luokitus: Alueelliset hoito-ohjelmat ja menettelytapaohjeet Kehittämisprojektien loppuraportit Selvitykset ja tutkimukset Muut Kokonaissivumäärä: 31 s. + liitteet Tiivistelmä: Tämän kehittämishankkeen tarkoituksena oli selvittää, voidaanko sähköisiä tietokantoja hyödyntämällä arvioida henkilöstöresurssien tarvetta potilastyytymättömyyden ja henkilöstön kokeman työn kuormittavuuden perusteella. Tutkimuksessa etsittiin henkilöstömitoituksen tunnuslukuja, joiden avulla voidaan arvioida henkilöstöresursseja vuodeosastoilla ja poliklinikoilla. Tutkimus oli jatkoa esitutkimukselle, joka antoi viitteitä siitä, että sähköisiä tietokantoja voidaan hyödyntää henkilöstöresurssien arvioinnissa. Tutkimus toteutettiin vuonna 2004 Pirkanmaan sairaanhoitopiirin operatiivisella, konservatiivisella ja psykiatrisella toimialueella sekä toimialueella 4, joka kattaa lastentautien, lastenpsykiatrian ja naistentautien erikoissairaanhoidon. Tarkastelun kohteena olivat Tampereen yliopistollisen sairaalan vuodeosastojen (n = 39) ja poliklinikoiden (n = 16) potilaita, henkilöstöä, toimintaa ja taloutta kuvaavat tietokannoista poimitut tunnusluvut vuodelta Aineisto analysoitiin tilastollisesti. Potilaiden tyytymättömyys oli vähäisempää niillä osastoilla, joilla sairaanhoitajia ja heidän työtuntejaan oli enemmän verrattuna muuhun hoitohenkilöstöön ja potilaiden määrään. Potilaiden tyytymättömyys oli vastaavasti sitä suurempaa, mitä suurempi oli osaston kuormitusprosentti sekä nuorten ja päivystyksenä tulleiden potilaiden osuus. Henkilöstön kokema työn kuormittavuus oli sitä suurempi, mitä korkeampi oli osaston hoitoisuusindeksi ja hoitopäivien lukumäärä. Vastaavasti henkilöstön kuormitus oli pienempi niillä osastoilla, joissa potilaat olivat ilmoittaneet itsellään olevan omahoitajan. Poliklinikoilla potilaiden tyytymättömyys oli yhteydessä hoitajan ajankäyttöön, työpanosta kohti oleviin palkkakustannuksiin ja koulutuspäivien määrään. Poliklinikkahenkilöstön kokema työn kuormittavuus oli sitä suurempaa, mitä enemmän oli potilaita tai poliklinikkakäyntejä ja mitä vähemmän oli hoitohenkilöstön ja sairaanhoitajien työtunteja. Tutkimuksessa löydettiin henkilöstöresurssien arviointiin sopivia tunnuslukuja. Koska tulokset ovat alustavia, tunnuslukuja ja niiden hälytysarvoja ei voida vielä yleistää. Hälytysarvojen tarkentamiseksi tarvitaan lisätutkimusta, jotta niitä voidaan käyttää jatkuvan seurantajärjestelmän pohjana. Tämän tutkimuksen tuloksia tullaan hyödyntämään toiminnan ja resurssien arvioinnissa ja potilastyytyväisyyden kehittämisessä sekä hoitohenkilöstön työelämän laadun parantamisessa. Ydintermejä indeksointia varten: henkilöstömitoitus, henkilöstöresurssit, potilastyytymättömyys, työn kuormittavuus Hinta: (sis. alv 8%) 12 Julkaisu tulostettavissa osoitteesta: Julkaisu tilattavissa osoitteista: Julkaisu indeksoituna osoitteessa: Julkaisu ostettavissa Juvenes Kirjakaupoista: Yliopiston Kirjakauppa Kalevantie 4, Tampereen Yliopisto puh. (03) , Teknillisen Yliopiston Kirjakauppa Korkeakoulunkatu 1, Tampere puh. (03) ,

5 5 SISÄLLYSLUETTELO 1. KÄSITTEITÄ 7 2. JOHDANTO 8 3. HENKILÖSTÖRESURSSIEN ARVIOINTI KIRJALLISUUDESSA Organisaatiolähtöiset tunnusluvut Potilaslähtöiset tunnusluvut Henkilöstöä kuvaavat tunnusluvut 9 4. PROJEKTIN ORGANISAATIO TUTKIMUKSEN TAVOITTEET TUTKIMUSAINEISTON KERUU JA TUTKIMUSMENETELMÄT Tutkimuksen kohde Aineiston keruu ja käsittely Analyysi VUODEOSASTOJA KOSKEVAT TULOKSET Vuodeosastojen kuvaus Potilaiden tyytymättömyyteen yhteydessä olevat tunnusluvut vuodeosastoilla Hoitohenkilöstön kokemaan työn kuormituttavuuteen yhteydessä olevat tunnusluvut vuodeosastoilla Hoitohenkilöstöresurssien arviointiin soveltuvat tunnusluvut vuodeosastoilla Kuormittuneiksi koettujen vuodeosastojen tunnistaminen POLIKLINIKOITA KOSKEVAT TULOKSET Poliklinikoiden kuvaus Henkilöstön kokemaan työn kuormittavuuteen yhteydessä olevat tunnusluvut poliklinikoilla Potilaiden tyytymättömyyteen yhteydessä olevat tunnusluvut poliklinikoilla Hoitohenkilöstöresurssien arviointiin soveltuvat tunnusluvut poliklinikoilla 18

6 6 8.5 Kuormittuneiksi koettujen poliklinikoiden tunnistaminen POHDINTA EHELMI-TUNNUSLUKUJEN VERTAILU NS. KUOPION MALLIIN TUTKIMUKSEN LUOTETTAVUUS JATKOHAASTEET PÄÄTELMÄT 25 LÄHTEET 26 LIITTEET 31 Liite 1 ehelmi-indikaattoreiden ja Pirjo Partasen (2002) esittämän henkilöstömitoitusmallin sisällön vertailu Liite 2 ehelmi-tunnuslukuluettelo Liite 3 Mittariin perustuvat tunnusluvut ja niiden mittarit Liite 4 Tunnuslukujen keski- ja hajontaluvut vuodeosastoilla Liite 5 Vuodeosastojen pisteytystaulukko Liite 6 Tunnuslukujen keski- ja hajontaluvut poliklinikoilla Liite 7 Poliklinikoiden pisteytystaulukko

7 7 1. KÄSITTEITÄ Työn kuormittavuus Yksilön kuormittuminen/ henkilöstön kuormittuminen Työn kuormittavuudella tarkoitetaan tässä työn ominaisuutta (esim. montako potilasta/ hoitaja, matemaattinen arvo) Yksilön kuormittumisella tarkoitetaan yksilön reaktiota työn kuormittavuuteen. Yksilön kuormittumiseen vaikuttavat työn ominaisuuksien lisäksi yksilön ominaisuudet, mm. yksilön ikä ja fyysinen kunto. Yksilön hyvinvoinnin kannalta on tärkeää, että kuormittuminen on optimaalista. Kuormittumista voidaan mitata mm. koettuna kuormittumisena 1-10 (emotionaalinen arvio) tai fysikaalisesti mm. sydämen tekemä työ, sykintätaajuus (matemaattinen arvo). Tuloskuntomittarin tulokset kuvaavat yksilöiden kokemuksia ryhmänä eli kunkin osaston /poliklinikan henkilöstön yhteisiä kokemuksia. Kuormitustilanne Potilaan tyytyväisyys Osaston kuormitusprosentti kuvaa käytössä olevien sairaansijojen prosenttiosuuden. Potilaan tyytyväisyydellä tarkoitetaan potilaan tunnetilaa, johon vaikuttavat mm. potilaan odotukset ja odotusten suhde toteutuneeseen hoitoon. Koettua potilastyytyväisyyttä voidaan mitata mm. koettuna asteikolla 4 10, jossa 4 tarkoittaa täysin tyytymätön ja 10 täysin tyytyväinen (emotionaalinen arvio). Potilaan tyytymättömyys Potilaan tyytymättömyyteen vaikuttavat toisaalta potilaan odotukset palvelulta suhteessa toteutumaan, mutta toisaalta myös hoidon tuloksellisuus. Tässä työssä tyytymättömyyden määrittely tarkoittaa potilaiden arvioita 4-8. Hoitoisuusluokitus Hoitaja luokittelee potilaiden toteutuneen hoidon ohjeiden mukaisesti. Hoitoisuusindeksi = hoitoisuus/hoitaja. Asteikko: Omatoiminen potilas Täysin autettava potilas Henkilöstömitoitus Päämuuttujat (end-points) Optimaalinen henkilöstömäärä ja -rakenne tietyn potilasmäärän/ potilaslaadun hoitamiseksi Kuvattu liitteessä 1

8 8 2. JOHDANTO Hoitohenkilöstön riittävä määrä ja laatu ovat tämän hetken ajankohtainen keskusteluaihe terveydenhuollossa (2, 3, 4, 5, 6). Yleismaailmallisia ongelmia ovat hoitajapula (7, 8, 9), hoitohenkilöstön hakeutuminen toisiin tehtäviin (10, 11, 12) ja korkeat henkilöstökustannukset (13, 14, 8). Sairaaloissa hoitajamäärää pidetään riittämättömänä. (15, 4, 11, 7, 16). Henkilöstöresurssien optimoimiseksi tarvitaan monipuolista tietoa, jota voisi olla saatavilla sairaaloiden sähköisistä tietokannoista. Tämä tieto on kuitenkin ollut vaikeasti tavoitettavaa ja jäänyt pitkälti hyödyntämättä (17, 1). Organisaation sähköisten tietokantojen sisältämiä tietoja ei ole hyödynnetty riittävästi toiminnan kehittämiseen osasto- ja poliklinikkatasolla (18). Tämä tutkimus on jatkoa esitutkimukselle (1), jossa selvitettiin sähköisiin tietokantoihin kerättyä tietoa hyödyntämällä, mitkä tekijät ovat yhteydessä potilaiden huonoihin hoitokokemuksiin, hoitoon pääsyyn ja henkilöstön alhaiseen työhyvinvointiin. Esitutkimuksen tulokset antoivat viitteitä siitä, että sähköisistä tietokannoista saatavaa tietoa voidaan hyödyntää henkilöstöresurssien tarpeen arvioinnissa. Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää voidaanko henkilöstöresurssien tarvetta arvioida potilastyytymättömyyden ja henkilöstön kokemaan työn kuormittavuuden perusteella käyttäen sairaalan sähköisiä tietokantoja. Saadun tiedon avulla etsittiin henkilöstömitoitukseen sellaisia tunnuslukuja (19), joiden avulla voitiin arvioida resurssien riittävyyttä vuodeosastoilla ja poliklinikoilla. Projektille annettiin nimeksi ehelmi, jossa e viittaa elektronisiin tietojärjestelmiin ja Helmi henkilöstömitoitukseen. Tässä julkaisussa keskitytään projektitutkimuksen asiasisältöön. Projektin kulku selvitetään erillisessä projektin loppuraportissa. 3. HENKILÖSTÖRESURSSIEN ARVIOINTI KIRJALLISUUDESSA Hoitoresurssien riittävyyttä potilaiden, henkilöstön ja toiminnan tulosten kannalta voidaan kuvata erilaisten tunnuslukujen avulla. Esimerkkinä tästä on Partasen (1) esittämä henkilöstömitoitusmalli liitteessä 1. Henkilöstöresurssien arvioinnin perusteeksi siinä suositellaan mahdollisimman laaja-alaista näkökulmaa (19), vaikkakin sairaaloiden henkilöstöresurssit määräytyvät vielä pitkälti hierarkian tai organisaation (20) ja kustannusten (11, 21) perusteella. 3.1 Organisaatiolähtöiset tunnusluvut Organisaatiota kuvaamalla voidaan arvioida työn kuormittavuutta ja saada tietoa toiminnan tuloksista. Mäkinen ym. (22) raportoivat osaston koolla olevan merkitystä, sillä potilaspaikkojen määrän laskiessa sairaanhoitajien kokema tyytyväisyys ja yksilövastuinen hoitotyö mahdollistuivat. Muita organisaatiolähtöisiä tunnuslukuja ovat esimerkiksi potilasvaihto, hoitojaksot, hoitopäivät, päivystys- ja elektiivisten potilaiden suhde sekä kuormitustilanne (osaston potilasmäärä / vuodepaikat)) (4). Potilaskohtaiseen hoitotyöhön käytettävissä olevan ajan lisääminen puolestaan paransi hoidon laatua (23, 4, 3) ja lyhensi sairaalassaoloaikaa (24, 25). Käytettyjä tunnuslukuja

9 9 ovat hoitotyön tunnit hoitopäivää kohden (26, 3, 4), työpanos sekä tehtyä työtä kuvaavat hoitoisuus- ja toimintaluvut (4). Toimintaympäristön erityispiirteet, välineet, tekniikka sekä erilaiset tukipalvelut vaikuttavat myös henkilöstöresursseihin (4). Hoitoympäristöllä on merkitystä myös asiakastyytyväisyydelle (27). 3.2 Potilaslähtöiset tunnusluvut Asiakkaiden kannalta merkittävimpiä tunnuslukuja henkilöstöresurssien tarvetta arvioitaessa ovat yksilölliset ja yhteiset tarpeet (19, 28), joita pyritään kuvaamaan erilaisilla potilasluokituksilla. Resurssitarpeisiin vaikuttavia seikkoja ovat potilaiden ikä, erilaiset piirteet, diagnoosit ja hoidon kompleksisuus (19, 4). Hoidon tuloksia voidaan kuvata laatuna, jota voidaan tarkastella erilaisten vahinkojen, komplikaatioiden, sairaalainfektioiden (29) ja kuolemantapausten esiintymisenä (30, 4, 31). Tärkein laadun kuvaaja on asiakkailta itseltään saatu palaute hoidosta (27, 32, 33). Potilaiden tyytymättömyys syntyy siitä, että palvelut eivät vastaa odotuksia (34). Tyytymättömyyttä aiheuttavat laiminlyönnit (35), rutiininomainen hoito, vähäiset hoitajakontaktit (36, 37) sekä puutteellinen tieto (38) ja tuki (39). Potilastyytymättömyyden on todettu olevan yhteydessä myös hoitajien uupumiseen (12), minkä takia hoitotyön kuormittavuuden tunnistaminen on oleellista. 3.3 Henkilöstöä kuvaavat tunnusluvut Henkilöstöä kuvataan useimmiten määrän ja rakenteen kannalta (4). Henkilöstön riittävyyttä arvioidaan lukumäärinä (40), vakansseina, lisä- ja ylitöinä, lisätyövoiman määränä (19) sekä pysyvyytenä ja vaihtuvuutena (41). Hoitaja-potilas-suhdeluvuilla (4, 32, 42) on kuvattu merkittäviä riippuvuuksia: Hoitajaa kohti olevan potilasmäärän lisääntyminen oli yhteydessä potilaiden kuolemiin (30, 43, 25), vähensi hoitajien työtyytyväisyyttä, henkistä terveyttä ja sairaalan toiminnan tehokkuutta (42). Hoitajien koulutustasolla ja kokemuksella on yhteys hoidon laatuun (5, 44, 6, 29) ja hoitoon pääsyyn (44). Sairaanhoitajan käytettävissä olevien työtuntien lisäämisen on todettu vähentävän virheitä ja komplikaatioita (23, 24, 3, 29, 12) sekä lisäävän mahdollisuutta potilaskeskeiseen hoitoon (22). Hoitajien omaa arvioita resurssitarpeista (esim. Fagerström et al. 2000) ei tule ohittaa, sillä sille on vahva tieteellinen näyttö (15). Henkilöstöresursseja on tarkasteltava myös suhteessa työn kuormittavuuteen. Liiallista yksilön kuormittumista syntyy, mikäli työn vaatimukset ja hallinta eivät ole tasapainossa keskenään (45, 46, 11). Tähän ovat syynä joko työtekijän ja työn välinen kitka, yhteistyövaikeudet, organisaation toimintatavat (47, 48) tai työntekijää rasittavat työn ominaisuudet (49, 50). Työn kuormittavuusmittareilla voidaan arvioida työoloja, työkykyä ja työturvallisuutta tai arvioidaan organisaatiota. Työn kuormittavuutta mitataan myös kokonaisvaltaisilla kyselyillä, jotka koskevat organisaatiota, työyhteisöä tai työympäristöä (51). Liiallisesta työn kuormittavuudesta seuraa, että työhyvinvointi ja työn laatu heikkenevät (15, 43). Terveydenhuoltoalalla merkittäviä kuormitustekijöitä ovat asiakkaiden suuri määrä (30, 42), moniongelmaisuus, kasvanut vastuu, väkivalta, kiire, tekemättömien töiden paine ja henkilöstön määrällinen riittämättömyys (2, 52, 11). Myös tyytymättömyys johtamiseen, vähäiset vaikutusmahdollisuudet työssä (53, 50, 54), työn sisällölliset tekijät sekä työyhteisön toimintaan liittyvät ongelmat kuormittavat hoitoalalla (55, 48, 56, 57).

10 10 Esitutkimuksessa (1) saatiin viitteitä siitä, että yksilövastuiseen hoitotyöhön liittyvä omahoitajuus on yhteydessä työn ja työmäärän kokemiseen. Yksilövastuisuuden on todettu lisäävän työtyytyväisyyttä (58, 48), työn selkeyttä ja itsenäisyyttä (59) sekä potilaskeskeisyyttä (60, 48). Myös työaikajärjestelyillä on vaikutusta jaksamiseen (61, 46). 4. PROJEKTIN ORGANISAATIO Tämä tutkimus suoritettiin projektiluonteisena. Projektiorganisaatio koostui projektiryhmästä ja kutsutuista asiantuntijoista. Projektiryhmään kuuluivat: Pirjo Aalto, hallintoylihoitaja, projektipäällikkö Liisa Karhe, osastonhoitaja, projektisihteeri Maritta Välimäki, yliassistentti, TaY, projektiasiantuntija Anna-Maija Koivisto, tutkija TaY, tilastoasiantuntija Tarja Pukuri, toimialueylihoitaja, toimialue 4, edusti myös psykiatrista toimialuetta Raija Ruoranen, henkilöstön kehittämispäällikkö, toimialueylihoitaja, operatiivinen toimialue Tiina Salminen, ylihoitaja, MQ, konservatiivinen toimialue Hilkka Lamminsivu, tietopalvelupäällikkö Hannele Uusitalo, henkilöstösihteeri Jari Laurikka, erikoislääkäri, MQ, lääkäriedustaja Paula Palomaa, henkilöstön edustaja Ritva Vuoripuu-Vainio, henkilöstön edustaja Projektin asiantuntijoina kuultiin Kaija Nojosta (toimialuejohtaja), Reetta Levästä (asiakaspalvelupäällikkö), Tuula Koivistoa (arkistopäällikkö) ja Virpi Nissilää (potilasasiamies). Projektin ohjaus- ja seurantaryhmänä toimi sairaanhoitopiirin johtoryhmä. Projektin asettaja oli sairaanhoitopiirin johtaja Rauno Ihalainen.

11 11 5. TUTKIMUKSEN TAVOITTEET Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää voidaanko sähköisistä tietokannoista tuottaa tietoa henkilöstöresurssien tarpeen arviointiin, kun tarkastellaan potilastyytymättömyyttä ja koettua työn kuormittavuutta. Tuotetun tiedon avulla etsittiin tunnuslukuja, joilla voidaan arvioida henkilöstöresurssien riittävyyttä vuodeosastoilla ja poliklinikoilla. Osatavoitteina oli 1. selvittää, mitkä tunnusluvut ovat yhteydessä potilaiden tyytymättömyyteen vuodeosastoilla ja poliklinikoilla? 2. selvittää, mitkä tunnusluvut ovat yhteydessä henkilöstön kokemaan työn kuormittavuuteen vuodeosastoilla ja poliklinikoilla? Päätavoitteena oli osatavoitteiden avulla löytää sähköisistä tietokannoista saatavan tiedon avulla henkilöstöresurssien arviointiin soveltuvat tunnusluvut (indikaattorit) ja niiden alustavat hälytysrajat. Tulosten perusteella on tarkoitus kehittää apuväline resurssien arviointiin. 6. TUTKIMUSAINEISTON KERUU JA TUTKIMUSMENETELMÄT 6.1 Tutkimuksen kohde Tutkimus oli luonteeltaan retrospektiivinen rekisteritutkimus, jossa käytetään PSHP:n sähköisissä tietokannoissa olevia potilaita, hoitohenkilöstöä, toimintaa ja taloutta vuodelta Tarkasteluun jäivät mukaan toimialueen 4, operatiivisen, konservatiivisen, psykiatrisen toimialueen 41 vuodeosastoa (N = 53) ja 24 poliklinikkaa (N = 43). Joitakin osastoja ja poliklinikoita jouduttiin yhdistämään, koska osa tiedoista oli jo tallennettu tietokantoihin yhteen. Näin tutkittavien osastojen määrä (n) oli 39 ja poliklinikoiden (n) 16. Tarkastelun ulkopuolelle jätettiin ne yksiköt, joilta puuttuivat joko potilaspalautemittarin tai henkilöstön tuloskuntomittarin tulokset vuodelta Poliklinikoiden määrää rajoitti myös se, että 10 poliklinikkaa olivat liian pieniä (alle 5 henkilöä) tilastolliseen tarkasteluun. Tärkeä poissulkukriteeri oli myös luottamuksellisuuden säilyttäminen. Lisäksi neljä poliklinikkaa toimi kiinteänä osana vuodeosastoa, jolloin niiden polikliinisia tunnuslukuja ei voitu tarkastella erikseen. Vuodeosastoiksi ei luettu myöskään tehoosastoja. Hoitohenkilöstöllä tarkoitetaan tässä eriasteisia hoitajia ja hoitotyötä tekeviä henkilöitä. Lääkäreitä koskeva tieto kerättiin, mutta se jouduttiin rajaamaan analyysista pois, koska heidän tietojensa tarkastelu ei tallennussyistä ollut mahdollista osasto- eikä poliklinikkatasolla.

12 Aineiston keruu ja käsittely Kerättävät tunnusluvut ja niistä muodostettavat suhdeluvut (Liite 2) suunniteltiin asiantuntijaryhmässä. Liitteessä 3 kuvataan käytetyt tunnusluvut ja niiden mittarit. Sairaalan tietopalveluasiantuntija keräsi aineiston sähköisistä tietokannoista kahdeksalle matriisille, joista ne yhdistettiin vuodeosasto- ja poliklinikka matriiseiksi. Osastojen ja poliklinikoiden yhdistäminen yhteisen vastuuyksikkönumeron perusteella suoritettiin tässä vaiheessa. Aineiston ulkopuolelle jätettiin ne tunnusluvut, joita oli tallennettu vain osalla osastoja ja poliklinikoita (esim. sairaalainfektioiden esiintyvyys). Lisäksi erikseen tarkasteltiin lasten ja psykiatristen osastojen hoitoisuusluokitustuloksia, koska niiden tulokset eivät ole vertailukelpoisia vuodeosastojen hoitoisuusluokitukseen. Tämä johtuu siitä, että psykiatrialla on oma PPChoitoisuusluokitus (62), ja lasten osastoilla luokituksen sisältö poikkeaa aikuisten vuodeosastojen luokituksesta. Työn kuormittavuutta ja yksilön kuormittumista kuvattiin tunnuslukuaineistossa olevalla henkilöstöä ja organisaatiota kuvaavalla PSHP:n tuloskuntomittarin (63, 64) 22 kysymyksellä. Tuloskuntomittarista jätettiin pois kysymys mittarin hyödyntämisestä. Liialliseksi yksilön kuormittumiseksi määriteltiin alle kiitettävän tason (1-3/ Likert 1 5) vastaukset. Potilastyytymättömyyttä kuvattiin tunnuslukuaineistossa olevilla vuodeosaston palvelumittarilla (65) ja poliklinikan palvelumittarilla (66). Tyytymättömyydeksi määriteltiin tässä tutkimuksessa alle kiitettävän tason (4-8 / asteikko 4-10) olevat hoitokokemusarviot. Tuloskuntomittarin arvio 3 ja potilaspalautemittarin arvio 8 otettiin mukaan tässä tutkimuksessa osittain siksi että, pilottitutkimuksessa potilastyytymättömyyteen (arviot 4-6) yhteydessä olevia tekijöitä löytyi vähän. Lisäksi valinnan perusteena oli, että hoidon kiitettävää tasoa tavoiteltaessa ei riitä pelkästään kaikkein huonoimpien asioiden korjaaminen Analyysi Tilastoyksikkönä analyyseissa oli vuodeosasto ja poliklinikka. Aineisto analysoitiin SPSS for Windows versio 11 -tilasto-ohjelmalla. Tiedostojen yhdistämisen jälkeen laskettiin kerätyistä tunnusluvuista muodostettavat suhdeluvut. Aluksi tarkasteltiin frekvenssijakaumia sekä keski- ja hajontalukuja. Tulososassa esitetään keskiarvot, keskihajonnat ja mediaanit huolimatta jakauman muodosta, jotta lukemia voidaan verrata muihin tuloksiin. Tutkittavien päämuuttujien (potilastyytymättömyys sekä henkilöstön kokema työn kuormittavuus ja taustamuuttujina toimineiden tunnuslukujen välisiä riippuvuusyhteyksiä tutkittiin pisteparvikuvioiden sekä Spearmanin korrelaatiokertoimien (r) avulla. Jatkoanalyyseihin otettiin mukaan ne päämuuttujien kanssa yhteydessä olevat tunnusluvut, joiden korrelaatiokerroin oli suurempi kuin 0.4 ja joiden yhteys oli nähtävissä myös pisteparvikuvioiden perusteella. Tutkittavien päämuuttujien sekä korrelaatiokertoimien perusteella valikoituneiden taustamuuttujien välille tehtiin diagnostisena erottelutestinä ROC-analyysi (67). Sen avulla pyrittiin arvioimaan, kuinka hyvin korrelaation perusteella valittujen tunnuslukujen perusteella pystyttiin erottelemaan toisistaan osastot ja poliklinikat, joilla potilaiden tyytymättömyys tai henkilöstön kokema työn kuormittavuus oli vähäistä tai runsasta Tätä varten sekä työn kuormittavuus- että potilastyytymättömyysmuuttujat jouduttiin luokittelemaan kahteen luokkaan: vähän ja paljon henkilöstön työn kuormittavuutta sekä vähän ja

13 13 paljon potilastyytymättömyyttä. Luokitus muodostettiin käyttäen katkaisupisteenä käsiteltävän muuttujan yläkvartiilia (kuormitukselle 65 % osastolla ja 60 % poliklinikalla sekä potilastyytymättömyydelle 29,7 % osastolla ja 33 % poliklinikalla). Annetut sensitiivisyyden (herkkyyden minimi 70 %) ja spesifisyyden (tarkkuus optimaalisin suhteessa spesifisyyteen; > 50) rajat täyttäneet tunnusluvut hyväksyttiin niiksi tekijöiksi, jotka parhaiten erottelevat toisistaan vähän ja paljon potilastyytymättömyyttä tai henkilöstön työn kuormittavuutta omaavat osastot. ROCanalyysista valikoituneista muuttujista valittiin edelleen vain ne tunnusluvut, jotka ovat käytännön kannalta merkityksellisiä ja saatavissa päivittäiseen tai viikoittaiseen seurantaan. Näiden muuttujien ROC-analyysia jatkettiin vain osastojen osalta tarkempien raja-arvojen saamiseksi. Osastot luokiteltiin uudelleen kahteen luokkaan: niihin joilla oli vähän sekä potilaiden tyytymättömyyttä että henkilöstön kokemaa työn kuormittavuutta ja niihin, joilla oli paljon jompaakumpaa tai molempia näistä rasitustekijöistä. Jatkettaessa ROC-analyysia uusissa luokissa saatiin uudet raja-arvot, joita verrattiin vielä muuttujien data- ja jakaumatietoon. ROC-analyysin perusteella muodostettavaa raja-arvoa voidaan kutsua hälytysarvoksi, joka kuvaa potilaiden tyytymättömyyden tai henkilöstön työn kuormittavuuden muuttumista runsaaksi kyseisen tunnusluvun arvon kohdalla. 7. VUODEOSASTOJA KOSKEVAT TULOKSET 7.1. Vuodeosastojen kuvaus Työnsä koki liian kuormittavaksi keskimäärin 55 % (22 81 %) henkilöstöstä. Kymmenellä osastolla yli 65 % henkilöstöstä piti hoitotyötä kuormittavana. Nämä osastot olivat eri toimialueilta. Tyytymättömiä potilaita oli osastoilla keskimäärin 26 % (8 57 %) potilaskyselyyn vastanneista. Tyytymättömimmät potilaat olivat psykiatrisilla osastoilla (n = 8), joissa tyytymättömyys oli keskimäärin 44 % (30 57). Seuraavaksi eniten tyytymättömiä oli kirurgisilla osastoilla ja synnytysvuodeosastoilla, joilla potilaiden tyytymättömyys nousi yli 25 %. Kolmella osastolla sekä potilaiden tyytymättömyys että henkilöstön kokema työn kuormittavuus olivat runsasta. Liitteessä 4 on kuvattu tunnuslukujen keski- ja hajontaluvut vuodeosastoilla. 7.2 Potilaiden tyytymättömyyteen yhteydessä olevat tunnusluvut vuodeosastoilla Potilaiden tyytymättömyys korreloi voimakkaimmin vuodeosaston nettokuormitusprosentin (lähtöpäivä ei mukana) kanssa. Myös potilaiden iällä ja sairaalaan tulotavalla oli merkitystä, sillä tyytymättömyys oli sitä suurempaa, mitä enemmän osastoilla oli vuotiaiden bruttohoitopäiviä ja päivystyspotilaita. Ilta- ja yöaikaan alkaneiden päivystysleikkauksien lisääntyminen oli yhteydessä potilaiden tyytymättömyyteen. Mitä enemmän oli sairaanhoitajien työtunteja verrattuna potilasmääriin ja hoitopäiviin, sitä vähemmän oli potilaiden tyytymättömyyttä. Vastaavasti mitä vähemmän potilaita oli suhteessa sairaanhoitajien lukumäärään tai työtunteihin, sitä tyytymättömämpiä potilaat olivat. Kun yhteyksiä tarkasteltiin ilman psykiatrisia osastoja (n = 8), niin potilastyytymättömyyden kanssa korreloivat vain nuorten hoitopäivien sekä ilta- ja yöajan päivystysleikkauksien määrän kasvu.

14 14 Taulukossa 1 kuvataan potilastyytymättömyyteen yhteydessä (r > 0,4) olevat tunnusluvut. Korkealla nettokuormitusprosentilla, bruttopäivien osuudella sekä päivystyspotilaiden osuudella ja sairaanhoitajien käytettävissä olevilla työtunneilla on aineistossamme selkeä yhteys potilaiden tyytymättömyyteen. Taulukko 1. Potilaiden tyytymättömyyden kanssa korreloivat tunnusluvut (r > 0,4) vuodeosastoilla (n = 39) Potilaiden tyytymättömyyteen yhteydessä olevat tekijät r Osaston nettokuormitusprosentti 0,58 **Bruttohoitopäivien %-osuus ikäryhmittäin 18-24v 0,55 Päivystyspotilaiden %-osuus kaikista potilaista 0,50 **Bruttohoitopäivät %-osuus ikäryhmittäin 25-44v 0,48 Sh:n työtunnit / potilaiden lkm -0,47 Potilaiden lkm / sh:n tehdyt työtunnit 0,47 Sh:n työtunnit / bruttohoitopäivät -0,45 Potilaita yhtä sairaanhoitajaa kohti vrk:ssa* 0,45 Potilaiden lkm / sairaanhoitajien lkm 0,45 Sh:n työtuntien %-osuus hoitohenkilöstön tehdyistä työtunneista -0,43 ***Klo alkaneet päivystysleikkaukset 0,42 ***Klo alkaneet päivystysleikkaukset 0,41 Osaston bruttokuormitusprosentti 0,40 r = korrelaatiokerroin, *24 / Sairaanhoitajien keskimääräiset työtunnit bruttohoitopäivää kohden (4) **korrelaatio psykiatristen osastojen kanssa (n = 39) ***korrelaatio vain ilman psykiatrisia osastoja (n = 31) 7.3 Hoitohenkilöstön kokemaan työn kuormituttavuuteen yhteydessä olevat tunnusluvut vuodeosastoilla Omahoitajuus oli kääntäen verrannollinen hoitajien kokemaan työn kuormittavuuteen: Työn koettu kuormittavuus oli sitä vähäisempää mitä useampi potilas oli saanut omahoitajan. Koettu kuormittuminen taas oli sitä suurempaa, mitä suurempi oli osaston hoitoisuusindeksi (osaston potilaiden hoitoisuus hoitajaa kohti) tai hoitopäivien lukumäärä. Taulukossa 2 esitetään henkilöstön työn kuormittavuuteen yhteydessä (r > 0,4) olevat tunnusluvut vuodeosastoilla. Taulukko 2. Henkilöstön koetun työn kuormittavuuden kanssa korreloivat tunnusluvut (r > 0,4) vuodeosastoilla (n = 39) Koettuun työn kuormitavuuteen yhteydessä olevat tekijät r Bruttohoitopäivien lukumäärä 0,49 Omahoitajan saaneiden potilaiden %-osuus potilaskyselyyn vastanneista -0,44 *Hoitoisuusindeksin mediaani 0,43 *Hoitoisuusindeksin keskiarvo 0,40 Nettohoitopäivien lukumäärä 0,40 r = korrelaatiokerroin *hoitoisuustulokset ilman lasten (n = 6) ja psykiatrian (n = 8) osastojen erilaisia hoitoisuusluokituksia

15 Hoitohenkilöstöresurssien arviointiin soveltuvat tunnusluvut vuodeosastoilla Potilastyytymättömyyden erottelukykyisimmiksi tunnusluvuiksi nousivat osaston nettoja bruttokuormitusprosentit, sairaanhoitajien työtuntien osuus (%) tehdyistä työtunneista ja bruttohoitopäivien osuus (%) ikäryhmittäin 18-24v ja 25-44v. ROCanalyysin avulla erottelukykyisimmiksi tunnusluvuiksi henkilöstön työn kuormituksen suhteen nousivat nettohoitopäivien määrä ja hoitoisuusindeksin mediaani. Taulukossa 3 esitetään henkilöstön kokeman työn kuormittavuuden ja potilastyytymättömyyden yhteyteen ROC-analyysin perusteella vahvistuneet tunnusluvut ja niiden ROC-rajaarvot osastoilla, kun sensitiivisyys oli vähintään 70 % ja spesifisyys optimaalisin suhteessa sensitiivisyyteen. Huonoimman spesifisyysarvon (50) saivat hoitoisuusindeksit. Jatkoanalyysiin valittiin taulukkoon kursiivilla merkityt tunnusluvut. Taulukko 3. ROC-analyysin erottelevat tunnusluvut osastoilla ROC- raja-arvo* 7,6 0, % 3,2 62 % 88 % 102 % 9 % 32 % % 6,7 6,7 Osastojen potilastyytymättömyyden* ja koetun työn kuormittavuuden suhteen erottelevat tunnusluvut * Potilaita yhtä sairaanhoitajaa kohti **Potilaiden lkm / sh:n tehdyt työtunnit **Potilaiden lkm / sh:n lkm **Sh:n työtuntien osuus (%) tehdyistä työtunneista **Sh:n työtunnit / bruttohoitopäivät **Päivystyspotilaiden %-osuus kaikista potilaista **Osaston nettokuormitusprosentti **Osaston bruttokuormitusprosentti **Bruttohoitopäivien osuus (%) ikäryhmittäin 18-24v **Bruttohoitopäivien osuus (%) ikäryhmittäin 25-44v Bruttohoitopäivien lukumäärä Nettohoitopäivien lukumäärä Omahoitajan saaneiden potilaiden osuus (%) potilaskyselyyn vastanneista Hoitoisuusindeksin (hoitoisuus / hoitaja) keskiarvo Hoitoisuusindeksin (hoitoisuus / hoitaja) mediaani *vuositasolla (2003) **yhteys potilaiden tyytymättömyyteen 7.5 Kuormittuneiksi koettujen vuodeosastojen tunnistaminen Valitun kuuden tunnusluvun (taulukko 3, kursiivilla merkityt muuttujat) hälytysarvoja tarkennettiin edelleen ROC-analyysilla. Saaduilla uusilla hälytysarvoilla saatiin mukaan kaikki ne vuodeosastot, joilla oli paljon potilastyytymättömyyttä ja/tai henkilöstön kokemaa työn kuormittavuutta. Ne siis ylittävät tällä ROC-analyysilla saadut tunnuslukujen hälytysrajat. Mukaan saattoi tulla myös sellaisia osastoja, joilla ei ollut paljon potilaiden tyytymättömyyttä tai henkilöstön kokemaa työn kuormittavuutta, koska tunnuslukujen spesifisyys oli selvästi alle 100. Näin saadut raja-arvot ovat myös lähellä tunnuslukujen mediaania, mikä esitetään taulukossa 4. Hoitoisuusindeksi ei enää täyttänyt ROC-analyysille asetettua spesifisyyskriteeriä.

16 16 Taulukko 4. Kuormittuneeksi koettujen osastojen tunnusluvut ja niiden hälytysarvot Osastojen potilastyytymättömyyden* ja henkilöstön ROC- Mediaani kokeman työn kuormittavuuden suhteen erottelevat tunnusluvut raja-arvo Potilaita yhtä sairaanhoitajaa kohti vrk:ssa 7,3 7,0 Sh:n työtuntien osuus (%) tehdyistä työtunneista Sh:n työtunnit / bruttohoitopäivät 3,3 3,4 Osaston nettokuormitusprosentti Osaston bruttokuormitusprosentti Hoitoisuusindeksin mediaani vuodeosastot* (n= 25) 6,7 7,5 psykiatriset osastot** (n = 8) ** 5,8 lasten osastot** (n = 6) ** 3,7 *Hoitoisuusindeksin spesifisyys < 50 **Ei määritetty, koska vähän havaintoja Kuormittuneiksi koettujen vuodeosastojen seurantajärjestelmän (ehelmi-mittarin) idea jatkossa olisi, että ehelmi-tunnusluvuista koottu pisteytystaulukko kuvaa osastojen koettua työn kuormittavuutta saatujen tunnuslukujen avulla. Osastoista voidaan tunnistaa tämän aineiston perusteella saatujen hälytysarvojen mukaan liian kuormittuneet (pisteytystaulukon musta) ja kuormittumisvaarassa (tumman harmaa) ja tyydyttävällä kuormitustasolla (valkoinen tai vaalean harmaa) olevat osastot seuraavasti: kun valituista muuttujista 0-1 ylittää raja-arvon, on väri valkoinen tai vaalean harmaa, 2-4 muuttujaa ylittää raja-arvon, on väri tumman harmaa, 5-6 muuttujaa ylittää raja-arvon, on väri musta. Taulukossa 5 nähdään, miten osastot sijoittuivat eri kuormitustasoille tunnuslukujen ja niiden hälytysarvojen perusteella. Tässä vuoden 2003 aineistossa osastoista 13 sijoittuu tyydyttävälle kuormitustasolle, 16 osastoa kuormitusvaarassa olevalle tasolle ja 10 liialliselle kuormitustasolle. Taulukko 5. Vuodeosastojen kuormituksen taso pisteytystaulukon mukaan Kuormituksen taso, Väri pisteytystaulukossa Osastojen hälytysrajan ylittäneiden lkm tunnuslukujen määrä 0 tunnuslukua valkoinen 5 1 tunnuslukua vaalean harmaa 8 2 tunnuslukua tumman harmaa 6 3 tunnuslukua tumman harmaa 4 4 tunnuslukua tumman harmaa 6 5 tunnuslukua musta 9* 6 tunnuslukua musta 1 *sisältää 7 psykiatrista osastoa Liitteessä 5 esitetään tutkitut osastot hälytysarvojen perusteella muodostetussa pisteytystaulukossa. Tämän tutkimuksen perusteella ei voida vielä pitää määritettyjä raja-arvoja riittävän tarkkoina yleistettäviksi.

17 17 8. POLIKLINIKOITA KOSKEVAT TULOKSET 8.1 Poliklinikoiden kuvaus Poliklinikoilla työnsä koki kuormittavaksi keskimäärin 52 % (36 71 %) henkilöstöstä. Neljällä poliklinikalla yli 60 % henkilöstöstä piti työtään kuormittavana. Tyytymättömiä potilaita oli poliklinikoilla keskimäärin 29 % (22 41 %) potilaskyselyyn vastanneista. Kahdella poliklinikalla sekä potilaiden tyytymättömyys että henkilöstön kokema työn kuormittavuus olivat runsasta. Neljällä poliklinikalla tyytymättömiä oli yli 33 % potilaspalautemittariin vastanneista. Liitteessä 6 on kuvattu tunnuslukujen keski- ja hajontaluvut poliklinikoilla. 8.2 Henkilöstön kokemaan työn kuormittavuuteen yhteydessä olevat tunnusluvut poliklinikoilla Henkilöstön kokema työn kuormittavuus poliklinikoilla oli sitä suurempaa, mitä enemmän oli poliklinikkakäyntejä ja potilaita suhteessa työpanokseen. Kuormitus oli myös yhteydessä potilaiden tyytymättömyyteen ja korkeaan ikään. Henkilöstö koki työnsä sitä kuormittavammaksi, mitä vähemmän heillä oli aikaa poliklinikkakäyntiä kohden ja mitä vähemmän oli sairaanhoitajien työtunteja suhteessa koko hoitohenkilöstön työtunteihin tai potilaiden määrään. Hoitohenkilöstön keski-ikä ja alle kolmen päivän sairauspoissaolojen määrä korreloi myös koetun kuormituksen kanssa. Taulukossa 6 esitetään henkilöstön kuormitukseen yhteydessä (r > 0,4) olevat tunnusluvut poliklinikoilla. Taulukko 6. Henkilöstön koetun työn kuormittavuuden kanssa korreloivat tunnusluvut (r > 0,4) poliklinikoilla Koettuun työn kuormittavuuteen yhteydessä olevat tunnusluvut r Sh:n työtunnit / potilaiden lkm -0,71 Sairaanhoitajien työtuntien %-osuus hoitohenkilöstön tehdyistä työtunneista -0,70 Vakinaisen hoitohenkilöstön sisäinen vaihtuvuus % -0,60 Hoitohenkilöstön keski-ikä 0,56 > 85-vuotiaiden %-osuus poliklinikkakäynneistä 0,49 Hoitohenkilöstön koulutusvirkavapauspäivät / laskennallinen vakanssi -0,47 Potilaiden lkm / hoitohenkilöstön työpanos 0,46 Potilaiden lkm / hoitohenkilöstön työtunnit 0,46 Poliklinikkakäynnit / hoitohenkilöstön työpanos 0,46 Hoitohenkilöstön tehdyt työtunnit / poliklinikkakäynnit 0,46 Hoitohenkilöstön alle 3 pv:n sairauspoissaolokerrat / laskennallinen 0,44 vakanssi* Potilaiden lkm / sairaanhoitajien lkm 0, vuotiaiden %-osuus poliklinikkakäynneistä 0,42 Tyytymättömien poliklinikkapotilaiden %-osuus 0,40 r = korrelaatiokerroin *laskennallinen vakanssi: vakituisten ja määräaikaisten palvelujaksot / 365

18 18 Osa tunnusluvuista ilmentää henkilöihin liittyviä seikkoja (keski-ikä ja sairauspoissaolot sekä sisäinen vaihtuvuus ja virkavapaudet) valtaosa ollen työn kuormittavuutta ilmaisevia tunnuslukuja. Samaa havaintoa ei tullut vuodeosastoilta. Syynä tähän voi olla, että poliklinikkatyö on työskentelyä potilaan kanssa, kun taas osastoilla työskennellään tiimeinä. 8.3 Potilaiden tyytymättömyyteen yhteydessä olevat tunnusluvut poliklinikoilla Potilaiden tyytymättömyys oli poliklinikoilla yhteydessä hoitohenkilöstön vähäiseen ulkopuoliseen koulutukseen ja pienempiin työpanosta kohti oleviin palkkakustannuksiin. Myöskin sellaisilla poliklinikoilla, joissa oli välitöntä (potilas läsnä) hoitotyötä enemmän, potilaat olivat tyytymättömämpiä. Mitä vähemmän hoitajilla oli henkilökohtaista ja poliklinikkakohtaista työaikaa, sitä tyytymättömämpiä potilaat olivat. Taulukossa 7 kuvataan potilastyytymättömyyteen yhteydessä (r > 0,4) olevat tunnusluvut poliklinikoilla. Taulukko 7. Potilaiden tyytymättömyyden kanssa korreloivat tunnusluvut (r > 0,4) poliklinikoilla Potilaiden tyytymättömyyteen yhteydessä olevat tunnusluvut r Poliklinikkakohtainen työaika % -0,62 Henkilökohtainen työaika % -0,52 Välittömän hoitotyön aika % 0,43 Hoitohenkilöstön ulkopuoliset koulutuspäivät /laskennallinen vakanssi -0,41 Hoitohenkilöstön palkkakustannukset / työpanos -0,40 r = korrelaatiokerroin 8.4 Hoitohenkilöstöresurssien arviointiin soveltuvat tunnusluvut poliklinikoilla Koetun kuormittavuuden erottelukykyisimmiksi tunnusluvuiksi poliklinikoilla nousivat poliklinikkakäynnit ja potilaiden lukumäärä hoitohenkilöstön työpanosta kohti, hoitohenkilöstön tehdyt työtunnit poliklinikkakäyntejä kohti sekä potilaiden lukumäärä hoitohenkilöstön työtunteja kohti ja sairaanhoitajien työtunnit potilaiden lukumäärää kohti. Potilaiden tyytymättömyyden suhteen erottelukykyisimpiä muuttujia olivat hoitohenkilöstön palkkakustannukset työpanosta kohti, välittömän hoitotyön ajan osuus (%) ja hoitohenkilöstön ulkopuoliset koulutuspäivät. Valikoituneille tunnusluvuille määriteltiin viitteelliset raja-arvot, joiden avulla pystyttiin erottelemaan poliklinikat toisistaan koetun työn kuormittavuuden ja potilastyytymättömyyden suhteen. Taulukossa 8 esitetään henkilöstön koetun työn kuormittavuuden ja potilastyytymättömyyden yhteyteen ROC-analyysin perusteella vahvistuneet tunnusluvut ja niiden ROC-raja-arvot poliklinikoilla, kun sensitiivisyys oli vähintään 70 % ja spesifisyys optimaalisin suhteessa sensitiivisyyteen (min 75). Jatkoanalyysiin valittiin taulukkoon kursiivilla merkityt muuttujat.

19 19 Taulukko 8. ROC-analyysin erottelemat tunnusluvut poliklinikoilla Poliklinikoita potilastyytymättömyyden ja/tai henkilöstön koetun työn kuormittavuuden suhteen erottelevat tunnusluvut Hoitohenkilöstön tehdyt työtunnit / poliklinikkakäynnit* Sh:n työtuntien %-osuus hoitohenkilöstön tehdyistä työtunneista* Poliklinikkakäynnit / hoitohenkilöstön työpanos* Alle 3pv:n sairauspoissaolot / laskennallinen vakanssi* Potilaiden lkm / hoitohenkilöstön työpanos Potilaiden lkm / hoitohenkilöstön työtunnit Sh:n työtunnit / potilaiden lkm *Välittömän hoitotyön ajan osuus (%) *Henkilökohtainen työajan (%) *Hoitohenkilöstön ulkopuoliset koulutuspäivät *Hoitohenkilöstön palkkakustannukset / työpanos *yhteys potilastyytymättömyyteen ROC-raja-arvo 1,9 49 % 994 2, ,49 1,0 27 % 8,2 % 1, Kuormittuneiksi koettujen poliklinikoiden tunnistaminen Poliklinikoiden tunnuslukujen analysointia ei enää jatkettu toisella ROC-analyysilla, koska poliklinikoiden määrä oli pieni. Poliklinikkamuuttujien mediaanit poikkesivat ROC-analyysilla saaduista raja-arvoista (taulukko 9). Taulukko 9. Kuormittuneeksi koettujen poliklinikoiden indikaattorit Poliklinikoita potilastyytymättömyyden* ja/tai työn ROC- Mediaani kuormittavuuden suhteen erottelevat tunnusluvut rajaarvo Hoitohenkilöstön tehdyt työtunnit / poliklinikkakäynnit* 1,9 2,6 Poliklinikkakäynnit / hoitohenkilöstön työpanos* Alle 3pv:n sairauspoissaolot / laskennallinen vakanssi* 2,4 2,0 Potilaiden lkm / hoitohenkilöstön työtunnit 0,5 0,3 Poliklinikoiden osalta seurantajärjestelmän idea on vastaava kuin vuodeosastojenkin. Poliklinikoista voidaan tunnistaa tämän aineiston mukaan liian kuormittuneet (pisteytystaulukon musta) ja kuormittumisvaarassa (tumman harmaa) ja tyydyttävällä kuormitustasolla (valkoinen tai vaalean harmaa) olevat osastot seuraavasti, kun valituista muuttujista 0-1ylittää raja-arvon, on väri valkoinen tai vaalean harmaa, 2 muuttujaa ylittää raja-arvon, on väri tumman harmaa, 3-4 muuttujaa ylittää raja-arvon, on väri musta. Taulukossa 10 nähdään, miten poliklinikat sijoittuivat eri kuormitustasoille tunnuslukujen ja niiden hälytysarvojen perusteella. Tässä vuoden 2003 aineistossa poliklinikoista 13 sijoittuu hyvälle kuormitustasolle, yksi kuormitusvaarassa olevalle tasolle ja 2 liialliselle kuormitustasolle.

20 20 Taulukko 10. Poliklinikoiden kuormitustaso pisteytystaulukon mukaan Kuormitustaso, Väri pisteytystaulukossa Poliklinikoiden hälytysrajan ylittäneiden lkm tunnuslukujen määrä 0 tunnuslukua valkoinen 9 1 tunnusluku vaalean harmaa 4 2 tunnuslukua tumman harmaa 0 3 tunnuslukua tumman harmaa 1 4 tunnuslukua musta 2 Liitteessä 7 esitetään tutkitut poliklinikat pisteytystaulukon avulla. Myöskään poliklinikoille ei voida tämän tutkimuksen perusteella asettaa yleisiä hälytysarvoja, jotka olisivat yleistettävissä. 9. POHDINTA Joka neljäs tutkittujen vuodeosastojen potilaista arvioi hoitonsa alle kiitettävän tason. Aikaisemmissa tutkimuksissa potilaiden tyytymättömyystulokset vaihtelevat mittaustapojen ja tyytymättömyyden määrittelyn mukaan. Silti tuloksemme ovat hyvin samansuuntaiset aikaisempien tutkimustulosten kanssa. Esimerkiksi Partasen (4) tutkimuksessa noin 40 % potilaista piti henkilökunnan määrää riittämättömänä ja ilmapiiriä kiireisenä, mutta taas potilaiden kuvausta ihmisläheisyydestä kiitettävänä. Tvistin (68) mukaan potilaiden ja henkilöstön arviot kiireestä olivat yhteneviä. Psykiatrisilla osastoilla potilaiden tyytymättömyystaso oli selvästi korkeampi kuin muilla vuodeosastoilla. Psykiatristen potilaiden on todettu olevan tyytymättömiä hoitoonsa (69, 70). Osittain tähän saattaa olla syynä se, että potilaat joutuvat psykiatriseen hoitoon usein vastoin omaa tahtoa, mutta tämän tutkimuksen mukaan myös korkeat kuormitusprosentit, potilaiden ja sairaanhoitajien määrä on yhteydessä potilaiden tyytymättömyyteen. Potilaat olivat vuodeosastoilla myös sitä tyytymättömämpiä, mitä enemmän osastolla oli nuoria tai päivystyksenä tulleita potilaita. Iäkkäiden potilaiden on todettu olevan nuoria tyytyväisempiä hoitoonsa (68). Vuodeosaston potilaat aistivat kiireisen ilmapiirin ja henkilöstön riittämättömyyden (4) ja ovat tyytymättömiä jäädessään huomiotta ja tuetta (36, 37). Nuoret ovat myös usein omatoimisempia, mistä seuraa, että he saattavat jäädä helpommin huomiotta kuin vanhemmat ja paljon apua tarvitsevat. Lisäksi potilaat olivat tyytymättömämpiä osastoilla, joilla oli enemmän ilta- ja yöaikaan tapahtuvia päivystysleikkauksia. Tutkimuksemme potilaiden tyytymättömyys oli sitä vähäisempää, mitä enemmän oli sairaanhoitajia ja heidän työtuntejaan. Tutkimuksissa on viime aikoina tuotu esiin, että sairaanhoitajilla on hyvät mahdollisuudet toteuttaa potilaslähtöistä (48) ja kokonaisvaltaista hoitoa (12). Sairaanhoitajien määrän lisäämisellä on saatu lukuisissa tutkimuksissa merkittäviä tuloksia (43, 30, 5, 44, 6, 29, 12). Poliklinikoilla sen sijaan lähes joka kolmas potilas arvioi hoitonsa alle kiitettävän tason. Myös Tvist (68) totesi, että poliklinikkapotilaat arvioivat hoitonsa laadun huonommaksi kuin vuodeosastojen potilaat. Tässä tutkimuksessa poliklinikoiden osalta potilastyytymättömyyteen liittyviä tunnuslukuja ei löytynyt montaa, vaikka tyytymättömyys määriteltiin laajemmin kuin pilottitutkimuksessa. Poliklinikoilla, joissa hoitohenkilöstön työpanosta kohti olevat palkkakustannukset ja koulutuspäivät olivat

21 21 alhaisempia, myös potilaat olivat tyytymättömämpiä. Sitä tyytymättömämpiä potilaat olivat, mitä vähemmän hoitajilla oli henkilökohtaista aikaa sekä muuta potilashoidon ulkopuolista aikaa. Niillä poliklinikoilla, joissa suoraan potilashoitoon kului enemmän aikaa, potilaat olivat tyytymättömämpiä. Nämä esiin nousseet tekijät poikkesivat pilotin tuloksista, mikä saattaa johtua siitä, että molemmissa poliklinikka-aineisto oli pieni. Tulosten erilaisuuteen saattoi vaikuttaa myös se, että tyytymättömyyden määritelmää oli laajennettu. On myös huomattava, että poliklinikoilla hoitajat työskentelevät yksin potilaiden kanssa, kun sen sijaan vuodeosastoilla tehdään tiimityötä. Työskenneltäessä tiimissä on mahdollista, että työn kuormittavuus koetaan alhaisemmaksi, kuin että jos työskenneltäisiin yksin. Henkilöstön kokeman työn kuormittavuuden tason tarkastelu osoitti, että poliklinikoilla yli puolet henkilöstöstä arvioi työnsä liian kuormittavaksi ja osastoilla jonkin verran kuormittavammaksi kuin poliklinikoilla. Määrät ovat suuria huolimatta siitä, että kansainvälisestikin raportoidaan vastaavia tuloksia (4, 11). Hoitotyön johtamisen näkökulmasta henkilöstön kokemaa kuormittumista ei voida ohittaa, vaan on etsittävä oikeita keinoja työn kuormittavuuden tasaamiseksi. Koettuun työn kuormittavuuteen liittyvät tekijät eivät olleet yksinomaan henkilöstömääriin liittyviä, vaan esiin nousi myös toiminnan sisältöön ja organisointiin liittyviä mahdollisuuksia. Mitä suurempi oli osaston hoitoisuusindeksi, sitä kuormittavammaksi työ koettiin. Tämä tulos oli odotettavissa, sillä vuodeosastojen OPC-mittarilla mitataan tehtyä työtä. Yllättävää kuitenkin oli, että hoitoisuusindeksi ei enää jatkoanalyyseissa toiminut, eli sen perusteella ei osastoista voitu luotettavasti erotella liian kuormittuneiksi koettuja osastoja. Aineistossa oli kuormittuneiksi koettuja osastoja, joilla keskimääräiset hoitoisuusindeksit olivat huomattavasti matalammat kuin osastoilla, joissa puolestaan henkilöstön koettu työn kuormittavuus oli selvästi vähäisempi. Jatkossa on hyvä selvittää, mistä tämä johtuu. Yhtenä syynä saattaa olla mahdollisesti epäyhtenäinen luokittelu tai asteikkojen epäjatkuvuudet. Lisäksi todettiin, että mitä harvempi potilas oli ilmoittanut saaneensa omahoitajan, sitä kuormittavammaksi henkilöstö koki työnsä. Yksilövastuisen hoitotyön on todettu lisäävän hoitotyön itsenäisyyttä ja selkeyttä (59) ja lisäävän potilaskeskeisyyttä (48). Magneettisairaaloissa hoitajien tyytymättömyys työmäärään ja resursseihin on huomattavasti alhaisempi (alle 30-40%), mitä perustellaan asianmukaisilla tukisysteemeillä, sairaanhoitajien suuremmalla osuudella, korkeammalla koulutustasolla ja tietotaidolla sekä itsenäisen työn mahdollisuudella mutta myös mahdollistavalla ja osallistavalla hoitotyön johtamisella (30, 57). Hoitoaikojen lyhentyessä ja erikoissairaanhoidon vaativuuden kasvaessa on perusteltua kysyä, millainen henkilöstörakenne on tehokas potilaan kokonaisvaltaiseen hoitoon. Poliklinikoiden osalta henkilöstörakenne ja -määrä nousivat selvästi esiin kuormittavuutta tarkasteltaessa. Henkilöstö koki työnsä sitä kuormittavammaksi, mitä vähemmän sairaanhoitajien työtunteja oli suhteessa potilaiden määrään ja mitä pienempi sairaanhoitajien työtuntien osuus oli koko hoitohenkilöstön työtunneista. Myös mitä korkeampi oli hoitohenkilöstön keski-ikä ja eläkeikäisten osuus poliklinikkakäynneistä sitä kuormittavammaksi työ koettiin. Edelleen mitä enemmän oli potilaita suhteessa henkilöstöresursseihin, sitä kuormittavammaksi työ koettiin. Koettu kuormitus korreloi myös alle kolmen päivän sairauspoissaolojen määrään. Tämä voi viitata siihen, että lyhyet poissaolot rasittavat töissä olevia tai siihen, että liiallinen kuormitus lisää poissaoloja.

22 22 Tutkimus osoitti henkilöstöresurssien tarpeen arviointiin soveltuvia tunnuslukuja. Vuodeosastoilla kuormitusprosentit ja hoitoisuusindeksit ovat perinteisiä resurssien seurannan apuvälineitä. Hoitoisuusindeksin perusteella ei tässä tutkimuksessa voida päätellä onko osastolla liikaa kuormitusta vai ei. Potilaiden tarpeita kuvaavalla tiedolla saataisiin resursseja kohdennettua entistä tarkemmin ja tuloksellisemmin, koska tehtyä työtä kuvaava mittari kertoo vain sen, mitä on ehditty tehdä. Hoitoisuusindeksien hälytysarvot tulee määritellä jatkossa lastenosastoille, psykiatrialle ja vuodeosastoille erikseen, koska niissä luokitus tai luokittelun sisältö on erilainen eivätkä ne siksi ole vertailukelpoisia keskenään. Osastoja erottelevaksi tekijäksi nousi koetun hoitotyön kuormittavuuden suhteen sairaanhoitajien määrä. Nimenomaan sairaanhoitajien osuuden lisäyksen ja sairaanhoitajan vastuulla olevan potilasmäärän vähentämisen on todettu parantavan hoidon tuloksia (3, 29, 12). Tässä tutkimuksessa sairaanhoitajiin luettiin kuuluviksi kätilöt, mutta esimerkiksi röntgenhoitajat olisi ollut tarpeen ottaa mukaan, koska esimerkiksi syöpätautien poliklinikalla sairaanhoitajien osuus ei kuvaa tilannetta kokonaisuudessaan. Poliklinikoilla sairaanhoitajien työtuntimuuttujat nousivat myös esiin, mutta niitä ei valittu tunnusluvuiksi, koska useilla poliklinikoilla toiminnan luonteesta johtuen on myös muuta hoitohenkilökuntaa kuin sairaanhoitajia. Tällöin sairaanhoitajien määrä ei toimisi kuormituksen tunnuslukuna. Tämän takia seurantaan valittiin hoitohenkilöstön työtunteja ja potilasmääriä kuvaavat luvut. Aikamittaussuureet olivat kertaluonteisia ja ajoittuivat juuri vuodelle Poliklinikoille ei ollut käytettävissä tietokanta-aineistossa hoitoisuutta tai muutakaan potilaslähtöistä suuretta. Tunnuslukujen ja niiden hälytysrajojen määrittäminen perustuu tässä tutkimuksessa siihen, että valittuja lukuja seuraamalla löydetään ne epäkohdat, joita korjaamalla voidaan parantaa potilaiden kokemusta hoidosta ja henkilöstön työelämän laatua. Potilastyytymättömyyden ja koetun työn kuormittavuuden laaja rajaus tässä tutkimuksessa merkitsee sitä, että tavoitteeksi asetettiin kiitettävä taso. Pelkästään huonoimpia kohteita korjaamalla ei saavuteta vielä kiitettävää tasoa. Tarvitaan myös eettistä ja taloudellista keskustelua siitä, tavoitellaanko optimaalista vai vain tyydyttävää tasoa. Epäkohdat eivät välttämättä ole suoraan luettavissa tunnusluvuista, koska tutkimuksessa ei ole osoitettu syyseuraussuhdetta. Tunnuslukujen taustaa ja yksikön tilannetta on tarkasteltava yksikkötasolla ja mietittävä, mitkä tekijät siihen vaikuttavat. Jatkuvasti on myös arvioitava, ovatko tulokset johdonmukaisia muun tilastotiedon ja käytännön kokemuksen kanssa. ROCanalyysin vahvistamista muuttujista valitut tunnusluvut sekä osastoilla että poliklinikoilla ovat sellaisia, joiden kohdalla voidaan toteuttaa lyhyen aikavälin seurantaa. 10. ehelmi-tunnuslukujen VERTAILU NS. KUOPION MALLIIN Partasen (4) esittämän erikoissairaanhoidon hoitotyön henkilöstömitoituksen alustava arviointi- ja suunnittelumalli sisältää laajasti vuodeosastojen toiminnan kannalta tärkeitä tunnuslukuja ja tunnuslukuryhmiä. ehelmi-tunnusluvuiksi pyrittiin löytämään vain kaikkein olennaisimmat tunnusluvut, joita seuraamalla saadaan jatkossa konkreettista tietoa henkilöstöresurssien arvioimiseksi ja oikein kohdentamiseksi. Tunnuslukujen taustalla oleva yhteys henkilöstön kokemaan työn kuormittavuuteen tai potilaiden tyytymättömyyteen antaa seurannalle enemmän laatunäkökulmaa verrattuna siihen, että tarkasteltaisiin vain keskilukujen avulla muodostettuja hälytysrajoja. ehelmitunnusluvuiksi saatiin pitkälti samoja tekijöitä, jotka ovat Partasen esittämässä mallissa

23 23 (ks. liite 1). Osastojen kohdalla merkittäviksi tunnusluvuiksi eivät nousseet tässä tutkimuksessa koko hoitohenkilöstön vaan sairaanhoitajien määrä. Opiskelijoiden määrä, sairauspoissaolot, ulkopuolinen koulutus, vaihtuvuus tai potilaiden hoitojakson pituus ja kuolleisuusluvut eivät korreloineet osastoilla henkilöstön kokeman työn kuormituksen eivätkä potilaiden tyytymättömyyden kanssa tässä tutkimuksessa. Sen sijaan poliklinikoilla monet näistä tunnusluvuista saivat merkitsevän korrelaation. Tietokanta-aineistossa ei ollut käytettävissä yhdenmukaisia lukuja sairaalainfektioista tai komplikaatioista, joten niiden osuutta ei voitu tässä tutkimuksessa tarkastella. 11. TUTKIMUKSEN LUOTETTAVUUS Tämän retrospektiivisen tutkimuksen rajoituksena on se, että aineisto on jo etukäteen rajattu. Tutkittavat käsitteet muodostettiin olemassa olevan aineiston pohjalta. Tiedot on tallennettu tietokantoihin, jolloin aineiston keruuvaiheessa ei voida enää vaikuttaa alkuperäistiedon taustaan eikä luotettavuuteen. Edeltävästä pilotista oli paljon hyötyä tämän tutkimuksen suunnittelussa. Tutkittavien pääkäsitteiden määrittelyä muutettiin henkilöstön osalta ottamalla kaikki tuloskuntomittarin työtä arvioivat kysymykset mukaan, kun pilotissa oli vain kolme erillistä yksittäiskysymystä. Tuloskuntomittari ei ole varsinaisesti mikään kuormitusmittari, mutta se mahtuu kuormittavuusmittarien määritelmään (51). Aineiston keruu tähän tutkimukseen oli tietojen poimintaa, joka oli suuri prosessi ja vei odotettua enemmän aikaa. Luotettavuutta lisäsi se, että keräyksen suoritti tietopalvelun asiantuntija. Huolimatta etukäteissuunnitellusta mukaan otettavat osastot ja poliklinikat sekä tunnusluvut toivat yllätyksiä, kun lukuja alettiin poimia tietokannoista. Kaikki osastot ja poliklinikat eivät olleetkaan tallentaneet poimittavaksi suunniteltuja tietoja, minkä takia noin neljännes osastoista ja yli puolet poliklinikoista jäi analyysistä pois. Luotettavuutta rajoittaa myös se, että osasto ja poliklinikka eivät ole yhtenäiset käsitteet. Erilaiset toimintayksiköiden yhdistelmät vaikeuttivat tietojen yhdistämistä matriisiksi, koska osastolla toimivan poliklinikan tietoja ei voitu käsitellä yksittäisinä osastotiedon joukossa. Lisäksi mukana oli osastoja, joissa kahdelle osastolle oli tallennettu yhteinen henkilöstötieto muun tiedon ollessa erillään. Tällöin kaksi osastoa jouduttiin käsittelemään yhtenä osastona. Tämä aiheutti myös tarvetta yhdistää tietoja. Pienet poliklinikat jätettiin analyysin ulkopuolelle, koska jo yhden tai kahden henkilön kokemus työn kuormittavuudesta olisi tarkoittanut 50 %:n osuutta. Inhimillisiä virheitä aineiston keruussa ja käsittelyssä (71) vähensi se, että matriisit kulkivat usean henkilön arvioitavina. Pois jääneiden osastojen ja poliklinikoiden joukossa voi olla kiireisiä osastoja, jotka eivät tulleet analyysiin mukaan. Tulosten tarkkuutta ja yleistettävyyttä etenkin poliklinikoiden osalta rajoittaa pieni (n = 16) aineisto. Pienessä aineistossa tilastolliset tulokset saattavat olla sattumanvaraisia (71). Vuodeosastojen tulosten tarkkuuteen vaikuttaa psykiatristen osastojen potilaiden runsas tyytymättömyys. Tulosten analysoinnin aikana nousi esiin kysymys, miten suhtaudutaan siihen, että osa tuloksista johtuu suuressa määrin tietyn ryhmän tuloksista, eikä ole yleistettävissä koko aineistoon. Onko eettisesti oikein hylätä psykiatristen potilaiden kokemukset, vai käsitellä koko aineistoa kokonaisena aineistona. Tässä tutkimuksessa päätettiin analysoida aineisto loppuun koko aineistolla, mutta muistaa myös se, että tuloksia ei voida yleistää. Tulosten tarkkuuteen vaikutti osastojen heterogeenisuus, minkä takia on vaikea löytää yhteisiä tekijöitä.