Suomen Eläinlääkärilehti 2003, 109, 5 ELÄINLÄÄKÄRI S UOMEN E LÄINLÄÄKÄRILEHTI 5/2003 F INSK V ETERINÄRTIDSKRIFT

Transkriptio

1 ELÄINLÄÄKÄRI Suomen Eläinlääkärilehti 2003, 109, 5 S UOMEN E LÄINLÄÄKÄRILEHTI 5/2003 F INSK V ETERINÄRTIDSKRIFT 253

2 Pysäytä noidankehä! Nyt myös 30 ml Canofite lievittää nopeasti koiran ja kissan korvan kutinaa ja kipua Isosta pullosta riittää isollekin koiralle kahteen korvaan pitempään hoitoon laajalle iho-alueelle Uusi käyttöaihe: korvapunkin aiheuttama ulkokorvan tulehdus! CANOFITE VET korvatipat, suspensio. Vaikuttavat aineet: Mikonatsolinitraatti vastaa mikonatsolia 20,0 mg, prednisoloniasetaatti 5,0 mg, polymyksiini- B-sulfaatti 5000 IU. Farmakologiset ominaisuudet: Prednisoloni vaikuttaa anti-inflammatorisesti ja poistaa kutinaa. Mikonatsoli on laajakirjoinen sienilääke, joka tehoaa sieniin ja grampositiivisiin bakteereihin. Sienet: Microsporum spp, Trichophyton spp, Candida spp, Malassezia pachydermatis. Bakteerit: streptokokit ja stafylokokit (mm. Staphylococcus aureus). Polymyksiini-B:llä on bakterisidinen vaikutus gramnegatiivisiin bakteereihin kuten E. coliin ja Pseudomonas aeruginosaan. Kohde-eläinlajit: Koira ja kissa. Käyttöaiheet: Bakteerien, sienten, hiivojen ja korvapunkin aiheuttama ulkokorvantulehdus. Bakteerien ja sienten aiheuttamat ihotulehdukset. Vasta-aiheet: Ei suositella käytettäväksi, jos eläimen tärykalvo on rikki. Haittavaikutukset: Valmiste voi aiheuttaa kirvelyä hoidettavalla alueella. Kroonisissa sisäkorvan tulehduksissa valmisteessa oleva polymyksiini-b saattaa aiheuttaa kuulon heikkenemistä. Tiineys ja laktaatio: Valmiste sisältää kortikosteroidia. Ei suositella käytettäväksi tiineyden aikana. Annostus ja antotapa: Ulkoisesti. Korvaan 4 7 tippaa kaksi kertaa päivässä 1 4 viikon ajan. Ihotulehduksen 254 hoitoon 1 2 kertaa päivässä ohut kerros tulehtuneelle alueelle ja sen ympäristöön. Hoitoa jatketaan noin 10 päivää sen jälkeen, kun ihovauriot ovat parantuneet. Annostelu korvaan on tehtävä varovasti. Pakkaustyyppi ja pakkauskoko: 15 ml ja 30 ml: polyetyleenipullo. Myyntiluvan haltija: Orion-yhtymä Oyj, Espoo. Tarkemmat tiedot: Suomen eläinlääkkeet -kirja ELÄINLÄÄKKEET PL 425, Turku puh , faksi

3 Aikalisä uudistuksille Suomen Eläinlääkäriliiton valtuuskunta päätti vuosi sitten kokouksessaan perustaa eläinlääkintöhuoltoa pohtivan työryhmän, jonka piti tehdä palvelujen tuottajien näkökulmasta vaihtoehtoisia esityksiä järjestelmän kehittämisestä. Ne tuli saattaa valtuuskunnalle tämän kevään kokoukseen käsiteltäväksi. Työryhmä on laatinut selvityksensä ja valtuuskunta käsittelee sitä lauantaina Samanaikaisesti on joissakin kunnissa käynnistetty ympäristöterveydenhuollon alueelliset kokeiluhankkeet. Maa- ja metsätalousministeriön asettama selvitysmies teki viime vuoden toukokuussa ehdotuksia kuntien ja valtion elintarvikevalvonnan tehtävänjaon kehittämiseksi. Elintarvikevalvonnassa oli todettu aiemmin jo useassa yhteydessä parantamisen varaa. Varteenotettavimpana vaihtoehtona sosiaali- ja terveysministeriö sekä maaja metsätalousministeriö näkivät elintarvikevalvonnan ja muun ympäristöterveydenhuollon kokoamisen seudullisesti ja/tai alueellisesti nykyistä selvästi suurempiin toimintayksiköihin. Suomen Eläinlääkäriliittokin lausui suhtautuvansa periaatteessa erittäin positiivisesti suurempiin alueellisiin valvontayksiköihin, koska ne mahdollistavat muun muassa tehtäviin erikoistumisen ja siten praktiikan sekä valvontatehtävien yhteensovittamisesta aiheutuvat ongelmat on mahdollista välttää. Alueita muodostettaessa tulee ottaa huomioon paikalliset olot. Lisäksi liitto totesi, että elintarvikevalvonnan lähtökohdista tehty ehdotus ei ota huomioon koko ympäristöterveydenhuollon sektorin tarpeita uudistua. Se ehdotti, että asiaa pohdittaisiin laajemmalla kokoonpanolla ja tehtäisiin vasta sitten tarvittavat esitykset. Liitto arvosteli voimakkaasti sitä, että ehdotus vaikeni resurssivajeen korjaamisesta. Pitkin talvea ovat liiton jäsenet keskustelleet puheena olleista muutoshankkeista. Eläinlääkintöhuollon uudistaminen on nähty tarpeellisena inhimillisempien työolojen saavuttamiseksi ja kuormituksen vähentämiseksi. Sijaisten saannin vaikeus, pitkät työrupeamat, julkisen ja yksityisen sektorin välisen kilpailun vääristyminen ja jääviyskysymykset ovat olleet esillä pitkään. Nyt on tultu vaiheeseen, jossa peruskartoitus eläinlääkintöhuollon pulmista alkaa olla paperilla. Työryhmä on kartoittanut nykyjärjestelmän hyviä ja huonoja puolia. Valtuuskunnan tulisi päättää sen perusteella liiton linjaukset. Sekä Pohjois-Suomen eläinlääkäreiden että kunnalliseläinlääkäreiden liiton kommentit ovat olleet huolestuneita seudullistamisesta, koska ei tiedetä miten se toteutetaan kunnissa. Nyt tulisikin rauhassa istua alas ja pohtia asiaa ennen kuin sitä lähdetään työstämään eteenpäin. Ympäristöterveydenhuollon alueelliset kokeilut tulee selvittää loppuun ja eläinlääkäreiden olla niissä mukana tiukasti. Ammattikunnan keskinäinen toistensa työn kunnioittaminen on muutosvaiheessa ensiarvoisen tärkeää, eikä yksistään tiedonkulun kannalta. Yhtenäisellä rintamalla asioista sopien voimme parhaiten vaikuttaa lopputulokseen vaikka eläinlääkärikuntaan kuuluukin erilaisten tehtävien myötä eri alan ammattilaisia. Liiton neuvotteleva ja ratkaisuja hakeva rooli korostuu, jos koko järjestelmää halutaan muuttaa. Asiat, joita ajamme yhdessä, kannattaa pohtia kunnolla, hankkia niistä tietoa ja sivuuttaa muut vähemmällä huomiolla. Yhteistyö on voimaa! Marjut Hämäläinen päätoimittaja 255

4 256

5 ELÄINLÄÄKÄRI S U O M E N E L Ä I N L Ä Ä K Ä R I L E H T I F I N S K V E T E R I N Ä R T I D S K R I F T SISÄLTÖ CONTENTS 255 Pääkirjoitus Marjut Hämäläinen 259 Isoiltakin tiloilta löytyy joskus mikrobilääkejäämiä 260 Koiran glomerulonefriitti Glomerulonephritis in the dog Timo Ilvesniemi 273 Hygieniaosaaminen elintarvikealan yrityksissä The demand of knowledge from hygienic working parameters in food manufacture Kirsi Sario 282 Puheenjohtajan palsta 283 Yliopistollinen eläinsairaala (YES) esittäytyy II Outi Laitinen 286 Kilpailueläinlääkärillä monta muistettavaa Ritva Kaikkonen 289 Lääkeainejäämät ja doping kaksi eri asiaa Ritva Kaikkonen 292 Koe-eläinlääkäreiden yhdistys perustettu Suomeen Hanna-Maria Voipio 295 Veristä menoa Madridissa Helka Heikkilä, Henna Heikkilä 299 Vuoden eläinlääkintäteko Lumia Ojajärvi 300 Eläinlääkäripäivät 2003 tarjoaa huippuluentoja 302 Eläinlääkäripäivien alustava ohjelma 308 EELAsta 309 Kurssit kotimaassa Kurssit ulkomailla 313 Ympäristöterveydenhuollon aluekokeilut käynnistyneet Marjut Hämäläinen 314 Microglossus 315 Walter Ehrströmin säätiö jakoi kultamitalit maidontuottajille Marjut Hämäläinen 317 Walter Ehrströmin säätiön tutkimusapurahat 318 STEY:lle uusia kunniajäseniä 319 Henkilöuutiset 320 Ilmoituksia 321 Suomen Eläinlääkärilehden kirjoitusohjeet 323 Erikoisyhdistykset ja paikallisseurat 324 Avoimet työpaikat Tieteellisesti tarkistettu Genomgått ve tens kap lig granskning Kansikuva: Lampaita. Kuva: Katri Helminen. Pärmbild: Får. Bild: Katri Helminen. INNEHÅLL Nämä löydät kotisivuilta Sisältö Työpaikat Pääkirjoitus Kirjoitusohjeet Articles Kurssit 5/ Ledare Marjut Hämäläinen 259 Också på stora gårdar påträffas antibiotikarester 260 Glomerulonefrit hos hund Timo Ilvesniemi 273 Hygienikunskapen i livsmedelsbranschens företag Kirsi Sario 282 Ordförandes kolumn 283 Universitetets djursjukhus (YES) presenterar sig II Outi Laitinen 286 Tävlingsveterinärerna har mycket att komma ihåg Ritva Kaikkonen 289 Läkemedelsrester och dopning två olika saker Ritva Kaikkonen 292 Föreningen för försöksdjursveterinärer har grundats i Finland Hanna-Maria Voipio 295 Blodigt i Madrid Helka Heikkilä, Henna Heikkilä 299 Årets veterinärbragd Lumia Ojajärvi 300 Veterinärdagarna år 2003 erbjuder toppföreläsningar 302 Det preliminära programmet för veterinärdagarna 308 Från Eela 309 Kurser i hemlandet Kurser i utomlands 313 De regionala experimenten inom miljöhälsovården har börjat Marjut Hämäläinen 314 Microglossus 315 Walter Ehrströms fond utdelade guldmedaljer åt mjölkproducenter Marjut Hämäläinen 317 Walter Ehrströms fonds forskninfgsstipendier 318 STEY får nya hedersmedlemmar 319 Personnytt 320 Annonser 321 Instruktioner till skribenter 323 Special- och lokalföreningarna 324 Lediga arbetsplatser Uutuudet Erikoisyhdistykset ja paikallisseurat 257

6 Time out för reformerna Finlands veterinärförbunds fullmäktige beslöt på sitt möte för ett år sedan grunda en arbetsgrupp för att dryfta veterinärvården. Den skulle komma med alternativa utvecklingsförslag för systemet, som skulle basera sig på tjänsteproducenternas synvinkel. Resultaten skulle presenteras för fullmäktige till behandling vid denna vårs möte. Arbetsgruppen har avgett sin rapport som fullmäktige behandlar den Samtidigt har man i en del kommuner påbörjat miljöhälsovårdens regionala försöksprojekt. Den av Jord- och Skogsbruksministeriet tillsatta utredningsmannen framlade i maj senaste år förslag om att utveckla arbetsfördelningen mellan kommunernas och statens livsmedelsövervakning. Inom livsmedelsövervakningen hade man redan tidigare i flera olika sammanhang konstaterat ett förbättringsbehov. Social- och hälsovårdsministeriet och Jord- och Skogsbruksministeriet ansåg det mest beaktansvärda alternativet vara att samla livsmedelsövervakningen och den övriga miljöhälsovården inom regionala avsevärt större verksamhetsenheter än de nuvarande. Finlands veterinärförbunds inställning var i princip positiv till större regionala övervakningsenheter. Dessa möjliggör uppgiftsspecialisering och sålunda gör det möjligt att undvika de problem som är behäftade med att sammanfoga praktik och övervakningsuppgifter. När man upprättar dessa områden bör man beakta lokala omständigheter. Därtill konstaterade förbundet att det förslag som framställts angående livsmedelsövervakningens utgångspunkter inte beaktade de förnyelsebehov som finns inom hela miljöhälsovårdssektorn. Förbundet föreslog att saken skulle utredas i en större krets och de nödvändiga beslutet skulle fattas först efter det. Förbundet kritiserade starkt den omständigheten att i förslaget tegs det om att rätta till resursunderskottet. Under vinterns lopp har förbundets medlemmar diskuterat de omtalade förändringsprojekten. För att uppnå mänskligare arbetsförhållanden och minskad belastning har reformen av veterinärvården ansetts vara nödvändig. Svårigheten att få vikarier, långa arbetspass, den förvrängda konkurrenssituationen mellan den offentliga och privata sektorn samt frågor angående jäv har länge varit uppe till diskussion. Nu har man nått det stadiet då en grundkartläggning av problemen inom veterinärvården börjar vara satt till pappers. Arbetsgruppen har kartlagt det nuvarande systemets goda och dåliga sidor. Fullmäktige borde med det som grund besluta om förbundets linjedragning. I kommentarer både från veterinärer i Norra Finland och från kommunalveterinärförbundet har man oroat sig över regionaliseringen emedan man inte är på det klara med hur den kommer att verkställas i kommunerna. Nu borde man sätta sig ned i lugn och ro och begrunda saken innan man arbetar vidare med den. De regionala experimenten bör utredas färdigt och veterinärerna bör noggrant deltaga i dem. I ett brytningsskede är veterinärernas ömsesidiga uppskattning av varandras arbete viktigt, icke enbart i fråga om informationsflöde. Trots att veterinärkåren i och med olika uppgifter består av olika sorters professionella kan vi med gemensam front i beslutsfattandet på bästa möjliga sätt inverka på slutresultatet,. Förbundets roll, som en enhet för förhandling som söker efter lösningar, accentueras om man vill förändra hela systemet. Det lönar sig att grundligt utreda och införskaffa kunskap om de saker vi driver gemensamt; övriga kan vi förbigå med mindre uppmärksamhet. Samarbete är en styrka! Marjut Hämäläinen Chefredaktör 258

7 Tuottajamaidon mikrobilääkejäämiä on tutkittu Suomessa vuodesta Eläinlääkintä- ja elintarviketutkimuslaitos EELA tutkii EU:n edellyttämän valvontaohjelman puitteissa vuosittain ottamiaan maitonäytteitä mahdollisten mikrobilääkejäämien varalta. Vuonna 2000 laitos tutki 1980 näytettä mikrobiologisella ja 371 näytettä kemiallisella menetelmällä. Jäämäepäilyjä ei löytynyt yhdessäkään näytteessä. Vuonna 2001 tutkittiin 1983 näytettä. Mikrobiologisella lääkejäämätestauksella löytyi 11 positiivista näytettä. Nämä näytteet analysoitiin myös kemiallisella menetelmällä, mutta syytä testipositiivisuuteen ei saatu selville. Meijerit tekevät viranomaisten hyväksymän omavalvontasuunnitelman mukaan myös mikrobilääketutkimuksia tuotantoketjun eri vaiheissa. Maitohygienialiitolla oli tiedot vuonna tilasta, joista positiivisia löydöksiä oli 25 ja niiden osuus oli 0,06 % kaikista tutkituista, mikä on hieman noussut edellisestä vuodesta, jolloin positiivisia oli 0,02 % tiloista. Positiivisia tiloja on sekä Kuva Osmo Myllykangas Isoiltakin tiloilta löytyy joskus mikrobilääkejäämiä suuria että pieniä. Asiantuntijoita askarruttaa eniten suurten tilojen löydöt. Maitohygienialiiton liittokokouksessa Helsingissä toiminnanjohtaja Osmo Myllykangas esitteli liiton keräämiä tilastoja. Erikoisuutena hän mainitsi, että kaikista tähän mennessä tutkituista näytteistä suurin osa positiivisista löydöksistä sattuu sunnuntaille, maanantaille ja tiistaille. Kokouksessa mietittiin tälle syitä, ja esitettiin huonoa tiedonkulkua tilan ja lomittajan välillä lääkityistä eläimistä, inhimillisiä syitä kuten otteen herpaantuminen hoitotyöstä sekä maidon maanantaikappaletta kuten autoissa on. Maitohygienialiiton liittokokouksessa Helsingissä jaettiin kolmelle eläinlääkärille Eero Remekselle, Vilho Sihvolle ja Laura Kulkakselle pronssinen Walter Ehrström-mitali. Hopeiset mitalit saivat maanviljelysneuvos Paavo Lintula, MTK:n valtuuskunnan entinen puheenjohtaja ja johtaja Esko Uusi-Rauva Elintarvikevirastosta. Marjut Hämäläinen Pronssi ja hopeamitalin saajat. Vasemmalta Eero Remes, Vilho Sihvo, Paavo Lintula ja Esko Uusi-Rauva. Laura Kulkas ei päässyt tilaisuuteen. Vilho Sihvo kertoi kiitospuheessaan, että on tehdyt maidon laadunvalvontaa neljävuotiaasta lähtien, jolloin kävi lypsämässä utareesta suoraan maitoa pupu-kuppiinsa Vallikkilehmältä, joka ei potkinut. Enää hän ei joisi maitoa siten. Jos olisin tiennyt, että minut palkitaan, olisin tehnyt eläinlääkärinä vielä enemmän maidon hyväksi, Sihvo totesi tuttu veitikka silmäkulmassa. Suomen Eläinlääkärilehti Finsk Veterinärtidskrift Suomen Eläinlääkäriliitto ry:n jäsenlehti Medlemsblad för Finlands Veterinärförbund r.f Päätoimittaja Huvudredaktör: Marjut Hämäläinen, puh. tel. (09) telefax (09) marjut.hamalainen@sell.fi Toimitussihteeri Redaktionssek re te ra re: Lumia Ojajärvi puh. tel. (09) lumia.ojajarvi@sell.fi Ilmoitusasiat Pirkko Nousiainen puh. tel. (09) pirkko.nousiainen@sell.fi Tieteellinen toimituskunta Vetenskapligt re dak tions råd: dosentti Marja-Liisa Hänninen professori Anna-Kaisa Jär vi nen ELT Liisa Kaar ti nen professori Terttu Katila professori Hannu Kor kea la do sent ti Sven Ni kan der pro fes so ri Satu Pyörälä ELT Mirja Ruohoniemi professori Hannu Sa lo nie mi ELT Timo Soveri ELT Veikko Tuovinen Toimitusneuvosto Redaktionsråd: puheenjohtaja Olli Peltoniemi jäsenet Tuomas Herva Miia Lindström, Mirja Ruo ho nie mi, Leena Saijonmaa- Koulumies, Raisa Iivonen asian tun ti ja ja Marjut Hämäläinen sihteeri Toimitus Re dak tion: Suomen Eläin lää kä ri liit to Mäkelänkatu 2 C, 4. krs Hel sin ki puh. tel. (09) Telefax (09) Pääkirjoituksen ruotsinnos/ Översättning av ledaren Leif Wikman Painos Upplaga: 2100 Tilaushinnat 2003 Prenumerationspriser 2003: 80, eläin lää ke tie teen opis ke li joil le, jot ka ei vät vielä ole lii ton jäseniä ja liiton eläk keel lä oleville jä se nil le 25, poh jois mais ten eläin lää kä ri - liit to jen jä se nil le , för vet.med. stu de ran de och pen sio ne ra de 25, för med lem nordis ka ve te ri när för bund 35. ISSN Painopaikka Kirjapaino Kaleva Oulu Aikakauslehtien liiton jäsen 259

8 Timo Ilvesniemi ja Sointu Jalkanen Koiran glomerulonefriitti Glomerulonephritis in the dog YHTEENVETO Glomerulonefriitti (GN) on yleisnimi sairauksille, joissa glomeruluksen eli munuaisen hiussuonikeräsen suodatusominaisuudet muuttuvat. Vauriot aiheutuvat munuaiskeräseen saostuvien immunokompleksien (antigeeni-vasta-ainekompleksi) käynnistämistä tulehdusmuutoksista. Sekundäärisessä GN:ssä antigeeni on peräisin perussairaudesta (esimerkiksi mikrobi). Idiopaattisessa GN:ssä sitä ei tunneta. Erilaisten vauriomekanismien aiheuttamat muutokset glomeruluksen rakenteessa koskettavat sen kahta perusominaisuutta: kykyä suodattaa verestä virtsaan elimistöstä poistuvia metaboliatuotteita ja kykyä estää suurimolekyylisiä aineita, etupäässä proteiinia, suodattumasta verestä virtsaan. Nämä toiminnot voivat häiriintyä erikseen tai samanaikaisesti, josta voi seurata atsotemia ja uremia sekä proteinuria. Nykykäsityksen mukaan pitkään jatkunut voimakas proteinuria johtaa nefronien etenevään tuhoutumiseeen ja munuaisten vajaatoimintaan. Patogeneettiset mekanismit, jotka tähän johtavat, vaativat lisätutkimuksia. Sairaus voi alkuun olla oireeton. Jatkuva, voimakas proteinuria ilman tulehdukseen viittaavaa sedimenttilöydöstä voi olla ainoa löydös, joka kohdistaa huomion munuaiskeräsen toimintaan. Kliiniset oireet ilmenevät vasta, kun todetaan atsotemia ja/tai proteinuriasta aiheutuva hypoalbuminemia. Glomerulonefriitin diagnostisointi ja luokittelu on mahdollista vain munuaisbiopsian avulla. Koepalan ottaminen ei kuitenkaan ole aina mahdollista, joten joudutaan turvautumaan veren ja virtsan kemiallisiin määrityksiin. Virtsan proteiini/kreatiniini-suhdeluvun (P:C) määritys on helpottanut sairauden diagnostisointia ja seurantaa. Glomerulonefriitin ennuste voi olla hyvä, mikäli perussairaus on hoidettavissa. Idiopaattisen glomerulonefriitin hoitoennuste on epävarma. Amyloidoosi on erotusdiagnoosina tärkeä, koska siihenkin liittyy usein massiivinen proteinuria. Sairauden ennuste on kuitenkin aina huono. Erottaminen GN:stä on mahdollinen vain koepalan avulla. SUMMARY Glomerulonephritis (GN) is a common term used for diseases, in which the filtration capacity of glomerulus changes. Injuries of glomerulus are due to inflammatory changes caused by precipitable immunocomplexes (antigen-antibody complex). In secondary GN, the antigen arises from a concurrent disease. In idiopathic GN, the antigen is unknown. Changes in the structure of glomerulus caused by different injury mechanisms concern two of its basic characters: the ability to filtrate metabolites from the blood to the urine, and the ability to prevent large molecules, primarily proteins, from filtrating from the blood to the urine. These functions may be disturbed at the same time or separately and cause atsotemia, uremia and proteinuria. According to recent studies, long-term massive proteinuria leads to a progressive collapse of nephrons and renal failure. Pathogenetic mechanisms leading to renal failure need to be further studied. At first, the disease may be latent. Continuous, vigorous proteinuria with inactive urine sediment may be the only reason for focusing on the function of glomerulus. Clinical symptoms are not noticeable until atsotemia and/or hypoalbuminemia caused by proteinuria is determined. Diagnosis and histological classification of glomerulonephritis can only be done by kidney biopsy. Nevertheless, performing the biopsy is not always possible and, therefore, a chemical evaluation of blood and urine is an alternative way to diagnose the disease. Determination of the protein:creatinine ratio of urine has helped in the diagnosis and monitoring of the disease. Prognosis of glomerulonephritis may be good if the concurrent disease can be treated. Prognosis of idiopathic GN is uncertain. Renal amyloidosis as a differential diagnosis is important because massive proteinuria is also often associated with it. Amyloidosis consistently carries a grave prognosis. Differentiation from GN requires a renal biopsy. 260

9 JOHDANTO Artikkelissa käsitellään koiran glomerulonefriittiä, jota puutteellisen diagnostiikan takia on pidetty harvinaisena ja merkityksettömänä sairautena. Viimeaikaisten tutkimusten perusteella sairaus on yleinen ja saattaa johtaa krooniseen munuaisten vajaatoimintaan (Grant & Forrester 2001). Tutkimuksiin satunnaisesti valituista koirista jopa prosentilla todettiin GN (Grauer 2002). Munuaiskeräsessä tapahtuvien rakennemuutosten ja niistä johtuvien kliinisten oireiden ymmärtämiseksi kerrataan glomeruluksen anatomia ja perustehtävät. Diagnostiikka-osuudessa keskitytään menetelmiin, joita nykypraktiikassa voidaan käyttää sairauden toteamiseen. Artikkeli sisältää kaksi potilastapausta. MUNUAISKERÄSEN ANATOMIAA Nefroni on munuaisten pienin toiminnallinen yksikkö. Se koostuu munuaisen kuorikerroksessa sijaitsevasta hiussuonikeräsestä eli glomeruluksesta sekä munuaisen ytimessä sijaitsevasta putkimaisesta osasta, tubuluksesta. Hiussuonikeränen kelluu vapaasti Bowmanin kapselissa suodattaen plasmaa verta tuovan ja vievän arteriolin välillä. Hiussuonissa on geelimäinen tyvikalvo, jonka sisäseinämää verhoaa pieniä aukkoja eli huokosia sisältävä endoteelisolukerros. Ulkopinta muodostuu epiteelisoluista, niiden jalkaulokkeista sekä näiden huokoisista väleistä. Hiussuoniverkkoa tukee mesangium ja väliaine (kuva 1). Plasma suodattuu tämän kolmikerroksisen filtraatiokalvon läpi Bowmanin kapselin virtsatilaan ja edelleen tubulukseen. Filtraatiokalvon läpäisevyyteen vaikuttavat huokosten koko, hiussuonten solujen sähköisten pintavarausten laatu ja määrä sekä suodattuvan aineen molekyylipaino ja varaus (Pasternack 1982). Yli Daltonin kokoiset molekyylit, kuten esimerkiksi suuri osa valkuaisaineista, eivät läpäise tervettä glomerulusta. Albumiinin koko on D, mutta sen negatiivinen varaus estää läpipääsyn. Glomerulussuodoksena syntyy primaarivirtsa. GLOMERULONEFRIITIN PATOFYSIOLOGIA JA HISTOLOGINEN LUOKITTELU Glomerulukset sairastuvat helposti erilaisista syistä, jotka vaikuttavat niihin verenkiertoteitse. Munuaiskeräsen hiussuoniston on todettu vaurioituvan etenkin verenkierrosta suodattuvien antigeeni-vasta-ainekompleksien eli immunokompleksien vaikutuksesta (Pasternack 1982). Suurimman osan koiran glomerulonefriiteistä onkin todettu olevan immunokompleksien aiheuttamia (Grauer 2002). Immunologisen vaurion mekanismeja on kolme: 1. Valmiiksi muodostuneet kiertävät antigeeni-vasta-ainekompleksit sakkautuvat glomerulukseen. 2. Antigeenit ovat juuttuneet glomeruluksen hiussuonen seinämään ja kiertävät vasta-aineet muodostavat kompleksin niiden kanssa. 3. Tyvikalvo toimii itse antigeenina, jota vastaan muodostuu vasta-aineita (anti-gbm antibody) tätä ei ole todettu koirilla (Grant & Forrester 2001). Saostuessaan kapillaarien seinämään immunokompleksit käynnistävät tulehdusmekanismeja, jotka johtavat erilaisten munuaiskeräsen rakennemuutosten kautta sen perustoimintojen häiriöihin. Vaurioprosessin yhteydessä todetaan muun muassa solukomponenttien turpoaminen ja proliferaatio, tyvikalvon paksuuntuminen ja kapillaarien ahtautuminen ja kuolioita, verenvuotoja sekä tulehdussolujen kertymistä (Grant & Forrester 2001). Tuloksena saattaa olla glomeruluksen arpeutuminen ja täydellinen toimimattomuus (Pasternack 1982). Kroonisen proteinurian on myös todettu johtavan tubulusten ja välikudoksen eli koko nefronin tuhoutumiseen ja munuaisten vajaatoimintaan (Grauer 2002). Glomerulonefriitin jako eri tyyppeihin morfologisen eli rakenteellisen muutoksen perusteella vaatii histopatologisen, elektronimikroskooppisen ja immunofluoresenssitutkimuksen. Koiralla näitä tutkimuksia on tehty melko vähän, mutta saatujen löydösten perusteella koiran glomerulonefriitti jaetaan viiteen luokkaan (Grant & Forrester 2001): 1. membranoottinen GN 2. proliferatiivinen GN 3. membranoproliferatiivinen GN 4. glomeruloskleroosi 5. minimal change GN. SEKUNDÄÄRINEN JA IDIOPAATTINEN GN Glomerulonefriitin aiheuttava immunokompleksi, sen antigeeni tai vasta-aine voi olla peräisin tunnetusta perussairaudesta, jolloin puhutaan sekundäärisestä glomerulonefriitistä. Jopa prosentilla glomerulonefriittipotilaista todetaan yhteyksiä yleissairauteen; näistä prosentissa on kyse kasvainsairaudesta (muun muassa lymfooma, lymfaattinen leukemia, keuhkokasvaimet). Immuunivälitteisistä systeemisairauksista hemolyyttisen anemian (IMHA), systeemisen lupus erythematosuksen (SLE) ja moniniveltulehdusten on todettu liittyvän glomerulonefriittiin. Infektiosairauksista ehrlichioosi, borrelioosi ja leishmanioosi ovat mahdollisia glomerulonefriitin syitä. Pitkäaikainen ihotulehdus, haimatulehdus ja eturauhastulehdus sekä märkäkohtu voivat altistaa glomerulonefriitille. Sydänmatotartun- 261

10 nan yhteydessä voi ilmetä GN. Endokrinologisista sairauksista mainitaan lisämunuaisen kuorikerroksen liikatoiminta eli Cushingin tauti (Grant & Forrester 2001). Idiopaattisessa glomerulonefriitissä vain munuaisissa on todettavissa patologisia muutoksia, ja sairauden aiheuttajaa ei tunnisteta. Tietyillä koiraroduilla on todettu olevan perinnöllistä alttiutta sairastua glomerulonefriittiin. Sairaus ilmenee usein ensimmäisten elinvuosien aikana. Koiraroduista mainitaan esimerkiksi dobermanni, berninpaimenkoira, beagle, vehnäterrieri, samojedinkoira, keskikokoinen villakoira, kultainennoutaja ja cockerspanieli. Lääkeaineista muun muassa sulfadiatsiini voi aiheuttaa glomerulonefriitin ja siihen liittyvää proteinuriaa dobermanneilla (Grant & Forrester 2001). DIAGNOSTIIKKA Sairaus saattaa edetä subkliinisesti oireettomana, etenkin alkuvaiheessa. Atsotemia ja proteinuria eivät välttämättä ole todettavissa yhtä aikaa. Häiriön vaikeusaste vaihtelee paljon tapauksesta toiseen, mutta loppuvaiheessa munuaisten vajaatoiminta muuttuu vallitsevaksi. Kroonisessa GN:ssä todetaan usein molempien perustoimintojen häiriö; veren jätetyppiaineiden pitoisuus on kasvanut ja samalla esiintyy proteinuriaa. KLIINISET OIREET Atsotemia ja uremia Pienimolekyylisten metaboliatuotteiden, kuten kreatiniinin ja urean, suodattuminen heikentyy filtraatiopinnan pienentyessä munuaiskeräsen rakennemuutosten seurauksena. Kreatiniini on lihasmetabolian lopputuote, ja sen pitoisuuteen vaikuttavat lähinnä lihasmassa ja glomerulusfiltraatio. Kreatiniinin pitoisuus veressä ja glomerulussuodos ovat kääntäen verrannolli- KUVA 1 FIGURE Munuaiskeräsen anatomia Anatomy of Glomerulus (Pasternack 1982, julkaistu tekijän luvalla) Lyhenteet, Abbreviations: hiussuonikeränen, glomerulus (G); tubulus (T); Bowmanin kapseli, Bowman`s capsule (B); verta tuova, afferent (A) ja vievä, efferent (E) arterioli, arteriole; tyvikalvo, basement membrane (GBM); endoteelisolu, endothelial cell (End); epiteelisolu, epithelial cell (Ep); jalkauloke, podocyte (P); mesangium (Mes); virtsatila, urine space (U); hiussuoni, capillary (C). set; seerumin kreatiinitaso nousee, kun glomerulusfiltraatio pienenee (Pasternack 1982). Ureaa eli virtsa-ainetta muodostuu elimistössä proteiinimetabolian tuotteena. Sekin suodattuu pääasiallisesti glomerulusfiltraatiolla, mutta seerumin ureapitoisuuteen vaikuttavat myös niin sanotut ekstrarenaaliset tekijät (esimerkiksi runsas proteiiniruokinta). Atsotemia (urean ja kreatiniinin seerumipitoisuuden nousu) on taustaltaan joko prerenaalinen, renaalinen tai postrenaalinen. Glomerulonefriitissä atsotemian perussyynä voi olla glomerulusfiltraation häiriintyminen; atsotemia voi johtua myös koko nefronin toimimattomuudesta, jolloin atsotemia todetaan, kun noin 2/3 nefroneista on toimimattomia (taulukko 1). Munuaisten vajaatoiminnan seurauksena eläimellä ilmenee kliinisinä oireina muun muassa lisääntynyttä juomista ja virtsaamista, oksentelua, ripulia, laihtumista ja väsymystä. Kyse on tällöin uremiasta eli virtsamyrkytysoireistosta. Proteinuria Koiran virtsassa voi normaalisti olla pieni määrä proteiinia. Terveen koiran virtsan proteiini on peräisin verenkierrosta, munuaiskudoksesta tai virtsateistä (Grauer 2002). Glomeruluksen taudeissa kapillaarikeräsen tyvikalvon eli filtraatiokalvon vaurioituessa suodattuva määrä kasvaa ja suurikokoisetkin proteiinimolekyylit (esimerkiksi albumiini, antitrombiini III ja amyloidi, jotkut immunoglobuliinit) läpäisevät kalvon, vaikka pienimolekyylisten metaboliatuotteiden läpäisevyys olisikin heikentynyt. Tubulussolukon kyky imeä proteiinia takaisin ylittyy, ja valkuainen pääsee valumaan virtsaan. Nefroottinen oireyhtymä Useissa glomerulusta vaurioittavissa sairauksissa esiintyy runsaasti proteinuriaa ilman glomerulussuodoksen vähenemisen merkkejä. Tällöin voi kehittyä nefroottinen syndrooma. Nefroottinen syndrooma saattaa liittyä mihin tahansa glomerulonefriitin morfologiseen luokkaan. Valkuaisen menetys virtsaan on niin voimakasta, että kehittyy hypoproteinemia ja hypoalbuminemia. Nefroot- 262

11 Jotkut koirat vaan ahdistuvat jäädessään yksin. Suomen Eläinlääkärilehti 2003, 109, 5 CLOMICALM on ainoa koirille rekisteröity eroahdis tuksen hoitoon tarkoitettu lääke. Clomicalm 5mg, 20 mg, 80 mg tabletti Vaikuttava aine: klomipramiinihydrokloridi Kohde-eläinlaji: koira Indikaatiot: Tukena hoidettaessa omistajasta erossaoloon liittyviä häiriöitä, joiden oireita ovat tuhoamisvimma sekä asiaton ulostaminen ja virtsaaminen. Käytetään ainoastaan yhdessä käyttäytymisterapian kanssa. Kontraindikaatiot: Tunnettu yliherkkyys klomipramiinille ja sen sukuisille trisyklisille depressiolääkkeille. Urospuoliset siitoskoirat. Haittavaikutukset: Clomicalm voi aiheuttaa satunnaista oksentelua, ruokahalun muutoksia tai uneliaisuutta. Oksentelua voidaan vähentää antamalla samanaikaisesti pieni määrä ruokaa. Käyttöön liittyvät erityiset varotoimet: Koirille, joilla on sydämen ja verisuoniston toimintahäiriöitä tai epilepsia Clomicalmia suositellaan annettavaksi varovaisuutta noudattaen ja vasta sen jälkeen, kun hyödyt ja riskit on arvioitu. Clomicalmin mahdollisten antikolinergisten ominaisuuksien vuoksi sitä tulee käyttää varovaisuutta noudattaen koirille, joilla on ahdaskulmaglaukooma, joiden suolen liikkeet ovat hidastuneet, tai joilla on virtsan retentiota. Clomicalmia tulee käyttää eläinlääkärin valvonnassa. Clomicalmin tehoa ja turvallisuutta ei ole varmistettu alle 1,25 kg painavilla eikä alle kuuden kuukauden ikäisillä koirilla. Käyttö tiineyden ja imetyksen aikana: Clomicalmin turvallisuutta nartuille tiineyden tai imetyksen aikana ei ole osoitettu. Laboratorioeläimillä tehdyissä tutkimuksissa on ilmennyt alkioon kohdistuvaa toksisuutta. Yhteisvaikutukset muiden eläinlääkevalmisteiden kanssa sekä muut yhteisvaikutukset: Clomicalmin ja muiden lääkkeiden yhteisvaikutuksia koskevat suositukset perustuvat muilla lajeilla kuin koirilla tehtyihin tutkimuksiin. Clomicalm voi tehostaa sydämen rytmihäiriölääke kinidiinin, antikolinergisten aineiden (esim. atropiini), muiden keskushermostoon vaikuttavien lääkkeiden (esim. barbituraatit, bentsodiatsepiinit, yleisanestesia-aineet, neuroleptit) ja sympatomimeettien (esim. adrenaliini) ja kumariinijohdosten vaikutuksia. Clomicalmin antamista samanaikaisesti monoamiinioksidaasin estäjien kanssa tai 2 viikon sisällä niiden käytön lopettamisesta ei suositella. Samanaikainen simetidiinin käyttö voi nostaa klomipramiinin pitoisuutta plasmassa. Tiettyjen antiepileptisten lääkkeiden, kuten fenytoiinin ja karbamatsepiinin, pitoisuudet plasmassa voivat nousta, jos niitä käytetään samanaikaisesti Clomicalmin kanssa. Annostus ja antotapa: Clomicalmia tulee antaa 1-2 mg/kg suun kautta kahdesti päivässä, jolloin kokonaisvuorokausiannokseksi tulee 2-4 mg/kg. Pakkaukset ja hinnat: TOH 5mg: 30 tablettia 6,77. TOH 20 mg: 30 tablettia 7,94. TOH 80 mg: 30 tablettia 15,90 (sis. 8 % alv). Lapsiturvallinen korkki. Myyntiluvanhaltija: Novartis Tiergesundheit GmbH, Saksa Reseptivalmiste Huom. Ennen lääkkeen määräämistä tulee lukea valmisteyhteenveto. Lisätiedot: Novartis Eläinlääkkeet, Metsänneidonkuja 12, Espoo, puh

12 Atsotemian syitä. Causes of azotemia. TAULUKKO 1 TABLE Atsotemian syitä, causes of azotemia Prerenaalinen, prerenal Renaalinen, renal Postrenaalinen, postrenal dehydraatio, dehydration iskemia, ischemia alempien virtsateiden, tukokset ja rupturat, obstructions and ruptures hypotensio, hypotension nefrotoksiinit, nefrotoxins verenvuoto, bleeding M.Addison sydämen vajaatoiminta, heart failure runsas proteiiniruokinta, excess of protein a) verenvuoto RS-kanavaan, bleeding in intestinal cavity a) glukokortikoidit, glucocorticoids a) diureetit, diuretics a) tetrasykliini, tetracyclines a) anoreksia, anorexia a) kudosvaurio, tissue damage a) immuunitaudit, immunemediated diseases (GN) hyperkalsemia, hypercalcemia pyelonefriitti, pyelonephritis tubulo-interstitiaalinefriitti, tubulo-interstitial nephritis familiaariset nefropatiat, famlial nephropathies munuaiskasvaimet, renal tumors a Tarkoittaa ekstrarenaalisia syitä, joissa urea nousee, vaikka kreatiniini ei nouse. a Means extrarenal causes, in which urea rises even though creatinine does not. tiseen syndroomaan liittyy myös hyperkolesterolemia. Kun seerumin albumiinipitoisuus alittaa 15 g/l, se johtaa natriumin retentioon ja verisuonissa onkoottisen paineen laskuun. Seurauksena on turvotuksia ja nesteen kerääntymistä rinta- ja vatsaonteloon. Askitesneste on hypoalbuminemialle tyypillistä transudaattia. Neste voi olla myös runsasvalkuaista eksudaattia, mikäli albumiini sekvesteroituu onteloihin kohonneen hydrostaattisen paineen lisääntyessä hypoalbuminemian ollessa lievempi eli <20 g/l (Relford & Lees 1996). Hyperkolesterolemian syynä on todennäköisesti lisääntynyt proteiinien ja lipoproteiinien synteesi ja vähentynyt katabolia. Suurimolekyyliset, runsaskolesteroliset lipoproteiinit eivät hukkaannu helposti vaurioituneiden glomerulusten seinämien läpi. Nefroottinen syndrooma todetaan vain 3,7 prosentilla glomerulonefriittiä sairastavista koirista (Grant & Forrester 2001). Virtsan normaali proteiinimäärä on <30 mg/kg vuorokaudessa ja nefroottisessa syndroomassa jopa 200 mg/kg vuorokaudessa (Grauer 2002). Kohonnut verenpaine hypertensio Kohonnut verenpaine (systolinen paine >160 mm Hg) todetaan noin 60 prosentilla koirista, joilla on glomerulonefriitti (Grant & Forrester 2001). Hypertension syynä uskotaan olevan natriumin retentio, glomerulusten hiussuonten arpeutuminen, munuaisten vähentynyt vasodilataattorien tuotanto, lisääntynyt vaste normaaleille verenpainemekanismeille ja reniini-angiotensiini systeemin aktivaatio (Grauer 1998). Verkkokalvon verenvuoto tai irtoaminen voi olla seurausta korkeasta veren- 264

13 paineesta. Veritulppa tromboembolia Veritulppariski lisääntyy, kun veren hyytymisen estäjää antitrombiini III -valkuaista menetetään virtsaan. Antitrombiini säätelee trombiinin aktivaatiota ja fibriinin muodostusta. Hyytymistaipumus saattaa voimistua myös hyytymistekijöiden (fibrinogeeni, tekijät V, VII, VIII ja X) pitoisuuden noustessa (Grauer 1998). Nefroottisessa syndroomassa todetaan trombosytoosia sekä hypoalbuminemian seurauksena verihiutaleiden lisääntynyttä kasautumista. Veritulppia on todettu muun muassa aortassa, keuhko-, sepel- ja suolivaltimoissa (Grant & Forrester 2001). LABORATORIO- DIAGNOSTIIKKA Virtsatutkimus Proteiinipitoisuuden määritys Praktiikassa proteinuria osoitetaan nykyään etupäässä värinmuutosreaktioon perustuvalla liuskakokeella, jonka avulla saadaan suuntaa antava käsitys virtsan valkuaispitoisuudesta. Testi on herkkä albumiinille, joten muuntyyppiset proteiinin nousut eivät tule herkästi esille. Rakkopunktiolla saadaan edustavin näyte. Koiralla liuskatestin tuloksen tulkinnassa täytyy huomioida virtsan ominaispaino ja sedimentin löydökset. Voimakas proteinuria saattaa jäädä huomaamatta, mikäli virtsa on laimeaa ja vuorokausivirtsan määrä on suuri. Proteiinin tarkempi määritys on tarpeen, mikäli liuskatestin tulos on toistuvasti >1+ ominaispainon ollessa <1,035 tai >2+ ominaispainon ollessa >1,035 (Relford & Lees1996). Liuskatestin tulkinta: Hieman <0, 3 g/l normaali; vastaa 30 mg/kg/vrk + 0,3 g/l ++ 1 g/l g/l g/l Kun liuskatestillä todetaan proteinuria, on mahdolliset muut renaaliset syyt kuin GN sekä pre- ja postrenaaliset proteinurian syyt suljettava pois (taulukko 2). Virtsan tarkka proteiinipitoisuus on syytä määrittää, mikäli liuskatesti on viitteellinen voimakkaalle proteinurialle ominaispainoon nähden ja sedimentti normaali. Tämä vaatii vuorokausivirtsan keräämisen tai proteiini/ kreatiinisuhteen (P:C) määrittämisen (Lulich & Osborne 1990). Jälkimmäinen on mahdollista tehdä yksittäisestä virtsanäytteestä. Tulos on luotettava ja korreloi 24 tunnin kvantitatiiviseen proteinuriaan. Menetelmässä määritellään virtsasta proteiini ja kreatiini ja lasketaan seuraava yhtälö: [U-prot (g/l)] / [U-krea(mikromol/l)] -1 x 8850 Tässä yhtälössä kreatiniini kuvaa vuorokaudessa erittyvän virtsan määrää, sillä kreatiniini on pääosin glomerulusfiltraatiolla erittyvä aine, jonka pitoisuuteen tubulusreabsorptio ja/tai sekreetio eivät sanottavasti vaikuta. (SIjärjestelmän yksiköillä laskettaessa on proteiinin ja kreatiniinin suhdeluku korjattava kertoimella 8850). P:C-suhdeluvun tulkinta (Lulich & Osborne 1990) <0,6 normaali >1,0 poikkeava (vastaa >30 mg/kg/vrk) 1 5 krooninen interstitiaalinefriitti 3 40 glomerulonefriitti amyloidoosi Amyloidoosissa suhdeluku on usein korkeampi kuin glomerulonefriitissä, mutta vaihteluväli on suuri. Diagnostinen erottelu ei siis ole tällä menetelmällä mahdollinen. Virtsan sedimentti Virtsan proteiinipitoisuutta määriteltäessä suljetaan pois sedimenttitutkimuksella muut proteinuriaa aiheuttavat tekijät. Esimerkiksi tulehduksen tai verenvuodon yhteydessä saattaa esiintyä bakteereita, puna- ja valkosoluja sekä epiteelisoluja. GN:ssä sedimenttilöydös on usein puhdas tai löytyy ainoastaan hyaliini- ja jyväslieriöitä. Verivirtsaisuus eli hematuria on myös GN:n oire, joka on todennäköisesti seurausta hyytymistekijöiden tasapainotilanteen muutoksesta ja munuaiskeräsen tulehdusmuutoksista. Virtsa viljellään mahdollisen bakteerikasvun varalta. Muita laboratoriotutkimuksia Seerumin kreatiniini- ja urea-arvot määritetään aina epäiltäessä glomerulonefriittiä. Renaalista, GN:stä johtuvaa atsotemiaa haettaessa suljetaan pois muut tunnetut renaaliset, pre- ja postrenaaliset syyt (taulukko 1). Lisäksi on huomioitava, että urean pitoisuuteen vaikuttavat myös useat ekstrarenaaliset tekijät (Haller 2002). Esimerkiksi ravinnon valkuaismäärä, kataboliset tilat (paasto, tulehdukset, kuume), suolistokanavan verenvuodot ja lääkkeet (esimerkiksi kortisoni) nostavat urean pitoisuutta kreatiniiniarvon pysyessä normaalina. Eläimen suuri lihasmassa on ainoa kreatiniinin pitoisuutta nostava ekstrarenaalinen tekijä. Kreatiniini siis kuvaa glomerulusfiltraatiota paremmin, koska muuttuvia tekijöitä on vähemmän kuin urealla. Jo lievä urea/kreatiniinin nousu merkitsee voimakasta glomerulusfiltraation laskua. Munuaisten vajaatoimintaan liittyviä muutoksia verenkuvassa ovat muun muassa ei-regeneratiivinen anemia, lymfopenia, hyperfosfatemia, hyperglykemia ja metabolinen asidoosi. Verenkuva voi ilmentää myös GN:iin johtavaa 265

14 266

15 Proteinurian luokittelu. Classification of proteinuria. TAULUKKO 2 TABLE Proteinurian tyypit Types of proteinuria Fysiologinen Physiologic Patologinen Pathological Prerenaalinen Prerenal Virtsateistä Independent johtumaton of urinary tract Virtsateistä Dependent johtuva on urinary tract Ei-renaalinen Non renal Renaalinen Renal Proteinurian syyt Causes of proteinuria Voimakas fyysinen rasitus, heavy physical stress Epilepsiakohtaukset, seizures Kuume, fever Altistuminen kuumuudelle/kylmyydelle, exposure to heat/cold Stressi, stress Vähäinen liikkuminen/häkkilepo, lack of exercise/cage rest Bence-Jones proteinuria (prerenal) Hemoglobinuria/myoglobinuria (prerenal) Sydämen vajaatoiminta, heartfailure (prerenal) Sukuelinten tulehdus, inflammation in genitals (postrenal) Virtsakivet, urolithiasis Virtsarakontulehdus, cystitis Trauma/verenvuoto, trauma/bleeding Kasvaimet, tumors Lääkeperäinen virtsarakontulehdus, esim. syklofosfamidi, drug induced cystitis, e.g. cyclophosphamide Munuaiskeräsen sairaudet, diseases of the glomerulus Munuaiskudoksen tulehdukset/verenvuodot, esim. kasvaimet, munuaisaltaan tulehdus, renal inflammation/bleeding, e.g. tumors, pyelonephritis Munuaiskivet, renal calculi Tubuluksen toimintahäiriö, esim. akuutti tubulaarinen nekroosi / Fanconin syndrooma, dysfunction of tubulus, e.g. tubular necrosis / Fanconi's syndrome perussairautta. Hyperkolesterolemia varmistetaan seerumipaastonäytteestä. Muut hyperlipidemiaa aiheuttavat tekijät, kuten haimatulehdus, sokeritauti, kilpirauhasen vajaatoiminta ja maksasairaudet, otetaan huomioon. Kun seerumin albumiiniarvo alittaa 15 g/ l, voi seurauksena olla nefroottinen syndrooma. Muita hypoalbuminemian syitä ovat muun muassa maksavika, protein-losing-enteropathy (PLE) ja ruokinnalliset tekijät. Askitesneste tutkitaan ja muut askitesta ja turvotuksia aiheuttavat syyt suljetaan pois. Tyypillisesti nefroottisen syndroomaan liittyvä askitesneste on puhdasta transudaattia, joka on makroskooppisesti vetistä, väritöntä ja sisältää erittäin vähän soluja ja proteiinia. MUNUAISBIOPSIA Glomerulonefriitin diagnosointi ja morfologinen luokittelu sekä amyloidoosin sulkeminen pois on mahdollista varmuudella vain mu- 267

16 nuaisbiopsian eli koepalan tutkimuksella. Koepalan ottoon liittyy kuitenkin riskitekijöitä, kuten verenvuotomahdollisuus, joten mahdolliset hyytymishäiriöt on suljettava pois ennen toimenpidettä. Koepalan otto on usein teknisesti vaikeaa, koska näyte on saatava munuaisen kuorikerroksesta vahingoittamatta muita munuaisen rakenteita. Huolimatta oikein suoritetusta näytteenotosta, saattaa komplikaatioina ilmetä verenvuotoa, verivirtsaisuutta, renaalista iskemiaa tai hydronefroosi. Koepalan ottaminen on suositeltavaa leikkauksen yhteydessä, mutta se on mahdollista myös ultraääniohjauksessa tai laparoskopiassa. Koepalan otto on kontraindikoitu hyytymishäiröiden, kohonneen verenpaineen, voimakkaan uremian tai vaikea-asteisen munuaisten vajaatoiminnan yhteydessä (verenvuotoriski lisääntyy) tai mikäli epäillään munuaisaltaan märkäistä tulehdusta, paisetta tai kasvainta. Histologisen ja immunofluoresenssitutkimuksen lisäksi munuaisnäyte pitäisi tutkia elektronimikroskooppisesti, jotta koiran GN:n etiologia, patogeneesi ja tyypit saataisiin selville (Vaden 1995). EROTUSDIAGNOOSI Amyloidoosissa munuaiskeräseen sakkautuu amyloidiproteiinia, jota muodostuu maksassa vasteena tulehdus- tai kasvainsairauden aiheuttamille kudosvaurioille. Endokrinologisista sairauksista sitä on todettu sokeritaudin ja kilpirauhasen vajaatoiminnan yhteydessä (Relford, Lees 1996). Syy voi olla myös idiopaattinen. Amyloidoosi erotusdiagnoosina on huomioitava etenkin silloin, kun glomerulonefriittiin liittyy voimakas proteinuria ja hypoproteinemia. Amyloidoosin hoitoennuste on aina huono. Erottelu on mahdollista ainoastaan munuaisen kuorikerroksesta otetun koepalan eli biopsian avulla. HOITO JA ENNUSTE Hoidon suunnittelussa huomioidaan mahdollinen glomerulonefriitille altistava perussairaus sekä pyritään ehkäisemään munuaisten vajaatoiminnan eteneminen. On tärkeää myös selvittää, mihin munuaisen perustoimintoihin vaurioprosessi on vaikuttanut. Immunosupressiivinen lääkitys (esimerkiksi kortisoni, atsatiopriini, syklofosfamidi) on indikoitu ainoastaan, mikäli se on kohdistettu perussairauden, esimerkiksi SLE-taudin, moniniveltulehduksen tai IMHA:n hoitoon. Kortisoni lisää muun muassa glomerulussuodosta, tulehdus- ja veritulppariskiä sekä voimistaa atsotemiaa, joten lääkityksen haitat ja hyödyt on arvioitava potilaskohtaisesti. Immunosupressiivista lääkitystä on käytetty myös idiopaattisessa GN:ssä, mutta varsinaisia suositusannoksia ei ole. Mikäli hoito aloitetaan, tulee virtsan valkuaispitoisuutta, ominaispainoa sekä seerumin kreatiniinia sekä ureaa säännöllisesti tarkkailla (Relford & Lees 1996). Siklosporiinin vaikutusta on tutkittu idiopaattisen GN:n hoidossa, mutta hoitotulos todettiin plasebolääkitystäkin huonommaksi (Vaden ym.1995). Veritulpan muodostumisen ehkäisyyn ja hoitoon voidaan käyttää matala-annoksista asetyylisalisyylihappo-lääkitystä (0,5 mg 5 mg/kg kaksi kertaa päivässä), joka vähentää tromboksaanien tuontantoa (Grauer 1998) ja verihiutaletulpan muodostumista (Grant & Forrester 2001). Koiran munuaisten kroonisessa vajaatoiminnassa se on kontraindikoitu. Angiotensiiniä konvertoivan entsyymin (ACE) estäjän (enalapriili 0,5 mg/kg kaksi kertaa päivässä) on todettu selvästi vähentävän proteiinihukkaa (Grant & Forrester 2001). Mekanismi perustuu munuaiskeräsen viejävaltimoiden paineen laskuun ja sitä kautta alentuvaan hydrostaattiseen paineeseen munuaiskeräsen hiussuonistossa. Enalapriili voi voimistaa atsotemiaa, joten seerumin kreatiniini- ja urea-arvot tulisi kontrolloida ennen hoitoa sekä viikon kuluttua lääkityksen aloittamisesta. Proteiini/kreatiini-suhde määritetään kahden viikon välein. Enalapriilin annosta voidaan nostaa, mikäli P:C-suhde ei laske kolmella perättäisellä mittauskerralla. Mikäli atsotemia kehittyy, tulee annosta vähentää tai kokeilla muita ACE-estäjiä, kuten benatsepriiliä tai lisinopriiliä. Ruokinnassa suositellaan siirtymistä korkealaatuiseen, mutta kohtalaisesti proteiinirajoitettuun (2 3 g/kg päivässä) erikoisruokaan. Ihmispotilailla dieetin on todettu vähentävän proteinuriaa sekä ylläpitävän, jopa lisäävän seerumin albumiinin määrää (Grant & Forrester 2001). Atsotemia-potilaiden uremia-oireet lievenevät, kun valkuaisen metaboliatuotteita muodostuu vähemmän verenkiertoon. Hyperfiltraation ja munuaiskeräsen verenpaineen lasku hidastavat munuaisen vajaatoiminnan etenemistä (Relford & Lees 1996). Virtsaan hukkaantuneen proteiinin korvaamista valkuaislisällä ei suositella, koska se vain pahentaa proteinuriaa. Kontrollikäyntien yhteydessä seurataan, onko koira pystynyt hyödyntämään valkuaista vai menettääkö se sitä koko ajan, mikä havaitaan painonmenetyksenä ja seerumin albumiinin laskuna. Hypoproteinemia johtaa negatiivisen typpitasapainon kautta lihasten surkastumiseen. Liian voimakas valkuaisruokinta voimistaa proteinuriaa ja atsotemiaa. Dieetin tulisi sisältää vain vähän natriumia, koska potilailla saattaa olla tai kehittyä korkea verenpaine. Vähäsuolainen dieetti vähentää turvotuksia potilailla, joilla on nefroottinen oireyhtymä. Rasvahappojen osuutta glomerulonefriitin tukihoidossa tutkitaan. Dieettien, joihin on lisätty eikosapentaneelihappoa sekä α- linolihappoa, on todettu vähentä- 268

17 vän tulehdusta ja proteinuriaa kokeellisissa tutkimuksissa (Relford & Lees 1996). Turvotusten ja nestekertymien hoitoon voidaan ajatella nesteenpoistolääkitystä (furosemidi 2 4 mg/kg kaksi kertaa päivässä) vain, jos turvotus on niin voimakasta, että se vaikeuttaa elintoimintoja. Liiallinen nesteenpoistolääkitys saattaa johtaa kuivumiseen ja munuaisten toiminnan heikkenemiseen. Usein riittää, että koira pidetään häkkilevossa 2 3 päivän ajan. Askitesta voi punktoida, mikäli se vaikeuttaa esimerkiksi hengitystä. Äkillinen nesteenmenetys vatsaontelon tyhjennyksen yhteydessä saattaa aiheuttaa eläimelle hypovoleemisen tilan, valkuaisen menetystä, munuaistoiminnan huononemista sekä muutoksia elektrolyyteissä. Lisäksi askitesnestettä muodostuu usein nopeasti uudelleen. Polyuria/polydipsia-potilaan nesteensaannista huolehditaan antamalla ruoka hyvin kostutettuna ja vesi pidetään vapaasti saatavilla. Nesteytys saattaa olla tarpeen, mikäli ilmenee kuivumisen merkkejä. Glomerulonefriitin ennuste voi olla hyvä, mikäli perussairaus on hoidettavissa. Idiopaattisessa GN:ssä ennuste on epävarma. Lääkityksillä ja ruokinnalla potilaan oireita voidaan kuitenkin usein helpottaa jopa usean vuoden ajan. POTILASTAPAUS 1 Kuusivuotias kerrynterrieriuros tuotiin Yliopistolliseen eläinsairaalaan (YES) jatkotutkimuksia varten noin viikon kestäneen sairauden takia. Omistajan mukaan koiran oireet olivat alkaneet äkillisesti. Hän oli havainnut vatsan ja jalkojen turvotuksen ja vienyt koiran paikalliselle eläinlääkärille. Virtsassa oli omistajan mukaan ollut verta. Lämpöä oli sairauden alkuvaiheessa ollut 39,5 C. Hoidoksi oli määrätty amoksisilliiniklavulaanihappoa (Synulox vet, Pfizer) ja K-vitamiinia (Konakion, Roche). Hoidosta huolimatta koiran tila oli omistajan mukaan vain huonontunut. Turvotus oli lisääntynyt, koira oli ruokahaluton ja väsynyt. Se oli nyt myös oksennellut. Anamneesiin kuului, että koira asuu merenrannalla ja että siinä on ollut paljon punkkeja. Omistajan kertoman mukaan koira retkeilee paljon yksinään ja käärmeenpurema tai esimerkiksi rotanmyrkyn syönti on mahdollista. Kliinisessä tutkimuksessa todettiin, että potilas oli apaattinen, koiran vatsa oli pinkeä, raajat, vatsanalus ja kivekset olivat turvoksissa. Palpatorisesti raajojen ja muu ihonalainen turvotus vaikutti ödemalta. Vatsan pinkeys ja vatsan perkussiolöydökset viittasivat askitekseen. Koira oli laiha ja lihakset olivat surkastuneet. Ihon elastisuus eli turgor oli laskenut, dehydraatioasteeksi arvioitiin noin viisi prosenttia. Lämpö oli normaali (38,4 C). Sydän- ja keuhkoauskultaatiot olivat normaalit. Vatsaontelon röntgentutkimuksessa abdomenin alue oli kauttaaltaan diffuusin samea, eikä sisäelimiä voinut erottaa. Ultraäänitutkimuksessa todettiin runsaasti vapaata nestettä vatsaontelossa, munuaiset arvioitiin hieman suurentuneiksi. Vatsaontelosta punktoitu neste oli väritöntä, kirkasta transudaattia. Virtsanäyteessä todettiin liuskatestin perusteella proteiineja yli 3 g/l (3+), hieman verta (1+), ph 7, ominaispaino refraktometrillä mitattuna oli 1,054. Sedimentissä nähtiin erytrosyyttejä 3 5 näkökenttää kohden, leukosyyttejä näkökenttää kohden, epiteelisoluja 5 8 näkökenttää kohden (kaikkia näitä soluja pitäisi normaalisti olla alle viisi näkökenttää kohti). Virtsanäytteestä pyydettiin määritettäväksi kliiniskemiallisesti proteiini- ja kreatiniinipitoisuudet. Kliiniskemiallisissa verinäytetutkimuksissa todettiin lievä uremia (18 mmol/l), voimakas hypoproteinemia (33,7 g/l) ja hypoalbuminemia (14,2 g/l). Hematologisessa tutkimuksessa ei todettu korkean hematokriittiarvon (0,54) lisäksi normaalista poikkeavaa. Löydösten perusteella epäiltiin hypoproteinemian syyksi proteiinien menetystä virtsaan, joka puolestaan olisi johtanut nefroottiseen syndroomaan. Urea-arvon hienoisen nousun arvioitiin johtuvan lievästä dehydraatiosta (prerenaalinen uremia) tai alkavasta munuaisten vajaatoiminnasta. Munuaissairausepäilyn takia koirasta mitattiin verenpaine, joka oli kuitenkin normaali. Etiologiseksi tekijäksi epäiltiin punkkien välittämää Ehrlichia- tai Borrelia-tartuntaa. Vasta-ainemääritykset pyydettiin tekemään Eläinlääkintä ja elintarvikelaitoksella (EELA). Vahvimpana epäilynä kuitenkin oli, että kyseessä on idiopaattinen glomerulonefriitti. Hoitona annettiin suonen sisäistä nesteytystä (Ringerin liuos), vatsaontelosta laskettiin yli litra transudaattia kanyylin (14 G) avulla koiran seistessä pöydällä. Lääkitykseksi määrättiin kortisonia (Prednisolon, Leiras) 1 mg/kg kahdesti päivässä mahdollisen glomerulusten immunologisen vauriomekanismin hillitsemiseksi. Epäillyn, mahdollisesti taustalla olevan borrelioosin/ehrlichioosin varalta määrättiin lääkitykseksi myös doksisykliiniä (Doximed, Ratiopharm) viisi milligrammaa kiloa kohti kahdesti päivässä. Oltuaan vuorokauden eläinsairaalassa hoidossa koira oli selvästi piristynyt ja se söi hyvällä ruokahalulla sille jatkoonkin ajateltua korkealaatuista proteiinia sisältävää erikoisruokaa (Prescription diet k/d, Hill's, Berner Oy). Koira lähetettiin kotiin. Kortisoniannosta oli tarkoitus vähentää asteittain. Ennuste laadittiin hyvin varaukselliseksi. Jatkolääkityksiä 269

18 ajateltiin tarkentaa kaikkien laboratoriotulosten valmistuttua. Laboratoriosta vastattiin virtsan proteiiniarvoksi 2,321 g/l ja kreatiniiniarvoksi mikromoolia litrassa. Laskukaavalla proteiini/ kreatiniini x 8850 saadaan suhdeluvuksi vain 0,694. Myöhemmin saatiin tietää, että Borrelia- ja Ehrlichia-vasta-aineita ei ollut löytynyt. Viikon kuluttua omistajan kanssa käydyssä puhelinkeskustelussa kuitenkin selvisi, että koiran vointi oli pysynyt hyvänä. Kortisoniannosta sovittiin jatkettavaksi samalla annoksella vielä viikon ajan ja jatkossa annos sovittiin puolitettavaksi kahden viikon välein. Doksisykliinilääkitystä päätettiin varmuuden vuoksi jatkaa yhteensä kolmen viikon ajan. Myös erikoisruokadieettiä (k/d) päätettiin hyvän hoitovasteen takia jatkaa. Koira pyydettiin kahden kuukauden kuluttua kontrollikäynnille, jossa yleistutkimuksen lisäksi tarkistettiin veriarvot ja virtsanäyte. Eläin todettiin yleistutkimuksessa normaaliksi. Verinäytteiden perusteella proteiini-, albumiini- ja munuaisarvot olivat täysin normaalit. Virtsassa ei ollut liuskatestillä arvioiden normaalista poikkeavaa. POHDINTA Proteinurian määrää yksittäisestä virtsanäytteestä arvioitaessa pitää liuskatestin tulos suhteuttaa virtsan väkevyyteen. Tapausselostuksemme koiralla virtsan proteiinimäärä liuskatestillä oli >3 g/l, mutta virtsa oli erittäin väkevää; ominaispaino oli korkea (1,054) eli lähellä koiran virtsan maksimiominaispainoa. Mikäli näytteen ominaispaino olisi ollut alhainen, olisi proteinurian aste ollut huomattavampi. Proteiini-kreatiniinisuhde on terveellä koiralla alhainen sekä laimeassa että väkevässä virtsassa, sillä virtsaan erittyvän proteiinin ja kreatiniinin suhteellinen määrä on vakio. Proteinuriaa sairastavalla koiralla on suhdeluku vastaavasti korkea niin laimeassa kuin väkevässäkin virtsassa. Liuskatestillä proteiinitasoa arvioitaessa on kiinnitettävä huomiota myös hematuriaan ja mahdollisiin tulehduksellisiin tiloihin virtsateissä. Potilaalla oli lievä atsotemia eli kohonneet urea- ja kreatiniiniarvot. Korkeasta virtsan ominaispainosta voi päätellä, että kyseessä oli prerenaalinen uremia, jonka suurimpana syynä tässä tapauksessa ilmeisesti oli hypoproteinemian aiheuttama hypovolemia. Useimmissa prerenaalisissa atsotemioissa virtsan ominaispaino koiralla on >1,030 ja renaalisissa 1,008 1,030. Glomerulonefriitissä virtsan väkevöittämiskyky voi olla normaali eli >1,030 huolimatta renaalisesta atsotemiasta. Aloimme hätiköiden hoitaa oletettua nefroottista syndroomaa liiankin hyvällä menestyksellä. Nefroottisen syndrooman hoitovasteen pitäisi glomerulonefriitissä olla lähinnä oireita lievittävää tasoa ja amyloidoosissa sitäkin huonompi. Tapausselostuksen potilaalla oli kuitenkin voimakas hypoalbuminemia. Muut voimakkaan hypoalbuminemian syyt ovat pitkälle edennyt maksan vajaatoiminta ja suolen kautta tapahtuva proteiinihukka, protein losing enteropathy (PLE). Tapausselostuksen potilaalla oli todennäköisesti jälkimmäinen vaihtoehto, koska tila korjaantui. PLE:n syinä mainitaan muun muassa lymfangiekstasia eli suolen limakalvon imusuonten laajentuma tai inflammatorinen suolisairaus (IBD; plasmasolu-lymfosyyttinen tai eosinofiilinen). Tarkkaan diagnoosiin pääseminen vaatii biopsian ottamista, mutta kortisonihoidolla voi tila ainakin tilapäisesti korjaantua kummassakin. PLE:ssa voivat suolisto-oireet puuttua täysin. Seerumin kolesteroliarvo nousee nefroottisessa syndroomassa ja laskee PLE:ssa. Potilaamme kolesteroliarvo oli normaali (4,7 mmol/l), joten se ei tue kumpaakaan vaihtoehtoa. Alun perinhän epäilimme potilaamme hypoalbuminemian syyksi glomerulonefriittiä. GN:n hoidon kannalta on olennaista, että perussyy löydetään ja että se hoidetaan, jos mahdollista. Potilaamme on kotoisin Tammisaaren seudulta eli borrelioosin ja ehrlichioosin kannalta endeemiseltä alueelta. YES:ssa ei ole todettu varmuudella montakaan koiraa borrelioosia tai ehrlichioosia sairastaviksi eikä näillä tapauksilla ole osattu epäillä glomerulonefriittiä. Meillä pohjoismaissa punkit levittävät granulosyyttistä ehrlichioosia. Mikäli koira on oleskellut esimerkiksi Etelä-Euroopassa tai Yhdysvalloissa, on tutkimus Ehrlichia caniksen (vasta-ainemääritys verestä) ja sydänmatotaudin (antigeenimääritys verestä) sekä leishmanioosin (luuydinbiopsia) varalta suositeltavia GN:a epäiltäessä. YES:ssa todettiin lähiaikoina glomerulonefriittiin ja munuaisvikaan sopivat löydökset koiralla, jolla oli sekä sydänmatotauti että leishmanioosi. POTILASTAPAUS 2 Kaksivuotias kääpiöpinseriuros tuotiin YES:aan tutkittavaksi ajoittaisen sisälle virtsaamisen takia. Koira oli ollut omistajalla vasta kolmen kuukauden ajan ja sisällevirtsaamisoireita oli ollut alusta alkaen. Kerran omistaja oli nähnyt virtsassa verta ja vaivaa oli hoidettu virtsarakon tulehduksena antibiootilla. Oireet olivat pysyneet poissa hoidon aikana ja 1 2 viikkoa hoidon loppumisen jälkeen. Ulkona koiran virtsaaminen oli ollut omistajan mielestä normaalia. Omistajan mukaan koira oli muuten pirteä ja normaali. Kliinisessä tutkimuksessa ei todettu epänormaalia, koira painoi 5,1 kiloa. Eturauhanen tunnusteltiin peräsuolen kautta ja todettiin 270

19 normaalikokoiseksi. Virtsanäytteessä todettiin liuskatestillä runsaasti verta (4+) ja proteiinia (4+), ominaispaino oli 1,020, eikä virtsan viljelyssä todettu bakteerikasvua. Koira pyydettiin tuomaan jatkotutkimuksiin sairaalaosastolle, jossa tehtiin vatsaontelon ultraäänitutkimus ja kontrolloitiin virtsanäyte ja tutkittiin laajasti veriarvoja. Tässä vaiheessa omistaja kertoi, että koira oli alkanut juoda runsaammin. Virtsassa oli edelleen liuskatestin perusteella hieman verta ja runsaasti proteiinia. Kliiniskemiallisesti tutkittiin virtsan proteiini- ja kreatiniinipitoisuus. Proteiinin ja kreatiniinin suhdeluvuksi saatiin 14,3, mikä merkitsee huomattavaa proteiinihukkaa virtsaan. Kliiniskemiallisissa verinäytetutkimuksissa todettiin normaalista poikkeavana huomattavan alhainen albumiiniarvo (16,7 g/l) ja kohtalaisen alhainen totaaliproteiiniarvo (56,3 g/l), selvästi koholla oleva urea-arvo (26,3 mmol/ l) ja lievästi koholla oleva kreatiniiniarvo (143 mikromol/l). Kolesteroliarvo oli normaali (6,5 mmol/l). Hematologisissa tutkimuksissa todettiin poikkeavana alhainen trombosyyttiarvo, tosin trombosyyttien määrää ei tarkastettu verilevitteestä. Ultraäänitutkimuksessa tutkittiin muun muassa munuaiset, virtsarakko ja eturauhanen. Silmämääräisesti normaalista poikkeavaa ei todettu. Koiralle oli löydöksinä kertynyt hypoalbuminemia, proteinuria, atsotemia ja mahdollinen trombosytopenia. Löydöksien perusteella voi päätellä, että koiralla oli vakava-asteinen glomerulonefriitti tai munuaisten amyloidoosi. Atsotemian syynä on ollut joko heikentynyt glomerulusten kuona-aineiden (esimerkiksi urea) eritys tai toimivien nefronien lukumäärän voimakas lasku. Seeruminäyte lähetettiin vielä tutkittavaksi tumavasta-aineiden (antinuclear antibodies, ANA) varalta (Biovet-laboratorio, Ruotsi) mahdollisen taustalla olevan immunologisen systeemisairauden (SLE) selvittämiseksi. Virtsanäytteessä ei todettu bakteerikasvua, mutta varmuuden vuoksi aloitettiin kaksi viikkoa kestänyt amoksisilliiniklavulaanihappolääkitys (Synulox, Pfizer). Annokseksi määrättiin 20 mg/kg kaksi kertaa päivässä. Lisäksi aloitettiin immunipuolustusta hillitsevänä lääkityksenä atsatiopriini (Imurel, Wellcome) epäillyn immunologisen sairauden hoitoon. Annokseksi määrättiin aluksi 2,5 mg/kg kaksi kertaa viikossa. Ruoaksi määrättiin rajoitetusti proteiinia (mutta korkealaatuista) sisältävä Hill's k/d. Myöhemmin selvisi, että ANAtesti oli kielteinen ja trombosyyttitasokin oli kontrollissa normaali. Atsatiopriinilääkitystä kuitenkin jatkettiin. ACE-estäjää ei määrätty eikä myöskään asetyylisalisyylihappolääkitystä. Omistaja käytti koiraa säännönmukaisesti kontrollissa vuoden ajan. Koira voi koko ajan hyvin, ainoastaan juominen oli hieman runsasta. Proteiini-, albumiini- ja urea-arvot pysyivät käytännössä ennallaan. Atsatiopriiniannosta vähennettiin kahden kuukauden kuluttua annokseen 2,5 mg/kg kerran viikossa. Omistaja antoi k/ d-ruoan lisäksi kasvispohjaista kotiruokaa ja raejuustoa. Vajaan vuoden kuluttua sairauden toteamisesta otetuissa verinäytteissä todettiin urea-arvon kohonneen (50,5 mmol/l). Proteiini- ja albumiiniarvot olivat yllättäin korjaantuneet (proteiini 61,1 g/l ja albumiini 24,3 g/l). Koira ei ollut dehydroitunut ja voi edelleen oikein hyvin. Virtsassa oli liuskatestillä arvioituna vain vähän proteiinia (1+) ja verta (1+). POHDINTA Ilman munuaisesta otettua näytepalaa ei voi erotella amyloidoosia ja glomerulonefriittiä. Koiran pitkä hyvä kausi sairauden toteamisen jälkeen sopii paremmin glomerulonefriittiin. Nefroottisen syndrooman kriteereitä ei tämä koira täytä (askites/ödema ja hyperkolesterolemia puuttuvat). Vakavasta glomerulussairaudesta on kuitenkin ollut kyse. Koiraa hoidettaessa oli ACE-estäjien hyödystä ristiriitaista tietoa, mutta tutkimusten mukaan proteiinihukka vähenee selvästi lääkityksen ansiosta. ACE-estäjillä saattaa olla myös anti-inflammatorinen vaikutus (inflammatoriseksi epäillyn angiotensiini II:n esto) (Grant & Forrester 2001). Koiralle jatkettiin atsatiopriinilääkitystä, vaikka SLEtaudin varalta tehty tumavastaainemääritys oli kielteinen. Itse asiassa immunosupressiivista lääkitystä ei tule käyttää, jos sille ei löydy selvää indikaatiota (Grauer 1998, Vaden ym. 1995). GN:ssä atsotemia (kohoneet urea ja kreatiniiniarvot) voi esiintyä akuutissa vaiheessa, jos riittävä määrä glomeruluksia vaurioituu ja vaurio kohdistuu alueelle, joka vastaa urean ja kreatiniinin suodattumisesta. Atsotemia voi kehittyä myös myöhemmin, kun tila on johtanut yleistyneeseen munuaisten vajaatoimintaan, jossa suurin osa toimivista nefroneista (glomerulus, tubulus ja interstitium) on tuhoutunut. Kun on kyse puhtaasti glomerulaarisesta vauriosta, voivat virtsan väkevöittämiskyky ja ominaispaino olla normaalit. Kroonisessa ja pitkälle edenneessä munuaisviassa ovat virtsan väkevöittämis- ja laimennuskyky alentuneet ja virtsa on isostenurista (ominaispaino 1,008 1,012). Potilaallamme oli ilmeisesti toimivien nefronien kokonaismäärä laskenut niin, että koiralle oli lopulta kehittynyt vakava atsotemia. Olisiko mahdollista, että myös albumiinitason korjaantuminen johtui toimivien nefronien määrän laskusta, jolloin proteiinihukka olisi tämän seurauksena 271

20 vähäisempää? Kirjallisuudessa on toistuvasti esiintynyt väitteitä, että glomerulonefriitti on tärkein yksittäinen syy krooniseen idiopaattiseen munuaisvikaan. Silti ne tekijät, jotka ovat tässä tapahtumassa osallisia, ovat täysin selvittämättä (Vaden ym. 1995). Nykyään käytössä olevat menetelmät ovat liian karkeita, jotta niillä voitaisiin diagnostisoida alkava tai lievä GN. Toisaalta proteinurian on todettu lisäävän nefronien etenevää tuhoutumista, jonka lopputuloksena krooninen munuaisvika kehittyy (Grauer 2002). Nefroottinen syndrooma edustaa glomerulonefriittien yhtä äärimuotoa ja on mahdollista, että tulevaisuudessa GN ja krooninen munuaisvika edustavat saman sairauden eri kehitysvaiheita. Krooniselle munuaisten vajaatoiminnalle on aina oleva muitakin etiologisia syitä kuin GN (esimerkiksi perinnölliset sairaudet). Munuaisbiopsioiden otto on edelleen harvinainen toimenpide käytännön potilastyössä. Koirien munuaisbiopsianäytteiden tulokset ovat olleet hyvin epäyhtenäisiä ja huonosti keskenään verrattavia (Vaden ym. 1995). Ihmisten munuaisbiopsianäytteet tutkitaan yleensä valomikroskoopilla histologisesti, immunofluoresenssitutkimuksilla ja elektronimikroskooppisesti. Kun näytteet tutkitaan vain kahdella ensin mainitulla menetelmällä, on diagnoosi huomattavasti subjektiivisempi (Vaden ym. 1995). Vain elektronimikroskooppisesti on ollut mahdollista jakaa GN eri alatyyppeihin. Ihmisten glomerulonefriiteistä tiedetään, ettei mikään spesifinen alatyyppi korreloi suoraan määrättyyn kliiniseen kuvaan (Pasternack 1982). Tarkkaa diagnoosia ja toistuvia biopsioita on ollut myös mahdollisuus hyödyntää hoitovasteen seurannassa ja ennusteen antamisessa. Tietämys koirien GN:n luonnollisesta kulusta, muutosten etenemisestä ja luonteesta sekä hoitovasteesta on erittäin puutteellista. Munuaisbiopsioiden, erityisesti elektronimikroskooppisten tutkimusten tarve on ilmeinen, jotta koiran GN:n etiologia, patogeneesi ja tyypit saadaan selville (Vaden 1995). KIRJALLISUUS Grant, D.C., Forrester, S.D. Glomerulonephritis in Dogs and Cats: Glomerular function, Pathophysiology, and Clinical signs. Diagnosis and treatment. Compendium on Continuing Education for Practicing Veterinarian 23, 2001: , Grauer, G.F. Glomerulonephropathies. Teoksessa: Small animal internal medicine, toim. Nelson, R.W., Couto, C.G, Mosby, Inc, St. Louis s Grauer, G.F. Canine proteinuria: how do we measure and interpret proteinuria and why is it important? Waltham Focus 12, 2002: Haller, M. Assessement of renal function in cats and dogs. Waltham Focus 12, 2002: Lulich, J. P., Osborne, C. A. Interpretation of protein-creatinine ratios in dogs with glomerular and nonglomerular disorders. Compendium of Continuing Education for Practicing Veterinarian 12, 1990: Pasternack, A. Munuaistaudit. Munuaistautiliitto 1982 Relford, R. L., Lees, G.E. Nephrotic syndrome in dogs: Diagnosis and treatment. Compendium on Continuing Education for Practicing Veterinarian 18, 1996: Vaden S.L ym. The effects of cyclosporine versus standard care in dogs with naturally occuring glomerulonephritis. Journal of Veterinary Internal Medicine 9, 1995: KIRJOITTAJIEN OSOITTEET Timo Ilvesniemi, ELL pieneläinsairauksien erikoiseläinlääkäri Eläinlääketieteellinen tiedekunta Kliinisen eläinlääketieteen laitos Helsingin yliopisto Hämeentie 57, PL Helsingin yliopisto puhelin: (09) sähköposti: Sointu Jalkanen, ELL Keski-Suomen Eläinklinikka Koivutie Palokka puhelin: (014) sähköposti: sointu.jalkanen@sau nalahti.fi 272