Apteekkisopimus ja päihderiippuvaisen ajo oikeus

Transkriptio

1 Apteekkisopimus ja päihderiippuvaisen ajo oikeus LL Elina Jussila, päihdelääketieteen erityispätevyys, yleislääketieteen erikoistuva lääkäri

2 Apteekkisopimus On sopimus hoitavan lääkärin, potilaan ja apteekin välillä tarkoituksen mukaisen lääkityksen toteuttamisen tueksi STM:n ohjeet lääkäreille ja apteekeille 2005 ja asetus opioidiriippuvaisten vierotus ja korvaushoidosta hakusanalla apteekkisopimus Solmitaan käytännössä usein koskemaan pkv lääkkeitä Pitkäaikainen pkv lääkitys, vierotus ja vähennysohjelmat, väärinkäyttöepäilyt, reseptiväärennökset, eri lääkäreillä kiertäminen, väärinkäytön ennaltaehkäisy, muut hoidolliset syyt mm. itsemurha alittius Sopimukseen kuuluu lääkityksen toteutukseen liittyvä tarvittava tiedonkulun turvaaminen osapuolten välillä

3 Apteekkisopimus Apteekkisopimuksen solmiminen Tarvitaan asiakkaan allekirjoitus sopimuspaperiin, mikä arkistoidaan ja faksataan sopimusapteekkiin Määritellään kirjallisesti sopimusapteekki sekä sopimuksen alaiset lääkkeet Reseptiin määritellään lääkkeen annos, määrä ja jakotiheys sekä merkintä apteekkisopimuksesta Tavallisesti apteekkia ei erikseen tarvitse informoida aikeesta solmia apteekkisopimus jos käytäntö on paikkakunnalla tuttu Potilas toimittaa reseptin itse apteekkiin tai se faksataan sinne, reseptikuljetuksia apteekkiin Apteekin pitäisi ilmoittaa apteekkisopimuksesta tiedoksi muihin lähialueen apteekkeihin, tämä ei enää nykyisin hyvin toteudu

4 Apteekkisopimus Poikkeustilanteita liittyen apteekkisopimuslääkitykseen Päivystystilanteet Potilaan matkat Hoitavan lääkärin yllättävät poissaolot ja hoitoorganisaation loma ajat

5 Apteekkisopimus Etuja Toistaiseksi paras väline yhteistyöhön pkvlääkkeiden ongelmakäyttötilanteissa Kaikilla osapuolilla on tieto keneen ottaa yhteyttä Sitoo sekä potilasta että lääkäriä hoitosuhteeseen Lääkärin vaihtuessa toimipaikassa on muistettava tehdä uudet apteekkisopimukset tai informoida sekä potilasta että apteekkia muutoksesta

6 Apteekkisopimus Haittoja Työllistää apteekkia jos tiheät lääkkeiden jaot tai jakotiheys ei sovi pakkauskokoihin Monissa apteekeissa peritään jakomaksu Työllistää myös lääkäriä enemmän jos sopimuksen noudattamisessa ongelmia tai paljon muutoksia Ei ole aukoton. Apteekkien keskenäinen informointi sopimuksen voimassaolosta on vaihtelevaa. Apteekeissa ja lääkäreillä epätietoisuutta esim. pregabaliinin kuulumisesta apteekkisopimukseen ellei sitä erikseen ole mainittu sopimuksessa

7 Apteekkisopimus Purkaminen Sopimuksen purkamiseen on oikeus potilaalla ja lääkärillä. Apteekki voi ilmoittaa hoitavalle lääkärille jos apteekin kannalta on kestämätöntä pitää sopimusta voimassa Potilaan purkaessa toimipaikasta riippuen käytössä on joko suullinen ilmoitus tai allekirjoitus Usein käytäntönä on, että potilas voi purkaa sopimuksen vain hoitavan lääkärin tai hänen viransijaisensa vastaanotolla Käytännössä lääkäri tai apteekki voivat purkaa sopimuksen jos potilaan ei katsota noudattaneen sopimusehtoja. Esim. reseptiväärennös tai pkv lääkkeiden haku muilta lääkäreiltä Apteekkisopimuksen purkaminen ei tarkoita suoraan hoitosuhteen päättämistä ellei niin erikseen sovita Hoitohenkilökuntaa tai apteekkia koskeva väkivalta tai sen uhka on aina peruste riittävä katkaista apteekkisopimus

8 Ajo oikeus ja päihteet Ajokyky on ajotaitoa ja tyyliä. Taitoihin kuuluu laaja alainen havainnointi ja huomiokyky, impulssien hallinta, päätösten nopea teko, joustavuus, suoritusten kontrollointia, liikesuorituksia, jaksamista ja vireystilan säilyttämistä Ajotyyliin liittyy luonne ja motiivit, liikenneturvallisuuteen liittyvät asenteet, tunnereagointi ja kontrolli Yleistä Arviolta joka 600. autoilija ajaa humalassa ja joka 140. alkoholia nauttineena niin, että rattijuopumuksen raja ei ylity 0.5 promillen humala 2x onnettomuusriski, 1.2 promillen humala 50x onnettomuusriski R1 kuljettaja ajaa keskimäärin 4h/vk, R2 kuljettaja 40h/vk+vapaa ajan ajot

9 Ajo oikeus ja päihteet Lääkärin on otettava kantaa ajokykyyn aina sairauden tai lääkityksen heikentäessä ajokykyä, vaikkei se olisikaan käynnin syy Ajoterveysvaatimukset on uudistettu Sosiaali ja terveysministeriön asetuksessa ajoterveydestä Lääkärin tulee ajokykyä arvioidessaan ottaa kokonaisuudessaan huomioon kaikki henkilön sairaudet ja vammat ja niiden yhteisvaikutus ajoterveyteen Uuden asetuksen tarkoituksena on korostaa eri sairauksien vaikutusta kokonaisuutena, koska usean eri sairauden yhteisvaikutus voi heikentää merkittävästi ajokykyä, vaikka yksittäinen sairaus ei sitä tekisikään

10 Ajoterveys ja päihteet Vuodesta 2004 saakka on lääkäreillä ollut ilmoitusvelvollisuus poliisille jos ajokortin haltijan terveydentila on pysyväisluonteisesti heikentynyt niin, ettei hän enää täytä ajokortin edellyttämiä terveysvaatimuksia (tieliikennelaki 73. pykälä) Potilaalle on kerrottava aikeesta tehdä ilmoitus poliisille ajokyvyn menetyksestä Suullinen ajokielto annetaan ja kirjataan sairaskertomukseen jos tutkimukset ovat kesken tai kyseessä on tilapäinen tilanne

11 Ajo oikeus ja päihteet Jos ajokorttitarkastuksessa päihdekysymyksistä tulee yli 5p tai enemmän, tulee teettää AUDIT Jos AUDIT on alle 8p eivätkä taustatiedot, kuten lääkkeiden tai huumausaineiden käyttö anamnestisesti ja sairaskertomusmerkinnöistä anna viitettä päihdeongelmaan, voidaan ehdottaa ajokortin myöntämistä Ajoterveysvaatimukset eivät täyty jos henkilö on alkoholitai huumausaineriippuvainen, lääkkeiden väärinkäyttäjä tai hän ei kykene pidättäytymään ajamisesta päihdyttävien aineiden vaikutuksen alaisena Lääkäri voi katsoa ajoterveysvaatimusten täyttyvän alkoholiriippuvaisella,jos henkilön autossa on alkolukko

12 Ajoterveys ja päihteet Päihderiippuvuus: Voimakas himo tai pakonomainen halu käyttää päihdettä Heikentynyt kyky hallita päihteet käytön aloittamista, määrää tai lopettamista Vierotusoireet Sietokyvyn lisääntyminen Käytön muodostuminen elämän keskipisteeksi Käytön jatkuminen haitoista huolimatta

13 Ajo oikeus ja päihteet Ilmoitusvelvollisuus syntyy jos päihteistä on aiheutunut pysyväisluonteisia terveydentilan muutoksia, jotka vaikuttavat yleiseen toiminta, havainnointi, arvostelu ja reagointikykyyn ja näkyvät toimintakyvyn heikkenemisenä tai käyttäytymisen muutoksina, kuten toistuvasti päihtyneenä ajamisena Aivoatrofiat Kroonistunut päihteiden käyttö tai hoidosta huolimatta jatkuva käyttö Tarvitaan usein avuksi pään kuvantamistutkimuksia tai neurologisia tai neuropsykologisia tutkimuksia

14 Ajo oikeus ja päihteet Kouristuskohtaus R1 Yksittäisen ja ei ulkopuolisen provokaatiotekijän aiheuttaman kohtauksen jälkeen 3 6kk:n suullinen ajokielto Jos kyseessä on merkittävä aivosairaus, neurologin tulee käyttää tapauskohtaista harkintaa Jos kyseessä on ulkoisen tekijän provosoima kohtaus ja tämän tekijän ei arvioida toistuvan ajotilanteessa, tulee neurologin arvioida ajoterveysvaatimuksia tapauskohtaisesti Epilepsiassa ajoterveysvaatimukset täyttyvät, kun henkilö on ollut vuoden kohtaukseton tai lääkityksen vähentämisen jälkeen 3kk ajan. Ilmoitusvelvollisuus, kun ajokielto venyy yli 2v:n mittaiseksi

15 Ajo oikeus ja päihteet Kouristuskohtaus R2 Ajoterveysvaatimukset täyttyvät, jos ensimmäisen tai yksittäisen kouristuskohtauksen ilman provosoivaa tekijää saanut henkilö on kohtakseton 5v ajan (neurologin arvio) Jos kyseessä on ulkoisen tekijän provosoima kohtaus ja tämän tekijän ei arvioida toistuvan ajotilanteessa, tulee neurologin arvioida ajoterv. vaatimuksia tapauskohtaisesti Jos epilepsiaa sairastava henkilö on 10v kohtaukseton ilman epilepsialääkitystä, voidaan ajoterv. vaatimusten katsoa täyttyvän Jos henkilöllä on aivojen rakenteellinen vaurio tai sairaus, mikä lisää riskiä kouristuskohtauksille, voidaan henkilö todeta ajokykyiseksi jos kohtauksen riski on enintään 2%/v Jos muun kuin epilepsiasta johtuvan tajuttomuuden uusiutumisriski liikenteessä on enintään 2%/v voidaan ajoterveysvaatimusten katsoa täyttyvän Huom. sairasloman tarve

16 Ajo oikeus ja päihteet Dementia Neurologin, neuropsykologin tai geriatrin arvio Herkästi ehdotus ajokokeesta Jos lievää dementiaa (MMSE 26 18) sairastavalle puolletaan ajolupaa R1, seuranta 6kk:n välein. Keskivaikeaa dementiaa sairastavalle R1 ajoterveysvaatimukset eivät täyty Ajoterveysvaatimukset eivät täyty R2 jos henkilö sairastaa muistisairautta Ilmoitusvelvollisuus aina varman dg:n tultua ryhmälle 2 ja keskivaikeassa ja vaikeassa dementiassa ryhmällä 1

17 Ajo oikeus ja päihteet Vireystilan häiriöt Ilmoitusvelvollisuus vaikeasta päiväaikaisesta nukahtelutaipumuksesta Ajolupaa ei saa antaa henkilölle, joka olematta päihderiippuvainen, käyttää keskushermostoon vaikuttavia lääkkeitä niin, että sillä on vaikutusta henkilön ajokykyyn Karkea nyrkkisääntö on, että säännöllisestikin käytettynä diatsepaami 30mg/vrk on rajana ajoluvan saamiseen. Sen suuremmilla bentsodiatsepiiniannoksilla voidaan katsoa olevan ajokykyä heikentävää vaikutusta

18 Ajo oikeusseuranta EU direktiivi voimaan 96, minkä mukaan ajo oikeutta ei saa myöntää tai uudistaa päihderiippuvaiselle henkilölle Päihdealaan perehtyneenä lääkärinä voidaan pitää psykiatria, yleislääketieteen tai tth:n erikoislääkäriä, lääkäriä, jolla on päihdehuollon erit. pätevyys, päihdehuollon lääkäri tai ajo oikeuden haltijaa aikaisemmin hoitosuhteessa hoitanutta terveysaseman tai tth:n lääkäriä Ajokortin saa antaa tai uudistaa henkilölle, joka on aikaisemmin ollut päihderiippuvainen, mutta joka on osoittanut olleensa tietyn määräajan ilman päihdettä Seurantaa tulee jatkaa vuosittain, kunnes todetaan, ettei henkilö ole enää päihderiippuvainen

19 Ajo oikeusseuranta Päihdealaan perehtyneen lääkärin lausunto on toimitettava jos ajo oikeuden haltija syyllistyy 3v:n aikana kahdesti rattijuopumukseen syyllistyy huumausainerikokseen (oma käyttö sisältyy rikokseen) otetaan päihtyneenä säilöön haluaa osoittaa täyttävänsä uudelleen ajokorttiluvan myöntämisen edellytykset, jos se on päihderiippuvuuden vuoksi evätty Poliisi myös harkintansa perusteella pyytää ajooikeusseurantaa tilanteissa, missä lääkäri ajokorttitarkastuksen yhteydessä toteaa ajokortin haltijalla mahdollisen päihderiippuvuuden

20 Ajo oikeusseuranta Käytäntö Poliisi antaa henkilön mukana lääkärin nähtäväksi tiedotteen, missä on mainittu peruste ajooikeusseurannan aloitukselle ja pvm, mihin mennessä henkilön on toimitettava lausunto poliisille Toteutetaan siinä hoitopaikassa, missä potilas parhaiten tunnetaan Ajo oikeusseurannan suorittaminen ei kuulu hoitotakuun piiriin, mutta henkilöllä on oikeus saada se suoritettua perusterveydenhuollossa jos hoitosuhdetta muualle ei ole Lääkäri hoitaja työpari

21 Ajo oikeusseuranta Kesto Yksilöllinen arvio, kuitenkin vähintään 3kk ja enintään 12kk (STM:n asetuksessa ohje 3 6kk) Ajo oikeusseurannan pituus määritellään yksilöllistä harkintaa käyttäen apuna poliisin antamaan tiedotetta, henkilön ajokorttiluokkaa ja mahdollista ennalta olevaa tietoa henkilön päihdeongelman laadusta Voidaan liittää osaksi muita käyntejä jos käynneillä keskustellaan myös päihteistä. Tällöin kuitenkin ajooikeusseurantaan liittyvät puhallutukset suoritetaan ja poissaolot huomioidaan osana ajo oikeusseurantaa

22 Ajo oikeusseuranta Seurannan kulku 1. käynti on lääkärillä tai lääkäri hoitaja työpari yhdessä, jossa lääkäri arvioi seuraavat asiat: Ajo oikeusseurannan kesto Seuraavat väliarviot lääkärillä Laboratoriokokeiden otot, huumausaineseulat Ajo oikeuden nykytila, tarvittaessa lausunto poliisille ajooikeusseurannan aloituksesta ja suunnitelmista Informoi aloituskäynnillä päihdelinjaus tai seuraamukset jos ajooikeusseurannassa tulee viitteitä päihteiden käytöstä tai henkilö keskeyttää seurannan Alkuvaiheessa otetuista laboratoriokokeista on hyötyä vertaillessa niitä seuraaviin arvioihin, jos alkuvaiheessa päihteiden käyttöä vielä esiintyy aktiivisesti R2 kuljettajilla pitää ottaa huomioon lisääntyneet riskit

23 Ajo oikeusseuranta Haastattelussa kiinnitä huomiota seuraaviin seikkoihin Ajamisen motiivit Ajokokemus Käsitys itsestä kuljettajana Mahdollisen sairauden tai riippuvuuden oireet ja niiden merkitysten arviointi ja tiedostus Viitteet dementiasta tai kongitiivisten toimintojen alenemisesta Viitteet aggressiivisuudesta, mikä lisää liikenneonnettomuuksien riskiä Motivaatio päihdeongelman työstämiseen ja hoitoon kiinnittymiseen Psykiatrista sairautta sairastavalla tärkeää on realiteettitestaus ja itsetuhoimpulssien arviointi Tee myös kliininen tutkimus Potilaan arviot omasta ajokyvystään ovat yleensä myönteisempiä kuin liikenneopettajan arviot

24 Ajo oikeusseuranta Seuraavat käynnit hoitajalla Yleensä 1 2krt/kk Sisältää keskustelua päihteistä Sisältyy aina alkometripuhallus ja arvio päihteiden käyttöön liittyvistä merkeistä habituksessa Lääkärin väliarvio Yleensä 3kk:n välein Sisältää laboratoriokokeet ja tarv. väliarvio poliisille Viimeistään tässä vaiheessa syytä pyrkiä tarkastelemaan muita sairaskertomusmerkintöjä jos mahdollista Loppuarvio lääkärillä Lisäksi uuden asetuksen myötä ajoterveysvaatimusten täyttymistä tulee arvioida säännöllisin lääkärintarkastuksin vähintään kerran vuodessa, kunnes henkilöä ei voida enää pitää alkoholiriippuvaisena Ajo oikeusseuranta voi muuttaa hoitosuhteen luonnetta

25 Ajo oikeusseuranta Laboratoriotutkimuksia MCV Nousee vuosien liiallisen käytön takia. Toimii osana pitkäaikaisseurantaa, punasolun elinkaari 3kk ALAT, ASAT ASAT/ALAT>2 tyypillisesti alkoholihepatiiteissa GT Nousee herkästi maksasairauksissa ja lääkkeiden provosoimana CDT Nousu edellyttää 50 80g:n alkoholin päivittäistä käyttöä edeltävältä 2vk:n ajalta (1 annos sisältää 12g) GT CDT Tähän mennessä pidetään spesifisimpänä osoittamaan alkoholin käyttöä kuin kumpikaan parametri yksistään. Normalisoituu raittiudessa 2 3vk:n aikana

26 Ajo oikeusseuranta Huumausaineseulat Aina valvotusti Panel 5: thc, bzd, amf, met, opi. Tramal seula erikseen. Bentsodiatsepiineistä mm. klonatsepaami näkyy pienillä annoksilla heikosti Fentanyyli ei näy seuloissa Uutena seulana tullut Kasto 10 (sis oksikodoni ja tramadoli) Muista herkästi lähettää varmistukseen Seulassa näkyvyysajat: Bzd 1 2vk (vaihteluväli 2pv 3vk) Opi 1 2vk (riippuu käytetystä valmisteesta) Thc n. 1kk (riippuu reilusti poltetusta määrästä, jäännöspitoisuuksia voi näkyä kuukausia Amf ja met 1 3pv

27 Ajo oikeusseuranta Ajo oikeusseurannassa mietittäviä asioita Sallitaanko ajo oikeusseurannan aikana alkoholin kohtuukäyttö? Kuinka paljon säännöllinen lääkitys vaikuttaa ajokykyyn? Huumausaineiden käytössä on aina 0 linja suhteessa ajoluvan myöntämiseen Päihderiippuvaisen henkilön hoidon keskeytys ei pääasiallisesti täytä ilmoitusvelvollisuutta ajokyvyn menetyksestä poliisille ellei kyseessä ole pitkäaikaiseksi katsottava päihdeongelma, joka on jo aiheuttanut ajosuoritukseen vaikuttavia pysyviä löydöksiä

28 Ajo oikeusseuranta Ajo oikeus opioidikorvaushoidossa Ajolupaa voidaan puoltaa jos takana on 3kk:n rikkeetön opioidikorvaushoito, tarvittaessa R2 kortti voidaan tällöin palauttaa Uutta R2 korttia ei kuitenkaan puolleta Alkolukko on yleistymässä Alkolukon saaminen edellyttää yleensä keskustelukäyntejä terveydenhuollossa päihteistä Blancolle tehty todistus keskustelukäynnin toteutumisesta osana alkolukko seurantaa riittää poliisille Hyvä idea, muut kuin työssä käyvät kokevat kalliina

29 Ajo oikeusseuranta Ajo oikeusseurannan teho Aikaisemmilla rattijuopumusten määrällä on yhteys rattijuopumuksen uusimiseen Seurantatutkimuksia ei ole vielä paljon ja ne on tehty suppealla potilasmäärällä Saksasta ja Englannista on lupaavia tuloksia rattijuopumusten uusimisien vähentymisellä 50%:lla, tosin hoitomenetelmät olivat poikkeavia Suomen mallista. Tutkimuksessa USA:sta 97 rattijuopumukset vähenivät ajokortin menetykseen lisätyllä hoidolla 8 9% Suomessa v tehdyssä 98 hlöä sisältävässä tutkimuksessa ajooikeusseurannan loppuun suorittaneista rattijuopumusten määrä väheni 3v:n aikana 5%:lla Henkilöiden, jotka on otettupäihtyneenä säilöön oton tai jotka ovat syyllistyneet huumausainerikoksen, johon liittyy omaa käyttöä, muttei päihtyneenä ajamista, ei ole voitu todistaa hyötyvät ajo oikeusseurannasta

30 Lähteet Sosiaali ja terveysministeriön asetus ajoterveydestä STM ohjeet lääkäreille päihderiippuvuuden arvioinnista ja ajokelpoisuudesta STM:n ohjeet lääkäreille ja apteekeille 2005 ja asetus opioidiriippuvaisten vierotus ja korvaushoidosta 2008 Lääkärintodistus ajokorttia varten. Lääkärin käsikirja Ajoterveysvaatimukset. Lääkärin käsikirja Mettovaara, Rantanen, Seppä Rattijuoppojen hoitoonohjaus kolmen vuoden seurantatutkimus. Suomen lääkärilehti 61(43):4453 Ojala M Ammattikuljettajan työkyky. Suomen lääkärilehti 56(43): Tervo, Viitamäki, Parkkari Ensikokemukset ajokyvyn ilmoitusvelvollisuudesta Paraneeko turvallisuus vai huoneeko potilaan asema? Suomen lääkärilehti 61(40): Seppä K Päihteet ja ajokyky. Suomen lääkärilehti 60(25 26):