Alle 65- vuotiaiden omaishoidon tukihakemus Vammaisten palvelut
|
|
|
- Aki Kyllönen
- 6 vuotta sitten
- Katselukertoja:
Transkriptio
1 Alle 65- vuotiaiden omaishoidon tukihakemus Vammaisten palvelut Haen omaishoidon tukena ensisijaisesti palkkiota muuta, mitä? Hakemuksen saapumispäivä (viranomainen täyttää) 1. Hoidettavan henkilötiedot 1.1 Omaishoidettavan nimi 1.2 Henkilötunnus 1.3 Osoite 1.4 Postinumero ja toimipaikka 1.5 Puhelinnumero 2. Lähiomainen / muu yhteyshlö 2.1 Nimi, osoite ja puhelinnumero 3. Edunvalvoja 3.1 Nimi, osoite ja puhelinnumero 4. Hoidettavan vamma tai sairaus 4.1 Sairaus tai vamma, jonka vuoksi hoidettava on erityisen hoidon ja huolenpidon tarpeessa 4.2 Hoidettavan liikuntakyky liikuntakykyinen liikuntakyvytön liikuntakyky rajoittunut, miten? 4.3 Esiintyykö hoidettavalla hengenahdistus-, tajuttomuus- tai kouristuskohtauksia? Ei Kyllä, mitä kohtauksia, kuinka usna, kauanko kestävät? 4.4 Onko hoidettavalla todettu - älyllistä kehitysvammaisuutta - psyykkisen kehityksen häiriöitä - käytös- tai tunnehäiriöitä, minkälaisia? - neurologisen kehityksen erikoisvaikeuksia?, minkälaisia? - muu, mikä? 4.5 Onko hoidettava kuulo-tai näkövammainen?, miten? 4.6 Onko hoidettavalla puhehäiriöitä?, millaisia? 4.7 Onko hoidettavalla - yökastelua?, kuinka usn? - päiväkastelua?, kuinka usn? - kykeneekö hoidettava pidättämään ulosteen? osittain ollenkaan 1
2 5. Avun tarve, hoito ja kuntoutus 5.1 Millä tavoin ja kuinka usn hoidettavaa on autettava, hoidettava ja valvottava alla olevissa toiminnoissa? Liikkumisessa Käyttääkö apuvälintä? Ruokailussa Peseytymisessä Pukeutumisessa WC-toimissa Sosiaalisessa vuorovaikutuksessa Kuullun ymmärtämisessä Ympäristön hahmottamisessa 2
3 Itsensä ilmaisemisessa Käyttääkö hoidettava kuulokojetta, viittomia, kuvia tai muita kommunikoinnin apuvälintä? Sairaanhoidollisissa toimenpitssä (lääkkden anto, rasvaus, kohtausten valvonta) Erityisruokavalion noudattamisessa Joissain muissa toiminnoissa; missä? Mitä erityisiä kuntoutumistoimenpittä hoidettava tarvitsee? Hoidettavan saama terapia; mitä, missä ja kuinka usn? Kotona tehtävät harjoitteet esim. liikunta-, puhe-, vuorovaikutus-, ja toimintoharjoitteet 6. Kelan hoitotuki 7. Hoitoon ja kuntoutukseen kuljettaminen hakemus jätetty saa, euroa / kk 7.1 Kuljettaako hoitaja hoidettavaa kuntoutukseen tai hoitoon - kuinka usn? 7.2 Aiheuttaako kuljettaminen työaikajärjestelyjä tai työssä poissaoloja 3
4 8. Päiväaikainen hoito 8.1 Kuka hoitaa hoidettavaa päivisin? 8.2 Missä hoito tapahtuu? kotona muualla, missä? 8.3 Perustuuko hoidettavan päivähoitojärjestely lääkärinlausuntoon? 9. Koulun käynti 9.1 Mitä koulua hoidettava on käynyt tai käy ja millä luokalla hän on? 8.4 Onko jompikumpi vanhemmista joutunut jättämään ansiotyön hoidettavan sairauden vuoksi? 9.2 Poissaolojen määrä lukukaudessa 9.3 Saako hoidettava sairauden vuoksi tuki- ja erityisopetusta tms.? 9.4 Kuinka usn? 9.5 Onko hoidettavalla koulussa avustaja? - missä asioissa avustaja avustaa hoidettavaa? 9.6 Onko hoidettavaa autettava kotitehtävissä tavanomaista enemmän sairauden takia? 10. Hoidettavan hoitovastuu 10.1 Hoidettavan pääasiallinen hoitovastuu (TAYS, Keva, perusterveydenhuolto, muu mikä?) 10.2 Hoitava lääkäri 11. Omaishoitajaa koskevat tiedot 11.1 Hoitajan nimi 11.2 Henkilötunnus 11.3 Arvo tai ammatti 11.4 Puhelinnumero 11.5 Osoite 11.6 Postinumero ja toimipaikka 12. Hoitajan työssäkäynti 13. Tiedot hoitosuhteesta 12.1 Työaika kokopäivätyö, klo - osapäivätyö, klo - työssä 13.1 Hoitaja on hakijan äiti / isä muu omainen, kuka? perheen ulkopuolinen palkattu hoitaja 12.2 Työpuhelinnumero 13.2 Jos hoitaja on hoidettavan lähiomainen, onko joutunut jäämään pois ansiotyöstä hoitaakseen tuen hakijaa?, milloin? 4
5 14. Lisätiedot Ilmoita numeroin mihin hakemuksen kohtaan viittaat (esim ) 15. Allekirjoitukset Vakuutan edellä olevat tiedot oikksi. Suostun tarvittaessa tietojen hankkimiseen muilta viranomaisilta Paikka ja päivämäärä 15.2 Hoidettavan allekirjoitus 15.3 Hoitajan allekirjoitus Liitteet Palautus lääkärinlausunto muu asiantuntijalausunto muu, mikä? postiosoite: Ylöjärven kaupunki, Perusturvakeskus / alle 65-vuotiaiden omaishoito / PL 22, Ylöjärvi käyntiosoite: Perusturvakeskus, Kuruntie 10, Ylöjärvi Asiakastietonne rekisteröidään sosiaalitoimen asiakastietojärjestelmään. Järjestelmän rekisteriseloste on nähtävissä asiakaspalvelupisteessä osoitteessa Kuruntie 10, Ylöjärvi.
Alle 30- vuotiaiden omaishoidon tukihakemus Vammaisten palvelut
Alle 30- vuotiaiden omaishoidon tukihakemus Vammaisten palvelut 1. Hoidettavan henkilötiedot Haen omaishoidon tukena ensisijaisesti palkkiota palveluseteliä muuta, mitä? 1.1 Omaishoidettavan lapsen/nuoren
LAPSIPERHEIDEN OMAISHOIDON TUKIHAKEMUS
LAPSIPERHEIDEN OMAISHOIDON TUKIHAKEMUS SAAPUMISPÄIVÄ HAEN omaishoidon tukena ensisijaisesti palkkiota VASTAANOTTAJA palveluseteleitä Muuta, mitä? HENKILÖTIEDOT Omaishoidettavan Henkilötunnus lapsen tiedot
OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS Sosiaali- ja terveystoimi saapumispäivä
OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS Sosiaali- ja terveystoimi saapumispäivä HOIDETTAVAA KOSKEVAT TIEDOT Henkilötiedot Nimi Henkilötunnus Osoite Puhelin Tiedot hoitosuhteesta Hoidettava on hoitajan puoliso/avopuoliso
OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS/Lapset, kehitysvammaiset Hakemus saapunut Kotikäynti Tiimin käsittely
TUUSNIEMEN KUNTA 1 (6), 71200 TUUSNIEMI Hakemus saapunut Kotikäynti Tiimin käsittely Hoidettavan henkilötiedot Nimi Lähiosoite Postinumero Postitoimipaikka Puhelinnumero Lähiomainen, nimi ja puhelinnumero
OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS
Hakijaa (hoidettavaa) koskevat tiedot Etu- ja sukunimi OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS Saapunut (työntekijä täyttää) Henkilötunnus Puhelinnumero Osoite Perhesuhteet Naimaton Avoliitossa Avioliitossa Asumuserossa
OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS
OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS Saapunut (työntekijä täyttää) Hakijaa koskevat tiedot Etu- ja sukunimi Henkilötunnus Puhelinnumero Osoite Perhesuhteet Naimaton Avioliitossa Eronnut Avoliitossa Asumuserossa Leski
OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS/ Lapset, kehitysvammaiset
1(6) Hakemus saapunut Kotikäynti Tiimin käsittely Hoidettavan henkilötiedot Nimi Lähiosoite Henkilötunnus Postinumero Postitoimipaikka Puhelinnumero Lähiomainen, nimi ja puhelinnumero Asumistiedot Asunto
OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS
OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS Saapunut (työntekijä täyttää) Hakijaa (hoidettavaa) koskevat tiedot Etu- ja sukunimi Henkilötunnus Puhelinnumero Osoite Perhesuhteet Naimaton Avioliitossa Eronnut Avoliitossa Asumuserossa
OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS Hakemus saapunut Kotikäynti Tiimin käsittely
TUUSNIEMEN KUNTA 1 (5), 71200 TUUSNIEMI Hakemus saapunut Kotikäynti Tiimin käsittely Hoidettavan henkilötiedot Nimi Lähiosoite Postinumero Postitoimipaikka Puhelinnumero Lähiomainen, nimi ja puhelinnumero
Vammaispalvelut Kelhänkatu JÄMSÄ Hakemus saapunut:
1 Jämsän kaupunki HAKEMUS Sosiaali- ja terveystoimi OMAISHOIDON TUKI Vammaispalvelut Kelhänkatu 3 42100 JÄMSÄ Hakemus saapunut: Omaishoidon tuen myöntäminen perustuu lakiin omaishoidon tuesta (937/2005)
OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS 3(5)
1(5) Hakemus saapunut Kotikäynti Tiimin käsittely Hoidettavan henkilötiedot Nimi Lähiosoite Henkilötunnus Postinumero Postitoimipaikka Puhelinnumero Lähiomainen, nimi ja puhelinnumero Puoliso Tytär/Poika
Saarenpääkoti (erillinen hakemus)
Hakemuksen täyttöpäivä: Kotihoito Pienkoti Tehostettu palveluasuminen Asiakastiedot Hakemuksen saapumispäivä: Saarenpääkoti (erillinen hakemus) 1 (5) Asiakkaan suostumus hakemukseen Asiakkaan nimi (myös
Osoite, katu, paikkakunta, postinumero. naimaton naimisissa avoliitossa eronnut leski. Huoltaja/ Asioiden hoitaja/ Edunvalvoja
Saapunut: Palvelua tarvitsevan henkilötiedot Sukunimi ja etunimet Henkilötunnus Osoite, katu, paikkakunta, postinumero Puhelinnumero Sähköpostiosoite Perhesuhteet naimaton naimisissa avoliitossa eronnut
SOSIAALI- JA PERHEPALVELUT Palveluhakemus. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet. Kotikunta. Lähiomainen tai edunvalvoja, nimi- ja yhteystiedot
HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet Henkilötunnus Ammatti Osoite Postinumero Puhelinnumero Sähköpostiosoite Kotikunta Lähiomainen tai edunvalvoja, nimi- ja yhteystiedot Hakijan kotitaloudessa asuvien
Kotihoito Hoivaosasto Pienkoti Saarenpääkoti (erillinen hakemus) Tehostettu palveluasuminen
LAPUAN KAUPUNKI HAKEMUS 1 (5) Hakemuksen täyttöpäivä: Hakemuksen saapumispäivä: Kotihoito Hoivaosasto Pienkoti Saarenpääkoti (erillinen hakemus) Tehostettu palveluasuminen Asiakastiedot Asiakkaan suostumus
Kelhänkatu 3, Jämsä Saapunut:
Saapunut: Palvelua tarvitsevan henkilötiedot Sukunimi ja etunimet Henkilötunnus Osoite, katu, paikkakunta, postinumero Puhelinnumero Sähköpostiosoite Perhesuhteet naimaton naimisissa avoliitossa eronnut
SOSIAALI- JA PERHEPALVELUT Palveluhakemus. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet. Kotikunta. Lähiomainen tai edunvalvoja, nimi- ja yhteystiedot
HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet Henkilötunnus Ammatti Osoite Postinumero Puhelinnumero Sähköpostiosoite Kotikunta Lähiomainen tai edunvalvoja, nimi- ja yhteystiedot Hakijan kotitaloudessa asuvien
SEUDULLINEN OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS Omaishoidon tukea anotaan hoidettavan henkilön kotikunnalta. Kotkan kaupunki
SEUDULLINEN OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS Omaishoidon tukea anotaan hoidettavan henkilön kotikunnalta. Kotkan kaupunki Hakemus saapunut _ Diaarinumero: Hakee hoitopalkkiota hoitopalkkion korotusta HAKIJAN HENKILÖTIEDOT
Vammaispalvelut Kelhänkatu JÄMSÄ Hakemus saapunut:
1 Jämsän kaupunki HAKEMUS Sosiaali- ja terveystoimi OMAISHOIDON TUKI Vammaispalvelut Kelhänkatu 3 42100 JÄMSÄ Hakemus saapunut: Omaishoidon tuen myöntäminen perustuu lakiin omaishoidon tuesta (937/2005)
SOSIAALIHUOLTOLAIN MUKAINEN KULJETUSPALVELUHAKEMUS
SOSIAALIHUOLTOLAIN MUKAINEN KULJETUSPALVELUHAKEMUS Hakemus saapunut: HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet Henkilötunnus Ammatti ( eläkeläinen) Koulutus Perhesuhteet avioliitossa asumuserossa/erillään
JÄMSÄN VANHUSPALVELUIDEN PALVELUHAKEMUS
Sivu 1 / 5 JÄMSÄN VANHUSPALVELUIDEN PALVELUHAKEMUS Hakemuksen saapumispäivä: 1. MITÄ HAETAAN JAKSOHOITO, minkä verran jaksohoitoa haetaan: PALVELUASUMINEN (ei ympärivuorokautinen) RYHMÄKOTI(ei ympärivuorokautinen)
Hakemus saapunut pvm. Käsittelijä Päätös pvm.
Kainuun maakunta kuntayhtymä Omaishoidontukihakemus Sosiaali- ja terveystoimiala O Kehitysvammaisen hoitoon Perhepalvelut O Vaikeavammaisen hoitoon Vanhuspalvelut O Vanhuksen hoitoon yli 65 v. Organisaatio
Haen vammaispalvelulain mukaista kuljetuspalvelua
KULJETUSPALVELUHAKEMUS Saapunut / 20 Vaikeavammaisten kuljetus- ja saattajapalvelut on tarkoitettu henkilölle, jolla on erityisiä vaikeuksia liikkumisessa ja joka ei vammansa tai sairautensa vuoksi voi
HAKEMUS ASUMISPALVELUIHIN. Ikäihmiset Mielenterveyskuntoutujat Päihdekuntoutujat. Saapumispäivä: / 20 Käsittelypäivä: / 20.
Hakijan tiedot Sukunimi Henkilötunnus Ikäihmiset Mielenterveyskuntoutujat Päihdekuntoutujat Saapumispäivä: / 20 Käsittelypäivä: / 20 Etunimet Kotikunta Kotiosoite Puhelinnumero Siviilisääty naimaton naimisissa
Postinumero ja -toimipaikka
Hakemus saapunut: / 20 1. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet Henkilötunnus Lähiosoite Puhelin kotiin Sähköpostiosoite Ammatti Postinumero ja -toimipaikka Matkapuhelin Kotipaikka väestötietolain
Pvm. asioimis- ja virkistys opiskelu työ Montako yhdensuuntaista asioimis- ja virkistysmatkaa arvioitte tarvitsevanne kuukaudessa
Ylöjärven kaupunki Vammaispalvelu Kuruntie 10 33470 Ylöjärvi p. 03 565 30 000 Kuljetuspalveluhakemus Asiakastiedot matkapalvelukeskusta varten Pvm 1 HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet (Alleviivatkaa kutsumanimi)
VAMMAISPALVELULAIN MUKAINEN KULJETUSPALVELUHAKEMUS
1. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Saapunut Sukunimi ja etunimet Henkilötunnus Osoite Puhelin kotiin Matkapuhelin Kotipaikka väestötietolain mukaan Ammatti Postinumero Puhelin toimeen Sähköpostiosoite Tilinumero
Hakemus saapunut _ Diaarinumero: Hakee hoitopalkkiota hoitopalkkion korotusta. Henkilötunnus. Postinumero ja -toimipaikka
1.1.2018 SEUDULLINEN OMAISHOIDON TUKIHAKEMUS Omaishoidon tukea anotaan hoidettavan henkilön kotikunnalta. Haminan kaupunki Kotkan kaupunki Miehikkälän kunta Pyhtään kunta Virolahden kunta Hakemus saapunut
Vammaispalvelut Kelhänkatu 3, Jämsä Saapunut / 20
Sosiaali- ja terveystoimi KULJETUSPALVELUHAKEMUS Vammaispalvelut Kelhänkatu 3, 42100 Jämsä Saapunut / 20 Sosiaalihuoltolain mukaista kuljetuspalvelua voi hakea henkilö, joka on täyttänyt 70 vuotta. Haettaessa
Hakemus saapunut _ Diaarinumero: Hakee hoitopalkkiota hoitopalkkion korotusta. Henkilötunnus. Saako hoidettava seuraavia palveluja:
SEUDULLINEN OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS Omaishoidon tukea anotaan hoidettavan henkilön kotikunnalta. Haminan kaupunki Kotkan kaupunki Miehikkälän kunta Pyhtään kunta Virolahden kunta Hakemus saapunut _ Diaarinumero:
SOSIAALIHUOLTOLAIN LIIKKUMISTA TUKEVAN KULJETUSPALVELUN HAKEMUS
1. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Saapunut Sukunimi ja etunimet Henkilötunnus Osoite Puhelin kotiin Matkapuhelin Kotipaikka väestötietolain mukaan Ammatti Postinumero Puhelin toimeen Sähköpostiosoite Tilinumero
PALVELUSETELI KOTIHOIDOSSA
1 PALVELUSETELI KOTIHOIDOSSA Palveluseteli on kunnan itsensä tuottamien palveluiden rinnalle syntynyt tapa järjestää palveluita. Palvelusetelillä kunta sitoutuu maksamaan palvelun käyttäjän kunnan hyväksymältä
SOSIAALIHUOLTOLAIN LIIKKUMISTA TUKEVAN KULJETUSPALVELUN HAKEMUS
1. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Saapunut Sukunimi ja etunimet Henkilötunnus Osoite Puhelin kotiin Matkapuhelin Kotipaikka väestötietolain mukaan Ammatti Postinumero Puhelin toimeen Sähköpostiosoite Tilinumero
ASUNNON MUUTOSTYÖHAKEMUS
Vanhus- ja vammaispalvelut ASUNNON MUUTOSTYÖHAKEMUS Saapunut..20 Nimi Osoite Henkilötunnus Postinumero- ja toimipaikka Puhelin ja sähköposti Kotikunta Ammatti (myös entinen) Siviilisääty Naimaton Avio-
PALVELUSETELI TUKIPALVELUSSA (siivous, asiointi, vaatehuolto )
1 Perusturvajaos 13.3.2014 8 Liite 2. PALVELUSETELI TUKIPALVELUSSA (siivous, asiointi, vaatehuolto ) Palveluseteli on kunnan itsensä tuottamien palveluiden rinnalle syntynyt tapa järjestää palveluita.
KULJETUSPALVELUHAKEMUS Saapunut
KULJETUSPALVELUHAKEMUS Saapunut (Työntekijä täyttää) Hakijan henkilötiedot Sukunimi Etunimet Henkilötunnus Osoite Ammatti Puhelinnumero Hakijan kanssa samassa taloudessa / kiinteistössä asuvat Henkilöiden
Nykyinen asumismuoto Omistusasunto Omakotitalo Rivitalo TK:n vuodeosasto Palvelutalo, mikä Asuu yksin Asuu yhdessä, kenen kanssa?
Sivu 1 / 5 1. HAKIJAN TIEDOT Sukunimi Henkilötunnus Postinumero- ja toimipaikka Etunimet Kotikunta Puhelunnumero Sähköpostiosoite Siviilisääty Naimaton Avoliitossa Naimisissa Eronnut Leski Asuu erillään
Postinumero ja -toimipaikka
SOMERON KAUPUNKI VAMMAISPALVELU Turuntie 46 B 31400 SOMERO VAIKEAVAMMAISEN KULJETUSPALVELU HAKEMUS/TARKISTUS Saapumispäivä.. Vammaispalvelulain mukaisen kuljetuspalvelun hakeminen Täyttäkää hakemuslomake
1(7) HAKEMUS SOPEUTUMISVALMENNUSKURSSILLE. Hakemuksen saapumispäivä. Täytäthän hakemus huolellisesti!
1(7) Hakemuksen saapumispäivä Liite kpl Täytäthän hakemus huolellisesti! Hakijan suku- ja etunimet (perhekurssille lapsen tiedot) Lähiosoite Postinumero ja -toimipaikka Syntymäaika Kutsumanimi Puhelinnumero
Sivu 1/5 OMAISHOIDON HOITO- JA PALVELUSUUNNITELMA Päivämäärä Hoidettavan nimi Ulla Ahkera Hoidettavan henkilötunnus 111111-1111 Hoidettavan osoite Ahertajantie 6 912121 Kuusioja Hoidettavan puhelinnumero
VAIKEAVAMMAISTEN KULJETUSPALVELUHAKEMUS
VAIKEAVAMMAISTEN KULJETUSPALVELU Vammaispalvelulain nojalla voidaan kuljetuspalvelua ja siihen liittyvää saattajapalvelua järjestää henkilölle, jolla on erityisiä vaikeuksia liikkumisessa ja joka ei vammansa
Saapunut: Äidinkieli suomi ruotsi viittoma muu, mikä?
1(5) Saapunut: Vammaispalvelulain mukaista kuljetuspalvelua voi saada vaikeavammainen henkilö, jolla on pitkäaikaisesti erityisiä vaikeuksia liikkumisessa ja joka ei voi vammansa tai sairautensa vuoksi
Asiakastietonne rekisteröidään sosiaali- ja terveystoimen asiakastietojärjestelmään.
KULJETUSPALVELUHAKEMUS JA -ARVIOINTI 1 (7) Asiakastietonne rekisteröidään sosiaali- ja terveystoimen asiakastietojärjestelmään. 1. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet: Henkilötunnus: Ammatti: Osoite:
Kalajoen kaupunki VAIKEAVAMMAISEN 1 (5) Kalajoentie 5 85100 Kalajoki HAKEMUS JA ARVIOINTI / TARKISTUS. Puhelin kotiin Puhelin työhön Matkapuhelin
Kalajoen kaupunki VAIKEAVAMMAISEN 1 (5) 1. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet Henkilötunnus Lähiosoite Ammatti Postinumero ja -toimipaikka Puhelin kotiin Puhelin työhön Matkapuhelin Sähköpostiosoite
PALVELUASUMIS/VANHAINKOTIHAKEMUS
PALVELUASUMIS/VANHAINKOTIHAKEMUS Vanhainkoti- ja asumispalvelut Hakemus on saapunut Hakemus on käsitelty SAP-ryhmässä Tällä hakemuksella haetaan palveluasumiseen (tehostettu palveluasuminen Havulinna,
Vammaispalvelut Kelhänkatu 3, Jämsä Saapunut / 20
Sosiaali- ja terveystoimi KULJETUSPALVELUHAKEMUS Vammaispalvelut Kelhänkatu 3, 42100 Jämsä Saapunut / 20 Sosiaalihuoltolain 23 mukaista liikkumisen tuen palvelua voi hakea ikääntynyt henkilö, joka ei kykene
Sosiaali- ja terveystoimi
Sosiaali- ja terveystoimi OMAISHOIDON TUKI OHJE HAKIJALLE OMAISHOIDON TUKI HYVINKÄÄLLÄ Omaishoidon tuen perusteet Omaishoidon tuki perustuu lakiin omaishoidon tuesta (937/2005) ja lain muutoksiin (950/2006
Kolarin palvelutalo / Palvelukoti Tanna / Ikääntyneiden perhehoitokoti. Naimaton Avioliitossa Eronnut Leski Avoliitossa Asuu erillään
1 Palveluasuntohakemus Kolarin palvelutalo / Palvelukoti Tanna / Ikääntyneiden perhehoitokoti Asukasvalinnan tekijä täyttää: Hakemuksen saapumispäivä Vastaanottajan allekirjoitus Valitaan: Kolarin palvelutalo
Kainuun Sote Palvelusuunnitelma 1 / 5. PL Kainuu Henkilötiedot tulevat tähän kohtaan. Pro Consona -tietojärjestelmästä
Kainuun Sote Palvelusuunnitelma 1 / 5 Henkilötiedot tulevat tähän kohtaan Pro Consona -tietojärjestelmästä 1 ASIAKKUUS Kehitysvammapalveluiden Vammaispalveluiden Omaishoidon Asiakkaan kotikunta: 2 PALVELUSUUNNITELMA
Luottamuksellinen. ESITIEDOT Oppilaan henkilötiedot Henkilötunnus. KYSELYLOMAKE PERHEELLE Täyttäkää lomake niiltä osin, mitkä koskevat lastanne.
Luottamuksellinen KYSELYLOMAKE PERHEELLE Täyttäkää lomake niiltä osin, mitkä koskevat lastanne. ESITIEDOT Oppilaan henkilötiedot Nimi Henkilötunnus Kotikunta Äidin nimi huoltaja Isän nimi huoltaja Huoltaja,
KULJETUSPALVELUHAKEMUS Saapunut
KULJETUSPALVELUHAKEMUS Saapunut (Työntekijä täyttää) Hakijan henkilötiedot Sukunimi Puhelinnumero Etunimet Sähköpostiosoite Osoite Ammatti Henkilötunnus Hakijan kanssa samassa taloudessa / kiinteistössä
yksiöt (1h+tk+kh) 40-41,5 m² 16,12 /m² kaksiot (2h+k+kh) 50-67 m² 15,27 /m² kolmiot (3h+k+kh) 69-74 m² 14,96 /m²
CARITAS-KODIN PALVELUASUNTOJEN HAKEMINEN Caritas-Kodin palveluasuntoja vuokraa Oulun ev.-lut. seurakuntayhtymä. Caritas hoitaa asukasvalinnan sekä tuottaa asukkaiden palvelut. Palveluasunnot ovat tarkoitettu
HAKEMUS. vammaispalvelulain mukainen vaikeavammaisen kuljetuspalvelu sosiaalihuoltolain mukainen kuljetuspalvelu
HAKEMUS vammaispalvelulain mukainen vaikeavammaisen kuljetuspalvelu sosiaalihuoltolain mukainen kuljetuspalvelu Pielaveden kunta/perusturvaosasto Hakemus saapunut / 20 PL 27, 72401 Pielavesi Vastaanottaja
1. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT
1 (6) VAMMAISPALVELULAIN MUKAINEN Perusturvatoimi Vammaispalvelu Kalevankatu 4 08100 Lohja saapunut: 1. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet: Henkilötunnus: Ammatti: Osoite: Postinumero: Postitoimipaikka:
4 Eronnut. Asuu hakijan kanssa Osoite Postinumero ja osoitetoimipaikka
Kannelmäki / Haaga ASUNTOHAKEMUS (voimassa vuoden) ASUNTOHAKEMUKSEN UUSIMINEN 1 (2) HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja entiset nimet (painokirjaimin) Etunimet Henkilötunnus Henkikirjoituspaikka Alkaen,
/ 201 Kotihoito Palveluasuminen Tehostettu palveluasuminen. Hakijan tiedot Sukunimi ja Etunimet Henkilötunnus
Saapumispäivämäärä: HAKEMUS VANHUSPALVELUIHIN / 201 Kotihoito Palveluasuminen Tehostettu palveluasuminen Hakijan tiedot Sukunimi ja Etunimet Henkilötunnus Osoite Puhelinnumero Kotikunta Sotaveteraani Kyllä
HAKEMUS IKÄIHMISTEN TAVALLISEEN JA TEHOSTETTUUN PALVELUASUMISEEN
HAKEMUS IKÄIHMISTEN TAVALLISEEN JA TEHOSTETTUUN PALVELUASUMISEEN Tietoa ikäihmisten tavalliseen ja tehostettuun palveluasumiseen hakeutumisesta Tavallinen palveluasuminen sijaitsee Kaavilla palvelukeskuksen
LOHJA 1. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT 2. KULJETUSPALVELU JOTA HAETAAN 1 (7) KULJETUSPALVELUHAKEMUS JA -ARVIOINTI
LOHJA Perusturvakeskus Vammaispalvelu Kalevankatu 4, 08100 Lohja 1. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet: KULJETUSPALVELUHAKEMUS JA -ARVIOINTI 1 (7) Henkilötunnus: Ammatti: Osoite: Postinumero: Puhelin
AURAN KUNNAN OMAISHOIDONTUEN MYÖNTÄMISPERUSTEET LUKIEN (Perusturvalautakunta , 48)
AURAN KUNNAN OMAISHOIDONTUEN MYÖNTÄMISPERUSTEET 01.07.2012 LUKIEN (Perusturvalautakunta 13.06.2012, 48) Omaishoidon tuki Omaishoito on vanhuksen, vammaisen tai sairaan henkilön hoidon ja huolenpidon järjestämisestä
Omaishoidontuen toimintaohje, kriteerit ja palkkiot 1.1.2011
Li 2 Ikla 15.12.2010 3 Omaishoidontuen toimintaohje, kriteerit ja palkkiot 1.1.2011 Yleiset perusteet Omaishoidon tuella tarkoitetaan vanhuksen, vammaisen tai sairaan henkilön kotona tapahtuvaa säännöllisen
SUOMUSSALMEN. Henkilötiedot. Haettava huoneisto Huoneistotyyppi. Syväyksenkatu 18 B, 89600 SUOMUSSALMI Puh. 08-7190111 Fax.
SUOMUSSALMEN VANHUSTENTALOYHDISTYS RY. Asuntohakemus 1 (5) Syväyksenkatu 18 B, 89600 SUOMUSSALMI Saapunut Puh. 08-7190111 Fax. 08-7190113 / 20 Ämmänsaaren palvelutalo Ämmänsaaren Vanhustentalo Hoitokoti
OLESKELUKORTTIHAKEMUS Unionin kansalaisen perheenjäsen tai muu omainen, joka ei itse ole unionin kansalainen (ei koske Pohjoismaiden kansalaisia)
EU_KORTTI 1 OLESKELUKORTTIHAKEMUS Unionin kansalaisen perheenjäsen tai muu omainen, joka ei itse ole unionin kansalainen (ei koske Pohjoismaiden kansalaisia) Haen oleskelukorttia Haen pysyvää oleskelukorttia
Asiakas Sukunimi ja etunimet Henkilötunnus. Lähiomainen Sukunimi ja etunimi Suhde asiakkaaseen. Edunvalvoja Sukunimi ja etunimi Puhelinnumero
Sivu 1/5 Palvelusuunnitelma Palvelusuunnitelma on asiakkaan tai asiakkaan ja hänen edustajansa kanssa yhteistyössä tehty yhteenveto hänen elämänsä tämänhetkisestä tilanteesta ja mahdollisesta uusien palveluiden
Mikäli haette vammaispalvelulain mukaista kuljetuspalvelua, täyttäkää seuraava kohta:
1(5) Saapumispäivämäärä Palautusosoite 1 HAETTAVA PALVELU Vammaispalvelulain mukainen kuljetuspalvelu Vammaispalvelulain mukainen kuljetuspalvelu on tarkoitettu vaikeavammaiselle henkilölle, joka pitkäaikaisen
Kokemäen kaupunki Hakemus palveluasumis- ja hoitoyksikköihin (päiv. 17.12.2014)
Kokemäen kaupunki Hakemus palveluasumis- ja hoitoyksikköihin (päiv. 17.12.2014) Kokemäen kaupungin alueella olevat kaupungin omat laitoshoidon ja palveluasumisyksiköt sijaitsevat Henrikinhovissa, joista
PERUSTURVAOSASTO KEHITYSVAMMAISTEN
ILOMANTSIN KUNTA PERUSTURVAOSASTO VAMMAISPALVELUT HAKULOMAKE KEHITYSVAMMAISTEN PÄIVÄ- JA TYÖTOIMINTA 1. HAKIJAN TIEDOT NIMI HENKILÖTUNNUS PUHELINNUMERO OSOITE 1 2. HAETTAVA PÄIVÄTOIMINTA PÄIVÄ- TAI TYÖTOIMINTA
Kehitysvammaisten päivä- ja työtoiminta. Päivä- tai työtoiminta. Vaikeavammaisten päivätoiminta
ILOMANTSIN KUNTA Perusturvaosasto Vammaispalvelut HAKULOMAKE Kehitysvammaisten päivä- ja työtoiminta 1. HAKIJAN TIEDOT Sukunimi Henkilötunnus Etunimet Puhelinnumero Lähiosoite Postinumero ja postitoimipaikka
EUROOPAN UNIONIN KANSALAISEN OLESKELUOIKEUDEN REKISTERÖINTI (ei koske Pohjoismaiden kansalaisia)
EU_REK 1 EUROOPAN UNIONIN KANSALAISEN OLESKELUOIKEUDEN REKISTERÖINTI (ei koske Pohjoismaiden kansalaisia) Haen oleskeluoikeuden rekisteröintiä Koskee myös Sveitsin ja Liechtensteinin kansalaisia (UlkL
VAMMAISPALVELUHAKEMUKSEN TÄYTTÖOHJE
VAMMAISPALVELUHAKEMUS Vammaispalvelut Viranomainen täyttää Hakemus saapunut / / Vireillepano / / Selvitys / / Vireillepano / / Selvitys / / VAMMAISPALVELUHAKEMUKSEN TÄYTTÖOHJE Täytä hakemuksen kaikki kohdat
PALVELUSUUNNITELMA 1/5. Jämsän kaupunki Sosiaali- ja terveystoimi Vammaispalvelut Kelhänkatu 3, Jämsä. PALVELUSUUNNITELMA Päivämäärä:
1/5 Päivämäärä: ASIAKAS Sukunimi ja etunimet: Henkilötunnus: Osoite: Puhelinnumero: Lähiomainen Sukunimi ja etunimi: Suhde asiakkaaseen: Osoite: Puhelinnumero: N LAATIJAT: DIAGNOOSIT JA TERVEYDENTILA Diagnoosit
VAMMAISPALVELUHAKEMUS
VAMMAISPALVELUHAKEMUS Hakijan henkilötiedot Sukunimi Etunimet Henkilötunnus Puhelinnumero Haettavat palvelut (täytetään vain niiden palvelujen osalta, joita haetaan) 1. Asuminen Asunnon muutostyöt, mitä
PALVELUSUUNNITELMA 1/6. Jämsän kaupunki Sosiaali- ja terveystoimi Vammaispalvelut Kelhänkatu 3, Jämsä. PALVELUSUUNNITELMA Päivämäärä:
1/6 Päivämäärä: ASIAKAS Sukunimi ja etunimet: Henkilötunnus: Osoite: Puhelinnumero: Lähiomainen Sukunimi ja etunimi: Suhde asiakkaaseen: Osoite: Puhelinnumero: Muut perheen jäsenet ja lähiverkosto: Edunvalvoja
1 Asiakkaan tiedot Nimi Henkilötunnus
Sosiaali- ja terveydenhuollon toimiala Asumispalvelujen toimintayksikkö HAKEMUS / SELVITYS ASUMISPALVELUN TARPEESTA 1 Asiakkaan tiedot Nimi Henkilötunnus Osoite Puhelin Ammatti Virallinen edunvalvoja /
(Tässä ohjeessa kunta tarkoittaa Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymää)
1 OMAISHOIDON TUEN MYÖNTÄMISPERUSTEET 1.1.2015 alkaen (Tässä ohjeessa kunta tarkoittaa Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymää) 1. Omaishoidon tuen perusteet Laki omaishoidon tuesta (937/ 2005) Asiakasmaksulaki
Kuljetuspalveluhakemus Vammaispalvelulain mukaisen vaikeavammaisen kuljetuspalvelun hakeminen
Vammaispalvelulain mukaisen vaikeavammaisen kuljetuspalvelun hakeminen Täyttäkää tämä hakemuslomake huolelli sesti ja vastatkaa jokaiseen kohtaan. Hakemuksessa tulee selvittää minkälaisia jokapäi väiseen
Omaishoidon tuen myöntämisperusteet, hoitoisuusryhmät ja hoitopalkkiot Helsingissä alkaen
1 Omaishoidon tuen myöntämisperusteet, hoitoisuusryhmät hoitopalkkiot Helsingissä 1.1.2018 alkaen Sisällys Omaishoidon tuen hoitoisuusryhmät hoitopalkkiot Helsingissä... 2 Alle 18-vuotiaat... 2 Yli 18-vuotiaat...
Asiakas Sukunimi ja etunimet Henkilötunnus. Lääkitys (mihin tarkoitukseen/lääkityksestä vastaava taho)
KUNTA / KUNTAYHTYMÄ: PALVELUSUUNNITELMA Päiväys: Asiakas Sukunimi ja etunimet Henkilötunnus Lähiomainen Sukunimi ja etunimi Puhelinnumero Suhde asiakkaaseen Puhelinnumero Muut perheen jäsenet ja lähiverkosto
KANSALAISUUSILMOITUS; ULKOMAILLA AVIOLIITON ULKOPUOLELLA SYNTYNYT ULKOMAALAINEN, JONKA SYNTYESSÄ ISÄ OLI SUOMEN KANSALAINEN
KAN_4 1 *1199901* KANSALAISUUSILMOITUS; ULKOMAILLA AVIOLIITON ULKOPUOLELLA SYNTYNYT ULKOMAALAINEN, JONKA SYNTYESSÄ ISÄ OLI SUOMEN KANSALAINEN Tämä ilmoituslomake on tarkoitettu Suomen kansalaisuuden hakemiseksi
PIELAVEDEN KUNNAN IKÄIHMISTEN OMAISHOIDON MYÖNTAMISEN PERUSTEET
perusturvaltk 17.3.2015 LIITE 2. PIELAVEDEN KUNNAN IKÄIHMISTEN OMAISHOIDON MYÖNTAMISEN PERUSTEET 1 SÄÄDÖKSET 1.1 Ohjaava lainsäädäntö - Omaishoidon tuki perustuu lakiin omaishoidontuesta (937/2005). -
Henkilökohtaiset päivittäiset toiminnot:
Uudet kriteerit omaishoidon tuen myöntämiseksi 1.2.2017 alkaen Omaishoidon myöntäminen perustuu kokonaistilanteen arviointiin, jossa huomioidaan omaishoitan antaman hoidon vaativuus sitovuus. Kriteerit
Hakemus saapunut _ Diaarinumero: Hakee hoitopalkkiota hoitopalkkion korotusta. Postinumero ja -toimipaikka. Puhelin Perhesuhteet
18.01.2010 SEUDULLINEN OMAISHOIDON TUKIHAKEMUS Omaishoidon tukea anotaan hoidettavan henkilön kotikunnalta. Haminan kaupunki Kotkan kaupunki Miehikkälän kunta Pyhtään kunta Virolahden kunta Hakemus saapunut
PALVELUSUUNNITELMA 1/5. Jämsän kaupunki Sosiaali- ja terveystoimi Vammaispalvelut Kelhänkatu 3, Jämsä PALVELUSUUNNITELMA.
1/5 Päivämäärä: ASIAKAS Sukunimi ja etunimet: Henkilötunnus: Lähiomainen Sukunimi ja etunimi: Suhde asiakkaaseen: Muut perheen jäsenet ja lähiverkosto: Edunvalvoja Sukunimi ja etunimi: N LAATIJAT: ASUMINEN,
Mikäli haette vammaispalvelulain mukaista kuljetuspalvelua, täyttäkää seuraava kohta:
1(5) Saapumispäivämäärä Palautusosoite 1 HAETTAVA PALVELU Vammaispalvelulain mukainen kuljetuspalvelu Vammaispalvelulain mukainen kuljetuspalvelu on tarkoitettu vaikeavammaiselle henkilölle, joka pitkäaikaisen
Saapumispäivämäärä 1. HAETTAVA PALVELU. Vammaispalvelulain mukainen kuljetuspalvelu. Sosiaalihuoltolain mukainen kuljetuspalvelu
KULJETUSPALVELUN HAKEMUS 1(6) Saapumispäivämäärä 1. HAETTAVA PALVELU Sosiaalihuoltolain mukainen kuljetuspalvelu Sosiaalihuoltolain perusteella myönnettävä liikkumisen tuki on kuljetuspalvelua. Voit hakea
PALVELUASUMISEN JA YMPÄRIVUOROKAUTISEN
Hakemus on saapunut Hakemus on käsitelty SAS-ryhmässä Hakemuksen kaikki kohdat on täytettävä huolellisesti ja täydellisesti. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet: (alleviivatkaa kutsumanimi) Nykyinen
LAPINLAHDEN KUNNAN OMAISHOIDON TUEN MYÖNTÄMIS- JA MAKSUPERUSTEET 1.6.2012 ALKAEN
1 LAPINLAHDEN KUNNAN OMAISHOIDON TUEN MYÖNTÄMIS- JA MAKSUPERUSTEET 1.6.2012 ALKAEN (Laki omaishoidontuesta 2.12.2005/937) Omaishoidon tuen sisältö: Omaishoidon tuella tarkoitetaan vanhuksen, vammaisen
Omaishoidon tuen myöntämis- ja maksuperusteet 1.3.2012 alkaen
Omaishoidon tuen myöntämis- ja maksuperusteet 1.3.2012 alkaen Omaishoidon tuen tarkoitus ja sisältö Omaishoidon tuella on tarkoitus mahdollistaa asiakkaan kotona asuminen sitä tukevine perus- ja erityispalveluineen.
ASIAKASHAKEMUS AVUSTAJAKOIRIEN ITSEKOULUTUSPROJEKTI
1 Avustajakoiraa tarvitsevan henkilön nimi Osoite Postinumero Postitoimipaikka Puhelinnumero Sähköpostiosoite Hakemuksen täyttöpäivämäärä Hakijan syntymävuosi Oletko käynyt Invalidiliitto ry:ssä avustajakoirahaastattelussa?
KULJETUSPALVELUHAKEMUS
KANGASALAN KUNTA Sosiaali- ja terveyskeskus Vammaispalvelut / kotihoito PL 50 36201 Kangasala Asiakastiedot matkapalvelukeskusta varten HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet (alleviivatkaa kutsumanimi) Hakemus
Satakielikeskustelufoorumi 24.5.2016. Vammaisetuudet. Elina Kontio, suunnittelija Kelan etuuspalvelujen lakiyksikkö Vammaisetuusryhmä
Satakielikeskustelufoorumi 24.5.2016 Vammaisetuudet Elina Kontio, suunnittelija Kelan etuuspalvelujen lakiyksikkö Vammaisetuusryhmä 1 Vammaisetuuslainmuutos 1.6.2015 Lainmuutoksessa erityiskustannusten
Usein käyttämiänne osoitteita voidaan tallentaa kuljetustenohjauskeskuksen asiakastietoihin (palveluprofiileihin)?
SASTAMALAN KAUPUNKI SOSIAALI- JA TERVEYSLAUTAKUNTA Ikäihmisten tukipalvelut 1 (7) KULJETUSPALVELUKYSELY/ HAKEMUS Sosiaalihuoltolain mukaiset kuljetuspalvelut HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet (kutsumanimi
Henkilötiedot. Päivämäärä: Suunnitelman vastuullinen rekisterinpitäjä on Suunnitelman vastuuhenkilö on Laatijat ja yhteystiedot: Nimi: Osoite:
TUKI- JA PALVELUSUUNNITELMA Suunnitelmaan kirjattavat tiedot saadaan ensisijaisesti asiakkaalta. Suunnitelman alkuperäinen kappale jää rekisterinpitäjälle ja yksi kappale (kopio) annetaan asiakkaalle tai
Omaishoidon tuen myöntämisperusteet 1.1.2015 alkaen
Omaishoidon tuen myöntämisperusteet 1.1.2015 alkaen OMAISHOIDON TUEN MYÖNTÄMINEN Omaishoidon tuki on lakisääteinen sosiaalipalvelu, jonka järjestämisestä vastaa kunta. Omaishoidolla tarkoitetaan vanhuksen,
KULJETUSPALVELUHAKEMUS saapumispv
KULJETUSPALVELUHAKEMUS saapumispv vaikeavammainen hakija VpL 2, VpA 5 Kuljetuspalveluun (VpA 5 ) oikeutetulla on mahdollisuus saada välttämättömien työhön ja opiskeluun liittyvien matkojen lisäksi vähintään
+ + KANSALAISUUSILMOITUS; KAKSITOISTA VUOTTA TÄYTTÄNYT OTTOLAPSI
KAN_5 1 *1209901* KANSALAISUUSILMOITUS; KAKSITOISTA VUOTTA TÄYTTÄNYT OTTOLAPSI Tämä ilmoituslomake on tarkoitettu 12 vuotta täyttäneelle ottolapselle, jonka ottovanhemmista ainakin toinen on Suomen kansalainen.
HAKEMUS KULJETUSPALVELUSTA
HAKEMUS KULJETUSPALVELUSTA Saapumispäivä Ha sisijaisesti: SHL:n mukaista liikkumis tukea (sosiaalihuoltolain mukain liikkumis tuki) VPL:n mukaista kuljetuspalvelua (vammaispalvelulain mukain kuljetuspalvelu)
PALVELUSETELI TUKI- (siivous, asiointi, vaatehuolto) JA ASUMISPALVELUISSA
1 Perusturvajaos 1.2.2018 8, Liite 1 PALVELUSETELI TUKI- (siivous, asiointi, vaatehuolto) JA ASUMISPALVELUISSA Palveluseteli on kunnan itsensä tuottamien palveluiden rinnalle syntynyt tapa järjestää palveluita.
+ + HAKEMUS SUOMEN KANSALAISUUDESTA VAPAUTUMISEKSI LAPSELLE
KAN_10 1 *1259901* HAKEMUS SUOMEN KANSALAISUUDESTA VAPAUTUMISEKSI LAPSELLE Tämä hakemuslomake on tarkoitettu sinulle, joka haet vapautumista Suomen kansalaisuudesta huollossasi olevalle lapselle, jolla
+ + KANSALAISUUSILMOITUS; ULKOMAILLA AVIOLIITON ULKOPUOLELLA SYNTYNYT ULKOMAALAINEN, JONKA SYNTYESSÄ ISÄ OLI SUOMEN KANSALAINEN
KAN_4 1 *1199901* KANSALAISUUSILMOITUS; ULKOMAILLA AVIOLIITON ULKOPUOLELLA SYNTYNYT ULKOMAALAINEN, JONKA SYNTYESSÄ ISÄ OLI SUOMEN KANSALAINEN Tämä ilmoituslomake on tarkoitettu Suomen kansalaisuuden hakemiseksi