TERVEYDENHOITAJIEN KOKEMUKSIA RASKAUSDIABETESTA SAIRASTAVIEN RAVITSEMUS- JA LIIKUNTAOHJAUKSESTA

Transkriptio

1 TERVEYDENHOITAJIEN KOKEMUKSIA RASKAUSDIABETESTA SAIRASTAVIEN RAVITSEMUS- JA LIIKUNTAOHJAUKSESTA Maiju Issakainen Pro gradu -tutkielma Hoitotiede Terveystieteiden opettajankoulutus Itä-Suomen yliopisto Terveystieteiden tiedekunta Hoitotieteen laitos Helmikuu 2019

2 SISÄLTÖ TIIVISTELMÄ ABSTRACT 1 JOHDANTO TUTKIMUKSEN TAUSTA Raskausajan ravitsemus- ja liikuntasuositukset Ravitsemus- ja liikuntasuositukset raskausdiabeetikoille Terveysneuvonta äitiysneuvolassa Terveydenhoitajien ja kätilöiden kokemuksia raskaana olevien naisten ravitsemusohjauksesta Kätilöiden ja terveydenhoitajien kokemuksia raskaana olevien naisten liikuntaohjauksesta Naisten kokemuksia raskauden aikaisesta ravitsemus- ja liikuntaohjauksesta Odottavien äitien kokemukset ravitsemus- ja liikuntaohjauksesta Ravitsemus- ja liikuntaohjauksen sisältö ja laatu Tiedonlähteet ravitsemuksesta ja liikunnasta raskausaikana Yhteenveto tutkimuksen lähtökohdista TUTKIMUKSEN TARKOITUS, TAVOITE JA TUTKIMUSKYSYMYKSET AINEISTO JA MENETELMÄT Kohderyhmä, osallistujien rekrytointi ja aineiston keruu Teemahaastattelu Aineiston analysointi TULOKSET Haastateltavien taustatiedot Raskausdiabetesta sairastavien ravitsemus- ja liikuntaohjauksen sisältö terveydenhoitajien näkökulmasta Raskausdiabetesta sairastavien terveyttä edistävien elämäntapojen noudattamiseen vaikuttavat tekijät terveydenhoitajien kuvaamina Terveydenhoitajien kokemukset raskausdiabetesta sairastavien ravitsemus- ja liikuntaohjauksesta Raskausdiabetesta sairastavien ravitsemus- ja liikuntaohjauksen kehittäminen POHDINTA Tulosten tarkastelua Tutkimuksen luotettavuus Tutkimuksen eettisyys Johtopäätökset ja suositukset Jatkotutkimusehdotukset LÄHTEET LIITTEET Liite 1. Tiedonhaun toteutus tietokantoihin. Liite 2. Tiedonhakuprosessin kuvaus. Liite 3. Taulukko tutkimusartikkeleista. Liite 4. Tiedote tutkimuksesta. Liite 5. Tietoon perustuva suostumus. Liite 6. Taustatietolomake. Liite 7. Teemahaastattelurunko. Liite 8. Esimerkki sisällönanalyysin etenemisestä.

3 ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO Terveystieteiden tiedekunta Hoitotieteen laitos Hoitotiede Terveystieteiden opettajankoulutusohjelma TIIVISTELMÄ Issakainen, Maiju Ohjaajat: Terveydenhoitajien kokemuksia raskausdiabetesta sairastavien ravitsemus- ja liikuntaohjauksesta Pro gradu -tutkielma, 61 sivua, 8 liitettä (13 sivua) Tutkijatohtori, TtT Reeta Lamminpää Professori, FT Ursula Schwab Helmikuu 2019 Raskausdiabetes on lisääntynyt kaikkialla maailmassa. Raskausdiabetes altistaa sekä odottavan äidin että sikiön erilaisille terveysongelmille. Raskauden aikaisella ravitsemus- ja liikuntaohjauksella voidaan vaikuttaa odottavien äitien elämäntapoihin ja elämäntapamuutoksilla voidaan puolestaan vaikuttaa positiivisesti raskausdiabeteksen ennaltaehkäisyyn ja hoitoon. Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli kuvata terveydenhoitajien kokemuksia raskausdiabetesta sairastavien ravitsemus- ja liikuntaohjauksesta sekä heidän koettua osaamistaan raskausdiabeetikoiden ravitsemus- ja liikuntaohjauksessa. Tavoitteena oli tuottaa tietoa raskausdiabetesta sairastavien naisten ravitsemus- ja liikuntaohjauksen kehittämiseksi sekä äitiysneuvoloissa työskentelevien terveydenhoitajien täydennyskoulutukseen ja terveysalan koulutukseen. Tutkimus toteutettiin haastattelemalla äitiysneuvoloissa työskenteleviä terveydenhoitajia (n=11) teemahaastatteluina. Aineisto analysoitiin induktiivisella sisällönanalyysillä. Tutkimustulosten mukaan raskausdiabetesta sairastavien ravitsemus- ja liikuntaohjaus aloitetaan jo ensimmäisellä äitiysneuvolakäynnillä. Ohjauksessa korostuu asiakaslähtöisyys, keskustelua käydään sopivasta painonnoususta raskausaikana sekä raskausajan ravitsemus- ja liikuntasuosituksista. Raskausdiabetesdiagnoosin jälkeen ohjaus painottuu ravitsemusohjaukseen. Ohjauksen tukena käytetään internetiä ja kirjallista materiaalia. Terveydenhoitajat motivoivat raskausdiabetesta sairastavia odottavia äitejä terveyttä edistävien ravitsemus- ja liikuntatottumusten noudattamisessa erilaisin keinoin. Terveydenhoitajien mukaan raskausdiabetesta sairastavien naisten terveyttä edistävien elämäntapojen noudattamiseen vaikuttavat tekijät voidaan jakaa tukeviin ja estäviin tekijöihin, joista osalla on vaikutusta myös annettuun ohjaukseen. Terveydenhoitajat ovat kokeneet raskausdiabetesta sairastavien naisten ravitsemus- ja liikuntaohjauksen haastavaksi, mutta palkitsevaksi. Haasteita ohjaukseen aiheuttaa terveydenhoitajien mukaan muun muassa odottavaan äitiin ja ohjausmateriaaliin liittyvät tekijät sekä heidän oma ravitsemus- ja liikuntaosaamisensa puute. Äitiysneuvolasta annetavassa ravitsemusohjauksessa tulee kiinnittää yhä enemmän huomiota ruokavalion kokonaisuuteen ja suositeltaviin ruokavalintoihin sekä raskausdiabeetikoiden liikuntaohjaukseen. Terveydenhoitajien täydennyskoulutusta raskausdiabetesta sairastavien ravitsemus- ja liikuntaohjauksesta tulisi lisätä. Terveydenhoitajien käytössä olevia ravitsemus- ja liikuntaohjausmateriaaleja tulisi päivittää ja moniammatillista yhteistyötä lisätä raskausdiabeetikoiden ravitsemus- ja liikuntaohjauksen kehittämiseksi. Jatkossa aihetta olisi hyvä tutkia raskausdiabetesta sairastavien sekä terveydenhoitajaopiskelijoiden näkökulmasta. Asiasanat: raskausdiabetes, ravitsemus, liikunta ja ohjaus.

4 UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND Faculty of Health Sciences Department of Nursing Science Nursing Science Nurse teacher education ABSTRACT Issakainen, Maiju Supervisors: Public health nurses experiences of providing nutritional and physical activity guidance for patients with gestational diabetes. Master s thesis, 61 pages, 8 appendices (13 pages) Postdoctoral Researcher Reeta Lamminpää, PhD Professor Ursula Schwab, PhD February 2019 Gestational diabetes has increased worldwide. Gestational diabetes exposes both the expectant mother and the foetus to various health issues. Guidance on nutrition and physical activity during pregnancy can be used to affect the lifestyles of expectant mothers. In turn, lifestyle changes can positively influence the prevention and treatment of gestational diabetes. The purpose of this study was to describe the experiences of public health nurses on providing nutritional and physical activity guidance to patients with gestational diabetes, and their perceived competence in providing this guidance for the group. The aim was to produce information for developing the nutritional and physical activity guidance for women with gestational diabetes as well as for supplementary training for the nurses working at maternity clinics, and education in health care. The study was conducted by interviewing public health nurses working at maternity clinics (n=11) using the theme interview approach. The data were analysed using inductive content analysis. The results indicate that providing nutrition and physical activity guidance already starts at the first appointment at a maternity clinic. The guidance puts emphasis on a client-driven approach, discussions concern appropriate weight gain, and nutritional and physical activity recommendations during pregnancy. Guidance provided after a gestational diabetes diagnosis is focused on nutrition. Online and printed materials are used to support the guidance. Public health nurses diversely motivate the expectant mothers with gestational diabetes to follow health-promoting nutritional and physical activity habits. According to the nurses, factors affecting adherence to health-promoting lifestyles can be divided into supportive and preventive factors, some of which also affect the provided guidance. The public health nurses considered providing nutritional and physical activity guidance to women with gestational diabetes both challenging and rewarding. According to the public health nurses, challenges emerged in connection with factors related to the expectant mothers and the guidance materials as well as their own lack of competence in nutrition and physical activity. The nutritional guidance provided by maternity clinics must pay more attention to diet as a whole, recommended nutritional choices, and guiding women with gestational diabetes to engage in physical activity. Public health nurses should be provided with more training on nutritional and physical activity guidance to the patient group. The nutritional and physical activity guidance materials available to the nurses should be updated, and multiprofessional cooperation should be increased to develop the nutritional and physical activity guidance provided to gestational diabetes patients. In the future, the topic should be explored from the perspective of women with gestational diabetes and public health nurse students. Keywords: gestational diabetes, nutrition, physical activity, and guidance.

5 1 JOHDANTO Raskausdiabeteksella tarkoitetaan poikkeavaa glukoosiaineenvaihduntaa raskauden aikana (IADPGS 2010) ja se on lisääntynyt viime vuosina kaikkialla maailmassa (Kampmann ym. 2015). Raskausdiabetes diagnosoidaan kahden tunnin glukoosirasituskokeen tulosten perusteella, jossa mitataan plasman glukoosipitoisuus. Glukoosirasituskoe suositellaan tehtäväksi lähes kaikille raskaana oleville raskausviikoilla tai jo aiemmin, mikäli odottava äiti kuuluu raskausdiabeteksen riskiryhmään. (International Diabetes Federation 2017.) Raskausdiabeteksen diagnostiset raja-arvot vaihtelevat eri puolilla maailmaa. Suomessa raja-arvoina pidetään: 5,3 mmol/l (paastoarvo), 10,0 mmol/l (1 h) ja 8,6 mmol/l (2 h) ja yksikin poikkeava arvo sokerirasituskokeessa katsotaan raskausdiabetekseksi (Duodecim 2013). Maailman terveysjärjestö (WHO) ja International Association of the Diabetic Pregnancy Study Groups (IADPSG) suosittelevat raskausdiabeteksen diagnostisiksi raja-arvoiksi: 5,1 mmol/l (paastoarvo), 10,0 mmol/l (1 h) ja 8,5 mmol/l (2 h) (IADPSG 2010, WHO 2013). Arvioidaan, että kansainvälisesti tarkasteltuna 16,2 %:lla raskaana olevista naisista on ainakin yksi poikkeava tulos glukoosirasituskokeessa ja heistä 86,4%:lla poikkeava tulos johtuu raskausdiabeteksesta (International Diabetes Federation 2017). Suomessa raskausdiabetes diagnosoitiin vuonna ,6 %:lla synnyttäjistä. Raskausdiabeetikkojen osuus synnyttäjistä on kasvanut vuosikymmenessä noin yhdeksän prosenttiyksikköä. Synnytysten määrä on vähentynyt yhtäjaksoisesti vuodesta 2011 ja vuonna 2017 Suomessa niitä oli (Heino ym ) Raskausdiabeteksen riskitekijöitä ovat aiempi raskausdiabetes, glukosuria eli sokerivirtsaisuus alkuraskauden aikana, isovanhempien, vanhempien, sisarusten tai lasten 2 tyypin diabetes, suun kautta käytettävä kortikosteroidilääkitys, munasarjojen monirakkulaoireyhtymä ja painoindeksi yli 35 kg/m² raskauden alussa (Duodecim 2013). Suomessa synnyttäjistä 37,5 prosenttia oli ylipainoisia (BMI yli 25) ja 14,4 prosenttia lihavia (BMI yli 30) ennen raskautta vuonna 2017 (Heino ym. 2018). Raskausdiabetes vaikuttaa sekä äitiin että syntyvään lapseen, minkä vuoksi sen ennaltaehkäisy on tärkeää. Raskausdiabeetikoilla on myöhemmin suurempi riski sairastua 2 tyypin diabetekseen. Raskausdiabeteksen vuoksi sikiö voi kasvaa suurikokoiseksi, mikä voi vaikeuttaa synnytystä ja lisätä riskiä sikiön hapenpuutteelle. Raskausdiabetesta sairastavan äidin vastasyntyneellä lapsella veren sokeripitoisuus voi olla liian matala, jolloin lapsen aivojen energiansaanti voi häiriintyä. Myöhemmin raskausdiabeetikkoäidin lapsella on suurempi riski ylipainoon, glukoosiaineenvaihdunnan häiriöihin sekä metaboliseen oireyhtymään. (Duodecim 2013.)

6 2 Naiset kokevat raskausdiabetekseen sairastumisen yksilöllisesti, mutta yleisesti se aiheuttaa heissä pettymystä tai huolta (Van Ryswyk ym. 2015) sekä tunteen kontrollin menettämisestä. Sairastuminen raskausdiabetekseen voi muuttaa naisen identiteettiä ja usein raskausdiabetesta sairastavat ovat huolissaan omasta ja sikiön terveydestä. (Devsam ym ) Huin ym. (2014) mukaan raskausdiabetesta sairastavat kokevat haasteellisena tietämättömyyden ruokavaliosuosituksista ja Van Ryswykin ym. (2015) mukaan raskausdiabetesta sairastavat naiset tarvitsisivatkin enemmän tukea elämäntapamuutosten tekemiseen. Lucaksen ym. (2014) mukaan naiset eivät saa riittävästi ravitsemustietoa normaaliraskauden aikana, sillä terveydenhuollon ammattilaiset kokevat resurssien ja koulutuksen olevan puutteellista ravitsemusohjauksen antamista varten. Tutkimusta terveydenhoitajien kokemuksista raskausdiabeetikoiden ravitsemus- ja liikuntaohjauksesta ei juurikaan ole. Raskausdiabetes on kasvava ongelma (Kampmann ym. 2015) ja tiedetään, että raskauden aikana annettu ohjaus voi parantaa odottavien äitien elämäntapoja (Kinnunen ym. 2012, Korpi-Hyövälti 2012, Opie ym. 2016, Valkama ym. 2016) ja elämäntapamuutoksilla voidaan puolestaan vaikuttaa positiivisesti raskausdiabeteksen ennaltaehkäisyyn ja hoitoon (Kinnunen ym. 2012, Koivusalo ym. 2016, Carolan-Olah 2016, Shepherd ym. 2017). Ravitsemus- ja liikuntaohjauksen kehittämiseksi on hyvä selvittää, millaista ohjausta terveydenhoitajat ovat kokeneet antaneensa raskausdiabeetikoille ja minkälaisena he kokevat oman osaamisensa raskausdiabetesta sairastavien ravitsemus- ja liikuntaohjauksessa. Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli kuvata terveydenhoitajien kokemuksia raskausdiabetesta sairastavien ravitsemus- ja liikuntaohjauksesta sekä heidän koettua osaamistaan raskausdiabeetikoiden ravitsemusja liikuntaohjauksessa.

7 3 2 TUTKIMUKSEN TAUSTA Raskausajan ravitsemus- ja liikuntasuosituksia sekä äitiysneuvolassa tapahtuvaa terveyttä edistävää ravitsemus- ja liikuntaohjausta käsitellään luvuissa Kätilöiden ja terveydenhoitajien näkökulmasta raskausajan ravitsemus- ja liikuntaohjausta tarkastellaan luvuissa Tarkempi kirjallisuushaku tehtiin raskaana olevien kokemuksista äitiysneuvolan ravitsemus- ja liikuntaohjauksesta ja sen tuloksia tarkastellaan luvuissa Lopuksi esitellään yhteenveto tämän tutkimuksen lähtökohdista luvussa Raskausajan ravitsemus- ja liikuntasuositukset Raskausaikana vitamiinien ja kivennäisaineiden tarve lisääntyy, vaikka energian tarve ei merkittävästi kasva ennen kolmatta trimesteriä. Erityisesti folaatin, jodin, D-vitamiinin, kalsiumin ja raudan riittävään saantiin on kiinnitettävä huomiota. Kasvikset, hedelmät ja marjat ovat ruokavalion perusta ja täysjyväviljaa suositellaan käytettäväksi muun muassa riittävän kuidun saannin turvaamiseksi. Kalsiumin riittävä saanti turvataan raskauden aikana rasvattomilla ja vähärasvaisilla maitovalmisteilla. Kalaa suositellaan syötäväksi raskausaikana 2 3 kertaa viikossa tietyin rajoituksin kalalajeja vaihdellen. Vähintään kaksi kolmasosaa äidin syömästä rasvasta tulisi olla tyydyttymätöntä rasvaa, jota saa esimerkiksi ei-trooppisista kasviöljyistä. (THL & VRN 2016.) Raskauden aikainen monipuolinen ja laadukas ruokavalio turvaa sekä odottavan äidin hyvinvointia että sikiön kasvua ja kehitystä (THL & VRN 2016, WHO 2016). Terveyttä edistävä ruokavalio raskauden aikana hillitsee liiallista painonnousua normaalipainoisilla (Muktabhant ym. 2015, WHO 2016) ja ylipainoisilla naisilla (Lamminpää ym. 2018, WHO 2016) ja koska liiallista painonnousua pidetään yhtenä raskausdiabeteksen riskitekijänä (Duodecim 2013, Tiitinen 2016, Heino ym. 2018), on sen ennaltaehkäisy tärkeää. Korpi-Hyövältin (2012) mukaan odottavan äidin ruokavaliota parantamalla voidaan ehkäistä raskausdiabeteksen syntyä. Etenkin ylipainoisilla naisilla ruokavalion parantaminen voi ennaltaehkäistä raskausdiabeteksen kehittymistä (Lamminpää ym. 2018). Suomessa raskaana oleville on voimassa koko väestölle tarkoitettu aikuisten terveysliikuntasuositus (Duodecim 2013, UKK-Instituutti 2016), jossa suositellaan viikon aikana vähintään 2,5 tuntia jonkin verran hengästyttävää liikuntaa ainakin kolmena eri viikonpäivänä ja lihaskuntoharjoittelua 2 kertaa viikossa. Kohtuukuormitteinen liikunta raskauden aikana katsotaan turvalliseksi ja suositeltavaksi, mikäli se ei aiheuta huolestuttavia oireita, kuten huimausta.

8 4 Raskaus asettaa jonkin verran rajoitteita liikuntalajien valinnalle. Esimerkiksi lajeja, joissa on putoamisen tai kaatumisen riski, ei suositella raskaana oleville. (ACOG 2015, UKK-Instituutti 2016.) Raskauden aikaisella liikunnalla on monia terveyttä edistäviä vaikutuksia. Liikunta parantaa tai ylläpitää raskaana olevan naisen fyysistä kuntoa, lisää henkistä hyvinvointia, voi pienentää sektion riskiä sekä nopeuttaa synnytyksestä palautumista. Liikunta voi helpottaa myös raskauden aikaisia alaselkäkipuja. (ACOG 2015.) Muktabhantin ym. (2015) systemaattisen katsauksen ja WHO:n (2016) mukaan liikunta voi estää liiallista painonnousua raskauden aikana. Ennen raskautta tapahtuva liikunta voi olla yhteydessä matalampaan raskausdiabetesriskiin (Tobias ym. 2011, Morkrid ym. 2014, Aune ym. 2016, Badon ym. 2016). On havaittu, että kohtalainen tai korkeatehoinen liikunta aloitettuna alkuraskauden aikana voi olla yhteydessä matalampiin verensokeri- tai insuliinipitoisuuksiin raskausviikoilla (Callaway ym. 2010, Barakat ym. 2012, Barakat ym. 2013, van Poppel ym. 2013, Chasan-Taber ym. 2014, Morkrid ym. 2014, Cordero ym. 2015, Badon ym. 2016, Leng ym. 2016) ja näin ollen ennaltaehkäistä raskausdiabetesta (Tobias ym. 2011, Aune ym. 2016). Toisella raskauskolmanneksella aloitetulla liikunnalla voi olla positiivisia vaikutuksia raskausdiabeteksen ennaltaehkäisyssä (Deierlein ym. 2012, Leng ym. 2016), vaikka myös päinvastaisia tuloksia on esitetty (Oostdam ym. 2012, Stafne ym. 2012, Nobles ym. 2015, Guelfi ym. 2016, Simmons ym. 2017). Russon ym. (2015) meta-analyysi puolestaan osoittaa, että kokonaisuudessaan fyysinen aktiivisuus raskauden aikana saattaa suojata raskausdiabeteksen kehittymiseltä. 2.2 Ravitsemus- ja liikuntasuositukset raskausdiabeetikoille Raskausdiabeetikon ruokavaliossa noudatetaan yleisiä raskausajan ja diabeteksen ravitsemussuosituksia ja erityisen tärkeää on kiinnittää huomiota tasaiseen ateriarytmiin. Rasvan suositeltava osuus on % kokonaisenergiansaannista (E%). Rasvan laadun ja kuidun merkitys korostuu. Suositeltava hiilihydraattien osuus on E%. Runsas kuidun saanti tasoittaa verensokerin nousua aterioilla ja pehmeä rasva parantaa glukoosinsietoa. Proteiinien suositeltava osuus on E%. (Duodecim 2013.) Hedelmien ja marjojen käyttömääriä arvioidaan yksilöllisesti verensokerimittausten perusteella ja kasviksia suositellaan käyttämään runsaasti (THL & VRN 2016). Raskausdiabeteksen Käypä hoito -suosituksen mukaan raskausdiabetesta sairastavan tulisi harrastaa liikuntaa aikuisten terveysliikuntasuositusten mukaisesti. Liikunnalla saattaa olla positiivisia vaikutuksia odottavan äidin glukoosiaineenvaihduntaan ja liikunta viimeisen

9 5 raskauskolmanneksen aikana saattaa vähentää erityisesti ylipainoisten naisten insuliinintarvetta. (Duodecim 2013.) Liikunta saattaa pienentää raskausdiabeetikoiden verensokeritasoa (ACOG 2015) ja auttaa välttämään insuliinihoitoa (Hinman ym. 2015), joten sitä kannattaa harrastaa säännöllisesti. Liikunta tulisi kuitenkin aloittaa jo ennen raskautta ja viimeistään ensimmäisellä raskauskolmanneksella, jotta sillä olisi edullisia vaikutuksia insuliiniaineenvaihduntaan (Korpi-Hyövälti 2012). 2.3 Terveysneuvonta äitiysneuvolassa Laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä (1994/559) määrittää, että terveydenhuollon ammattihenkilön tulee toiminnallaan ylläpitää ja edistää terveyttä, ennaltaehkäistä sairauksia sekä parantaa niitä. Kunnan tulee tarjota näyttöön perustuvaa terveysneuvontaa lasta odottaville perheille. Neuvonnan tulee antaa tietoa raskausajasta ja siihen liittyvistä riskeistä sekä tukea voimavarojen vahvistumista ja tiedon soveltamista käytäntöön. (Valtioneuvoston asetus neuvolatoiminnasta, koulu- ja opiskeluterveydenhuollosta sekä lasten ja nuorten ehkäisevästä suun terveydenhuollosta (2011/338).) Äitiysneuvolan toiminnan tavoitteena on turvata raskaana olevan naisen ja sikiön terveys sekä hyvinvointi ja edistää koko perheen terveyttä ja hyvinvointia. Tavoitteena on myös kansanterveyden edistäminen ja raskauden aikaisten ongelmien ennaltaehkäiseminen, tunnistaminen ja varhainen puuttuminen. (Kansallinen äitiyshuollon asiantuntijaryhmä 2013.) Tässä tutkimuksessa neuvonta määritellään Kääriäisen ja Kyngäksen (2005) mukaisesti ohjauskäsitteen synonyymiksi. Terveyttä edistävä ravitsemus- ja liikuntaohjaus ovat osa äitiysneuvolassa annettavaa ohjausta. Ohjaus tulisi sitoa osaksi muuta raskauden seurantaa ja aloittaa se jo ensimmäisillä neuvolakäynneillä ja jatkaa raskauden loppuun asti, sillä se vahvistaa muutosten toteuttamista (Kansallinen äitiyshuollon asiantuntijaryhmä 2013). Raskaus tarjoaa hyvän mahdollisuuden terveyttä edistäville elämäntapamuutoksille (ACOG 2015, WHO 2016), sillä odottavat äidit ovat monesti motivoituneempia niihin. He myös tapaavat säännöllisesti terveydenhuollon ammattilaisia, jolloin ohjausta on helppo toteuttaa useita kertoja. (ACOG 2015.) Terveydenhoitajan tulisi ohjaajana turvata ohjauksen riittävä määrä, sillä se edistää ohjattavan terveyttä ja mahdollistaa uuden oppimisen, voimaantumisen ja itseohjautuvuuden kasvun. Terveydenhoitaja on ohjauksessa asiantuntijan roolissa, joten hänellä tulee olla riittävät tiedot ohjattavista asioista, oppimisen periaatteista ja ohjausmenetelmistä. (vrt. Kääriäinen & Kyngäs 2005.) Terveydenhoitajan antaman ohjauksen tulisi olla kokonaisvaltaista ja siinä tulisi huomioida perheen elämäntilanne ja asenne liikuntaan ja ravitsemukseen. Ohjauksen tulisi olla

10 6 käytännönläheistä ja havainnollistavaa unohtamatta myönteisen palautteen tärkeyttä. Ravitsemusohjauksessa tulisi kiinnittää huomiota kokonaisuuteen eikä yksittäisiin ravintoaineisiin. Ravitsemus- ja liikuntaohjauksen tulisi perustua suomalaisiin raskausajan ravitsemussuosituksiin ja aikuisten terveysliikuntasuosituksiin raskauden tuomat erityispiirteet huomioiden. (Kansallinen äitiyshuollon asiantuntijaryhmä 2013.) Mikäli raskaana olevalla todetaan raskausdiabetes, tulee äitiysneuvolassa kiinnittää erityistä huomiota kokonaisvaltaiseen elämäntapojen arviointiin ja terveyttä edistävien elämäntapojen ohjaukseen. Ohjauksen yhteydessä tulee etsiä yhdessä asiakkaan kanssa sopiva, yksilöllisesti toteutettava raskausdiabeteksen ravitsemussuositusten mukainen ruokavalio. (Kansallinen äitiyshuollon asiantuntijaryhmä 2013.) Ravitsemusohjausta tulee antaa useita kertoja ja sen tavoitteena on vähentää insuliinihoidon tarvetta, ehkäistä liiallista painonnousua ja sikiön liikakasvua. Ohjauksen avulla pyritään myös pienentämään äidin ja sikiön myöhempiä sairausriskejä. (Duodecim 2013, THL & VRN 2016.) Tutkimusten mukaan odottavien äitien ravitsemusohjaus voi parantaa ruokavalion laatua (Kinnunen ym. 2012, Korpi-Hyövälti 2012, Opie ym. 2016, Valkama ym. 2016) ja odottavan äidin ja sikiön terveyttä (Zhang 2015), joten siihen kannattaisi panostaa, etenkin jos raskaana olevalla on kohonnut riski raskausdiabetekseen (Kinnunen ym. 2012). Korpi-Hyövältin (2012) mukaan fysioterapeutin toteuttama yksilöllinen liikuntaohjaus lisää vapaa-ajalla tapahtuvaa liikuntaa vähän liikkuvilla naisilla raskausviikolle 25 saakka. Yhdistetty ravitsemus- ja liikuntaohjaus raskauden aikana voi puolestaan vähentää raskausdiabeteksen (Koivusalo ym. 2016) ja sektioiden määrää (Shepherd ym. 2017). 2.4 Terveydenhoitajien ja kätilöiden kokemuksia raskaana olevien naisten ravitsemusohjauksesta Tutkimusten mukaan kätilöt ja terveydenhoitajat pitävät rooliaan ravitsemusohjauksessa tärkeänä ja suurin osa kertoi antaneensa raskaana oleville naisille yleisiä ohjeita terveyttä edistävästä ravitsemuksesta (Whitaker ym. 2016, Arrish ym. 2017, Lee ym. 2018, McCann ym. 2018) tai edes keskustelevansa raskauden aikaisista ravitsemuskysymyksistä (Morris ym. 2017, Christenson ym. 2018). Kätilöt pyrkivät vakuuttamaan raskaana olevat naiset terveyttä edistävien ruokavalintojen tärkeydestä. Kätilöt jakoivat myös vastuuta odottaville äideille itselleen pyrkien huomioimaan heidän omat ajatuksensa ravitsemuksesta. Kätilöt pyrkivät ymmärtämään kunkin naisen yksilöllisen tilanteen ja ohjaamaan heitä heidän yksilöllisistä lähtökohdistaan (Persson ym. 2011, Wennberg ym. 2014). Kätilöt korostivat aktiivisen kuuntelun merkitystä

11 7 ohjauksessa ja motivoinnissa. He pyrkivät motivoimaan ja tukemaan naisia terveyttä edistävien ruokatottumusten noudattamisessa ja ohjasivat naisia asettamaan itselleen pieniä ja suurempia tavoitteita elämäntapojen muutoksessa, sillä he kokivat tavoitteiden asettamisen tärkeäksi terveyttä edistävien elämäntapamuutosten tekemisessä. (Wennberg ym ) Arrishin ym. (2017) mukaan luottamuksellinen ja kunnioittava hoitosuhde nähtiin merkityksellisenä ravitsemusohjauksen onnistumiselle. Ravitsemusohjaus raskausaikana oli ennaltaehkäisevää ja se sisälsi tietoa epäterveellisen ruokavalion riskeistä, kuten diabeteksesta ja korkeasta verenpaineesta (Wennberg ym. 2014). Kätilöt ja terveydenhoitajat ohjasivat naisia yleisesti vähentämään rasvaisten ruokien syömistä ja tekemään terveyttä edistäviä ruokavalintoja (Whitaker ym. 2016, Arrish ym. 2017, McCann ym. 2018) sekä välttämään tiettyjä ruoka-aineita raskausaikana (Whitaker ym. 2016, Lee ym. 2018, McCann ym. 2018). Kätilöt muistuttivat raskaana olevia myös hyvästä elintarvikehygieniasta (Wennberg ym. 2014, McCann ym. 2018). Useimmat kätilöt tiesivät raskauden lisäävän folaatin ja raudan tarvetta, mutta eivät osanneet kuvata muita raskauden aiheuttamia muutoksia ravintoaineiden tarpeessa (McCann ym. 2018). Ravitsemusohjausta annettiin yleensä ensimmäisellä neuvolakäynnillä (Wennberg ym. 2014, Whitaker ym. 2106, Arrish ym. 2017, Lee ym. 2018) ja keskiraskaudessa glukoosirasituskokeen yhteydessä. Ohjauksessa saatettiin käyttää apuna erilaisia esitteitä ravitsemuksesta, mikäli kätilö halusi selventää sanomaansa kirjallisessa muodossa. Esitteitä annettiin myös kotiin, mikäli naiset halusivat niitä luettavaksi. (Wennberg ym ) Kätilöiden mielestä ravitsemusterapeuttien ohjausta ravitsemuksessa tarvittiin, mikäli odottavan äidin painoindeksi oli yli 40 kg/m² (McCann ym. 2018) tai ravitsemusohjauksessa ilmeni jotakin ongelmia tai haasteita (Wennberg ym. 2014, Lee ym. 2018). Kätilöt kokivat ravitsemusohjauksen haasteelliseksi, jos odottava äiti oli kotoisin erilaisesta kulttuurista (Wennberg ym. 2014, Arrish ym. 2017, Lee ym. 2018), hän oli ylipainoinen, vegaani tai hänellä oli syömishäiriö (Wennberg ym. 2014). Myös muut lääketieteellisesti tai sosiaalisesti monimutkaiset tilanteet aiheuttivat haasteita ravitsemusohjaukselle (Arrish ym. 2017, Lee ym. 2018). Kätilöt turhautuivat ja kokivat epäonnistumisen pelkoa, mikäli he eivät onnistuneet motivoimaan ja ohjaamaan raskausdiabeetikoita elämäntapamuutosten teossa, sillä he kokivat olevansa vastuussa raskaana olevien naisten raskauden seurannasta (Persson ym. 2011). Kätilöt ja terveydenhoitajat kokivat, että heillä on liian vähän aikaa ravitsemusohjaukseen sekä vähäisesti täydennyskoulutusta ja tietoa ravitsemuksesta (Lucas ym. 2014, Whitaker ym. 2016,

12 8 Arrish ym. 2017, Christenson ym. 2018, Lee ym. 2018, McCann ym. 2018). Kätilöt kertoivat etsivänsä tietoa ravitsemuksesta lukemalla yleisiä ohjeistuksia, oman alansa ammattilehtiä ja keskustelemalla kollegoidensa kanssa (Arrish ym. 2017, Lee ym. 2018, McCann ym. 2018) sekä käyttämällä hyödyksi peruskoulutuksesta saamaansa tietoa, ammatillisia järjestöjä, kirjallisuutta ja omia henkilökohtaisia kokemuksiaan (Lee ym. 2018). Kätilöiden mukaan moniammatillisen yhteistyön lisääminen terveydenhuollossa ja ravitsemusterapeutin antama ohjaus raskaana oleville edistäisivät raskaudenaikaista ravitsemusohjausta. Ravitsemusohjauksen toteuttamiseen toivottiin myös enemmän aikaa ja resursseja. Kätilöiden mielestä heidän peruskoulutuksessaan tulisi käsitellä enemmän raskauden aikaista ravitsemusta, jotta opinnoista saisi paremmat valmiudet käytännön ravitsemusohjaukseen. Kätilöiden mielestä erilaiset mobiilisovellukset ja luotettavat, nuorille äideille soveltuvat verkkosivut ravitsemuksesta, edistäisivät ravitsemusohjausta raskaana oleville. (Arrish ym ) Leen ym. (2018) mukaan raskaana olevien naisten tulisi myös itse kysyä vastaanotolla heitä askarruttavia kysymyksiä ravitsemuksesta, sillä siten ohjaus voitaisi kohdistaa heidän tarpeisiinsa sopivaksi. 2.5 Kätilöiden ja terveydenhoitajien kokemuksia raskaana olevien naisten liikuntaohjauksesta Terveydenhoitajat ja kätilöt kertoivat keskustelevansa odottavien äitien kanssa raskauden aikaisesta painonnoususta ja liikunnasta (Whitaker ym. 2016, Morris ym. 2017, Christenson ym. 2018). Morrisin ym. (2017) mukaan keskustelua sopivasta raskauden aikaisesta painonnoususta käytiin tyypillisesti raskauden alkuvaiheessa. Ruotsalaisessa tutkimuksessa havaittiin, että keskustelua raskauden aikaisesta painonnoususta toisaalta myös välteltiin, mikäli kätilöt katsoivat raskaana olevan naisen psykologisesti haavoittuvaksi tai mikäli nainen itse vältteli aihetta (Christenson ym. 2018). Whitakerin ym. (2016) yhdysvaltalaisen ja Morrisin ym. (2017) kanadalaisen tutkimuksen mukaan kaikki terveydenhoitajat tai kätilöt eivät antaneet tarkkoja ohjeita sopivasta painonnoususta raskausaikana. McCannin ym. (2018) Isossa-Britanniassa tehdyn tutkimuksen mukaan kätilöillä ei ollut edes tietoa raskaudenaikaisesta sopivasta painonnoususta. Kätilöt kuitenkin yleisesti ottaen tiesivät raskauden aikaisen liiallisen painonnousun riskit (Christenson ym. 2018). Osa kätilöistä keskusteli raskaana olevien naisten kanssa raskauden aikaisesta liikunnasta (Morris ym. 2017). Terveydenhoitajat ohjasivat odottavia äitejä jatkamaan liikuntaa raskausaikana, mutta vain osa mainitsi liikunnan hyödyistä. Osa terveydenhoitajista kertoi naisille suositeltavista liikuntamuodoista (esim. kävely ja uinti) raskausaikana ja ohjasi välttämään esimerkiksi kontaktilajeja. He keskustelivat naisten kanssa myös sopivasta liikunnan määrästä ja kestosta.

13 9 (Whitaker ym ) Hopkinsonin ym. (2018) Isossa-Britanniassa tehdyn tutkimuksen mukaan kätilöt eivät kuitenkaan antaneet raskaana oleville naisille tarkkoja ohjeita suositeltavasta liikunnan intensiteetistä, määrästä tai kestosta, vaan kehottivat heitä kuuntelemaan kehoaan. Ruotsissa kätilöt kertoivat kannustavansa raskaana olevia naisia lisäämään liikuntaa heidän yksilöllisistä lähtökohdistaan. Kätilöt perustelivat liikunnan tärkeyttä terveyden edistämisen, liiallisen painonnousun välttämisen ja sikiön hyvinvoinnista huolehtimisen näkökulmasta. (Lindqvist ym ) Kätilöt kokivat raskaana olevien naisten liikuntaohjauksen monimutkaisena ja moniselitteisenä. He kokivat liikuntaohjauksen sisältävän sekä haasteita että mahdollisuuksia. Ennen raskautta liikuntaa harrastaneiden liikuntaohjaus koettiin helpommaksi kuin liikkumattomien äitien liikunnanohjaus. Osa kätilöistä oli sitä mieltä, että kätilöiden oma elämäntyyli ja kehon muoto saattoivat vaikuttaa negatiivisesti liikuntaohjaukseen. Kätilöiden mielestä kaikki odottavat äidit eivät pidä liikuntaa kovin tärkeänä raskausaikana, minkä vuoksi sitä ei välttämättä harrasteta kovin aktiivisesti. Muita mahdollisia esteitä raskaana olevien liikunnalle olivat kätilöiden mukaan kiire, suuri työmäärä, väsymys, erilaiset kivut ja huolehtiminen muista lapsista. Maahanmuuttajataustaisten naisten liikunta-aktiivisuutta saattoi kätilöiden mukaan vähentää sukulaisten taholta tuleva paine levätä, sillä joissakin kulttuureissa raskauden aikaisen liikunnan ajatellaan olevan vaarallista. Olosuhteet, kuten huono sää ja siihen sopimattomat vaatteet, saattoivat kätilöiden mukaan myös vähentää halua liikkua. On mahdollista, että maahanmuuttajataustaisilla naisilla liikunta ei ole arvoasteikolla ensimmäisenä, sillä heillä on muitakin ongelmia, kuten masennusta, taloudellisia haasteita, eristäytyneisyyttä ja terveysongelmia kantaväestöä enemmän, jolloin kätilöt kertoivat kiinnittävänsä ohjauksessa enemmän huomiota näihin asioihin. (Lindqvist ym ) Ravitsemus- ja liikuntaohjauksen onnistumisen esteeksi nähtiin kulttuuriset erot, odottavien äitien matala koulutus tai sosioekonominen asema ja naisten kiinnostuksen puute ohjausta kohtaan sekä aiheen sensitiivisyys (Lindqvist ym. 2014, Whitaker ym. 2016). Mikäli kätilöt epäonnistuivat kannustamaan odottavia äitejä liikunnan lisäämisessä, he kokivat sen turhauttavaksi. (Lindqvist ym ) Suurin osa kätilöistä koki luottavansa itseensä liikuntaohjauksessa, vaikka heidän tietämyksensä raskausajan liikunnasta olikin puutteellista. Kätilöt etsivät tietoa raskauden aikaisesta liikunnasta internetistä, kollegoilta ja näyttöön perustuvista tietolähteistä, kuten kansallisista liikuntasuosituksista. (Hopkinson ym )

14 Naisten kokemuksia raskauden aikaisesta ravitsemus- ja liikuntaohjauksesta Tarkempi kirjallisuushaku tehtiin raskaana olevien ravitsemus- ja liikuntaohjauskokemuksista, sillä teemahaastattelun kysymykset haluttiin muodostaa odottavien äitien kokemuksia hyödyntäen, jotta terveydenhoitajilta osattaisiin kysyä merkityksellisiä asioita ravitsemus- ja liikuntaohjauksesta odottavien äitien näkökulmasta tarkasteltuna. Kirjallisuushaulla etsittiin tietoa siitä, millaisia kokemuksia raskaana olevilla on terveydenhuollosta saamastaan ravitsemus- ja liikuntaohjauksesta, sillä raskausdiabetesta sairastavien ravitsemus- ja liikuntaohjauksen näkökulmasta tehtyä tutkimusta on vähän. Kirjallisuushaku tehtiin PubMed-, Cinahl- ja Scopus-tietokannoista aikavälillä Haku rajattiin vertaisarvoituihin vuosina julkaistuihin englannin- ja suomenkielisiin tutkimusartikkeleihin. Hakusanoina käytettiin: pregnan* AND (experience* OR opinion* OR perception* OR attitude*) AND (advice OR education OR inform* OR counsel*) AND (diet* OR exercis* OR lifestyle). Käytetyt hakulausekkeet ja rajaukset on kuvattu liitetaulukossa 1 (liite 1) ja aineiston hakuprosessi sisäänotto- ja poissulkukriteerein sekä aineiston valinta on kuvattu liitekuviossa 1 (liite 2). Kirjallisuushaun tuloksena löytyneistä artikkeleista (n=751) luettiin ensimmäisenä otsikot ja otsikon perusteella poissuljettiin tutkimukset, joissa ei mainittu raskautta tai raskauden aikaista ohjausta, tai joissa oli tutkittu vain terveydenhuollon ammattilaisten näkemyksiä raskausajan ohjauksesta. Tässä vaiheessa poistettiin myös tutkimusten kaksoiskappaleet. Otsikoiden perusteella valittujen artikkelien (n=55) tiivistelmät luettiin ja niistä poissuljettiin artikkelit, jotka eivät käsitelleet raskauden aikana annettavaa ohjausta. Tiivistelmien perusteella valittiin 28 artikkelia, joiden koko tekstit luettiin. Koko tekstien lukemisen jälkeen poissuljettiin artikkelit, joita ei ollut saatavilla sähköisesti, sekä tutkimukset, joissa ei käsitelty ravitsemus- ja liikuntaohjausta. Myös artikkelit, joissa käsiteltiin ainoastaan raskaana olevien käsityksiä raskaudesta ja raskauteen vaikuttavista tekijöistä, suljettiin pois katsauksesta. Koko tekstin lukemisen jälkeen valittiin 15 artikkelia, jotka vastasivat sisäänotto- ja poissulkukriteereihin (ks. liite 1). Lisäksi manuaalinen haku valittujen artikkelien lähdeluetteloista tuotti yhteensä 4 artikkelia, jotka hyväksyttiin mukaan katsaukseen. Valituista artikkeleista yksi oli systemaattinen katsaus, kaksi oli kvantitatiivisia ja 16 artikkelia kvalitatiivisia tutkimuksia. Valittujen tutkimusten alkuperämaat olivat: Alankomaat (1), Australia (4), Iso-Britannia (3), Jordania (1), Kanada (1), Norja (1), Ruotsi (3), Saksa (1) ja Yhdysvallat (4).

15 Odottavien äitien kokemukset ravitsemus- ja liikuntaohjauksesta Kirjallisuushaun mukaan odottavilla äideillä on sekä positiivisia että negatiivisia kokemuksia terveydenhuollosta saamastaan ravitsemus- ja liikuntaohjauksesta. Kahdeksassa tutkimuksessa todettiin, että suurin osa äideistä kokee saaneensa jonkin verran ohjausta ravitsemuksesta (Szwajcer ym. 2009, De Jersey ym. 2013, Whitaker ym. 2016, Almalik ym. 2017, Bookari ym. 2017, Heslehurst ym. 2017, Petrov Fieril ym. 2017, Vinturache ym. 2017). Petrov Fierilin ym. (2017) tutkimuksessa haastateltiin naisia, jotka osallistuivat ylipainoisille odottaville äideille tarkoitettuun interventioon, jossa odottaville äideille tarjottiin kätilön antamaa yksilöllistä ravitsemus- ja liikuntaohjausta, ravitsemusterapeutin tapaamista, vesiliikuntaa, ohjausta saatavilla olevista liikuntapalveluista sekä askelmittareita ja kävelysauvoja henkilökohtaiseen käyttöön. Interventioon osallistuneet naiset kokivat saamansa ravitsemusohjauksen riittäväksi. Myös Almalikin ym. (2017) mukaan terveydenhuollosta saatu ravitsemusohjaus on raskauden aikana ollut riittävää. Saadakseen lisää ravitsemusohjausta, raskaana olevat ylipainoiset naiset toivoivat pääsevänsä tapaamaan ravitsemusterapeuttia raskauden aikana (Knight-Agarwal ym. 2016, Heslehurst ym. 2017). 12 tutkimuksessa todettiin, että suuri osa äideistä on kokenut terveydenhuollosta saamansa ravitsemus- ja/tai liikuntaohjauksen kokonaisuudessaan riittämättömäksi (Stengel ym. 2012, Wennberg ym. 2013, Duthie ym. 2013, Ferrari ym. 2013, Garnweidner ym. 2013, Lucas ym. 2014, Denison ym. 2015, Lavender ym. 2015, Knight-Agarwal ym. 2016, Whitaker ym. 2016, Bookari ym. 2017, Heslehurst ym. 2017, Lindqvist ym. 2018). Schmidtin ym. (2017) saksalaisessa tutkimuksessa alle puolet naisista koki saaneensa ohjausta raskausajan liikunnasta terveydenhuollosta. Kolme tutkimuksista osoitti, että äidit ovat kokeneet saavansa enemmän ohjausta sopivasta ravitsemuksesta kuin liikunnasta (Ferrari ym. 2013, Denison ym. 2015, Whitaker ym. 2016). Yhden tutkimuksen mukaan naiset olivat saaneet saman verran ohjausta sekä ravitsemuksesta että liikunnasta, mutta toisaalta ohjausta sai vain noin 60 prosenttia naisista. Naiset, joiden raskaus oli ensimmäinen, olivat saaneet enemmän ravitsemukseen ja liikuntaan liittyvää ohjausta, mutta äidin iällä, rodulla, koulutuksella tai vuosituloilla ei ollut vaikutusta ravitsemusohjauksen saantiin. (Vinturache ym ) Ravitsemus- ja liikuntaohjauksen sisältö ja laatu Äidit kokevat, että ravitsemusohjauksessa kiinnitetään liikaa huomiota yksittäisiin ravintoaineisiin ja kiellettyihin ruoka-aineisiin eikä kokonaisuuteen tai suositeltaviin ruokavalintoihin (Ferrari ym. 2013, Garnweidner ym. 2013, Wennberg ym. 2013, Lucas ym. 2014, Knight-

16 12 Agarwal ym. 2016, Whitaker ym. 2016, Bookari ym. 2017, Heslehurst ym. 2017). De Jerseyn ym. (2013) mukaan yli puolet naisista koki, että heitä kehotettiin syömään terveyttä edistävästi, mutta vain noin 20 %:lle annettiin konkreettista ohjausta siitä, kuinka paljon heidän tulisi syödä tai koostaa terveyttä edistävä ruokavalio. Sen sijaan Bookarin ym. (2017) mukaan naisia kehotettiin käyttämään raskausajan monivitamiinitabletteja täydentämään ruokavaliotaan. Odottavat äidit kokivat ravitsemusohjauksen eri tavoin. Osa naisista koki saamansa ohjeet pelottelevaksi ja syyllistäväksi, sillä he kokivat mahdottomaksi noudattaa kaikkia ohjeita (Wennberg ym. 2013). Ravitsemusohjaus koettiin hämmentäväksi ja naiset toivoivatkin selkeämpää ohjausta terveydenhuollon ammattilaisilta (Ferrari ym. 2013, Garnweidner ym. 2013, Wennberg ym. 2013, Bookari ym. 2017). Odottavat äidit toivoivat tarkempia ohjeita suositeltavista ja turvallisista kalavalinnoista, omega-3-rasvahapoista, optimaalisesta kasvisruokavaliosta, suositeltavista ruokavalinnoista, sopivasta annoskoosta sekä siitä, mitä ruokia heidän tulisi lisätä ruokavalioonsa raskauden aikana (Bookari ym. 2017). Wennbergin ym. (2013) ja Bookarin ym. (2017) mukaan naiset saivat tarkempaa ravitsemusohjausta vasta sitten, kun heillä esiintyi jotakin terveydellisiä ongelmia, kuten matala hemoglobiini. Äitiyshuollon työntekijöillä ei ole naisten mielestä riittävästi tietoa raskaudenaikaisesta liikunnasta ja äidit toivoivatkin tarkempaa ja syvällisempää ohjausta raskausajan liikunnasta Yhdysvalloissa (Stengel ym. 2012, Ferrari ym. 2013, Whitaker ym. 2016), Isossa-Britanniassa (Denison ym. 2015, Heslehurst ym. 2017) ja Ruotsissa (Lindqvist ym. 2018) tehtyjen tutkimusten mukaan. Lindqvistin ym. (2018) mukaan naiset toivoivat lisää yksilöllisyyttä ohjaukseen ja etenkin paljon liikkuvat äidit kaipaisivat raskausajan liikunnasta paljon tarkempaa ohjausta. Kirjallisuushaulla löydettyjen tutkimusten mukaan äitejä ei kehotettu lisäämään liikuntaa (Stengel ym. 2012, Denison ym. 2015, Heslehurst ym. 2017, Lindqvist ym. 2018), vaan päinvastoin, jopa rajoittamaan sitä (Stengel ym. 2012, Heslehurst ym. 2017). De Jerseyn ym. (2013) australialaisen sekä Duthien ym. (2013) ja Whitakerin ym. (2016) yhdysvaltalaisten tutkimusten mukaan naisia kehotettiin pysymään raskauden aikana aktiivisena, mutta vain pientä osaa suositeltiin liikkumaan raskauden aikaisten liikuntasuositusten mukaisesti (Whitaker ym. 2016). Stengelin ym. (2012) tutkimuksessa ketään naisista ei kehotettu liikkumaan liikuntasuositusten mukaisesti. Naiset kokivat, että heille ei kerrottu mitään liikunnan hyödyistä (Stengel ym. 2012, Lindqvist ym. 2018). Lindqvistin ym. (2018) mukaan normaalipainoiset naiset uskoivat, että ylipainoiset äidit saisivat enemmän ohjausta raskausajan liikunnasta, mutta Vinturachen ym. (2017) Kanadassa tehdyn tutkimuksen mukaan odottavan äidin painolla ei ollut

17 13 vaikutusta ravitsemus- ja liikuntaohjauksen määrään, vaan normaalipainoiset saivat saman verran ohjausta kuin ylipainoiset naiset. Terveydenhuollon työntekijät tarjosivat ravitsemus- ja/tai liikuntaohjeita yleisesti erilaisten kirjallisten oppaiden muodossa, mutta eivät käsitelleet niissä olevia asioita yhdessä odottavien äitien kanssa (Szwajcer ym. 2009, Stengel ym. 2012, Wennberg ym. 2013, Duthie ym. 2013, Ferrari ym. 2013, Lucas ym. 2014, Bookari ym. 2017). Äidit kokivat, että henkilökohtainen ohjaus motivoi heitä terveyttä edistäviin elämäntapoihin, minkä vuoksi he pitivät sitä tärkeänä ja myönteisenä (Denison ym. 2015, Whitaker ym. 2016, Heslehurst ym. 2017, Petrov Fieril ym. 2017). Odottavat äidit korostivat myös tarvitsevansa tukea elämäntapamuutoksia tehdessään, jonka vuoksi terveydenhuollon ammattilaisten henkilökohtainen tuki ja syyllistämätön asenne ovat tärkeitä (Petrov Fieril ym. 2017). Odottavat äidit pitivät terveydenhuollon ammattilaisia luotettavana tietolähteenä, vaikka heiltä saatu tieto olikin usein riittämätöntä (Garnweidner ym. 2013, Lucas ym. 2014, Denison ym. 2015, Knight-Agarwal ym. 2016, Bookari ym. 2017, Heslehurst ym. 2017, Lindqvist ym. 2018). Odottavat äidit kokivat, että annettu ohjaus ravitsemuksesta tulee raskauden kannalta liian myöhään (Szwajcer ym. 2009, Garnweidner ym. 2013, Lucas ym. 2014) ja siihen käytetään liian vähän aikaa (Bookari ym. 2017). De Jerseyn ym. (2013) mukaan suurin osa naisista haluaisi saada ravitsemukseen ja liikuntaan liittyvää ohjausta heti, kun he saavat tietää olevansa raskaana. Petrov Fierilin ym. (2017) mukaan on tärkeää, että odottavat äidit saavat itse asettaa omat tavoitteensa elämäntapamuutokselle, jolloin se motivoi heitä muutokseen. Odottavat äidit kokevat ryhmässä tapahtuvan ohjauksen hyväksi, sillä he kokivat vertaistuen tärkeänä (Heslehurst ym. 2017, Petrov Fieril ym. 2017). Osa naisista kuitenkin piti yksilöllistä ohjausta itselleen parempana vaihtoehtona (Heslehurst ym. 2017) Tiedonlähteet ravitsemuksesta ja liikunnasta raskausaikana Raskaana olevat naiset ovat tutkimusten mukaan hakeneet tietoa ravitsemuksesta ja liikunnasta terveydenhuollon lisäksi myös muista tietolähteistä (Szwajcer ym. 2009, Stengel ym. 2012, Wennberg ym. 2013, Garnweidner ym. 2013, Lucas ym. 2014, Denison ym. 2015, Knight- Agarwal ym. 2016, Lindqvist ym. 2016, Bookari ym. 2017, Schmidt ym. 2017). Naiset olivat saaneet tietoa raskausajan ravitsemuksesta ja liikunnasta internetistä (Stengel ym. 2012, Wennberg ym. 2013, Garnweidner ym. 2013, Lucas ym. 2014, Denison ym. 2015, Knight-Agarwal ym. 2016, Bookari ym. 2017, Schmidt ym. 2017, Lindqvist ym. 2018), kirjoista (Bookari ym. 2017) ja sukulaisilta tai ystäviltä (Stengel ym. 2012, Wennberg ym. 2013, Garnweidner ym.

18 , Bookari ym. 2017, Lindqvist ym. 2018) sekä kuntosalien liikunnanohjaajilta (Lindqvist ym. 2018). Naiset etsivät tietoa erityisesti vältettävistä ruoka-aineista, terveyttä edistävästä raskauden aikaisesta ruokavaliosta sekä suositeltavasta painonnoususta raskauden aikana (Bookari ym. 2017). Tietoa ravitsemuksesta ja liikunnasta on haettu terveydenhuollon henkilöstön lisäksi muista tietolähteistä, sillä ohjaus terveydenhuollossa on tullut liian myöhään (Szwajcer ym. 2009) tai se on ollut riittämätöntä (Denison ym. 2015, Knight-Agarwal ym. 2016, Lindqvist ym. 2016, Bookari ym. 2017). 2.7 Yhteenveto tutkimuksen lähtökohdista Raskausdiabetes on lisääntynyt viime vuosina niin Suomessa (Heino ym. 2018) kuin muuallakin maailmassa (Kampmann ym. 2015). Raskausdiabetes altistaa sekä odottavan äidin että sikiön erilaisille terveysongelmille, minkä vuoksi sen ennaltaehkäisy on tärkeää (Duodecim 2013). Raskausdiabetesta voidaan ennaltaehkäistä terveyttä edistävän ravitsemuksen (Korpi- Hyövälti 2012, Lamminpää ym. 2018) sekä liikunnan avulla (Tobias ym. 2011, Deierlein ym. 2012, Morkrid ym. 2014, Russon ym. 2015, Aune ym. 2016, Badon ym. 2016, Leng ym. 2016). Äitiysneuvolan toiminnan tavoitteena on turvata raskaana olevan naisen ja sikiön terveys, ennaltaehkäistä raskauden aikana ilmeneviä ongelmia sekä edistää koko perheen terveyttä ja hyvinvointia. Ravitsemus- ja liikuntaohjaus ovat osa äitiysneuvolassa annettavaa ohjausta ja ne tulisi aloittaa jo ensimmäisellä äitiysneuvolakäynnillä. (Kansallinen äitiyshuollon asiantuntijaryhmä 2013.) Aikaisempien tutkimusten mukaan kätilöt ja terveydenhoitajat pitivät rooliaan ravitsemusohjauksessa tärkeänä ja suurin osa kertoi antavansa raskaana oleville naisille yleisiä ohjeita terveyttä edistävästä ravitsemuksesta (Whitaker ym. 2016, Arrish ym. 2017, Lee ym. 2018, McCann ym. 2018). Kätilöt ja terveydenhoitajat kokivat, että heillä on liian vähän aikaa ravitsemusohjaukseen sekä vähäisesti täydennyskoulutusta ja sitä kautta tietoa ravitsemuksesta (Lucas ym. 2014, Whitaker ym. 2016, Arrish ym. 2017, Christenson ym. 2018, Lee ym. 2018, McCann ym. 2018). Terveydenhoitajat ja kätilöt kertoivat keskustelevansa odottavien äitien kanssa raskauden aikaisesta painonnoususta, liikunnasta ja ravitsemuksesta (Whitaker ym. 2016, Morris ym. 2017, Christenson ym. 2018). Terveydenhoitajat ohjasivat odottavia äitejä jatkamaan liikuntaa raskausaikana, mutta vain osa mainitsi liikunnan hyödyistä. He keskustelivat naisten kanssa myös sopivasta liikunnan määrästä ja kestosta. (Whitaker ym )

19 15 Hopkinsonin ym. (2018) mukaan kätilöt eivät kuitenkaan antaneet raskaana oleville naisille tarkkoja ohjeita suositeltavasta liikunnan intensiteetistä, määrästä tai kestosta, vaan kehottivat heitä vain kuuntelemaan kehoaan. Aikaisempien tutkimusten mukaan suuri osa äideistä on kokenut terveydenhuollosta saamansa ravitsemus- ja/tai liikuntaohjauksen kokonaisuudessaan riittämättömäksi (Stengel ym. 2012, Wennberg ym. 2013, Duthie ym. 2013, Ferrari ym. 2013, Garnweidner ym. 2013, Lucas ym. 2014, Lavender ym. 2015, Denison ym. 2015, Knight-Agarwal ym. 2016, Whitaker ym. 2016, Bookari ym. 2017, Heslehurst ym. 2017, Lindqvist ym. 2018). Äitien kokemuksien mukaan, ravitsemusohjauksessa kiinnitetään liian vähän huomiota kokonaisuuteen tai suositeltaviin ruokavalintoihin (Ferrari ym. 2013, Garnweidner ym. 2013, Wennberg ym. 2013, Lucas ym. 2014, Whitaker ym. 2016, Knight-Agarwal ym. 2016, Heslehurst ym. 2017, Bookari ym. 2017). Kirjallisuushaulla löydettyjen tutkimusten mukaan äitejä ei kehotettu lisäämään liikuntaa raskauden aikana (Stengel ym. 2012, Denison ym. 2015, Heslehurst ym. 2017, Lindqvist ym. 2018) eikä äitiyshuollon työntekijöillä ole naisten mielestä riittävästi tietoa raskaudenaikaisesta liikunnasta (Stengel ym. 2012, Ferrari ym. 2013, Denison ym. 2015, Whitaker ym. 2016, Heslehurst ym. 2017, Lindqvist ym. 2018). Aiempien tutkimusten mukaan odottavat äidit ovat hakeneet tietoa ravitsemuksesta ja liikunnasta terveydenhuollon lisäksi myös muista tietolähteistä (Szwajcer ym. 2009, Stengel ym. 2012, Wennberg ym. 2013, Garnweidner ym. 2013, Lucas ym. 2014, Denison ym. 2015, Knight-Agarwal ym. 2016, Lindqvist ym. 2016, Schmidt ym. 2017, Bookari ym. 2017). Tietoa on haettu muualta, sillä ohjaus terveydenhuollossa on tullut liian myöhään (Szwajcer ym. 2009) tai se on ollut riittämätöntä (Denison ym. 2015, Knight-Agarwal ym. 2016, Lindqvist ym. 2016, Bookari ym. 2017). Koska raskausdiabetes on kasvava ongelma (Kampmann ym. 2015) ja tiedetään, että ravitsemus- ja liikuntaohjauksella voidaan vähentää raskausdiabeteksen määrää (Koivusalo ym. 2016), on ravitsemus- ja liikuntaohjauksen kehittämiseksi tärkeää saada tietoa terveydenhoitajien kokemuksista raskausdiabetesta sairastavien ravitsemus- ja liikuntaohjauksesta, jotta terveydenhoitajien osaamista voidaan kehittää heidän tarpeidensa mukaisesti.

20 16 3 TUTKIMUKSEN TARKOITUS, TAVOITE JA TUTKIMUSKYSYMYKSET Tutkimuksen tarkoituksena oli kuvata terveydenhoitajien kokemuksia raskausdiabetesta sairastavien ravitsemus- ja liikuntaohjauksesta sekä heidän koettua osaamistaan raskausdiabeetikoiden ravitsemus- ja liikuntaohjauksessa. Tavoitteena oli tuottaa tietoa raskausdiabetesta sairastavien naisten ravitsemus- ja liikuntaohjauksen kehittämiseksi sekä äitiysneuvoloissa työskentelevien terveydenhoitajien täydennyskoulutukseen ja terveysalan koulutukseen. Tutkimuskysymykset 1. Millaista ravitsemus- ja liikuntaohjausta terveydenhoitajat ovat kokeneet antavansa raskausdiabetesta sairastaville? 2. Mitkä tekijät terveydenhoitajien mukaan tukevat ja estävät raskausdiabetesta sairastavien motivaatiota terveyttä edistävien ravitsemus- ja liikuntatottumusten noudattamisessa? 3. Millaiseksi äitiysneuvoloissa työskentelevät terveydenhoitajat kokevat oman osaamisensa raskausdiabetesta sairastavien ravitsemus- ja liikuntaohjauksessa? 4. Miten äitiysneuvoloissa tapahtuvaa ravitsemus- ja liikuntaohjausta tulisi terveydenhoitajien mielestä kehittää?