SYNNYTYKSEN JÄLKEINEN MASENNUS SALPAUTUNUT ILO Naisten lapsivuodeajan kokemusten salutogeeninen tarkastelu

Transkriptio

1 SYNNYTYKSEN JÄLKEINEN MASENNUS SALPAUTUNUT ILO Naisten lapsivuodeajan kokemusten salutogeeninen tarkastelu HANNELE YLILEHTO Lääketieteellinen tiedekunta, Kansanterveystieteen ja yleislääketieteen laitos, Psykiatrian klinikka, Oulun yliopisto; Yleislääketieteen yksikkö, Oulun yliopistollinen sairaala; Oulun kaupunki, sosiaali- ja terveystoimi OULU 2005 Abstract in English

2

3 HANNELE YLILEHTO SYNNYTYKSEN JÄLKEINEN MASENNUS SALPAUTUNUT ILO Naisten lapsivuodeajan kokemusten salutogeeninen tarkastelu Esitetään Oulun yliopiston lääketieteellisen tiedekunnan suostumuksella julkisesti tarkastettavaksi hammaslääketieteen laitoksen luentosalissa 1 (Aapistie 3) 19. elokuuta 2005 kello 12 OULUN YLIOPISTO, OULU 2005

4 Copyright 2005 University of Oulu, 2005 Työn ohjaajat Professori Sirkka Keinänen-Kiukaanniemi Professori Erkki Väisänen Esitarkastajat Dosentti Jorma Kiuttu Professori Eija Paavilainen ISBN (nid.) ISBN (PDF) ISSN OULU UNIVERSITY PRESS OULU 2005

5 Ylilehto, Hannele, Postpartum depression blocked joy. A salutogenic study of women s experiences during childbed Faculty of Medicine, Department of Public Health Science and General Practice, Department of Psychiatry, University of Oulu, P.O.Box 5000, FIN University of Oulu, Finland; Unit of General Practice, Oulu University Hospital, P.O.Box 22, FIN OYS, Finland; Social Welfare and Health Services, P.O.Box 8, FI City of Oulu, Finland 2005 Oulu, Finland Abstract According to the literature, postpartum depression affects 10 15% of all mothers giving birth. The purpose of this study is to examine the time after a child is born in the everyday life of a family from the salutogenic perspective. The target group of the 'Lapsiperhe 1992' survey were the married and cohabiting couples living in the region of the city of Oulu who were expecting their first child and had the due date between 1 February 1992 and 31 January The study evaluated the mood of the mothers quantitatively using the Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) during pregnancy and after childbirth. The relationships of the couples were studied using parts of Spaniers's (1976) Dyadic Adjustment Scale (DAS) and part of Bienvenu's Marital Communication Inventory that were combined to form a relationship questionnaire. Altogether 85% of the mothers (n = 558) participated in the study before giving birth and 74% (n = 487) after childbirth. As many as 472 of those who answered both questionnaires (n = 475) also filled in the EPDS questionnaire. Altogether 10.4% (n = 58) exceeded the cut-off point of 13 points, according to the EPDS, during pregnancy and 8.3% (n = 39) after childbirth. The questionnaire on moods during pregnancy and perception of the relationship were analysed by means of cross-tabulation for those subjects who answered both the questionnaire on moods and the relationship questionnaire (n = 461). In this study, the questionnaire on moods was divided into two categories, EPDS 12 and EPDS 13, similar to the relationship questionnaire < 70 (n = 43, 9.3%) and relationship questionnaire 70 (n = 418, 90.7%). If the relationship was considered bad (< 70) the risk of developing depression during pregnancy was 4.7 times higher (RR = 4.7, 95% confidence interval 2.8 8), and after childbirth 5.5 times higher (RR = 5.5, 95% confidence interval ). The qualitative section of the study identifies the resources for recovery used by the subjects. A focused interview was carried out with 29 mothers during their maternity leave, 3 10 months after childbirth. The subjects for the interview were selected on the basis of the EPDS questionnaire and they formed three groups: EPDS 5 (n = 13), EPDS 13 (n = 13) and others (n = 3). The method of analysis used was the grounded theory method. Many of those who had exceeded the cut-off point felt they had suffered from passing melancholy or they had problems in their marital relationship. Those who suffered from severe depression also had coping methods. The most important coping methods were seeking social support, taking distance, physical exercise, relaxation by reading, cognitive methods, religion and humour. The support given by one's husband or significant other played an essential role in recovery. It is important to make a difference between depression diagnosed using the EPDS and clinically diagnosed depression, in order to avoid medicalisation. Keywords: coping, grounded theory method, marital relationship, perception of health, postpartum depression, salutogenesis

6

7 Ylilehto, Hannele, Synnytyksen jälkeinen masennus salpautunut ilo. Naisten lapsivuodeajan kokemusten salutogeeninen tarkastelu Lääketieteellinen tiedekunta, Kansanterveystieteen ja yleislääketieteen laitos, Psykiatrian klinikka, Oulun yliopisto, PL 5000, Oulun yliopisto; Yleislääketieteen yksikkö, Oulun yliopistollinen sairaala, PL 22, OYS; Oulun kaupunki, sosiaali- ja terveystoimi, PL 8, Oulun kaupunki 2005 Oulu, Finland Tiivistelmä Aikaisemman tutkimuksen mukaan synnytyksen jälkeinen masennus koskettaa % kaikista synnyttäjistä. Tämän tutkimuksen tavoitteena oli tutkia salutogeenisestä näkökulmasta lapsen syntymän jälkeistä aikaa perheen arkielämässä. Kohdeväestönä Lapsiperhe tutkimuksessa olivat ne avio- ja avoparit Oulun kaupungin alueella, jotka odottivat ensimmäistä lastaan ja joiden laskettu aika oli Tutkimuksessa arvioitiin kvantitatiivisesti äitien mielialaa käyttäen EPDS-kyselyä (Edinburgh Postnatal Depression Scale) odotusaikana ja synnytyksen jälkeen. Parisuhdetta tutkittiin käyttäen osaa Spanierin (1976) kehittämästä kyselystä (Dyadic Adjustment Scale, DAS) sekä osaa Bienvenun aviopuolisoitten vuorovaikutuskyselystä, joista muodostettiin parisuhdekysely. Tutkimukseen osallistui 85 % äideistä (n = 558 ) ennen synnytystä ja 74 % (n = 487) synnytyksen jälkeen. Molempiin kyselyihin vastanneista (n = 475) EPDS-kysely oli täytetty 472:lla. 10,4 % (n = 58) ylitti katkaisupistemäärän 13 pistettä EPDS-mittarin mukaan raskausaikana, ja 8,3 % (n = 39) synnytyksen jälkeen. Mielialakyselyä odotusaikana ja koettua parisuhdetta on analysoitu ristiintaulukoinnin avulla niiltä vastaajilta, jotka olivat vastanneet sekä mielialakyselyyn että parisuhdekyselyyn (n = 461). Tässä tarkastelussa mielialakysely on jaettu kahteen luokkaan, EPDS 12 ja EPDS 13, samoin kuin parisuhdekysely < 70 (n = 43, 9,3 %) ja parisuhdekysely 70. (n = 418, 90,7 %). Koetun parisuhteen ollessa huono (< 70) riski masentuneisuuden kehittymiselle odotusaikana on 4,7-kertainen (RR = 4,7, 95 %:n luottamusväli 2,8 8), ja synnytyksen jälkeen 5,5-kertainen (RR = 5,5, 95 %:n luottamusväli 3,1 9,6). Laadullisessa osassa kartoitettiin tutkittavien toipumisen resursseja. 29 äidille tehtiin teemahaastattelu äitiysloman aikana 3 10 kuukautta synnytyksen jälkeen. Haastateltavat valittiin EPDS-kyselyn perusteella muodostaen kolme ryhmää: EPDS 5 (n = 13), EPDS 13 (n = 13) ja muut (n = 3). Analyysimenetelmänä oli grounded teoria -menetelmä. Monet kynnyspisteen ylittäneet kokivat itse kärsineensä ohimenevästä alakuloisuudesta tai heillä oli parisuhdeongelmia. Myös niillä, jotka kärsivät vakavasta masennustilasta, oli käytössään coping-keinoja. Tärkeimmät coping- keinot olivat sosiaalisen tuen hakeminen, etäisyydenotto, liikuntaharrastus, rentoutuminen lukemalla, kognitiiviset keinot, uskonnollisuus ja huumori. Puolison tuki oli oleellinen tekijä toipumisessa. Medikalisaation välttämiseksi on tärkeää tehdä ero EPDS-mittarilla todetun masentuneisuuden ja kliinisesti todetun depression välillä. Asiasanat: grounded teoria -menetelmä, koettu terveys, parisuhde, salutogeneesi, synnytyksen jälkeinen masennus

8

9 Puolisolleni Markulle

10

11 Lukijalle Toimiessani kansanterveystieteen assistenttina työhöni on kuulunut paitsi tutkimus, myös opetus. Opetustyössä on ollut mahdollista olla aitiopaikalla näkemässä, mitä kansanterveystieteen kentässä liikkuu, kun alan tutkimukset ovat välittyneet minulle opiskelijoiden tulkintoina ja teksteinä. Usein olen saanut oivalluksia ja oppinut uusia asioita heidän tekstiensä äärellä. Lukiessani erästä opiskelijoiden työtä huumorin terapeuttisesta merkityksestä teksti jo asiatekstinä sai minut hymyilemään. Siinä oli lause: "Humoristiseen asennoitumiseen tai ajatteluun tarvitaan sosiaalista oppimista. Kyseessä on ennen kaikkea tarkastelutapa ja kyky ottaa välimatkaa niin, että pystyy nauramaan jopa kipeille asioille. Kirjassaan Taskuvarkaat nudistileirillä Furman ja Ahola (1990) toteavat, että huumori ei ole synnynnäinen ominaisuus tai lahja, joka joillakin ihmisillä on ja toisilla ei, vaan...se on luonnollinen seuraus konstruktivistisesta ajattelutavasta, perusasennoitumisesta, jonka mukaan ei ole olemassa mitään objektiivista totuutta vaan vain loputtomasti erilaisia vaihtoehtoisia näkökulmia." Luettu teksti synnyttää uusia mielleyhtymiä. Minun mieleeni muistui seuraava tarina, jonka olin kuullut mieheltäni aikaisemmin. Jonkin aikaa sen jälkeen kun John Lennon oli kuollut, kertoi Paul McCartney, miten eräänä iltana tuntematon parrakas mies kolkutti hänen ovelleen ja halusi tulla sisään. Ilta oli pimeä ja McCartney oli yksin kotona. Mies oli väittänyt olevansa Jeesus. McCartney kertoi myöhemmin: "Ajattelin että on paras olla ottamatta riskiä. Siksi kutsuin miehen sisään." Riski on keskeinen käsite kansanterveystieteessä. Alun perin riski-sana tulee kreikankielisestä sanasta rhiza, joka tarkoittaa rantakalliota (Klein 1967, Koukkunen 1990). Sana liittyy purjehdukseen Kreikan kallioiset rannat olivat riskejä purjehtijoille heidän rantautuessaan. Purjehdustermeistä on saanut alkunsa myös merkittävä termi 1900-luvun tieteessä: kehitellessään kommunikaatioteoriaansa Norbert Wiener nimitti sen kybernetiikaksi. Pohjana on klassisen kreikan perämiestä tarkoittava sana kubernetes (Wiener 1969). Kybernetiikkaan pohjautuu niin nykyinen tieto- ja viestintätekniikka (Fuchs 1970) kuin modernit sairaus- ja terveyskäsityksetkin (Fabb 1997). Tässä työssä on pohdittu näitä kahta asiaa: Onko riski merkki vääjäämättömästä tilan pahenemisesta patologisempaan suuntaan? Onko ihmisen toiminnan monimutkaisuus hahmotettavissa muullakin tavalla? Terveyden sosiologi Aaron Antonovsky, jonka kehittämään teoriaan työni pohjautuu, esitti kysy-

12 myksen: mikä saa ihmisen pysymään terveenä? Hän nimitti ajattelutapaansa salutogeeniseksi malliksi. Sanan alkuperä on kahdessa sanassa, saluto `terve ja genesis `syntyminen (Antonovsky 1982), ja se on perusajatus nykyisessä terveyden edistämisessä. Työni käsittelee yhtä elämänvaihetta, ensimmäisen lapsen syntymää mielenterveyden edistämisen näkökulmasta. Oulussa huhtikuussa 2005 Hannele Ylilehto

13 Lyhenteet ACTH BDI CRF CRH CMI DAS DSM - III DSM - IV -R EPDS GAS GHQ GRR HDRS HPA-akseli HPT-akseli ICD-10 IPV LBW OR PSE RDC RR SADS SCAN adrenocorticotropic hormone, adrenokortikotropiini Beck s Depression Inventory, Beckin depressioasteikko corticotropin releasing factor, kortikotropiinin vapauttajahormoni corticotropin releasing hormone, kortikotropiinin vapauttajahormoni Cornwell Medical Index, terveyskysely Dyadic Adjustment Scale, parisuhdekysely Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Third Edition, mielen häiriöiden luokittelujärjestelmä Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders- Revised, mielen häiriöiden luokittelujärjestelmä Edinburgh Postnatal Depression Scale, mielialakysely Generalized Adaptation Syndrome, yleinen adaptaatiosyndrooma General Health Questionnaire, terveyskyselylomake Generalized Resistance Resources, vastustusvoimavarat Hamilton Depression Rate Scale, Hamiltonin depressioasteikko hypothalamic-pituitary-adrenal axis, hypotalamus-aivolisäkelisämunuaisakseli hypothalamic-pituitary-thyroidal axis, hypotalamus-aivolisäke-kilpirauhasakseli International Classification of Diseases, kansainvälinen tautiluokitus Intimate Partner Violence, lähisuhdeväkivalta Low birth weight, matala syntymäpaino odds ratio Present State Examination Research Diagnostic Criteria relative risk, suhteellinen riski (tutkittavan ryhmän luku jaettuna vertailuryhmän kanssa Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia Schedules for Clinical Assesment of Neuropsychiatry

14

15 Kuvioluettelo Kuvio 1. Depression kehittyminen Brownin ja Harrisin mukaan Kuvio 2. Ydinkategorian coping muodostaminen Kuvio 3. Ydinkategorian rasittuneisuus muodostaminen Kuvio 4. Aineiston muodostaminen Kuvio 5. EPDS-kyselyaineiston muodostaminen Kuvio 6. Rintatulehduksen, masennuksen ja rasittuneisuuden yhteydet

16

17 Luettelo taulukoista Taulukko 1 Tutkimusprosessin kulku Taulukko 2 Naisten ikä, koulutus, siviilisääty ja perhemuoto odotusaikana Taulukko 3 Naisten koettu terveys tutkimuksen osa-aineistoissa Taulukko 4 Naisten mieliala odotusaikana ja synnytyksen jälkeen EPDS-mittarilla mitattuna (n = 472) Taulukko 5 Vastanneet EPDS-kyselyn kynnyspistemäärällä < = 9 / > = 10 molemmissa kyselyissä Taulukko 6 Vastanneet EPDS-mittarin kynnyspistemäärällä <= 12/ >= 13 molemmissa kyselyissä Taulukko 7 Mieliala ja parisuhde naisten kokemana Taulukko 8 Aineiston analyysi ydinkategorioitten määrittämisen jälkeen

18

19 Sisällysluettelo Abstract Tiivistelmä Lukijalle Kuvioluettelo Luettelo taulukoista Sisällysluettelo 1 Johdanto Lähtökohdat Äitiysneuvolatoiminta ja ehkäisevä mielenterveystyö Suomessa Mitä masennus on? Tutkimuksen perustelu Tutkimuksen näkökulmat, metodit ja rajaukset Tutkimuksen tausta Mielenterveys käsitteenä Mielenterveyden muutokset synnytyksen jälkeen Luokittelu Synnytyksen jälkeinen herkistyminen Synnytyksen jälkeinen masennus Synnytyksen jälkeinen psykoosi Epidemiologisia tutkimuksia synnytyksen jälkeisestä herkistymisestä ja masennuksesta Raskaudenaikainen ja synnytyksen jälkeinen masennus Masennustilojen väliset yhteydet Lapsivuodeajan mielenterveyshäiriöiden etiologisia selityksiä Näkökulmat Sosiaaliset tekijät Psykologiset tekijät Vuorovaikutukselliset tekijät Biologiset tekijät Multifaktoriaalinen näkökulma Synnytyksen jälkeisen masennuksen ehkäisy

20 2.5.1 Riski ja altistavat tekijät Masennuksen ennakointi Masennuksen ehkäisystrategioita Varhainen kiintymyssuhde ja perhenäkökulma Synnytyksen jälkeisen masennuksen määrittäminen Edinburgh Postnatal Depression Scale -mielialakysely Masennuksen määrittely suomalaisissa tutkimuksissa Terveyskäsityksiä terveydenhuollossa Terveyden määrittely Lääketieteellinen terveyskäsitys Subjektiivinen, sosiaalinen ja funktionaalinen terveyskäsitys Holistinen terveyskäsitys Systeeminen terveyskäsitys Salutogeeninen ajattelu Stressi ja rasittuneisuus Coping Yhteenveto taustakirjallisuudesta Metodologiset valinnat ja käsitteiden määrittelyt Metodologiset valinnat Grounded teoria -menetelmä Käsitteiden määrittelyt Tutkimuksen tavoitteet Aineisto ja menetelmät Kyselyaineiston mittausmenetelmät Edinburgh Postnatal Depression Scale Parisuhdekysely Aineiston keruu Lomakkeitten ja teemahaastattelun kehittelyprosessi Lomakekysely ja ensimmäinen haastattelukierros Lomakekysely Teemahaastattelu Toinen haastattelukierros Aineiston käsittely Analyysimenetelmät Tutkimusprosessin eteneminen tutkimustehtävittäin Tutkimustulokset Aineistojen muodostaminen Tuloksia lomakeaineistosta Sosiodemografiset tiedot Koettu terveys ja lapsivuodeaika Mieliala Parisuhde naisten kokemana Kvalitatiivisen osuuden tuloksia Yleistä Positiivinen mieliala, hyvä mielenterveys Alakuloinen mieliala ja masennus

21 6.3.4 Synnytyksen jälkeinen masennus kokemuksena Koettu terveys ja mieliala Ruumiinkuva Parisuhde voimavarana ja rasituksena Perusasenne Työnjako arkielämässä Rakkauselämä Ristiriitojen ratkaisutavat Suhde lapseen Lapsen odotusaika Lapsen hoitaminen: hellyyden ja kiukun tunteet Vahingoittamisen pelko Imetyskokemukset ja mieliala Sosiaalinen tuki Masennuksen kehittyminen prosessina Kehittämisehdotukset Analyysin eteneminen ja tulokset Koodaus ydinkategorioitten mukaan Teorian syntyminen Teorian muodostaminen Pohdinta Salutogeeninen tarkastelu Tutkimuksen menetelmien arviointia Menetelmien yhdistäminen Tutkimuksen luotettavuus Tutkimustulosten tarkastelu Mieliala ja parisuhde kyselyllä arvioituna Toipuminen kvalitatiivisen osuuden perusteella Masennus ilmiönä Kokemuksia lapsivuodeajasta Kokemukset masennuksesta toipumisessa Coping-keinojen tukeminen sairaalassa ja neuvolatyössä Prevention mahdollisuudet Prevention periaatteista Tutkimuksia preventiosta Masennus ja medikalisaation riski Lopuksi Jatkotutkimushaasteet Suositukset Eettiset periaatteet Kiitokset Lähteet Liitteet

22

23 1 Johdanto 1.1 Lähtökohdat Tutkimukseni lähtökohta on ollut lapsen syntymään liittyvien ehkäisevän mielenterveystyön mahdollisuuksien selvittäminen. Mielenterveyshäiriöiden ehkäisyssä, kuten muussakin ehkäisevässä lääketieteessä käytetään käsitteitä primaari- sekundaari- ja tertiaaripreventio (Okin ja Borus 1989, Lehtinen ym. 1989). Mielenterveystyö voidaan kohderyhmän perusteella jakaa rakentavaan (konstruktiiviseen), ehkäisevään (preventiiviseen) ja korjaavaan toimintaan. Rakentava mielenterveystyö tähtää mielenterveyden kehittymistä edistävien yhteiskunnallisten ja yksilöllisten tekijöiden havaitsemiseen. Ehkäisevä mielenterveystyö on suunnattu mielenterveyttä uhkaavien tekijöiden tunnistamiseen ja torjumiseen ryhmä- yhteisö- ja perhetasolla. Korjaavaan mielenterveystyöhön kuuluvat tutkimus, hoito ja kuntoutus, joka kohdistuu yksilöön ja yhteisöön. (Lehtinen ym ) 1.2 Äitiysneuvolatoiminta ja ehkäisevä mielenterveystyö Suomessa Äitiyshuolto on Suomessa keskitetty julkisen terveydenhuollon piiriin. Neuvolajärjestelmää on määrätietoisesti kehitetty; laki kunnallisista äitiys- ja lastenneuvoloista tuli voimaan vuonna Kansanterveyslaissa vuonna 1972 velvoitettiin kunnat ylläpitämään terveyskeskuksia, joiden hoidettavaksi annettiin mm. neuvolatoiminta. Jo vuonna 1975 yli 99 % synnyttäjistä oli äitiysneuvoloiden kirjoissa. (Pesonen 1980.) Terveyskeskuksen ehkäisevän mielenterveystyön yhdeksi tärkeäksi alueeksi on katsottu neuvolatyö (Anttinen 1982). Preventiivisestä työstä äitiysneuvolassa on lukuisia tutkimuksia. Raskaudenaikaisilla äitien keskusteluryhmillä on todettu olevan merkitystä äitiyteen liittyvien elämänmuutosten ja puolisosuhteen muutosten työstämisessä (Niemelä 1982). Neuvolatoiminnan kehittämistyöryhmän muistiossa (Sosiaali- ja terveysministeriö 1984) huomiota kiinnitettiin perheiden psykososiaalisen tuen tarpeeseen. Katsottiin, että terveyskasvatuksen tulisi suuntautua henkiseen selviytymiseen ja vuorovaikutustaitojen sekä ongelmanratkaisutaitojen tukemiseen. Lapsivuodeajan psyykkisten vaikeuksien tutkimista

24 22 ja äitiyshuollon roolia ongelmien ehkäisyssä pidettiin tärkeänä. Perusterveydenhuollon mielenterveystyön tutkimusta pidettiin 1980-luvulla yhtenä tulevaisuuden painopistealueena. Terveyttä kaikille vuoteen ohjelman jatkona olevassa Terveys ohjelmassa lapsiperheiden ja parisuhteiden tukeminen on mainittu yhtenä ohjelmakokonaisuutena (Sosiaali- ja terveysministeriö 2001). Lapsivuodeajan mielenterveyttä voi edistää rakenteellisilla toimilla. Riskitekijöitä ovat mm. ei-toivottu raskaus ja yksinhuoltajuus (Saks 1985). Suomessa viimeisten vuosikymmenien aikana ei-toivottujen raskauksien määrä on vähentynyt merkittävästi. Vuonna 1966 kerätyssä Pohjois-Suomen syntymäkohortissa, joka käsitti synnytystä, oli toivottuja raskauksia 63,0 % ja ei-toivottuja 12,2 %. Vastaavat luvut vuoden syntymäkohortissa, joka käsitti synnytystä, oli 91,8 % raskauksista toivottuja ja 1,0 % ei-toivottuja. Ei-toivottujen raskauksien vähenemisen taustalla on parantunut ehkäisyvälineitten saatavuus ja raskaudenkeskeytyksen saamisen helpottuminen. (Rantakallio ja Myhrman 1990.) Sosiaaliturva samoin kuin yhteiskunnan myönteisemmät asenteet yksinhuoltajia kohtaan vähentävät myös tämän riskitekijän haavoittavuutta. Pohjoismaisista tutkimuksista tehdyn yhteenvedon perusteella on päädytty suosittelemaan pidempää kuin 14 viikon äitiyslomaa, tukemaan isien osallistumista synnytykseen ja molempien vanhempien mahdollisuutta vanhempainlomaan sekä lisäämään neuvoloissa vanhempien keskusteluryhmiä (Goetzsche ym. 1980). Monet näistä ja 1970-luvuilla tehdyistä toimenpide-ehdotuksista ovat toteutuneet Suomessa. Äitiysrahakauden pituus vuonna 2005 on 105 arkipäivää, minkä jälkeen äiti tai isä voi saada vanhempainrahaa 158 arkipäivältä. Isyysrahaa maksetaan 18 arkipäivältä vanhempainrahakaudella sekä 12 päivältä kauden jälkeen. Isien on mahdollista saada myös pidennetty isyysvapaa (Kansaneläkelaitos 2005). Isien osallistuminen synnytyksiin on yleinen käytäntö. Myös monien lainsäädännöllisten toimien voi todeta vaikuttavan mielenterveyttä edistävästi yhteiskunnan eri rakenteissa. Näistä mainittakoon esimerkkinä työsopimuslain muutokset ja raskaana olevan naisen oikeus erityisäitiyslomaan, jos työ on lisääntymisterveyttä uhkaavaa tai potentiaalisesti haitallista kehittyvälle lapselle. Raskaana olevan, synnyttäneen ja isyys- tai vanhempainlomalla olevan henkilön oikeussuojaa on lisätty työsopimuslain muutoksella vuosina 1990 ja 1991, kun on vahvistettu erityistä irtisanomissuojaa raskaana olevalle. (Työsopimuslaki 37 4 momentti.) Suomessa tammikuussa 1991 voimaan tullut mielenterveyslaki lähtee ehkäisyn ja avohoidon näkökulmasta (Mielenterveyslaki, 1 ). Kunnat ovat velvollisia huolehtimaan mielenterveyspalvelujen saatavuudesta ja niiden yhteensopivuudesta, samoin kuin palvelujen tekemisestä sisällöltään ja laajuudeltaan sellaisiksi kuin tarve edellyttää. (Mielenterveyslaki, 4 ). Laissa suositetaan myös, että mielenterveystyötä tekevät organisaatiot järjestävät mielenterveyspalveluista toiminnallisen kokonaisuuden (Mielenterveyslaki, 5 ). Kun äitys- ja lastenneuvolat tavoittavat suuren osan perheistä jo lapsen odotusaikana, on mielekästä pohtiä ehkäisevää mielenterveystyötä tämän kohderyhmän tarpeista käsin. 1.3 Mitä masennus on? Mielenterveyttä on määritelty monilla tavoilla. Sitä voi pitää ominaisuutena ja osana elämänlaatua. Mielenterveys on voimavara, jota kulutamme ja jolla on uusiutumismahdolli-

25 23 suus. Kuitenkin kaikki ihmiset voivat olla alttiita mielenterveyden häiriintymiselle. Mielenterveyttä voi pitää vaihtelusta ja uudistumisesta huolimatta rajallisena voimavarana. Ylirasittuneen ihmisen voimavarat ovat sidottuja eivätkä enää vapaasti hänen käytettävissään. Eri yksilöillä voi olla suuria eroja mielenterveyden resursseissa. Rasitusoireita, kuten masentuneisuutta ja ahdistuneisuutta, voidaan pitää palautetietona, joka tulisi ottaa huomioon sopeutumisessa. Mielenterveys voidaan määritellä myös jatkuvasti muuttuvaksi prosessiksi, joka on kullekin ihmiselle yksilöllinen ja ainutkertainen. (Lehtinen 1989.) Depressio oireena, oireyhtymänä ja tunnetilana ovat eri asioita (Weissmann ja Klermann 1977, Lehtinen 1994). Isometsän (1999) mukaan sanaa masennus käytetään suomen kielessä monessa eri merkityksessä: sillä voidaan tarkoittaa masentunutta tunnetilaa (depressiivinen affekti), joka hetkellisenä on normaaliin elämänkulkuun kuuluva luonnollinen emotionaalinen reaktio erilaisiin menetyksiin ja pettymyksiin. Masentuneella mielialalla tarkoitetaan pysyvämmäksi muuttunutta masentunutta tunnevirettä; ohimenevän tunteen sijasta kysymys on pitkäaikaisesta vireestä. Mikäli masentuneen mielialan ohella esiintyy myös muita siihen liittyviä oireita, puhutaan masennusoireyhtymistä eli masennustiloista. Vasta masennustilaa pidetään mielenterveyden häiriönä. Kliinisessä kielenkäytössä tarkoitetaan epätarkoilla käsitteillä depressio ja kliininen depressio yleensä oirekuvaltaan vakavimpia masennusoireyhtymiä. Psykoanalyytikko Aalberg on kuvannut masennuksen ja masentuneisuuden eroa artikkelissaan seuraavasti: Masentuneisuus on ruumiin ja sielun perusreaktio, joka havaitaan jo vauvalla. Sitä luonnehtii mielen vireyden ja ruumiin toimintojen hidastuminen, joka pyrkii vaimentamaan menetyksen ja tuskan kokemista. Ihminen kuvaannollisesti syväjäädyttää itsensä häiritseviltä ärsykkeiltä. Edelleen: Hyvin varustautunut psyyke kykenee sietämään ja hallitsemaan depressiivisyyden tunnetta. Depressiivisyys ja depressio ovat siten kaksi aivan eri asiaa. Masentuneisuus kuvaa tunnetilaa, kun sen sijaan masennus on kyvyttömyyttä käsitellä masentuneisuutta ja siihen liittyy muita psyyken muutoksia. (Aalberg 1989.) Synnytyksen jälkeisestä masennuksesta on tutkimusta huomattavan paljon. Postnataalidepressio ja postpartum depressio ovat kuuluneet vasta ICD-tautiluokituksen viimeisimpään versioon ICD-10:een. Silloinkin lapsivuodeajan masennus luokitellaan samoin kuin muut mielialahäiriöt ja käytetään postpartum-luokituksia vain, jos tilaa ei voi luokitella muihin masennustiloihin (Cox 1994a, Räsänen ja Läksy 1997, Hertzberg 2000). Tutkimusraporteissa ilmenee masennuksen mittaamisen ja määrittelyn vaihtelevuus. Sairauskertomustietojen perusteella 3,7 % kärsi synnytyksen jälkeisestä masennuksesta vuoden kuluttua synnytyksestä (Bryan ym.1999). Kun mielialaa arvioitiin kyselyillä ja haastatteluilla, todettiin yleisyydeksi 11,2 % (Georgiopoulos ym. 1999). Synnytyksen jälkeisen masennuksen seulontaa pidetään tärkeänä, koska merkittävä osa tapauksista jää toteamatta (Cooper ja Murray 1997). On katsottu, että on tärkeää suunnata tukea koko perheelle lapsen mielenterveyshäiriöiden ehkäisyssä (Goetzche ym. 1980). Äidin synnytyksen jälkeistä masennusta pidetään riskitekijänä lapsella ilmeneville lapsuuden mielenterveyshäiriöille, koska se voi pitkään jatkuessaan vaikuttaa lapsen kognitiiviseen ja sosioemotionaaliseen kehitykseen (Murray 1992, Murray ym. 1999) ja altistaa turvattomalle kiintymyssuhteelle siten vaikeuttaen lapsen psyykkistä kehitystä (Luoma ja Tamminen 2002).