Itä-Suomen malli - ISER - Raportti Itä-Suomen erikoissairaanhoidon ja erityispalvelujen kehittämistä koskevista järjestelyistä

Transkriptio

1 ITÄ-SUOMEN ERIKOISSAIRAANHOIDON SELVITYSHANKE ISER Itä-Suomen malli ITÄ-SUOMEN ERIKOISSAIRAANHOIDON SELVITYSHANKE - ISER - Raportti Itä-Suomen erikoissairaanhoidon ja erityispalvelujen kehittämistä koskevista järjestelyistä Hyväksytty ohjausryhmässä

2 Sisällysluettelo Sivu 1. JOHDANTO 3 2. ITÄ-SUOMEN ERITYISPALVELUJEN KEHITYSLINJAT 4 3. VAIHTOEHDOT ERITYISPALVELUJEN ORGANISOIMISEKSI 9 4. VAIHTOEHTOANLYYSI ITÄ-SAVON MALLI ITÄ-SAVON MALLIN SEURAUSVAIKUTUKSET TOIMENPIDE-EHDOTUKSET 26 LIITE 1 PARAS puitelain järjestelyt Itä-Suomen kuntayhtymien alueilla 27 2

3 1. JOHDANTO Kuopion yliopistosairaalan erityisvastuualueen strategiaohjelmassa (ERVA strategia) esitettiin mm., että Itä-Suomen alueella toimivien Etelä-Savon, Itä- Savon ja Pohjois-Savon sairaanhoitopiirien sekä Pohjois-Karjalan sairaanhoito- ja sosiaalipalvelujen kuntayhtymän (jäljempänä kuntayhtymät) sekä näiden jäsenkuntien kesken selvitetään mahdollisuudet Itä-Savon sairaanhoitopiirin muodostamiseksi. Kyseisestä ehdotuksesta on sittemmin neuvoteltu sairaanhoitopiirien ja niiden sijaintikuntien edustajien kesken ja sovittu selvitystyön käynnistämisestä. Lähtökohtana selvitystyössä on asiaa koskevissa neuvonpidoissa muodostunut näkemys siitä, että tulevat, niin toiminnallisia ja taloudellisia vaatimuksia kuin myös resurssi- ja huoltosuhteen kehitystä koskevat haasteet ovat niin mittavia, ettei nykyisellä järjestelmällä eikä toimintatavoilla niihin ole enää vuosikymmenen lopulla tai sen jälkeen Itä-Suomen alueella vastattavissa. Korkeatasoisten palvelujen turvaamiseen Itä-Suomen väestölle on riittävän ajoissa varauduttava. Selvitystyön tarkoituksena on saada aikaan perustellut ehdotukset Itä-Suomen sairaanhoitopiirin tai muun selvitystyön yhteydessä kuvattavan vastaavan organisaatio-kokonaisuuden muodostamiseksi erikoissairaanhoidon/sosiaali- ja terveydenhuollon erityispalvelujen (jäljempänä erityispalvelut) järjestämistä ja tuottamista varten. Selvitystyössä luodaan organisaatiokokonaisuutta varten vaihtoehtoja ja analysoidaan niiden välisiä eroja, etuja ja haittoja sekä muodostetaan kuntayhtymien ja näiden jäsenkuntien hyväksyttävissä oleva näkemys parhaiten sovellettavissa olevasta vaihtoehdosta. Selvitystyö on organisoitu kuntayhtymien yhteisenä projektimuotoisena hankkeena. Hankkeen hallinnoijana on toiminut Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin kuntayhtymä. Hankkeella on ollut kuntayhtymien hallitusten puheenjohtajien ja sairaanhoitopiirien johtajien muodostama ohjausryhmä. Siihen ovat kuuluneet: Pekka Väänänen (pj.), hallituksen puheenjohtaja, Pohjois-Savon sairaanhoitopiiri Matti Pulkkinen, sairaanhoitopiirin johtaja, Pohjois-Savon sairaanhoitopiiri Maija-Liisa Paananen, hallituksen puheenjohtaja, Etelä-Savon sairaanhoitopiiri Matti Nupponen, sairaanhoitopiirin johtaja, Etelä-Savon sairaanhoitopiiri Pekka Nousiainen, valtuuston varapuheenjohtaja, Itä-Savon sairaanhoitopiiri Hemmo Pirhonen, sairaanhoitopiirin johtaja, Itä-Savon sairaanhoitopiiri Erkki Kanerva, hallituksen puheenjohtaja, Pohjois-Karjalan sairaanhoito- ja sosiaalipalvelujen kuntayhtymä Pertti Palomäki, va. sairaanhoitopiirin johtaja, Pohjois-Karjalan sairaanhoito- ja sosiaalipalvelujen kuntayhtymä Raimo Tuomainen (siht.), suunnittelija, Pohjois-Savon sairaanhoitopiiri Ohjausryhmä on kokoontunut selvitystyön aikana 4 kertaa. Selvitystyöhön liittyvä valmistelu on toteutettu ulkopuolisen selvityshenkilön toimesta. Selvityshenkilönä on toiminut VTM Seppo Tuomola. 3

4 2. ITÄ-SUOMEN ERITYISPALVELUJEN KEHITYSLINJAT Seuraavassa muodostetaan johtopäätökset siitä, mihin toimintaympäristön muutoksiin Itä-Suomen erikoissairaanhoidon ja muiden mahdollisten sosiaali- ja terveydenhuollon erityispalvelujen järjestämisessä tulisi tulevaisuudessa varautua. Johtopäätökset esitetään kiteytetysti keskittyen konkreettisiin muutospaineisiin seuraavissa asioissa: väestön ja sen tarvetason kehittyminen Itä-Suomen alueella, mahdollisuudet palvelujen tuottavuuden edelleen kehittämiseen ottaen huomioon koko Itä-Suomen palveluverkosto, valmisteilla olevan lainsäädännön ja kansallisen ohjauksen vaikutukset sekä kuntayhtymien alueilla tapahtuneet ja tapahtuvat sosiaali- ja terveydenhuollon peruspalvelujen uudelleen järjestelyjä koskevat ratkaisut (yhteistoiminta-alueet, terveyspiirit/sosiaali- ja terveyspiirit). Johtopäätökset väestön ja sen tarvetason muutoksista perustetaan seuraavassa KYS -erityisvastuualuestrategian yhteydessä selvitettyihin, valtakunnallisiin tilastoaineistoihin pohjautuviin tietoihin. Palvelujen tuottavuuteen liittyvät johtopäätökset koskevat paljon keskusteltua kysymystä siitä, mitkä erot johtuvat väestön tarvetasosta, palvelujen käytön volyymista tai palvelujen tuottavuudesta. Johtopäätökset tästä perustetaan, Tilastokeskuksen, Kuntaliiton ja THL:n selvityksiin sekä Olli-Pekka Lehtosen v laatimaan ns. DONAU analyysiin (TAYS erityisvastuualueen ERVA strategia). Lainsäädännön ja kansallisen ohjauksen samoin kuin peruspalvelujen uudelleenjärjestelyjen osalta kehityslinjoja koskevat johtopäätökset on muodostettu tiedossa olevien, tulevaa kehitystä koskevien ns. vahvojen signaalien (hallituksen esitys terveydenhuoltolaiksi, hallituksen selonteko eduskunnalle Paras hankkeen toteutumisesta, hallituksen linjaukset sosiaali- ja terveydenhuollon lainsäädännön kehittämisestä) perusteella. Selvityksen kohteena olevien kuntayhtymien alueilla tapahtuvat sosiaali- ja terveydenhuollon peruspalvelujen uudelleenjärjestelyt on otettu huomioon sen mukaisesti, mitä näistä on ollut käytettävissä tietoja kesäkuun 2010 loppuun mennessä. Johtopäätöksiä muodostettaessa myös ns. heikommat signaalit palvelujärjestelmän kehityksestä (mm. yksityissektorin rooli, väestön terveyskäyttäytyminen ja palveluodotukset) on pyritty ottamaan huomioon. Itä-Suomen väestön tarvetason kehitys Valtakunnallisen tietoaineiston ja KYS ERVA -strategian yhteydessä laadittujen selvitysten mukaan o väestö vähenee keskuskaupunkien ulkopuolella ja vanhenee kaikkien kuntayhtymien alueella olennaisesti. Itä-Suomen kuntayhtymien alueen yhteenlasketun väestön määrän ennustetaan alenevan, 4

5 o o o o o väestön määrän väheneminen alentaa väestön tarvetasoa kuitenkin vähemmän kuin ikärakennemuutos sitä kasvattaa, joten väestön tarvetaso kasvaa nettomääräisesti. Tämä merkitsee huoltosuhteen ja rahoituspohjan suhteellista heikentymistä ja asettaa entistä suurempia vaatimuksia selviytyä kasvavista tarpeista resurssitasoa olennaisesti lisäämättä, tarvetaso ja hyvinvointivaje (= ikärakenteella, tulotasolla, koulutustasolla, sairastavuudella ja tarvekertoimilla mitattuna) on Itä-Suomessa maan keskitasoa selkeästi suurempi. Erityisen tärkeäksi tällöin muodostuu terveyden edistämiseen liittyvä toiminta koko väestön, mutta erityisesti eläkkeelle siirtyvän, tulevan vanhusväestön osalta, korostuvia tarpeita ovat yksinasumisen, syrjäytymisen ja päihdekäytön ongelmat sekä toisaalta vanhempien ikäluokkien neurologiset, syöpäsairauksien, tuki- ja liikuntaelinsairauksien sekä sydän- ja verisuonitautien ongelmat. Kyseessä on merkittävä palvelujen käytön volyymi, josta selviytyminen edellyttää kaikkien voimavarojen mahdollisimman tehokasta ja koordinoitua hyödyntämistä Itä-Suomen alueella, sosiaali- ja terveydenhuollon peruspalvelujen (= lähipalvelujen ja peruserikoissairaanhoidon) kysyntä kasvaa. Valmiuksia perusterveydenhuollon ja peruserikoissairaanhoidon tukemiseksi tulee Itä-Suomessa kaikkien kuntayhtymien alueella järjestää, palvelujen alueellinen tasa-arvo joutuu koetukselle mm. osaavan henkilöstön saatavuudessa henkilöstön ikärakennekehityksestä ja merkittävästä eläkepoistumasta johtuvien ongelmien vuoksi. ISER yhteistyöllä tulee voida varmistaa Itä-Suomen väestön yhdenvertainen hoitoon pääsy, henkilöstön turvaaminen ja hoidon saatavuus. Itä-Suomen erityispalvelujen näkökulmasta em. tarvekehitys merkitsee sitä, että palveluverkkoa tulisi tarkastella kokonaisuutena ja saada se toimimaan siten, että Itä-Suomessa olisi vahvat perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon peruspalvelut, jotka sektori- ja hallintorajojen estämättä kyettäisiin kohdentamaan koordinoidusti koko alueen väestön muuta maata selkeästi suurempiin palvelutarpeisiin. Itä-Suomen erikoissairaanhoidon palvelujen tuottavuus Palvelujen tuottavuuden kehitystä on tarkasteltu varsin monesta näkökulmasta ja monin erilaisin menetelmin. Erojen on yleensä todettu olevan varsin suuria. Tuottavuusselvitysten ongelmana on useimmiten se, että havaintoihin vaikuttavat vaihtelut palvelutarpeissa, palvelurakenteissa, palvelujen käytön volyymissa ja luonnollisesti myös palvelutuotannon tehokkuudessa. Em. eroja on tarkasteltu analyyttisesti THL:n tarvevakioituja kustannuksia koskevassa selvityksessä (Timo Hujanen, Unto Häkkinen, Mikko Peltola, CHESS/Terveyden ja hyvinvoinnin laitos THL). Yhteenveto sairaanhoitopiirien kuntien tarvevakioiduista terveydenhuollon tarvevakioiduista (ml. vanhustenhuolto) kustannuksista käy ilmi seuraavasta. 5

6 Terveydenhuollon ja vanhustenhuollon tarvevakioidut menot 2007 euroa/asukas sairaanhoitopiireittäin Päijät-Häme Kainuu Kymenlaakso Etelä-Savo Pohjois-Karjala Etelä-Pohjanmaa Etelä-Karjala Kanta-Häme Pohjois-Savo Satakunta Keski-Suomi Itä-Savo Pohjois-Pohjanmaa Keski-Pohjanmaa Manner-Suomi Pirkanmaa Varsinais-Suomi Länsi-Pohja Lappi Vaasa Helsinki ja Uusimaa Kustannus-, tarve- ja käyttötietoja on erikoissairaanhoidon osalta arvioitu varsin perusteellisesti THL:n tietopohjaan perustuvassa DONAU analyysissa, josta Olli- Pekka Lehtonen on laatinut erikoissairaanhoitoa koskevan erityisvastuualuekohtaisen vertailut (TAYS ERVA -strategia-aineisto 2009). Keskeiset havainnot käyvät ilmi seuraavasta. ERVAt kokonaisuuksina Käytöstä johtuva poikkeama / asukas THL 2009 tarvekerroin (x30) 0-20 HYKS- ERVA TYKS- ERVA TAYS- ERVA KYS- ERVA OYS- ERVA Tehottomuudesta johtuva poikkeama / asukas Em. tarkastelujen pohjalta voidaan todeta, että missään selvitysten kohteena olevassa Itä-Suomen kuntayhtymässä terveydenhuollon ja vanhustenhuollon 6

7 tarvevakioidut kokonaiskustannukset eivät ylitä maan keskiarvoa. Erikoissairaanhoidon osalta voidaan todeta, että erikoissairaanhoidon palveluita käytetään maan keskiarvoa vähemmän HYKS-ERVA-, TYKS-ERVA- ja TAYS-ERVA -alueilla. Otettaessa huomioon palvelujen käytön volyymi ja sairastavuus KYS- ERVA -alue ja HYKS-ERVA -alue kokonaisuutena pystyvät järjestämään erikoissairaanhoidon palvelut (mukaan luettuna yliopistosairaalan palvelut) tehokkaammin kuin TAYS-ERVA -alue, OYS-ERVA -alue ja erityisesti TYKS-ERVA - alue. Johtopäätöksenä edellä olevasta voidaan todeta, että Itä-Suomen kehityskuvassa korostuu runsas tarve ja sen mukainen huomattavan suuri palvelujen käyttö. Vaikka palvelutuotannon tehokkuus KYS:n ERVA alueella on parhaalla tasolla maan muihin ERVA alueisiin verrattuna, edellyttää varautuminen merkittävään palvelutarpeen mukaiseen käyttöön Itä-Suomen koko palveluverkoston optimaalista hyödyntämistä tuleviin tarpeisiin. Mahdollisuudet tehokkuuden / tuottavuuden parantamiseen eivät siis enää liity niinkään kuntayhtymien sisäisen toiminnan kehittämiseen, vaan enemmänkin kuntayhtymien välisen toiminnan kehittämiseen. Lainsäädännön ja kansallisen ohjauksen kehitys Lainsäädännön osalta vallitsevasta tilanteesta tällä hetkellä voidaan todeta, että viimeisten julkistettujen tietojen (hallituksen selonteko eduskunnalle kunta- ja palvelurakenneuudistuksen toteuttamisesta , tiedot hallitusryhmien neuvotteluista viikolta 5/2010 sekä hallituksen esitys terveydenhuoltolaiksi) mukaan esitys varsinaisen hallintoa ja organisaatiojärjestelyitä koskevaksi lainsäädännöksi siirtyy seuraavalle hallituskaudelle. Tähän mennessä tiedossa olevan lainsäädännön valmistelussa noudatettavista linjanvedoista on tehtävissä seuraavia johtopäätöksiä: o o o o Jatkossa päähuomio siirtyy kuntarakenteista palvelurakenteisiin, yhdenvertaisten ja riittävien palvelujen turvaamiseen sekä hyvinvoinnin ja terveyden edistämiseen Vastuu palvelujen järjestämisestä ja rahoituksesta säilyy kunnilla, toteutus voi tapahtua kuulumalla kuntayhtymään. Palvelujen tuotannossa mitä ilmeisimmin edistetään uusia, nykyistä keskitetymmin toteutettuja kustannustehokkaita malleja sekä nykyistä tiiviimpää yhteistyötä kolmannen sektorin ja yksityisen palvelutuotannon kanssa Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislakia koskevat linjaukset ovat edelleen avoinna, mutta niissä korostuvat sekä sosiaali- ja terveydenhuollon ehyt kokonaisuus että perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon saumaton toteuttaminen Sama malli ei sovellu koko maahan; lainsäädännössä mitä ilmeisimmin jätetään tilaa erilaisille vaihtoehdoille; toisaalla on toteutettavissa keskuskunta- tai kuntayhtymäpohjainen sosiaali- ja terveysalue malli, toisaalla laaja-alainen piirimalli o Maa jaetaan viiteen sosiaali- ja terveydenhuollon erityisvastuualueeseen ja erityisvastuualueiden toiminta tulee korostumaan sosiaali- ja terveydenhuollon erityispalvelujen tuottamisessa; työnjakoa erityisvastuualuetasoisen hoidon ja sairaanhoitopiiritasoisen hoidon kesken tarkistetaan, ja mitä ilmeisimmin tässä pyritään nykyistä suurempaan keskittämisasteeseen On ilmeistä, että lainsäädännössä tullaan lähtemään siitä, että sosiaali- ja terveydenhuollon peruspalveluissa PARAS lainsäädännön tapaan perusterveydenhuollon ja siihen kiinteästi liittyvän sosiaalitoimen palvelut halutaan pitää kiinteästi toisiinsa liittyvänä kokonaisuutena, mutta samalla erityispalvelut toteutetaan keskitetysti laajoja väestöpohjia varten. On kuitenkin todennäköistä, 7

8 että tulevassa lainsäädännössä tehdään mahdolliseksi useampien vaihtoehtoisten hallinnollisten ratkaisujen toteuttaminen, mikä mahdollistaa jo muodostuneiden sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistoiminta-alueiden ohella sosiaali- ja terveyspiirimuotoisten ratkaisujen toteutukset. Varsin kiistattomalta näyttää se, että lainsäädännössä tullaan säätämään erikoissairaanhoidon (ja myös sosiaalitoimen erityispalvelujen) osalta erityisvastuualuepohjaisesta järjestämisestä ja erityispalvelujen keskittämisestä. Lainsäädännössä tultaneen mitä ilmeisimmin myös antamaan väljyyttä palvelujen tuotannon vaihtoehtoisille organisaatiotavoille, mikä kehitys on jo PARAS hankkeen mukaisissa järjestelyissä ollut selkeästi havaittavissa. Liikelaitos- ja yhtiömuotoiset tuotanto-organisaatiot samoin kuin yhteisjärjestelyt kolmannen ja yksityissektorin kanssa yleistynevät (heikot signaalit). Itä-Suomen peruspalvelujen kehitys On selvää, että sosiaali- ja terveydenhuollon peruspalvelujen järjestämistapa tulee vaikuttamaan myös erityispalvelujen organisointiin ja toteutukseen. Kaikkien kuntayhtymien alueilla on suunniteltu ja osittain jo toteutettu runsaasti kunta- ja palvelurakenneuudistuksen puitelain edellyttämiä peruspalvelujen uudelleenjärjestelyjä mm asukkaan väestöpohjavaatimuksen toteuttamiseksi. Yhteenveto näistä on liitteenä 1. Yhteenvetona ja johtopäätöksinä suoritetuista ja suunnitelluista peruspalvelujen järjestelyistä todetaan seuraavaa: o Peruspalvelujärjestelyjä on suoritettu/suunniteltu Itä-Suomen alueella yhteensä 10. Näistä yhteistoiminta-aluejärjestelyjä (muodostettu uusi perusterveydenhuollon/siihen liittyvän sosiaalitoimen yhteistoiminta-alue PARAS säännösten mukaisesti) on 7. Loput 3 ovat järjestelyjä, jotka on toteutettu tai toteutetaan sairaanhoitopiiriorganisaation pohjalle. Vastuukuntamallisia järjestelyjä on yhteensä 6. Kuntayhtymämuotoisia järjestelyjä on sairaanhoitopiiripohjaisen organisoinnin ohella 1 (Ylä-Savo). Lisäksi Lapinlahden ja Varpaisjärven osalta ei ole olemassa vielä lain vaatimukset täyttävää ratkaisua o Peruspalvelujärjestelyjen toiminnallinen sisältö vaihtelee runsaasti. Kuudessa tapauksessa kuitenkin järjestelyn piiriin kuuluu perusterveydenhuollon ohella enin osa sosiaalitoimesta o Toiminta-organisaatiot vaihtelevat niin ikään runsaasti. Osassa (4 tapausta) palvelutuotanto on järjestetty tai suunniteltu järjestettäväksi liikelaitosmuotoisesti vastuukunnan hallintoon. Kuntayhtymäratkaisuissa vain KYSTERI on suunniteltu toteutettavaksi liikelaitosmuotoisesti o Tilaaja-tuottaja asetelmaa sovelletaan tavalla tai toisella useimmissa järjestelyissä Kaiken kaikkiaan suoritetuissa tai suunnitelluissa peruspalvelujen järjestelyissä näyttää vallitsevan kirjavahko järjestämistapa, ja päätökset asiassa on vielä toistaiseksi lopullisesti tekemättä neljässä tapauksessa. On kuitenkin arvioitavissa, että Itä-Suomen alueelle muodostuu perusterveydenhuollon ja sosiaalitoimen peruspalvelujen seutu-/aluepohjaisia järjestelmiä kappaletta, mikä seikka vaikuttaa myös jäljempänä esitettäviin erityispalveluiden vaihtoehtoisiin järjestämismalleihin. 8

9 3. VAIHTOEHDOT ERITYISPALVELUJEN ORGANISOIMISEKSI Seuraavassa esitettävät vaihtoehdot Itä-Suomen erityispalvelujen organisoimiseksi perustuvat edellä esitettyihin seuraaviin toimintaympäristön kehitystä koskeviin johtopäätöksiin: 1. Palvelutarve Itä-Suomen alueella on suuri ja kasvava, ja palvelujen käytön volyymin kasvuun varautuminen jo ennestään hyvän tuottavuuden alueella edellyttää yksittäisten organisaatioiden edelleen kehittämisen ohella erityisesti koko palveluverkon koordinoitua hyödyntämistä 2. Lainsäädäntö ja kansalliset tavoitteet tullevat edellyttämään joko sosiaalija terveydenhuollon peruspalvelujen kokoamista integroidusti suurten kaupunkikeskusten tai seudullisten/alueellisten palvelukokonaisuuksien yhteyteen tai palvelujen kokoamista (eri mallein) terveyspiireiksi tai sote piireiksi 3. Lainsäädännössä ja kansallisessa ohjauksessa tultaneen edellyttämään erityispalvelujen merkittävästi nykyistä suurempaa keskittämistä sosiaalija terveydenhuollon erityisvastuualueille 4. Itä-Suomen alueen sosiaali- ja terveydenhuollon peruspalvelujen uudelleen järjestelyistä muodostunee alueelle kymmenkunta sote kokonaisuutta, joiden merkitys on erityispalvelujen järjestämisessä otettava huomioon Muodostettaessa vaihtoehtoja Itä-Suomen erityispalvelujen järjestämistä ja organisointia varten keskeisen kysymyksen muodostaa luonnollisesti se, miten eri vaihtoehdoilla voidaan parhaiten vastata em. toimintaympäristön kehityksen haasteisiin. Seuraavassa alustavasti kuvattavat vaihtoehdot ovat teoreettisia erityispalvelujen organisointiin liittyviä mahdollisuuksia uudelleenjärjestelyihin, joiden avulla oletettavasti eriasteisessa määrin kyettäisiin vastaamaan maan sosiaali- ja terveydenhuollon tuleviin haasteisiin niin Itä-Suomen alueen väestön kuin myös maan lainsäädännön merkittävien muutosten kannalta. Vaihtoehto 1: Yhteistoimintamalli Yhteistoimintamallilla tarkoitetaan tässä Itä-Suomen kuntayhtymien yhteistoiminnan organisoitua tehostamista KYS-ERVA strategiassa esitettyjen ehdotusten mukaisesti nykyisen kuntayhtymärakenteen säilyessä ennallaan. Toiminnallisesti kuitenkin kuntayhtymien työnjakoa kehitetään, yhteisiä toimintalinjoja määritellään, yhteisiä järjestelmiä luodaan sekä yhteisiä virkoja sekä erikseen sovittavia yhteisyksiköitä ja yhtiö- tai liikelaitosmuotoisia yhteisorganisaatioita perustetaan. Kyse on KYS-ERVA strategian toteuttamisesta Yhteisorganisaatiot tulevat ensisijaisesti kysymykseen mm. diagnostisissa palveluissa, hallinto- ja tukipalveluissa, ensihoidon ja sairaankuljetuksen järjestämisessä (lainsäädännöstä riippuen) sekä koulutus- ja kehittämistoiminnassa. Päätöksenteko- ja ohjausjärjestelmä yhteistoimintaa varten perustuu tässä mallissa ERVA yhteistoimintaelimen ja sille asioita valmistelevan ERVA johtoryhmän toimintaan, joka Itä-Suomen kuntayhtymien asioiden osalta on eriytettävä Keski- 9

10 Suomen sairaanhoitopiirin sisältämästä ERVA yhteistoimintajärjestelmästä, ellei Keski-Suomen sairaanhoitopiiri sitten siirry TAYS ERVA -alueeseen. Yhteys sosiaali- ja terveydenhuollon peruspalveluihin, jotka tuotetaan erilaisin järjestelyin muodostettujen yhteistoiminta-alueiden tai vastaavien organisaatiomallien toimesta, järjestetään tässä mallissa kuntayhtymäkohtaisesti. Vaihtoehto 2: Itä-Suomen kuntayhtymämalli Itä-Suomen kuntayhtymämallilla tarkoitetaan tässä järjestelyä, jonka mukaan nykyiset kuntayhtymät yhdistetään tai ne lakkautetaan ja niiden tilalle perustetaan uusi Itä- Suomen sosiaali- ja terveydenhuollon erityispalvelujen kuntayhtymä (ISER kuntayhtymä). Kuntayhtymän tehtävänä on huolehtia erikoissairaanhoidon, terveydenhuollon muiden erityispalvelujen sekä sosiaalitoimen erityispalvelujen järjestämisestä ja tuottamisesta. Kuntayhtymän jäsenkuntia ovat nykyisten kuntayhtymien jäsenkunnat (yhteenlaskettuna 56). Toiminnallisesti tämä vaihtoehto merkitsee sitä, että kaikkien erityispalvelujen, järjestäminen ja tuottaminen siirtyy ISER kuntayhtymälle peruspalvelujen muodostaessa omat eri tavoin organisoidut kokonaisuutensa. Työnjako, palvelujen keskittämis-hajauttamisaste sekä ISER kuntayhtymän sisäinen työnjako ja sen yksiköiden profiloituminen määritellään uuden kuntayhtymän sisäisin päätöksin. Palvelujen organisoinnissa on käytettävissä useita vaihtoehtoja. ISER kuntayhtymä voi jäsentyä nykyisiin keskussairaalayksiköihin ( erityispalvelukeskukset ), jotka voivat myös toimia kunnallisina liikelaitoksina ISER yhtymän sisällä. Toinen vaihtoehto on jäsentää ISER yhtymä toimialoihin, joilla on yksiköitä sovittavan rakenteen mukaisesti nykyisten kuntayhtymien alueilla. Eräs vaihtoehto on myös jäsentää ISER yhtymä ns. osaamiskeskuksiin, jolloin kullakin erityispalvelukeskuksella on sille määriteltävä keskinäiseen työnjakoon perustuva toimintaprofiili. Useat toiminnot on tässä mallissa perusteltua järjestää ISER yhtymän sisällä liikelaitoksina tai yhtiöinä. Tällaisia toimintoja ovat erityisesti diagnostiset palvelut, tietyt hallinto- ja tukipalvelut, ensihoidon ja sairaankuljetuksen järjestäminen (lainsäädännöstä riippuen) sekä koulutuspalvelut. Päätöksenteko- ja ohjausjärjestelmä perustuu tässä mallissa normaaliin kuntayhtymähallintoon. Kuntayhtymällä on valtuusto/edustajainkokous ja hallitus. Lisäksi kuntayhtymään kuulunee liikelaitoksia ja yhtiöitä, joilla on oma tuotantotoiminnasta vastaava johtokuntansa/hallituksensa asiaa koskevan lainsäädännön mukaisesti (kuntalain liikelaitossäännökset, osakeyhtiölaki). Nykyisten kuntayhtymien liikelaitosten ja yhtiöiden hallinnollinen tilanne muuttuu siten, että näiden omistussuhteet kuntayhtymiltä siirtyvät ISER yhtymälle. Päätöksenteon ja ohjausjärjestelmän suunnittelussa on tässä mallissa erityistä huomiota kiinnitettävä siihen, mitkä ovat uuden kuntayhtymän yhtymähallinnon (konsernin ohjaus) ja alueellisen päätöksenteon roolit, tehtävät ja toimivalta. Yhteys sosiaali- ja terveydenhuollon peruspalveluihin on tässä mallissa hoidettavissa esim. siten, että ISER yhtymä laatii yhdessä yhteistoiminta-alueen (tai vastaavan) kanssa järjestämissuunnitelman ja tekee vuosittaiset palvelusopimukset yhteistoiminta-alueiden kanssa. Tällä järjestelyllä tulevat mm. palveluketjut, porrastuskysymykset sekä peruspalveluille tuotettava muu tuki (esim. diagnostiset ym. tukipalvelut) koordinoiduiksi ja organisoiduiksi. 10

11 Vaihtoehto 3: Liikelaitoskuntayhtymämalli Liikelaitoskuntayhtymämallilla tarkoitetaan kuntalain liikelaitossäännösten mukaista kuntayhtymää, jonka voi perustaa nykyiset kuntayhtymät keskenään tai nykyisten kuntayhtymien jäsenkunnat tai em. jäsenkunnat ja nykyiset kuntayhtymät yhdessä. Periaatteessa ISER liikelaitoskuntayhtymän voivat perustaa myös yhteistoimintaalueorganisaatiot (vastuukunnat eli isäntäkunnat tai kuntayhtymät). Toiminnallisesti liikelaitoskuntayhtymä toimii palvelujen tuottajana järjestämisvastuun kuuluessa kunnille tai yhteistoiminta-alueille. Toiminnan organisointi liikelaitoskuntayhtymässä voi tapahtua vaihtoehdossa 2 kuvatulla tavalla. Palvelujen tuotannon työnjaosta, tuotantoyksiköistä ja muusta toiminnallisesta sisällöstä päättää kuitenkin liikelaitoskuntayhtymä itsenäisesti palvelujen tilaamisen kuuluessa kunnille/yhteistoiminta-alueilla. Palvelujen sisäinen organisointi perustuu liikelaitoskuntayhtymän omiin päätöksiin tilaaja-organisaatioiden kanssa tehtävät sopimukset huomioon ottaen. Organisoinnissa ovat periaatteessa käytettävissä vastaavat vaihtoehdot kuin Itä-Suomen kuntayhtymämallissa (vaihtoehto 2). Päätöksenteko- ja ohjausjärjestelmä perustuu tässä mallissa kuntalain liikelaitossäännösten mukaiseen järjestelyyn. Liikelaitoskuntayhtymällä on edustajainkokous ja hallitus. Päätöksenteossa kyse on palvelutuotantoa koskevista asiakokonaisuuksista sekä erikseen määriteltävällä tavalla omistajaohjauksen piiriin kuuluvista asioista, järjestämisvastuun kuuluessa kunnille/yhteistoiminta-alueille. Yhteys sosiaali- ja terveydenhuollon peruspalveluihin perustuu tässä mallissa lähinnä palvelujen tuottajien (ISER liikelaitoskuntayhtymä ja peruspalvelujen tuottajaorganisaatiot) välisen yhteistyön ja sitä koskevien sopimusten pohjalta. Tuotettavat palvelut määräytyvät kuitenkin järjestämisvastuussa olevien tahojen kanssa tehtävien palvelusopimusten mukaisesti. Vaihtoehto 4: Yhtiömalli Yhtiömallilla tarkoitetaan ISER erityispalvelukonsernin muodostamista osakeyhtiölain tarkoittamalla tavalla. ISER konsernin omistajia voivat olla nykyiset kuntayhtymät keskenään tai nykyisten kuntayhtymien jäsenkunnat tai em. jäsenkunnat ja nykyiset kuntayhtymät yhdessä. Periaatteessa ISER yhtiön voivat perustaa myös yhteistoiminta-alueorganisaatiot (vastuukunnat eli isäntäkunnat tai kuntayhtymät). Em. omistaja-tahojen ohella osakeyhtiön perustamiseen voivat osallistua myös muut organisaatiot/yhteisöt, kuten esim. kolmannen ja yksityissektorin toimijat. Mahdollista on myös se, että osa ISER toiminnasta yhtiöitetään, osan organisoituessa jonkun muun tässä esitettävän vaihtoehdon mukaisesti. Toiminnallisesti osakeyhtiö on selkeästi palvelujen tuottajaorganisaatio, jolla ei ole viranomaistehtäviä. Toiminnan organisointi osakeyhtiössä voi tapahtua vaihtoehdoissa 2 ja 3 kuvatulla tavalla. Palvelujen tuotannon työnjaosta, tuotantoyksiköistä ja muusta toiminnallisesta sisällöstä päättää kuitenkin osakeyhtiö itsenäisesti. Tuotettavien palvelujen palvelurakenne, volyymi ja palvelutaso määräytyvät asiakasyhteisöjen kanssa tehtävien sopimusten perusteella. Asiakasyhteisöjä voivat olla kunnat, yhteistoiminta-alueet, muut organisaatiot ja myös yksittäiset henkilöt. Osakeyhtiön sisäinen organisaatio perustuu yhtiön omiin päätöksiin. Se voidaan toteuttaa vaihtoehdoissa 2 ja 3 esitetyin tavoin tai jollain muulla, useimmiten tuotantorationaliteettiin liittyvällä perusteella. Tuotanto-organisaation muodostaminen kuuluu yleensä yhtiön toimivan johdon tehtäviin. 11

12 Päätöksenteko ja ohjausjärjestelmä perustuu yhtiömallissa osakeyhtiölakiin ja sen perusteella laadittavaan yhtiöjärjestykseen ja mahdolliseen osakassopimukseen. Yhtiöllä on yhtiökokous ja hallitus. Kummankaan kokoonpanossa ei tarvitse noudattaa poliittista edustuksellisuutta eikä vaalikelpoisuussäännöksiä. Mikäli yhtiö toimii ns. kunnallisena osakeyhtiönä tuottaen palveluja pääsääntöisesti vain kunnille/niiden yhteistoiminta-alueille, ei julkisia hankintoja koskeva lainsäädäntö koske po. osakeyhtiön palveluja. Mikäli omistajuus, palvelutuotanto ja asiakastahot kohdistuvat myös (>20 %:n suuruisessa määrin) muille tahoille, kyse on markkinoilla toimimisesta, ja julkisen hallinnon piiriin kuuluvien asiakasyhteisöjen on kilpailutettava yhtiön palvelut. Kaiken kaikkiaan kuitenkin kyse on liiketoiminnan periaatteiden noudattamisesta yhtiön ohjausjärjestelmässä. Yhteys sosiaali- ja terveydenhuollon peruspalveluihin perustuu yhtiömallissa lähinnä palvelujen tuottajien (ISER yhtiö ja peruspalvelujen tuottaja-organisaatiot) välisen yhteistyöhön ja sitä koskeviin mahdollisiin sopimuksiin. Tuotettavat palvelut määräytyvät kuitenkin asiakasyhteisöjen kanssa tehtävien palvelusopimusten mukaisesti. Vaihtoehto 5: SOTE järjestelmämalli SOTE järjestelmämallilla tarkoitetaan tässä vaihtoehtoa, jossa Itä-Suomen sosiaali- ja terveyspalvelut (peruspalvelut ja erityispalvelut) kaiken kaikkiaan kootaan saman sateenvarjon alle. Mahdollista on kuitenkin, että tässä mallissa osa sosiaalitoimen palveluista (esim. lasten päivähoito, toimeentulotuki, velkaneuvonta, perussosiaalityö jne.) jäävät edelleen kuntiin/yhteistoiminta-alueille. Tässä vaihtoehdossa erikseen määriteltävien sosiaali- ja terveydenhuollon peruspalvelut ja erityispalvelut kuuluvat samaan Itä-Suomen SOSTER organisaatioon. Organisaation tulee mitä ilmeisimmin tässä mallissa Suomen oloissa olla kuntayhtymäpohjainen (joko perinteinen kuntayhtymä tai liikelaitoskuntayhtymä), sillä järjestely johtaa huomattavan runsaaksi muodostuvaan viranomaistehtävien määrään, joita ei voi yksityisoikeudellinen organisaatio hoitaa. Toiminnallisesti SOTE järjestelmämalli merkitsee sitä, että terveydenhuolto ja siihen liittyvä sosiaalitoimi tulee koordinoiduksi koko Itä-Suomen alueella samojen toimintaa ja palvelujärjestelmää koskevien linjausten ja toimintaperiaatteiden mukaisesti, vaikka varsinainen palvelutuotanto sitten tapahtuukin palvelut kotiin annettaviin palveluihin, seudullisesti/alueellisesti tuotettaviin palveluihin ja Itä-Suomen keskitettyihin palveluihin jäsentyneesti. Palvelujen saatavuutta, porrastusta ja työnjakoa koskevat järjestelyt voidaan tässä mallissa koordinoida. Organisoinnin kannalta kyse on siinä määrin laajasta kokonaisuudesta, että Itä- Suomen alue on jaettava mahdollisimman luonteviin ja organisatorisesti varsin itsenäisiin palvelualueisiin. Po. jaotus on perusteltua suorittaa siten, että palvelualueilla sekä peruspalvelujen että niitä tukevien erityispalvelujen saatavuus ja yksiköiden sijainti mahdollisimman järjestetyksi väestön kannalta mahdollisimman tasa-arvoisella tavalla. Päätöksenteko ja ohjausjärjestelmä tässä mallissa perustuu siihen, että ISER kuntayhtymällä on erikseen sovittavien perussopimuksen ja muiden säännösten mukaisesti koko kuntayhtymää koskevaa strategista päätöksentekoa ja palvelualuekohtaista operatiivista päätöksentekoa koskevat selkeät toimivaltasuhteet. Kuntayhtymällä on valtuusto ja hallitus. Näin isossa organisaatiossa perusteltua on, että palvelualueilla olisi omat alueen kuntien edustajista koostuvat johtokuntansa. Mitä ilmeisimmin koko kuntayhtymää varten tarvitaan ns. järjestämissuunnitelma, joka ohjaa palvelualue- 12