Palvelukokonaisuuksien ja ketjujen kehittämisverkoston työpaja 5

Transkriptio

1 Palvelukokonaisuuksien ja ketjujen kehittämisverkoston työpaja 5 THL, Lapset, nuoret & perheet Pirkanmaa, Anu Vähäniemi & Soile Ridanpää-Vuolle

2 Case Pirkanmaa perhe, jossa on mukana lastensuojelun asiakkuus ja mahdollisesti lastenpsykiatrian tarve (toinen lapsi päiväkoti-iässä ja toinen alakoulussa) + samalla perheen jommallakummalla vanhemmalla on mielenterveysongelma, jota hoidetaan yksilötasolla aikuisten palveluissa ja toisella vanhemmalla runsasta päihdekäyttöä. uusi asiakassegmentti on koko perhe

3 Järjestäjän palvelukokonaisuudet - Pirkanmaa Järjestäjän palvelukokonaisuudet LÄHTÖKOHTAISESTI PALVELUT ERI KOKONAISUUKSISSA Miltä onnistuminen näyttää ja mitä tavoittelemme? Tavoiteltavien vaikutusten kuvaaminen palvelukokonaisuudelle. Onnistunut palvelutoiminta asiakkaan ja maakunnan näkökulmasta. Millä palveluilla vastaamme tarpeisiin? Palvelurakenne (sis. digitaaliset palv). Palvelujen myöntämisen kriteerit, vaikuttavuus ja laatutavoitteet ja mittarit. Palvelukokonaisuuden sisällöt, esimerkiksi: 1. Perusterveydenhuolto ja suun terveydenhuollon palvelut Suoran valinnan palvelut ja muut perusterveydenhuollon ja suun terveydenhuollon palvelut jotka eivät ole muissa palvelukokonaisuuksissa (2-6) 2. Lasten, nuorten ja perheiden palvelut Lasten, nuorten ja perheiden palveluiden kokonaisuus sisältäen mm. neuvolapalvelut ja lapsiperheiden sosiaalipalvelut sekä erikoissairaanhoidon osalta lasten ja nuorten psykiatria palvelut. 3. Ikääntyneiden palvelut Ikääntyneiden palveluiden kokonaisuus sisältäen ikäihmisten terveys-, sosiaali- ja asumispalvelut sekä ikääntyneiden erikoissairaanhoidon palveluista geriatrian poliklinikan palvelut. 4. Mielenterveys- ja päihdepalvelut sekä työikäisten sosiaalipalvelut Mielenterveys- ja päihdepalvelut sekä työikäisten sosiaalipalvelujen palvelukokonaisuus, sisältäen sosiaali- ja asumispalvelut sekä ko. asiakkuuden erikoissairaanhoidon palveluista aikuispsykiatrian palvelut. 5. Vammaisten palvelut Vammaisten erityispalvelut sisältäen mm. kotona asumista tukevat palvelut ja asumispalvelut 6. Yliopistosairaala- ja erikoissairaanhoidon palvelut Erikoissairaanhoidon palvelut (pl. edellä mainitut) sekä nykyiset terveyskeskustensairaaloiden vuodeosasto- ja erikoislääkäripalvelut 7. Elinympäristöpalvelut Alueiden käyttö, Liikenne, Tienpito, Ympäristöpalvelut, Vesi- ja kalatalous 8. Elinkeinojen kehittämisen palvelut Kasvupalvelut, Kotouttaminen, Maaseudun kehittäminen, Maatalouselinkeinon tuet, Aluekehittäminen 9. Kokonaisturvallisuus Pelastustoimi ja varautuminen, Ympäristöterveydenhuolto, Kokonaisturvallisuuden johtamisen varmistaminen

4 ARKI VAIKEAMPAA Palveluiden asiakassegmentit eroavat, miten yhdistetään? Lasten, nuorten ja perheiden palveluiden asiakassegmentit Suuntiman mukainen asiakassegmentointi, yksilötason aikuiset 1) Omatoimiasiakas lapsen ja vanhempien voimavarat hyvät, ei ulkopuolisen avun tarvetta sähköiset palvelut, laajat aukioloajat 2) Satunnaisesti ja selkeitä palveluita käyttävä asiakas voimavarat hyvät tai vähintäänkin kohtalaiset ulkopuolisen avun ja tuen tarve satunnaista tai selkeä ammattilaisten selkeät konsultaatio- ja lähetekäytännöt? YHTEISÖASIAKKUUS OMATOIMIASIAKKUUS VERKOSTOASIAKKUUS YHTEISTYÖASIAKKUUS 3) Monialaista apua ja tukea tarvitsevat asiakkaat voimavarat ja toimintakyky heikentyneet. Lapsen, sisarusten tai vanhempien tilanne on haastava ja perheellä on useiden eri palvelujen tarve tarvitaan asiakasohjauksen apua ja tukea palvelujen tarpeen arviointiin, palvelujen järjestämiseen sekä tarjotun avun vaikuttavuuden arviointiin toimiva asiakasohjaus, yhteiset eri toimijoiden suunnitelmat, lähi- ja omatyöntekijän nimeäminen, ammattilaisten välisen yhteistyön selkeys HOITO VAATIVAMPAA Päihde- ja mielenterveysongelman olemassaolo ei sijota Ihmistä suoraan mihinkään segmenttiin: mm. oireiden vaikeusaste, toimintakyky ja arjen sujuminen vaikuttavat MITEN MÄÄRITELLÄÄN PERHEEN TOIMINTAKYKY? (perheen vv, aikuisten parisuhde, lasten hyvinvointi/pahoinvointi, arki, työkyky, ongelmien näkyvyys, motivaatio saada apua,..)

5 Lasten ja perheiden asiakasohjauksen prosessi tarjolla erityisesti monenlaista apua ja tukea tarvitseville asiakkaille (Ikäneuvo-hankkeessa tehtyä työtä mukaillen) 1 Ohjaus ja neuvonta 2 Asiakasohjaustyöskentelyn käynnistäminen 3 Jatkuva seuranta, muutostyöskentely ja koordinointi Tarpeen tunnistaminen, neuvonta ja ohjaus (asiakkaille ja ammattilaisille) Asiakkaan tai ammattilaisen tarpeen tunnistaminen ja ensiarvion tekeminen Tarpeeseen vastaaminen yleisen neuvonnan ja ohjauksen keinoin Ohjaaminen eteenpäin tarvittaessa Palvelutarpeen arviointi, asiakasohjaus ja päätökset Palvelutarpeen laaja-alainen selvittäminen yhteistyössä lapsen, perheen ja näiden kanssa työskentelevien ammattilaisten kanssa Asiakassuunnitelman laatiminen ja palvelupäätösten teko Palveluiden järjestäminen Vastuu lapsen ja perheen toimintakyvyn tukemisesta Seuranta ja jatkuva arviointi Tiedon siirto palveluntuotantoon ja asiakassuunnitelman toteutumisen varmistaminen Vastuu-/ omatyöntekijänä toimiminen, muutostyöskentely, asiakkaan tilanteen seuranta ja reagointi palvelujen tarpeeseen Tarjotun avun ja tuen vaikutusten arviointi sekä työskentelyn hallittu päättäminen

6 ASIAKKAAN TAI OMAISEN HUOLI MT-/PÄIHDE- ONGELMASTA Katkaisuhoito KIIRE- VASTAAN OTTO PÄIVYS- TYS KIIREELLINEN TARVE KIIREETÖN TARVE www chat Yleinen palvelu- ja asiointipiste Lyhytterapiat Omahoito-ohjeet, perheen/läheisten tuki, vertaistuki Keskustelu ammattilaisen kanssa, x 1-5 Hoito- ja palvelusuunnitelma Perustason palvelu Somaattinen hoito Perheen huomiointi Erityistason palvelut Psykiatrian avohoito Psykiatrinen sairaalahoito Ensiohjaus Päihdehuollon laitoskuntoutus Päihdehoito Keskitetyt palvelut ARVIO Pitkäaikaissairauksien seuranta Erityispalvelut Psykoedukaatio, hoito-ohjeet, motivointi, vertaistuki 3. Sektori tuki Arjen tuki TOIMIN TAKYKY PALAU- TUNUT, OIREET HELPOT- TUNEET

7 Erilaiset roolit eri prosesseissa Toimijoiden rooleja perhekeskuspalveluissa Perhekeskuksen asiakas = perhekeskusverkoston palveluita käyttävä lapsi tai nuori ja hänen perheensä (ikärajat määritellään palvelukohtaisesti). Lähityöntekijä = lapsen/nuoren/vanhemman/perheen arjessa mukana oleva peruspalveluiden työntekijä. Asiakas voi itse määritellä lähityöntekijänsä ja asiakkaalla voi olla useitakin lähityöntekijöitä. Omatyöntekijä = lapselle asiakkuusprosessissa nimetty perhekeskusverkoston tai erityispalveluiden työntekijä, joka vastaa lapsen ja perheen asiakkuusprosessien kokonaisuudesta ja verkostoyhteistyön koordinoinnista. Avainhenkilö = tietyn alan substanssiosaaja, joka muun asiakastyön ohella toimii toisten ammattilaisten tukena asiakastilanteissa. Työmuotoina konsultointi, työpari- ja verkostotyö, koulutus jne. Avainhenkilöt muodostavat alueellisia, maakunnallisia ja substanssikohtaisia avainhenkilöverkostoja. Mielenterveys- ja päihdetyössä Yksilötyöntekijä = omahoitaja, omaohjaaja, psykiatrinen sairaanhoitaja, lääkäri, päihdehoitaja, sosiaaliohjaaja, sosiaalityöntekijä, psykologi,.. Pari- ja perhetyöntekijät, työparit = em. työntekijöistä työpari Moniammatillinen tiimi = em. työntekijöistä koottu ryhmä Verkostoyhteistyö = eri alueiden asiantuntijat ja asiakas yhdessä (vrt. Stoppi-ryhmä)

8 Prosessit eroavat toisistaan Entäs jos perheessä esim. lähisuhdeväkivaltaa? Case: Lastensuojeluasiakkuus -kun tehdään lain mukainen päätös, tuki arkeen mahdollista, erityishoitoon lähetteellä (lasten psyk), -Velvoite verkoston kokoamisesta Aikuisten yksilölliset hoidot -hoidon tarpeen arviointi Käypä Hoito -suositusten mukaan, hoidon porrasteisuus, lähetteet erityistasolle KAIKISSA IKÄVAIHEISSA TARJOLLA OLEVAT PALVELUT JA TOIMINNOT Kohtaamispaikka Etsivä nuorisotyö Vertaistuki Eropalvelut Kirjasto- ja kulttuuripalvelut Psykologipalvelut Vapaa-aikapalvelut Fysio-, puhe- ja toimintaterapia Suun terveydenhuolto Ravitsemusterapia Lääkäripalvelut Tukiperhe- ja tukihenkilötoiminta Ehkäisyneuvonta Sosiaalityö Kotipalvelu Kelan etuudet ja palvelut Perhetyö Kotouttamispalvelut Kasvatus- ja perheneuvonta Muut lapsiperheiden ja aikuisten palvelut INTEGRAATIO? MITEN? AIKUISTEN MT- JA PÄIHDEPALVELUT Omahoito-ohjelmat Yksilö- ja ryhmähoidot Pari- ja perhehoidot Terapiat (kriisiterapia, KELA:n kuntouttava terapia) Lääkehoito Kuntouttavat tukitoimet, kotikäynnit Vertaistuki TE-palvelut, sosiaalityö,

9 KUKA OMISTAA PERHEEN PROSESSIN? KUKA ON ASIAKAS? (LASTENSUOJELUN PERHE VS. AIKUINEN) ONKO PROSESSI SAMA, JOS APUA HAETAAN AIKUIS-/LAPSILÄHTÖISESTI? MISTÄ TUNNISTETAAN MONIALAISTA APUA JA TUKEA TARVITSEVA PERHE? Miten yhdistetään th- ja sostyön Asiakasohjaus vs. Hoidon tarpeen arviointi? Tietosuoja- ja lupakäytännöt, eri lait? Yhteinen asiakassuunnitelma (perheelle)? Kilpaillaanko asiakkaasta (vastuu ja valta)?

10