Lääkäriliite Munuais- ja maksaliitto LIVSVILLKOR. Munuaisensiirto elävältä luovuttajalta...2. HCV milloin toimeen vihdoin tartutaan?...

Transkriptio

1 LIVSVILLKOR Lääkäriliite 2015 Munuaisensiirto elävältä luovuttajalta....2 HCV milloin toimeen vihdoin tartutaan?....4 Nefropatian vaikutukset reseptilääkekustannuksiin ja hoitotavoitteiden saavuttamiseen tyypin 1 diabeetikoilla....6 Munuais- ja maksaliitto Munuais- ja maksaliitto tukee munuais- ja maksasairauksiin sairastuneita ja elinsiirron saaneita sekä heidän läheisiään. Liitto valvoo sairastuneiden etuja. Jäsenyhdistyksissä voi tavata muita saman kokeneita. Yhdistyksen jäseneksi voi liittyä kuka tahansa toiminnasta kiinnostunut. Liitto jakaa luotettavaa tietoa sairauksista ja niiden hoidosta. Elinehto-lehti ilmestyy neljä kertaa vuodessa. Liiton tuottama potilasohjausmateriaali on ilmaista ja sitä voi tilata jaettavaksi maksutta ja Muuttunut elämäntilanne vaatii uusia keinoja selviytyä arjesta. Liitto tukee kuntoutumista, järjestää sopeutumisvalmennuskursseja ja antaa neuvoja sosiaaliturvasta. Lisätietoja Suomen munuaistautirekisteri on liiton ylläpitämä rekisteri, jossa on tiedot Suomen dialyysi- ja munuaisensiirtopotilaista. Munuaissäätiö tukee munuais- ja virtsatiesairauksien lääketieteellistä tutkimusta Facebook: munuaisjamaksaliitto Twitter: MunuainenMaksa Youtube: munuaisjamaksaliitto

2 LÄÄKÄRILIITE Ilkka Helanterä, LT, erikoislääkäri Marko Lempinen, Dos, osastonyliläkäri Elinsiirto- ja maksakirurgia HYKS Vatsakeskus Munuaisensiirto elävältä luovuttajalta Johdanto Munuaisensiirto on loppuvaiheen munuaisten vajaatoiminnan paras hoito siihen soveltuville potilaille, ja se parantaa elämänlaatua, vähentää kustannuksia ja pidentää eliniän ennustetta ylläpitodialyysihoitoon verrattuna 1 3. Munuaisensiirtoja tehdään Suomessa vuosittain n. 200, ja vuonna 2014 tehtiin ennätykselliset 240 munuaisensiirtoa. Munuaisensiirtoa odottaa Suomessa tällä hetkellä n. 350 dialyysipotilasta, ja keskimäärin potilaat joutuvat odottamaan siirtoa n. kahden vuoden ajan, mutta osa potilaista selvästi pidempäänkin. Pitkä siirteen odotusaika dialyysihoidossa heikentää potilaan ja siirteen ennustetta, ja vuosittain useita potilaita joko kuolee munuaisensiirtoa odottaessaan tai joudutaan poistamaan pysyvästi munuaisensiirtolistalta sairauksien ja heikentyneen yleiskunnon vuoksi. Munuaisensiirtojen määrää pyritäänkin jatkuvasti lisäämään. Suomessa on perinteisesti tehty hyvin vähän munuaisensiirtoja eläviltä luovuttajilta verrattuna muihin pohjoismaihin tai Länsi-Euroopan maihin, vain n siirtoa vuosittain eli 5 6% siirroista, kun taas esim. Hollannissa tai Ruotsissa jopa yli puolet munuaisensiirroista tehdään eläviltä luovuttajilta. Niinpä luonteva tapa munuaisensiirtojen lisäämiseen Suomessa olisikin myös eläviltä luovuttajilta tehtävien munuaisensiirtojen lisääminen, ja tällaiseen suositukseen on päätynyt myös Sosiaali- ja terveysministeriön työryhmä tuoreessa raportissaan 4. Tässä katsauksessa käsitellään munuaisensiirtoa elävältä luovuttajilta, ja pohditaan keinoja näiden siirtojen lisäämiseksi maassamme. Kuka soveltuu luovuttajaksi Munuaisen luovuttajan pitää olla tutkitusti terve, ja munuaisten rakenteen ja toiminnan tulee olla normaali. Koska aiemmin on haluttu pyrkiä hyvään kudostyyppien yhteensopivuuteen myös eläviltä luovuttajilta tehtävissä siirroissa, on tämä käytännössä tarkoittanut lähinnä ensimmäisen asteen sukulaista (vanhempi tai sisarus). Kudossopivuuden merkitys on kuitenkin omaissiirrossa vähäisempi kuin aivokuolleilta tehtävissä siirroissa 5, eikä useimmissa muissa maissa kudossopivuutta katsota lainkaan tärkeäksi eläviltä luovuttajilta tehtävissä siirroissa. Suomessakin tästä hyvän kudossopivuuden käytännöstä on mahdollista poiketa. Näin ollen käytännössä luovuttajaksi voi soveltua esimerkiksi puoliso, tai muukin sukulainen kuin ensimmäisen asteen sukulainen. Munuaisen luovuttamisen vasta-aiheet Ehdottomia ja suhteellisia vasta-aiheita munuaisenluovutukseen on lueteltu taulukossa 1. Suhteellisten vasta-aiheiden osalta tilannetta tarkastellaan kunkin luovuttajaehdokkaan kohdalla yksilöllisesti. Usein luovuttajan munuaisen toiminta on vastaanottajaa ajatellen hyvä ja riittävä, mutta suurempaan rooliin pohdinnassa nousee luovuttajalle aiheutettu lieväasteinen munuaisten vajaatoiminta, ja sen aiheuttama riskikuorma sydän- ja verenkiertosairauksille ja toisaalta luovuttajan riski kehittää munuaisten vajaatoiminta elämänsä aikana. Munuaisensiirto elävän luovuttajan kannalta Munuaisen irrotusleikkaus tehdään yleisanestesiassa, ja postoperatiivisten kipujen vuoksi sairaalahoito kestää leikkauksen jälkeen yleensä n. 5 vrk ajan. Leikkauskomplikaatioiden riski on vähäinen, ja kuolleisuus leikkauksen yhteydessä on äärimmäisen harvinaista. Toipumisloma on ammatista riippuen usein n. 4 6 viikkoa. Glomerulusfiltraatio putoaa heti nefrektomian jälkeen puoleen alkuperäisestä, mutta melko nopeasti munuaistoiminta palautuu n. 70 % alkuperäisestä. Tämä riittää usein siihen, ettei tavanomaisissa munuaistoiminnan laboratoriomittareissa näy mitään poikkeavuuksia. Munuaisenluovutuksen jälkeen seuranta jatkuu elinikäisesti erikoissairaanhoidossa. Epidemiologisissa tutkimuksissa munuaisenluovuttajan suhteellinen kuolemanriski ja riski loppuvaiheen munuaisten vajaatoimintaan on joko samankaltainen tai aavistuksen kohonnut verrokkeihin nähden, riippuen verrokkiryhmän valinnasta 6 8. Joka tapauksessa absoluuttisen kuolemanriskin lisäys on äärimmäisen vähäinen, ja munuaisen luovutus on turvallinen toimenpide eikä aiheuta merkittävää elinaikaista riskiä luovuttajalle. Munuaisensiirto elävältä luovuttajalta saajan kannalta Munuaisensiirtoa tarvitsevan potilaan kannalta siirtoon elävältä luovuttajalta liittyy useita etuja verrattuna aivokuolleelta luovuttajalta tehtyyn siirtoon. Elävältä luovuttajalta tehty siirto tehdään suunniteltuna ajankohta, ja näin voidaan varmistua sekä luovuttajan että vastaanottajan optimaalisesta kunnosta elinsiirtoleikkaukseen. Munuaisensiirto voidaan myös tehdä ns. pre-emptiivisesti ennen kuin on edes jouduttu aloittamaan ylläpitodialyysihoitoja. Siirrettävä munuainen on huolellisesti tutkittu ja todettu terveeksi, ja lyhyen kylmäiskemia-ajan vuoksi siirteen toiminta käynnistyy aina heti leikkauksen jälkeen. Siirteen pitkäaikaisennuste on elävältä luovuttajilta tehtävissä siirroissa jonkin verran parempi verrattuna aivokuolleilta luovuttajilta tehtyihin siirtoihin 5. Taulukko 1. Munuaisenluovutuksen suhteelliset ja ehdottomat vasta-aiheet Ehdottomat vasta-aiheet Munuaisten tai virtsateiden sairaus Verenpainetauti Diabetes Vaikea ylipaino Sydän- tai keuhkosairaus Syöpätauti (myös hoidettu syöpä) Aktiivinen infektio Tukos- tai vuototaipumus, tai tukoksia sairaushistoriassa Psyykkinen sairaus Maksasairaus Neurologinen sairaus Hematologinen sairaus Suhteelliset vasta-aiheet Heikentynyt sokerinsieto tai aiempi raskausdiabetes Lievästi kohonnut verenpaine Lievä ylipaino Tupakointi Hyperkolesterolemia Munuaisten poikkeava verisuonianatomia 2

3 Elävien luovuttajien määrän lisääminen Elävien luovuttajien määrän lisääminen Suomessa vaatii paljon aktiivista tiedotusta ja positiivista julkisuutta, jotta kansalaiset tietävät luovutuksen mahdollisuudesta. Dialyysihoidossa olevan potilaan on usein vaikea itse pyytää munuaisen luovutusta omaisiltaan. Yleisen tietoisuuden lisääminen auttaisi siinä, että luovuttaja-ehdokkaat osaisivat itse tarjoutua luovuttajaksi. Puolisot olisivat luonnollinen vaihtoehto eläväksi luovuttajaksi, mutta tällöin kudossopivuus jää usein huonoksi, koska biologinen sukulaisuus puuttuu. Omaissiirroissa voidaan kuitenkin harkinnan mukaan luopua hyvästä kudossopivuudesta, jolloin puolisoilta tehtävien siirtojen määrä voitaisiin lisätä. Useimmissa muissa maissa eläväksi luovuttajaksi kelpaa kuka vain emotionaalisesti läheinen ihminen sukulaisuussuhteesta riippumatta, ja monissa maissa hyväksytään jopa ns. altruistisia luovuttajia, eli terve vapaaehtoinen luovuttaa munuaisensa tuntemattomalle saajalle. Koska tärkeimpiä syitä luovutuksen kariutumiseen on luovuttajan ja vastaanottajan veriryhmien välinen epäsopivuus, yksi keino lisätä eläviltä luovuttajilta tehtäviä munuaisensiirtoja on veriryhmä-epäsopivien siirtojen tekeminen. ABO-epäsopivia siirtoja tehdään useimmissa länsimaissa ja muissa pohjoismaissakin normaalina toimintana, ja tulokset ovat verrattavissa veriryhmien suhteen sopiviin siirtoihin 9. Lähivuosina tultaneen Suomessakin käynnistämään ABO-epäsopivien munuaisensiirtojen tekeminen. Lopuksi Munuaisensiirtojen määrää Suomessakin pitäisi lisätä, ja luonteva keino aivokuolleiden luovuttajien mahdollisimman tehokkaan hyödyntämisen ohella on eläviltä luovuttajilta tehtävien siirtojen lisääminen. Munuaisen luovutus on turvallinen toimenpide huolellisesti tutkituille luovuttajille, ja siirtojen tulokset ovat erinomaisia. Suomessakin pohditaan tällä hetkellä lukuisia keinoja munuaisensiirtojen lisäämiseen eläviltä luovuttajilta. VIITTEET: 1) Wolfe RA, Ashby VB, Milford EL, ym. N Engl J Med 1999;341: ) Cameron JI, Whiteside C, Katz J, Devins GM. Am J Kidney Dis 2000;35: ) Salonen T, Reina T, Oksa H, ym. Am J Kidney Dis 2003;42: ) Elinluovutusta ja elinsiirtoja koskeva kansallinen toimintasuunnitelma vuosille s. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2014:14 5) Laging M, Kal-van Gestel JA, Haasnoot GW, ym. Transplantation 2014; 97: ) Ibrahim HN, Foley R, Tan L, ym. N Engl J Med 2009(b);360: ) Mjoen G, Hallan S, Hartmann A, ym. Kidney Int 2014; 86(1): ) Muzaale AD, Massie AB, Wang MC, ym. JAMA 2014; 311(6): ) Opelz G, Morath C, Süsal C, ym. Transplantation 2015; 99(2): Helena Isoniemi ylilääkäri, professori, Elinsiirto- ja maksakirurgia HYKS Vatsakeskus Elävä luovutus onko Suomessa tarvetta lainsäädännön muutokseen? Suomessa elävältä luovuttajalta tehdään vähän munuaissiirtoja. Niiden osuus on ollut vain muutama prosentti kaikista munuaissiirroista, kun muissa Pohjoismaissa vastaava osuus on %. Siirtoa odottavien määrä kasvaa ja odotusaika munuaissiirtoon on pidentynyt ja se voi olla useita vuosia, jopa yli 10 vuotta. Tulisiko meillä lisätä elävän luovutuksen mahdollisuutta siirtojen määrän lisäämiseksi? Laki lähtee siitä, että ensisijaisesti elinsiirto tehdään kuolleelta luovuttajalta, mutta jos elimiä ei ole riittävästi saatavissa kuolleilta luovuttajilta, tulee tehostaa toimintaa elävältä luovuttajalta. Suomen lain mukaan elimiä voidaan irrottaa vain toisen henkilön sairauden tai vamman hoitoon ja toiminnan tulee olla läpinäkyvää, turvallista, korkealaatuista ja oikeudenmukaista. Nykyinen kudoslakimme on vuodelta 2001 ja siihen on implementoitu vuonna 2013 EU:n elindirektiivin laatu- ja turvallisuusvaatimukset Aiemmin Suomessa voi elimen luovuttaa vain lähisukulaiselle, joka käytännössä tarkoitti vanhempia tai sisaruksia. Elävää luovutusta koskevaan lainsäädäntöön tuli muutos vuonna 2009 ja tämän hetkinen sanamuoto on, että täysi-ikäinen henkilö voi luovuttaa elimen vain lähiomaiselle tai muulle läheiselle henkilölle. Luvan elävään luovutukseen antaa viranomainen (Valvira). Lain perusteluissa sanotaan, että lähiomaisia ovat lähinnä aviopuoliso, lapsi, vanhempi ja sisarus. Muita läheisiä ovat esimerkiksi avopuoliso tai muu luovuttajan kanssa samassa taloudessa asuva henkilö. Laki rajaa luovutuksen ulkopuolelle esimerkiksi läheisen ystävän. Lainsäädäntö jättää tulkinnalle varaa, eikä ole selvää näkemystä, miten määritellään, kuka on muu läheinen henkilö. Muissa Pohjoismaissa voi kaukainenkin sukulainen toimia elävänä luovuttajana kuin myös ystävä. Samoin on kokemuksia jopa tuntemattoman henkilön pyyteettömästä halusta luovuttaa munuainen toiselle henkilölle. Englannissa on laadittu tuoreet ohjeet elävään luovutukseen. Siellä elävä luovutus luokitellaan toiselle henkilölle ns. suunnattuun luovutukseen. Tällöin luovuttajana voi olla kuka tahansa sukulainen, tai luovuttajalla on emotionaalinen yhteys vastaanottajaan kuten esimerkiksi ystävä. Lisäksi se sallii kahden toisilleen tuntemattoman pariskunnan välillä luovutuksen, jos oma pari ei sovellu luovuttajaksi, mutta parien luovuttajat sopivat ristikkäin luovuttajaksi. Toisen ryhmän muodostaa ns. ei-suunnattu luovutus, jossa altruistinen luovuttaja haluaa antaa munuaisensa tuntemattomalle munuaisen tarvitsijalle tai toisilleen tuntemattomien parien luovutukseen tulee pitkä ketjuuntuminen, jotta löytyy jokaiselle sopiva luovuttaja. Tästä viimemainitusta on kokemuksia eniten Hollannista ja se on myös Scandiatransplantissa selvityksen alla. Pyyteettömyys on tärkeä tekijä elinten luovutuksissa. Elinten laadun ja turvallisuuden varmistamiseksi elinsiirto-ohjelmien tulee perustua vapaaehtoisuuteen eikä minkäänlaista pakottamista tai lahjontaa saa olla taustalla. Siihen ei saa sisältyä taloudellisen tai muun hyödyn tavoittelua. Maailman terveysjärjestön elinsiirtoa koskevissa periaatteellisissa ohjeissa kielletään ihmiskeholla tai sen osilla käytävä kauppa. Elimen irrottamiseen tulee olla aina luovuttajan kirjallinen, tietoon perustuva suostumus. Luovutuksen on oltava turvallinen eikä luovuttajan terveyttä saa vaarantaa. Elinsiirtoa odottavia potilaita kuolee vuosittain sopivaa siirrettä odottaessa. Potilaan ennuste siirteen kanssa on myös huonompi, jos odotusaika on pitkä. Siksi meilläkin tulee miettiä, miten elävää luovutustoimintaa voidaan edelleen kehittää. Suomessa laki ei siis salli kaukaisen sukulaisen, ystävän, tai elävän tuntemattoman henkilön luovuttaa elintä. Siirtotulokset ovat tänään hyviä, vaikka luovuttajan ja vastaanottajan välillä ei olisikaan geneettistä sidettä ja tämän vuoksi meilläkin tulee arvioida uudelleen elävää luovutusta. 3

4 LÄÄKÄRILIITE Kaarlo Simojoki, A-klinikkasäätiö, johtava ylilääkäri HCV milloin toimeen vihdoin tartutaan? Taustaa Tartuntatautirekisteriin on vuoden 1995 jälkeen ilmoitettu n HCV-tapausta 1. Se on yleisin Suomessa esiintyvistä hepatiiteista 2. Tauti on usein alkuvaiheessa oireeton, mutta jää valtaosalle krooniseksi ja altistaa kantajansa vuosikymmenien kuluessa erilaisille maksasairauksille kuten fibroosille, maksakirroosille ja -syövälle 2. Uusia tartuntoja diagnosoidaan Suomessa noin vuosittain 1. Suomessa HCV-tartunta saadaan yleensä melko nuorella iällä 2 ja lähes puolet tartunnan saaneista on vuotiaita 1. WHO arvioi, että maailmanlaajuisesti C-hepatiittiin aiheuttamaan maksasairauteen kuolee ihmistä vuosittain 3. Suomessa C- hepatiittitartunnan saaneiden kuolleisuus on 8,5-kertainen valtaväestöön verrattuna 2. C-hepatiitti-infektio kroonistuu noin %:lla tartunnan saaneista 4. C-hepatiitin aiheuttama maksasairaus etenee hitaasti ja usein aluksi oireettomana 4. Vakavaan kirroosiin tai maksasyöpään sairastuminen voi viedä vuotta tartuntahetkestä 4. THL:n arvion mukaan vuoden 2013 lopussa elossa olevista HCV-tartunnan saaneista henkilöistä 65 % oli vuotiaita 2. Koska HCV-tartunta saadaan Suomessa nuorena, kroonistuvat HCVinfektiot altistavat henkilöitä pidempään erilaisille hitaasti kehittyville maksasairauksille, kuten kirroosille tai maksasyövälle 2. C-hepatiitti tarttuu veren kautta 2 eikä siihen ole rokotetta 3. THL:n seurantatutkimuksen mukaan ruiskuhuumeiden käyttö on yleisin C-hepatiitin tartuntavoista, mutta noin 40 %:ssa tapauksista tartuntatapa jää tuntemattomaksi 2. Ennen viruksen tunnistamista vuonna 1990 HCV-viruksen on voinut saada myös verensiirrosta Suomessa 2. Muita mahdollisia tartuntatapoja ovat esimerkiksi suojaamaton seksi 4 ja tartunta epästeriilien lävistys- ja tatuointivälineiden kautta 5. HCV tartuntojen vähentäminen päihteiden käyttäjillä Suomessa on pyritty vähentämään huumeiden käyttäjien ensisijaisesti HIV, mutta myös HCV-tartuntoja sosiaali- ja terveysneuvontatoiminnalla. Vaikka HCV tartuntojen kohdalla hyöty on ollut selkeästi vähäisempi kuin HIV kohdalla on sosiaali- ja terveysneuvontatoi- KUVA 1: Hepatiitti C -testaus ja testitulokset pistämisen laskennallisen keston mukaan vuonna 2013 (%) % Testattu, positiivinen tulos Testattu, negatiivinen tulos Ei koskaan testattu Ei tiedossa Alle 3 vuotta (lkm=123) 3 4 vuotta (lkm=149) 5 7 vuotta (lkm=210) 8 10 vuotta (lkm=239) Yli 10 vuotta (lkm=912) Pistämisen laskennallinen kesto Lähde: Päihdehuollon huumeasiakkaat Tilastoraportti 21/2014, THL. 4

5 minta osoittautunut kustannustehokkaaksi tavaksi vähentää huumeisiin liittyviä terveyshaittoja. Sosiaali- ja terveysneuvontapisteet tarjoavat terveysneuvontaa ja erilaista tukea omasta hyvinvoinnista huolehtimiseen. Terveysneuvonnan lisäksi niissä on mahdollisuus vaihtaa käytetyt pistosvälineet puhtaisiin kertakäyttövälineisiin, saada A- ja B-hepatiittirokotuksia, ottaa hiv- ja hepatiittitestejä, saada haavahoitoa ja lievien ihotulehdusten hoitoa sekä ohjausta ja tukea muihin hoitopaikkoihin hakeutumiseen tai asioiden hoitamiseen. Suomessa onkin poikkeuksellisen hyvä tilanne siinä, että terveysneuvonnan asiakkaista vain hyvin pieni osa ei ole testattu (kuva 1) ja HCV tilanne on siten hyvin yksittäisen ihmisen kohdalla tiedossa ja hoitoon ohjaus mahdollista. Kuitenkaan tämä ei ole johtanut hoitojen yleistymiseen vaan vain noin 300 potilasta Suomessa saa hoitoa vuosittain 1,6. Tämä on vain noin neljännes suhteessa vuosittaisten uusien tartuntojen määrään 1, vaikka potilaan terveydentilaan vaikuttamisen lisäksi HCV hoito ehkäisee myös uusia tartuntoja 7, sillä onnistuneen hoidon jälkeen potilas ei enää levitä virusta 8. Mistä on siis kysymys kun keskeistä riskiryhmää ei hoideta? Nykytilanne ja haasteet Nykyiseen tilanteeseen ovat syynä monet asiat, joita kaikkia ei varmaan edes ole vielä tunnistettu tai haluta tunnustaa. Selvä muutos on tapahtunut päihdekäyttäjien määrissä ja -profiilissa. Viime vuonna julkaistun uusimman amfetamiinien- ja opioidien ongelmakäyttäjien määrän arviossa 9 kokonaisluku oli noussut ongelmakäyttäjään. Erityisen suuri muutos oli opioidikäyttäjien osalta, sillä vuonna 2005 heitä arvioitiin olevan , mutta nyt jo Kun tiedossa on THL:n tilastojen mukaan, että huumehoitoon hakeutuvista asiakkaista 62 prosentilla oli ainakin kolme ongelmapäihdettä sekä 79 % käytti huumeita suonensisäisesti 10 ja koska ongelmakäyttäjien kasvu ei ole tapahtunut kerralla, on seurauksena ollut hoidon tarpeessa olevien jääminen sen ulkopuolelle. Sillä taas on varmasti ollut oma vaikutuksensa tartuntatautitilanteeseen, etenkin kun tiedossa on esimerkiksi opioidiriippuvuuden korvaushoidon vähentävän pistoskäyttäytymistä. Yksi vaikeasti myönnettävä ja käsiteltävä asia on päihdekäyttäjiin liittyvät stigma ja hoitopessimismisyys, jota on edelleen laajalti niin hoitojärjestelmässä kuin päättävissä tahoissa. Hoito evätään viitaten päihdeongelman luonteeseen ja sen myötä kykenemättömyyteen sitoutua hoitoon tai uusinta-infektion riskiin. Tämän johdosta saatetaan vaatia pitkääkin päihteettömyyttä ennen hoidon mahdollista aloitusta, mikä rajaa suurimman osan HCV tartunnan saajista ja kantajista ulkopuolelle. Tässä meillä olisi uudelleen arvioinnin paikka, sillä maailmalla on uuden, joskin vielä kieltämättä suppean, tutkimustiedon perusteella herätelty vahvasti ajatusta aktiivikäyttäjienkin hoidosta 11. Ajatuksena on siirtyminen yksilön sairauden hoidosta epidemiologisiin toimenpiteisiin. Mielestäni tämä tulisi olla myös meidän tiemme, sillä muutoin emme saa epidemiaa pysäytettyä ja kroonisten kantajien määrää vähennettyä. HCV hoitojen tulevaisuus Ilman suurempia ponnistuksia olisi toteutettavissa PCR testauksen laajentaminen kiinteäksi osaksi HCV testausta, jolloin niin yksilö kuin hoitojärjestelmäkin tietäisi jääkö HCV tartunnan jälkeen krooniseksi. Tällä hetkellä näin ei ole, jolloin tarkkaa tietoa kroonisen HCV:n esiintyvyydestä ainakaan päihdekäyttäjillä ei ole. Lisäksi ennaltaehkäisyä ja tiedottamista tulisi lisätä kohdentamalla sitä paremmin eri ryhmille, mm. ei riskissä oleville ennakkoluulojen vähentämiseksi, alkoholin käyttäjille tartunnan välttämiseksi ja huumeiden suonensisäisille käyttäjille tartunnan leviämisen ehkäisemiksi. Vastuu tästä olisi otettava kaikissa sosiaali- ja terveydenhuollon eri toiminnoissa koulusta erikoissairaanhoitoon. Nykyään lääkehoidon ja terveydenhuollon osaaminen on hyvällä tasolla monissa päihdehoitoyksiköissä kuin sosiaali- ja terveysneuvontapisteissä. Tämä antaisi mahdollisuuden toteuttaa niissä HCV hoitoja etenkin uusien lääkehoitojen markkinoille tulon myötä. Samalla potilaat saisivat hoidon siellä, missä he muutoinkin asioisivat, mikä parantaisi hoitomyöntyvyyttä. Koulutus toki tarvittaisiin, mutta se ei liene asioista vaikein. Huolta herättää nykyinen tiukka säästölinja, minkä seurauksena asiakasmäärät ovat pienentyneet niin päihdehuollon erityispalveluissa kuin kuntouttavassa laitoshoidossa. Myös terveysneuvontatyöhön kohdistuu säästöpaineita, mikä saattaa pahimmillaan heikentää niiden tuloksellisuutta tartuntatautien ehkäisyssä. Tiukat ajat kun tuntuvat valitettavan usein tarkoittavan koventuneita asenteita etenkin päihde- ja mielenterveyspotilaita kohtaan. Tällöin tehdään säästöpäätöksiä, jotka kuitenkin pitkällä aikavälillä tulevat kalliiksi yhteiskunnalle puhumattakaan inhimillisestä kärsimyksestä. Tilanteen muuttaminen vaatii kansallisen tahtotilan, strategian ja toimintasuunnitelman. Kun niiden luominen aloitetaan toivon sen tapahtuvan mahdollisimman avoimin mielin, ennakkoasenteista vapaana ja tuottavan rohkeita päätöksiä muutoin liian moni jää edelleen hoitamatta ja epidemia sen kun laajenee. VIITTEET: 1) THL: Tartuntatautirekisteri C hepatiitti THL 2014; ( ) 2) THL: Hepatiitti C -virusinfektioiden seuranta Suomessa vuosina , s. 6 3) WHO: Factsheets - Hepatitis C int/mediacentre/factsheets/fs164/en/ 4) Färkkilä, M, Virushepatiiti Kirjassa Färkkilä M Isoniemi H Kaukinen K Puolakkainen P toim. Gastroenterologia ja hepatologia Duodecim 2013 s 749_69_kaikki 5) WHO: Guidelines for the Screening, Care and Treatment of Persons with Hepatitis Infection 6) Razavi et al. HCV Treatment Rate in Select European countries in , EASL ( ) 7) Färkkilä M. C hepatiitin hoito: miten ja milloin? Duodecim 2010;126(1):41 8 8) Health Consumer Powerhouse, Euro Hepatitis Index 2012, Report, 4-6, 9 9) Amfetamiinien ja opioidien ongelmakäytön yleisyys Suomessa,Ollgren et al, yhteiskuntapolitiikka 79 (2014):5 10) Päihdehuollon huumeasiakkaat 2013 Tilastoraportti 21/2014, THL 11) Recommendations for the Management of Hepatitis C Virus Infection Among People Who Inject Drugs, Geert Robaeys, Jason Grebely, Stefan Mauss, Philip Bruggmann, Joseph Moussalli, Andrea De Gottardi, Tracy Swan, Amber Arain, Achim Kautz, Heino Stöver, Heiner Wedemeyer, Martin Schaefer, Lynn Taylor, Markus Backmund, Olav Dalgard, Maria Prins, and Gregory J. Dore; on behalf of the International Network on Hepatitis in Substance Users, Clin Infect Dis. (2013) 57 (suppl 2): S129-S137. doi: /cid/cit302 5

6 LÄÄKÄRILIITE Tutkimus on saanut Munuaissäätiön apurahan. Raija Lithovius, FT, tutkija Nefropatian vaikutukset reseptilääkekustannuksiin ja hoitotavoitteiden saavuttamiseen tyypin 1 diabeetikoilla Taustaa Kansainvälisesti katsoen Suomella on erityisasema tyypin 1 diabeteksen suhteen: ilmaantuvuus on edelleen maailman korkein ja on lisääntynyt eniten alle kouluikäisillä lapsilla 1,2. Lähes kolmasosa tyypin 1 diabeetikoista sairastuu15 20 vuodessa diabeettiseen nefropatiaan, joka on yksi kalleimmista ja vaikeimmista lisäsairauksista, erityisesti johtaessaan loppuvaiheen munuaissairauteen. Tämän vaikeimman muodon kumulatiivinen ilmaantuvuus on Suomessa 2,2 % 20 tyypin 1 diabeteksen sairastamisvuoden ja lähes 8 % 30 sairastamisvuoden jälkeen 3. Reseptilääkekustannukset Lääkehoidolla on keskeinen merkitys paitsi veren glukoositason säätelyssä, myös lisäsairauksien ennaltaehkäisyssä ja hoidossa. Tyypin 1 diabeteksen kokonaiskustannuksista noin kolmasosa aiheutuu reseptilääkkeistä 4. Vaikka diabetes itsessään aiheuttaa merkittäviä lääkekustannuksia, munuaissairauden eteneminen lisää kustannuksia huomattavasti. FinnDiane-tutkimuksen mukaan munuaissairauden loppuvaiheeseen edenneiden potilaiden lääkekustannukset olivat nelinkertaiset verrattuna niihin, joilla ei ollut lainkaan vakavia komplikaatioita (Kuva 1). Yli 70 % kustannuksista aiheutui hyljinnänestolääkkeistä, peritoneaalidialyysinesteistä ja erytropoietiinista. Kustannukset nousivat peräti 15-kertaisiksi, kun diabeteslääkkeet suljettiin pois tarkastelusta 5. Sen sijaan diabeteslääkekustannukset eivät juuri vaihdelleet diabeteksen keston tai vakavien komplikaatioiden esiintymisen mukaan. Tutkimus myös osoitti, että vaikka ure- miapotilaiden määrä on pieni (Munuaistautirekisterin mukaan noin 1,5 % kaikista tyypin 1 diabetikoista), heidän reseptilääkekustannuksensa muodostavat yli 10 % tyypin 1 diabeteksen lääkekustannuksista 5. Tyypin 1 diabetesta sairastavien lääkekustannukset nousivat vuosina , mikä heijastelee myös yleistä lääkekustannusten kehitystä Suomessa 6. Kuitenkin jo ennen loppuvaiheen munuaissairauden kehittymistä kustannukset olivat makroalbuminuriapotilailla seurantajakson lopussa 50 % korkeammat kuin normoalbuminuriapotilailla 6. Keskeisten hoitotavoitteiden toteutuminen Vaikka diabeettisen nefropatian syntymekanismeja ei vielä täysin tunneta, suurimpiin ris- Kuva vuoden ( ) vakioidut kumulatiiviset reseptilääkekustannukset komplikaatioiden mukaan. MVD = makrovaskulaarinen sairaus (koronaaritauti, sydäninfarkti, aivohalvaus, koronaarisuonten revaskularisaatio, amputaatio), ESRD = loppuvaiheen munuaissairaus (dialyysi tai munuaisensiirto). Modifioitu julkaisusta Lithovius et al. Diabetologia 54: , Diabeteslääkkeet Lisäsairauksien lääkkeet Kaikki lääkkeet Kumulatiiviset kustannukset (1 000 ) Ei MVD eikä ESRD MVD ESRD Sekä MVD että ESRD 6

7 kitekijöihin kuuluvat pitkäaikainen huono glukoositasapaino, korkea verenpaine ja rasvaaineenvaihdunnan häiriöt 7. Näyttöön perustuvat diabeteksen hoitosuositukset sisältävät yleiset hoitotavoitteet ja keinot kyseisten riskitekijöiden hallintaan. FinnDiane-tutkimus 8 kuitenkin osoitti, että hoitotavoitteiden ja käytännön välillä on suuri ero: vain pieni osa tyypin 1 diabeetikoista saavutti American Diabetes Associationin (ADA) suosittelemat HbA1C:n (<7 %), verenpaineen (<140/80 mmhg) ja LDL-kolesterolin (<2.6 mmol/l) hoitotavoitteet. Niistä, joilla ei ollut ollut lainkaan tai oli vasta alkavia merkkejä munuaistaudista, 34 % ei saavuttanut yhtään kolmesta hoitotavoitteesta. Vastaava luku oli 63 % makroalbuminuria- ja loppuvaiheen munuaissairausryhmässä. Ensin mainitussa ryhmässä 15 % saavutti HbA1C:n, 45 % verenpaineen ja 35 % LDL-kolesterolin hoitotavoitteet. Mitä pidemmälle munuaistauti eteni, sitä vaikeampaa on hoitotavoitteiden saavuttaminen. Viimeksi mainitussa ryhmässä nimittäin vain 8 % saavutti HbA1C:n, 19 % verenpaineen ja 18 % LDL-kolesterolin hoitotavoitteet. Niillä, jotka eivät saavuttaneet hoitotavoitteita, oli suurempi sydän- ja verisuonitautien ja kuoleman riski 8. Resistentti hypertensio Kun verenpaine ei ole hoitotavoitteen mukainen, vaikka käytössä on vähintään kolme verenpainelääkettä eri luokista, joista yksi on diureetti, puhutaan hoitoresistentistä hypertensiosta. Tutkimuksemme 9 mukaan 37 %:lla tyypin 1 diabeetikoista oli käytössä verenpainelääkitys. Heistä runsas viidennes täytti resistentin hypertension määritelmän, mikä on huomattavasti enemmän kuin yleisesti verenpainetautia sairastavilla (21 % vs. 13 %) 10,11. Mitä pidemmälle munuaistauti eteni, sitä suuremmat olivat resistentin hypertension osuudet: alle 10 % ennen nefropatian kehittymistä, mutta peräti 40 % makroalbuminuria- ja dialyysipotilaista. Myös munuaisensiirtopotilailla osuus oli lähes 30 %. Lopuksi Diabeettisen munaissairauden ennaltaehkäisyllä, varhaisella toteamisella ja tehokkaalla hoidolla on tärkeä merkitys tyypin 1 diabeetikoiden lääkekustannusten hillitsemisessä. Tyypin 2 diabetesta on alkanut esiintyä yhä enemmän nuorilla aikuisilla ja jopa lapsilla. Samoin heistä entistä suurempi osa ehtii kehittää diabeettisen munuaissairauden, ellei ennaltaehkäiseviin toimenpiteisiin ryhdytä välittömästi. Ensiarvoisen tärkeitä ovat satsaukset lasten ja nuorten aikuisten terveyskäyttäytymisen muuttamiseen parempaan suuntaan sekä toimenpiteet keskeisten hoitotavoitteiden saavuttamiseksi jo diabeteksen varhaisessa vaiheessa. Taloudellisesti tiukemmat ajat johtavat helposti siihen, että panostetaan vain välittömiä hyötyjä tuottaviin toimenpiteisiin. Satsaukset lisäsairauksien ennaltaehkäisemiseksi ja niiden etenemisen hidastamiseksi tulee nähdä investointina tulevaisuuteen. VIITTEET: 1) Harjutsalo V, Sjöberg L, Tuomilehto J. Time trends in the incidence of type 1 diabetes in Finnish children: A cohort study. Lancet 371: , ) Harjutsalo V, Sund R, Knip M, Groop PH. Incidence of type 1 diabetes in Finland. JAMA 310: , ) Finne P, Reunanen A, Stenman S, Groop PH, Grönhagen-Riska C. Incidence of end-stage renal disease in patients with type 1 diabetes. JAMA 294: , ) Jarvala T, Raitanen J, Rissanen P. Diabeteksen kustannukset Suomessa DEHKOraportti. Suomen Diabetesliitto ) Lithovius R, Harjutsalo V, Forsblom C, Groop PH, FinnDiane Study Group. Cumulative cost of prescription medication in outpatients with type 1 diabetes in Finland. Diabetologia 54: , ) Lithovius R, Harjutsalo V, Saraheimo M, Forsblom C, Groop PH, on behalf of the FinnDiane Study Group. Longitudinal trends in use and costs of prescription medication in patients with type 1 diabetes: The impact of renal disease. Ann Med 45: , ) Harjutsalo V, Groop PH. Epidemiology and risk 8) factors for diabetic kidney disease. Adv Chronic Kidney Dis 21: , ) Lithovius R, Harjutsalo V, Forsblom C, Saraheimo M, Groop PH. The consequences of failure to achieve targets of guidelines for prevention and treatment of diabetic complications in patients with type 1 diabetes. Acta Diabetol 52:31-38, ) Lithovius R, Harjutsalo V, Forsblom C, Saraheimo M, Groop PH, on behalf of the FinnDiane Study Group. Antihypertensive treatment and resistant hypertension in patients with type 1 diabetes by stages of diabetic nephropathy. Diabetes Care 37: , ) Pimenta E, Calhoun DA. Resistant hypertension: incidence, prevalence, and prognosis. Circulation 125: , ) Persell SD. Prevalence of resistant hypertension in the United States, Hypertension 57: , 2011