Kohdunkaulan syövän seulonnassa suuria alueellisia eroja

Transkriptio

1 Terveydenhuoltotutkimus tieteessä Ahti Anttila FT, tutkimusjohtaja Tero Näveri VTM, suunnittelija Tytti Sarkeala FT, seulontatoimintojen päällikkö Joukkotarkastusrekisteri, Suomen Syöpärekisteri Kohdunkaulan syövän seulonnassa suuria alueellisia eroja Lähtökohdat Kohdunkaulan syöpiä ehkäisevää seulontaohjelmaa on toteutettu Suomessa 50 vuotta. Seulonnalla on voitu ajan mittaan estää neljä viidestä kohdunkaulan syövästä. Vaikutus on johtunut suurimmaksi osaksi seulontaohjelmasta. Ohjelman toteutumisessa on aiemmin havaittu melko suuria alueellisia eroja. Tässä tutkimuksessa selvitettiin, ovatko erot pienentyneet 2000-luvulla. Menetelmät Aineistona olivat Joukkotarkastusrekisterin tiedot seulontakutsuista ja käynneistä vuodesta 1991 alkaen sekä Väestörekisterin väestötietojärjestelmän tiedot. Aineistosta laadittiin kohdunkaulan syövän ikä- ja riskiryhmäseulonnan valtakunnalliset aikasarjat vuosilta sekä sairaanhoitopiirikohtaiset aikasarjat vuosilta Tulokset Osallistumisaktiivisuus seulontaohjelmaan on viime vuosina hieman pienentynyt. Se vaihtelee alueittain ja ikäryhmittäin, koska kutsukäytännöissä ja ohjelman ulkopuolella otettujen Papa-kokeiden määrissä on eroja. Seulontalöydöksissä on suuria alueittaisia eroja, koska seulontaohjelmaan osallistuvien laboratorioiden työn laatu vaihtelee. Päätelmät Seulontatoiminnan kustannusvaikuttavuuden parantamiseksi laatutyöskentelyn ja laadunvarmennusjärjestelmän kehittäminen tulee ottaa paremmin huomioon seulontaa ohjeistettaessa ja terveydenhuoltoa uudistettaessa. Papa-kokeiden käyttöä seulontaohjelman ulkopuolella tulee vähentää. Vertaisarvioitu VV Kohdunkaulan syöpiä ehkäisevää väestöseulontaa on toteutettu Suomessa 50 vuotta. Lisäksi on harjoitettu varsin laajamittaista opportunistista (spontaania) seulontaa. Seulonnan on todettu estäneen neljä viidestä kohdunkaulan syöpä tapauksesta ja kuolemasta (1,2). Vaikutus on johtunut suurimmaksi osaksi seulontaohjelmasta (2,3). Seulontaohjelman toteutuksessa ja ohjelmaan osallistuvien laboratorioiden diagnostiikassa havaittiin 1990-luvulla suuria eroja (4,5,6). Ohjelmassa havaituilla eroilla ei ole todettu olevan kovinkaan suurta vaikutusta kohdunkaulan syövän ilmaantuvuuteen (5,6). Erot voivat kuitenkin lisätä seulonnan haittoja, kuten terveiden naisten turhia jatkotutkimuksia ja hoitoja. Hyvä laatu voi osaltaan myös vähentää seulottujen naisten syöpiä tulevaisuudessa. Laatu erot saattavat vaikuttaa myös seulonnan kustannusvaikuttavuuteen. Tässä artikkelissa kuvataan kohdunkaulan syövän seulonnan toteutusta, seulontaan osallistumista ja seulontalöydöksiä 2000-luvulla. Tarkoituksena on selvittää, ovatko alueelliset erot seulonnan toteutettavuudessa ja löydöstiedoissa pysyneet merkittävinä. Tutkimus perustuu Suomen Syöpärekisterin yhteydessä toimivan Joukkotarkastusrekisterin ja Väestörekisterin väestötietojärjestelmän tietoihin. Tiedot seulontakutsuista ja käynneistä ovat saatavilla Joukkotarkastusrekisterissä vuodesta 1991 alkaen. Vuodesta 2008 läh tien tiedot ovat saatavilla Joukkotarkastusrekisterissä kaikista kunnista. Aineistot ja menetelmät Kohdunkaulansyövän seulonta jaetaan ikäryhmä- ja riskiryhmäseulontaan. Ikäryhmäseulonnassa kunnat kutsuvat vuotiaita naisia seulontaan viiden vuoden välein iän perusteella (7). Osa kunnista kutsuu seulontaan myös 25- ja/tai 65-vuotiaita. Riskiryhmäseulontaan kutsutaan aiemmassa tarkastuksessa seurantaa vaativan tuloksen saaneita tai tiettyjä vuoto- 2121

2 Terveydenhuoltotutkimus Kirjallisuutta 1 Anttila A, Pukkala E, Söderman B, Kallio M, Nieminen P, Hakama M. Effect of organised screening on cervical cancer incidence and mortality in Finland, : A recent increase in cervical cancer incidence. Int J Cancer 1999;83: International Agency for Research on Cancer. IARC/WHO Handbooks of cancer prevention, Vol 10: Cervix cancer screening. Lyon: IARC Press, Nieminen P, Kallio M, Anttila A, Hakama M. Organised versus spontaneous pap-smear screening for cervical cancer, a case-control study. Int J Cancer 1999;83: Anttila A. Kohdunkaulansyövän seulonnan kohdistaminen ja vaikuttavuus. Suom Lääkäril 2000;55: Nieminen P, Hakama M, Tarkkanen J, Anttila A. Effect of type of screening laboratory on population-based occurrence of cervical lesions in Finland. Int J Cancer 2002;99: Lönnberg S, Nieminen P, Kotaniemi- Talonen L ym. Large performance variation does not affect outcome in the Finnish cervical cancer screening programme. Cytopathology DOI: /j x 7 Valtioneuvoston asetus seulonnoista 1339/2006 ja 339/ Leinonen MK, Nieminen P, Lönnberg S ym. Detection rates of precancerous and cancerous cervical lesions within one screening round of primary human papillomavirus DNA testing: prospective randomised trial in Finland. BMJ 2012;345:e7789 doi: /bmj.e Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kolposkopiayhdistyksen asettama työryhmä. Kohdunkaulan, emättimen ja ulkosynnytinten solumuutokset diagnostiikka, hoito ja seuranta. Duodecim Lönnberg S, Anttila A, Luostarinen T, Nieminen P. Age-specific effectiveness of the Finnish cervical cancer screening programme. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2012;21: Lönnberg S, Nieminen P, Luostarinen T, Anttila A. Mortality audit of the Finnish cervical cancer screening programme. Int J Cancer 2013;132: Virtanen A, Nieminen P, Malila N, Luostarinen T, Anttila A. Itse otettavat näytteet ja uusintakutsut lisäävät osallistumista kohdunkaulasyöpää ehkäiseviin seulontoihin. Duodecim 2013;129: Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen asettaman papilloomavirustautien torjuntatyöryhmän selvitys ISSN (pdf). 14 Salo H, Nieminen P, Kilpi T ym. Divergent coverage, frequency and costs of organised and opportunistic Pap testing in Finland. Int J Cancer (painossa). oireita raportoineita naisia yhden tai kahden vuoden välein ikäryhmäseulontojen välissä. Kutsu- ja väestötietojen avulla voidaan laskea kutsujen ja seulonnan peittävyys. Kutsujen peittävyys kertoo kutsun saaneiden naisten osuuden seulonnan kohdeväestöön kuuluvista naisista. Peittävyys voidaan laskea vain ikäryhmäseulonnan osalta. Peittävyyslaskennasta poistetaan kunnat, joista ei ole saatu tietyltä vuodelta kaikkia kutsu- ja tarkastustietoja. Tarkastustiedot sisältävät tiedot muun muassa seulontaan osallistuneiden, seulontatestien ja lähetteen jatkotutkimuksiin saaneiden määristä sekä kohdunkaulan histologisesti varmistettujen löydösten määristä. Tarkastustietojen avulla voidaan laskea tarkastusten peittävyys ja lähetteen positiiviset ennustearvot, eli kuinka monella lähetteen saaneella todettiin hoitoa vaativa tautitila. Tarkastusten peittävyys kuvaa seulontaan osallistuneiden osuutta kohdeväestön naisista ja osallistumisosuus tarkoittaa osallistuneiden osuutta kutsutuista. Seulontaan osallistuneiden testitulokset jaoteltiin neljään luokkaan: normaali/negatiivinen, suositus riskiryhmäseulontaan, lähete jatkotutkimuksiin sekä näyte ei tulkittavissa (tai tieto puuttuu). Seulontatestinä oli valtaosin gynekologinen irtosolukoe (Papa-koe). Pienellä osalla naisista seulontatestinä oli HPV-testi eli ihmisen papilloomaviruksen DNA:ta tunnistava menetelmä. Sitä käytettiin ensisijaisena seulontatestinä satunnaistetussa seulontatutkimusasetelmassa yhdeksän kunnan alueella (8). Suosituksen riskiryhmäseulontaan saavat ne naiset, joilla on poikkeava testitulos (Papa-luokka 2, ASC-US TAULUKKO 1. tai AGC-NOS sytologiassa, tai HPV-testi positiivinen mutta siihen liittyvän Papa-testin tulos normaali tai ASC-US) ja joilla ei ole lähetettä jatkotutkimuksiin. Jatkotutkimukseksi suositellaan lähes aina kolposkopiaa ja kudosnäytettä. Aineistosta laadittiin kohdunkaulansyövän ikä- ja riskiryhmäseulonnan valtakunnalliset aikasarjat vuosilta sekä sairaanhoitopiirikohtaiset aikasarjat vuosilta Tulokset Valtakunnallinen seulonta-aineisto vuosilta sisälsi noin 5,2 miljoonaa kutsua ja 3,7 miljoonaa tarkastusta vuotiaille naisille (taulukko 1). Tällöin mukaan oli laskettu ikä- ja riskiryhmäkutsut sekä niiden perusteella tehdyt tarkastukset. Ikäryhmäkutsuja oli tarkasteluajanjaksolla yhteensä yli 4,8 miljoonaa ja ikäryhmätarkastuksia yli 3,4 miljoonaa. Osallistumisosuus seulontaan on ollut pitkään hieman yli 70 %:n luokkaa, mutta muutaman viime vuoden aikana osuus on kääntynyt laskuun. Myös riskiryhmäkutsujen ja -tarkastusten määrä on viime vuosina vähentynyt lähinnä siksi, että riskiryhmäseulontaan johtavien vuoto-oireiden määrittelyjä on muutettu. On myös mahdollista, että riskiryhmäseulontojen toteuttamisvälit ovat osin pidentyneet viime vuosina. Kutsujen valtakunnallinen peittävyys vuotiailla on suurentunut vuosien vajaasta 90 %:sta nyttemmin lähes 100 %:iin (taulukko 2). Myös joukkotarkastusohjelman rekisteröinti kattaa nykyään kaikki kunnat. Kutsujen ja tarkastusten kokonaismäärät (tuhansina) ja osallistumisosuudet vuotiailla kohdunkaulan syövän ikä- ja riskiryhmäseulontaan vuosina Ikäryhmäkutsut, tuhatta Ikäryhmätarkastukset, tuhatta Osallistumisprosentti Riskiryhmäkutsut, tuhatta Riskiryhmätarkastukset, tuhatta Osallistumisprosentti Kutsut yhteensä, tuhatta Tarkastukset yhteensä, tuhatta Osallistumisprosentti

3 tieteessä TAULUKKO 2. Viiden vuoden välein iän perusteella tehdyt kutsut (ikäryhmäkutsut) ja niiden peittävyys vuotiailla naisilla vuosina , koko maa, lukumäärät tuhansina. Peittävyys perustuu seulontansa rekisteröineiden kuntien tietoihin Seulontaiässä olevat v. naiset, tuhatta Seulontarekisterin piirissä, tuhatta Osuus naisväestöstä, % Ikäryhmäkutsut, vuotiaat, tuhatta Ikäryhmäkutsujen peittävyys, % Arbyn M, Anttila A, Jordan J ym. European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening, 2nd edition Summary document. Annals of Oncology 2010;21: Sasieni P, Castañon A, Cuzick J. Effectiveness of cervical screening with age: population based case-control study of prospectively recorded data. BMJ 1009;339:b2968. KUVIO 1. Nuorimmissa kohdeikäryhmissä osallistumisaktiivisuus oli selvästi heikompaa kuin vanhemmissa (kuvio 1). Mitä nuorempi ikäryhmä on kyseessä, sitä pienempi oli osallistumisaktiivisuus poikkeuksena 65-vuotiaat, jotka tosin kuuluvat seulontakutsujen piiriin melko harvassa kunnassa. Lähes kaikissa ikäryhmissä on havaittavissa vähenevää trendiä osallistumisosuudessa 90-luvun lopulta lähtien. Osallistumisosuudet ikäryhmittäin kohdunkaulan syövän ikäryhmäseulontaan vuosina Osallistumisosuus, % Kutsuvuosi 65-vuotiaat 60-vuotiaat 55-vuotiaat 50-vuotiaat 45-vuotiaat 40-vuotiaat 35-vuotiaat 30-vuotiaat 25-vuotiaat Kutsujen peittävyys on kasvanut vuotiailla kaikissa ikäryhmissä tarkastelujakson alkuun verrattuna (kuvio 2). Erityisesti 30- ja 60-vuotiailla viiden vuoden välein tehtävien kut- KUVIO 2. Kutsujen ja tarkastusten peittävyydet 5-vuotisjaksoittain ja ikäryhmittäin kohdunkaulan syövän ikäryhmäseulonnassa vuosina ja Vuodet Ikä Peittävyys, % naisväestöstä Vuodet Ikä Peittävyys, % naisväestöstä Tarkastukset Kutsutut 2123

4 Terveydenhuoltotutkimus KUVIO 3. Osallistumisosuudet kohdunkaulan syövän seulonnassa sairaanhoitopiireittäin vuosina Sairaanhoitopiiri sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): ei sidonnaisuuksia. Keskiarvo = 68,5 % Osallistumisosuus, % sujen peittävyys on 2000-luvulla lisääntynyt tuntuvasti ja on nykyään kauttaaltaan lähes 100 %. Kunnat siis toteuttavat valtioneuvoston seulonta-asetusta tältä osin varsin hyvin. Siksi myös tarkastusten peittävyys on suurentunut esimerkiksi 60-vuotiailla. Toisaalta peittävyys on vähentynyt esimerkiksi vuotiailla, mikä heijastaa osallistumisaktiivisuuden vähentymistä. Tarkastelu sairaanhoitopiireittäin Sairaanhoitopiirikohtaiset osallistumisosuudet vaihtelevat 60 %:sta 80 %:iin (kuvio 3). Osallistuminen on ollut aktiivisinta lla ja vähiten aktiivista Helsingin ja Uudenmaan (HUS), n ja n sairaanhoitopiireissä. Erot selittynevät erilaisilla kutsukäytännöillä (onko ajanvaraus valmiina kutsun yhteydessä, lähetetäänkö uusintakutsu jne.) ja jossain määrin myös erilaisella muiden seulontapalvelujen käytöllä. Myös riskiryhmäseulontaan suosituksen saaneiden (kuvio 4) ja kolposkopialähetteiden saaneiden (kuvio 5) naisten osuudet poikkeavat toisistaan suuresti eri sairaanhoitopiireissä. Kolposkopialähetteen oli saanut keskimäärin noin 1 % tarkastetuista. Kolposkopialähetteen saaneiden osuuksissa ero oli suurimmillaan yli nelinkertainen: HUS:ssa jokaista tuhatta tarkastettua naista kohden oli noin 13 lähetettä, Etelä- Pohjanmaan, n ja n sairaanhoitopiireissä lähetteitä oli vastaavasti noin kolme. Kohdunkaulansyövän esiasteisiin viittaavia löydöksiä eli dysplasia levis -muutoksia tai sitä vakavampia löydöksiä (CIN 1+) oli keskimäärin noin neljä ja vastaavasti vahvoja esiasteita, in situ -karsinoomia tai syöpiä (CIN3+) yhteensä noin 1,4 jokaista tuhatta tarkastettua kohti. Lähetteen saaneiden osuus korreloi esiastelöydöstaajuuden kanssa. Niinpä sairaanhoitopiirien erot CIN3+-löydösten osuudessa olivat suurimmillaan yli nelinkertaisia. Pohdinta Tutkimus osoitti, että kunnat kutsuvat seulontaan nykyisin kaikki valtioneuvoston seulontaasetuksen mukaiset ikäryhmät. Erilaisten seulontakäytäntöjen takia kuntien ja sairaanhoitopiirien välillä on toisaalta melko suuria eroja seulontalöydöksissä ja seulontaohjelmaan osallistuneiden naisten osuudessa. Seulontaohjelman toiminnassa ja laadussa jo aiemmin havaitut huomattavat erot ovat säilyneet 2000-luvulla. Kyse on todennäköisesti seulontalaboratorioiden diagnostiikkakriteereihin liittyvistä eroista. Esimerkiksi muiden seulontapalvelujen käytön runsaudella ei juurikaan voida selittää eroja seulontalaboratorioiden laadun vaihtelussa (6). Tilanteen korjaamista vaikeuttaa osaltaan seulontapalveluja koskevan päätöksenteon hajauttaminen kuntiin. Valtakunnallisen keskitetyn seulontajärjestelmän hajottua 1990-luvulla osa seulontaketjun palvelutoiminnasta on tullut ulkoisen kilpailutuksen piiriin. Palveluja on kilpailutettu ainoastaan osassa seulontaketjua lähinnä sytologialaboratoriopalveluissa, joskus harvoin myös kutsutoiminnassa ja näytteenotossa. Varmistustutkimukset ja hoito ovat pysyneet julkisen erikoissairaanhoidon piirissä (9). Kutsutoiminta ja näytteenotto tapahtuvat yleensä kunnallisissa perusterveydenhuollon yksiköissä. Tällaisessa tilanteessa seulontaketju voi entisestään hajota kilpailutuksen takia. Nykyään onkin hyvin vaikeaa kehittää koko yhte- 2124

5 tieteessä KUVIO 4. Riskiryhmäseulontaan suosituksen saaneiden osuus sairaanhoitopiireittäin vuosina Sairaanhoitopiiri Erityisen paljon esiasteita todetaan seulontaikää nuoremmilla, joilla ne paranevat valtaosin itsestään. Keskiarvo = 53, Tuhatta tarkastusta kohti 140 näisen seulontaketjun laatutyöskentelyä, joka kattaisi kutsutoiminnan, osallistumisen sekä diagnostiikan ja hoidon laadun. Mahdollisimman yhtenäisen seulontaketjun toiminta ja sen pitkäjänteinen arviointi kaikilla tasoilla on kuitenkin yksi keskeisimmistä laadukkaan seulonnan ja seulontadiagnostiikan edellytyksistä. Kunta tai kuntayhtymä on myös väestöpohjaltaan useimmiten liian pieni yksikkö, jotta kaikki seulontaohjelman laatuun liittyvät näkökohdat voitaisiin ottaa huomioon riittävän hyvin. Seulontaohjelman organisaation, laatutyöskentelyn ja laadunvarmistusjärjestelmän kehittämiseen tuleekin paneutua nykyistä aktiivisemmin. Seulonnan kustannusvaikuttavuutta voitaisiin siten parantaa huomattavasti ja samalla vähentää palvelujen päällekkäistä käyttöä, esimerkiksi niin sanottua opportunistista eli spontaania seulontaa. Laadunvarmistus tulisi ottaa paremmin huomioon seulontaa järjestettäessä, lainsäädäntöä kehitettäessä ja terveydenhuoltoa uudistettaessa. Kutsupalvelun toteuttamisessa tulisi noudattaa yhtenäisiä valtakunnallisia hyviä käytäntöjä. Sytologialaboratoriopalvelut ja niiden laadunvarmistus pitäisi organisoida samalla terveydenhuoltojärjestelmän tasolla, jolla varmistustutkimukset ja hoidotkin toteutetaan siis kuntia, mielellään sairaanhoitopiirejäkin suuremmassa väestöpohjassa. Erikoissairaanhoidon ja syövänhoidon vastuualueiden toimintaa laadunvarmistuksessa voitaisiin tehostaa yhteistyössä syöpärekisterin kanssa. Tämä on tärkeää, koska syöpärekisterin informaatio ja ohjaus ulottuvat läpi koko monivaiheisen seulontaketjun hyvän osallistumisaktiivisuuden mahdollistavista kutsukäytännöistä ja informaatiomalleista aina syöpäilmaantuvuuteen ja -kuolleisuuteen kohdistuvien vaikutusten huomioonottamiseen saakka (10,11). Kohdunkaulan syövän seulontaohjelmassa olisi mahdollista saavuttaa jopa noin 85 %:n osallistumisosuus, jos kaikissa kunnissa noudatettaisiin kutsukäytäntöjä koskevia suosituksia ja ehdotuksia. Niitä ovat esimerkiksi jo kutsukirjeessä valmiiksi varattu aika, joustavat tavat muuttaa tätä aikaa, uusintakutsu niille, jotka eivät osallistuneet ensikutsun perusteella, ja mahdollisesti kotona otettava HPV-näyte toisena mahdollisuutena uusintakutsun jälkeen osallistumattomille (12). Osallistumisaktiivisuuden väheneminen viime vuosina on huolestuttavaa. Osittain tämä kehitys johtuu ilmeisesti puutteellisista kutsukäytännöistä kunnissa. Osallistumisprosentti on erityisen pieni nuorimmissa seulontaohjelmaan kutsutuissa ikäryhmissä. Tähän tosin vaikuttaa sekin, että Papa-kokeita otetaan sen ikäisillä varsin paljon myös seulontaohjelman ulkopuolella (13,14). Ohjelman ulkopuolella tehdyt testit ja niiden vuoksi tehdyt jatkotutkimukset ja hoidot on tärkeää saada seulontarekisterin piiriin kansainvälisten laadunvarmistusohjeiden mukaisesti (15). Suomessa tehdään varsin paljon Papa-kokeita seulontatarkoituksessa joskin seulontaohjelman ulkopuolella myös liian nuorille naisille, joille ei vielä ole kehittynyt kohdunkaulan syöpäriskiä ja joiden ikäisistä ei siten ole näyttöä seulonnan syöpää ehkäisevästä vaikutuksesta (9,10,16). Seulontaohjelmassa todetaan kaikkiaan vain noin kolmasosa kaikista kohdunkaulansyövän esiasteista (13). Erityisen paljon esiasteita todetaan seulontaikää nuoremmilla (14), 2125

6 KUVIO 5. Löydökset tuhatta tarkastettua kohti kohdunkaulan syövän seulonnassa sairaanhoitopiireittäin vuosina CIN I+ = dysplasia levis -löydös tai vakavampi histologisesti vahvistettu diagnoosi CIN III+ = dysplasia gravis -löydös tai vakavampi histologisesti vahvistettu diagnoosi Sairaanhoitopiiri Keskiarvo = 3,7 Keskiarvo = 9,7 Keskiarvo = 1, Tuhatta tarkastusta kohti Lähete CIN I+ CIN III joilla esiasteet paranevat kuitenkin valtaosin itsestään, myös ilman hoitoa (8). Nuorten naisten seulonnasta ja esiastehoidoista aiheutuu Suomessa varsin suuret ylimääräiset kustannukset, ja toiminnan kustannusvaikuttavuus on kyseenalainen (13,14). Kustannusvaikuttavuudeltaan kyseenalaista on myös muiden Papa-kokeiden tekeminen kahden seulontakerran välissä silloin, kun tulokset ovat olleet normaalit. Seulontaohjelman ulkopuolella tehtäviä Papa-kokeita tulee vähentää, ja samalla kaikki papakokeet (ovatpa ne otettu seulontaohjelmassa tai sen ulko puolella) tulee saattaa seulontojen rekisteröinti- ja arviointitoiminnan yhteyteen. On ajankohtaista myös pohtia, voitaisiinko nykyiseen kohdeikään lisätä yli 60-vuotiaiden ikäryhmiä. Siinä iässä syntyy suurin osa aggressiivisimmista kohdunkaulan syövistä, ja seulonnalla voidaan vähentää myös syöpäilmaantuvuutta ja -kuolleisuutta näissä ikäryhmissä (10, 11,13). n Tästä asiasta tiedettiin Osallistumisaktiivisuudessa kohdunkaulan syövän seulontaohjelmaan ja seulontalöydöksissä oli merkittävää alueellista vaihtelua jo 1990-luvulla. Kyse oli ainakin osaksi eroista toiminnan laadussa. Joissakin ikäryhmissä puutteita oli aiemmin myös seulontakutsujen peittävyydessä ja seulontaan osallistumisaktiivisuudessa. Tämä tutkimus opetti Alueelliset erot eivät ole vähentyneet. Osallistumisosuudessa seulontaohjelmaan, seurantasuosituksissa ja löydöksissä on yhä varsin huomattavia alueellisia eroja. Nykyään kaikki kunnat kutsuvat vuotiaiden kohdeikäryhmät kattavasti seulontaan. Osallistumisaktiivisuus on kuitenkin vähentynyt hieman koko maassa. Osallistumisosuus on erityisen pieni nuorimmissa kutsutuissa ikäryhmissä, joihin kuuluville tehdään runsaasti Papa-kokeita myös seulontaohjelman ulkopuolella. Ohjelman laatutyöskentelyä tulee kehittää ja laadunvarmistus ottaa paremmin huomioon. English summary > in english Large regional differences in cervical cancer screening

7 tieteessä english summary Ahti Anttila Ph.D., Research Director, Mass Screening Registry, Finnish Cancer Registry, Helsinki. Tero Näveri Tytti Sarkeala Large regional differences in cervical cancer screening Background The official screening programme for cervical cancer has been running in Finland for 50 years now. Over the decades, screening has effectively influenced the cervical cancer burden and nowadays about four out of five cervical cancers are prevented by early detection. This impact comes largely from the official screening, although other pap smears taken outside the programme also have an effect. The purpose of the current study was to investigate whether there are regional differences in the performance of the official screening programme. Rather large differences were observed in earlier studies in the 1990s and it is important to assess whether these have started to decrease during the 2000s. Materials and methods The study materials consisted of invitational and visit records of the Mass Screening Registry in , as well as information about the Finnish female population collected from the population registry. Time trends were composed for selected key performance indicators of the screening programme since 1991, and these are presented for the whole national target population of the programme as well as by age group and health care district. Results It is noteworthy that participation in the screening programme decreased in the last few years of the study period throughout the country, although there was also wide variation in attendance by age group and region. The differences are likely due to variable invitational practices as well as variations in the availability of and use of screening services outside the programme. There were large regional differences in the frequencies of positive screening test findings, recommendations for follow-up tests, referrals to further investigations, and in detection and treatment rates of pre-cancerous lesions. Conclusions It is obvious that there are still wide variations in diagnostic quality between the laboratories participating in the programme. In order to further improve the cost-effectiveness of cervical cancer screening, better account needs to be taken of systematic quality assurance as well as laboratory quality work when preparing guidance for screening and modernising health care in our country. This also holds for tendering of the screening services. At the same time, use of pap tests outside the programme needs to be decreased. 2126a