Tulityövahinko alihankintaketjussa Tulityöseminaari Mikko Parikka

Transkriptio

1 Tulityövahinko alihankintaketjussa Tulityöseminaari 2015 Mikko Parikka

2 Tulityösuunnitelma Stora Enson tehdasalueella tai toimitiloissa on aina noudatettava tulityösuunnitelmaa. Työn tilaaja huolehtii siitä, että tulityösuunnitelma liitetään aina tulitöitä sisältävään hankintasopimukseen. Asennus- tai rakennusvalvojiksi nimetyt henkilöt huolehtivat, että myös urakoitsija noudattaa tulityösuunnitelman määräyksiä. Tulityösuunnitelma on annettava tiedoksi kaikille tulitöitä tekeville, tulitöistä vastaaville sekä tulityövartijoille. Imatran tehtailla tarvitaan aina työlupa ja tulitöissä tarvitaan aina kirjallinen tulityölupa. Tulityöturvallisuus kerrotaan perehdytyksissä: Stora Enson yleinen perehdyttäminen Imatran tehtaiden perehdytys Projektin turvainfo 2

3 Velvollisuudet tulityöntekijä Tulityöntekijällä on oltava voimassa oleva tulityökoulutus 1. Tulee käyttää annettuja työsuojavarusteita. 2. Tulee noudattaa annettuja ohjeita. 3. Tulee ilmoittaa havaitsemistaan puutteista ja vaaroista välittömästi asiasta vastaavalle taholle. 3

4 Tulitöihin valmistautuminen - Vaarojen tunnistaminen ja riskien arviointi - Huolellinen ohjeiden noudattamisessa 4

5 Tulityölupa Luvan voi myöntää yrityksen, kiinteistön tai työmaan turvallisuudesta vastaava henkilö, joka on nimetty tulityösuunnitelmassa. Luvan myöntäjällä tulee olla voimassa oleva standardin mukainen tulityökoulutus. Tulityöluvan myöntäjän on tehtävä tulityöpaikalla tulitöistä aiheutuvien vaarojen tunnistus ja riskien arviointi ennen tulityöluvan myöntämistä. Tulityöluvan myöntäjä määrää tulityöluvassa turvatoimet, jotka on todettu riittäviksi tulityöstä aiheutuvien vaarojen tunnistuksen ja riskien arvioinnin perusteella. Tulityön saa aloittaa vasta, kun tulityöluvan myöntäjä on varmistanut, että tulityöluvassa määrätyt turvatoimet on toteutettu. Tulityöluvassa määrätyt turvatoimet on saatettava kaikkien tulityötekijöiden ja tulityövartijoiden tietoon. 5

6 Mitä on tulityön valvonta? Tulityönvalvoja vastaa tulityöluvassa määrättyjen turvatoimien noudattamisesta yhteistyössä luvanmyöntäjän ja työnsuorittajien kanssa. Vastaa, että luvanmyöntäjän antamia ohjeita noudatetaan. Päätehtävät: 1. Huolehtii, että tulityönsuorittajat ovat saaneet luvanmyöntäjältä riittävät ohjeet tulityön turvalliseen suorittamiseen. 2. Tarkastaa ennen kipinöiden sytyttämistä, että suojaukset ja turvatoimet on tehty ohjeiden mukaisesti ja huolellisesti. 3. Huolehtii tulityövartioinnin järjestämisestä koko työn ja jälkivartioinnin ajan. 4. Jos havaitsee puutteita, puuttuu niihin ja korjaa ne yhdessä tulityönsuorittajien kanssa sekä tarvittaessa ottaa yhteyttä luvanmyöntäjään. 6

7 Tapahtuma klo Tainionkosken tehdas, Kartonkikone 5 7

8 Alihankintaketju tapahtumassa Tilaaja Tilaajan edustaja tulityöluvan myöntäjä Pääurakoitsija Kokonaisurakan asennus- ja tulityölvalvonta Pääurakoitsijan alihankkija Alihankkija yrityksen asennus- ja tulityövalvonta Alihankkijan asentajat Asentaja käskettiin kiire avuksi pääurakoisijan toisen alihankkija yrityksen työmaalta (alakerran työpisteeltä) Pääurakoitsijan alihankkija Alihankkija yrityksen asennus- ja tulityövalvonta Alihankkijan asentajat Tulityölupa oli kohteeseen 8

9 Ensitoimenpiteet 9

10 Työskentely ilman lupaa Miksi tulipalo syttyi? (5x miksi?) Ilman työlupaa tehty tulityö! Korvaavien menetelmien käyttämättä jättäminen Työskentely ilman vaarojen tunnistusta Työskentely ilman riskien arviointia Puutteelliset suojaukset Aukkoja ei huomioitu Kipinöitä ei otettu kiinni Alkusammutuskaluston puute (paineistettu paloposti ja sammuttimet) Työskentely ilman ohjeistus Tulipalo syttyi 10

11 Miksi tulipalo syttyi? (5x miksi?) 1. Projektin asennusjärjestystä muutettiin kesken projektin. Tämä aiheutti muutoksia alihankkijan resurssien käyttöön, jolloin asentajia jouduttiin siirtämään työpisteestä toiseen ja töiden ohjeistus jäi vajaaksi. 2. Alihankitaketjussa ei työtehtävän anto toiminut. Työmaalle tuli uusi työtekijä toiselta työpisteeltä, joka oli toisen yrityksen palveluksessa. Tulityön ohjeistus ja tulityölupa oli myönnetty tuomaalla olleille työntekijöille. Työmaalle käsketty asentaja ei ollut saanut työohjeita tulityöhön. 3. Valvonta ei ollut riittävää. (Tuli)työnvalvoja ei ollut paikalla antamassa lupaa aloittaa työt, jolloin turvallisuus jäi varmistamatta. Alihankkijan työntekijät eivät olleet tietoisia tehtävästä työn laajuudesta vaan ajattelivat itse, että pultit olisi hyvä katkaista. Tällöin työmenelemäksi valittiin vääränlainen menetelmä. 4. Asenne erityisen vaaralliseen työhön (tulityö) oli väliinpitämätön. Ajateltiin työn sujuvuutta, mutta työtapa oli väärä ja työn laitettiin henkilö, joka ei ollut saanut tulityöohjeita eikä hänellä ollut tulityölupaa. Tästä aiheutui, että vaarat jäi tunnistamatta ja riskiarvio tekemättä. 5. Pääsiallista määräysvaltaa käyttävän tilaajan ohjeita ei ollut noudatettu. Asennusvalvonnan huolimattomuus työtehtävien jaossa. Tulityöntekijä oletti, että tulityölupa oli voimaassa, vaikka ei ollut saanut ohjeita työhön. Koska oli saanut ne edellisen työpisteen tulityöhön samalla linjalla. Hän teki erittäin huolimattomasti ja välinpitämättömästi tulityötä! Tulityön huolimaton tekeminen ja turvatoimien puutteellisuus, johti syttymään. 11

12 Palon syy ja seuraukset Palon syynä oli pääurakoitsijan asennusvalvonnan resurssien puute ja yksittäisen asentajan sekä työryhmän turvallisuusohjeiden vastainen toiminta. Huolimaton työskentely ja tunnistamattomat vaarat olivat johtaa suureen tuotannon keskeytykseen ja TARU-projektin töiden viivästymiseen. Pakkaamon tasojen alla kaapeleiden ja hydrauliikkaletkujen syttymisen seurauksena olisi konesaliin syntynyt runsasta savunmuodostusta, aiheuttaen henkilö- ja tuoteturvallisuusriskejä. Alakerrassa työskenteli useita henkilöitä ja siellä oli paljon rakennustarvikkeista syntyvää palokuormaa sekä työkone, jotka syttyessään olisi aiheuttaneet Kartonkikone 5:n konesaliin paljon savua ja tuotannon keskeyttämisen. Lisäksi koko rakennus olisi pitänyt evakuoida palon sammutuksen ja puhdistuksen ajaksi. 12

13 Jatkotoimenpiteet Miten takaamme jatkossa tulityöturvallisuuden TARU-projektissa? 1. Tapahtuma käydään läpi kaikkien toimittajien ja projektissa työskentelevien kanssa. Asennusvalvojien tulee tietää ja valvoa tarkemmin tehtävät työt. Jokaisen alueella työskentelevien tulee varmistaa, että määrättyyn työhön on tarvittavat työluvat. Painotetaan puuttumista turvallisuuspoikkeammin; Henkilön, joka havaitsee turvallisuuspoikkeaman, tulee puuttua siihen välittömästi esim. keskeyttämällä vaarallinen tulityö. Painotetaan ilmoitusvelvollisuutta; Jos vahinko satttuu ilmoitus pitää tehdä välittömästi tilaajalle. Kiireellisissä onnettomuustiulanteissa tulee tehdä aina hätäilmoitus puh Tulityömenettelyn huolellisuus - Asennusvalvojat ja tulityöluvanmyöntäjät Tulityömenettelyssä tulee kiinnittää erityistä huomioita korvaavien työmentelmien etsintään. Tulityövalvontaa tulee tehdä tehokkaammin puuttuen pienimpiinkin poikkeamiin, erityisesti suojausten tekemiseen ja kipinöiden kiinniottoon. 3. Tapahtuneesta luodaan koulutusmateriaali Koulutusmateriaali käydään läpi koko henkilöstölle Imatran tehtailla ja jaetaan Stora Enson turvallisuuskanavia käyttäen kaikille opiksi. 13

14 Vaarojen tunnistaminen ja luvanmöntäminen 14

15 Vastuut Yrityksen tulee määritellä ja ohjeistaa turvallisuusjohtaminen (tilaaja) Pääasiallista määräysvaltaa käyttävä tai/ja Päätoteuttaja ovat suurimmat vastuunkantajat turvallisuusasioissa. Työnantajan on todistettava, että on suorittanut valvontavastuunsa! Liittykö tapahtumassa työntekijän työhön tuottamuksellisuus ja huolimattomuus? Tulityöntekijällä on vastuu aina, kun hän laskuttaa toiminnasta. Mikäli työn tilaajan ohjeistusta ei noudateta, vastuu on työntekijällä. Vahinkotilanteissa korvausvastuu osoitetaan tapauskohtaisesti. 15

16 Sanktio Huolimattomasta toiminnasta Stora Enso tekee kirjallisen reklamaation pääurakoitsija yritykselle. (tilaus nro ) Pääurakoitsija vastaa alihankkijoiden toiminnasta. Pääurakoitsijalle osoitetaan reklamaatio vakavasta välinpitämättömyydestä ja huolimattomuudesta tulityöturvallisuutta kohtaan. Stora Enso edellyttää, että pääurakoitsija käsittelee tapauksen kaikkien alihankkijoidensa kanssa työntekijäkohtaisesti ja toimittaa Stora Ensolle kirjallisen selvityksen tapahtuneesta sekä suoritetuista jatko- ja korjaavista toimenpiteistä. Jos tapahtumassa välinpitämättömästi ja huolimattomasti toimineet pääurakoitsijan asennusvalvoja tai tämän alihankkia yrityksen asentaja toimivat uudestaan Stora Enson turvallisuusohjeistuksen vastaisesti, annetaan heille ja heidän esimiehille 6 kk karenssi Imatran tehtaille. 16

17 17