Kommentteja ja kysymyksiä uudesta suosituksesta

Transkriptio

1 1 Vantaa Neuvolatoiminta Äitiysneuvolan kehittämistyöryhmä 2013 Leeni Löthman-Kilpeläinen Kommentteja ja kysymyksiä uudesta suosituksesta Työhön liittyvät erityistilanteet riskejä arvioidaan neuvolan ja työterveyshuollon yhteistyönä tarvittaessa jo ennen raskautta tai viimeistään ensimmäisten raskausviikkojen aikana. Kommentti: Alkuraskaudessa terveydenhoitaja ohjaa tarpeen mukaan työterveyshuoltoon. Neuvolalääkäri arviointi alkuraskaudessa vain tarpeen mukaan Liikunta Kommentti sana aerobick pois, pidettiin vanhanaikaisena. aerobickiä Lääkkeet, rokotukset ja luontaistuotteet Kaikille raskautta suunnitteleville naisille suositellaan päivittäistä foolihappolisää Kommentti: voisiko lisätä lauseen loppuun mm perhesuunnitteluneuvolassa. Suositus ristiriidassa taulukon 2, Liite 6 kanssa siinä suositellaan 400 mikrogrammaa/vrk raskauden aikana tarvittaessa, jos on jne Päihteet Imetystä suositellaan vältettävän 3 4 tunnin ajan alkoholin nauttimisesta. Kommentti:Vrt. Imetyksen edistäminen Suomessa Toimintaohjelma: ei imetetä, kun alkoholia veressä, alkoholia ei suositella käytettävän imeväisaikana s. 32. Pidettiin hyvänä, että annetaan tarkka ohje. tarkempi. Kommentti: Imetyksen edistäminen Suomessa Toimintaohjelma: 2-3 tuntia s. 32. Pidettiin hyvänä ohjeistusta. Kaipaamaan jäätiin: Fagerströmin testin käyttö? Kuuden K:malli Tupakasta vierotusvalmisteiden käytön ohjeistus? 3.2 Vanhemmuuden voimavarat Raskaudenaikainen varhaista vuorovaikutusta tukeva haastattelu tehdään mieluiten viimeisen kolmanneksen aikana ja synnytyksen jälkeinen vuorovaikutusta tukeva haastattelu toteutetaan mahdollisuuksien mukaan 4 8 viikon kuluttua synnytyksestä. Haastattelujen apuna käytetään varhaisen vuorovaikutuksen tukemiseen kehitettyjä lomakkeita. Kommentti: Toivotaan lisäystä: Vavu haastattelut voi tehdä myös neuvolan perhetyöntekijä Kipu, kuume ja päänsärky ibuprofeiini ensimmäisen ja toisen raskauskolmanneksen aikana. Muiden kipulääkkeiden käytöstä suositellaan neuvoteltavan lääkärin kanssa.

2 2 Tämä suositus herätti huolestuneisuutta, koska aiempi ohjeistus ollut erilainen. Toisaalta, jos ibubrofeiniin käyttö uuden tiedon valossa on turvallista, sitä mielellään aletaan myös suositella, mutta toisaalta käytön ajoitus huolestuttaa. Raskaus ja lääkkeet suositus/terveysportti: Ibuprofeenia ei tule käyttää viimeisen raskauskolmanneksen aikana. Säännöllistä ibuprofeenin käyttöä on suositeltavaa välttää ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana, mikäli mahdollista. Satunnaisesta ibuprofeenin käytöstä raskauden aikana ei todennäköisesti ole haittaa. Raskauden aikana suositeltavin kipu- ja kuumelääke on parasetamoli. Tulehduskipulääkkeet (nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs) eivät ole osoittautuneet eläinkokeiden ja ihmisillä tehtyjen tutkimusten mukaan merkittäviksi teratogeeneiksi. Eläinkokeiden ja epidemiologisten tutkimusten perusteella on kuitenkin viitettä siitä, että NSAID-lääkkeiden käyttö alkuraskauden aikana voi lisätä sikiön sydämen epämuodostumien riskiä, mutta tutkimusten tulokset ovat osin ristiriitaisia. NSAID-lääkkeiden käyttö voi vaikeuttaa hedelmöittymistä ja alkuraskauden aikana lisätä keskenmenon riskiä. Rekisteritutkimusten tulokset viittaavat siihen, että 1. ja 2. trimesterin aikaisella säännöllisellä ibuprofeenin (yli 1-2 viikon) käytöllä on mahdollinen yhteys piilokiveksen esiintymiseen, mutta tutkimuksissa on puutteita eikä hoitokäytäntöjä ole tarvetta muuttaa. NSAID-lääkkeiden käyttö raskauden viimeisen kolmanneksen aikana altistaa ennenaikaiselle sikiön valtimotiehyen sulkeutumiselle ja keuhkovaltimopaineen nousulle, sekä sikiön munuaisten toimintahäiriölle, joka voi johtaa munuaisten vajaatoimintaan ja lapsiveden määrän vähenemiseen. NSAID-lääkkeiden säännöllinen käyttö lisää sikiön verenvuotojen riskiä. NSAID-lääkkeiden käyttö raskauden viimeisen kolmanneksen aikana voi johtaa viivästyneeseen tai pitkittyneeseen synnytykseen Muita raskausajan vaivoja. Yksittäisen kivuliaan trombosoituneen pukaman voi suihkepuudutuksessa tyhjentää pikkuviillosta myös äitiysneuvolassa. Kommentti: äitiysneuvolan tilalle terveyskeskuksessa. Alaraajojen turvotuksen vuoksi on muistettava poissulkea pre-eklapsiasta johtuvat oireet (ks. Pre-eklampsia). Kommentti:Herätti ihmetystä, kun kuitenkin pelkkää turvotusta pidetty tähän asti myös hyvänä asiana ja turvotusta on lähes kaikilla äideillä. Olisiko tärkeämpää huomioida laskimotrombi? 4 TERVEYSTARKASTUKSET ÄITIYSNEUVOLASSA sivut Pidettiin turhana rutiinin omaista lääkärin tarkastusta alkuraskaudessa. Terveydenhoitaja pystyy hyvin arvioimaan, kuka hyötyy alkuraskauden lääkärin tarkastuksesta. Hyvä käytäntö tarvittaessa ohjata työterveyshuoltoon tai omalle lääkärille tai antaa aika neuvolalääkärille tai ohjata erikoissairaanhoitoon läheteohjeiden mukaan. Lasketun ajan varmistus tapahtuu Hus alueella äitiyspoliklinikalla kätilön tekemässä alkuraskauden ultraäänessä. Loppuraskauden lääkärin tarkastus pidetään tarpeellisena, koska siinä arvioidaan mm synnytystapaa, lapsen kokoa, uutena B-steptokokki näytteen ottoa. Sisätutkimuksestakaan tuskin tässä haittaa on ja tarvittaessa kuitenkin täytyisi tehdä. Terveydenhoitajilla ei ole koulutusta sisätutkimuksen tekemiseen. Terveydenhoitaja/kätilömmekin pitivät hyvänä, että loppuraskaudessa toinen henkilö tarkistaa tilanteen. Jatkossa olisi hyvä olla mahdollisuus myös uä:llä tarjonnan tarkistamiseen neuvolassa tai terveyskeskuksessa. Nähtiin mielekkäämmältä antaa tarvittaessa pidempiä aikoja ja lisäkäyntejä. Pidettiin turhana, että kaikki käynnit 45 minuuttia. Enemmän aikaa tarvitaan alkuraskauden tarkastuksessa 90 min., laajassa keskiraskauden tarkastuksessa 75 min., h 30 käynnillä 45 min ja kotikäynnillä 2 tuntia ja matka-aika. Lääkärikäyntien sopiva pituus on 30 min. Tarvittaessa voidaan asiakkaalle antaa lääkärin esim. tupla-aika tai th:lle 1½ kertainen aika. 4.2 Yhteydenotto neuvolaan raskautta suunniteltaessa Äidin kroonisten sairauksien kohdalla (ks. luku Krooniset sairaudet) tarvitaan harvoin lähetettä erikoissairaanhoitoon erillistä raskauden suunnittelua varten. Pääperiaatteena on, että raskaussuunnitelmista keskustellaan hoitavan lääkärin kanssa, ja tämä ryhtyy niihin tarvittaviin toimenpiteisiin, joita raskauden suunnittelu tai alkava raskaus mahdollisesti edellyttävät. Yleensä perussairauden mahdollisimman hyvä hoitotasapaino on tavoite myös raskauden aikana (esimerkkeinä mm. astma, krooniset suolistosairaudet, epilepsia, verenpainetauti). Joskus lääkitystä joudutaan

3 3 muuttamaan suunnitellun raskauden vuoksi. Tarvittaessa neuvolalääkäri voi antaa tässä asiantuntija-apuaan, mutta useimmiten lääkityksen muuttaminen ja siihen liittyvä seuranta tapahtuvat parhaiten hoitavan lääkärin vastaanotolla. Epilepsian ja I-tyypin diabeteksen yhteydessä suositellaan jo raskauden suunnittelun vaiheessa riittävän foolihapon saannin turvaamista. Neuvolaan voi ottaa yhteyttä raskautta suunniteltaessa. Jos raskautta suunnittelevalla on krooninen sairaus, raskaussuunnitelmista keskustellaan ensisijaisesti hoitavan lääkärin kanssa. Mahdollinen perinnöllisyysneuvonta annetaan ennen raskautta. Kommentti: Käytännössä suunnittelu tapahtuu hoitavan lääkärin kanssa. Samoin alkuraskaudessa hoidon arviointi ja suunnittelu. Kuten myös työhön liittyvien riskienarviointi tehdään työterveyshuollossa (3.1.3) ja osa kroonisista sairauksista kuuluu selkeästi jo alkuraskaudessa erikoissairaanhoidon seurantaan. Terveydenhoitaja osaa ohjata odottavan eteenpäin tai antaa tarvittaessa ajan neuvolalääkärille. Siksi emme pidä perusteltuna, että kaikilla olisi 4.4 Määräaikaisten terveystarkastusten käyntirunko s. 67 Äitiysneuvolan raskauden aikaisia määräaikaisia terveystarkastuksia järjestetään ensisynnyttäjälle vähintään yhdeksän ja uudelleensynnyttäjälle vähintään kahdeksan. Näistä kaksi on lääkärintarkastusta. Synnytyksen jälkitarkastuksen tekee joko lääkäri tai siihen koulutuksen saanut terveydenhoitaja/kätilö. Tärkeää on toimiva työpariyhteistyö terveydenhoitajan/kätilön ja lääkärin välillä työjaon sujumiseksi ja tiedonkulun turvaamiseksi. Määräaikaisten käyntien lisäksi raskaana olevalle naiselle järjestetään yksilöllisen tarpeen mukaan lisäkäyntejä äitiysneuvolaan. Kommentti: Kokemuksemme mukaan uudelleen synnyttäjälle riittää useimmiten kahdeksan käyntiä raskauden aikana (36 viikoilta 2 viikon välein ja 40 viikon välein), mutta ensisynnyttäjä käyntejä tarvitaan mielestämme enemmän (nyt 13, alkuraskaudessa käyntiväli 4-6vkoa, vkon välein ja viikoilla viikon välein). * Aika sisältää 15 minuuttia kirjaamiseen käytettävää aikaa. Kommentti: Kirjaamiseen menee enemmän aikaa 1 Ensikäynnillä ja h 22 ja kotikäynnin jälkeen. Muulloin kirjaamiseen riittää vastaanoton jälkeen 5 min. seulonta/tutkimusmerkinnät tehdään sähköiseen järjestelmään jo vastaanoton aikana. Tavoitteena, että jatkossa myös esitietolomakkeen tiedot siirtyvät suoraan tietojärjestelmään. Vantaalla hyvät kokemukset siitä, että lääkärin tarkastus tehdään vain tarvittaessa h Terveydenhoitaja osaa ohjata esim. krooniset sairaat, lääkityksen tarkistukset tarv. omalle lääkärille, työterveyshuollon lääkärille tai neuvolalääkärille tai erikoissairaanhoitoon läheteohjeiden mukaisesti. Lasketun ajan määritys ja vanhempien niin halutessa sikiöseulonta tehdään äitiyspoliklinikalla kätilön toimesta. Koettiin mielekkäämpänä säilyttää loppuraskauden lääkärin tarkastus mm sisätutkimus, tarjonta, synnytystapa-arvio, uutena B-streptokokkinäyte. Terveydenhoitajat eivät ole saaneet koulutusta sisätutkimuksen tekemiseen, kaivataan myös ns toista arvioita, lääkärin arviota sikiön kokoon, tarjontaan ja synnytystapaan liittyen. Kaivattiin ultraäänilaitteita neuvoloihin tarjonnan tarkistamista varten. Liian myöhäistä ohjata vasta h 36 käynniltä lääkärille, käytännössä vaikea saada nopeasti aikaa lääkärille. Hyvänä aiemmassa ohjelmassa on ensisynnyttäjän tiheämpi seuranta. Uudellaan synnyttäjän riskit aiemman raskauden ja synnytyksen perusteella helpompi arvioida ja harventaa käyntejä tarpeen mukaan. Vantaan äitiysneuvolan kehittämistyöryhmän mukaan sopivia käyntien pituuksia ovat alkuraskaudessa 90 min, keskiraskaudessa 75, lääkärikäynnit 30 min ja muut terveydenhoitaja käynnit 30 min paitsi h 30 käynti 45 min ja kotikäynti 120 min+ matka-aika. Mieluummin useammin ja lyhyempiä aikoja eli 30 min. useimmiten riittävä määräaikaiskäynnille, tarvittaessa voi varata pidemmän tupla-ajan tai 1½ kertaisen ajan mm. ulkomaalaiset tai muuten lisätuen tarve. Nyt äiti lääkärillä minuuttia, jo 30 min lääkäriaika olisi iso parannus! Määräaikaisten terveystarkastusten ajankohdat ja keskeiset sisällöt 6 8 rvk Ensikontakti neuvolaan (E, U) ks.luku 4.2 olison kanssa Kommentti: Sikiöseulonnoista joudutaan keskustelemaan ensimmäisen kerran, kun asiakas ottaa ensimmäisen kerran yhteyttä neuvolaan puhelimessa. Verikoe otetaan jo h 10 jälkeen.

4 rvk Ensimmäinen vastaanottokäynti terveydenhoitajalla/kätilöllä: terveysneuvonta ja perustutkimukset (E, U ) Kommentti: Th+lääkäriasiat rvittaessa jatkotutkimuksiin ohjaaminen ja lisäkäynneistä sopiminen lääkkeet/hus alueen neuvolat Päihdekysely=tupakka, nuuska, alkoholi ja uä/seulonta/hus poikkeavuuksien seulonnoista, tarvittaessa ajanvaraus seulontaan lähete alkuraskauden, plv, Hb Kommentti: suosituksessa ristiriitaisia ohjeita PLV ottamisesta 2 tunnin näyte? Tekstin mukaan otetaan kaikilta myös bakteeriviljely alkuraskaudessa. Kaivataan tarkennusta, millainen näyte ja mitä tutkitaan. Kysymys: Tehdäänkö vielä BCG rokotustarve kyselyä THL? 9 13 rvk Vastaanottokäynti: ensikäynti lääkärillä (E, U) Kommentti: Vantaalla hyvä kokemus käytännöstä, jossa lääkäri vain tarvittaessa rvoilla tai aiemmin. Alkuraskauden uä/tarv. sikiöseulonta ajoittuu viikoille Terveydenhoitaja arvioi ja ohjaa alla olevat asiat jo äitiysneuvolan ensikäynnillä ja antaa neuvolan lääkäriajan vain tarvittaessa, jo tarvitaan lääkärin arvioita esim. lääkkeiden käyttöön tai muutoin terveydenhoitaja kokee tarvitsevansa lääkärin arvioita. Osa ohjataan työterveyshuoltoon, omalle lääkärille tai ohjeiden mukaan erikoissairaanhoitoon. Käytäntö ollut Vantaalla vuodesta 2009 alkaen ja sitä pidetään hyvänä. teelliset riskitekijät ja normaalin raskauden kulkuun liittyvät merkitykselliset lääketieteelliset tekijät ja tarvittaessa jatkoseurannan järjestäminen arvio lasketusta ajasta Kommentti: Suositellaanko, että neuvoloissa olisi uä-laite vai miten lääkäri arvioi paremmin kuin terveydenhoitaja. Vai pitäisikö olla suositus, että epäselvissä tapauksissa tulisi terveyskeskuksessa olla mahdollisuus tehdä uä. Nyt käytännössä Hus alueella varmistetaan laskettu aika alkuraskauden uä ja sikiöseulonnnan yhteydessä. (erityisäitiyspäiväraha), kroonisten sairauksien vaikutus raskauteen -gluk, u-prot 9 13 rvk Tarvittaessa käynti terveydenhoitajalla/kätilöllä lääkärikäynnin yhteydessä -16 rvk Kommentti: TH antaa terveysneuvontaa ja ohjausta näistä asioista jo 1 käynnillä tai tarvittaessa lääkärin käynnin yhteydessä.

5 rvk Vastaanottokäynti terveydenhoitajalla/kätilöllä: terveysneuvonta ja perustutkimukset (E) Kommentti: h tarkastuksessa olisi hyvä keskittyä niihin kysymyksiin,. mitkä äidin askarruttaa ja terveysneuvontaa äidin /perheen lähtökohdista. Tärkeää hetki vaikuttaa esim. ravinto- ja liikunta tottumuksiin, raskausdiabeteksen ehkäisy. pistelut, selkävaivat sikiön liikkeet? tarvittaessa verensokerin kotiseurannan aloitus Kysymys/kommentti: Miksi tässä, eikö ohjaus anneta tarvittaessa yleensä lisäkäynnillä silloin, kun poikkeava sokerinrasitus on todettu? Tässä kohti olisi hyvä keskustella Neuvokasperhe kortin avulla liikunnasta ja ravitsemuksesta, jos kortti annettu jo ensikäynnillä. Perhe on ehtinyt pohtia asioita jo kotona. päihteiden käyttö tarv/ asiaa jo selvitelty edellisellä käynnillä ja otetaan esille taas laajassa tarkastuksessa h vanhemmuus, parisuhde, seksuaalisuus h laajassa tarkastuksessa voimavarakysely molemmille vanhemmille mieliala EPDS seula molemmille vanhemmille h 22 parisuhdeväkivaltaseula Kommentti: Parisuhdeseulan käyttö on koettu hankalaksi, koska sitä ei voi tehdä puolison läsnä ollessa. Nykyisin pariskunnat ovat yleensä yhdessä vastaanotolla. Toimivampana on koettua molemmille vanhemmille tehtävä Voimavarakysely h 22 ja tarpeen mukainen keskustelu erikseen vanhempien kanssa, jos kyselyssä tulee esille parisuhdeväkivaltaan viittaavia seikkoja. Kommentti: Aika annettu vanhempien niin halutessa jo alkuraskauden seulan yhteydessä/ HUS Kommentti: Synnytyspeloista tärkeää keskustella myös uudelleen synnyttäjien kanssa (aiemmat kokemukset, traumaattinen synnytys). Siksi aihe sopii paremmin h 22 käynnille -gluk ja u-prot, sikiön syke rvk Vastaanottokäynti terveydenhoitajalla/ kätilöllä: laaja terveystarkastus (ml. terveysneuvonta ja perustutkimukset) (E, U) Kommentti: Voimavarakysely toimii tässä hyvin. o raskaana olevan ja puolison mieliala (EPDS, tarvittaessa jo aiemmin) o terveystottumukset (Audit puolisolta, jos ei aiemmin tehty) Tarvittaessa Päihdekysely (tupakka, nuuska+ alkoholi, lääkkeet+ huumeet) o perheen? sisäinen vuorovaikutus o parisuhde, vanhempien odotukset ja kokemukset synnytyksestä sekä vanhemmuudesta + mielikuvavauva Voimavarakysely o tukiverkosto Voimavarakysely o taloudellinen tilanne Voimavarakysely o työssä ja kotona jaksaminen 26 rvk), ohjaus sokerirasitukseen (24 28 rvk), tarvittaessa kotiseurannan aloitus

6 6 -gluk ja u-prot, sf mitta, sikiön syke sikiön liikkeet? rvk Vastaanottokäynti: laaja terveystarkastus, jonka lääkäri ja terveydenhoitaja/kätilö tekevät yhteistyössä (joko yhteisellä tai erillisillä käynneillä). (E, U) -eklampsian oireet, supistelut, sikiön kasvu anne, vanhemmuuden odotukset, parisuhde ml. seksuaalisuus (tarvittaessa BDI-seula) Kommentti: Miksi tässä eri seula, käytössä neuvoloissa EPDS vrt käynti? mitta, sikiön syke, tarv.sisätutkimus sikiön liikkeet? rvk Vastaanottokäynti terveydenhoitajalla/ kätilöllä osana lääkärin tekemää laajaa terveystarkastusta: terveysneuvonta ja perustutkimukset (E, U) -gluk ja u-prot rvk Koti- tai vastaanottokäynti, terveydenhoitaja/kätilö: terveysneuvonta ja perustutkimukset (E, U) vointi: ennakoivat supistelut, selkävaivat Kommentti: Vavu käynnin voi tehdä myös neuvolan perhetyön tekijä + Vavu haastattelu kotona terveydenhoitaja tai neuvolan perhetyöntekijän toimesta erityisesti niille, jotka tarvitsevat enemmän tukea mm. nuoret, yksinodottavat, masennus, parisuhdepulmia, heikko sosiaalinen verkosto. sa lapsivesi, tarv. sikiön liikkeet) -eklampsia, supistelut, kutinat, verenvuoto, Liian pitkä väli seuraavan käyntiin, erityisesti ensisynnyttäjä. -gluk ja u-prot, ulkotutkimus, sf mitta, sikiön syke sikiön liikkeet? rvk Vastaanottokäynti, terveydenhoitajalla/kätilöllä: terveysneuvonta ja perustutkimukset (E, U) Kommentti: Lääkärikäynti/ aiemmat kommentit asiasta! fyysinen vointi Ohjaus raskaana olevan omaseurannasta ja hälyttävistä oireista (pre-eklampsia, supistelut, kutinat, verenvuoto, lapsivesi, tarv. sikiön liikkeet)

7 7 synnytyspelot Kommentti: Synnytyspelot liian myöhäistä ottaa esille, asiasta hyvä keskustella jo viimeistäin raskauden puolivälissä 22-28) ja uudelleen synnyttäjillä asiaa tulee esille yleensä jo ensimmäisellä käynnillä, kun keskustellaan aiemmista synnytyksistä. +synnytykseen liittyvät asiat synnytykseen liittyvien riskitekijöiden arviointi, tarv. ohjaus neuvolalääkärille/synnytyssairaalaan Kommentti: liian myöhäistä saada neuvolalääkäriaikaa seuraavalle käynnille, esim. h 36 etukäteen suunnitellut synnytystapa-arviot HUS. Jo aiemmin esille esim. h 32 streptokokkiseulonta rvk Jo aiemmin esille esim. h 32 -aineet kontrolli 36 rvk Lähete laboratorioon tehtävä jo aiemmin -gluk, u-prot, sf mitta, ulkotutkimus, sikiön tarjonta, sikiön syke sikiön liikkeet? tarvittaessa sisätutkimus rvk Vastaanottokäynnit 2 viikon välein terveydenhoitajalla/ kätilöllä: terveysneuvonta ja perustutkimukset (E,U) Kommentti: Ensisynnyttäjälle liian pitkä väli. liikkeet) -eklampsia, kutinat, verenvuoto, lapsivesi, sikiön, u-gluk, u-prot, ulkotutkimus, sf mitta, sikiön syke sikiön liikkeet? Kommentti: liiketarkkailun neuvominen kaikille lasketun ajan ylittyessä, riskiryhmille jo aiemmin mm raskauskolestaasi! Vrt: Lasketun ajan ylittyminen Sikiön liikeseuranta ohjeistetaan kaikille ja sikiön liikkuvuutta ja liikkeiden laatua tiedustellaan. 1-3vrk kotiutuksesta Kommentti: käytännössä hankala tehdä kotikäynti näin pian. Yleensä kotikäynnille on mahdollisuus mennä 3-7 vrk synnytyksestä. Kommentti: + Vavu haastattelu kotona terveydenhoitaja tai neuvolan perhetyöntekijän toimesta 4-8 viikkoa synnytyksestä erityisesti niille, jotka tarvitsevat enemmän tukea mm. nuoret, yksin odottavat, masennus, parisuhdepulmia, heikko sosiaalinen verkosto. 4.5 Äitiysneuvolan laaja terveystarkastus s. 74 terveystarkastusta edeltävällä käynnillä. Jos perheessä on ennestään lapsi(a), jonka (joiden) kanssa perhe on hiljattain käynyt laajassa terveystarkastuksessa, harkitaan laajan terveystarkastuksen tarve perhekohtaisesti.

8 8 Kommentti: Mitä tarkoittaa, kuitenkin sisältö asiat käytävä läpi, mutta eikö isää tarvitse kutsua, kuitenkin uuden lapsen perheenjäsenen tulo tärkeä koko perheelle. Terveydenhoitajan/kätilön tekemään tarkastukseen varataan aikaa kirjaamisineen 1 tunti 45 minuuttia ja lääkärille 45 minuuttia. Mikäli perheen erityisen tuen tarve on ennalta tiedossa, varataan perheelle edellä mainittua pidempi aika. Kommentti: Suositeltavia aikoja pidettiin suhteettoman pitkinä. Mieluummin useampia käyntejä, jolloin perheeseenkin tutustuu paremmin. 4.6 Synnytyksen jälkitarkastus s. 79 Varmistetaan, että synnyttäneellä naisella on halutessaan mahdollisuus päästä lääkärin vastaanotolle ja toisaalta, että synnyttänyt nainen ei käy jälkitarkastuksessa tarpeettomasti sekä lääkärin että kätilön tai terveydenhoitajan vastaanotoilla. Kommentti: lisäys molemmille vanhemmille. EPDS-lomaketta Virtsan tutkimukset Kaikilla äitiysneuvolan määräaikaisilla käynneillä tutkitaan raskaana olevan virtsasta liuskakokeella valkuainen ja sokeri ja alkuraskaudessa myös virtsan bakteeriviljely oireettoman infektion poissulkemiseksi Kommentti/kysymys: Kaivataan tarkempaa ohjeistusta, mitä kokeita otetaan alkuraskaudessa. Alkuraskaudessa PLV (4 tunnin virtsa?) Tehdäänkö virtsan perusseulonta, virtsan solujen peruserittely ja bakteeriviljely. Onko keneltäkään tarpeen ottaa jälkitarkastuksessa PLV ja bakteeriviljelyä? Anemian seulonta hemoglobiinitaso ensimmäisellä neuvolakäynnillä. Jos se on >110 g/l, otetaan seuraava näyte raskausviikolla 28, jotta hemoglobiinitaso ehditään tarvittaessa korjata ennen synnytystä (McArthur 2010). Näyte otetaan tavallisimmin pikamittarilla. aista rautavalmisteiden käyttöä ei suositella. Kommentti: Kaivataan ohjeistusta erityisryhmien tutkimisesta ulkomaalaiset. Voisiko toinen HB kerta olla jo h 22? Jääkö huomaamatta osa anemioita, osaako noviisi terveydenhoitaja/lääkäri huomioida erityistilanteet Veriryhmämääritys ja immunisaatio -D-immunoglobuliinisuojaksesta huolimatta osa RhD-negatiivista äideistä immunisoituu johtuen raskaudenaikaisesta, oireettomasta sikiöstä äitiin tapahtuvasta vähäisestä verenvuodosta. Näiden immunisaatioiden ehkäisemiseksi anti-d-immunoglobuliinisuojaus ( IU tai μg) suositellaan annettavaksi neuvolassa kaikille RhD-negatiivisille äideille raskausviikolla Kysymys: Kuinka moni immunisoituu nykyään? Kuka maksaa immunoglobuliinisuojauksen? Painon seuranta s. 91 Painonnousua seurataan äidin oman painonindeksin mukaista painonnousukäyrää apuna käyttäen (ks. Kuva 1) ja puututaan tarvittaessa liialliseen tai liian vähäiseen painonnousuun. Kysymys: Onko tulossa painonnousukäyrät uuteen neuvolakorttiin, myös käytössä oleviin tietokoneohjelmiin syytä saada Infektioseulonta Kuppa, hepatiitti B ja HIV Kaikille raskaana oleville tarjotaan otettavaksi verinäyte kupan, hepatiitti-b:n ja HIV:n seulomiseksi raskauden ensimmäisen kolmanneksen aikana.

9 9 Kommentti/kysymys: Kysytäänkö lupaa ottaa? Sairaalaa kuitenkin vaatii; että on otettu, kun synnyttäjä tulee synnytyssairaalaan: Lapsen suojaus /synnytyksen hoito Kohdun kasvun ja sikiön asennon seuranta Ulkotutkimus ja sf-mitta Ulkotutkimus suoritetaan tarvittaessa raskausviikon 24 jälkeen sikiön tilan, asennon ja koon arvioimiseksi. Viimeistään 35. raskausviikolla arvioidaan sikiön tarjonta ulkotutkimuksen ja tarvittaessa sisätutkimuksen avulla. Tarjonnan ollessa epäselvä tehdään lähete ultraäänitutkimukseen erikoissairaanhoitoon. Kommentti: vrt Sikiön poikkeavat tarjonnat. Sikiön ultraäänitutkimuksen mahdollisuus perusterveydenhuollossa auttaa poimimaan epäiltyjen joukosta todelliset tarjontapoikkeavuudet, jolloin voidaan välttää tarpeettomia lähetteitä erikoissairaanhoitoon. Sisätutkimus Raskauden aikaisella rutiininomaisella sisätutkimuksella pyritään löytämään ne raskaana olevat, joilla on riski ennenaikaiseen synnytykseen eli ennen 37 raskausviikkoa (Alexander ym. 2010). Gynekologista sisätutkimusta eli kohdunkaulan palpaatiota edeltää aina sikiön ulkotutkimus ja toimenpide selitetään hyvin. Rutiininomainen gynekologinen sisätutkimus ei vähennä ennenaikaisen synnytyksen ilmaantuvuutta eikä se siten ole välttämätön terveen ja oireettoman raskaana olevan kohdalla, jolla ei ole ennenaikaisen synnytyksen riskitekijöitä (Alexander ym. 2010; NICE 2008) Sikiön liikeseuranta Kysymys: Eikö sikiön liikkumista enää ole tarpeen kysyä ollenkaan, koska puuttui taulukosta? Pre-eklampsia/Raskaushypertensio -eklampsian seulontatutkimuksiin, jos raskaana olevalla alkaa ilmetä turvotuksia tai muita pre-eklampsiaan sopivia oireita. Kommentti: Onko pelkkä turvotus, nykyään myös merkittävä oire? Raskausdiabetes ruokavalioneuvonta ja opastetaan verensokerin omaseuranta. Näiden avulla etsitään yhdessä asiakkaan kanssa sopivaa yksilöllistä ruokavaliota. aamiaista tai päivän pääateriaa verensokerin taso on alle 5,5 mmol/l, ja tunti aterian jälkeen alle 7.8 mmol/l. Lähete erikoissairaanhoitoon tehdään aikailematta, mikäli nämä rajat ylittyvät ruokavalion tarkennuksesta huolimatta. Kommentti: toivotaan tarkennusta, mitä aikailematta tarkoittaa, montako kertaa voi ylittyä? ohjaaminen neuvolassa. Kommentti: liikunnan merkitys? an ja ruokavaliomuutosten Loppuraskaudessa ja synnytyksen jälkeen on tärkeää antaa raskausdiabeetikolle terveysneuvontaa ja ohjausta raskauden jälkeistä aikaa varten. Häntä kannustetaan huolehtimaan sokeriaineenvaihdunnan, painon, verenpaineen ja veren rasva-arvojen seuraamisesta 1 3 vuoden välein raskauden jälkeen, ja tarvittaessa autetaan tämän toteuttamisessa. Kommentti: Mitä tarkoittaa tarvittaessa autetaan toteuttamisessa? S virhe sokerinrasitusrasitus syytä toistaa 24-28, jos keskiraskauden testi on ollut normaali -> jos alkuraskauden (12-16) testi on ollut normaali Uhkaava ennenaikainen synnytys Kohdunkaulan tilannetta seurataan perusterveydenhuollossa 1 3 viikon välein raskausviikolle 34+0 asti, jos esiintyy epäsäännöllisiä supistuksia tai kohdun supistusherkkyyttä, mutta kohdunkaula ei ole kypsä. Kommentti: ei käytännössä ainakaan Vantaalla mahdollista nykyään.

10 10 1. Fyysisen rasituksen ja liikkumisen määrää rajoitetaan oireiden mukaisesti 2. Sairauslomaa harkitaan oireiden mukaisesti 3. Yhdynnöistä pidättäydytään oireiden mukaisesti tai jos kohdunkaula on kypsä Kommentti: Ristiriita s. 38 tekstin kanssa.: Yhdynnöistä on pidättäydyttävä kokonaan, jos on uhkaava ennenaikainen synnytys, aiempi ennenaikainen synnytys tai kohdunsuu on tuettu langalla. Supistusherkkyyden esiintyminen on yleinen syy lisäkäyntien tarpeelle. Useimmiten tarvitaan lääkärin tilannearvio ja toistuvia kliinisiä tutkimuksia. Seurantakäynnit toteutetaan oireiden ja löydösten mukaan 1 3 viikon välein. Kommentti: Käytännössä ei ole mahdollista antaa kontrolliaikoja neuvolalääkärille. Voiko olla maksullinen lääkärikäynti terveysasemalla? Loppuraskauden verenvuoto Niukan vuodon (Kysymys, mikä on niukka vuoto? ja mahdollisen infektion hoidon jälkeen on yleensä syytä sopia kontrollikäynti Kysymys: onko lääkärikontrolli, sisätutkimus vai millainen kontrolli, mitä tehdään neuvolassa th/lääkäri, ei ole käytännössä ollut mahdollista antaa lääkäriaikoja Raskauskolestaasi Kutinan ilmaantuessa lisäkäynti terveydenhoitajan/kätilön tai lääkärin vastaanotolla on aiheellinen kutinan luonteen ja mahdollisten muiden oireiden selvittämiseksi sekä laboratoriotutkimusten ohjelmoimiseksi. Myös laboratoriotulosten tulkinta ja mahdollisten jatkotutkimusten järjestäminen saattaa vaatia lisäkäyntejä. Kommentti: aiempi ohje on ollut, että otetaan rutiinisti P-alat ja sappihapot, h 34-36, jos aiempi hepatogestoosi. Eikö enää tarpeen? Uusiutumisriski kuitenkin suuri Lasketun ajan ylittyminen Sikiön liikeseuranta ohjeistetaan kaikille ja sikiön liikkuvuutta ja liikkeiden laatua tiedustellaan. Kommentti: Olisi hyvä olla maininta myös taulukossa! Sikiön poikkeava syke Rutiininomainen kardiotokogrammin (KTG) käyttö ei perustu näyttöön, joten sen käyttöä matalan riskin raskauksissa ja ilman lääketieteellistä syytä ei suositella. Kysymys: Onko neuvoloissa ollut käytössä jossain? Sikiön poikkeava liikkuminen Äitiysneuvolassa kiinnitetään huomiota siihen, että raskaana oleva saa yhtenevän informaation normaaleista sikiön liikkeistä, niiden luonteesta ja vuorokausirytmistä. raskaana olevien huolta. Sikiön liikelaskentaa suositellaan tehtäväksi vain tarvittaessa 32 raskausviikon jälkeen. skin raskauksissa, sillä se saattaa turhaan lisätä joidenkin Kommentti: Rutiiniomaista laskentaa suositellaan kuitenkin yliaikaisissa raskauksissa on erittäin merkittävä, ja se otetaan vakavasti. Kommentti: Olisiko hyvä kysyä, onko äiti tuntenut vauvan liikkeistä, nyt taulukossa ei mainita ollenkaan asiasta? 5.2 Lisäseurantaa vaativat sairaudet tai ongelmat Infektiot Virtsatieinfektiot ja oireeton bakteeriuria keskivirtsan bakteeriviljely. Kommentti: toivotaan selkeää yhtenäistä ohjetta 2 vai 4 tunnin rakkoaika Otetaanko alkuraskaudessa siis vain pelkkä bakteeriviljely vai myös virtsan perusseulonta ja solulaskenta?

11 11 synnytyksen jälkeen? hoidon jälkeinen seurantaviljely. Kysymys: onko tarpeen kontrolloida HPV- eli papilloomavirusinfektio Ulkosynnyttimien kondyloomia ei tarvitse hoitaa raskauden aikana, mutta tarvittaessa voidaan yksittäisiä kondyloomia poistaa kirurgisesti taikka nestetyppi- tai laserkäsittelyllä. Kommentti: Ei neuvolassa ole laitteita! Salmonella vältetään raakojen kananmunien syöntiä. Liha kypsennetään perusteellisesti. Kädet pestään perusteellisesti lihan käsittelemisen jälkeen. Kommentti: Liitteessä 5 ei mainita, että raakaa kanamunaa tulisi välttää salmonella riskin takia Tuberkuloosi Raskaana oleva nainen ohjataan keuhkokuvaukseen ja tutkitaan yskösnäytteet, mikäli hänellä on tuberkuloosiin sopivia oireita. Jos raskaana oleva on altistunut tuberkuloosille tai hän on lähtöisin korkean tuberkuloosi-ilmaantuvuuden maasta (ks. THL:n lista), otetaan keuhkokuva ennen synnytystä ja varmistetaan, että raskaana oleva ei sairasta keuhkotuberkuloosia. Kommentti/kysymys: Kaivataan tarkempaa ohjeistusta, milloin ja missä tapauksissa otetaan keuhkokuva. Jos on jo otettu esim. maahanmuuttotarkastuksessa, vaikka aiemmin, eikä odottava äiti ole käynnin kotimaassaan sen jälkeen, onko tarpeen ottaa uudelleen? Voi tulkita, että keuhkokuva otetaan kaikilta esim. Venäjältä tulleilta. Jos on näin kuinka vanha keuhkokuva on riittävä, otetaanko esim. Suomessa 5 vuotta asuneilta, seuraavissa raskauksissa jne Antibiooteille vastustuskykyiset bakteerit (MRSA, ESBL) s. 122 Kommentti: Tästä puuttui suositukset! Kaivataan selkeitä ohjeita. Mitä esim. kosketuseristys neuvolassa tarkoittaa? Kaivattiin tutkimustietoa neuvolasta levinneistä bakteereista? Astma Astmapotilas kuuluu neuvolalääkärin seurantaan. Ongelmien esiintyessä tarvitaan lisäkäyntejä. Hyvin hoitotasapainossa olevat ja vähäoireiset potilaat eivät tarvitse erikoissairaanhoitoa, eikä eritystason sikiödiagnostiikkaa tarvita minkään lääkeryhmän käytön yhteydessä. Kommentti: hoitava lääkäri on usein pätevämpi seuraamaan ja hoitamaan Krooniset suolistotulehdukset raskauden ja imetyksen aikana suositellaan kalsium ja D-vitamiinin käyttöä Ohje on myös normaaliraskaudessa. Onko määrä suuremmat kuin 10 mikrogr/pv d-vit. ja maitovalmisteita 8 dl/vrk? Anemia, trombosytopenia ja tromboosi Anemia Lievää anemiaa hoidetaan ja ehkäistään neuvolassa. Koska raudanpuute on raskauden aikaisen anemian ylivoimaisesti yleisin syy, hoitokokeiluna raskaana olevan rautalääkitys (100 mg ferrorautaa päivässä) aloitetaan hemoglobiinitason ollessa alle 110 g/l. Seerumin ferritiinitason määrittäminen tarkentaa anemiadiagnostiikkaa. Kommentti sivu 19, jos hb taso on matala (alle 110) harkitaan rautalääkityksen aloittamista 12 raskausviikon jälkeen. Ohje ristiriidassa edellisen kanssa. Mitkä ovat perustelut sille, että aloitusta suositellaan rvkon 12 jälkeen? Nykyisin suositeltu jo aiemmin, jos äidillä oireita ja esim. keliakia. hemoglobiinitaso on huomattavan matala (alle 100 g/l) tai potilas kärsii anemiaan sopivista oireista, raskaana oleva lähetetään jatkotutkimuksiin Anemian tutkimiseksi ja hoitamiseksi tarvitaan usein lisäkäyntejä terveydenhoitajan/kätilön ja lääkärin vastaanotolla.

12 12 Kommentti: Suositeltava hemoglobiinin tutkimus väli syytä myös tässä mainita. Jos hemoglobiini tutkitaan alkuraskaudessa, mielestämme olisi hyvä keskiraskaudessa tarkistaa tilanne seuraavan kerran. Milloin syytä tutkia ferritiini? Ohjeistusta myös erityisryhmistä toivotaan: ulkomaalaiset Mielenterveysongelmat Kommentti: suosituksia voisi tiivistää olennaisiin asioihin. Terveydenhoitajat myös kokivat, että osa asioista itsestään selvyyksiä ja ammattitaitoon kuuluvia. Erikoissairaanhoidon konsultaatio ja masennuksen seulonta. Jos vanhemmat tuovat esille tai neuvolakeskusteluissa tulee viitteitä vanhemman mielenterveysongelmasta eikä henkilökunnan oma koulutus ja kokemus riitä arvioimaan tilannetta, on konsultoitava erikoissairaanhoitoa. Masennusta suositellaan seulottavaksi myös oiremittarilla. Mielenterveysongelman mahdollisuudesta ja erikoissairaanhoidon konsultaatiosta ja sen tuloksesta on aina keskusteltava myös vanhemman kanssa. Konsultaatio voidaan tehdä nimettömänä ja mahdollisuuksien mukaan vanhemman ollessa läsnä. Konsultaatiota varten on hyvä luoda kiinteä yhteistyösuhde vastaavaan yksikköön. Kommentti: Kumpaako oiremittaria suositellaan? Vanhemman hyvä ja vaikuttava psykiatrinen hoito. Vanhemman oma hoito on taattava. Se on ensiarvoisen tärkeää sekä hänelle itselleen ja sikiölle että koko perheelle. Neuvolan on hyvä olla yhteistyössä hoitavan tahon kanssa, jotta hoito voidaan koordinoida ja neuvolan työntekijät saavat vastauksia myös omiin kysymyksiinsä koskien esimerkiksi psykiatrista lääkitystä raskauden aikana. Kommentti: yhteistyön tulisi olla molemmin puolista! Psyykenlääkkeiden käyttö raskauden aikana. Psyykenlääkkeiden mahdollisia vaikutuksia sikiön kasvuun ja kehitykseen tutkitaan aktiivisesti ja tieto on monelta osin vielä hataraa ja ristiriitaistakin. On olemassa hyvin harvoja psyykelääkkeitä, joiden käyttö on todettu selkeästi sikiötä vahingoittavaksi. Raskaana olevalta varmistetaan, että hoitava lääkäri tietää raskaudesta. Mahdollisista lääkityksen muutoksista neuvotellaan aina hoitavan lääkärin kanssa ja epävarmoissa tilanteissa konsultoidaan erikoislääkäriä, joka on perehtynyt raskaana olevan lääkitykseen. Kommentti: tässä myös toisin päin, ollaan yhteydessä tarvittaessa neuvolaan. Tiivis tuki ja seuranta. Mielenterveyden häiriöt ovat usein pitkäkestoisia ja oireet voivat aaltoilla, joten tilannetta tulisi seurata läpi raskauden, vaikka oireet lievenisivätkin. Vanhemmilla on usein myös suuri huoli mielenterveysongelmien vaikutuksista sekä syntyvään lapseen että perheen muihin lapsiin, mikä lisää raskaana olevan stressiä huomattavasti. Neuvolalla on tärkeä rooli tämän niin sanotun sekundaarisen stressin helpottamisessa. Kommentti: Tämä herättää kysymyksiä, mitä tarkoittaa? Neuvolan tulee järjestää tiivis tuki ja seuranta, joiden puitteissa rauhoittaa vanhempia, tukea parisuhdetta ja vanhemmuutta sekä ottaa huomioon myös perheen mahdolliset muut lapset. Vanhempien suhdetta raskauteen ja syntyvään vauvaan tulee tukea erityisesti. Yhteistyö lastensuojelun kanssa. Jos vanhempien voimat huolehtia kodista ja lapsista alkavat huveta, voi ennaltaehkäisevästä lastensuojelusta olla apua (riippuen kuitenkin paikkakunnan resursseista). Lastensuojeluilmoitus on aina tehtävä, kun perheessä on vaarana (annetusta tuesta huolimatta) lasten jääminen hoidotta, huolenpidotta ja ilman valvontaa tai perheessä on henkisen tai fyysisen väkivallan uhka. Vanhemman psykoottinen häiriö voi johtaa vakaviin vanhemmuuden ongelmiin. Erityistä tukea ja tilannearvioita myös erikoissairaanhoidon kanssa tarvitaan aina, kun todellisuuden tajun häiriöt liittyvät raskauteen, sikiöön ja muihin lapsiin ja vaikeuttavat kodin- ja lastenhoitoa. Kommentti: Ennakollinen lastensuojelu ilmoitus raskausaikana ja sen kriteerit? Toimiva lapsi & perhe työmenetelmät. Lasten ja perheiden tilanteen arviossa voidaan käyttää niin kutsuttua Lapset puheeksi keskustelua, joka on kehitetty perheisiin, joissa vanhemmalla on vaikeuksia. Sen puitteissa (1) arvioidaan lapsen/perheen vahvuudet ja haavoittuvuudet käyttäen ikäkausikohtaisia lomakkeita ja (2) tehdään yhdessä vanhemman kanssa suunnitelma siitä miten vahvistaa edelleen vahvuuksia ja miten toimia haavoittuvuuksissa. Toiminnallisen kehikon rakentamisessa on apuna niin kutsuttu Lapset puheeksi neuvonpito, jonka avulla aktivoidaan sekä perheen omaa verkostoa että tarvittavia palveluja. Kysymys/kommentti: Miksi tässä ei ole mitään mainintaa neuvolan ja lastensuojelun perhetyöstä?

13 Hedelmöityshoidot Hedelmöityshoidoilla alkaneen yksisikiöisen raskauden seuranta tapahtuu neuvolassa, jos raskaana oleva on terve eikä hänen tai sikiön vointi vaadi seurantaa äitiyspoliklinikalla (ks lähetekäytännöt luvussa Moniammatillinen yhteistyö) tai hedelmöityshoidon antaneella klinikalla. Monisikiöraskautta seurataan neuvolassa ja äitiyspoliklinikalla monisikiöraskauden seurantaohjelman mukaisesti (ks luku Monisikiöraskaus). Hedelmöityshoitoja saaneet raskaana olevat saattavat tarvita tavallista enemmän tukea ja mahdollisuutta keskusteluun etenkin alkuraskauden aikana. Se voidaan toteuttaa joko yksilöllisesti harkituilla lisäkäynneillä, varaamalla normaalia pidempi(ä) vastaanottoaika(aikoja) ja/tai järjestämällä vertaistukiryhmiä. Kommentti: Vertaistukiryhmät: helpompi järjestää erikoissairaanhoidossa asiantuntemusta/ryhmien kokoaminen helpompaa Monikulttuurisuus Äitiysneuvolassa varataan vieraskielisille maahanmuuttajapareille 1,5-kertainen vastaanottoaika. äitiysneuvolaan ja perhevalmennukseen. Kommentti: Tarve pidemmälle ajalle on, käytännössä ei aina mahdollista. Esim. somalit eivät tule kulttuurista syistä perhevalmennukseen, tarvitaan omia perhevalmennusryhmiä, joista hyötyvät, mutta vaati kuitenkin paljon aikaresursseja ja oman kulttuuriedustajan mukaan. Perhevalmennusta tulisi olla myös tarjolla ruotsin ja englanninkielellä. Ongelmana on terveysneuvonnan materiaali puute muilla kielillä. Ei edes ruotsinkielisille löydy yhtenäistä materiaalia Vammaisuus ja raskaus yvä rajoite (esim. kuulo-tai näkövamma) kiinniteteään erityistä huomiota kommunikaation sujuvuuteen ja ymmärrettävyyteen. vastaanottoajat, terveysneuvonta- ja ohjausmateriaalin saatavuus vaihtoehtoisissa muodoissa, tulkkauspalvelun ja kuulon apuvälineiden kuten induktiosilmukan käyttö ja tilojen fyysinen esteettömyys. Kysymys: Kehitysvammaisuus/ennakollinen/lastensuojeluilmoitus? Parisuhdeväkivalta kerrotaan väkivallan vaikutuksista lapsiin ja vanhemmille itselleen. kaikille vanhemmille Perhevalmennuksessa sisältöteemana on parisuhdeväkivalta ja rakentava riitely sekä väkivallasta pidättäytyminen. Kommentti: Perhevalmennuksessa käsitelty varhaisen vuorovaikutuksen teemaa sekä parisuhdeteemaa: perheenrooliympyrät, puolison myönteiset puolet, mikä ärsyttää, yhteinen aika, miten riidellään Päihdeongelma perheessä Suositukset Tupakka, nuuska,huumeet ja lääkkeiden väärinkäyttö? -kysely tehdään ensikäynnillä ja tarpeen mukaan säännöllisesti myös muilla käynneillä tämän jälkeen. Arviointi kirjataan ylös ja sovitaan tarvittavista jatkotoimenpiteistä. Myös puolison alkoholin käyttö selvitetään Audit-kyselyllä, viimeistään laajassa terveystarkastuksessa ellei sitä ole aiemmin selvitetty. Kommentti: Syytä tehdä päihdekysely: alkoholi, tupakka, nuuska huumeet, lääkkeet ja ei pelkkä audit. Raskausaikana tai synnytyksen jälkeen tehdään kotikäynti kaikille perheille niin, että puoliso on paikalla, jolloin on mahdollista tutustua koko perheen tilanteeseen tarkemmin. Kommentti: Kaivataan ohjeita Turvallisuuskysymyksistä kotikäynnillä, kun perheessä on mm runsasta päihdekäyttöä. Kotikäynti tarpeen tehdä yhdessä lastensuojelun kanssa. Koettiin leimaavana, että erityisesti päihdeperheessä vaaditaan puolisoa paikalle, pitäisi olla normaali käytäntö kaikilla kotikäynneillä. käyttäviä raskaana olevia pidättäytymään päihteiden käytöstä. Äidille ja puolisolle tarjotaan lisäkäyntejä neuvolaan ja seurataan äidin alkoholin käyttöä juomispäiväkirjan avulla. Päihteettömyyteen

14 14 pyritään myös vahvistamalla raskaana olevan vanhemmuutta ja kiintymystä syntyvään lapseen. Erityisen tuen tarpeen arvioimiseksi laaditaan perheen kanssa tavoitteellinen suunnitelma, jonka toteutumista seurataan. Kommentti: Juomispäiväkirja ei ole neuvolaseurantaa, on syytä olla HAL-poliklnikan tai a-klinikan asiakas, jos tarvitaan juomispäiväkirjaseurantaa. Äitiysneuvolan ja sosiaalitoimen yhteistyötä lisätään osana ehkäisevää lastensuojelua. Perheelle tarjotaan kotiin vietyä tukea ja yhteistyötä, jos perheen muista lapsista on tehty ilmoitus lastensuojelutarpeen selvittämiseksi. Kommentti: Lastensuojelun toteuttama voimakas vaitiolovelvollisuus estää yhteistyötä. Aikuissosiaalityön/lastensuojelun tulisi kutsua myös neuvola mukaan verkostopalavereihin, jossa suunnitellaan ja sovitaan yhdessä perheen tukitoimet. Näin tapahtuu nykyään vain harvoin eli neuvola ei käytännössä tiedä, mitä ennakollisesta tai lastensuojeluilmoituksesta seuraa. Koetaan turvattomuutta mm kotikäynneillä, koska usein tulee yllätyksenä, että esim. lapset otettu huostaan tai perheessä on muita lastensuojelun tukitoimia Raskauden keskeytyminen, lapsen kuolema tai vammaisuus sekä perheen tukemisesta. -toimenpiteistä ja -hoidosta ille annetaan tietoa vertaistukiryhmistä, tukihenkilöistä, tukipuhelimista ja kirjallisesta tukimateriaalista. Kommentti: Olisiko synnytyssairaalan ja mm. yhdistysten mm. Käpy ry luontevinta järjestää vertaisryhmiä ja tukihenkilöitä? Raskaudenkeskeytys Raskaudenkeskeytystä hakevalle annetaan kiireellinen aika lääkärille. Kommentti: aika voi olla myös perhesuunnitteluneuvolan lääkärille. Kiireellisiä aikoja on vaikea saada neuvolaan. 6.3 Synnytyssuunnitelma Suositellaan synnytyssuunnitelman laatimista yhdessä ammattihenkilön kanssa. Kysymys: Herätti kysymyksen kenen kanssa on tarkoitus suunnitella yhdessä ja mitä? Toimii varmaan synnytyspelko potilaan kanssa, jos tehdään yhdessä synnytyssairaalan kätilön kanssa. Mikä verran neuvolan terveydenhoitajalla on mahdollisuus vaikuttaa? Onko neuvolassa järkevämpää neuvoa pohtimaan omia toiveitaan ja ajatuksiaan synnytyksestä? 6.4 Synnytyksen suunnittelu erityistilanteissa Sikiön poikkeavat tarjonnat ulkokäännöstä ja synnytyksen suunnittelua varten. rmentamiseksi. Ultraäänitutkimuksen mahdollisuus perusterveydenhuollossa auttaa poimimaan epäiltyjen joukosta todelliset tarjontapoikkeavuudet, jolloin voidaan välttää tarpeettomia lähetteitä erikoissairaanhoitoon Kommentti: Ristiriita toiseen ohjeen kanssa 4.87 tarjonnan ollessa epäselvä tehdään lähete ultraäänitutkimukseen erikoissairaanhoitoon Epäsuhtaepäily Jos herää epäily todellisen epäsuhdan mahdollisuudesta, lähete erikoissairaanhoidon arvioon tehdään riittävän varhain (< 38 vk), jotta synnytyssairaalassa voidaan tehdä ajoissa suunnitelmat raskauden seuraamisesta, synnytyksen käynnistämisestä tai keisarileikkaukseen ryhtymisestä. Kommentti: onko käytännössä liian myöhäistä? Mahdollinen synnytyspelko tai muu äidin huolestuneisuus voi vaikuttaa ratkaisuun lähettää potilas erikoissairaanhoidon arvioon loppuraskaudessa. Raskausviikon 35 jälkeen saatetaan tarvita lisäkäyntejä terveydenhoitajan/kätilön tai lääkärin vastaanotolla arvioitaessa sikiön kokoa, lantiota ja sikiön asettumista lantioon. Kommentti: H 36 käynti perusteltu kaikille, rauhoittaa jo sinällään, kun myös lääkäri tarkastanut tilanteen eikä lähettäminen synnytystapa-arvioon synnytyssairaalaan jää liian myöhäiseksi

15 Aikaisemman synnytyksen ongelmat ainutkertainen, vain edelliseen synnytykseen liittyvä, vai onko ongelma mahdollisesti toistuva. Samoin on syytä pohtia, missä määrin aikaisempi synnytys oli ongelmallinen lääketieteellisin perustein ja toisaalta potilaan kokemuksena. Kommentti: On tärkeä tunnistaa synnytystrauma ja tarvittaessa lähettää synnytyssairaalaan asian selvittämiseksi ja synnytyspelon hoitamiseksi Synnytyspelko neuvolassa keskiraskauden käynnillä. Kommentti: taulukossa ristiriitaa aikojen suhteen tunnu riittäviltä. Jos raskaana olevalla on aiempi traumaattinen synnytys, vaikea psyykkinen sairaus, ei-toivottu raskaus ja keisarileikkaustoive, lähetetään hänet riittävän aikaisin synnytyspelkopoliklinikalle Lyhytjälkihoitoinen synnytys Kysymys: Mitä kaaviossa tarkoitetaan lyhytjälkihoitoisen synnytyksen valmennuksella? 7 KOTIKÄYNNITs. 191 Raskaudenaikainen kotikäynti tehdään suositellaan tehtäväksi? raskauden keskivaiheella raskausviikoilla, jolloin lapsen odotus alkaa realisoitua molemmille vanhemmille. Mahdollisuuksien mukaan synnytyksen jälkeinen kotikäynti tehdään jokaisen vastasyntyneen kotiin. Kommentti: Ns. Vavu haastattelun voi tehdä myös neuvolan perhetyöntekijä. 8 PERHEVALMENNUS perhetyöntekijä, terveyskeskuksen erityistyöntekijä (mm. psykologi, fysioterapeutti, ravitsemusterapeutti, suuhygienisti), järjestön edustaja (mm. MLL, Ensi- ja turvakotien liitto ja Monikkoperheet ry) ja päivähoidon henkilöstö sekä äskettäin synnyttänyt vertaisperhe. kseen liitetään mahdollisuuksien mukaan tutustumiskäynti synnytyssairaalaan. Synnytysvalmennuksesta voi vastata synnytyssairaalan kätilö. Kommentti: Miksi synnytyssairaalan tutustuminen mahdollisuuksien mukaan? Perheet kokevat tutustumiskäynnin erittäin tärkeänä, mm synnytyspelon ennaltaehkäisy, luottamus synnytyssairaalaan, ajantasainen tieto synnytyksen hoidosta ja sisällön yhteen sovittaminen neuvolan perhevalmennuksen kanssa. Neuvola velvoitetaan järjestämää laaja perhevalmennusohjelma, ei ole paljon vaadittu, että synnytyssairaala hoitaa oman osuutensa. Esim. Vantaalla vuosittain alkaa n. 150 perhevalmennusryhmää. Kaikkiin näihin ei ole mahdollista saada esim. järjestöjen edustajia, yksi ravitsemusterapeutti ei voi kiertää kaikissa ryhmissä puhumassa. Perhevalmennuksesta pois jäävien kohdalla selvitetään tuen tarve ja kannustetaan heitä osallistumaan perhevalmennusryhmään tai tarjotaan heille yksilöllistä valmennusta neuvolassa vastaanotoilla. Kommentti: esim. Vavu-haastattelujen yhteydessä kannustettu osallistumaan perhevalmennukseen. Kaikki eivät omalla kohdallaan koe tarpeelliseksi tai eivät halua osallistua ryhmiin. Käytännössä vastaanotolla ei ole mahdollista valmentaa kuin soveltavin osin erityisen tuen tarpeessa olevia Lähete- ja hoitopalautekäytännöt ja konsultointimahdollisuus s. 208 Hyvän lähetteen ja hoitopalautteen sisältö ja kriteerit on esitetty Taulukossa 1. Ihanteellista olisi, jos lähettäminen toteutuisi aina tarkoituksenmukaisesti ja oikea-aikaisesti. Valitettavasti osa potilaista ei ole saanut lähetettä silloin, kun jälkikäteisarvion perusteella olisi ollut oikea aika lähettää sairaalaan. Vastaavasti Suomessa tehdään tuhansia lähetteitä äitiyspoliklinikalle sellaisissa tapauksissa, joissa hoitoporrastuksen perusteella hoidon ja seurannan olisi pitänyt tapahtua perusterveydenhuollossa. Tarpeeton tai epäasianmukainen lähete aiheuttaa kustannuksia, rapauttaa neuvolan arvovaltaa ja luotettavuutta sekä aiheuttaa turhaa huolta ja vaivannäköä. Syynä turhiin lähetteisiin ovat

16 16 usein tiedonpuute ja kokemattomuus, mutta syynä saattavat olla myös läheteindikaatioiden epäselvät määrittelyt ja konsultointimahdollisuuksien heikkous. Kommentti: Mieluummin selkeä ohjeistus kuin leimaamista. Hoitopalaute tulee laatia synnytyssairaalassa 5 päivän kuluessa hoitojakson päättyessä. Nykyään huonosti saadaan. Jos kotikäynnillä ollaan jo 1-3 päivän sisällä olisi hyvä olla käytettävissä jo kotikäynnillä. Tiedonkulku Synnytyssairaalasta on tärkeää ottaa yhteyttä puhelimitse neuvolaan, jos kotiutuu erityistä tukea tarvitseva perhe Kirjaaminen ja tilastointi s. 219 Kysymys: Mitä tarkoittaa teksti: arkaluontoiset tiedot, kirjataan erilliseen asiakirjaan, joka on osa asiakirjaa, joka on osa potilaskertomusta. Esimerkki! Muita huomiota tekstistä: runsas ml lyhenteen käyttö häiritsevää s. 15 Syntyvän lapsen molemmat vanhemmat tai muu tukihenkilö kutsutaan neuvolaan ja palveluja kohdennetaan vanhempien-> perheen tarpeista käsin. s. 16 Moniammatillinen ja monialainen yhteistyö Neuvolan perhetyöntekijän rooli tulee esille liian vähän. s. 18 Tälläisiä ruokia ovat kaikki marjat, hedelmät ja kasvikset, täysjyväviljavalmisteet s. 19 Kaivataan lisätietoa raudan hyödyistä ja haitoista: mm. Ervasti Mari Väitös 2008 (Elimistön rautatasapaino yhteydessä moniin sairauksiin Elimistössä pyritään säätelemään tarkasti raudan aineenvaihduntaa, koska sekä raudanpuute että elimistön liiallinen rautamäärä ovat haitallisia. Raudanpuute on erityisen haitallista kasvavalle lapselle. Sitä tarvitaan punasolujen lisäksi erityisesti kehittyviin aivoihin ja kasvaviin lihaksiin. Raskaana olevilla naisilla on myös riski kärsiä raudanpuutteesta, koska kehittyvä sikiö saa oman osansa äitinsä raudasta. Toisaalta elimistössä oleva suuri rautamäärä on yhdistetty viimeaikaisten tutkimusten mukaan mm. tyypin II diabetekseen, raskauden aikaiseen diabetekseen ja verenpaineen kohoamiseen sekä sydäninfarktin riskin kohoamiseen. Siten perustelematonta rautahoitoa on syytä välttää C-vitamiinin merkitys imeytymiselle? Raudan haitat ennen 12 viikkoa? vitamiinin saanti ravinnosta alhaista-> vähäistä s.19 D-vitamiinin riittämätön saanti on yhteydessä sikiön? raskaudenaikaiseen heikkoon painon nousuun s. 66 Kuvio 1 Lisäys toiveet Raskauteen, aiempiin raskauksiin ja synnytyksiin Keskustelu ja tarvittaessa ohjaus sikiöseulontaan s. 81 Lisäys toiveet tukea esim. neuvolan perhetyö tai lapsiperheiden kotipalvelu s. 83 Lisäys toiveet Ihonalaisen implantin haittavaikutukset puuttuvat

17 17 s. 86 Virtsan seulonnat toteutetaan liuskakokeella ja asiakkaan ohjaus, oikeaoppinen näytteenotto (rakkoaika >2 2 h, PLV) ja käsittely ovat tärkeitä väärien postiivisten ja negatiivisten välttämiseksi. Epäselväksi jää, mitä tarkoitetaan? Pitääkö seulontavirtsan eli glukoosin ja proteiinin tutkimiseen virtsan olla yli 2 tuntia rakossa ja ottaa näyte alapesun jälkeen keskivirtsasta? Näin ei ole tähän asti tehty. Vai onko kysymys PLV näytteestä ja bakteeriviljelyn otosta? ohjeena ollut tähän asti, että silloin pitäisi virtsan olla rakossa n. 4 tuntia. Tutkitaanko alkuraskaudessa virtsasta virtsan perusseulonta, solujen peruserittely ja bakteeriviljely? Tutkitaanko PLV:stä, joka on ollut 4 tuntia rakossa. s. 198 Lisäys toiveet Menetelmät Toiminnalliset menetelmät, mielikuva- ja rentoutusharjoitukset, DVD-materiaali, esitteet Raskausajan fyysiset ja psyykkiset muutokset odotukset ja tunteet + mielikuva vauva -> kuvakortit Kommentti: Aika mahdotonta ehtiä käsittelemään kaikkia aiheita perhevalmennuksessa eli vanhempien terveystottumuksista tietoa yksilöllisen tarpeen mukaan, vastaanotolla annetaan perustietoa perhe-etuuksista ja ohjataan hakemaan tietoa Kelan nettisivuilta ja varaamaan tarvittaessa yksilöllinen aika. Perhevalmennuksessa esitellään lähinnä neuvolan perhetyötä, lapsiperheiden kotipalvelua ja kerrotaan perhevalmennuksen jatkoryhmistä vauvan syntymän jälkeen ja avoimen varhaiskasvatuksen palveluista. Muut asiat esille vastaanotolla/kotikäynneillä yksilöllisen tarpeen mukaan. Synnytyksen jälkeisessä ryhmätapaamisessa korostuu parisuhteen, sosiaalisen verkoston, vertaistuen merkitys ja lähipalveluista ja tuesta kertominen. s. 206 Päihdetyö Kysymys: Ei mainintaa yhteistyöstä aikuissosiaalityön ja lastensuojelun kanssa? Ennakollinen ja lastensuojeluilmoitus raskauden aikana? Ihmetystä herätti: terveydenhoitaja voi tukea asiakkaan kuntoutusta yhteistyössä ensikodin kanssa kotikäynnein ja osallistumalla ensikodin vanhemmuusryhmiin. ->Ei käytännössä mahdollista. Hyvä tavoite olisi, että terveydenhoitaja kutsuttaisiin ja hän osallistuisi verkostopalavereihin.

18 18 LIITE 5. Taulukko 1. Raskausajan ravitsemus: Vihjeitä viisaisiin valintoihin Ruokaryhmä Kasvikset, hedelmät ja marjat Valitse näitä marjat tuoreina ->pidä aina saatavilla Tavoitteeksi 5 6 annosta päivässä siemenet ja palkokasvit! Vältä näitä LISÄYS: Perustelut miksi tulee välttää? Muuta muistettavaa syötävät vihannekset ja hedelmät huolella. pakastevihannekset, valmisruoat ja ulkomaiset pakastemarjat ennen syömistä. Viljavalmisteet täysjyväleipä pellavarouhe. kääretorttua herkutteluhetkiin viinereiden, munkkien ja keksien sijaan. Maito ja maitovalmisteet maitovalmisteita 8 dl/vrk valmistetut tuotteet. - ja tuorejuusto. kittipintaiset juustot? Liha, kala, muna -3 kertaa viikossa kalalajeja vaihdellen petokalat (ahven, kuha, made) runsaina määrinä a, lohi ja meritaimen korkeintaan 1-2 kertaa/kk - ja suojakaasupakatut, graavisuolatut ja kylmäsavustetut kalavalmisteet tai pateet ja mäti ilman kuumentamista liittyy kaikkiin kauttaaltaan (> 70 astetta). maksapasteijaa raskauden aikana enintään 200 g viikossa. kerta-annos korkeintaan 100 gr munuaiset Tekstissä: Raaka kanamuna/salmonella riski Raaka liha, ilmakuivattu kinkku Ravintorasvat Eläinrasvat stanolit ja