Atooppinen ekseema Käypä hoito suositus

Transkriptio

1 IHOTTUMAT HALLINTAAN Alueellinen koulutus, Mikkeli Atooppinen ekseema Käypä hoito suositus Erkka Valovirta, Professori Filha, asiantuntijalääkäri Lastentautien ja lasten allergisten sairauksien erikoislääkäri, Terveystalo Turku Keuhkosairauksien ja kliinisen allergologian yksikkö, Turun yliopisto filha.fi

2 Atooppinen ekseema = atooppinen ihottuma = atooppinen dermatiitti = atooppinen taiveihottuma = taiveihottuma = maitorupi

3 Määritelmä KH-suositus 2016 Atooppinen ekseema (atooppinen ihottuma, atooppinen dermatiitti, atooppinen taiveihottuma, taiveihottuma, "maitorupi") on krooninen, kutiseva, tulehduksellinen ihotauti, jolle tyypillisiä ovat vaikeasti ennustettavat pahenemisvaiheet Atooppista ekseemaa sairastavan iho on yleensä kuiva, vaikka ihottumaa ei aina ole havaittavissa Ihosta voidaan tällöin käyttää nimitystä atooppinen iho Noin % atooppista ekseemaa sairastavista ei ole atooppista allergiataipumusta eli IgE-välitteisiä allergioita tai herkistymistä tavallisimpia allergeeneja kohtaan

4 Lapsilla n % Atooppinen ekseema: Esiintyvyys ja ennuste Aikuisista n % joskus sairastanut atooppista ekseemaa ja n. puolella ekseemaa on esiintynyt edeltävän vuoden aikana Joka toisella tauti alkaa jo 1. ikävuotena 20-25% jatkuu aikuisikään tai läpi elämän Atooppinen ekseema on yleistynyt viime vuosikymmeninä Atooppinen ekseema + IgE-välitteinen allergia -> riski sairastua hengitystieallergiaan 3x

5 Atooppisen ekseeman ilmenemismuotoja Taiveihottuma Käsi-ihottuma Läiskä- eli nummulaariekseema

6 Atooppisen ekseeman erityismuotoja Perioraalinen ihottuma Cheilitis Perianaalinen Luomi-ihottuma Nipple- ihottuma

7 Atooppinen ekseema: Etiologia ja patogeneesi Atooppisen ekseeman taustalla on perimän, ympäristön, ihon läpäisyesteen puutteellisen toiminnan ja immunologisten reaktioiden yhdessä aikaansaama tulehdussolujen aktivaatio, josta seuraa ihon kuivuus, kutina ja tulehdus eli inflammaatio

8 INFEKTIO ALLERGEENIT Ihon läpäisyeste on puutteellinen atooppisessa ekseemassa TULEHDUS Normaali läpäisyeste terveessä ihossa Viallinen läpäisyeste atooppisessa ekseemassa Cork J Allergy Clin Immunol 2006

9 Ihon läpäisyesteen poikkeavuus perusvoiteiden merkitys Ihon läpäisyesteen poikkeavuudella on merkittävä osuus atooppisen ekseeman patogeneesissä Kahdessa tuoreessa tutkimuksessa osoitettiin atooppisen ekseeman riskin pienenevän verrokkivauvoihin verrattuna, kun suuren allergiariskin perheen vauvan ihoa rasvattiin perusvoiteella syntymän jälkeen säännöllisesti ainakin kerran vuorokaudessa 6 7 kuukauden ajan Tutkimustietoa asiasta on kuitenkin vielä niukasti, eikä sen perusteella voida antaa suosituksia

10 Atooppisessa ekseemassa ihon läpäisyeste on vaurioitunut Ihon kostetutta ylläpitävä ja ulkoisilta ärsykkeiltä suojaava vaikutus on häiriintynyt -> Epidermiksen rakenneproteiinien ja lipidien puute Huonontunut kosteuspitoisuus, suurentunut veden menetys (TEWL transepidermal waterloss) > kuiva iho Erilaiset ärsykkeet (esim: allergeenit, mikrobit) läpäisevät ihokerrokset aiheuttaen tulehdusreaktion ja herkistymisen Ihon läpäisyesteen vahingoittuminen varhaislapsuudessa altistaa allergiselle herkistymiselle -> riskitekijä lapsuusajan astman ja allergisen nuhan kehittymiselle

11 Esiintyvyys ja tyyppialueet 15-20% ~5% <1 v 1-4 v 4-16 v >16 v Ihotaudit. Duodecim

12 Erityispiirteitä - vauvaikä Maitorupi Ihottuma voi alkaa pään hilseilynä Leviää vartalolle ja raajoihin taipeet Voi muistuttaa märkärupea Voi levitä koko iholle - erytrodermia

13

14 Esiintyvyys ja tyyppialueet 15-20% ~5% <1 v 1-4 v 4-16 v >16 v Ihotaudit. Duodecim

15 Erityispiirteitä - leikki-ikä Tyyppialueita kaula, niska, taipeet, ranteet, nilkat, silmien seutu, korvien taustat, suun seutu ja raajojen ojentajapinnat Käsi-ihottuma

16 Esiintyvyys ja tyyppialueet 15-20% ~5% <1 v 1-4 v 4-16 v >16 v Ihotaudit. Duodecim

17 Erityispiirteitä - kouluikä Polvi- ja kyynärtaipeet Pakarat ja reidet, niska, kasvot Atoopikon talvijalka, lumipalloihottuma ja niskan ihottuma

18 Talvijalka, lumipalloihottuma

19

20 Atooppisen ekseeman luokittelu LIEVÄ: kuivia ihoalueita, kutinaa satunnaisesti, punoitusta pienillä ihoalueilla KESKIVAIKEA: kuivia ihoalueita, toistuvaa kutinaa, punoitusta sekä mahdollisesti rikkoutunut ja paksuuntunut iho VAIKEA: kuiva iho, jatkuvaa kutinaa, punoitus laaja-alaista; lisäksi iho rikkoutunut, selkeästi paksuuntunut ja siinä on myös verenvuotoa, vetistystä, karstoittumista ja pigmentaatiohäiriöitä

21 Atooppisen ekseeman diagnoosi - kliinisessä työssä Diagnoosiin yleensä riittää, että potilaalla on seuraavat löydökset: kutiava ja krooninen tai jatkuvasti toistuva ihotulehdus tyypillisillä ihoalueilla ihottumassa punoitusta, inflammaatiota, kutiavia papuloita, raapimajälkiä, rikkoumia tai jäkälöitymistä

22 Tarkemmat diagnostiset kriteerit ovat seuraavat Atooppinen ekseema on aina kutiseva ilman kutinaa ilmenevä ihottuma ei ole atooppista ekseemaa Kutinan lisäksi potilaalla pitää olla vähintään kolme viidestä seuraavasta oireesta : 1) ekseemaa tyypillisellä alueella tutkimushetkellä 2) ekseemaa tyypillisellä alueella aiemmin 3) kuiva iho 4) ekseema alkanut ennen toista ikävuotta tai 5) allerginen nuha tai astma (alle 4-vuotiailla kriteerinä atooppinen sairaus perheenjäsenellä)

23 Atooppisen ihottuman erotusdiagnostiikkaa Vauvoilla ja lapsilla hormoninäppylät, seborrooinen ekseema, syyhy, läiskäekseema, iktyoosi, keratosis pilaris ja ihokeliakia Aikuisilla seborrooinen ekseema, psoriaasi, läiskäekseema, ihokeliakia, parapsoriaasi ja iholymfooma, kontaktiallergia, ärsytysihottuma ja märkärupi

24 Atooppisen ekseeman ennaltaehkäisyn mahdollisuudet Varhainen hoito perusvoiteella saattaa ehkäistä atooppisen ihottuman syntyä ja vähentää allergista herkistymistä korkean riskin perheissä Simpson J Allergy Clin Immunol 2014, Horimukai J Allergy Clin Immunol 2014 Hyvä atooppisen ekseeman hoito vähentää keuhkoputkien supistumisherkkyyttä ja astmaoireita Virtanen et al J Allergy Clin Immunol 2007 Probiooteista (Lactobacillus rhamnosus GG) saattaa olla jonkin verran apua IgE-välitteisen ekseeman ennaltaehkäisyssä Imetyksen vaikutuksesta ristiriitaista tietoa, ei ole syytä poiketa normaaleista suosituksista Kiinteiden aloitus 4-6 kk iässä Äidin imetysruokavaliosta ei ole hyötyä atooppisen ihottuman ennaltaehkäisyssä Riskiperheissä 4 ensimmäisen kk:n aikana käytetty NAN HA1 vähentää atooppisen ekseeman ilmaantuvuutta 15 ikäv asti von Berg Allergy 2016

25 Atooppisen ekseeman hoidon perusta on läpäisyestevaurion ja tulehduksen tehokas paikallishoito! Atooppisen ekseeman hoidon päätavoite on oireiden hallinta ja pahenemisvaiheiden määrän sekä vaikeusasteen vähentäminen

26 Atooppisen ekseeman hoito 1. Hoidon ohjaus ja neuvonta - mikä sairaus atooppinen ekseema on (ei siis vain oire) mitä tarkoittaa inflammaatio? 2. Läpäisyestevaurio: paikalliskortikosteroidi tai kalsineuriini-salpaaja, perusvoide 3. Inflammaatio: paikalliskortikosteroidi tai kalsineuriini-salpaaja 4. Pahentavat tekijät: tunnista ja vältä, jos arjessa mahdollista 5. Infektiot: paikallisantimikrobi tai tarvittaessa po. antibiootti 6. Kutina: paikalliskortikosteroidi tai kalsineuriinisalpaaja sedatiivinen antihistamiini (Atarax) heikkotehoinen 7. Valohoidot, sisäiset lääkkeet sidokset ja hauteet sekä pesut

27 Atooppisen ekseeman hoito Perusvoiteet vähentävät oireita, muun paikallishoidon tarvetta ja parantavat ihon suojaominaisuuksia Jaottelu tavanomaisiin perusvoiteisiin ja voiteisiin, jotka sisältävät kosteutta sitovia aineita eli humektantteja (karbamidi eli urea, glyseroli, probyleeniglykoli) Systemaattinen kirjallisuuskatsaus Lindh et al 2015 perusvoiteiden kliininen teho ae:ssa on parhaiten osoitettu karbamidia sisältävillä voiteilla Kulutus lapsilla gr/ vk, aikuisilla ad 500gr/vk

28 Atooppisen ekseeman hoito Koska atooppinen ekseema on tulehdussairaus (inflammatio), tulehdusreaktiota vaimentavat kortisonivoiteet ovat atooppisen ekseeman tärkein lääkehoito, jota käytetään jaksoittain yleensä 1-2 viikon kuureina kerran päivässä, hoitoa voidaan jatkaa tarvittaessa 2 kertaa viikossa ylläpitohoitona Kutina, turvotus, punoitus, vetistys, rakkulointi, jäkälöityminen lievenevät Kortisonivoidetta käytetään lapsilla: Alle 2 v:lla 1% hydrokortison 1-2 kertaa 3-7 pvn jaksoissa 2-7 v:lla mieto tai keskivahva kortikosteroidivoide 1 x pv:ssä 3-7 pvn jaksoissa Koululaisilla hoitojakson pituus voi olla 1-2 viikkoa Tauko: pyritään samanpituiseen taukoon mitä kortisonivoidetta on käytetty eli hoitotauko on yhtä pitkä kuin hoitojakso

29 Atooppisen ekseeman hoito Koska atooppinen ekseema on tulehdussairaus (inflammatio), tulehdusreaktiota vaimentavat kortisonivoiteet ovat atooppisen ekseeman tärkein lääkehoito Lääkevoiderasvaus pyritään aloittamaan heti oireiden alkaessa Kortisonipelko yleensä suurempi ongelma kuin ylikäyttö Ihon pysyvä oheneminen edellyttää usein kuukausien yhtäjaksoista kortikosteroidin käyttöä Hoitamattoman ihottuman vaikutukset (ihottuman paheneminen ja laajeneminen, ihon infektoituminen, inflammaatiotila elimistölle)

30 Atooppisen ekseeman lääkehoito, jos paikalliskortikosteroidivoiteilla ei riittävää vastetta Pimekro-/takrolimuusivoiteet virallinen indikaatio: >2-vuotiaat rajoitetusti peruskorvattava (317), 5 vuotta kerrallaan: vaikeahoitoinen atooppinen ihottuma jotka eivät ole saaneet riittävää vastetta tavanomaisista hoidoista tai joille tavanomaiset hoidot eivät sovi Valohoito harkiten Paikalliset antibiootit ja antibakteerit + sisäiset antibiootit: infektoitunut atooppinen ekseema

31 Atooppisen ekseeman hoito Kalsineuriininestäjät alle 2 v lapsilla: Tuoreessa amerikkalaisessa hoitosuosituksessa otetaan vahva kanta (näytönaste A) kalsineuriininestäjien käytön puolesta alle 2 v ikäisillä ae:ta sairastavilla lapsilla (J Am Acad Dermatol 2014) Takrolimuusivoiteesta niukka näyttö tässä ikäryhmässä Reitamo et al 2009: 3-24 kk ikäistä lasta, hoito 14 vrk, ei merkittäviä veripitoisuuden nousuja (90% alle 1 ng/ml) Pimekrolimuusivoidetta on tutkittu yli 4000 alle 2 v ikäisellä lapsella. Se on tehokas, ei aiheuta ihoatrofiaa, ei huononna läpäisyestettä, turvallinen hoito (Lugert PAI 2015, Sigurgeirsson Paediatrics 2015)

32 Omahoito ja hoidonohjaus Omahoito on atooppisen ekseeman hoidon kulmakivi Omahoitoon kuuluvat aina perusvoiteet ja kortikosteroidivoiteet lääkärin ohjeiden mukaan pahentavien tekijöiden välttäminen Kesällä ekseema on useimmilla lievempi Päivittäinen pesu vedellä ja tarvittaessa saippualla ei pahenna atooppista ekseemaa Pesu poistaa iholta likaa, hikeä, karstaa ja bakteereita, jotka ärsyttävät ihoa Pesuun käytetään tarvittaessa hajusteetonta, hapanta tai neutraalia pesunestettä, perusvoidetta tai saippuaa

33 Omahoito ja hoidonohjaus Perusvoidevoitelu pesun jälkeen estää ihon kuivumista ja sitoo ihoon kosteutta Atooppisen ihon puhdistuksessa käytetään usein saippuan sijasta perusvoiteita ns hoitava voidepesu Tämän käytännön hyödyistä ei kuitenkaan ole tutkimusnäyttöä Ihon rasvauksesta on erityisen tärkeää antaa ohjeet potilaalle Sitoutumista omahoitoon lisätään potilasohjauksella:

34 Omahoito ja hoidonohjaus Kts. omahoito-ohjeet Atooppisen ekseeman ohjattu omahoito aikuisilla Atooppisen ekseeman ohjattu omahoito lapsilla Ohje vanhemmille atooppisesta ekseemasta Videot: Atooppisen ekseeman rasvausohjaus (aikuiset) Lapsen atooppinen ekseema ja rasvausohjaus Lapsen atooppisen ihon rasvaus

35

36 Atooppisen ekseeman hoidon porrastus KH 2016

37 Atooppinen ekseema ja ammatinvalinta Lisääntynyt taipumus käsi-ihottumaan (ärsytysihottuma) aikuisiässä työstä riippumatta Ihoa ärsyttävien töiden riskit selvitettävä ihoa ärsyttäviä tekijöitä mm. märkätyö, runsas käsien peseminen, elintarviketyö, pölyiset/likaiset työt, käsineiden hautova vaikutus, jatkuva mekaaninen hankaus Lievä atooppinen ekseema lähinnä talvisin, ei käsiihottumaa: ei ehdottomia rajoituksia Atooppista ekseemaa käsissä jo ennen ammatinvalintaa: ei riskiammatteihin! Asepalvelus: lievä atooppinen ekseema ei vaikuta, vaikeampi voi asettaa rajoituksia

38 Centrum för Arbets- och Miljömedicin Stockholms läns landsting Kuva: Markku Ojala

39 Varhainen ihoaltistuminen allerginen herkistyminen varhainen per os altistuminen toleranssi MERKITYSTÄ AJOITUKSELLA ja IHO & ORAL TASAPAINOLLA JACI, Lack G 2012, Amer Acad All Asthma & Immunol 2014

40

41 Atooppinen ekseema hallintaan!