1(5) Saapumispäivä / 20 Pyydämme Teitä täyttämään hakemuksen kaikki kohdat ja allekirjoittamaan sen. Tuloista ja menoista on esitettävä tositteet. Hakemus tulee toimittaa sosiaalitoimistoon sen kuukauden aikana, jolle tukea haetaan. HAKEMUS ON TOIMITETTAVA LIITTEINEEN. JOS HAKEMUS ON PUUTTEELLISESTI TÄYTETTY TAI HAKEMUKSEN KÄSITTELYSSÄ TARVITTAVIA LIITTEITÄ PUUTTUU, JOUDUMME TEKEMÄÄN TEILLE KIRJALLISEN LISÄSELVITYSPYYNNÖN, MIKÄ PUOLESTAAN HIDASTAA HAKEMUKSEN KÄSITTELYÄ. KÄSITTELYAIKA ON SEITSEMÄN ARKIPÄIVÄÄ SIITÄ, KUN HAKEMUS ON TOIMITETTU TARVITTAVINE LIITTEINEEN (Toimeentulotukilaki 17 ). HAKIJAN TIEDOT JA PERHESUHTEET Hakijan suku- ja etunimet Hakijan osoite Puhelinnumero Naimaton Avioliitossa Avoliitossa Rekisteröity parisuhde Leski Eronnut Erossa asuva Puolison/Avopuolison suku- ja etunimet Puolison osoite (ellei sama kun hakijan) Puhelinnumero Kotona asuvat lapset ja muut samassa taloudessa asuvat Pankkitilin numero, jolle tuki maksetaan Muut käytössä olevat (kaikista tileistä, kaikkien perheenjäsenten) tilinumerot Hakijan ammatti/koulutus Työ-/opiskelupaikka Puolison ammatti/koulutus Työ-/opiskelupaikka ASUMINEN Omistusasunto Vuokra/alivuokra Vanhempien luona Soluasunto Ei vakinaista asuntoa Asunnon pinta-ala ja huoneluku Asunnon lämmitysmuoto
2(5) VARALLISUUS Asunto Kesämökki Säästöt Muut osake- ja rahoitussijoitukset Muu omaisuus, mikä? Puhelinosake Auto Osuus kuolinpesästä Ei omaisuutta PERHEEN TULOT JA MENOT Merkitkää tähän kaikki perheen nettotulot (veronpidätyksen jälkeen käytettävissä oleva tulo) ja tulojen maksupäivämäärä pankkitilille kuluvan kuukauden ajalta. Menoihin esim. hakemuskuukautena maksettaviksi erääntyvät laskut. TULOT Hakija Puoliso Euroa/kk Maksupäivä Euroa/kk Maksupäivä Palkka Työttömyyspäiväraha/Työmarkkinatuki/Peruspäiväraha Koulutustuki Kansaneläke Työeläke Sairausvakuutuksen päiväraha/kuntoutustuki Hoito/vammaistuki Äitiyspäiväraha/vanhempainraha/isyysraha Lapsilisä Lastenhoidon tuki Elatustuki Elatusapu Asumistuki, mistä alkaen Opintolaina Opintoraha + asumislisä Veronpalautus Säästöt/perintötulot/tuotot Muut tulot, mitkä Perheen alaikäisten lasten tulot
3(5) MENOT (menoista esitettävä laskut ja viimeisimmät kuitit/tiliote) /kk Vuokra (ilman autopaikkamaksua) Yhtiövastike (erottele pääomavastike) Sähkölaskut + eräpäivä Vesimaksu Saunamaksu Kotivakuutus (vakuutuskirja esitettävä) Asuntolainojen korot Muut asumismenot, mitkä Ay-jäsenmaksut Elatusmaksut Työmatkakustannukset Terveydenhoitomenot Muut menot, mitkä VIREILLÄ OLEVAT ETUUDET (esim. eläke, päiväraha, asumistuki) Etuuden laatu Mistä päivästä alkaen etuus vireillä ja missä laitoksessa? TYÖTÖN TÄYTTÄÄ Työttömyyden alkamispäivä / 20 Onko työnhaku voimassa Kyllä Ei ole Työnhakusuunnitelma On, milloin tehty / 20 Ei ole Oma työ- ja/tai koulutussuunnitelma
4(5) ELÄMÄNTILANNE JA MUUT LISÄTIEDOT Kertokaa lyhyesti elämäntilanteenne ja tulevaisuuden tavoitteet. Lisäksi tähän voitte laittaa muita lisätietoja. HAKIJAN KANSALAISUUS ( jos muu kuin suomen) Hakijan kansalaisuus Hakijan äidinkieli Hakijan oleskelulupa/status A B P Oleskeluluvan voimassaoloaika EU- kansalaisen oleskeluoikeuden rekisteröintipäivä Oleskeluluvan / EU-kansalaisen oleskeluoikeuden peruste PUOLISON KANSALAISUUS ( jos muu kuin suomen) Puolison kansalaisuus Puolison äidinkieli Puolison oleskelulupa/status A B P Oleskeluluvan voimassaoloaika EU-kansalaisen oleskeluoikeuden rekisteröintipäivä Oleskeluluvan / EU-kansalaisen oleskeluoikeuden peruste TUKEA HAETAAN Mille kuukaudelle haette toimeentulotukea: Mihin tarkoitukseen haette toimeentulotukea: ALLEKIRJOITUS Vakuutan tiedot oikeiksi ja suostun tietojen tarkistamiseen. (laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista 21 ). Virheellisten tietojen antaminen aiheuttaa mm. saadun tuen takaisinperimisen (toimeentulotukilaki 20 ). Sitoudun toimeentulotuen tarpeen jatkuessa ilmoittamaan olosuhteissani tapahtuneet muutokset. Paikka ja aika Allekirjoitus ja nimenselvennys / 20
5(5) TOIMEENTULOTUKIHAKEMUKSEN LIITELUETTELO Ensimmäistä kertaa hakiessasi tai kun edellisestä toimeentulotuen hakuajankohdasta on kulunut yli 6 kuukautta, toimeentulotukihakemukseen tulee liittää tulo- ja menotiedot mm. tiliotteet viimeisen kahden kuukauden ajalta. Jatkohakemuksella hakiessasi, tulee hakemukseen liittää edellisen kuukauden tiedot. (Aiemmin toimittuja liitteitä ei tarvitse toimittaa uudelleen jatkohakemuksen liitteenä, ellei niissä ole tapahtunut muutoksia) ASUMINEN vuokrasopimus ensimmäistä kertaa asioidessasi tai vuokrasopimuksen muuttuessa (lisäksi tarvitaan erillinen selvitys vuokran ja veden suuruudesta, mikäli tiedot poikkeavat vuokrasopimuksesta) yhtiövastikkeesta tulee esittää erittely josta käy ilmi hoitovastike, pääomavastike ja muut kulut. viimeinen vuokranmaksukuitti/ yhtiövastikkeen maksukuitti/ asuntolainan korkojen maksukuitti, erillistä kuittia ei tarvita mikäli maksu näkyy tiliotteelta. todistus asuntolainojen pääomasta ja kuukausikorosta. Todistuksessa tulee olla pankin merkintä lainan käyttötarkoituksesta. TULOT JA VARALLISUUS esitäytetty veroilmoitus erittelysivuineen. (Ensimmäiseen hakemukseen tulee liittää aina esitäytetty veroilmoitus, jatkohakemukseen veroilmoitus on liitettävä ainoastaan joulukuun hakemuksen liitteenä tai jos erikseen pyydetään) tiliotteet (pankin virallinen kirjallinen tiliote tai verkkotiliote) kaikista hakijan ja perheenjäsenten tileistä. Tilillepanoista tulee antaa selvitys. työvoimapoliittinen lausunto sekä todistus työnhakijaksi ilmoittautumisesta työssäkäyvältä työsopimus työtodistus/ irtisanomisilmoitus/ lomautusilmoitus, mikäli työt päättyneet palkkatositteet tositteet tuloista (työttömyysetuudet, eläkepäätökset, sairauspäivärahapäätökset jne.) opiskelijalta opiskelutodistus oppilaitoksesta opiskelijalta opintotuki- ja lainatakauspäätös, opintolainan nostotodistukset elatus- ja tapaamissopimus selvitys omaisuudesta, varallisuudesta ja säästöistä tarvittaessa (selvitys arvo-osuustileistä, kauppakirjat ym.) Yrittäjiltä kirjanpitäjän täyttämä selvitys yrityksestä saatavasta tulosta, tuloslaskelma ja tase viimeiseltä tilikaudelta, tilinpitäjän todistus omaan käyttöön otetuista varoista ja maksetusta palkasta, sekä ennakkoverolaskelma kuluvalle vuodelle. MENOT toimeentulotuessa huomioitavia menoja vuokran, yhtiövastikkeen ja asuntolainojen korkojen lisäksi ovat mm. sähkölasku, vesi, sauna, Ay-jäsenmaksut, työmatkakustannukset, kotivakuutus (esittävä vakuutuskirja), julkisen terveydenhuollon lääkärin määräämät reseptilääkkeet (reseptit ja ostokuitit esitettävä), sekä julkisen terveydenhuollon hammaslääkäri-, terveyskeskuskäynti- sairaala- ja poliklinikkalaskut. Laskut, joihin haetaan toimeentulotukea, tulee esittää kokonaisuudessaan ja alkuperäisinä. Laskut huomioidaan pääsääntöisesti eräpäivän mukaisessa kuukaudessa. Perusosa kattaa muun muassa puhelimen ja Internetin käytöstä aiheutuvat menot. Niihin ei erikseen myönnetä toimeentulotukea eikä laskuja tarvitse liittää hakemukseen ELÄMÄNTILANNE/OLOSUHTEISSA TAPAHTUNEET MUUTOKSET/MUUT LIITTEET Tilanteesta riippuen on toimitettava: Työvoimapoliittinen lausunto/työnhaku-/aktivointisuunnitelma Tosite työnhaun voimassaolosta/uusimispäivämäärästä Selvitys työsuhteen/koulutuksen päättymisestä (päättötodistus, työtodistus ja viimeiset palkkalaskelmat) Selvitys voimassa olevan työsuhteen/uuden alkamisesta (työsopimus ja palkanmaksupäivä) Koulutukseen valitsemispäätös/työharjoittelusopimus/työkokeilupäätös Armeijasta kotiutuneilta sotilaspassi Elatussopimus ja sopimus lapsen huollosta ja tapaamisoikeudesta Vankilan vapauspassi ja viimeisin vankilan tilikortti Ulkomaalaiselta/maahanmuuttajalta kopiot matkustus- ja oleskeluasiakirjoista