X Sisällys Sisällys 1 Perusteet... 3 1.1 Käytännön anatomia 2 -kirjan käyttöalueet... 3 1.2 Palpaation edellytykset... 4 1.2.1 Anatominen taustatieto... 4 1.2.2 Paikallistaminen... 4 1.2.3 Löydöksen varmentaminen... 4 1.2.4 Palpaation keskeiset tekijät... 4 1.2.5 Palpaatiossa käytettävä paine... 5 1.3 Palpaatiotekniikat... 5 1.3.1 Ihon palpaatio... 5 1.3.2 Luureunan palpaatio... 6 1.3.3 Luisen kohouman palpaatio... 6 1.3.4 Lihasrungon palpaatio... 7 1.3.5 Lihasreunan palpaatio... 8 1.3.6 Jänteen palpaatio... 9 1.3.7 Nivelsiteen palpaatio... 9 1.3.8 Nivelkapselin palpaatio... 10 1.3.9 Bursan palpaatio... 11 1.3.10 Neuraalirakenteiden palpaatio... 11 1.3.11 Verisuonten (arterioiden) palpaatio. 12 1.4 Palpaation apukeinot... 13 1.4.1 Ohjaavat rakenteet... 13 1.4.2 Yhdyslinjat... 13 1.4.3 Vinkkejä palpaation varmentamiseksi... 13 1.4.4 Piirrokset... 14 1.4.5 Harjoittelussa käytettävät alkuasennot... 14 1.5 Harjoituskysymykset... 15 2 Dorsaalipuolen pehmytkudosten palpaatio... 19 2.1 Kudosten merkitys... 19 2.2 Dorsaalipuolella usein käytetyt terapeuttiset menetelmät... 19 2.3 Anatomian ja biomekaniikan taustatiedot... 19 2.4 Katsaus palpoitaviin rakenteisiin... 20 2.4.1 Palpoitava alue... 20 2.4.2 Palpaation kriteerit... 20 2.5 Palpaation keskeiset vaiheet... 21 2.6 Alkuasento... 22 2.7 Vaihtoehtoiset alkuasennot... 23 2.7.1 Neutraali alkuasento istuen... 23 2.7.2 Neutraali alkuasento kylkimakuulla... 24 2.8 Palpaatiotekniikat... 24 2.8.1 Ihon pinnan palpaatio... 24 2.8.2 Ihon koostumuksen eli turgorin palpaatio... 25 2.8.3 Lihaksen koostumuksen eli tonuksen arviointi... 26 2.9 Terapiaan liittyviä käytännön neuvoja... 28 2.9.1 Kudosten erotusdiagnostiikka... 28 2.9.2 Ihon pinnan palpaatiolöydösten tulkinta... 29 2.9.3 Ihon koostumuksen eli turgorin palpaatiolöydösten tulkinta... 29 2.9.4 Lihaksen koostumuksen eli tonuksen palpaatiolöydösten tulkinta... 29 2.10 Hoitoesimerkkejä... 30 2.10.1 Lannerangan toiminnallinen hieronta ilman liikettä... 30 2.10.2 Lannerangan toiminnallinen hieronta sivutaivutuksella... 32 2.10.3 M. trapeziuksen toiminnallinen hieronta kylkiasennossa... 33 2.10.4 M. trapeziuksen toiminnallinen hieronta selinmakuulla... 36 2.11 Harjoituskysymykset... 37 3 Lantion dorsaalipuolen palpaatio... 41 3.1 Lantion toiminnallinen merkitys... 41 3.2 Lantion alueella käytetyt terapeuttiset menetelmät... 41 3.3 Anatomian ja biomekaniikan taustatiedot... 44 3.3.1 Sukupuolesta johtuvat rakenteelliset ja toiminnalliset erot... 44 3.3.2 Os coxae... 45 3.3.3 Os sacrum... 46 3.3.4 Lantion nivelsiteet... 48 3.3.5 SI-nivel (articulatio sacroiliaca)... 49 3.3.6 SI-nivelen biomekaniikka... 50 3.3.7 SI-nivelen dynaamiset ligamentit... 52 3.4 Katsaus palpoitaviin rakenteisiin... 53 3.5 Suuntaa antava luurakenteiden palpaatiotekniikka... 53 3.5.1 Crista iliaca... 54 3.5.2 Trochanter major... 55 3.5.3 Os sacrum... 56 3.5.4 Tuber ischiadicum... 57 3.6 Suuntaa antava lihasrakenteiden palpaatiotekniikka... 57
Sisällys XI 3.6.1 M. gluteus maximus... 57 3.6.2 M. gluteus medius... 60 3.6.3 Tractus iliotibialis... 61 3.7 Paikalliset palpaatiotekniikat... 61 3.7.1 Palpaation keskeiset vaiheet... 61 3.7.2 Os ilium crista iliaca... 62 3.7.3 Os ilium spina iliaca posterior superior (SIPS)... 62 3.7.4 Os sacrum proc. spinosus S2... 65 3.7.5 Os sacrum crista mediana sacralis... 65 3.7.6 Os sacrum m. multifiduksen kiinnityskohdat... 66 3.7.7 Os sacrum hiatus sacralis... 66 3.7.8 Os sacrumin ja os coccygeuksen välinen ylimenoalue... 67 3.7.9 Os sacrum sacrumin inferolateraalinen kulma... 68 3.7.10 Lig. sacrotuberale... 69 3.7.11 Lig. sacroiliacale dorsale longum... 70 3.8 Hahmottamista tukevat projektiot... 70 3.8.1 Spina iliaca posterior inferior (SIPI) 70 3.8.2 SI-nivelen hahmottaminen... 71 3.8.3 M. piriformis... 71 3.8.4 N. ischiadicus ja nn. glutaei... 73 3.9 Pelvitrochanteerialueen paikallinen palpaatio... 75 3.9.1 Trochanter majorin ja tuber ischiadicumin alue... 75 3.9.2 Bursa trochanterica... 75 3.9.3 Antetorsiokulman arviointi... 76 3.9.4 Trochanterin kiinnityskohdat... 76 3.9.5 Pelvitrochanterisen tilan koko... 78 3.9.6 Tuber ischiadicum ja bursa ischiadica... 78 3.9.7 Lantionpohjan lihasten aktiviteetin palpaatio... 79 3.10 Terapiaan liittyviä käytännön neuvoja... 79 3.11 Harjoituskysymykset... 81 4 Lannerangan palpaatio... 85 4.1 Lannerangan toiminnallinen merkitys... 85 4.1.1 Kehon kuorma... 85 4.1.2 Ylävartalon asento... 85 4.1.3 Lannerangan vakauden merkitys seisoma-asennon ja nostoliikkeen kannalta... 85 4.1.4 Ylävartalon liikkuminen... 85 4.1.5 Kävelyyn vaadittava energia... 86 4.1.6 Selkärangan jäykän ja liikkuvan osan ylimenoalue... 86 4.2 Lannerangan alueella käytettävät terapeuttiset menetelmät... 86 4.3 Anatomian ja biomekaniikan taustatiedot... 87 4.3.1 Anatomian määritelmät... 88 4.3.2 Alimpien lannenikamien ja välilevyjen muoto... 89 4.3.3 Luurakenteiden anatomian yksityiskohtia... 89 4.3.4 Ligamenttirakenteiden anatomian yksityiskohtia... 93 4.3.5 Lihasrakenteiden anatomian yksityiskohtia... 98 4.3.6 Biomekaniikan taustatiedot... 102 4.4 Katsaus palpoitaviin rakenteisiin... 104 4.5 Palpaatiokäytännön yhteenveto... 104 4.6 Alkuasento... 104 4.6.1 Vaihtoehtoiset alkuasennot... 105 4.7 Palpaatiotekniikat... 105 4.7.1 Hahmottamista helpottavat projektiot... 105 4.7.2 Luurakenteiden paikallinen palpaatio... 106 4.8 Terapiaan liittyviä käytännön neuvoja... 112 4.8.1 Rotaatiotesti... 112 4.8.2 Posteroanteriorinen joustotesti... 112 4.8.3 Fleksion ja ekstension liikepalpaatio... 113 4.8.4 Anteroposteriorinen joustotesti... 114 4.8.5 Paikallinen segmentaalinen mobiliteettitesti yhdistetyillä liikkeillä... 114 4.8.6 Lumbaalialueen m. multifiduslihasten harjoittelu... 116 4.9 Harjoituskysymykset... 117 5 Rintarangan ja rintakehän palpaatio... 121 5.1 Thorakaalialueen toiminnallinen merkitys... 121 5.1.1 Suojatoiminta... 121 5.1.2 Tukitoiminta... 121 5.1.3 Niska- ja lannerangan välinen ylimenoalue... 121 5.1.4 Hengitys... 122 5.1.5 Palpaation yhteydessä huomioitavaa... 122 5.2 Rintarangan alueella käytettävät terapeuttiset menetelmät... 122
XII Sisällys 5.3 Anatomian ja biomekaniikan taustatiedot... 124 5.3.1 Rintarangan toiminnallinen jäsentely... 124 5.3.2 Rintarangan anatomiset erikoisuudet... 124 5.3.3 Thorax... 127 5.3.4 Thorakaaliset selkälihakset... 131 5.4 Katsaus palpoitaviin rakenteisiin... 134 5.5 Palpaatiokäytännön yhteenveto... 134 5.6 Alkuasento... 134 5.7 Vaihtoehtoiset alkuasennot... 134 5.8 Dorsaalipuolen palpaatiotekniikat... 134 5.8.1 Cervikothorakaalisen ylimenoalueen palpaatio istuma-asennossa. 134 5.8.2 Cervikothorakaalisen ylimenoalueen palpaatio päinmakuulla... 143 5.8.3 Dorsaalinen palpaatio päinmakuulla... 145 5.8.4 Terapiaan liittyviä käytännön neuvoja... 148 5.9 Ventraalipuolen palpaatiotekniikat... 154 5.9.1 Ventraalipuolen palpaatio istumaasennossa... 154 5.9.2 Ventraalipuolen palpaatio selinmakuulla... 157 5.9.3 Thorakaalialueen palpaatio kylkiasennossa... 158 5.9.4 Terapiaan liittyviä käytännön neuvoja... 159 5.10 Harjoituskysymykset... 166 6 Kaularangan palpaatio... 169 6.1 Kaularangan toiminnallinen merkitys... 169 6.2 Kaularangan alueella käytettävät terapeuttiset menetelmät... 169 6.3 Anatomian ja biomekaniikan taustatiedot... 170 6.3.1 Kaularangan jäsentely... 170 6.3.2 Kaularangan alaosan anatomia... 171 6.3.3 Kaularangan alaosan biomekaniikka... 173 6.3.4 Takaraivon ja kaularangan yläosan anatomia... 175 6.3.5 Kaularangan ligamentit... 177 6.3.6 Kaularangan yläosan biomekaniikka... 179 6.3.7 Dorsaalipuolen lihakset... 180 6.3.8 Ventraaliset ja lateraaliset lihakset... 183 6.3.9 Hermot ja verisuonet... 185 6.4 Katsaus palpoitaviin rakenteisiin... 186 6.5 Palpaatiokäytännön yhteenveto... 186 6.6 Alkuasento... 186 6.7 Vaihtoehtoiset alkuasennot... 188 6.8 Dorsaalipuolen palpaatiotekniikat.. 189 6.8.1 Takaraivo... 189 6.8.2 Suboccipitaalinen kuoppa ja lig. nuchae... 191 6.8.3 C2:n okahaarake... 192 6.8.4 Kaularangan alaosan okahaarakkeet... 192 6.8.5 Fasettinivelet... 194 6.8.6 Lihakset, suboccipitaaliset hermot ja verisuonet... 197 6.9 Terapiaan liittyviä käytännön neuvoja... 202 6.9.1 Alaria-ligamenttien testi... 202 6.9.2 Välilevyn kroonisen ärsytyksen korkeustason arviointi... 204 6.9.3 Toiminnallinen hieronta... 205 6.10 Lateraalipuolen tekniikat... 206 6.10.1 Arcus mandibulae... 207 6.10.2 C1:n poikkihaarake... 208 6.10.3 C2:n ja C3:n poikkihaarakkeet... 208 6.10.4 Lateraalisen kaulakolmion reunat... 209 6.10.5 Ylempi lateraalinen kaulakolmio... 213 6.10.6 Alempi lateraalinen kaulakolmio... 214 6.11 Terapiaan liittyviä käytännön neuvoja... 216 6.11.1 C1:n liikepalpaatio offset... 216 6.12 Ventraalipuolen palpaatiotekniikat... 218 6.12.1 Kaulan ventraalipuolen anatomia... 219 6.13 Harjoituskysymykset... 224 7 Pää ja leuka... 227 7.1 Johdanto... 227 7.1.1 Leukanivelen toiminnallinen merkitys... 227 7.1.2 Leukanivelen patologiset tilat ja alueella käytettävät terapeuttiset menetelmät... 227 7.1.3 Topografian ja morfologian taustatiedot... 228 7.2 Kallon luurakenteiden anatomia... 228 7.2.1 Pään alueiden jäsentely... 228 7.2.2 Katsaus kasvojen luurakenteisiin... 229 7.3 Kallon luurakenteiden palpaatio... 229 7.3.1 Kasvoluut... 229
Sisällys XIII 7.3.2 Kallon lateraalipuoli... 229 7.4 Leukanivel articulatio temporomandibularis... 230 7.4.1 Topografian ja morfologian taustatiedot... 230 7.4.2 Articulatio temporomandibulariksen biomekaniikka... 230 7.4.3 Suun avausliikkeen keskilinjasta poikkeaman arviointi... 232 7.5 Leukanivelen palpaatio... 233 7.5.1 Palpaatiokäytännön yhteenveto... 233 7.5.2 Napsahdusilmiön tutkiminen suun aktiivisen avaamisen avulla... 234 7.6 Leukanivelen lihasten palpaatio... 235 7.6.1 Palpaatiokäytännön yhteenveto... 235 7.6.2 M. masseter... 235 7.6.3 M. pterygoideus medialis... 237 7.6.4 M. pterygoideus lateralis... 238 7.6.5 M. temporalis... 241 7.6.6 M. digastricus venter anterior ja posterior... 243 7.7 Harjoituskysymykset... 245 Lähdeluettelo... 247 Hakemisto... 250
42 3 Lantion dorsaalipuolen palpaatio Kipua aiheuttavia kudoksia ovat yleensä: Lumbaalialueen ja mahdollisesti myös thorakaalialueen alaosan rakenteet. SI-nivelet ja niiden ligamentit. Lonkkanivelen rakenteet. Gluteaalialueen hermot. Gluteaalialueen lihakset. Viimeksi mainituissa esiintyy lihaskireyttä ja painearkuutta ja ne voivat muodostaa kivun sekä primaari- että sekundaarilähteen. Gluteaalialueen ihossa sijaitsevat lisäksi useiden sisäelinten head-vyöhykkeet. Tietyt tutkimis- ja hoitotekniikat sijoittuvatkin juuri gluteaalialueelle. Kansainvälisessä kirjallisuudessa kuvataan yli 50 SI-nivelen provokaatioja mobiliteettitestiä (suullinen tieto, IAOM-ryhmä). Manuaalisen terapian eri koulukunnat käyttävät kaikki omia testejään, eikä kansainvälistä standardointia ole vielä näköpiirissä. Näitä testejä suoritettaessa ja liikkuvuutta harjoitettaessa on yleensä järkevää paikallistaa tietyt luiset maamerkit kuten crista iliaca sekä anteriorinen ja posteriorinen spinae, sekä myös arvioida niissä mahdollisesti esiintyvät puolierot (kuva 3.2). Os sacrumia ja os iliumia liikutetaan usein suhteessa toisiinsa sekä tutkimis- että terapiamielessä (kuva 3.3). Tässä yhteydessä oikein kohdistettu ja varma ote on äärimmäisen tärkeä. Tietyt gluteaalialueen läpi kulkevat perifeeriset hermot voivat joutua paikallisen ärsytyksen kohteeksi gluteaalialueella. N. ischiadicuksen kohdalla tämä voi esiintyä kahdessa kohdassa (kuva 3.4): Erittäin kireän m. piriformiksen aiheuttama kompressioneuropatia, nk. piriformissyndrooma. Hermo hankaa tuber ischiadicumiin ja ischiokruraalilihasten kiinnitysjänteeseen, nk. hamstring -syndrooma. Kuva 3.3 SI-nivelen mobilisaatio. m. piriformis n. ischiadicus Kuva 3.2 Posterioristen spinojen palpaatio seisten. Kuva 3.4 N. ischiadicuksen sijainti.
3.6 Suuntaa antava lihasrakenteiden palpaatiotekniikka 57 3.5.4 Tuber ischiadicum Tuber ischiadicum, eli tuber ossis ischii, on toinen lantion suurista rakenteista ja sen tärkeistä maamerkeistä. Se muodostaa vahvojen ligamenttien kuten lig. sacrotuberalen, sekä ischiocruraalilihasten tärkeän kiinnityskohdan. Tekniikka Aseta käsi haarukkaotteella, peukalo mediaalisesti, pakaran alapuolella olevalle poikittaiselle pakarapoimulle ja seuraa pakarapoimua mediaalisesti kunnes peukalo osuu tuberiin, joka tuntuu kovana rakenteena (kuva 3.37). Tuber ischiadicum on yllättävän leveä rakenne, ja aluksi on ratkaisevaa paikallistaa tuber ischiadicumin kärki (katso myös Käytännön anatomia 1 ylä- ja alaraajan tutkiminen palpaation keinoin, s. 120). m. glutaeus medius m. glutaeus maximus Kuva 3.38 Gluteaalilihasten sijainti ja niitä rajaavat luiset rakenteet. tai -pintoja, niiden paikallistamiseksi tarvitaan lihasaktiviteettia. Alkuasento Lateraalisesti sijaitsevien lihasten palpaatio on yleensä helppo suorittaa, kun tutkittava on päinmakuulla neutraaliasennossa, kuten edellä kuvattiin. Myös kylkiasento soveltuu hyvin. 3.6.1 M. gluteus maximus Kuva 3.37 Tuber ischiadicumin paikallistaminen. 3.6 Suuntaa antava lihasrakenteiden palpaatiotekniikka Aiemmin esitelty suuntaa antava luisten rakenteiden orientaation yhteydessä paikallistettiin gluteaalialueen lihaskudokset (kuva 3.38), jotka sijaitsevat seuraavien rakenteiden rajaamalla alueella: Os sacrum mediaalinen raja. Crista iliaca kraniaalinen raja. Tuber ischiadicum kaudaalinen raja. Trochanter major kaudolateraalinen raja. Koska pakaralihaksilla useimmiten ei ole tunnisteltavia reunoja eikä korostuneita kiinnityskohtia Iso pakaralihas on lantion dorsaalipuolen lihasrakenteista merkittävin. Lihasrungon ääriviivat on yleensä helppo hahmottaa kun lihasta jännitetään. Lihasrungon mediaali- ja kaudaalipuolen reunat on helppo hahmottaa, koska pakaravaon ja pakarapoimun muodot määräytyvät tämän lihaksen perusteella. Lihasrungon lateraali- ja kraniaalireunat on sitä vastoin huomattavasti vaikeampi hahmottaa. Tekniikka lihasrungon keskiosa Lihasrungon ääriviivojen hahmottamiseksi voit pyytää tutkittavaa nostamaan alaraajaansa alustasta. Jos tämä liike ei tuo lihaksen ääriviivoja esille, voit toisella kädellä vastustaa lonkkanivelen aktiivista ekstensiota (kuva 3.39). Mikäli tämäkään ei riitä, voit asettaa toisen käden laakeas-
3.6 Suuntaa antava lihasrakenteiden palpaatiotekniikka 57 3.5.4 Tuber ischiadicum Tuber ischiadicum, eli tuber ossis ischii, on toinen lantion suurista rakenteista ja sen tärkeistä maamerkeistä. Se muodostaa vahvojen ligamenttien kuten lig. sacrotuberalen, sekä ischiocruraalilihasten tärkeän kiinnityskohdan. Tekniikka Aseta käsi haarukkaotteella, peukalo mediaalisesti, pakaran alapuolella olevalle poikittaiselle pakarapoimulle ja seuraa pakarapoimua mediaalisesti kunnes peukalo osuu tuberiin, joka tuntuu kovana rakenteena (kuva 3.37). Tuber ischiadicum on yllättävän leveä rakenne, ja aluksi on ratkaisevaa paikallistaa tuber ischiadicumin kärki (katso myös Käytännön anatomia 1 ylä- ja alaraajan tutkiminen palpaation keinoin, s. 120). m. glutaeus medius m. glutaeus maximus Kuva 3.38 Gluteaalilihasten sijainti ja niitä rajaavat luiset rakenteet. tai -pintoja, niiden paikallistamiseksi tarvitaan lihasaktiviteettia. Alkuasento Lateraalisesti sijaitsevien lihasten palpaatio on yleensä helppo suorittaa, kun tutkittava on päinmakuulla neutraaliasennossa, kuten edellä kuvattiin. Myös kylkiasento soveltuu hyvin. 3.6.1 M. gluteus maximus Kuva 3.37 Tuber ischiadicumin paikallistaminen. 3.6 Suuntaa antava lihasrakenteiden palpaatiotekniikka Aiemmin esitelty suuntaa antava luisten rakenteiden orientaation yhteydessä paikallistettiin gluteaalialueen lihaskudokset (kuva 3.38), jotka sijaitsevat seuraavien rakenteiden rajaamalla alueella: Os sacrum mediaalinen raja. Crista iliaca kraniaalinen raja. Tuber ischiadicum kaudaalinen raja. Trochanter major kaudolateraalinen raja. Koska pakaralihaksilla useimmiten ei ole tunnisteltavia reunoja eikä korostuneita kiinnityskohtia Iso pakaralihas on lantion dorsaalipuolen lihasrakenteista merkittävin. Lihasrungon ääriviivat on yleensä helppo hahmottaa kun lihasta jännitetään. Lihasrungon mediaali- ja kaudaalipuolen reunat on helppo hahmottaa, koska pakaravaon ja pakarapoimun muodot määräytyvät tämän lihaksen perusteella. Lihasrungon lateraali- ja kraniaalireunat on sitä vastoin huomattavasti vaikeampi hahmottaa. Tekniikka lihasrungon keskiosa Lihasrungon ääriviivojen hahmottamiseksi voit pyytää tutkittavaa nostamaan alaraajaansa alustasta. Jos tämä liike ei tuo lihaksen ääriviivoja esille, voit toisella kädellä vastustaa lonkkanivelen aktiivista ekstensiota (kuva 3.39). Mikäli tämäkään ei riitä, voit asettaa toisen käden laakeas-
6.10 Lateraalipuolen tekniikat 213 Claviculan keskimmäisen kolmanneksen yläreuna muodostaa lateraalisen kaulakolmion ja erityisesti fossa supraclaviculariksen leveän alareunan. myös fossa supraclaviculariksessa, jossa sen reuna kulkee ensin poikittain mediaalisuuntaan ja kääntyy sen jälkeen kraniaali- ja edelleen hieman mediaalisuuntaan. Vinkki: Kun piirrät putkimaisen claviculan ääriviivat iholle, muunnat sen kolmiulotteisen rakenteen muodot kaksiulotteiseen muotoon. Näin syntyy piirros, joka näyttää omituisen suurelta mutta joka kuitenkin on anatomisesti oikea. Vinkki: Jos lihasreunan tunnustelu ei onnistu, voit pyytää potilasta jännittämään lihasta isometrisesti vastusta vastaan (kuva 6.85). Pyydä tutkittavaa nostamaan hartiaansa korvaa vasten samalla kun vastustat liikettä painamalla hartiaa. M. trapezius pars descendens 6.10.5 Ylempi lateraalinen kaulakolmio M. trapezius pars descendensin etureuna muodostaa lateraalisen kaulakolmion takareunan. Myös tässä voit käyttää suorakulmaista palpaatiotekniikkaa, jossa asetat kaksi sormenpäätä ventraalisuunnasta lihaksen reunaa vasten (kuva 6.84). Seuraa lihaksen etureunaa sen clavikulaarisesta lähtökohdasta dorsaali- ja kraniaalisuuntaan, kunnes osut linea nuchae superiorin kohdalle. Lihaksen etureuna on helppo tunnustella M. levator scapulae M. levator scapulaen voimakas lihasrunko sijaitsee m. trapezius pars descendensin etupuolella kohdassa, jossa tämä kääntyy kraniaalisuuntaan (kuva 6.86). Käytä edellä kuvattua, trapeziuksen reunan palpaatioon käytettyä tekniikkaa mutta paina sormenpäitä melko syvälle. Paikallistamisen voit varmentaa pyytämällä m. trapezius m. semispinalis capitis m. splenius capitis m. levator scapulae v. subclavia a. subclavia Kuva 6.85 Palpaatio lihasaktiviteetin aikana. Kuva 6.86 Ylemmän lateraalisen kaulakolmion lihakset.