REUMAPOTILAIDEN TEKONIVELKIRURGIA SUOMESSA 1980 1998

LÄÄKELAITOKSEN JULKAISUSARJA 4/2000 REUMAPOTILAIDEN TEKONIVELKIRURGIA SUOMESSA 1980 1998 Prof. Yrjö T. Konttinen Prof. Seppo Santavirta LL Ville Waris TULES-tutkimusseura

1 REUMAPOTILAIDEN TEKONIVELKIRURGIA SUOMESSA 1980 1998 Reumasäätiön sairaalassa ja muualla Suomessa leikattujen potilaiden lonkka-, polvi-, olka-, kyynär- ja rystytekonivelleikkausten tulosten analyysi ja vertailu Lääkelaitoksen Endoproteesirekisterin tiedostojen perusteella Tutkimuksen tekijät: Prof. Yrjö T. Konttinen Prof. Seppo Santavirta LL Ville Waris TULES-tutkimusseura Tutkimuksen johtoryhmä: Prof. Yrjö T. Konttinen Prof. Seppo Santavirta LL Ville Waris TULES-tutkimusseura Ylilääkäri Juha Nevalainen Biostatistikko Pekka Pulkkinen Lääkelaitos, Endoproteesirekisteri Tutkimusjohtaja Matti Lehto Osastonylilääkäri Eero Belt Osastonylilääkäri Markku Kauppi Toimitusjohtaja Hannele Kalske Reumasäätiön sairaala

2 Jakelu: Lääkelaitos Terveydenhuollon laitteet ja tarvikkeet PL 55 00301 Helsinki Puh. (09) 4733 4242 ISBN 952-5099-40-7 ISSN 1238-8777 Kansikuva: Reumasäätiön sairaala / Riikka Lampinen

1 ESIPUHE...........................................................5 2 JOHDANTO........................................................6 2.1 KANSALLISET ENDOPROTEESIREKISTERIT..........................6 3 KIRJALLISUUSKATSAUS...................................7 3.1 REUMAPOTILAIDEN TEKONIVELLEIKKAUKSET.......................7 3.1.1 Reuman insidenssi ja prevalenssi...............................7 3.1.2 Proteesit reumakirurgiassa.....................................7 3.1.3 Indikaatiot..................................................7 3.1.4 Kontraindikaatiot ja komplikaatioriskit.............................8 3.1.5 Tekoniveleen liittyvät erityiskomplikaatiot reumapotilailla..............9 3.1.6 Tulosten tarkastelusta.........................................9 3.1.7 Kirjallisuutta.................................................9 3.2 LONKKANIVEL..................................................11 3.2.1 Lonkkanivelen tuhoutuminen..................................11 3.2.2 Lonkan tekonivelleikkaukset Suomessa..........................11 3.2.3 Lonkkatekonivelleikkausten toiminnalliset tulokset..................12 3.2.4 Komplikaatiot..............................................12 3.2.5 Lonkkatekonivelien eloonjäänti................................12 3.2.6 Kirjallisuutta................................................15 3.3 POLVINIVEL....................................................17 3.3.1 Polven tekonivelleikkaukset...................................17 3.3.2 Polvitekonivelleikkausten toiminnalliset tulokset....................17 3.3.3 Polvitekoniveleen liittyvät erityiskomplikaatiot reumapotilailla.........18 3.3.4 Polvitekonivelien eloonjäänti...................................18 3.3.5 Kirjallisuutta................................................20 3.4 OLKANIVEL....................................................22 3.4.1 Olkanivelen tuhoutuminen reumassa............................22 3.4.2 Olkatekonivelleikkaukset......................................22 3.4.3 Olkatekonivelleikkausten toiminnalliset tulokset....................22 3.4.4 Puoli- vai totaaliproteesi......................................23 3.4.5 Komplikaatiot..............................................23 3.4.6 Kirjallisuutta................................................24 3.5 KYYNÄRNIVEL..................................................27 3.5.1 Kyynärnivelen tuhoutuminen...................................27 3.5.2 Kyynärtekonivelleikkaus......................................27 3.5.3 Kyynärendoprotetiikan kehittyminen.............................27 3.5.4 Komplikaatiot..............................................28 3.5.5 Kirjallisuutta................................................30 3.6 RYSTY- ELI MCP-NIVELET........................................32 3.6.1 Rystynivelen leikkausmenetelmät...............................32 3.6.2 Tekonivelleikkaus...........................................32 3.6.3 Seurantatutkimukset.........................................33 3.6.4 Komplikaatiot..............................................33 3.6.5 Kirjallisuutta................................................34 4 TILASTOLLINEN MATERIAALI JA MENETELMÄT.................36 4.1 Lääkelaitoksen Endoproteesirekisteri.................................36 4.2 Uusintaleikkaus..................................................36 4.3 Uusintaleikkaukseen johtaneet syyt..................................37 4.4 Rekisterin virhelähteitä............................................38 4.5 Kaplan-Meier-pysyvyysanalyysi.....................................39 4.6 Pysyvyyskäyrien muoto............................................41 4.7 Coxin suhteellisten riskien regressiomalli..............................41 4.8 Reumapotilaiden tekonivelleikkausten kunta-/shp-kohtaiset indeksiluvut.....42 4.9 Kirjallisuutta.....................................................43 5 TULOKSET REUMAPOTILAIDEN TEKONIVELLEIKKAUKSISTA....44 5.1 Lonkka-, polvi-, olka-, kyynär- ja rystytekonivelleikkausten määrän kehitys.........44 5.2 Moniprotetisoitujen reumapotilaiden lukumäärät..............................47 3

4 5.2.1 Moniprotetisoitujen reumapotilaiden lukumäärät Suomessa..........47 5.3 Molemmin puolin leikattujen lonkka- ja polvitekonivelpotilaiden tekonivelten pysyvyysanalyysit................................................48 5.4 Reumatekonivelkirurgiaa suorittavien eri sairaaloiden haastattelujen yhteenveto.....................................................51 5.4.1 Haastattelujen yhteenveto....................................51 5.5 Reumatekonivelkirurgian kuntaindeksit sairaanhoitopiireittäin..............54 5.6 Biomet -merkkisten lonkkatekonivelten pysyvyysanalyysit.................62 5.7 Alle ja yli 50-vuotiaiden reumapotilaiden lonkkaja polvitekonivelten pysyvyysanalyysit................................................63 5.8 Reumapotilaiden kyynär- ja olkatekonivelten pysyvyysanalyysit............67 5.9 Kirjallisuutta.....................................................70 6 POHDINTA JA JOHTOPÄÄTÖKSET................................71 LIITTEET...............................................................73 1 Tekonivelkirurgia nivelreumapotilailla kyselykaavake.........................73 2 Reumatekonivelindeksit kunnittain Sairaanhoitopiireissä vuosilta 1989-1998........74 3 Ilmoituskaavakkeet Implanttirekisteriin......................................84

1 ESIPUHE 5 Reumasäätiön sairaalan on tilannut Lääkelaitokselta selvityksen aiheesta Reumapotilaiden tekonivelkirurgia Suomessa 1980-1998. Lääkelaitos on edelleen kääntynyt Suomen Tuki- ja liikuntaelinten tutkimusseuran eli TULES-seuran puoleen tämän selvityksen laatimiseksi. Tutkimuksen tarkoituksena on ollut selvittää, miten reuman tekonivelkirurginen hoito on järjestetty Suomessa. Tämän lisäksi endoproteesirekisterin aineiston perusteella on ollut tarkoitus arvioida reumatekonivelkirurgian trendejä tällä hetkellä. Edelleen on ollut tarkoitus selvittää, poikkeavatko tulokset sellaisissa keskuksissa, joissa leikataan paljon reumatekoniveliä, sellaisten keskusten tuloksista, joissa tällainen leikkaus on kohtalaisen harvinainen. Selvityksessä on hyödynnetty Lääkelaitoksen ortopedisiä endoproteeseja koskevaa rekisteriä. Väestötiedot on saatu väestörekisterikeskuksesta, jonka tietoja on säännöllisesti päivitetty endoproteesirekisteriin. Kirjallisuuskatsaus on tehty saatavilla olevien reumatekonivelkirurgiaa koskevien selvitysten ja julkaisujen pohjalta. Selvitykseen on liitetty ohjeet siitä, kuinka Lääkelaitoksen endoproteesirekisterin tietoja tulee tulkita. Kirjallisuusanalyysin tuloksena esitetään osio, johon kuuluu muun muassa tietoja nivelreuman sairastavuudesta, reumapotilaiden tekonivelkirurgisesta hoidosta, hoidon muutoksista ja tuloksellisuudesta. Tämä selvitysosio on jaettu niin että se kohdistuu erikseen lonkkaniveliin, polviniveliin, olkaniveliin, kyynärniveliin sekä MCP-niveliin. Tutkimukseen on myös liitetty haastatteluosio, jossa strukturoidun kysymyskaavakkeen avulla tehtyjen haastattelujen pohjalta on hankittu tietoa eri sairaanhoitopiireistä niissä noudatettavista reumatekonivelkirurgian suuntaviivoista. Selvityksestä on sen kuluessa pyydetty ulkopuolisten arvioijien lausunnot Kansanterveyslaitokselta professori Kimmo Aholta, professori Kalevi Lauslahdelta, professori Martti Hämäläiseltä ja biostatistikko Hannu Kautiaiselta.Tutkimuksen suorittavina vastuuhenkilöinä ovat TULEStutkimusseurassa toimineet professorit Yrjö T. Konttinen ja Seppo Santavirta sekä LL Ville Waris. He ovat toimineet myös tutkimuksen johtoryhmässä TULES-tutkimusseuran edustajina. Lääkelaitoksesta selvitykseen on osallistunut ylilääkäri Juha Nevalainen ja biostatistikko Pekka Pulkkinen Lääkelaitoksen asiantuntijana. Reumasäätiön sairaalasta tutkimuksen johtoryhmään ovat kuuluneet tutkimusjohtaja Matti Lehto, osastonylilääkäri Eero Belt, osastonylilääkäri Markku Kauppi sekä toimitusjohtaja Hannele Kalske. Lääkelaitos toivoo tämän selvityksen tietojen hyödyttävän kaikkia reumatekonivelkirurgiaa tekeviä yksiköitä oman toimintansa arvioinnissa ja suunnittelussa. Helsingissä heinäkuussa 2000 Hannes Wahlroos Ylijohtaja Juha Nevalainen Ylilääkäri

6 2 JOHDANTO 2.1 KANSALLISET ENDOPROTEESIREKISTERIT Leikkausyksiköissä tapahtuva tekonivelkirurgian dokumentaatio on Suomessa, Ruotsissa ja Norjassa kerätty kansalliseksi rekisteriksi. Pohjoismaiset rekisterit ovat maailmanlaajuisesti erittäin käytettyjä, kun halutaan tietoja tekonivelten yleisestä menestymisestä. Niiden tarjoaman informaation pohjalta toivotaan voitavan valita käyttöön turvallisia tuotteita etenkin, jos valintaprosessin tukena käytetään julkaistuja kansainvälisiä pitkäkestoisia kliinisiä seurantatutkimuksia. Rekisterit kertovat hyvinkin paljon eri alueiden proteesikäytäntöjen eroista. Rekisterit antavat mahdollisuuden sekä tuotteita että leikkausyksiköitä mittaaviin laatuarviointeihin. Endoproteesirekistereiden palautteen sinänsä on havaittu muokkaavan käytäntöä. Näin on tapahtunut myös Suomessa, sen jälkeen kun Lääkelaitos pari vuotta sitten siirtyi informaatio-ohjauspolitiikkaan. Alueellinen sairaanhoidollinen johto Suomessa on toistaiseksi käyttänyt rekisterin tietoja niukasti hyväksi resurssiensa allokoinnin suunnittelussa. Kliinisistä tutkimuksista poiketen rekisteritutkimus ei mittaa fyysistä, psyykkistä eikä sosiaalista toiminnan tasoa tai potilastyytyväisyyttä, ei edes sitä pysyykö potilas hengissä leikkauksen jälkeen vai ei. Se mittaa ainoastaan proteesin pysyvyyttä ja sitäkin valiten loppupisteeksi vasta sen kun uusi leikkaus tehdään. Uusintaleikkausta voi edeltää vuosien oireilu ja toimintakyvyn vaje pahempana kuin ennen ensileikkausta. Tavallisesti potilaan tyytyväisyys on verrannollinen pysyvyyteen. Maksajan näkökulmasta hyvä pysyvyys on yleensä etu. Suomen endoproteesirekisteri poikkeaa vastaavista skandinaavisista siinä mielessä, että se on valvovan viranomaisen ylläpitämä, kun taas Ruotsissa ja Norjassa ylläpidosta huolehtivat kansalliset ortopediyhdistykset. Ruotsissa ja Norjassa rekisteröinti saa yhteiskunnan tukea. Ruotsissa on arvioitu, että rekisteriseurannan perusteella tehdyt konservatiiviset tekonivelvalinnat ovat säästäneet yhteiskunnalle vuosittain jopa miljardi kruunua, koska uusintaleikkausten määrä on saatu vähenemään kymmeneen prosenttiin kaikista tekolonkkaleikkauksista. Siellä on suosittu sementöitäviä, hyvät seurantatulokset omaavia tekonivelmalleja (Herberts ja Malchau 2000). KIRJALLISUUTTA Herberts P, Malchau H. Long-term registration has improved the quality of hip replacement. A review of the Swedish THR register comparing 160,000 cases. Acta Orthop Scand 71:111-21, 2000

3 KIRJALLISUUSKATSAUS 3.1 REUMAPOTILAIDEN TEKONIVELLEIKKAUKSET 7 Kirjallisuuskatsauksessa apuna on ollut Ruotsin SBU:n (Statens beredning för medicinsk utvärdering) julkaisema tuore katsaus reumakirurgiasta (Haglund ym. 1998) johon on ansiokkaasti kerätty useita julkaisuja myös reuman hoitoon soveltuvista tekonivelistä. 3.1.1 Reuman insidenssi ja prevalenssi Nivelreuman insidenssiä on viime aikoina selvitetty laajoilla aineistoilla mm USA:ssa, tuloksen ollessa 50/100 000 asukasta vuodessa (Chan ym. 1993), ja Englannissa, jossa ilmaantuvuus oli miehillä 23,5/100 000 ja naisilla 54/100 000 (Wiles ym. 1999). Tuoreessa suomalaisessa tutkimuksessa seropositiivisen nivelreuman insidenssiksi havaittiin 39/100 000 ja kun seronegatiiviset lisättiin mukaan saatiin luku 45/100 000, joka sopii hyvin aiempiin tuloksiin (Kaipiainen-Seppänen 1996). Nivelreuman prevalenssina pidetään yleisesti nykyään noin 1 % aikuisväestöstä (Hazes ym. 1990). Tämä luku pitää paikkansa myös Suomessa, joten maassamme on noin 50 000 nivelreumapotilasta (Hakala 1993). 3.1.2 Proteesit reumakirurgiassa Reumakirurgian tavoitteena on nivelkivun lievitys ja potilaan toimintakyvyn kohennus. Puhdistusleikkauksilla voidaan myös ehkäistä jänne-, rusto-, ja luutuhoja. Perinteisiä reumaleikkauksia ovat nivelten virheasentojen korjaukset pehmytosatoimenpitein tai jäykistyksin, jos nivel on vaikeasti vaurioitunut. Tekonivelkirurgian kehitys lienee ollut merkittävimmistä tekijöistä, jotka ovat vähentäneet laitoshoitotarvetta (Hakala 1994). Tekonivelkirurgian on arvioitu Suomessa edustavan runsasta viidesosaa kaikesta reumakirurgiasta (Hämäläinen 1994). Aiemmin kirurgia liittyi reuman viime vaiheen hoitoon, kun konservatiivisilla keinoilla ei enää voitu auttaa. Siinä vaiheessa tauti oli kuitenkin jo niin vaikea, että hyviä hoitotuloksia ei voinut enää saavuttaa kirurgian keinoin. Monesti potilaan yleistila oli jo huomattavasti alentunut ja taudilta säästyneet nivelet olivat saattaneet vaurioitua muiden nivelten asentovirheiden ja toimintakyvyttömyyden takia. Ongelma tällä hetkellä Suomessa onkin reumapotilaiden kirurgisen hoidon - myös tekonivelkirurgian - alueellinen epätasainen jakaantuminen, jolloin osa nivelreumaa sairastavista pääsee leikkaukseen vasta niveltuhon edettyä tarpeettoman pitkälle (Belt ym. 1999). Nykyään reumakirurgia on osittain ehkäisevää eikä enää vain tuhoja korjaavaa. Ajoissa tehdyt toimenpiteet, jotka suunnitellaan potilaan kokonaistilanne huomioiden, voivat estää vaikeaa invalidisoitumista ja ylläpitää potilaan itsenäistä toimintakykyä (Hakala 1994). Kaikki reumapotilaat eivät tarvitse kirurgisia hoitoja, mutta joskus voidaan tarvita monista leikkauksista koostuvaa ja vuosia kestävää hoitoprosessia. Tällöin toimenpiteiden ajankohdat pitäisi sopia potilaskohtaisesti, ettei jokaiseen hoitosuunnitelmaan liittyvään toimenpiteeseen tarvitsisi jonottaa erikseen (Lehto ja Lehtimäki 1994). 3.1.3 Indikaatiot Ehdottomia reumakirurgian indikaatioita on vain vähän. Tällaisiksi voidaan katsoa lähinnä vakavat kaularangan nikamasiirtymät, jännerepeämät ja purentaokkluusio (Santavirta ja Konttinen, 1994, Vainio 1966). Selkeitä leikkausaiheita ovat myös runsasoireiset perifeeristen hermojen pinnetilat, nivelten ekstreemit virheasennot ja haitalliset reumakyhmyt (Gschwendt 1980).

8 Tekonivelkirurgian indikaationa voidaan pitää pysyvästä nivelvauriosta johtuvia kipuja, sekä päivittäisiä toimia vaikeuttavia nivelten virheasentoja, liikerajoituksia tai yliliikkuvuutta. Nopeasti etenevä nivelvaurio tai komplikaatiouhka, esimerkiksi lonkan protruusion muodossa, voi vaatia pikaista toimenpidettä. Usein tarvetta olisi samanaikaisesti useille leikkauksille. Tällöin hoitokokonaisuudesta (toimenpiteistä, niiden järjestyksestä ja aikataulusta) tulee päättää yhteistyössä potilaan, reumaortopedin ja kokonaishoidosta vastaavan lääkärin kanssa, punniten hyödyt ja leikkausriskit. 3.1.4 Kontraindikaatiot ja komplikaatioriskit Reumapotilaiden leikkauksissa pätevät luonnollisesti yleiset tekonivelleikkauksiin liittyvät riskit ja kontraindikaatiot. Reumalla on kuitenkin erityispiirteitä, jotka on syytä tunnistaa ja huomioida leikkauspäätöksiä tehtäessä. Reuma on krooninen yleissairaus. Tekonivelleikkauksia suunniteltaessa reuma on yleensä jatkunut jo pitkään, joten niveltuhojen lisäksi muissakin elimissä on usein nähtävissä perussairauden vaikutus. Reumaan liittyy tyypillisesti sekundaarinen anemia. Tulehduskipulääkkeiden aiheuttamat vatsan ja suoliston haavaumat ja vuodot ovat yleisiä ja voivat pahentaa anemiaa. Leikkausstressi saattaa lisätä tätä riskiä. Nämä tekijät voidaan huomioida leikkausta suunniteltaessa ja toteutettaessa. Reuman aktiivisuus, liikunnan rajoittuminen ja kortisonilääkitys lisäävät osteopenian ja osteoporoosin riskiä, mistä voi aiheutua leikkaukseen liittyviä ongelmia. Myös muiden nivelen tukikudosten ja ympäröivien lihasten kunto on usein alentunut, vaikeuttaen leikkausta ja siitä kuntoutumista. Kroonisessa reumassa esiintyvät iho-ongelmat on huomioitava leikkauksia suunnitellessa, toteutettaessa ja jälkihoidossa. Haavan paraneminen voi olla hidastunut ihon tai sen verenkierron huonon kunnon takia. Erityisesti iäkkään reumapotilaan iho on usein ohut ja hauras. Mustelmaherkkyys on lisääntynyt sairauden ja tulehduskipulääkkeiden takia. Iho-ongelmat ja verenpurkaumat lisäävät riskiä infektiokomplikaatioihin. Erityisen ongelmallista tämä on polvitekonivelten kohdalla, koska nivelen ympärillä ei ole infektion leviämistä hidastavaa, paksua pehmytkudoskerrosta. Siksi pinnalliset infektiot voivat levitä helpommin tekonivelinfektioiksi polvessa kuin esim. lonkassa. Vaikea krooninen reuma voi aiheuttaa potilaalle sekundaarista amyloidoosia, joka voi pitkälle edenneenä aiheuttaa tyypillisesti munuaisten vajaatoimintaa, mutta myös haurastuttaa muita kudoksia. Munuaisongelmia voi syntyä myös liiallisesta tulehduskipulääkkeiden käytöstä. Suurella osalla tekonivelleikkauksiin menevistä reumapotilaista on kaularangassa merkittäviä reumaattisia nikamasiirtymiä. Reumapotilailla voi olla krikoarytenoidinivelten artriittia ja ankyloosia sekä leukanivelmuutoksia, jotka voivat vaikeuttaa intubaatiota (Santavirta ja Konttinen, 1994). Anestesiaa suunnitellessa pitää niskan tila olla tiedossa. Melko tuore kaularangan röntgenkuvaus etutaivutuksessa tulisi olla tällöin käytettävissä. Kuvaus voisi kuulua preoperatiivisiin rutiinitutkimuksiin, ainakin jos yleisanestesiaa todennäköisesti tarvitaan. Reumapotilaan leikkauskelpoisuutta voivat alentaa myös vaurioituneet sydänviat tai verisuonitulehdukset tai sairauden voimakas yleinen tulehdusaktiviteetti. Useiden nivelten affiisio hidastaa ja vaikeuttaa postoperatiivista kuntoutumista. Jos on suunnitteilla useita leikkauksia, on niiden keskinäinen järjestys suunniteltava tarkkaan. Esim. rikki hankautuvat reumakyhmyt voi olla syytä infektioriskin takia leikata ennen tekonivelleikkausta (Lehto ja Lehtimäki 1994). Potilaalle täytyy tehdä selväksi, että leikkaus on vain osa kokonaishoitoa. Kuntoutumisvaiheessa tarvitaan sitkeyttä ja motivaatiota, jotta saavutetaan mahdollisimman hyvä lopputulos. Henkistä voimaa vaaditaan erityisesti, kun suunnitellaan useita leikkauksia käsittävää ohjelmaa. Tällaista ohjelmaa ei ehkä kannata aloittaakaan, jos yksi leikkaus ei anna vielä merkittävää apua ja jos yleiskunto, ikä tai motivaatio eivät mahdollista pitkäjännitteisen kokonaisuuden toteutusta.

3.1.5 Tekoniveleen liittyvät erityiskomplikaatiot reumapotilailla 9 Reumapotilailla on todettu esiintyvän 2,6 kertaa enemmän lonkan tekonivelten infektioita kuin nivelrikkopotilailla. Suurin osa infektioista todetaan varhain leikkauksen jälkeen tai parin vuoden kuluessa siitä. Erityisesti reumapotilailla esiintyi lisäksi myöhäisiä hematogeenisiä tekonivelinfektioita jopa 9 vuoden kuluttua leikkauksesta (Poss ym. 1984). Tekonivel toimii hyvänä kasvualustana leikkauksen jälkeen hematogeenisesti leviäville bakteereille. Reumapotilailla on yleisen infektioalttiuden takia suurentunut riski siis myös myöhäisiin tekonivelinfektioihin. Lieviä haavainfektioita on sen sijaan raportoitu esiintyvän jopa 19 %:lla reumapotilaista tekolonkkaleikkausten jälkeen (Severt ym. 1991). Infektoitunut tekonivel on yleensä poistettava ja uusintaleikkaus on toisinaan mahdollinen (Antti- Poika ym. 1990, Yamaguchi ym. 1998). Irtoamisen takia tehtyjen revisioiden tulokset ovat kohtuullisia (Dent ym. 1995, Ferlic ym. 1995). 3.1.6 Tulosten tarkastelusta Tekonivelkirurgian pitkäaikaistulosten vertailu eri proteesimallien välillä on vaikeaa; esim. hyviä meta-analyyseja ei ole juuri voitu tehdä (Seitsalo ja Paavolainen 1999). Evidence-based medicine ei toteudu hyvin, koska nopean tuotekehityksen takia markkinoilla on harvoin yli 10 vuotta vanhoja malleja, joista vasta alkaa tulla ensimmäisiä pidemmän seuranta-ajan tuloksia isoilla potilassarjoilla. Erilaisten proteesi- ja kiinnitysmenetelmien käyttö, pienet potilassarjat, toisinaan merkittävä seurannasta poisjäävien potilaiden osuus, vaihtelevat seuranta-ajat sekä epäyhtenäisten arviointikriteerien käyttö eri tutkimuksissa, hankaloittavat tulosten arviointia. Reumapotilaiden osuus suurten nivelten tekonivelkirurgiassa on yleensä alle 10 %, minkä vuoksi erityisesti heidän leikkaustuloksiinsa keskittyviä hyviä, laajoja tutkimuksia on tehty erittäin vähän. Nykyaikaisen kirurgian tulisi perustua näyttöön, joten hyviin kliinisiin tutkimuksiin tai vähintään sairaaloiden omiin laaduntarkkailutilastoihin pitäisi panostaa. Selvästi huonot rakenne-/kiinnitysratkaisut näkyvät varhaisina irtoamisina jo jopa viiden vuoden seuranta-ajoilla, mutta siinäkin ajassa epäkelpoja nivelproteeseja ehditään pahimmillaan asentaa merkittäviä määriä potilaille. 3.1.7 Kirjallisuutta Antti-Poika I, Josefsson G, Konttinen YT, Lidgren L, Santavirta S, Sanzen L. Hip arthroplasty infection. Current concepts. Acta Orthop Scand 61:163-9, 1990 Belt E, Kauppi M, Kautiainen H, Lehto MUK. Nivelreumapotilaiden ranneluudutusten ja lonkan tekonivelleikkausten toteutuksissa suuret aluevaihtelut. Suomen Lääkärilehti, 24:2799-2802, 1999 Chan KW, Felson DT, Yood RA, Walker AM. Incidence of rheumatoid arthritis in central Massachusetts. Arthritis Rheum 36:1691-6, 1993 Dent CM, Hoy G, Stanley JK. Revision of failed total elbow arthroplasty. J Bone Joint Surg 77B:6915, 1995 Ferlic DC, Clayton ML. Salvage of failed total elbow arthroplasty. J Shoulder Elbow Surg 4:2907, 1995 Gschwend N. Surgical treatment of rheumatoid arthritis. Georg Thieme Verlag, 1980 Hakala M, Pöllänen R, Nieminen P. The ARA 1987 revised criteria select patients with clinical rheumatoid arthritis from a population based cohort of subjects with chronic rheumatoid diseases registered for drug reimbursement. J Rheumatol 20:1674-8, 1993

10 Hakala M, Nieminen P, Koivisto O. More evidence from a community based series of better outcome in rheumatoid arthritis. Data on the effect of multidisciplinary care on the retention of functional ability. J Rheumatol 21:1432-7, 1994 Hazes JM, Silman AJ. Review of UK data on the rheumatic diseases-2. Rheumatoid arthritis. Br J Rheum 29:310-2, 1990 Hämäläinen M. Reumakirurgia. Kirjassa: Reumataudit, toim. Isomäki H, Leirisalo-Repo M, Hämäläinen M. Kustannus Oy Duodecim. Sivut 549-571, 1994 Kaipiainen-Seppänen O, Aho K, Isomäki H, Laakso M. Incidence of rheumatoid arthritis in Finland during 1980-1990. Ann Rheum Dis 55:608-11, 1996 Lehto MUK, Lehtimäki M. Nivelreuman kehittyvä kirurginen hoito. Suomen Lääkärilehti 7: 649-654, 1994 Poss R, Thornhill TS, Ewald FC, Thomas WH, Batte NJ, Sledge CD. Factors influencing the incidenceand outcome of infection following total joint arthroplasty. Clin Orthop 182:11726, 1984 Haglund U, Blomqvist P, Knutsson K, Lundborg G, Marké L-Å, Nived O, Rydholm U, Sollerman C, Svensson B. Reumatiska sjukdomar kirurgisk behandling, Statens beredning för medicinsk utvärdering, Rapport 136/2, 1998 Santavirta S ja Konttinen YTK (toim.). The rheumatoid cervical spine. Suomen Ortopedia ja Traumatologia, Forssa, 1994 Seitsalo S, Paavolainen P. Mitä lonkkaproteesia tulisi käyttää ja mitä ei? Systemoituun kirjallisuuskatsaukseen perustuva selvitys. Suomen Lääkärilehti 54:3852-3, 1999 Severt R, Wood R, Cracchiolo A 3d, Amstutz HC. Longterm followup of cemented total hip arthroplasty in rheumatoid arthritis. Clin Orthop 265:13745, 1991 Vainio K. Indications and contraindications for surgery in rheumatoid arthritis. Rheumatism. 22:10-5, 1966 Wiles N, Symmons DP, Harrison B, Barrett E, Barrett JH, Scott DG, Silman AJ. Estimating the incidence of rheumatoid arthritis: trying to hit a moving target? Arthritis Rheum 42: 1339-46, 1999 Yamaguchi K, Adams RA, Morrey BF. Infection after total elbow arthroplasty. J Bone Joint Surg 80A:481-491, 1998

3.2 LONKKANIVEL 11 20-40 % reumapotilaista kärsii lonkkanivelen ongelmista ja lonkan tekonivelen asentaminen on tavallisin suuri reumakirurginen toimenpide. Lonkan reumakirurgiassa tekonivelet ovat syrjäyttäneet aiemmin käytössä olleet leikkaukset, kuten artrodeesit, osteotomiat, synovektomiat ja resektioartroplastiat. Suomessa on arvioitu Lääkelaitoksen endoproteesirekisterin mukaan reuman takia vuosittain tarvittavan 100 000 asukasta kohden 10 uutta tekolonkkaa. Norjassa on asennettu vuosittain reumatekolonkkia 6/100 000 asukasta viime vuosikymmenellä. Ruotsissa vastaava luku on noin 6,5/100 000 asukasta. 3.2.1 Lonkkanivelen tuhoutuminen Lonkan reumatulehdus ja sen aiheuttamat pysyvät vauriot aiheuttavat liikekipuja ja edetessään joskus leposärkyä. Liikekipu ja rajoitus yhdessä röntgenologisesti todettavan nivelruston ja ruston alaisen luun tuhoutumisen kanssa ovat aihe tekonivelleikkaukseen. Jos tekonivelleikkaus viivästyy, kehittyy vähitellen virheasento, protruusio ja raajan lyhentymä. Toiminnallista lyhentymää aiheuttaa lisäksi nivelen fleksiokontraktuura, ulkorotaatio ja adduktio. Lonkan virheasento johtaa myös polven valguksen suurenemiseen ja muutoksiin nilkkanivelen rasitusakselissa. Lonkkanivel voi tuhoutua kokonaan tai reisiluun pää alkaa syöpyä poiskuluneen lonkkamaljakon läpi lantioluuhun (protruusio) jäykistäen ja lyhentäen niveltä entisestään. Reumapotilaan osteoporoosi/osteopenia ja luun mikronekroosit sekä kortisonilääkitys nopeuttavat prosessia. Protruusiota on aiemmissa tutkimuksissa havaittu jopa 40 %:lla reumapotilaista. Myöhäisvaiheen tekonivelleikkausten ongelmana onkin implantin tukeva kiinnitys ja poissyöpyneen luun korvaaminen siirreluulla tai muulla ratkaisulla (Lassus ym. 1999). Reumamuutosten kehittymisnopeus vaihtelee suuresti sairauden aktiivisuudesta riippuen. Vaikea erosoiva reuma saattaa tuhota lonkkanivelen jopa muutamassa kuukaudessa, joten reumapotilaiden seuranta ja hoitoonohjaus olisi järjestettävä erillisesti. Degeneratiivisessa nivelrikossa niveltuho on huomattavasti hitaampaa ja paremmin ennustettavissa. Noin 10 % reumaatikoista tarvitsee lonkkatekonivelen 5 vuoden kuluessa lonkkaoireiden alkamisesta (Poss ym. 1984, Lehtimäki ym. 1986 ja 1998, Eberhart ym. 1990, Havelin ym. 1993, Malchau ym. 1993, Eberhardt ym. 1995, Haglund ym. 1998). 3.2.2 Lonkan tekonivelleikkaukset Suomessa Stakesin tutkimuksen mukaan (Nenonen ym. 1999) reuma- ja nivelrikkopotilaille tehtiin lonkan tekonivelleikkauksia Suomessa seuraavasti: vuosi 1987 1992 1996 1997 reuma 355 345 297 232 nivelrikko 2350 3055 3737 3922 Reumapotilaiden leikkaukset ovat vähentyneet tarkastelujaksolla n. 35 prosentilla, kun artroosipotilaiden leikkaukset sitä vastoin ovat lisääntyneet n. 67 prosentilla. Nivelrikkopotilaiden lukumäärän kasvu selittynee osin väestön vanhenemisella. Reumapotilaiden leikkausten väheneminen saattaa johtua mm. konservatiivisten hoitomenetelmien kehittymisestä ja hyvin toimivista erikoislääkäripalveluista. Yhdistelmähoidon on kotimaisessa monikeskustutkimuksessa havaittu olevan perinteistä 1-2 reumalääkkeellä toteutettavaa hoitoa tehokkaampaa, mutta yhtä turvallista nivelreuman hoidossa (Möttönen ym. 1999) Saman selvityksen mukaan lonkan tekonivelleikkaukseen tulevien reumapotilaiden keski-ikä oli vuonna 1997 noin seitsemän vuotta artroosipotilaiden keski-ikää alhaisempi, hoitoaika lähes kaksi vuorokautta pitempi ja jonotusajan mediaani reilun kuukauden lyhyempi vaihdellen sairaanhoitopiireittäin välillä 2-8 kuukautta. Osassa piireistä reumapotilaat ovat samassa jonossa artroosipotilaiden kanssa, toisissa potilaat ovat eri jonoissa. Vuonna 1996 seitsemässä sairaanhoitopiirissä reumapotilaiden jonotusaika oli pitempi kuin nivelrikkopotilaiden, mutta 1997 kaikissa SH-piireissä reumapotilaat pääsivät nopeammin leikkaukseen.

12 3.2.3 Lonkkatekonivelleikkausten toiminnalliset tulokset Tekolonkkaleikkausten tulokset ovat yleensä erittäin hyviä; näin on myös reumapotilaiden kohdalla. Vertailua hankaloittaa tutkimuksissa käytetyt useat eri pisteytysmenetelmät. Seuranta-ajoiltaan pisimpiä ja menetelmiltään yhtenäisimpiä 15 viime vuoden aikana tehtyjä tutkimuksia tarkasteltaessa voidaan todeta seuraavaa (ks. taulukko 1). Kolmessa eri tutkimuksessa (Kilgus ym.1990, Severt ym. 1991, Cracchiolo ym. 1992) UCLA-pisteytyksellä (0-10 pistettä) nivelen kipu lievittyi keskimäärin 3,7:stä 8,8:aan; liikkuvuus parani keskimäärin 4,2:sta 6,7:ään ja toimintakyky 3,7:stä 5,9:ään (yht. 173 potilasta, seuranta-ajat 4-7 vuotta, potilaiden keski-ikä 41-50 vuotta) Harris Hip Score (0-100 pistettä) parani Lachiewicz ym. 35 potilaan aineistossa keskimäärin arvosta 34 arvoon 91 (Lachiewicz ym. 1994) ja Cagen ym. nuoressa, vaikeasti sairaassa aineistossa arvosta 17 arvoon 68 (Cage ym. 1992). 3.2.4 Komplikaatiot 1970- ja 1980-luvuilla tekolonkkainfektioita oli muutamalla prosentilla reumapotilaista, vaihdellen välillä 0-5 % eri tutkimuksissa (Poss ym. 1984, Unger ym. 1987, Torisu ym. 1989, Kilgus ym. 1990, Kinzinger ym. 1991, Severt ym., 1991). Nykyaikaisten leikkaussalivarusteiden (mm. laminaarivirtaus), kiinnitysmenetelmien, antibioottiprofylaksian ja antibioottisekotteisen sementin käyttö pienentävät uusintaleikkaukseen johtavan infektion riskin alle prosenttiin. Vaativa rekonstruktio ja pitkä leikkausaika lisäävät riskiä. Luksaatiotaipumusta todetaan vain muutamalla prosentilla potilaista. Lantiomaljakomponentin asentoon tulee kiinnittää erityistä huomiota.(poss ym. 1984, V zquezvela ym. 1990, Lachiewicz 1994). Tekolonkkaleikkaus on turvallinen: leikkauksen aikainen mortaliteetti oli USA:ssa tehdyssä tutkimuksessa keskimäärin 0,95 %. Suurin riskitekijä on ikä, eikä mm. reumapotilaiden ja nivelrikkopotiladen mortaliteetissa havaittu suuria eroja (Whittle ym. 1993). Yleisin ja ongelmallisin komplikaatio on vuosien kuluessa tapahtuva aseptinen irtoaminen, jota esiintyy sekä nivelrikko- että reumapotilailla. 3.2.5 Lonkkatekonivelien eloonjäänti Reumatekolonkista on tehty joitakin eloonjäänti (survival)-analyysejä. Ruotsin implanttirekisteristä on laskettu isoilla potilasaineistolla ja sekalaisilla proteesimalleilla kumulatiivinen, revisioon johtava irtoamisriski. Se oli 10 vuoden kohdalla 6-18 % siten, että nuoremmilla ikäluokilla irtoamistodennäköisyys on suurin (Malchau ym. 1993). Partio ym. (1994) totesivat 84 reumaatikolla irtoamisriskin olevan 10 vuoden kohdalla 9 %; vain iän ollessa riskitekijänä. Joshi ym. esittivät huomattavan alhaisen, 1-4 % irtoamisriskin 20 vuoden seurannassa 74 alle 40-vuotiaan potilaan aineistossaan (Joshi ym. 1993). Heidän mukaansa miessukupuoli oli ainoa riskitekijä. Nivelrikkopotilailla vastaava irtoamisriski 20 vuodessa oli 49 %. Önsten ym. (1994) osoittivat irtoamisen riskitekijöiksi iän, miessukupuolen ja lisäksi vanhentuneen sementointitekniikan, joka oli käytössä ennen vuotta 1981. Heidän 201 potilaan aineistossaan röntgenologisen irtoamisen riski oli 7 vuoden kohdalla 4 % (uusi sementointitekniikka) tai 13-20 % (vanha tekniikka). 15 viime vuoden aikana on julkaistu joitakin seitsemän vuoden tai sitä pidemmän seuranta-ajan tutkimusta, joissa on tarkasteltu proteesien irtoamisfrekvenssiä reumapotilailla. Potilasmäärät ovat vaihdelleet välillä 15 138, eli sarjat ovat melko pieniä. Suurin reumapotilaista erikseen raportoitu sarja on Lehtimäen ym. tutkimus (J Arthroplasty, painossa) joka käsittää 1553 lonkkaleikkausta 1086 potilaalla Tässä tutkimuksessa 10 vuoden survival oli 90.5 % ja 15 vuoden vastaavasti 83 %. Lehtimäen ym. (1997) tutkimuksessa juveniilireumaa sairastavilla potilailla (n=116, 186 lonkkaa) 10 vuoden survival oli 91.9 % ja 15 vuoden vastaavasti 83 %.

Taulukkoon 1. on koottu irtoamisprosentteja viidestä tutkimuksesta. Niiden lisäksi on julkaistu seuraavia tuloksia: 13 Poss ym. 1984: 138 potilasta, monia proteesimalleja. 7 vuoden kohdalla femurkomponenteista 31 % ja acetabulumkomponenteista 14 % migroitunut. Unger ym. 1987: 83 potilasta, keski-ikä 40 vuotta, monia proteesimalleja. 12 vuoden kohdalla femurkomponenteista 2 % ja acetabulumkomponenteista 13 % irti. White ym 1988: 15 potilasta, keski-ikä 38 vuotta, monia proteesimalleja. 7 vuoden acetabulumkomponenteista 15 % irti (röntgenologisesti 40 % molempien komponenttien irtoaminen). V zquezvela ym. 1990: 114 potilasta, keski-ikä 62 vuotta, Bateman Bipolar proteesimalli. 8 vuoden kohdalla femurkomponenteista 4 % ja acetabulumkomponenteista 4 % irti. Raut ym. 1994: 47 potilasta, keski-ikä 55 vuotta, Charnleyn revisioproteesi. 7 vuoden kohdalla femurkomponenteista 13 % ja acetabulumkomponenteista 36 % irti.

14 Taulukko 1. Reumapotilaiden lonkkatekonivelleikkausten tuloksia ja komplikaatioita Tutkimus Potilaita, Seuranta- UCLA- Harris Kuppiosan Reisiluu-osan Teko-nivel- Proteesityppi N= aika, pisteet, Hip Score, irtoamisia, % irtoamisia, infektio, Keski-ikä, vuotta pre pre % %*) vuotta post op. post op. Kilgus ym. 1990 N=53, 6 vuotta kipu - - 5 5 Erilaisia 43 vuotta 4,5 8,5 sementoituja kävely 4,5 5,9 toiminta 4,0 5,9 Severt ym. 1991 N=75, 7 vuotta kipu - 9 4 5 Erilaisia 50 vuotta 3,4 9,0 (70 % rtg:llä sementoituja kävely tutkien irti) 4,0 7,0 toiminta 3,5 5,9 Cracchiolo ym. N=45, 4 vuotta kipu - 2 4 0 1992 41 vuotta 3,1 9,0 Erilaisia kävely sementittö-miä 4,0 7,3 toiminta 3,5 6,0 Cage ym. 1992 N=29, 11 vuotta - 17 68 23 27 - Sementoitu 18 vuotta Charnley Kirk ym. 1993 N=17, 5 vuotta -? 84 - - - Erilaisia se- 50 vuotta mentoituja Lachiewicz ym. N=35 5 vuotta - 34 91 0 10 0 1994 41 vuotta Sementitön Harris-Galante Lehtimäki N= 186 22 vuotta - - 20 15 1 ym. 1997 31 vuotta Sementoitu Charnley Lehtimäki N=1553 20 vuotta - - 20 15 1 ym. (painossa) 53 vuotta Sementoitu Charnley *) varhaisia ja myöhäisiä infektioita ei ole eritelty

3.2.6 Kirjallisuutta 15 Cage DJ, Granberry WM, Tullos HS. Longterm results of total hip arthroplasty in adolescents with debilitating polyarthropathy. Clin Orthop 283:15662, 1992 Cracchiolo A 3d, Severt R, Moreland J. Uncemented total hip arthroplasty in rheumatoid arthritis disease. A two to sixyear followup study. Clin Orthop 277: 16674, 1992 Eberhardt KB, Rydgren LC, Pettersson H, Wollheim FA. Early rheumatoid arthritis onset, course, and outcome over 2 years. Rheumatol Int 10:13542, 1990 Eberhardt K, Fex E, Johnsson K, Geborek P. Hip involvement in early rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 54: 458, 1995 Haglund U, Blomqvist P, Knutsson K, Lundborg G, Marké L-, Nived O, Rydholm U, Sollerman C, Svensson B. Reumatiska sjukdomar kirurgisk behandling, Statens beredning för medicinsk utvärdering, Rapport 136/2, 1998 Havelin LI, Espehaug B, Vollset SE, EngesÊter LB, Langeland N. The Norwegian arthroplasty register. A survey of 17,444 hip replacements 19871990. Acta Orthop Scand 64:24551, 1993 Joshi AB, Porter ML, Trail IA, Hunt LP, Murphy JC, Hardinge K. Longterm results of Charnley lowfriction arthroplasty in young patients. J Bone Joint Surg 75B:616623, 1993 Kilgus DJ, Namba RS, Gorek JE, Cracchilo A 3d, Amstutz HC. Total hip replacement for patients who have ankylosing spondylitis. The importance of the formation of heterotopic bone and of the durability of fixation of cemented components. J Bone Joint Surg 72A: 8349, 1990 Kinzinger PJ, Karthaus RP, Slooff TJ. Bone grafting for acetabular protrusion in hip arthroplasty. 27 cases of rheumatoid arthritis followed for 28 years. Acta Orthop Scand 62:1102, 1991 Kirk PG, Rorabeck CH, Bourne RB, Burkart B. Total hip arthroplasty in rheumatoid arthritis: comparison of cemented and uncemented implants. Can J Surg 36:22932, 1993 Lachiewicz PF. Porouscoated total hip arthroplasty in rheumatoid arthritis. J Arthroplasty 9:915, 1994 Lassus J, Konttinen YT, Hannikainen P, Kivioja A, Nevalainen J, Mäkelä A, Santavirta S. Luusiirteiden käyttö ortopediassa. Suomen Lääkärilehti 54:4106-14, 1999 Lehtimäki MY, Kaarela K, Hämäläinen MJ. Incidence of hip involvement and need for total hip replacement in rheumatoid arthritis. An eightyear followup study. Scand J Rheumatol 15:38791, 1986 Lehtimäki M, Kautiainen H, Hämäläinen M, Lehto MUK, Ikävalko M, Repo A, Kotaniemi A, Kaarela K. Hip involvement in seropositive rheumatoid arthritis. Survivorship analysis with a 15-year follow-up. Scand J Rheumatol 27:1-4, 1998 Lehtimäki MY, Lehto MUK, Kautiainen H, Savolainen HA, Hämäläinen MMJ. Survivorship of the Charnley total hip arthroplasty in juvenile chronic arthritis. A follow-up of 186 cases for 22 years. J Bone Joint Surg 79B:792-795, 1997 Lehtimäki M, Kautiainen H, Lehto MUK, Hämäläinen M. Charnley Low-friction arthroplasty in rheumatoid patients. A survival study up to 20 years. J Arthroplasty, painossa Malchau H, Herberts P, Ahnfelt L. Prognosis of total hip replacement in Sweden. Followup of 92,675 operations performed 19781990. Acta Orthop Scand 64:497506, 1993 Möttönen T, Hannonen P, Leirisalo-Repo M, Nissilä M, Kautiainen H, Korpela M, Laasonen L,

16 Julkunen H, Luukkainen R, Vuori K, Paimela L, BlÂfield H, Hakala M, Ilva K, Yli-Kerttula U, Puolakka K, Järvinen P, Hakola M, Piirainen H, Ahonen J, Pälvimäki I, Forsberg S, Koota K, Friman C. Comparison of combination therapy with single-drug therapy in early rheumatoid arthritis: a randomised trial. FIN-RACo trial group. Lancet 353:1568-73, 1999 Nenonen M, Kauppi M, Kautiainen H, Rasilainen J, Isomäki H. Vuodeosastohoidon aluevaihtelut 1997 -Reumasairaudet. Stakes tutkimusraportti 14/1999 Partio E, von Bonsdorff H, Wirta J, Avikainen V. Survival of the Lubinus prosthesis. An eight- to 12-year follow-up evaluation of 444 cases. Clin Orthop 303:1406, 1994 Poss R, Maloney JP, Ewald FC, Thomas WH, Batte NJ, Hartness C, Sledge CB. Six to 11year results of total hip arthroplasty in reumatoid arthritis. Clin Orthop 182:10916, 1984 Raut VV, Siney PD, Wroblewski BM. Cemented revision Charnley lowfriction arthroplasty in patients with rheumatoid arthritis. J Bone Joint Surg 76B:90911, 1994 Severt R, Wood R, Cracchiolo A 3d, Amstutz HC. Longterm followup of cemented total hip arthroplasty in rheumatoid arthritis. Clin Orthop 265:13745, 1991 Torisu T, Utsunomiya K, Masumi S, Maekawa M. Bipolar hip arthroplasty in rheumatoid arthritis. Clin Orthop 244:18897, 1989 Unger AS, Inglis AE, Ranawat CS, Johanson NA. Total hip arthroplasty in rheumatoid arthritis. A longterm followup study. J Arthroplasty 2:1917, 1987 V zquezvela G, V zquezvela E, Dorbarganes FG. The Bateman bipolar prosthesis in osteoarthritis and rheumatoid arthritis. A review of 400 cases. Clin Orthop 251:826, 1990 White S. The fate of cemented total hip arthroplasty in young patients. Clin Orthop 231:2934, 1988 Whittle J, Steinberg EP, Anderson GF, Herbert R, Hochberg MC. Mortality after elective total hip arthroplasty in elderly Americans. Age, gender, and indication for surgery predict survival. Clin Orthop 295:11926, 1993 Önsten I, Besjakov J, Carlsson S. Improved radiographic survival of the Charnley prosthesis in rheumatoid arthritis and osteoarthritis. Results of new versus old operative techniques in 402 hips. J Arthroplasty 9:38, 1994

3.3 POLVINIVEL 17 Reuman polviaffiisiot kehittyvät yleensä hitaasti sairauden edetessä noin 90 prosentille potilaista. Polvi kärsii reumatuhosta siis kaksi kertaa useammin kuin lonkka (Fleming ym. 1976). Ruotsin polviproteesirekisterin mukaan reumaatikoille on asennettu viimeisten 15 vuoden aikana melko säännöllisesti 400 polviproteesia vuosittain. Samaan aikaan nivelrikon takia asennettujen polviproteesien määrä on kasvanut vuosittain jatkuvasti (Knutson ym. 1985, 1986, 1994, Robertsson ym. 1996, 1997). Väestöpohjaltaan pienemmässä Suomessa asennettiin vuonna 1997 n. 410 polvitekoniveltä reumaatikoille, kun nivelrikon takia polviproteeseja asennettiin 3640 kpl (The 1997 Implant Yearbook on Orthopaedic Endoprostheses, Finnish Arthroplasty Register, Lääkelaitos, 1998). 3.3.1 Polven tekonivelleikkaukset Tekonivel ovat syrjäyttänyt lähes täydellisesti osteotomian ja polven jäykistysleikkauksen, jota käytetään edelleen joskus epäonnistuneen proteesileikkauksen korjauksessa. Polven synovektomioita sen sijaan tehdään edelleen jonkin verran, sekä avoimena että tähystäen. Nykyaikaiset polvitekonivelet ovat bi- ja tripolaarisia malleja, jotka mahdollistavat nivelen luonnollisemmat liikkeet. Aiemmin käytössä olleiden unikondylaaristen, eli vain toisen reisiluun nivelnastan korvaavien proteesien irtoamisfrekvenssi on ollut suuri, eivätkä ne juuri muutenkaan ole olleet käytössä reuman hoidossa. Vaikeassa, polvinivelen instabiilissa reumatuhossa tai revisioleikkauksissa käytetään myös kytkettyjä (constrained) tekoniveliä, eli eri osat on liitetty toisiinsa tai saranoitu paremman stabiliteetin saavuttamiseksi. Proteeseissa on metallinen reisiluuosa ja polyeteenistä valmistettu sääriluun puoleinen liukupinta, joka on kiinni sääriluukomponentin metallisessa tukiosassa. Implantin nivelpintojen muoto muistuttaa anatomisesti aidon nivelen pintoja. Proteesit kiinnitetään joko luusementillä eli polymetyylimetakrylaatilla tai harvemmin ilman sementtiä luottaen suoraan kiinnittymiseen. Tällöin proteesi on yleensä pinnoitettu huokoiseksi metallilla tai hydroksiapatiitilla (Hämäläinen 1994). Mikäli molemmat polvet ovat tekonivelen tarpeessa, suoritetaan yhä enenevästi samanaikainen leikkaus. 100 potilaalla tehdyn tutkimuksen mukaan hoitoaika ja verenhukka vähenee verrattuna kahteen erilliseen leikkaukseen, mutta komplikaatiofrekvenssi on sama (Stanley ym. 1990). Taloudelliset syyt puoltavat samanaikaisten leikkausten yleistymistä. Reumapolven liikkuvuus paranee useiden tutkimusten perusteella n. viiden asteen verran tekonivelleikkauksen tuloksena. Tosin preoperatiivisesti liikkuvimpien nivelten liikeradat pienenevät hieman, mutta toisaalta kankeimpien nivelten liikeradat laajenevat reilusti yli 5 astetta (Haglund ym. 1998). 3.3.2 Polvitekonivelleikkausten toiminnalliset tulokset Kokonaisvaltaisemmin polviproteesileikkausten tuloksia voidaan verratta HSS -asteikolla (Hospital for Special Surgery knee score), joka huomioi nivelen stabiliteetin, voiman, asennon, liikkuvuuden, kivun ja säryn, toimintakyvyn sekä apuvälinetarpeen (luvun suureneminen kuvaa oireiden helpottumista). 90-luvulla on reumapotilaiden polvitekonivelkirurgiaan kohdistuvissa tutkimuksissa (Laskin 1990, Nilsson ym. 1991, Stuchin ym. 1991, Kristensen ym. 1992, Rinonapoli ym. 1992, Partio ym. 1993, 1994, Low ym. 1994) sairastuneiden nivelten määrät ovat vaihdelleet välillä 12-84 (keskiarvo 42 potilasta) ja seuranta-ajat välillä 3-10 vuotta (ka. 5,9 vuotta). Osassa tutkimuksista otokset ovat hyvin vaatimattomia ja seuranta-ajat lyhyitä. Tekonivelten malli on vaihdellut ja joukossa on sekä sementillisiä että sementittömiä malleja. Potilaiden preoperatiivisten HSS-arvojen keskiarvot ovat tutkimuksissa vaihdelleet välillä 39-64 (ka. 45,8) ja seuranta-ajan jälkeiset HSS-arvojen keskiarvot välillä 79-87 (ka. 84,2). Hyvä tai erinomainen tulos oli 67-91 %:lla potilaista (ka. 81,4 % potilaista). Erityisen hyviä on tuloksia on raportoitu juveniilireumapotilaiden polviartroplastioista silloin, kun nämä leikkaukset on suoritettu sairaalassa, joka on erikoistunut tämän vaativan potilasryhmän hoitoon. Lybäckin ym. tutkimuksessa (J. Arthroplasty, 2000) 13 vuoden survival on ollut jopa 99 %. Kts. taulukko.

18 HSS -arvo alenee pitkäaikaisessa seurannan kuluessa vähitellen, ollen korkeimmillaan heti postoperatiivisesti. Preoperatiivisesti vain n. 10 % potilaista on kyennyt kävelemään 500 m, kun postoperatiivinen luku on yleensä yli 50 % (Haglund ym. 1998). Näidenkin lukujen perusteella voidaan polven tekonivelleikkausta pitää tehokkaana. 3.3.3 Polvitekoniveleen liittyvät erityiskomplikaatiot reumapotilailla Kuten tekolonkkien kohdalla, tapahtuu polvitekoniveltenkin infektoitumista leikkauksen yhteydessä tai myöhemmin hematogeenisesti. Infektioriski on nykyisin kuitenkin alle prosentin luokkaa. Leikkaushaavan pinnalliset infektiot ovat reumapotilailla yleisempiä kuin nivelrikkopotilailla (Knutson ym. 1986, Wilson ym. 1990, Robertsson ym. 1996). Osteopenia ja luun mikronekroosit altistavat reumaatikot proteesia ympäröivien luiden murtumille. Erityisesti reisiluun suprakondylaariset murtumat ovat yleisiä. Yleensä periprosteettinen murtuma vaatii kirurgista hoitoa aiheuttamansa kivun, mobilisaatiopulmien, raajan lyhentymän ja virheasennon takia (Bogoch ym. 1988). Polven tekonivelen komponenttien välinen instabiliteetti on nykyisillä tekonivelmalleilla ja asennuksessa käytettävien kohdennusapuvälineiden ansiosta vähäistä. Tekonivelten luksaatiot ovat harvinaisia. Tekonivelvalikoima on nykyään hyvä ja mahdollistaa liki kaikissa tapauksissa stabiilin leikkaustuloksen. Nivelrikkopotilaisiin verrattuna reumaatikkojen polviniveltä ympäröivät kudokset ovat kuitenkin löyhempiä, mikä asettaa leikkauksen suunnittelulle omat vaatimuksensa (Haglund ym. 1998). Tekonivelleikkauksen jälkeisen polvilumpion murtuman riski on 0,2 %, mikäli ei ole käytetty lumpioproteesia. Lisäongelmina voi olla lumpion kipua, instabiliteetti ja/tai luksaatiotaipumus sekä lumpion avaskulaarinen nekroosi. Lumpioproteesi on kiistanalainen (Hvid ym. 1987, Grace ym. 1988). Se voi hajottaa hauraan lumpion ja toisaalta se tuottaa kulumahiukkasia nivelonteloon, mikä saattaa altistaa tekonivelen aseptiselle irtoamiselle. Isollakaan potilasaineistolla ei silti ole voitu osoittaa eroa polvitekonivelien revisiofrekvenssissä eroa lumpioproteesin saaneiden tai ilman sitä leikattujen potilaiden välillä (Robertsson ym. 1996). Myös polven tekonivelissä esiintyy myöhäisvaiheen ns. aseptista irtoamista, joka on pääsyy tekopolvien revisioihin. Toistaiseksi ei ole voitu vakuuttavasti osoittaa minkään proteesimallin tai -kiinnitystekniikan olevan tässä suhteessa ylivertainen muihin nähden. Osa kirurgeista välttää sementittömien proteesien käyttöä reumapotilailla, koska heidän mielestään osteopeninen luu ei takaa riittävän pysyvää suoraa luutumista. Toisaalta jotkut kirurgit suosivat sementittömiä tekoniveliä siksi, että reumapotilaat ovat nivelrikkopotilaita nuorempia. Sementtitekonivel on nykyään kuitenkin tavallisin. Sementin poisto vaikeuttaa revisioleikkausta ja aiheuttaa periprosteettisen luun hävikkiä, joten sementitön proteesi on joidenkin kirurgien mielestä ollut parempi vaihtoehto. 3.3.4 Polvitekonivelien eloonjäänti Proteesien pysyvyyttä on tarkasteltu survivorship -analyysillä 11 julkaisussa (28 potilasryhmää, ryhmäkoko vaihdellut välillä 55-2876 implanttia, keskiarvo 412 implanttia) viimeisten viidentoista vuoden aikana. Yhteensä tutkimusryhmissä on ollut 11.525 reumatekoniveltä. Ryhmissä kumulatiivinen revisioleikkauksen riski on vaihdellut 5 vuoden kohdalla välillä 0-23 % (keskiarvo 8,4 %; 25 ryhmää), 7 vuoden kohdalla välillä 0-27 % (ka. 9,5 %; 6 ryhmää) ja 10 vuoden kohdalla välillä 0-28 % (ka. 11,9 %; 15 ryhmää). (Knutson ym. 1985, 1986, Scuderi ym. 1989, Ranawat ym. 1989, Laskin 1990, Lehto ym. 1992, Moran ym. 1991, Rand ym. 1991, Aglietti ym. 1995, Elke ym. 1995, Kolstad ym. 1996, Robertsson ym. 1996).

Taulukko 2. Reumapotilaiden polvitekonivelien tuloksia ja komplikaatioita 19 Tutkimus Niveliä Seuranta- HSS -pisteet Aseptinen Tekonivelen Proteesimalli Aika, pre post op. irtoaminen, % infektio, % *) vuotta Laskin 1990 80 10 vuotta 64 85 15 6 Total Condylar Stuchin ym. 1991 53 3 vuotta 47 88 2 0 Erilaisia tripolaarisia (rtg-löydös) Rinonapoli ym. 1992 12 10 vuotta 40 79 - - Total Condylar Kristensen ym. 1992 71 10 vuotta 48 84 4 7 Insall-Burstein Partio ym. 1993 84 6 vuotta 44 80 6 3 Townley Partio ja Bonsdorff 1994 32 6 vuotta? 83 3 3 Synatomic sementitön Low ym. 1994 34 4 vuotta 41 87 Erilaisia proteeseja Barrett ym. 1990 31 5 vuotta Moran ym. 1991 73 5 vuotta Ebert ym. 1992 33 6 vuotta 3 0 PCA Aglietti ym. 1995 65 8 vuotta 0 5 Insall- Burstein Kolstad ym. 1996 55 16 vuotta 15 4 Marmor Robertsson ym. 1996 1776 5 vuotta 1,7 1,2 Bipolaarisia 189 5 vuotta 5 1 Lybäck ym., 2000 77 13 vuotta - 1 0 (J Arthroplasty) *) varhaisia ja myöhäisiä infektioita ei ole eritelty

20 3.3.5 Kirjallisuutta Aglietti P, Buzzi R, Segoni F, Zaccherotti G. InsallBurstein posteriorstabilized knee prosthesis in rheumatoid arthritis. J Arthroplasty 10:21725, 1995 Bogoch E, Hastings D, Gross A, Gschwend N. Supracondylar fractures of the femur adjacent to resurfacing and MacIntosh arthroplasties of the knee in patients with rheumatoid arthritis. Clin Orthop 229:21320, 1988 Elke R, Meier G, Warnke K, Morscher E. Outcome analysis of total kneereplacements in patients with rheumatoid arthritis versus osteoarthrosis. Arch Orthop Trauma Surg 114:3304, 1995 Fleming A, Crown JM, Corbett M. Early rheumatoid disease. I. Onset. Ann Rheum Dis 35:357-60, 1976 Grace JN, Sim FH. Fracture of the patella after total knee arthroplasty. Clin Orthop 230:16875, 1988 Haglund U, Blomqvist P, Knutsson K, Lundborg G, Marké L-Å, Nived O, Rydholm U, Sollerman C, Svensson B. Reumatiska sjukdomar kirurgisk behandling, Statens beredning för medicinsk utvärdering, Rapport 136/2, 1998 Hvid I, KjaersgaardAndersen P, Wethelund JO, Sneppen O. Knee arthroplasty in rheumatoid arthritis. Four to sixyear followup study. J Arthroplasty 2:2339, 1987 Hämäläinen M. Reumakirurgia. Kirjassa: Reumataudit, toim. Isomäki H, Leirisalo-Repo M, Hämäläinen M. Kustannus Oy Duodecim. Sivut 549-571, 1994 Knutson K, Tjörnstrand B, Lidgren L. Survival of knee arthroplasties for rheumatoid arthritis. Acta Orthop Scand 56:4225, 1985 Knutson K, Lindstrand A, Lidgren L. Survival of knee arthroplasties. A nationwide multicentre investigation of 8000 cases. J Bone Joint Surg 68B:795803, 1986 Knutson K, Lewold S, Robertsson O, Lidgren L. The Swedish knee arthroplasty register. A nationwide study of 30,003 knees 19761992. Acta Orthop Scand 65:37586, 1994 Kolstad K, Sahlstedt B, Bergström B. Marmor modular knee plateau positioning and prosthesis survival in 55 knees with rheumatoid arthritis. Arch Orthop Trauma Surg 115:1721, 1996 Kristensen O, Nafei A, KjaersgaardAndersen P, Hvid I, Jensen J. Longterm results of total condylar knee arthroplasty in rheumatoid arthritis. J Bone Joint Surg 74B:8036, 1992 Laskin RS. Total condylar knee replacement in patients who have rheumatoid arthritis. A tenyear followup study. J Bone Joint Surg 72A:52935, 1990 Lehto MUK, Orava T, Lindholm TS. Survival of cemented and noncemented knee arthroplasties. Acta Orthop Scand 63 (suppl 247), 1992 Low CK, Tan SK, Satku K, Kumar VP. Reactivationof rheumatoid arthritis in knees following total knee replacement. Ann Acad Med Singapore 23:88790, 1994 Lybäck C, Belt E, Hämäläinen M, Kauppi M, Savolainen A, Lehto MUK. Survivorship of AGC knee replacement in juvenile chronic arthritis. A follow-up of 77 knees up to 13 years. J Arthroplasty 15:166-170, 2000 Moran CG, Pinder IM, Lees TA, Midwinter MJ. Survivorship analysis of the uncemented porouscoated anatomic knee replacement. J Bone Joint Surg 73A:84857, 1991 Partio E, von Bonsdorff H, Hatanpää S, Lehto MUK. Anatomic Total Knee (Townley) arthroplas-