Etelä-Savon sairaanhoitopiirin HAAVANHOITO-OPAS. esshp.fi

Etelä-Savon sairaanhoitopiirin HAAVANHOITO-OPAS 1 esshp.fi

KLIKKAAMALLA OTSIKKOA pääset haluttuun kohtaan sisältöä. «- painikkeella pääset takaisin sisällysluetteloon ETELÄ-SAVON SAIRAAN- HOITOPIIRIN HAAVAN- HOITO-OPAS ALKUSANAT TÄMÄN HAAVANHOITO-OPPAAN TARKOITUKSENA ON TOI- MIA PERUSOHJEENA POTILAAN HOIDON SUUNNITTELULLE JA TOTEUTUKSELLE SEKÄ YHTENÄISTÄÄ HOITOKÄYTÄNTEITÄ ERIKOISSAIRAANHOIDON JA PERUSTERVEYDENHUOLLON VÄLILLÄ. Haavojen synnyn ehkäisyssä ja ongelmattomien haavojen hoidossa perusterveydenhuolto on hyvin keskeisessä asemassa ja vastaavasti erikoissairaanhoito komplisoitujen haavojen hoidossa. Oppaan tarkoituksena on parantaa diagnostiikkaa, lyhentää potilaan hoitoaikoja, yhdenmukaistaa hoitoa ja toimintatapoja perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä sekä ohjata potilas oikeaan hoitopaikkaan mahdollisimman optimaaliseen aikaan. Kiitos kaikille Etelä-Savon sairaanhoitopiirin lääketieteen ja hoitotyön asiantuntijoille, jotka olette olleet mukana oppaan sisällön ja tekstin tuottamisessa. Erityisesti kiitos oppaan kirjoittajille: ylilääkäri Tuula Sihvoselle, sairaanhoitaja Tuula Kääriäiselle ja perushoitaja Marja Korhoselle. Kiitos kaikille Etelä-Savon sairaanhoitopiirin työntekijöille, jotka olette olleet myötävaikuttamassa oppaan valmistumiseen. Erityiskiitos Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirille ja Turun yliopistollisen keskussairaalalle yhteistyöstä, jonka kautta saimme kimmokkeen oppaan tekemiselle. Jos oppaan pohjalta nousee kysymyksiä, voit lähestyä kirjoittajia sähköpostitse: etunimi.sukunimi@esshp.fi Jari Välimäki, Sairaalajohtaja 30.1.2014 SISÄLTÖ 1. Yleistä haavanhoidosta 2. Haavan puhdistamisen keinot 3. Haavanhoitotuotteiden geneerinen luokittelu 4. Avoimen haavan väriluokitus 5. Haavasidoksen valinta kudostyypin ja haavaerityksen mukaan 6. Bakteeriviljelynäytteenotto kroonisesta haavasta 7. Akuutin haavan hoito-ohjeet 7.1 Puhdas kirurginen haava 7.2 Infektoituneen leikkaushaavan hoito 7.3 Amputaatiohaava 7.4 Palovamma 7.5 Paleltumavamma 7.6 Faskiotomiahaava 7.7 Ihonsiirtopotilaan haavanhoito 7.8 Murtuman hoito ulkoisella kiinnityslaitteella 8. Krooninen haava 8.1 Yleistä kroonisen haavan hoidosta 8.1.1 Haavan arviointi ja kirjaaminen 8.1.2 Kivun hoito 8.1.3 Ihon hoito 8.1.4 Hoitotuotteille herkistyminen 8.1.5 Haavapotilaan ravitsemus 8.2 Laskimoperäinen haava 8.3 Valtimoperäinen haava 8.4 Neuropaattinen ja diabeettinen haava 8.5 Onkalohaava 8.6 Infektoitunut haava 8.7 Painehaava LIITTEET Liite 1 Liite 2 Liite 3 LÄHTEET Painehaavahelpperi: www.epuap.org Kompressiosidonta Turvotuksen hoito ja ennaltaehkäisy; potilasohje 3

1. YLEISTÄ HAAVANHOIDOSTA Aseptiset työskentelytavat ja taloudellinen ajattelu välineiden käytössä ehkäisevät haavanhoidon lisäkustannuksia. Leikkaushaavat tulee hoitaa aina ensin ja edetä sitten puhtaasta likaisempaan. Veri on bakteerien elatusaine, joten haavasidoksia ei tule vahvistaa, vaan ne tulee ensisijaisesti vaihtaa. Päivitä tietosi käytössä olevista haavanhoitotarvikkeista. Haavan arviointia ja paikallishoitotuotteen vaikuttavuuden arviointia tulee suorittaa joka sidosvaihdon yhteydessä ja arvioinnin perusteella valitaan haavalle hoitotuote. Haavanhoito: 2. HAAVAN PUHDISTAMISEN KEINOT Haavasidokset poistetaan haavalta juuri ennen haavan puhdistamista, ettei haava pääse jäähtymään. Kiinni tarttuneet sidokset irrotetaan suihkuttamalla kehonlämpöisellä juomakelpoisella vedellä, kostuttamalla keittosuolaliuoksella (NaCl) tai pehmittämällä sidos irti haavapinnasta ihoöljyn avulla (Ceridal, Aqualan oil ). Haavan suihkutus Haava puhdistetaan ensisijaisesti suihkuttamalla tai huuhtelemalla haava juomakelpoisella kehonlämpöisellä vedellä lyhyen ajan. Keittosuolaliuosta (NaCl) voidaan käyttää haavan puhdistuksessa korvaamaan vesipesu. Vaihtoehtoisesti erityisesti kroonisten haavojen puhdistuksessa voidaan käyttää myös erilaisia haavanpuhdistusliuoksia (Prontosan, Dermacyn ) tai haavanpuhdistuspyyhkeitä (UCS ). Ennen haavanhoitoa Varataan riittävästi aikaa haavanhoidon suunnitteluun. Huolehditaan ajoissa potilaan tarpeenmukainen kipulääkitys. Kerätään haavanhoidossa tarvittavat välineet ja sidostarvikkeet. Suunnitellaan puhdas, valoisa ja rauhallinen ympäristö. Desinfioidaan kädet käsihuuhteella. Suojakäsineet ja suojautuminen Käytetään kertakäyttöistä suojaesiliinaa. Lisäksi käytetään suu-nenäsuojaa, jos vaara eritteiden roiskumisesta. Tuoreen (alle 24 h) haavan hoidossa käytetään steriileitä käsineitä ja kertakäyttöistä suu-nenäsuojaa. Yli 24h vanhan haavan hoidossa käytetään tehdaspuhtaita suojakäsineitä. Suojakäsineitä käytetään työvaihekohtaisesti (esim. sidosten poistoon ja sidosten laittoon eri suojakäsineet). Käsien desinfektio käsihuuhteella tehdään aina ennen ja jälkeen potilaan kosketusta sekä esimerkiksi aina ennen suojakäsineiden pukemista ja riisumista. Haavanhoito Poistetut sidokset laitetaan suoraan erilliseen roskapussiin. Tarkistetaan haava ja sen ympäristö. Valitaan haavalle sidos haavan erityksen, sijainnin ja potilaan liikkumisen mukaan. Selvitetään potilaalle hoitotoimenpide, ohjataan ja tuetaan potilasta mahdollisesti itse suoriutumaan haavanhoidosta. Infektiohaavan hoito Infektiopotilaat hoidetaan AINA viimeisenä. Infektiopotilasta hoitaa mielellään vain muutama hoitaja. Eristyspotilaan haavanhoidossa käytetään suojaimia eristysluokan mukaisesti. Haavanhoidon päätteeksi Käytetyt välineet (mm. instrumentit) huolletaan käytön jälkeen. Roskapussi viedään heti huuhteluhuoneeseen. Haavanhoidon päätteeksi kädet desinfioidaan käsihuuhteella. Taulukko 1. Haavanhoito (MKS hygieniayksikkö) Mekaaninen puhdistus Haavan mekaanisessa puhdistuksessa kuollut kudos poistetaan haavalta pienillä saksilla, atuloilla, kauhalla, rengaskyretillä tai veitsellä. Vaalea kovettumavalli haavan reunoilta poistetaan veitsellä vuolemalla. Mekaaninen puhdistus tehdään haavalle päivittäin tai muutaman päivän välein sidosvaihdon yhteydessä. Mekaaninen puhdistus vaatii ammattitaitoa tunnistaa haavassa oleva kudos, jottei puhdistuksella vaurioiteta tervettä kudosta. Kuva 1. Haavanhoitovälineet (MKS/ihopkl, 2014) Autolyyttinen puhdistus Autolyyttinen puhdistus hyödyntää elimistön omaa kykyä hajottaa kuolleita kudoksia ja vaatii toimiakseen kostean ympäristön ja hyvän verenkierron haavassa. Kosteutta ylläpitävä ja lisäävä sidos edistää autolyysiä haavassa. Autolyyttinen sidos ei sovellu kuitenkaan infektoituneen ja diabeettisen perifeerisen haavan puhdistukseen, koska anaerobiset bakteerit saattavat lisääntyä okklusiivisen sidoksen alla. Entsymaattinen puhdistus Entsymaattisessa haavan puhdistuksessa haavalle laitetaan entsymaattinen haavanhoitovalmiste, jonka sisältämät proteolyyttiset entsyymit hajottavat nekroottista kudosta vahingoittamatta kuitenkaan elävää kudosta. Entsyymit katkaisevat kollageenisäikeitä verenkierrottoman ja terveen kudoksen väliltä ja vaativat aktivoituakseen kosteutta. Biologinen puhdistus Biologisessa puhdistuksessa haavalle laitetaan steriilisti viljeltyjä kärpäsen toukkia, joiden tuottamat voimakkaasti proteolyyttiset entsyymit hajottavat nekroottista kudosta haavassa vahingoittamatta kuitenkaan tervettä kudosta. Nopea nekroosin puhdistuminen haavalta poistaa tehokkaasti myös pahaa hajua. Kemiallinen puhdistus Kemialliseen haavan puhdistukseen käytetään antiseptisiä liuoksia, antimikrobivoiteita tai vetyperoksidiliuosta. Antiseptinen aine tappaa bakteereita ja auttaa siten elimistön omaa puolustuskykyä puhdistamaan haavaa ja saa aikaan nekroottisen kudoksen irtoamisen haavasta. Antiseptisiä aineita käytetään haavan puhdistuksessa usein kosteina kompresseina. Monet perinteisistä antiseptisistä aineista ovat kuitenkin kudostoksisia ja voivat aiheuttaa bakteeriresistenssiä, josta syystä niiden käyttöä haavan puhdistuksessa tulee harkita tarkkaan. Kirurginen puhdistus (revisio) Kirurgisessa puhdistuksessa haavasta poistetaan kaikki huono ja eloton kudos veitsellä, saksilla tai atuloilla.( Lääkäri puhdistaa haavan, jos siinä on jännettä tai luuta näkyvillä, jolloin revision syvyys ulottuu terveen ja kuolleen kudoksen rajan tuntumaan eli verta vuotavaan kudokseen.) Kuolleen kudoksen (nekroosin) poisto voidaan usein tehdä yksinkertaisena bed-side -toimenpiteenä ilman anestesiaa. Radikaalissa revisiossa poistetaan myös tervettä kudosta. Kirurginen puhdistus (revisio) on aiheellinen erityisesti silloin, kun haavassa on runsaasti kuollutta kudosta tai siinä on selvä kliininen bakteeri-infektio. Kirurginen poisto (excisio) Kirurginen poisto on nopein ja tehokkain tapa puhdistaa haava kuolleesta kudoksesta. Krooninen haava muutetaan akuutiksi haavaksi, kun haava- alue leikataan pois terveen kudoksen marginaalein. Toimenpiteen tekee lääkäri ja se tehdään leikkaussalissa. Haava voidaan sulkea saman tien tai peittää ihonsiirteellä tai kielekkeellä. 4 5

3. HAAVANHOITOTUOTTEIDEN GENEERINEN LUOKITTELU Haavahoitotuotteiden luokittelu: Hydrofiber-sidokset Hydrofiber on rakenteeltaan kuitumainen sidos, jolla on hyvä imukyky. Sidos geeliytyy nopeasti haavaeritteen vaikutuksesta ja sopii käytettäväksi kohtalaisesti ja runsaasti erittäviin haavoihin. Hydrofiber pitää haavassa optimaalisen kosteuden tarttumatta haavaan kiinni ja siten mahdollistaa haavan autolyyttisen puhdistumisen fibriini- ja nekroottisesta kudoksesta. Hydrogeeli Hydrogeeliä on koostumukseltaan kahta tyyppiä: juoksevampaa geelimäistä sekä kiinteämpää hydrogeelilevyä. Hydrogeeli sisältää runsaasti vettä ja se kosteuttaa haavaa, mutta imee myös haavaeritettä. Juokseva hydrogeeli tulee poistaa haavalta suihkuttamalla. Hydrokolloidi Hydrokolloidia on saatavilla pastana sekä taipuisana ja itsestään kiinnittyvänä haavalevynä. Haavalevyjä on saatavilla erimuotoisina esimerkiksi sacrumin ja kantapäiden alueelle soveltuvina. Hydrokolloidi kosteuttaa kuivaa haavaa ja pitää vähän tai kohtalaisesti erittävässä haavassa optimaalisen kosteuden mahdollistaen haavan autolyyttista puhdistumista fibriinija nekroottisesta kudoksesta. Hydrokolloidi-haavalevyn imiessä itseensä haavaeritettä se muuttuu hillomaiseksi tai liivatemaiseksi haavaeritteen ja lämmön vaikutuksesta. Hydrofobinen sidos Hydrofobinen sidos on vihreää asetaatti- tai puuvillakudosta, joka on käsitelty rasvahappoesterillä. Sidos on vettä hylkivä eli hydrofobinen, jonka ansiosta se sitoo pintaansa bakteereita ja sieniä, jotka ovat myös hydrofobisia. Poistettaessa sidosta haavalta poistuvat samalla myös mikrobit. Polyuretaanivaahdot Polyuretaanivaahtosidos on pehmeä haavalevy, johon haavaerite imeytyy vaakatasossa. Vaahtosidos pitää haavalla sopivan lämpötilan eikä se tartu haavan pintaan tai pohjaan. Polyuretaanivaahtosidoksia on itsestään kiinnittyviä ja kiinnittymättömiä ja niitä on kehitetty erikoismuotoiltuina mm. kantapäiden ja sacrumin alueen haavojen hoitoon. Polyuretaanikalvot Polyuretaanikalvo on puoliläpäisevä itsekiinnittyvä kalvo, jota voidaan käyttää haavalla sekä ensimmäisenä että toisena sidoksena. Se saa aikaan haavalle kostean paranemisympäristön. Alginaatit Alginaatti muodostuu polysakkaridikuiduista, jotka sisältävät ruskolevää. Alginaatti voi sisältää myös hopeaa. Sidos muuttuu haavaeritteen vaikutuksesta geelimäiseksi ja pitää haavan kosteana mahdollistaen haavan autolyyttista puhdistumista fibriini- ja nekroottisesta kudoksesta. Käyttö: Sidos sopii käytettäväksi haavalla kaikissa sen paranemisen vaiheissa ja se sopii myös infektoituneiden sekä onkalo- ja taskumaisten haavojen hoitoon. Kuivissa haavoissa hydrofiber-sidosta voidaan käyttää kostutettuna. Hydrogeeli sopii käytettäväksi kuivissa ja vähän erittävissä haavoissa antamaan lisää kosteutta haavaan ja siten mahdollistamaan haavan autolyyttistä puhdistumista. Se sopii käytettäväksi kaikissa haavan paranemisen vaiheissa. Hydrokolloidi sopii haavalle kaikissa sen paranemisen vaiheissa, mutta se ei ole ensisijainen hoito infektoituneelle haavalle, jota tulee seurata päivittäin. Sitä ei suositella myöskään käytettäväksi diabeetikon jalkahaavan eikä erysipelaksen, vaskuliitin tai iskeemisen haavan hoidossa. Hydrofobinen sidos sopii kuivien, vähän ja runsaasti erittävien haavojen infektion ehkäisyyn ja hoitoon niin pinnallisissa kuin syvissä ja onkalohaavoissa. Polyuretaanivaahtolevyt sopivat käytettäväksi vähän tai kohtalaisesti erittävillä haavoilla. Lisäksi erikseen kehitettyjä onkalotuotteita voi käyttää onkaloiden tai haavataskujen hoidossa Polyuretaanikalvo sopii käytettäväksi ensimmäisenä sidoksena pinnallisissa, vähän erittävissä haavoissa ja toisena sidoksena erilaisten kompressien tai imevien sidosten peitto- ja kiinnitysmateriaalina. Polyuretaanikalvoa voidaan käyttää myös ennaltaehkäisemään painehaavojen syntymistä kitkalle ja hankaukselle kohdistuvilla ihoalueilla. Alginaattisidokset sopivat kohtalaisesti tai runsaasti erittäviin haavoihin, koska niillä on hyvä imukyky. Lisäksi alginaatilla on verenvuotoa tyrehdyttävä vaikutus. Sitä voidaan käyttää myös infektoituneen haavan sekä syöpä- ja sienihaavan hoidossa. Siitä on olemassa erilliset nauhamaiset onkalosidokset, joten se sopii siten käytettäväksi myös onkalo- ja taskumaisten haavojen hoitoon. Aktiivihiilisidokset Aktiivihiiltä sisältävät sidokset ovat useampi kerroksisia sidoksia, joissa aktiivihiili on sidoksen sisällä. Lisäksi sidoksessa voi olla alginaattia, hydrofiberkuituja, hopeaa tai polyuretaanivaahtoa. Entsymaattinen valmiste Kollagenaasivalmiste pilkkoo kollageenia, joka on kuolleen kudoksen huonoiten hajoava ainesosa. Se irrottaa kuolleen kudoksen terveestä kudoksesta edistäen haavan puhdistumista. Kollagenaasivalmistetta on saatavilla kauppanimellä Iruxol mono. Hopeasidokset Hopea on bakterisidinen aine, jonka on todettu edistävän haavan paranemista ja vähentävän haavakipua. Hopeasidoksissa hopea on yhdistetty mm. hydrokolloidiin, vaahtosidokseen, hydrofiberiin ja alginaattiin, josta hopea irtoaa kosteuden vaikutuksesta. Hunajavalmisteet Hunaja ja sokeri puhdistavat tehokkaasti haavaa nekroottisesta kudoksesta. Hunajan sisältämä sokeri saa aikaan haavalla toistuvia osmoottisia iskuja kuolleen ja terveen kudoksen välille irrottaen ne toisistaan. Hunajan on todettu nopeuttavan haavainfektion paranemista, poistavan haavasta pahaa hajua, vähentävän haavalla kudosturvotusta ja haavaeritystä sekä edistävän granulaatio- ja epiteelikudoksen muodostumista haavalle. Polysakkaridivalmisteet Polysakkaridivalmiste on nestettä imevä valmiste, jota käytetään puhdistamaan haavaa fibriini- ja nekroottisesta kudoksesta. Valmistetta on sekä pastana että jauheena. Ne molemmat laitetaan kosteaan haavapohjaan varmistaen, ettei valmiste kuivu haavalle, koska tällöin se menettää tehonsa. Pihkavoide Abilar pihkavoide on valmistettu puhtaasta Lapin pihkasta sekoittamalla se rasvapitoiseen salvaan. Salva sisältää 10 % pihkaa. Aktiivihiilisidos sopii käytettäväksi vähän, kohtalaisesti tai runsaasti erittäviin haavoihin ja se tarvitsee erillisen kiinnityksen. Sidokset poistavat haavasta tehokkaasti pahaa hajua, joten se sopii hyvin käytettäväksi infektoituneissa haavoissa sekä syöpä- ja sienihaavoissa. Sidosta ei voi leikata, koska sen rakenne rikkoutuu ja hiili pääsee valumaan ulos sidoksesta. Iruxol mono sisältää kollagenaasia ja sitä voidaan käyttää fibriinikatteisissa haavoissa. Valmiste on pakattu voidemaisena tuubiin. Hopeasidokset sopivat infektoituneen haavan hoidoksi sekä haavainfektion ehkäisyyn potilailla, joiden haavan infektoitumisriski on todennäköinen, kuten palovammapotilailla ja diabeetikoilla. Hunaja sopii kaikille avoimille haavoille mutta erityisesti sitä käytetään ongelmallisissa, hitaasti paranevissa kroonisissa haavoissa. Polysakkaridivalmistetta voidaan käyttää myös infektoituneessa haavassa mutta kuivissa haavoissa sitä ei tule käyttää. Valmistetta on markkinoilla lääkkeellisenä voiteena, pastana tai jauheena, joihin on lisätty jodia. Jodia sisältäviä valmisteita ei saa käyttää raskauden aikana tai potilailla, joilla on kilpirauhasen toiminnan häiriö tai jodiallergia. Pihkavoidetta käytetään paranemista edistävänä, antimikrobisena salvana ihon haavaumissa, nirhaumissa ja hankaumissa. Pihkavoide ei sovi hartsiyliherkille, sillä se sisältää hartsityyppisiä aineita. Tuotetta ei myöskään suositella käytettäväksi raskauden tai imetyksen aikana. Taulukko 2. Haavanhoitotuotteiden geneerinen luokittelu (Hietanen, Iivanainen, Seppänen, Juutilainen 2005). 6 7

4. AVOIMEN HAAVAN VÄRILUOKITUS Soveltuu avoimen konservatiivisesti hoidettavan haavan luokitukseen Samassa haavassa luokittelu tapahtuu aina huonoimman kudoksen mukaan Ei sovellu palo- tai paleltumavammahaavojen luokitukseen, koska ihovaurio voi olla syvemmällä, mitä haavan katsomalla näkee Avoimen haavan väriluokitus (VPK-M-luokitus): Suomen haavanhoitoyhdistys ry. 2006. Helpperi A: Avoimen haavan väriluokitus Flanagan, M. 1997. Access to clinical education. Wound Management. Churcill Livingstone Väriluokitus Haavan kuvaus Hoidon tavoite Vaaleanpunainen haava Kuva 2. Vaaleanpunainen haava Punainen haava Kuva 3. Punainen haava Keltainen haava Kuva 4. Keltainen haava Musta haava Kuva 5. Musta haava Epitelisaatiokudosta Voi olla vaaleanpunaisia saarekkeita, epiteeli kasvaa karvatuppien ympäriltä ja haavareunoilta Granulaatiokudosta Haava kirkkaan punainen ja pinnaltaan ryynimäinen Fibriinikatetta Kate kermanvalkoista/ keltavihreää/ vaalean keltaista/ ruskeaa Haava voi erittää vähän/runsaasti Nekroottinen kudos harmaata/ mustaa/ ruskeaa/ violetin tumman ruskeaa Kudos tarttunut kiinni Haava voi olla kuiva tai erittävä Mustan kuivan nekroosikakun alla haava voi ulottua syvälle ihonalaisiin kudoksiin. Varovaisuus nekroottisen kudoksen poistamisessa: diabeetikon jalkahaavat valtimoperäiset säärihaavat Suojata haavaa mekaaniselta ärsytykseltä ja venyttymiseltä käyttämällä paikallishoitotuotetta, joka suojaa haavaa Suojata haavaa käyttämällä paikallishoitotuotetta, joka pitää haavan kosteana ja edistää uudiskudoksen muodostumista Puhdistaa haavaa fibriinikatteesta mekaanisesti puhdistamalla ja käyttämällä paikallishoitotuotetta, joka tukee elimistön omaa kykyä puhdistaa haava Puhdistaa nekroottista kudosta poistamalla nekroosi mekaanisesti ja käyttämällä paikallishoitotuotetta, joka tukee elimistön omaa kykyä puhdistaa haava Taulukko 3. Haavan väriluokitus. (Suomen Haavanhoitoyhdistys ry. 2011).Taulukon kuvat: Suomen Haavanhoitoyhdistys ry. 2011. 5. HAAVASIDOKSEN VALINTA KUDOSTYYPIN JA HAAVAERITYKSEN MUKAAN Epitelisaatio Vaaleanpunainen haava (SUOJAA) Granulaatio Punainen haava (SUOJAA) Fibriinikate Keltainen haava (PUHDISTA) Nekroosi Musta haava (POISTA) Infektio (HALLITSE ERITE JA INFEKTIO) Pahanhajuinen haava (POISTA HAJU) Vähän erittävä haava Hydrogeelilevyt Elasto-Gel Ohuet hydrokolloidit DuoDERM ExtraThin Ohuet polyuretaanivaahtosidokset Mepilex Lite, Mepilex border lite, Allevyn Gentle border lite Polyuretaanikalvot Mepore Film, Opsite Verkkosidokset Jelonet, Lomatuell, Mepitel, Dermanet Hydrogeelit Purilon-geeli, Intra-side Kostutettu hydrofibersidos Aquacel Ohuet hydrokolloidit DuoDERM ExtraThin Ohuet polyuretaanivaahtosidokset Mepilex Lite, Mepilex border lite, Allevyn Gentle border lite Verkkosidokset Jelonet, Lomatuell, Mepitel, Dermanet Entsymaattinen valmiste Iruxol mono Hydrogeelit Purilon-geeli, Intraside Kostutettu hydrofibersidos Aquacel Polyuretaanivaahtosidokset Mepilex, Allevyn -tuoteperhe Hydrofobinen geelisidos Sorbact Gel Hunajasidokset Activon Tube, Activon Tulle, Actilite,Medihoney Tulle Pihkavoide Abilar ( huom.hartsi-allergia) Entsymaattinen valmiste Iruxol mono Hunajasidokset Activon Tube, Activon Tulle, Actilite, Medihoney Tulle Hydrogeelit Purilon-geeli, Intraside geeli Hydrofobinen geelisidos Sorbact Gel Pihkavoide Abilar (huom.hartsi-allergia) Hopeasidokset Acticoat Flex, Aquacel Ag, Mepilex Ag, Allevyn Ag, PolyMem Silver, Melgisorb Ag Hunajasidokset Activon Tube, Activon Tulle, Medihoney Tulle Hydrofobiset sidokset Sorbact Alleviivatut tuotteet ovat käytössä MKS.ssä,hankintakausi 2011-2013 (+1 v ) Kohtalaisesti tai runsaasti erittävä haava Hydrofibersidos Aquacel Polyuretaanivaahtosidokset Mepilex, Mepilex Border, Mepilex Transfer, Allevyn, Allevyn Adhesive Alginaatit Seasorb Hydrofibersidos Aquacel Polyuretaanivaahtosidokset Mepilex, Mepilex Border, Mepilex Transfer, Allevyn, Allevyn Adhesive, PolyMem, PolyWic Alginaatit Seasorb Hydrofibersidos Aquacel Hydrofobinen sidos Sorbact Polyuretaanivaahtosidokset Mepilex, Mepilex Border, Mepilex Transfer, Allevyn, Allevyn Adhesive, PolyMem, PolyWic, PolyMem Max Entsymaatinen valmiste Iruxol mono Hunajasidokset Activon Tube, Activon Tulle, Actilite, Medihoney Tulle Alginaatit Seasorb Hunajasidokset Activon Tube, Activon Tulle, Actilite, Medihoney Tulle Entsymaattinen valmiste Iruxol mono Polysakkaridivalmiste Iodosorb Aktiivihiilisidokset Carbonet Alginaatit Seasorb Hopeasidokset Acticoat Flex, Aquacel Ag, Mepilex Ag, Allevyn Ag, PolyMem Silver, Melgisorb Ag Hunajasidokset Activon Tube, Activon Tulle, Medihoney Tulle Hydrofobiset sidokset Sorbact Polysakkaridivalmiste Iodosorb Aktiivihiilisidokset Carbonet Hunajasidokset Activon Tube, Activon Tulle, Actilite, Medihoney Tulle Hopeasidokset Acticoat Flex, Aquacel Ag, Mepilex Ag, Allevyn Ag, PolyMem Silver, Melgisorb Ag Taulukko 4. Haavasidoksen valinta kudostyypin ja haavaerityksen mukaan. (MKS) 8 9

6. BAKTEERIVILJELYNÄYTTEENOTTO KROONISESTA HAAVASTA Infektiota aiheuttavat bakteerit ovat välittömässä kontaktissa kudokseen eläen kudokseen kiinnittyneessä biofilmissä tai kudoksen sisällä, kun taas valtaosa kolonisaatiofloorasta elää haavaeritteessä. Sen vuoksi infektionäyte on otettava syvältä kudoksesta haavan huolellisen puhdistuksen jälkeen. Pinnallisten tikkunäytteiden tulokset korreloivat huonosti biopsianäytteiden tuloksiin, eikä niitä tulisi käyttää infektiodiagnostiikassa. Poista märkäerite tai kuollut kudos haavasta mekaanisesti haavan puhdistamiseen tarkoitettujen instrumenttien avulla (mm. kyretti, veitsi, atulat ja sakset). Huuhtele haava keittosuolaliuoksella tai vesijohtovedellä. Ota näyte steriilillä kyretillä haavan pohjalta. Siirrä näyte kyretin renkaasta nestemäiseen FAB liemiputkeen. Tai ota näyte aseptisesti vanutikulla bakteerikuljetusputkeen. Pintamärkä, aerobibakteeri tutkimusnumero 3492 Pu-BaktVi2 näytetikun vartta ei saa kosketella eikä sitä saa katkaista bakteerinkuljetusputkeen laittaessa Syvämärkä, anaerobibakteerit tutkimusnumero 3491 Pu-BaktVi1. Ilmoita näytteen laatu, ottokohta ja mahdollinen antimikrobilääkitys. Abscessi- tai syväonkalonäyte otetaan punktoimalla neulalla ja ruiskulla. Siirrä näyte aseptisesti Portagerm ampulliin. Jos punktoitavaa eritettä ei ole, ota näyte FAB liemeen kyretillä. ilmoita näytteen laatu, ottokohta ja mahdollinen antimikrobilääkitys toimita näyte mikrobiologian laboratorioon Lyhytaikainen näytteen säilytys jääkaapissa esim. yön yli. Resistenttien bakteerien: 4358 MRSAVi; 1788 VREVi; 4817 ESBLVi kolonisaation seuraamiseksi näyte otetaan puhdistamattomalta haavalta vanutikulla bakteerikuljetusputkeen. (Lähde: MKS, Islab 2013) 7. AKUUTIN HAAVAN HOITO-OHJEET 7.1 PUHTAAN KIRURGISEN HAAVAN YLEISOHJE Kirurgisen haavanhoidon tavoitteena on haavan suojaaminen ja eritteiden hallinta. Puhdasta haavaa tulee käsitellä mahdollisimman vähän, haavan käsittely suoritetaan steriilisti 24 tuntia leikkauksesta. Mikäli inflammaatiovaihe on pitkittynyt ja haava tihkuttelee verta, on suositeltavaa käyttää steriilejä käsineitä. Sidoksen imukyvyn olleessa täynnä haavaeritteestä, vaihdetaan sidokset pohjia myöten (haavaerite, kostea ja lämmin haavaympäristö ovat hyvä kasvualusta bakteereille). Kuva 6. Kirurginen haava (MKS os 33) Kuva 7. Kirurginen haava (MKS os 33) Leikkausaluetta ja haavasidoksia seurataan päivittäin. Haavan saa kastella ja jättää avohoitoon ensimmäisenä postoperatiivisena päivänä, mikäli se ei eritä. Ortopedisten ja verisuonikirurgisten potilaiden leikkaushaavat saa kastella yleensä kolmannesta postoperatiivisesta päivästä alkaen. Huomioi aina erikoisalakohtaiset ohjeet. Ompeleet tai hakaset poistetaan erillisen ohjeen mukaisesti. Ompeleiden pitoaika riippuu haavaan kohdistuvasta venytyksestä sekä haavan sulkutekniikasta. Yleinen käytäntö on, että ompeleita pidetään kasvojen ja kaulan alueella 5-7 vrk vartalon alueella 7-10 vrk raajojen alueella 10 14 vrk Saunaan saa mennä vuorokauden kuluttua ompeleiden tai hakasten poistosta. Potilaan kotiutuessa hänen kanssaan käydään läpi kirjalliset haavanhoitoohjeet. Haavan paranemista edistävät mm. haavan oikea hoito, potilaan hyvä ravitsemustila sekä riittävä kipulääkitys liikkumisen edistämiseksi. 7.2 INFEKTOITUNEEN LEIKKAUSHAAVAN HOITO Kuva 8. Infektoitunut leikkaushaava (MKS os 33) Mikäli leikkaushaavassa on tulehduksen merkkejä, ompeleet/hakaset poistetaan ennen sovittua poistoaikaa. Haavan klaffaus (avaus) tehdään, jos haava erittää märkää sitä raotettaessa. Haavaonkalo tyhjennetään, puhdistetaan ja haavaeritteestä otetaan bakteeriviljelynäyte( tutkimusnumero 3492 Pu- Bakt- Vi2). Infektoitunut leikkaushaava jätetään aina auki. Haava suihkutetaan juomakelpoisella vedellä ( noin 38 C). Mitä märkäisempi haava, sitä pidempi suihkutusaika, max. 5 min. Haavaa suihkutetaan akuuttivaiheessa 2-3 x vrk:ssa, tuotejäämät puhdistetaan haavanpohjalta esim. kuitutaitoksella. Pesun jälkeen voi käyttää haavanpuhdistusliuosta ( esim.prontosan TM, Dermasyn TM ) tai haavanpuhdistuspyyhkeitä (USC TM ) biofilmin hajottamiseen. Vetyperoksidiliuosta (3 %) käytetään märkäisen ja verisen eritteen poistamiseen, mutta sitä ei saa käyttää yhtäaikaisesti haavanpuhdistusliuosten kanssa. Aina haavaa hoidettaessa kuollut kudos poistetaan mekaanisesti joko kyretillä tai saksien ja atuloiden avulla. Haava tarkistetaan päivittäin: huomioidaan haavaa ympäröivä iho, haavapohjan väri, mahdolliset onkalot ja haavataskut, erityksen määrä ja laatu sekä onko luu, jänne tai verisuoni näkyvissä. Haavasidos valitaan mm. haavatyypin, haavan sijainnin ja haavaerityksen mukaan. Infektoituneessa haavassa ei käytetä hengittämättömiä (okklusiivisia) sidoksia. Laajan haavan voi vuorata infektoituneen haavan tuotteella ja täyttää harsotaitoksilla tai haavatyynyllä, joita vaihdetaan tarvittaessa (edullinen vaihtoehto). Runsaasti erittävään haavaan valitaan riittävän imukykyinen sidos ja huolehditaan sidoksen vaihtamisesta riittävän usein, jotta haavanympäristö ei maseroidu (haudu valkoiseksi). Infektoituneessa haavassa voidaan käyttää mm. seuraavia tuotteita: lääkehunaja eri muodoissa hopea eri muodoissa lääkkeellinen pihkasalva antiseptiset liuokset keittosuolalla kyllästetyt taitokset tai geeli kadeksomeerijodia sisältävä puuteri, voide ja voidesidos haavatyynyt, jotka lukitsevat eritteen sisälleen fysiologinen keittosuolaliuoskompressi, on edullinen vaihtoehto sairaalassa, silloin kun haavaa tarkkaillaan usein tai potilas odottaa leikkausta alipaineimuhoito (APIH) infektoituneen haavan hoidossa kun akuutti infektio on rauhoittunut edistää haavan paranemista stimuloimalla granulaatiokudoksen kasvua vähentää kudosturvotusta poistamalla ylimääräistä kudosnestettä tehostaa haava-alueen verenkiertoa ja vähentää kudoksen bakteerimäärää sidevaihdot yleensä joko joka toinen tai kolmas päivä haava pestään ja kuollut kudos poistetaan sidevaihtojen yhteydessä seurataan haavanreunojen punoitusta, haavaeritteen väriä ja kipua voidaan käyttää hopeaa tai PHMB sisältäviä tuotteita alipaineimuhoitoon tarkoitettuja laitteita ovat esim: V.A.C TM, Avance TM, Renasys TM, Vista TM, kertakäyttöalipaineimujärjestelmä Pico TM 10 11

7.3 AMPUTAATIOHAAVA Verisuonikirurgian yhtenä tärkeimpänä tavoitteena on estää kuolion kehittyminen raajaan. Kun jalan pelastaminen käytettävissä olevin hoitokeinoin on mahdotonta, joudutaan turvautumaan amputaatioon. Yleensä syynä on vaikea tukkeava valtimotauti ja/tai diabetes. Jalka kärsii hapenpuutteesta, joka johtuu riittämättömästä verenkierrosta. Amputaation välittömänä tavoitteena on kivun poistaminen tai lievittäminen poistamalla pysyvästi vaurioitunut kudos sekä pysäyttää laajeneva kudostuho ja mahdollinen tulehdus. Tavallisimmin amputaatio tehdään säärestä polven alapuolelta tai reidestä polven yläpuolelta. Verenkierto-olosuhteet määräävät lopullisen amputaatiotason. Yleensä tynkä suljetaan ompelein. Ompeleita pidetään tyngässä 2 3 viikkoa ja niiden poistosta annetaan erilliset ohjeet. Haavan saa suihkuttaa aikaisintaan 48 tunnin kuluttua toimenpiteestä, sitä ei saa suoraan suihkuttaa, saippuoida eikä hangata. Turvotuksen vähentäminen edistää tyngän paranemista, turvotuksen esto sidonnalla aloitetaan heti leikkauksen jälkeen. Haavan parannuttua riittävästi aloitetaan silikonituppihoito tyngän muotoilemiseksi proteesia varten. Joskus vaikea tulehdustila voi alkuvaiheessa estää ihon sulun, silloin tynkä jätetään auki ja suljetaan myöhemmin. Haavan paranemisongelmat ovat melko tavallisia. Pitkittyessään haavaongelmat voivat vaatia haavan puhdistusleikkausta, raajan uudelleen typistämistä tai korkeampaa amputaatiota. Amputaation jälkeen pyritään raaja protetisoimaan, mikäli potilaan kunto sen sallii. Aktiivinen fysioterapia on alusta lähtien tärkeää. Asentohoidon tarkoituksena on välttää virheasentojen syntyminen. Amputaatiopotilas pyritään saamaan liikkeelle mahdollisemman pian. Pystyasento auttaa tasapainon säilymistä, parantaa yleiskuntoa sekä estää luuston haurastumista. Siirtymis- ja kävelyharjoitukset aloitetaan potilaan voinnin mukaan 4 5. postoperatiivisena päivänä. Amputaatiohaavan paikallishoito tuoreen (alle 24 tuntia) haavan hoidossa käytetään steriilejä käsineitä yli 24 tuntia vanhan haavan hoidossa käytetään tehdaspuhtaita suojakäsineitä sidonnassa käytetään polyuretaanivaahtolevyä (Mepilex?), kipsivanua (Soft-ban?) ja vähäelastista kierresidosta (Elsette?) tyngän sidonta tehdään niin että sidoksen tiukkuus vähenee tyngän päästä raajan tyveen. Jos sidos löystyy, se on uusittava tarvittaessa. tyngän muovaava sitominen aloitetaan heti haavan parannuttua. Sidonta ehkäisee vuotoa, turvotusta ja jonkin verran aavesärkyä avoimeksi jätetyn tyngän haavan hoito haavan hoito kuten infektoituneen leikkaushaavan hoito haavasidoksen valinta kudostyypin ja haavaerityksen mukaan sidoksen valintaan vaikuttavat infektion vakavuus, laajuus kudoksessa, haavaerityksen määrä, haju sekä haavan syvyys avoimen haavan väriluokitus (VPK-M-luokitus) katso sivu 7. 7.4 PALOVAMMA Palovamma on ihon tai sen alaisten kudosten vaurio, joka syntyy lämmön, sähkön tai kemiallisten aineiden vaikutuksesta. Palovamma syvenee 2-3 päivän ajan. Lopullinen vamman syvyyden arviointi voi toisen asteen palovammassa Palovammojen luokittelu: Ensimmäisen (1) asteen palovamma käsittää ihon uloimman osan eli epidermiksen. Iho on punoittava, kuten esimerkiksi auringonpolttama iho. Vamma paranee noin viikossa arpia jättämättä. Toisen (2) asteen pinnallinen palovamma ulottuu verinahan eli dermiksen ylempiin kerroksiin. Ihoon kehittyy rakkuloita, joiden alla on punoittava ja arka verinahka. Vamma paranee noin kahdessa viikossa konservatiivisella hoidolla. Toisen (2) asteen syvä vamma vaurioittaa dermistä syvemmältä. Ihoon syntyy rakkuloita, jonka alla verinahka on ensimmäisinä päivinä hyvin arka ja punoittava. Muutamien päivien kuluttua palovammaan muodostuu vaaleaa, katteista kuollutta kudosta dermiksen tuhoutumisen seurauksena. Vamma hoidetaan useimmiten kirurgisesti kuolleen kudoksen poistolla ja ihonsiirrolla. tapahtua aikaisintaan noin kolmen vuorokauden kuluttua vammasta. Palovammat jaetaan kolmeen asteeseen niiden iholle aiheuttaman syvyysvaurion mukaan. Kuva 11. Ensimmäisen asteen palovamma Kuva 12. Toisen asteen pinnallinen palovamma Taulukko 5. Palovammojen luokittelu (VSSHP). Taulukon kuvat: Varsinais-Suomen sairaanhoitopiiri. Kuva 9. Suljettu tynkähaava (MKS os 33) Kuva 10. Avoin tynkähaava (MKS os 33) Kolmannen (3) asteen vamma ulottuu koko ihon läpi jopa lihaksiin ja luuhun asti. Palovammahaavan väri vaihtelee korppumaisesta mustasta nahkamaiseen vihreään tai harmaaseen. Rakkuloita ei synny ja iho on tunnoton. Vamma hoidetaan lähes poikkeuksetta leikkaamalla. Kuva 13. Toisen asteen syvä palovamma 12 13 Kuva 14. Kolmannen asteen palovamma

Palovammahaavan hoidon tavoitteena haavan suojaaminen haavaeritteen hallinta ja sopivan kosteustasapainon ylläpito epitelisaation tukeminen nivelten liikelaajuuksien säilyttäminen kivun vähentäminen haavainfektion ehkäisy ja hoito Palovammahaavan paikallishoito käytetään tehdaspuhtaita suojakäsineitä kertakäyttöistä esiliinaa, tarvittaessa suu-nenäsuojaa vamma-alue suihkutetaan kehonlämpöisellä vesijohtovedellä muutamien minuuttien ajan. Tarvittaessa haavat voidaan pestä haavapesuliuoksella. kuollut kudos, palamisjätteet ja lika poistetaan iholta. Suuret ja pinkeät rakkulat revidoidaan puhkaisemalla ja poistamalla rakkulan katto. Pienet ja pehmeät rakkulat voi jättää paikoilleen ja revidoida myöhemmin tarvittaessa 7.5 PALELTUMAVAMMA Paleltumavamma syntyy verenkierron lakatessa kylmälle altistuneella alueella. Paleltuman ensioireina ovat pistely ja kipu, jotka häviävät vamman edetessä. Paleltuneen jäsenen ensihoidoksi suositellaan lämmittämistä 38 42 asteisessa vedessä 15 30 minuutin ajan. Lämmitettäessä paleltuma-alueelle voi tulla sietämätön kipu, jonka hoitamiseksi saatetaan tarvita voimakasta kipulääkitystä. Paleltumavammaa hoidetaan aluksi kuten palovammaa. Alkuvaiheessa paleltumavammapotilas voi olla hypoterminen, minkä hoito on tällöin ensisijaista. kuolioon menneen kudoksen poisto tehdään giljotiiniamputaatiolla, kun demarkaatiolinja on selvä mikäli paleltuma infektoituu, tulee kirurginen puhdistusleikkaus tai amputaatio tehdä jo aiemmin, muutoin tila voi johtaa sepsikseen turvonnut raaja pidetään kohoasennossa 7.6 FASCIOTOMIAHAAVA Lihasaition avaus eli faskiotomia tarkoittaa turvonnutta lihasta ympäröivän kiristävän lihaskalvon avaamista lihasvaurion estämiseksi tai sen etenemisen pysäyttämiseksi. Pienen pinnallisen palovamman hoito * Rasvaverkko (Jelonet, Klinitulle ) tai silikoniverkkosidos (Mepitel One ),haavaverkko( Dermanet?), jotka läpäisevät haavaeritteen. Verkkosidoksen päälle asetetaan imukykyisiä sidoksia tai haavatyyny. Ohut hydrokolloidi (DuoDERM Extra Thin ) tai vaahtolevy (Mepilex Ag?) vähentää kiputuntemusta vamma-alueella. * Parantunutta palovamma-aluetta tulee rasvata usein, jotta ihoalue pysyy joustavana. Rasvaus helpottaa myös mahdollista haava-alueella esiintyvää kutinaa. Haavan hoidon tavoitteena haavaeritteen hallinta ja sopivan kosteustasapainon ylläpito raajan turvotuksen ehkäisy ja hoito haavaympäristön ihon kunnon tarkkailu ja hoito haavainfektion ehkäisy Toisen asteen palovamman hoito Kolmannen asteen palovamman hoito Leikatun palovamman hoito Muuta huomioitavaa * Rakkulat puhkotaan ja kaikki irtoavat kudoskappaleet ja rakkuloiden katot poistetaan saksien ja atuloiden avulla. * Puhdistetulle palovamma-alueelle voidaan käyttää paikallishoitotuotteena paksu kerros hopeasulfadiatsiinivoidetta (Flamazine ). Voiteen päälle laitetaan ilmavasti avattuja sideharsotaitoksia ja runsaasti imeviä haavatyynyjä. Flamazinea ei saa käyttää sulfa-allergiselle * Haavaerityksen mukaan voidaan ottaa käyttöön erilaiset hopeasidokset, joissa hopea on lisätty esim. vaahtolevyyn (Mepilex Ag ), hydrofiberiin (Aquacel Ag ) tai verkkosidokseen (Acticoat Flex ) + imevä sidos. * Palovammojen hoidossa käytetään lääkkeellistä hunajaa voidemaisena tuubissa (Medihoney tai verkkoon lisättynä (Medihoneytulle ). * Parantunutta palovamma-aluetta tulee rasvata usein, jotta ihoalue pysyy joustavana. Rasvaus helpottaa myös mahdollista haava-alueella esiintyvää kutinaa. Palovamma hoidetaan ennen leikkausta pääosin samoin periaattein kuin toisen asteen syvä vamma. Täysin läpipalanut iho ei hyödy hopeasulfadiatsiinivoiteesta muuten kuin reuna-alueiltaan, jossa palovamman syvyys voi vielä muuttua Katso ihonsiirteen ja ihonottokohdan hoito Palovammapotilaan hoidossa huomioitava ravitsemustila (runsas proteiininen ja energinen ruokavalio), kivun hoito, asento- ja liikehoito, arpien ennaltaehkäisy ja hoito sekä potilaan psyykkinen hoito. Kuva 15. Pinnallinen paleltumavamma (MKS os 33) Paleltumavamman paikallishoito käytetään tehdaspuhtaita suojakäsineitä kertakäyttöistä esiliinaa, tarvittaessa suu-nenäsuojaa irtonainen iho ja paleltumarakkulat poistetaan. Ennen sidosten vaihtoa haava aluetta suihkutellaan muutaman minuutin ajan. Paleltumaalueelle asetetaan verkkosidos (Acticoat Flex?) + päälle imevät sidokset. Paleltuma-alueelle voidaan laittaa myös paksu kerros hopeasulfadiatsiinivoidetta (Flamazine?), joka peitetään ilmavasti avatuilla sideharsotaitoksilla. paleltuma-aluetta ei saa hieroa eikä hangata haavaerityksen ollessa runsasta sidosvaihto suoritetaan x 1 / vrk tai tarvittaessa lievää paleltumaa hoidetaan erityksen vähennyttyä suojaavilla sidoksilla tai rasvaamalla syvässä vauriossa odotetaan kudoksen rajautumista (=demarkaatiolinjaa), jossa kuolleen ja terveen kudoksen välinen raja erottuu toisistaan. Muumioitunut, verenkierroton paleltuma voidaan esteettisistä syistä peittää esim. kuivilla sideharsotaitoksilla Kuva 16. Fasciotomiahaava (MKS os 33) Haava puhdistetaan suihkuttamalla kehonlämpöisellä vedellä tai huuhtelemalla Nacl-liuoksella. Mikäli haavassa on huonoa kudosta, se poistetaan mekaanisesti atuloilla, kyretillä tms. Haavanhoitotuote valitaan haavaerityksen mukaan. Useimmiten valitaan tarttumaton, eritettä läpäisevä silikonipintainen sidos ( Mepitel TM One), haavaverkko( Dermanet TM ), jonka päälle laitetaan nihkeät Nacl-liuoksella kostutetut avatut taitokset sekä imevä haavatyyny (esim. Mesorb TM, Mextra TM, Dry max TM, Curea care TM ) Sidokset vaihdetaan haavaerityksen mukaan, yleensä 1-2 x / vrk. Mikäli ensimmäisenä sidoksena on käytetty läpäisevää silikonipintaista sidosta, voidaan Taulukko 6. Palovammojen hoito (MKS) 14 15

sitä pitää useamman päivän ja vaihtaa päälle vain imevä kerros. Erityksen ollessa runsasta sideharsotaitokset laitetaan haavalle kuivina. Peittositeeksi voidaan myös valita hydrofiberinensidos (Aquacel?), joka laitetaan haavanpohjalle ulottuen hieman yli haavareunojen. Haavaonkalon täytteeksi laitetaan kuivia, avattuja sideharsotaitoksia, joiden päälle asetetaan imevä haavatyyny. Sidokset kiinnitetään ihon kestäessä polyuretaanikalvolla tai joustavalla kierresiteellä. Jos haavaa ympäröivä iho hautuu liiallisesta kosteudesta, kannattaa sen suojaamiseen käyttää suihkutettavaa, pyyhittävää tai siveltävää ihonsuojakalvoa (esim. Cavilon TM ). Haavan infektoituessa katso infektoituneen haavan hoito-ohje. 7.7 IHONSIIRTOPOTILAAN HAAVANHOITO Ihonsiirre voi olla osaihonsiirre: verkottamaton eli rei ittämätön tai verkotettu eli rei itetty. Ihonsiirre voi olla koko ihon paksuuden, jolloin se on aina verkottamaton eli rei ittämätön. Ihonsiirre saa verenkiertonsa alla olevasta haavapinnasta noin kolmessa vuorokaudessa ja kiinnittyy haavapintaan noin viidessä vuorokaudessa. Ihonsiirre kiinnitetään paikoilleen joko ompelemalla, agraffeilla, kudosliimalla tai tukevalla sidoksella. Hakaset tai ompeleet poistetaan 4 6 vrk:n kuluttua, jonka jälkeen siirrettä saa suihkuttaa kevyesti. Verkotetun ihonsiirteen haavanhoito Ensimmäinen sidosvaihto tehdään 3. postoperatiivisena päivänä, jos sidoksen läpi ei ole tullut eritettä. Mikäli siirre on pysynyt paikoillaan eikä siirteen päällä ole hematoomaa, rasvaharsosidos tai silikoniverkkosidos saa olla paikoillaan seuraavaan sidevaihtoon asti. Mikäli haavalta on ennen seuraavaa siteenvaihtoa runsasta läpivuotoa, vaihdetaan sidokset silokoni- tai rasvaverkkosidokseen asti (esim. MepitelOne,Jelonet ). Jos siirre on rullautunut, oiotaan se atulan ja kostutetun taitoksen tai pumpulitikun avulla. Hematooma hajoitetaan ja irrotetaan kuohauttamalla sitä vetyperoksidiliuoksella. Jos rasvaharso on tarttunut kiinni, irrotetaan se ruiskuttamalla siirteeseen ihoöljyä, laitetaan siirteen päälle samanlaiset sidokset ja seuraava sidevaihto tehdään 2 3 vrk kuluttua. Verkottomattoman ihonsiirteen haavanhoito Siirre tarkistetaan saman päivän iltana tai seuraavana aamuna. Jos siirteen alla on ilmaa tai hematoomaa, tehdään viiltoja ja painetaan ilma sekä veri pois. Siirre peitetään samanlaisella sidoksella ja vaihdetaan 2-3 päivän kuluttua. Siirteen päälle ei saa laittaa silikonipintaista tai muuta kuivaa haavan pintaan tarttuvaa sidosta, koska koko ihonsiirre on kuiva. Haavahoidon tavoitteena on haavan suojaaminen, eritteen hallinta sekä siirteen vitaliteetti ja sen tarttuminen alustaansa. Kuva 17. Verkotettu ihosiirre (MKS os 33) Ihonsiirtopotilaan haavanpaikkallishoito käytetään tehdaspuhtaita suojakäsineitä Irrotetaan haavasidokset hellävaraisesti siirrettä vahingoittamatta apuna käytetään esim. ihoöljyä (Ceridal ) tai NaCl-liuosta. tarkistetaan siirteen ulkonäkö ja vitaliteetti siirrealueen kuivunut veri ja kudoserite kuohautetaan laimealla 3% vetyperoksidilla ja huuhdellaan NaCl-liuoksella. alimmaisena haavasidoksena käytetään joko rasvaverkko- (Jelonet ),silikoniverkkosidosta (Mepitel One) tai haavaverkkoa (Dermanet?) riippuen siirrealueen kosteudesta. avatut, möyhennetyt harsotaitokset asetetaan verkkosidoksen päälle kevyenä kompressina. Kosteussulkuna käytetään kipsivanua. Harsotaitokset kiinnitetään tukevasti kierresidoksella. ensimmäisessä sidosvaihdossa harsotaitokset kostutetaan nihkeiksi NaCl -liuoksella ennen haavalle asettamista. 4-6.pop. aloitetaan ihonsiirrealueen kevyt suihkutus, poistetaan haavahakaset ja siirteen reunoilta tarttumaton ihonsiirre. erityksen loputtua ja ihonsiirteen tartuttua rasvataan kevyesti ihoöljyllä (Ceridal ) tai hajustamattomalla perusvoiteella (Aqualan- L ). alaraajan ihonsiirteessä tukisidoksia käytetään 4? 6 viikkoa leikkauksesta --> parantaa verenkiertoa ja vähentää turvotusta. mikäli ihonsiirre ei parane toivotulla tavalla, vaan siihen muodostuu keltaista tai mustaa kudosta, haavaa hoidetaan VPK-M mukaisesti. Ihonottokohdan haava Paranee noin kahdessa viikossa epitelisoitumalla. Ihonottokohta on ensimmäisten 2-4 viikon aikana tummansinertävä tai punertava. Parantuessaan ihonottokohta vaalenee noin 3 kk:ssa ja noin vuoden kuluttua iho on lähes normaali. Ottokohdan paraneminen kestää lapsilla noin 7 10 vrk ja vanhuksilla noin 2 3 viikkoa. Ottokohta tulee suojata suoralta auringonvalolta vaatetuksen avulla ensimmäisen vuoden ajan. Ottokohdalle laitetaan leikkaussalissa useimmiten puoliläpäisevä polyuretaanikalvo (Op-site ), joka peitetään harsotaitoksella ja kierresidoksella komprimoivasti. Sidonnan tarkoituksena on ehkäistä verenvuotoa. Muita ihonottokohdan peittomateriaaleja ovat: hydrofibersidos tai alginaatti, joka peitetään polyuretaanikalvolla» runsaasti verta erittäviin tai jos haavakalvo on jouduttu vaihtamaan polyuretaanivaahtosidos (foamit) pieniin ottokohtiin» vaahtosidos vaihdetaan yleensä ensimmäisten päivien aikana erityistuotteet mm. palovammapotilaille ja erittäin ohutihoisille Ihonottokohdan haavanhoidon tavoitteena on haavan suojaaminen, eritteen hallinta ja epitelisaation tukeminen. Kuva 18. Ihonottokohta (MKS os 33) Ihonottokohdan haavan paikallishoito Päivittäin tarkastetaan ottokohdan ulkonäkö ja haavaerityksen määrä. Liiallinen haavaerite punktoidaan kalvon läpi steriilisti neulan ja ruiskun avulla. Ennen punktiota kalvo puhdistetaan ihon desinfektioon tarkoitetulla aineella. Punktioreikä paikataan polyuretaanikalvolla (esim. Op-site ). Kalvo saa olla paikoillaan 10 14 vrk:ta. Ottokohdan kalvo vaihdetaan, jos se irtoaa reunoistaan eikä sitä saada tiiviiksi paikkaamalla. Kalvo poistetaan ja vaihdetaan toiseen sidokseen, mikäli ottokohtaan tulee infektio. Ottokohta suihkutetaan tai puhdistetaan ( Nacl-liuoksella ) sekä kuivataan. Haavanhoitotuote valitaan erityksen mukaan. Kalvon poiston jälkeen haava-alue suihkutellaan kevyesti tai puhdistetaan Nacl-liuoksella sidosvaihtojen yhteydessä. Haavaerityksen ollessa runsaampaa voidaan ottokohta peittää hydrokolloidi/hydrofiber/vaahtolevy yhdistelmäsidooksella ( Versiva ), polyuretaanivaahtolevyllä (Mepilex, PolyMem ). Avonaiset haava-alueet suojataan esim. tarttumattomalla silikoniverkkosidoksella ( Mepitel One ), haavaverkolla ( Dermanet ) ja peitetään imevällä peittosidoksella. Haava-alueen parannuttua hoidoksi riittää pelkkä rasvaus (esim. Ceridal, Aqualan Oil ) Jos ihon ottokohdalla on hematoomakakku: jos hematoomakakku ei irtoa helposti, sitä tulee varovasti irrotella mekaanisesti tai pehmittää haavanhoitotuotteilla esim. vetyperoksidilla tai hydrogeelillä muutaman vuorokauden ajan haava peitetään imevällä ja kosteutta pitävällä sidoksella Jos ihon ottokohdassa on infektio, hoidetaan sitä infektoituneen haavan hoito-ohjeiden mukaisesti. 7.8 MURTUMAN HOITO ULKOISELLA KIINNITYSLAITTEELLA (EXTERNIFIKSAATIO) Exteriniä fiksaatiota käytetään erityisesti vaikeiden avomurtumien hoidossa sekä myös umpimurtumissa, joissa on vaikea pehmytkudosvamma (esim. säären vaikeat murtumat). Externi fiksaatio on turvallisin hoitotapa vaikeissa avomurtumissa. Oikein asetettu eksterni fiksaatio sallii pehmytkudosten revisio- ja rekonstruktiotoimenpiteet. Eksternillä fiksaatiolla on myös muita käyttöindikaatioita, kuten rannemurtumat, instabiilit lantionmurtumat ja infektoituneet murtumat. Fiksaattoriin kuuluvat potilaan ihon läpi menevät metallipiikit, jotka on porattu luuhun kiinni molemmin puolin. Hoitaneeseen sairaalaan kannattaa olla yhteydessä jos: murtumassa tai sen ympärillä ilmenee lisääntyvää tai uutta kipua piikkien ympärillä olevassa ihossa ilmenee turvotusta tai punoitusta lämpöilyä, mikä ei johdu muusta sairaudesta piikkien juuresta tulee märkäistä eritettä kehikkorakennelma tuntuu löysältä tai piikki heiluu on irtoamassa 16 17 Kuva 19. Ihonottokohta (MKS os 33)

8. KROONINEN HAAVA 8.1 YLEISTÄ KROONISEN HAAVAN HOIDOSTA Krooninen alaraajahaava on yli neljä viikkoa avoinna ollut haava säären tai jalkaterän alueella. Jos kysymyksessä on iskeeminen haava, aikarajana on kuitenkin pidettävä jo kahta viikkoa. Krooninen alaraajahaava esiintyy jossakin elämän vaiheessa 1,3 3,6 %:lla väestöstä. Esiintyvyys moninkertaistuu iän myötä ja on yleisempi naisilla kuin miehillä. 8.1.2 KIVUN HOITO Tehokas kivun hoito: edistää haavan paranemista lisää potilaan liikunta- ja toimintakykyä estää kivun muuttumista krooniseksi lisää hoitomyöntyvyyttä parantaa potilaan elämänlaatua Kuva 20. Ranteen externifixaatio (MKS os 33) Piikinjuurten paikallishoito Iho ja kehikko suihkutetaan päivittäin haalealla vedellä. Jos raudat ovat likaiset, ne voidaan puhdistaa miedolla nestemäisellä saippualla pesun yhteydessä. Iho ja piikkien juuret kuivaan huolellisesti puhtaalla pyyheliinalla ja antakaa raajalle ilmakylpyjä. Piikkien juuret suojataan kuivalla ja puhtaalla sidoksella. Saunaan ja uimaan ei saa mennä kehikon kanssa. Raajan kokoasento vähentää turvotusta ja särkyä. Raaja tuetaan yön ajaksi tyynylle. Omatoiminen voimistelu on alusta alkaen tärkeää raajan toiminnan palautumisen takia. Käden ja sormien käyttö on sallittua ja suotavaa, ellei toisin ole määrätty. Raskaita tehtäviä, kuten painavien kantoa teidän, on kuitenkin syytä välttää. Alaraajassa lonkan, polven, nilkan ja varpaiden liikesarjat on tärkeää toteuttaa säännöllisesti annettujen ohjeiden mukaan. Haavan hoito on aloitettava tehokkaasti heti haavan ilmaannuttua, sillä haavan kroonistumisen myötä sen paranemisen todennäköisyys huononee. Yleisimmät haavatyypit Laskimoperäinen haava Valtimoperäinen haava Sekahaava Neuropaattinen haava Diabeettinen haava Vaskuliittihaava Painehaava Reumahaava Pyoderma gangrenosum 8.1.1 HAAVAN ARVIOINTI JA KIRJAAMINEN Haavanhoito pohjautuu haavan arviointiin. Hoidon tulee aina olla haavan vaiheen mukaista. Esim. erityksen vähennyttyä harvennetaan hoitoväliä tai infektion rauhoituttua lopetetaan hopeasidokset. Haava tulee arvioida jokaisella hoitokerralla puhdistamisen jälkeen (kts. avoimen haavan väriluokitus VPK-M väriluokitus). Muutokset kirjataan. Haavamitat tulee ottaa hoitopaikasta riippuen 1-2 viikon välein. Mitataan max. leveys ja korkeus ja syvyys. Monimuotoisen haavan mittauksessa voi käyttää apuna kellotaulua, esim. klo 2 8 suunnassa 23 mm. Haavalta tulee arvioida: ympäröivän ihon kunto (huomioi mahdolliset allergiat) haavapohja väriluokituksen mukaan (VPK-M) erityksen määrä (onko sidoksen imukyky ja vaihtoväli sopiva?) haavan koko ja syvyys sovituin väliajoin mahdolliset infektion merkit: lisääntynyt eritys, haju, punoitus, kuumotus, kipu, turvotus jalkojen turvotus Kipua vähentäviä toimenpiteitä: huolehdi riittävästä kipulääkityksestä noin 30 60 minuuttia ennen hoitoa käytä paikallispuudutetta ja odota sen vaikutusta (esim. Emla, Xylocain 2% geeli, Lidocain 4 mg/ml-liuos ) valitse haavaan hyvin paikallaan pysyvä, tarttumaton sidos älä anna haavan kuivua tai jäähtyä huomioi potilaan kiputuntemukset liittyykö kipu hoitoaineeseen (esim. hopeasidos voi aluksi aiheuttaa kipua) kivun kesto hoidon jälkeen onko kipu voimakkaampi päivällä vai yöllä 8.1.3 IHON HOITO hoidon yhteydessä rasvaa haavaa ympäröivä iho ohuelti perusvoiteella. Paksu kerros voidetta ei imeydy ihoon vaan aiheuttaa rasvakarstaa. poista karstat varovasti ihoöljyn avulla (Ceridal TM, Aqualan oil TM ) ihottuman hoitoon käytetään mietoja kortisonivoiteita lääkärin ohjeen mukaan lyhyinä hoitojaksoina maseraation ehkäisemiseksi suojaa haavaa ympäröivä iho suojavoiteella tai suihkeella (esim.ceridal TM, Cavilon TM ) jos potilaan iho on erityisen ohut, älä käytä tiukasti kiinnittyviä sidoksia. Kiinnitä sidos kierresiteellä tai putkisidoksella. 8.1.4 HOITOTUOTTEILLE HERKISTYMINEN Haavaa ympäröivän ihon kutina, kirvely, ärtyminen tai haavan epätavallisen hidas paraneminen voivat olla merkkejä haavanhoitotuotteelle tai voiteille kehittyneestä kosketusallergiasta. Tavallisimmin allergiaa aiheuttavat bakteereja vähentävät aineosat, hajusteet, ja säilytteet. Myös kortisonille ja luonnontuotteille (pihka, hunaja) voi allergisoitua tai ne voivat aiheuttaa ärsytystä. Teippien ja itsekiinnittyvien sidosten liima-aineet voivat myös aiheuttaa allergiaa. Kuva 21. Haavasidoksen aiheuttama ihoärsytys (MKS) 8.1.5 HAAVAPOTILAAN RAVITSEMUS Haavan paraneminen edellyttää energiavarastoja sekä riittävää ja tasapainoista proteiinien, hiilihydraattien, rasvan, vitamiinien ja kivennäisaineiden saamista. Erityisesti proteiinien tarve on haavapotilaalla suurentunut. Ravinnon tulisi sisältää energiaa 30-35 kcal /kg vrk., proteiinia 1,25-1,5 g/kg/vrk. Hyviä proteiinin lähteitä ovat liha, kala, kananmuna, maitovalmisteet ja viljavalmisteet. Tarvittaessa voi käyttää lisänä ravintovalmisteita, esim. Cubitan, Nutridrink. Riittävästä nesteen saannista tulee myös huolehtia (1 ml /kcal/vrk). Hyvä ravitsemushoito ehkäisee infektioita ja nopeuttaa haavan paranemista. 8.2 LASKIMOPERÄINEN HAAVA Sääriturvotuksen poistaminen on laskimoperäisen alaraajahaavan tärkein hoitotoimi! Haavalle ominaista: sijaitsee säären alaosassa, usein nilkan yläpuolella sisäsivulla, harvemmin ulkosivulla matalat reunat, syvät kudokset vahingoittumattomat erittää kudosnestettä haavassa on usein kellertävä fibriinikate ihomuutokset: iholla tummaa pigmenttiä, staassiekseemaa, iho kuiva, hilseilevä sekä kutiseva, lipodermatoskleroosi (säären iho on panssaroitunut), iho punoittava ja lämmin 18 19

liittyy yleensä turvotusta varsinkin nilkassa ja sääressä, jonka vuoksi eritys on usein runsasta raajassa on usein suonikohjuja raaja on lämmin kipu hellittää raajan ollessa kohoasennossa raajassa on usein suonikohjuja huomioi sidoksen imukyky sidos ei saa olla liian paksu, jos päälle tulee kompressiosidos tai hoitosukka Kompressiohoito, katso liite: sidontaohje tarkoituksena on vähentää turvotusta lääkärin tulee varmistaa, että raajassa on riittävä valtimoverenkierto toteuta tukisidoksilla tai lääkinnällisillä hoitosukilla sidokset eivät saa aiheuttaa kipua sidoksen valinnassa tulee ottaa huomioon myös liikkumisen määrä / laatu suositellaan voimakkainta puristusta, mitä potilas pystyy pitämään ohjaa potilas selkokielellä. Potilaan sitoutuminen hoitoon on ensiarvoisen tärkeää. Kts liite: Turvotuksen hoito ja ennaltaehkäisy-potilasohje Heikosti elastinen sidos antaa kohtalaisen voimakkaan tuen voi olla paikoillaan useita päiviä, jos valtimoverenkierto on hyvä sidontatapa anatominen malli Kuva 24. Anatominen malli (MKS) Lääkinnällinen hoitosukka mahdollisuuksien mukaan siirrytään lääkinnällisiin hoitosukkiin enimmän turvotuksen laskettua. lääkäri määrää puristusluokan I IV, II - puristusluokka yleisin jalasta tulee ottaa mitat: nilkka, pohje, polven alta kapein kohta, pituus lattiasta polveen. Yksilöllinen mittatilaussukka tarvittaessa. sukkien pituus ja malli valitaan potilaskohtaisesti. Esim. avokärkinen, umpikärkinen. apuvälineitä pukemiseen on runsaasti saatavilla ohjaa potilas kädestä pitäen, varmista osaaminen sukat tulee uusia vähintään kuuden kuukauden välein tai tarvittaessa aiemmin mittojen muuttuessa lääkärin harkinnan mukaan potilas voi saada maksusitoumuksen 8.3 VALTIMOPERÄINEN ELI ISKEEMINEN ALARAAJAHAAVA Kuva 22. Laskimoperäinen haava (MKS) Hoitovaihtoehdot konservatiivinen hoito operatiivinen hoito pala / suikalesiirrot Kroonisen alaraajahaavan hoitotyöhön kuuluu turvotuksen ehkäisy ja hoito haavan paikallishoito ihon hoito ohjaus ja neuvonta jatkohoidon turvaaminen Yleiset haavanhoito-ohjeet, katso sivu 3 puhdista haava mekaanisesti (fibriinikate ja kuollut kudos) valitse haavasidos, kts valintataulukko sivulta 8 arvioi sidoksen vaihtoväli haavaerityksen ja mahdollisen infektion perusteella Painepuristushoito voidaan käyttää alkuvaiheessa nopeuttamaan turvotuksen laskua tavoitteena poistaa turvotusta jäljittelemällä pohjelihaspumpun normaalia toimintaa hoitokertojen välillä tulee aina olla kompressiohoito hoito ei sovellu kaikille potilaille. Vasta-aiheita ovat mm. akuutti haavainfektio, syvä laskimotukos, sydämen vajaatoiminta Tukisidokset Monikerrossidos ( esim. Zipzoc + Coban ) koostuu 2-4 sidoskerroksesta antaa voimakkaan tuen soveltuu potilaille, joilla haavanhoitoväli on pitkä pysyy hyvin paikoillaan sidotaan 1-2 x viikossa Hyvin elastinen sidos antaa voimakkaan tuen sopii vuode- ja pyörätuolipotilaille poistetaan aina yöksi sidontatapa spiraali- tai tähkämalli Kuva 25. Tähkämalli (MKS) Alaraajan krooninen haava on yleinen ongelma etenkin iäkkäillä. Syitä: krooninen laskimovajaatoiminta sairastettu syvä laskimotromboosi ja sen aiheuttama syvien laskimoiden vajaatoiminta, ns. posttromboottinen syndrooma pintalaskimoiden vajaatoiminta synnynnäinen syvien laskimoiden vajaatoiminta krooninen kriittinen alaraajan valtimotauti diabeettinen neuropaattinen haava painehaava vaskuliitti traumaattinen haava bakteerien tai sienten aiheuttamat haavat, tuberkuloottinen haava maligni haava Valtimotauti eli isojen valtimoiden aterotromboottinen sairaus on tavallisin syy iskeemisen alaraajahaavan syntyyn. Kroonisessa kriittisessä alaraajaiskemiassa raajan valtimoverenkierto on riittämätön ja sen oireena on joko iskeeminen lepokipu ja/tai jalkaterän kudosvaurio (haava tai kuolio.) Ilman verisuonikirurgista hoitoa puolet näistä potilaista menettää raajansa amputoinnin seurauksena vuoden kuluessa. Puolella näistä potilaista on tyypin II diabetes. Tupakointi lisää valtimotaudin riskin 10 kertaiseksi. Alaraajojen valtimotaudin tyyppioire on katkokävely, mutta kriittisen iskemian Kuva 23. Monikerrossidos (MKS) 20 21

ensimmäinen oire voi olla myös kuolio tai haava missä tahansa jalkaterän osaa. Haavauma syntyy usein mitättömästä vammasta, kolhusta tai hankaumasta. Jos haava ei parane kahdessa viikossa, tulee raajan verenkierto selvittää objektiivisesti, mikä tarkoittaa lähetettä verisuonikirurgiseen yksikköön. Valtimoverenkierto on tärkein jalkahaavan paranemista ennustava tekijä. On aivan turhaa paikallishoitaa jalkahaavaa jos raajan valtimoverenkierto on riittämätön. Iskeeminen, haavainen raaja edellyttää parantuakseen verisuonikirurgista toimenpidettä. Verenkiertoa voidaan parantaa endovaskulaarisin eli katetriteknisin keinoin tai avoleikkauksen avulla. Kummassakin tapauksessa vaaditaan kuvantamistutkimus eli angiografia. Liikuntakykynsä pysyvästi menettäneiden potilaiden osalta amputaatio voi olla mielekkäin hoitovaihtoehto esimerkiksi hankalan kantapään painehaavauman hoitona. Hyvin iäkkäiden ja desorientoituneiden potilaiden kohdalla raajahaavat hoidetaan konservatiivisesti, toisin sanoen hyvän kipulääkityksen avulla ilman antibiootti- tai muita tukihoitoja. Iskeemiselle alaraajahaavalle ominaista: syntyy valtimoverenkierron vajaatoiminnan seurauksena sijaitsee useimmiten jalkaterän ja varpaiden alueella viileä, kalpea tai sinertävä raaja, pulssi tuntuu heikosti tai puuttuu kokonaan kivulias, jalan roikottaminen alaspäin helpottaa kipua karvoituksen puuttuminen haavalla kuiva, nekroottinen kate Haavan paikallishoidon tavoitteena: haavan laajenemisen estäminen infektion välttäminen kosteuden ylläpito tai liiallisen kosteuden kuivattaminen katteen ja kuolleen kudoksen poistaminen haavakivun hallinta Kuva 27. Valtimoperäinen haava (Korhonen) Valtimoperäisenhaavan paikallishoito käytetään tehdaspuhtaita suojakäsineitä tarvittaessa kertakäyttöistä esiliinaa ja suu-nenäsuojaa haavanhoitotuote valitaan haavassa olevan kudoksen ja infektio oireiden sekä haavaerityksen mukaan (VPK-M-luokitus katso sivu 8 ja infektoitunut haava katso sivu 23) ASO- potilaan iho on usein ohut, kuiva ja halkeileva» ihon hyvä rasvaus kosteuttavalla perusvoiteella tai ihoöljyllä pitää ihon kimmoisampana huonontuneen verenkierron takia kudokset ovat herkkiä paineen ja hankautumisen aiheuttamille vaurioille paineen vähentäminen tai poisto iskeemisestä raajasta on tärkeää kantapäihin kohdistuva paine on minimoitava ristiselän, pakaroiden ja kantapäiden ihon kuntoa on seurattava jos raajaan ei ole tehtävissä verenkiertoa auttavia toimenpiteitä» infektoitumattoman haavan voi antaa vain kuivahtaa pesuilla saa käydä normaalisti ja haava saa kastua, mutta haavaa ei saa liottaa haava kuivataan taputtelemalla Kuivan ja mustan valtimoperäisen haavan hoito: Kuivat nekroosit pidetään koskemattomina, kunnes verenkierron tila on selvitetty. Jos katteen alla on selvästi kuollutta kudosta tai haava alkaa erittää ja haista, on kuollut kudos poistettava. 8.4 NEUROPAATTINEN JA DIABEETTINEN HAAVA Hyperglykemia on neuropatian kehittymisessä merkittävin tekijä. Tyypin 2 diabeetikoista noin 50 %:lla on kliinisesti merkittävä neuropatia. Tyypin 1 diabetesta pitkään sairastaneelle syntyy usein neuropaattinen, kivuton haava. Hyvä verensokeritasapaino on keskeistä neuropatian kehittymisen estämisessä. Neuropatian aiheuttama jalan tunnottomuus ja virheellisestä painon jakautumisesta johtuvat kovettumat ovat edellytyksenä haavan synnylle. Haavan sijainti: jalkojen kuormitusalueella kantapäässä, päkiän seudussa ja varpaiden päissä (vasaravarpaat). Haava on: yleensä pyöreä/soikea, usein kivuton, pohjalta punainen ja sitä ympäröi paksu, kova ja vaalea reunus. Pohjalla voi olla keltaista, kuolleesta kudoksesta ja bakteereista syntynyttä liimamaista massaa. Kuva 28. Neuropaattinen haava (Korhonen) Diabeettinen neuropatia jakaantuu kolmeen alatyyppiin: Sensorinen neuropatia diabeetikoilla tärkein yksittäinen jalkahaavalle altistava tekijä aiheuttaa alaraajoissa suojatunnon alentuman, joka altistaa jalkojen ihon mekaanisille vaurioille ja edelleen jalkahaavoille Oireet ja tunnusomaiset piirteet: puutuminen, tunnottomuus ja kipu Motorinen neuropatia aiheuttaa säären ja jalkaterän lihaksissa atrofiaa Oireet ja tunnusomaiset piirteet: johtaa varpaiden koukkuasentoon ja päkiän alueen kuormituspaineen nousuun. Autonominen neuropatia johtaa ihon kuivumiseen ja halkeiluun, koska hikoilutoiminta häiriintyy ihovauriot voivat toimia infektioporttina ja jalkahaavan alkusysäyksenä voi aiheuttaa jalkapohjan ihon alla oikovirtausta pienten valtimoiden ja laskimoiden välillä AV-shuntti), joka saattaa heikentää kudoshapetusta Oireet ja tunnusomaiset piirteet: jalka on lämmin ja punakka ja jalkapöydän päällä laskimot pullottavat. Jalkaterän pulssit tuntuvat hyvin. Neuropaattisen haavan hoidon tavoite: kuolleen kudoksen poisto Infektion estäminen (pienestäkin haavasta voi syntyä vakava tulehdus) Paineen poisto haava-alueelta hoitokengän, kävelykipsin tai kevennyspohjallisen avulla» kyynärsauvat ovat välttämättömät Makuulla ollessa kantapäihin kevennys apuvälineillä Haavasidoksen oikea valinta» nopeutetaan haavan paranemista Haavanhoito suihkuta haavaa lyhyen ajan puhdista haava mekaanisesti kovettumavallia poistetaan varovasti veitsellä vuolemalla tai kk-kyretillä valitse haavalle hengittävä sidos, koska diabeetikon iho on altis maseraatiolle. Huonon verenkierron johdosta liian tiivis sidos ja liika kosteus altistavat infektiolle käytä peittosidoksen tarvitsevan haavatuotteen päällä ilmavia taitoksia, vältä teippien ja oklusiivisten sidosten käyttöä kiinnitä sidokset kierresiteellä haavasidosten vaihtoväli on usein 1 x/ vrk. Tarkan harkinnan mukaan harvemmin erityksen määrästä ja tuotteesta riippuen Haavatuote paikallishoitotuotteina käytetään usein hydrofobista sidosta (Sorbact ), hyrdrofibersidosta (Aquacel ), silikoniverkkosidosta (Mepitel ), silikonipintaisia vaahtosidoksia (Mepilex, Mepilex lite ), hopeatuotteita (Aquacel Ag, Mepilex Ag, Allevyn Ag, Polymem Silver, Acticoat Flex jne) infektion ennaltaehkäisyyn käytetään hunajatuotteita (Medi Honey, Activon tulle ) Iskeeminen haava Iskeeminen haava tarvitsee syntyäkseen ulkoisen tekijän riittämättömän verenkierron lisäksi. Haava syntyy useimmiten mitättömän oloisen kolhun tai piston seurauksena. Usein laukaisevana tekijänä on huonosti istuva jalkine. Iskeemisen haavan sijainti jalkaterän ääriosat, reuna-alueet, luiset ulokkeet Iskeemisen haavan ominaisuudet usein kivulias, mutta mahdollisen neuropatian vuoksi kipua ei välttämättä ole Kuva 26. Iskeeminen haava (Korhonen) 22 23

ei kovettumaa ympärillä iho ohentunut, lämpötila viileä haava muodoltaan vaihteleva, useimmiten soikea haava ei yleensä ole syvä ohuen ihon vuoksi haavan keskellä mustaa nekroosia erittää yleensä vähän Iskeemisen haavan hoito kuiva paikallishoito; ei suihkutusta, saunomista ym steriilit suojaavat sidokset vältä tarpeetonta käsittelyä haava-alueen keventäminen, immobilisaatio verenkierron selvittäminen ja parantaminen infektion estäminen 8.5 ONKALOHAAVA Onkalohaavan hoidon tavoite: haavapohjan (onkalon) puhdistaminen ja paranemisen tukeminen pohjalta käsin kosteuden ylläpito tai liiallisen kosteuden hallitseminen kuolleen kudoksen poistaminen Kuva 29. Onkalohaava (MKS) Haavanhoito puhdista onkalo huuhtelemalla se NaCl- liuoksella ruiskun ja katetrin avulla kunnes ulostuleva neste on kirkasta käytä apuna esim. ruiskua, katetria ym. kuivaa onkalo huolellisesti taitoksien tai vanutikun avulla. Myös potilaan asentoa vaihtamalla voidaan saada pohjalta nesteet valumaan pois valitse tuote haavan syvyyden ja erityksen mukaan sidos ei saa aiheuttaa painetta kudokseen älä tamponoi onkaloa liian täyteen. Sidos tarvitsee tilaa laajentuakseen. käytä tuotteen asettelussa apuna atuloita, vanutikkua tai nuppisondia jätä tuotetta riittävästi ulkopuolelle ja kiinnitä tarvittaessa. Varmista, että kaikki tuote saadaan ulos onkalotuotteita on valmistettu mm. hydrofobisesta puuvillakuidusta (Sorbact, hydrofiberistä (Aquacel,Aquacel Ag, ), polyuretaanivaahtolevystä (Polyvic ), alginaatista (SeaSorb ), hopeaa sisältävästä alginaatista (Melgisorb Ag ) ja hopeaa sisältävästä joustavasta verkkokudoksesta (Acticoat flex ) lääkärin ohjeen mukaan voidaan käyttää myös antiseptisia kompresseja vaihda sidos päivittäin, jos eritys on runsasta. Sidosvaihtoa voi harventaa 2-3 x, silikonipintaisia vaahtosidoksia/viikko, mikäli haava on puhdas ja haavaeritys ei ole runsasta 8.6 INFEKTOITUNUT KROONINEN HAAVA Haavan hoidon tavoite: haavan paranemisen mahdollistaminen konservatiivisin keinoin infektion rauhoittaminen kuolleen kudoksen ja märkäerityksen poisto infektion leviämisen ehkäisy Haavainfektion oireet: haava-alueen punoitus, turvotus, kuumotus, kipu ja kosketusarkuus haavaerityksen lisääntyminen ja muuttuminen pahanhajuiseksi haavapinnan vuotoherkkyyden lisääntyminen, granulaatiokudoksen tummuminen paranemisen hidastuminen, haavapinnan suureneminen jos epäilet haavainfektiota, ota haavalta bakteeriviljely. Kts kohta 6 bakteeriviljelynäytteen ottaminen kroonisesta haavasta. infektioon tulee puuttua välittömästi. Ota yhteys hoitavaan lääkäriin. 24 25 Kuva 30. Infektoitunut haava (Korhonen) Haavanhoito suihkuta haava juomakelpoisella vedellä, jos se on mahdollista suihkutusaika 3-5 minuuttia. Lyhyempikin aika riittää, jos infektio on lievä jos ei ole mahdollista suihkuttaa, puhdista huolellisesti NaCl- liuoksella ja/tai haavauuhtelunesteellä (esim Prontosan, Dermacyn ) huuhtelunesteitä voi käyttää myös hauteena 10-15 min. puhdistamaan haavapohjaa ja rikkomaan haavalla olevia biofilmejä puhdista haava mekaanisesti jokaisen haavahoidon yhteydessä Haavatuotteen valinta sidoksen valintaan vaikuttavat infektion vakavuus, laajuus kudoksessa, haavaerityksen määrä, haju sekä haavan syvyys hoitopaikasta riippuen voi käyttää antiseptisellä liuoksella kostutettuja kompresseja, esim. sinkkisulfaattiliuosta 0, 25%, kaliumpermanganaattia (KMNO4), lapisliuosta 0,1 % vaihda haavasidokset aluksi päivittäin. Harvenna sidosvaihtoja haavan paranemisen myötä hoitotuotteen suositusten mukaisesti huomioiden erityksen määrä infektoituneen haavan hoitotuotteena voi käyttää hopeasidoksia (Mepilex Ag, Allevyn Ag, Acticoat Flex, Aquacel Ag, PolyMem silver ), hunajatuotteita, hydrofobisia sidoksia, alginaattisidoksia tai aktiivihiilisidoksia (Carbonet ) Vältä pitkäaikaista antiseptisten aineiden käyttöä, sillä ne saattavat aiheuttaa toksisia reaktioita, kosketusallergioita ja jopa hidastaa paranemista. Infektion rauhoituttua tulee valita haavatuote uudelleen haavan vaiheen mukaiseksi. 8.7 PAINEHAAVA Painehaava on yleinen kudoksen vaurio, jota esiintyy noin 5 25 %:lla kotihoidossa, hoitolaitoksissa ja sairaaloissa olevilla potilailla. Painehaavat ovat kivuliaita, huonontavat elämänlaatua, lisäävät infektioalttiutta, kuolemanvaaraa ja hoitohenkilökunnan työtaakkaa. Suomessa painehaavojen hoito maksaa vähintään 200 miljoonaa euroa vuodessa eli arviolta noin 2 4 % terveydenhoitomenoista. Painehaavojen ennaltaehkäisyn keinot: Potilaan riskiä saada painehaava kartoitetaan tekemällä painehaavariskiluokitus (esim.braden). Riskiluokitus auttaa tunnistamaan painehaavariskissä olevat potilaat ja näin ennaltaehkäisytoimet saadaan kohdennettua oikein. Asentohoito vaihda asentoa tai painopistettä vuoteessa 2-3 tunnin välein, tarvittaessa useamminkin, huomioiden yksilölliset tekijät. Tuolissa painopisteen muutos on syytä tehdä 15 min:n välein. vaihda asentoa ja painopistettä niin ettei luisiin kohtiin osu kohtisuoraa painetta käytä pehmusteita, kiila- ja asentotyynyjä älä vedä siirrettäessä potilasta alustaa vasten venymisen ja hiertymisen välttämiseksi. Käytä apuvälineitä: nosturit, siirtolevyt- ja kankaat potilaan ihon ja alustan välissä tulee olla minimimäärä lakanoita/vaippoja/nostoliinoja, jotka heikentävät makuualustan ehkäisevää toimintaa huomioi patja- ja tyynyvalinnat (keski- ja korkeanriskinpatjat ja istuintyynyt) huolehdi asentohoidon asianmukaisesta kirjaamisesta Ihonhoito hyvä hygienia edistää ihon pysymistä ehjänä ihon rasvaus hoitaa ja suojaa kosteudelta luu-ulokkeiden ja punoittavien kohtien suojaksi esim. ohuet haavanhoitolevyt, läpinäkyvät kalvot, ohuet hydrokolloidi- ja polyuretaanivaahtolevyt Inkontinenssipotilaat estä ihon hautumista käyttämällä pintakuivia vaippoja varo vaippaa vaihdettaessa, ettet venytä kosteaa ihoa. Huomioi mahdolliset tarrakiinnitysten painumat jos iho on hautunut ja rikkoutumassa, voi cystofixin tai kestokatetrin laitto tilapäisesti edesauttaa ihon kunnon paranemista jos ulostetta valuu usein tai se hautoo ihoa, suojaa iho erityisrasvoilla tai itseliimautuvalla ohuella ihonsuojakalvolla. Noudata varovaisuutta sidoksia irrottaessasi apuna voi käyttää ulosteenhallintajärjestelmiä esim.secco, Flexi-Seal

PAINEHAAVAHELPPERI Painehaavan hoito I aste minimoi / poista paine (asentohoito, erikoispatjat, istuintyynyt) vältä hieromista punoittavilla ja luu-ulokekohdilla käytä suojana ohuita haavanhoitolevyjä tai kalvoja II aste minimoi / poista paine (asentohoito, patjat, istuinlevyt) suojaa ihoalue hankaukselta, kosteudelta ja infektoitumiselta hoida paikallishoidot VPKM- väriluokituksen mukaisesti konsultoi tarvittaessa haavahoitajaa III ja IV aste minimoi / poista paine (asentohoito, erikoispatjat, istuintyynyt) tarkista haavalta mahdolliset taskut ja onkalot suojaa ihoalue hankaukselta, kosteudelta ja infektoitumiselta hoida paikallishoidot VPKM- väriluokituksen mukaisesti konsultoi plastiikkakirurgia ja haavanhoitajaa 26 27

LIITE 1 LIITE 2 KOMPRESSIOHOITO -OHJE LASKIMO- JA IMUTIEPERÄISTEN TURVOTUSTEN ENNALTAEH- KÄISYYN JA HOITOON KÄYTETÄÄN KOMPRESSIOHOITOA, JOKA TOTEUTETAAN TUKISIDOKSILLA JA LÄÄKINNÄLLISILLÄ HOITO- SUKILLA. HAAVA EI OLE ESTEENÄ KOMPRESSIOHOIDOLLE. Hyvin elastinen sidos antaa voimakkaan tuen sopii vuode- ja pyörätuolipotilaille poistetaan aina yöksi sidontatapa spiraali- tai tähkämalli kompressiohoito toimii ulkoisena vastuksena pinnallisten laskimoiden kohonneelle paineelle edistää syvien laskimoiden ja imuteiden virtausta lisää kudosaineenvaihduntaa parantaa läppien toimintaa auttaa merkittävästi haavan paranemista, ennaltaehkäisee turvotusta ja säärihaavan uusiutumista ABI-arvo / kompressiohoito ABI-arvoa yli 0,8 pidetään turvallisena kompressiohoidon kannalta. ABI-arvon ollessa alle 0,5 kompressiohoitoa ei tule käyttää (www.ewma.org) Tukisidosten ominaisuuksia Monikerrossidos koostuu 2-4 sidoskerroksesta, esim. ZipZoc + Coban. Sidos läpäisee haavaeritteet. Lisää imevää voi laittaa haavan kohdalle koko sidoksen päälle putkisidoksen alle antaa voimakkaan tuen soveltuu potilaille, joilla haavanhoitoväli on pitkä pysyy hyvin paikoillaan sidotaan 1-2 x viikossa Heikosti elastinen sidos antaa kohtalaisen voimakkaan tuen voi olla paikoillaan useita päiviä, jos valtimoverenkierto on hyvä sidontatapa anatominen Muista sitoessasi: Paineen tulee olla suurin nilkassa ja keventyä kohti polvea. Sidoksen tulee alkaa varpaiden tyvestä ja ulottua pari senttiä polvitaipeen alapuolelle. Pehmusta tarvittaessa luu-ulokekohdat ja akillesjänne kipsivanulla. Pehmusta myös silloin, kun nilkka on hyvin ohut suhteessa pohkeeseen, esim. shampanjapullojalka. Nilkan tulee olla sidottaessa 90 asteen kulmassa. Sidoksen tulee peittää myös kantapää. Käytä jalkaterän ja nilkan alueella kapeampaa sidettä ja jatka säären paksuuden mukaan leveämmällä siteellä. Rypyt ja laskokset tulee oikoa. Lähteet: Käypä hoito-suositus 2007. Krooninen alaraajahaava Hietanen H., Iivanainen A., Seppänen S. V 2005. Haava, Porvoo WSOY HYKS Iho ja allergiasairaala. Laskimoperäisen säärihaavan hoidon 4 o:ta, Ohjeen on tarkastanut yl Tuula Sihvonen MKS, ihotautien poliklinikka puh. (015) 3512361 28 29

LIITE 3 POTILASOHJE TURVOTUKSEN HOITO JA ENNALTAEHKÄISY Alaraajoista veri palautuu kohti sydäntä läpällisiä laskimoita pitkin pohjelihasten toimiessa pumppuina. Laskimoperäisessä turvotuksessa läpät saattavat olla vaurioituneet. Tällöin laskimoissa oleva veri ei palaudu sydämeen, vaan kertyy raajaan aiheuttaen turvotusta. Pitkittynyt turvotus saattaa johtaa kroonisen säärihaavan syntyyn. KOMPRESSIOHOITO ELI TURVOTUKSEN ESTOHOITO Turvotuksen hoidon ja ennaltaehkäisyn tärkein hoitomuoto on kompressiohoito. Se nopeuttaa haavojen paranemista, lievittää kipua ja parantaa liikuntakykyä. Se ehkäisee myös haavan uusiutumista. Kompressiohoitoa tulee käyttää aina jalkeilla ollessa ja hoito on pysyvä. Turvotuksen estohoitoa on syytä käyttää muidenkin kuin laskimoperäisten haavojen hoidossa, jos raajassa on selkeä turvotustaipumus ja riittävä valtimoverenkierto. Hoidon alkuvaiheessa tukisidos on suositeltava vaihtoehto, koska jalan ympärysmitta muuttuu tällöin nopeasti. Mittojen mukaisen lääkinnällisen hoitosukan käyttöön voidaan siirtyä, kun enin turvotus on saatu raajasta poistettua. Hoidon aloittamisesta päättää aina lääkäri varmistettuaan ensin, että jalan valtimoverenkierto on riittävä. Hoitoon sitoutuminen on onnistumisen kannalta erittäin tärkeää. LIIKUNTA Normaali liikkuminen on suositeltavaa. Se edistää laskimoveren palautumista sydämeen. Pitkää istumista ja seisomista tulisi välttää., sillä se aiheuttaa painetta laskimoihin ja vaurioittaa laskimoiden läppiä. Jalkoja tulee myös lepuuttaa muutamia kertoja päivässä käymällä selin makuulle ja nostamalla jalat ylös. Samalla voi ojentaa ja koukistaa nilkkoja. IHON HOITO JA TARKKAILU Ihon kuntoa tulee tarkkailla. Jos ihonne on kuiva, rasvatkaa sitä säännöllisesti perusvoiteella. Paikallishoitoon käytettäviä lääkkeitä, kuten kortisonivoiteita, ei tulisi käyttää ilman lääkärin määräystä. Välttäkää kaikenlaisia kolhuja. Jos iholle ilmestyy kutinaa, ihottumaa, kipua tai haava, ottakaa yhteyttä lääkäriin tai hoitajaan. Pienikin haava voi johtaa pitkäkestoiseen haavaongelmaan, jos hoitoa ei aloiteta ajoissa. PUKEUTUMINEN Käyttäkää mukavia, hyvin istuvia jalkineita. Puristavia vaatteita ei tule käyttää, sillä ne saattavat häiritä verenkiertoa. Sukkien pesuohjeita tulee noudattaa ja sukat tulee uusia puolen vuoden välein riittävän kompressiohoidon säilyttämiseksi. RAVITSEMUS Täysipainoinen, monipuolinen ravinto ylläpitää terveyttä. Yrittäkää syödä monipuolisesti, jotta saatte tarpeeksi hiilihydraatteja, valkuaisaineita ja suojaravinteita. Jos teillä on säärihaava, tulee monipuolisesta ravinnosta ja erityisesti valkuaisaineiden saannista huolehtia. Ilman rakennusaineita haavanne ei voi parantua. MUITA OHJEITA Sidokset tai hoitosukat eivät saa aiheuttaa kipua. Tarvittaessa ottakaa yhteyttä hoitopaikkaanne. Noudattakaa mahdollisen säärihaavan hoidosta saamianne ohjeita. Tupakoinnin lopettaminen on ensiarvoisen tärkeää, sillä se hidastaa huomattavasti haavanne parantumista. Jos teillä on lisäkysymyksiä turvotuksen hoitoon liittyen, ottakaa yhteyttä teitä hoitavaan yksikköön. puh: Lähteet: Käypä hoito-suositus 2007. Krooninen alaraajahaava Suomen Haavanhoitoyhdistys ry. Laskimoperäisen turvotuksen ennaltaehkäisy ja hoito-potilasohje Ohjeen on tarkastanut yl Tuula Sihvonen MKS, ihotautien poliklinikka puh. (015) 3512361 LÄHTEET Flanagan, M. 1997. Access to clinical education. Wound Management. Churcill Livingstone Hietanen, H. Iivanainen, A. Seppänen, S. Juutilainen, V. 2005. Haava. WSOY. Porvoo. HYKS Iho ja allergiasairaala. Laskimoperäisen säärihaavan hoidon 4 o:ta Käypä hoito-suositus 2007. Krooninen alaraajahaava. Mikkelin keskussairaala (MKS) hygieniayksikkö Suomen Haavanhoitoyhdistys ry. Laskimoperäisen turvotuksen ennaltaehkäisy ja hoito-potilasohje Varsinais-Suomen sairaanhoitopiiri (VSSHP). 2011. Haavanhoito-opas. JULKAISEMATTOMAT LÄHTEET Hendolin, N. 2013. Fasciotomiahaava, puhdas kirurginen haava ja infektoitunut leikkaushaava. Hietanen, H. Luento: Ihonsiirtopotilaan haavanhoito. 15.5.2012. Alueellinen haavapäivä. ESSHP. Mikkelin keskussairaala (MKS) Islab. 2013. Bakteeriviljelynäytteenotto kroonisesta haavasta. Mikkelin keskussairaala (MKS). 2013. Operatiivisen alueen potilasohjeet. Mikkelin keskussairaala (MKS). 2013. Hygieniaohjeet. Mäkelä, J. Levänen, A. Kuusela, J. 2013. Palo- ja paleltumahaava. Partio, T. Pitkänen, J. 2013. Iskeeminnen alaraajahaava ja amputaatio. Waris, V. 2013. Murtuman hoito ulkoisella kiinnityslaitteella. TAULUKOT Taulukko 1: Mikkelin keskussairaala (MKS)/Hygieniayksikkö Taulukko 2: Hietanen, H. Iivanainen, A. Seppänen, S. Juutilainen, V. 2005. Haava. WSOY. Porvoo. Taulukko 3: Suomen Haavanhoitoyhdistys ry. 2011. Helpperi A: Avoimen haavan väriluokitus Flanagan, M. 1997. Access to clinical education. Wound Management. Churcill Livingstone Taulukko 4: Mikkelin keskussairaala (MKS) Taulukko 5: Varsinais-Suomen sairaanhoitopiiri (VSSHP). 2011. Haavanhoito-opas. Taulukko 6: Mikkelin keskussairaala (MKS)/Kirurgia. KUVAT Kuva1: Mikkelin keskussairaala (MKS)/ihopkl, 2014. Kuvaaja: Korhonen, Marja. Kuvat 2-5: Suomen Haavanhoitoyhdistys ry. Helpperi A. 2011. Kuvat 6-10: Mikkelin keskussairaala (MKS) osasto 33 /Kirurgia. Kuva 11-14: Varsinais-Suomen sairaanhoitopiiri (VSSHP)/ Haavanhoito-opas. 2011. Kuva 15-20: Mikkelin keskussairaala(mks) osasto 33 /Kirurgia. Kuva 21-25: Mikkelin keskussairaala (MKS)/Ihopkl Kuva 26-28: Korhonen, Arja. Kainuun keskussairaala, Kajaani. Kuva 29: Mikkelin keskussairaala (MKS)/Ihopkl Kuva 30: Korhonen, Arja. Kainuun keskussairaala, Kajaani. 30 31

Etelä-Savon sairaanhoitopiirin kuntayhtymä Porrassalmenkatu 35-37, 50100 Mikkeli Puhelinvaihde 015 3511 Faksi Kirjaamo 015 351 2505 2013 Etelä-Savon sairaanhoitopiirin kuntayhtymä 32 esshp.fi