Kirsi Karvala ja Elina Toskala KATSAUS Jokainen työikäisiä hoitava lääkäri kohtaa potilaita, joiden hengitystieoireet liittyvät työhön. Tavallisimmin kyse on hengitysteiden ärsytysoireista tai sairauden kuten astman oireiden pahenemisesta. Lyhyillä kysymyksillä voi vastaanotolla helposti seuloa oireiden liittymistä työhön. Jos perehtyneisyyttä tai mahdollisuuksia tarkempaan selvittelyyn ei ole, voidaan konsultoida työterveyshuoltoa. Ammattitautia epäiltäessä erikoispoliklinikan tutkimukset ovat tarpeen. Joskus tarvitaan ammattitaudin pois sulkemista, ennen kuin voidaan päätellä oireiden olevan epäspesifien ärsykkeiden aiheuttamia. Vaikka potilaalla ei olisi ammattitautia vaan vain työhön liittyviä oireita, yhteistyö työterveyshuollon kanssa saattaa osoittautua hedelmälliseksi. Aina työolosuhteisiin ei ole mahdollista vaikuttaa, mutta mahdollisuuksien punnitseminen kannattaa silti. Sisäilmaongelmien selvittämisessä ja ratkaisemisessa korostuu työyhteisönäkökulma, jonka hallitsemisessa työterveyshuollolla on oma roolinsa. Epäilemättä kaikki kliinistä työtä tekevät lääkärit kohtaavat potilaita, joiden hengitystie oireet liittyvät työhön. Työ ja terveys Suomessa 2006 katsauksen mukaan 53 %:lla työssäkäyvistä haastatelluista oli esiintynyt viimeisen kuukauden aikana hengitysteiden ja limakalvojen oireita pitkäaikaisesti tai toistuvasti (Kauppinen ym. 2007). Yleisin hengitystieoire oli nenän tukkoisuus, kutina tai nuha. Noin puolet oireilleista oli sitä mieltä, että työllä ja työoloilla oli osuutta oireisiin. Oireet olivat yleisimpiä majoituksen ja ravitsemuksen, kuljetuksen, tietoliikenteen, koulutuksen sekä terveys- ja sosiaalipalveluiden toimialoilla. Ylähengitystieoireiden merkitystä usein vähätellään, mutta nuhan on todettu huonontavan elämänlaatua yhtä paljon kuin keskivaikean tai vaikean astman (Bousquet ym. 1994a, b). Hengitystiesairauksista työperäisiä voivat olla mm. nuha, laryngiitti, eosinofiilinen bronkiitti, astma, allerginen alveoliitti, orgaanisen pölyn aiheuttama toksinen oireyhtymä (ODTS) ja pölykeuhkosairaudet (asbestoosi ja silikoosi). Myös nenän, nenänielun, kurkunpään, keuhkojen ja keuhkopussin pahanlaatuisissa kasvaimissa työperäinen altistuminen voi olla riskitekijä. Keuhkoahtaumataudin työperäisestä syyosuudesta on vahvaa epidemiologista tutkimusnäyttöä (Blanc ja Toren 2007). Syyosuus tarkoittaa sitä osuutta sairastuvuudesta, joka jäisi syntymättä poistamalla kyseinen tekijä. Työperäisen nuhan ja astman oireiden lisäksi tavallisimpia työhön liittyviä hengitystieoireita lienevät hengitysteiden ärsytys oireet: nenän tukkoisuus, nuha, aivastelu, yskä ja limaneritys. Hengitystieoireiden taustalla on usein monia eri tekijöitä, ja voi olla vaikeaa tai mahdotonta erotella oireet puhtaasti työperäisten tekijöiden aiheuttamiksi. Kuitenkin kun oireiden työperäinen osuus selvitetään, tarjoutuu mahdollisuus työolosuhteita kohentamalla vaikuttaa oireiden kulkuun, parantaa ennustetta, vähentää lääkityksen ja hoidon tarvetta sekä parantaa työkykyä ja elämänlaatua (Vandenplas ja Henneberger 2007). Hengitystieoireiden työperäiset aiheuttajat Yli miljoona työntekijää Suomessa altistuu erilaisille pölyille, kaasuille ja muille kemiallisille aineille työssään (Kauppinen ym. 2007). Työperäistä nuhaa ja astmaa voivat aiheuttaa 771 Duodecim 2009;125:771 9
KATSAUS Taulukko. Työhön liittyvien hengitystieoireiden aiheuttajia. Aiheuttaja Ärsyttäviä ym. tekijöitä työssä ja työympäristössä Pölyt Käryt, kaasut, sumut ja huurut Kemikaalit ja kemialliset yhdisteet Fysikaaliset tekijät Infektioita aiheuttavat tekijät Tavanomaiset ympäristöallergeenit Voimakkaat hajut Psykososiaaliset tekijät Esimerkkejä Kvartsipöly, jauhopöly, huonepöly, muu sekapöly, teolliset mineraalikuidut Hitsaushuurut, metallintyöstön sumut, muut teollisuustyön päästöt, pakokaasut, tupakansavu Liuotteet, maalit, siivouskemikaalit, haihtuvat orgaaniset yhdisteet Poikkeavat lämpöolosuhteet, ilmanvaihdon ongelmat, fyysinen rasitus Hengitystieinfektioita aiheuttavat virukset ja bakteerit Varastopunkit, homeitiöt, työtovereiden mukana kulkeutuvat lemmikkien allergeenit Desinfektioaineet, hajusteet Työhön ja työyhteisöön liittyvät kuormitustekijät, yksilölliset tekijät Herkistäviä tekijöitä työssä Eläinepiteelit, eritteet Orgaaniset pölyt Kasvit Kemikaalit Huurut Muut Lehmä, sika, jyrsijät Jauhot, viljat, rehut, puupölyt, mausteet Leikkokukat, ruoka-aineet Isosyanaatit, happoanhydridit, metakrylaatit, amiinit, kampaamotuotteiden persulfaatit Ruostumattoman teräksen hitsaushuuru, kolofoni juotoshuurussa Homeet, entsyymit, varastopunkit, luonnonkumi 772 monet työprosessin allergeenit, mutta oireiden syynä saattavat olla myös monet epä spesifiset ärsyttävät tekijät (taulukko) (Groneberg ym. 2006, Tarlo 2006). Pölyjen, käryjen, kemikaalien ym. yksittäisten altisteiden lisäksi hengitystieoireiden syynä voivat olla yhteisvaikutukset mm. allergisoivien tekijöiden ja ärsykkeiden kesken (Tarlo ym. 2008). Jotkin yhdisteet, kuten isosyanaatit, puupöly ja jauho pöly, saattavat aiheuttaa oireita sekä herkistämällä että ärsytysmekanismilla. Ammattitauti, työperäinen sairaus vai työhön liittyvä sairaus? Ammattitauti on lääketieteellis-juridinen käsite, ja tapaturmavakuutuksen korvauskäytäntö muodostuu lainsäädännön ja lääketieteellisen tiedon tulkintana (Räsänen ja Seuri 2007). Ammattitautilain (1988) mukaan ammattitaudista on kysymys silloin, kun sairaus todennäköisesti on aiheutunut pääasiassa fysikaalisista, kemiallisista tai biologisista tekijöistä työssä. Tyypillisesti kyse on yhden työperäisen tekijän aiheuttamasta sairaudesta, jonka työperäisen syyosuuden voidaan osoittaa olevan yli 50 %. Suomessa siis ammattitautina korvataan selvät tapaukset. Työperäinen sairaus on laajempi käsite kuin ammattitauti, ja sitä voidaan käyttää myös silloin, kun työn syyosuus on tuntematon tai pienempi kuin 50 %. Käsite työhön liittyvä sairaus kattaa edellisen lisäksi ne sairaudet, joiden kulkuun ja oireisiin työllä on vaikutusta ja joihin työllä ei ole syyosuutta. Näiden periaatteiden mukainen työhön liittyvän nuhan ja astman luokittelu on esitetty kuvassa 1. Ammattitautidiagnoosiin tähtäämisestä saattaa muodostua ansa niin potilaalle, hoitavalle lääkärille kuin työnantajallekin. Työpaikalla saatetaan ajatella, että sairaus ei johdukaan työstä, kun ammattitautia ei todettu. Potilas saattaa kokea ilman ammattitautidiagnoosia jäämisen epäoikeudenmukaiseksi ja jumiutua valituskierteeseen. Ehkäisyyn on velvoitus ja usein mahdollisuuksiakin, vaikka K. Karvala ja E. Toskala
Työhön liittyvä nuha tai astma Työperäinen nuha tai astma (syy-yhteys työhön) Työn pahentama nuha tai astma (ei syy-yhteyttä työhön) Ammattinuha tai -astma (työn syyosuus yli 50 %) Osittain työperäinen nuha tai astma (työn syyosuus alle 50 %) Herkistävän tekijän aiheuttama ammattinuha tai -astma (valtaosa ammattitaudiksi tunnistetuista) Ärsyttävän aineen aiheuttama ammattinuha tai -astma (harvoin osoitettavissa ammattitaudiksi) Kuva 1. Työhön liittyvän nuhan ja astman luokittelu. Mukailtu Moscaton ym. (2008) ja Tarlon ym. (2008) artikkelista. olisi kyse vain oireista tai sellaisesta työhön liittyvästä sairaudesta, joka ei ole ammattitautina korvattava. Usein tällöin on kyse usean tekijän aiheuttamista oireista tai työperäiset tekijät ovat vain osasyynä oireisiin. Ammattitautidiagnoosin puuttumisesta huolimatta voidaan siis käynnistää ehkäisevät toimenpiteet. Ammattinuha ja -astma Ammattinuhan ja -astman aiheuttajista ja diagnostiikasta on viime vuosina julkaistu suomenkieliset katsaukset (Toskala-Hannikainen ja Vanhanen 2005, Uitti ym. 2005). Vuonna 2006 todettiin työperäisten sairauksien rekisterin mukaan 119 ammattinuhaa tai epäilyä ammattinuhasta ja 598 ammattiastmaa tai epäilyä siitä (Karjalainen ym. 2008). Valtaosa tunnistetuista ammattiastma- ja ammattinuhatapauksista syntyy yliherkkyysmekanismilla, esimerkkeinä rotalle allergisoitunut koe-eläinlaboratorion työntekijä ja isosyanaattipitoiselle maalille altistunut automaalari (Piipari ja Keskinen 2005, Airaksinen ym. 2007). On edelleenkin tärkeää diagnosoida näitä tavanomaisia ammattitauteja ja löytää nuhan tai astman aiheuttaja, viime kädessä altistuskokeilla, koska on tutkimusnäyttöä siitä, että altistumisen lopettaminen parantaa ennustetta (Rachiotis ym. 2007). Ammattinuhan tiedetään lisäävän astmariskiä jopa 3 7-kertaiseksi (Karjalainen ym. 2003). Työperäisen nuhan varhainen tunnistaminen voi vähentää astman kehittymistä. Nuhaoireet saattavat altistumisen jatkuessa muuttua klassisesta vuotavasta nuhasta krooniseksi nenän tukkoisuudeksi, johon potilas voi tottua. Tällöin siihen ei kiinnitetä tarpeeksi huomiota, ennen kuin alahengitystieoireet ilmestyvät lisäksi. Jos työssä käyvälle kehittyy astman oireita, niiden ja astman löydösten yhteys työhön pitää selvittää mahdollisimman varhain (Uitti ym. 2005). On osoitettu, että työpaikan astmaa aiheuttaville tekijöille altistumisen ja vaikeahoitoisen astman välillä on merkittävä yhteys (Le Moual ym. 2005). Näissä tapauksissa ammattiastman mahdollisuus kannattaa punnita aina. Ärsytyksen aiheuttaman astman ammattitautidiagnostiikassa on vakiinnuttanut paikkansa RADS (reactive airways dysfunction syndrome), joka syntyy altistumisesta suurelle pitoisuudelle ärsyttävää ainetta, usein tapaturmaisesti (Fishwick ym. 2008). 773
KATSAUS 774 Muu työhön liittyvä nuha ja astma Yleisesti työperäiset nuhat ovat allergisen nuhan muotoja, koska niiden toteamiseksi ja tutkimiseksi on käytettävissä kehittyneempiä menetelmiä kuin ei-allergisen nuhan (Moscato ym. 2008). Tutkimustietoa ei-allergisen nuhan esiintyvyydestä ja tautimekanismeista on hyvin vähän. Taustalla arvellaan olevan neurogeenisia mekanismeja sekä synnynnäisen immuniteetin T-solu- ja autoimmuunivasteita (Bousquet ym. 2008). Suomessa on arvioitu, että ilman työperäisiä altisteita astmatapauksia esiintyisi miehillä 29 % ja naisilla 17 % vähemmän (Karjalainen ym. 2001). Ammattitaudeiksi todetaan kuitenkin vain 5 % uusista astmatapauksista. Astmariski on suurentunut erityisesti siivoustyössä, jossa työn syyosuudeksi arvioitiin 33 %, kun yksilö tasolla 1 % diagnooseista oli ammattiastmoja (Karjalainen ym. 2002). Työperäistä astmaa siis syntyy herkistävien lisäksi muidenkin tekijöiden aiheuttamana, ja työilman epäspesifisten ärsykkeiden yhteydestä astmariskin suurenemiseen onkin lisääntyvää näyttöä (Flodin ja Jonsson 2004). Työolosuhteiden on osoitettu lisäävän astma oireita noin 21 %:lla työssä käyvistä astmaatikoista, kun tautia ei ole osoitettu työperäiseksi (Saarinen ym. 2003). Työn pahentama astma, samoin kuin ärsytysnuha ja -astma, ovat nousseet työlääketieteen tutkijoiden kiinnostuksen kohteeksi (Henneberger 2007). Työterveyshuollon rooli Työterveyshuollon lakisääteisiin tehtäviin kuuluu työn ja työolosuhteiden terveellisyyden ja turvallisuuden selvittäminen ja toimenpideehdotusten tekeminen niiden parantamiseksi (Työterveyshuoltolaki 2001). Työterveyshuollon keskeisiin ehkäiseviin keinoihin kuuluvat terveystarkastusten ohella työpaikkaselvitykset, mutta työpaikalla voidaan mennä käymään myös yksittäisen potilaan altistumisselvitysten yhteydessä. Usein työterveyshuollossa jo tunnetaan hyvin työpaikan olosuhteet ja tiedetään esimerkiksi sisäilmaselvittelyjen ajankohtainen tilanne. Esimerkkejä havainnoista työpaikkakäynnillä Työpaikalla työterveyslääkäri tai -hoitaja haistelee, havainnoi ja haastattelee. Ilmanlaadusta ja poikkeavista hajuista saa käsityksen aistinvaraisesti. Tavallisin esille tuleva epäkohta sekä teollisilla että toimistotyyppisillä työpaikoilla on työtasojen ja lattioiden pölyisyys, jolloin voidaan miettiä, onko siivouksen laatu ja tiheys riittävää. Yleisen pölyisyyden lisäksi puutteet ilmanvaihdossa selittävät usein koettuja hengitystieoireita. Yhdessä työpaikan kiinteistönhuollosta vastaavan henkilön kanssa voidaan arvioida ilmanvaihdon riittävyyttä, kuntoa ja puhdistustoimenpiteiden tarvetta. Vaurioitunut ilman vaihto järjestelmän äänenvaimennin voi syöttää mineraalikuituja tuloilmaan. Ilmanvaihto saattaa osoittautua riittämättömäksi, jos liian monta ihmistä työskentelee samassa tilassa tai alun perin muuhun käyttötarkoitukseen, esimerkiksi varastoksi, suunniteltu huone on otettu työtilaksi. Tunkkainen ilma ei läheskään aina merkitse poikkeavan homekasvun esiintymistä. Kosteusvaurioiden merkkinä voidaan nähdä vesivalumajälkiä, tummentumia pintamateriaa leissa, rakenteiden turpoamista, lattian päällysteiden irtoamista ja saumojen avautumista. Kosteuden tiivistyminen ikkunoihin on aina poikkeavaa. Teollisilla työpaikoilla ensisijainen keino epäpuhtauksien torjunnassa ovat erilaiset kotelointi- ja imuratkaisut. Esimerkiksi hitsaustyössä tarvitaan yleisilmanvaihdon lisäksi kohdeilmanvaihtoa, jonka riittävyyttä voidaan arvioida tarkkailemalla, poistuuko kaikki näkyvä savu paikallispoistoilla. Ellei kohtuullisesti arvioiden ole mahdollisuuksia parantaa ilmanlaatua teknisin keinoin, voidaan harkita hengityksensuojaimen käyttöönottoa. Työpaikan tekemän riskinarvioinnin perusteella määritetään suojaimelta edellytettävät ominaisuudet. Valinnassa on otettava huomioon työntekijän yksilölliset ominaisuudet ja arvioitava, rajoittavatko terveydelliset syyt suojaimen käyttöä. Työn tekemistä ja suojautumista voidaan havainnoida silmämääräisesti ja sen perusteel K. Karvala ja E. Toskala
la antaa ehdotuksia työtapojen muuttamiseksi. Jauhemaisten aineiden pöliseminen saattaa vähentyä, kun kiinnitetään huomiota työtapoihin. Altistuminen vähenee, kun suljetaan liuotetta tai muuta ärsyttävää kemikaalia sisältävän astian kansi työvaiheiden välillä. Joskus aloite korvata tuote vähemmän haitallisella aineella tulee työterveyshuollosta. Työhygieeniset mittaukset Työterveyshuolto voi suositella työnantajalle työhygieenisten mittausten tekemistä (Starck ym. 2008). Hengitysilman epäpuhtauksille altistumista voidaan arvioida vertaamalla työilman pitoisuuksia haitalliseksi tunnettuihin pitoisuuksiin eli HTP-arvoihin. Ne ovat sosiaalija terveysministeriön vahvistamia pienimpiä pitoisuuksia, jotka saattavat aiheuttaa haittaa työntekijöiden terveydelle. Työnantajan on otettava ne huomioon riskinarvioinnissa. Työterveyslaitoksen mittaukset ovat osoittaneet raja-arvon ylittäviä altistumistuloksia edelleen monilla työpaikoilla. Vaikka raja-arvoja noudatettaisiinkin, ne eivät suojaa kaikkia työntekijöitä. Raja-arvoja pienemmätkin määrät voivat aiheuttaa oireita atopian tai muun yksilöllisen herkkyyden takia. Työterveyshuollosta voidaan puhelimitse konsultoida Työterveyslaitoksen työhygieenikkoja tai työlääketieteen poliklinikoiden lääkäreitä altistumisselvittelyjen ongelma tilanteissa. Selvittelyjen porrastus YDINASIAT 88Noin puolet työssä käyvistä hengitystieoireisista kokee oireidensa liittyvän työhön. 88Kysy aina: Mitä teet työksesi? Helpottuvatko tai vaikeutuvatko oireesi vapaa-aikana? 88Käytä työterveyshuollon ammattitaitoa työolosuhteiden kohentamiseen. 88Työolosuhteita voidaan muuttaa myös ilman ammattitautidiagnoosia. 88Epäile aina ammattiastmaa, kun työikäisen astma on uusi tai vaikeahoitoinen. Potilas voi hakeutua muuallekin kuin työterveyshuoltoon, jolloin jokaisella hengitystieoireisia potilaita hoitavalla lääkärillä on tilaisuus havaita hengitystieoireiden ja työn välinen yhteys. Esimerkiksi terveyskeskuslääkäri voi selvittää vastaanotollaan parilla nopealla kysymyksellä, liittyvätkö oireet työhön (kuva 2). Jokaiselta työikäiseltä tulisi kysyä, mitä hän tekee työkseen. Johdattelua välttäen selvitetään oireiden vaihtelu työ- ja vapaa-ajan mukaan. Kysymyksenasettelu on neutraalia, kun tiedustellaan, helpottuvatko, vaikeutuvatko vai pysyvätkö oireet samanlaisina vapaapäivinä tai lomalla verrattuna työpäiviin. Jos oireet helpottuvat vapaalla ollessa, voidaan päätellä oireiden olevan ainakin jossain määrin työhön liittyviä. Sen mukaan, miten perehtynyt hoitava lääkäri on työperäisten oireiden selvittelyyn, hän joko jatkaa selvittelyjä itse tai on potilaan luvalla yhteydessä työterveyshuoltoon, vaikka selkeää epäilyä tietystä aiheuttajasta ei olisi. Monet asiat selviävät vastaanotolla, mutta yksityiskohtaisen työanamneesin läpikäyminen vie aikaa. Ammatti antaa karkean kuvan työpaikan mahdollisista altisteista. Anamneesissa selvitetään työn vaiheet sekä aineet ja kemikaalit, joita tutkittavana oleva itse tai hänen lähellään työskentelevät työtoverit käyttävät. Kysytään, liittyvätkö hengitystieoireet erityisesti joihinkin työvaiheisiin tai tiettyjen aineiden käyttöön. Selvittämällä kyseisen työn tyypilliset herkistävät tekijät voidaan epäily ammattinuhasta tai -astmasta vahvistaa. Kemikaalien käyttöturvallisuustiedotteista saadaan tietoa hengitysteitä herkistävistä tai ärsyttävistä aineista. On huomattava, että hyvin pieniä pitoisuuksia ainetta ei välttämättä tarvitse mainita käyttöturvallisuustiedotteessa. Työolosuhteet selvitetään. Tiedot hengityssuojaimen käytöstä, työpaikan ilmanvaihdosta ja kohdepoistoista voivat antaa lisätietoa. 775
KATSAUS Vastaanotolla työikäinen nuha- tai astmaoireinen potilas Kysy kaikilta: Mitä teet työksesi? Ovatko oireet vapaa-aikana (vapaapäivinä tai lomalla) helpompia, vaikeampia vai samanlaisia kuin työssä? Jos helpompia, oire liittyy työhön Oire liittyy työhön Oire ei liity työhön Perehtyneisyydestä riippuen: Selvitä tavanomaisen anamneesin lisäksi työn altisteet liittyvätkö oireet tiettyyn työvaiheeseen tai tiettyjen aineiden käyttöön onko työtovereilla oireita Järjestä tavanomaisten tutkimusten lisäksi PEF-työpaikkaseuranta, jos on kyseessä astma tai epäily siitä työn allergeenien IgE-määritykset tai ihopistokokeet Tavanomaiset tutkimukset ja hoito Heikko epäily työperäisyydestä tai työn pahentamat oireet Vahva epäily työperäisestä sairaudesta Hoida itse Konsultoi työterveyshuoltoa Lähete keuhko- tai korva-, nenä- ja kurkkutautien poliklinikkaan Lähete työlääketieteen poliklinikkaan Kuva 2. Työhön liittyvien hengitystieoireiden selvittely. 776 Erityistutkimukset, kuten PEF-arvojen seuranta työpaikalla ja työn allergeenien spesifiset IgE-määritykset ja ihopistokokeet, kannattaa useimmiten jättää työterveyshuollon tai erikoissairaanhoidon tehtäväksi. Kun epäily työperäisestä sairaudesta on vahva, voidaan potilas ohjata erikoispoliklinikkaan: ammattiastmaa epäiltäessä keuhkosairauksien poliklinikkaan ja ammattinuhaa epäiltäessä korva-, nenä- ja kurkku sai rauksien poliklinikkaan. Kun altistumistilanne on moni mutkainen ja vaatii työolosuhteiden erityisiä selvittelyjä, potilas kannattaa lähet tää työlääketieteen poliklinikkaan. Niitä toimii useiden keskussairaaloiden yhteydessä ja Työterveyslaitoksessa Helsingissä. Työlääketieteen poliklinikalta voidaan konsultoida tarpeen mukaan keuhko- tai korvalääkäriä. Työterveyslääkärillä on erikoistumiskoulutuksensa perusteella hyvät edellytykset arvioida, milloin on syytä epäillä kyseessä olevan ammattitautina korvattava sairaus, joten arvion työperäisyyden asteesta voi jättää työterveyslääkärille. Tällöin on syytä huolehtia, että työterveyshuoltoon viesti siirtyy kirjallisesti tai puhelimitse. K. Karvala ja E. Toskala
Tapaturmavakuutusyhtiöt vastaavat sairauden tutkimuskuluista, jos kyseessä on ns. perusteltu ammattitautiepäily. Jos hoitava lääkäri on perehtynyt ammattitautien tunnistamiseen ja tuntee potilaan työolot, hän voi ehdottaa jatkotutkimuksia E-lausunnolla potilaan työnantajan tapaturmavakuutusyhtiölle samalla, kun hän tekee lähetteen erikoispoliklinikkaan. Vaikka työn ja työolosuhteiden selvitys kuuluu työterveyshuolloille, on jatkotutkimus- ja seurantapaikkaa mietittäessä huomattava, että sairaanhoitopalvelujen järjestäminen ei kuulu työnantajan lakisääteisiin velvollisuuksiin. Suuri osa työnantajista järjestää nämä palvelut vapaaehtoisesti, mutta silloinkin työnantajan tekemät sairaanhoitosopimukset työterveyshuollon kanssa vaihtelevat laajuudeltaan eivätkä aina mahdollista laajoja laboratorio- ja kuvantamistutkimuksia (Räsänen ja Seuri 2007). Lausunnot työnantajalle Työterveyshuollon rooli on usein merkittävä, kun työpaikalla neuvotellaan työntekijän työnkuvan muutoksista tai siirtymisestä toiseen työhön terveyssyistä. Onkin järkevää työnjakoa, että työpaikan olosuhteet tunteva työterveyslääkäri kirjoittaa työnantajalle suunnatut lausunnot työkyvystä ja sen rajoituksista ja hoitava lääkäri välittää kannanottonsa työterveyshuoltoon vaikkapa sairauskertomusmerkinnällään. Sisäilmaongelmat On riittävästi epidemiologista näyttöä siitä, että kosteus- ja homevaurioihin liittyy terveyshaittoja, vaikka terveysvaikutusten aiheuttajaa ei edelleenkään tiedetä tarkasti (IOM 2004). Ammattitautien osalta on vain vähän keinoja osoittaa yksilön sairaus mikrobialtisteesta johtuvaksi (Nordman ym. 2007, Karvala ym. 2008). Tärkeintä on pyrkiä vaikuttamaan työolosuhteisiin, mutta selvitysten ja korjaustoimenpiteiden toteuttaminen vie usein aikaa. Jotta oireiden pitkittyminen ehkäistäisiin ja työkyky turvattaisiin, kannattaa jo varhaisessa vaiheessa harkita työjärjestelyjä, esimerkiksi suositella korvaavia työtiloja tai siirtymistä etätyöhön. Etenkin oireisessa astmassa se on aiheellista, sillä astmaoireiden pahenemisesta kosteus- ja homevauriotiloissa on vakuuttavaa näyttöä (IOM 2004). Sisäilmaongelmat pitäisi pyrkiä ratkaisemaan hallitusti yhteistyössä työsuojelun, kiinteistönhallinnan, työterveyshuollon ja tilojen käyttäjien kesken. Todellisten haittatekijöiden lisäksi tilojen käyttäjien huolestuneisuus lisää uhkaa terveydelle (Lahtinen ym. 2006). Suurin osa sisäilmaongelmista ratkeaa työpaikan omin voimin, mutta usein tarvitaan ulkopuolisen toimijan selvityksiä. Sisäilma- ja rakennusteknisten raporttien laatu on kirjavaa, ja niiden perusteella lääkärin saattaa olla ylivoimaista tulkita, onko terveysriskiä vai ei. Työpaikalla tehtävällä sisäilmastokyselyllä voidaan kartoittaa oireilun laajuutta ja saada alustavaa tietoa ongelman aiheuttajasta (ilmanvaihto, kosteus- ja homevauriot). Ongelmarakennuksissa saattaa korjaustoimenpiteiden jälkeenkin esiintyä oireilua, ja on epärealistista odottaa herkimpienkin yksilöiden tulevan täysin oireettomiksi. Lisäksi työntekijät saattavat oirehtia papereista tai huonekaluista, joita on tuotu entisistä kosteuden vaurioittamista tiloista. Näissä tilanteissa ei kannata nostaa käsiä pystyyn vaan viestiä potilaalle, että kyseessä on tunnettu ilmiö, vaikka ei tarkasti tiedetäkään, mistä se johtuu. Syiden etsimisen sijaan keskitytään hakemaan ratkaisuja. Erityisesti tulisi pyrkiä mahdollistamaan työnteon jatkuminen työjärjestelyin. Lopuksi Työhön on mahdollista vaikuttaa vain, jos työikäisen potilaan hengitystieoireiden selvittelyssä lääkärin mieleen muistuu, että oireet voivat liittyä työhön. Vaikka työolosuhteissa ei olisikaan muutettavaa tai siihen ei löytyisi keinoja, selvittely ja yhteistyö työterveyshuollon kanssa osoittautuu usein hyödylliseksi. Työterveyslaitoksen haastattelututkimusten perusteella näyttää siltä, että työntekijöiden kokema haitta ei aina suoraan korreloi altistumisen tason kanssa. Oireet saattavat syntyä monen tekijän summana. 777
Tavanomaisen ammattinuhan ja -astman tunnistaminen on edelleen tärkeää, koska altistumisen lopettaminen tai oleellinen vähentäminen onnistuu yleensä hyvin ammatti tautitapauksissa tapaturmavakuutuksen kautta. Diagnostista valppautta tarvitaan uusien yhteyksien havaitsemiseksi altisteen ja sairauden välillä: työelämässä otetaan jatkuvasti käyttöön uusia aineita. Ammattitaudit ovat kuitenkin harvinaisia ja ärsytysoireet yleisiä. Vaikuttavuuden kannalta lienee parasta toimia aina, kun ihminen oireilee työstä. Työolosuhteisiin kannattaa siis pyrkiä vaikuttamaan myös silloin, kun on kyse työn pahentamista nuha- tai astmaoireista tai muista hengitysteiden ärsytysoireista. KIRSI KARVALA, LL, erikoislääkäri ELINA TOSKALA, dosentti, apulaisylilääkäri Työterveyslaitos, Terveys ja työkyky osaamiskeskus Topeliuksenkatu 41 a A 00250 Helsinki Summary Work underlying respiratory symptoms? Every medical practitioner attending working-aged patients will encounter patients, whose respiratory symptoms are associated with work. Most commonly such symptoms constitute irritational symptoms of the respiratory passages or exacerbation of a disease such as asthma. Connection of the symptoms with work can easily be screened at the surgery visit with brief questions. In cases of suspected occupational disease, investigations by a specialized clinic are needed. Sometimes exclusion of occupational disease is required, before a decision can be made that the symptoms are caused by nonspecific stimuli. Even if the patient does not have an occupational disease, collaboration with occupational health services may prove fruitful. Sidonnaisuudet KIRSI KARVALA JA ELINA TOSKALA: Ei sidonnaisuuksia. 778 K. Karvala ja E. Toskala
Kirjallisuutta Airaksinen L, Tuomi T, Vanhanen M, Voutilainen R, Toskala E. Use of nasal provocation test in the diagnostics of occupational rhinitis. Rhinology 2007;45:40 6. Ammattitautilaki 29.12.1988/1343. www. finlex.fi. Blanc PD, Toren K. Occupation in chronic obstructive pulmonary disease and chronic bronchitis: an update. Int J Tuberc Lung Dis 2007;11:251 7. Bousquet J, Bullinger M, Fayol C, Marquis P, Valentin B, Burtin B. Assessment of quality of life in patients with perennial allergic rhinitis with the French version of the SF-36 Health Status Questionnaire. J Allergy Clin Immunol 1994(a);94:182 8. Bousquet J, Fokkens W, Burney P, ym. Important research questions in allergy and related diseases: nonallergic rhinitis: a GA2LEN paper. Allergy 2008;63:842 53. Bousquet J, Knani J, Dhivert H, ym. Quality of life in asthma. I. Internal consistency and validity of the SF-36 questionnaire. Am J Respir Crit Care Med 1994(b);149:371 5. Fishwick D, Barber CM, Bradshaw LM, ym. Standards of care for occupational asthma. Thorax 2008;63:240 50. Flodin U, Jonsson P. Non-sensitising air pollution at workplaces and adult onset asthma. Int Arch Occup Environ Health 2004;77:17 22. Groneberg DA, Nowak D, Wussow A, Fischer A. Chronic cough due to occupational factors. J Occup Med Toxicol 2006; 1:3. Henneberger PK. Work-exacerbated asthma. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2007;7:146 51. IOM. Damp Indoor Spaces and Health, Institute of Medicine. Washington, D.C.: The National Academies Press 2004. Karjalainen A, Kurppa K, Martikainen R, Klaukka T, Karjalainen J. Work is related to a substantial portion of adult-onset asthma incidence in the Finnish population. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:565 8. Karjalainen A, Martikainen R, Karja lainen J, Klaukka T, Kurppa K. Excess incidence of asthma among Finnish cleaners employed in different industries. Eur Respir J 2002;19:90 5. Karjalainen A, Martikainen R, Klaukka T, Saarinen K, Uitti J. Risk of asthma among Finnish patients with occupational rhinitis. Chest 2003;123:283 8. Karjalainen A, Palo L, Saalo A, Jolanki R, Mäkinen I, Kauppinen T. Ammattitaudit ja ammattitautiepäilyt 2006. Helsinki: Työterveyslaitos 2008. Karvala K, Nordman H, Luukkonen R, ym. Occupational rhinitis in damp and moldy workplaces. Am J Rhinol 2008;22:457 62. Kauppinen T, Hanhela R, Heikkilä P, ym., toim. Työ ja terveys Suomessa 2006. Helsinki: Työterveyslaitos 2007. Lahtinen M, Lappalainen S, Reijula K. Sisäilman hyväksi: toimintamalli vaikeiden sisäilmaongelmien ratkaisemiseen. Helsinki: Työterveyslaitos 2006. Le Moual N, Siroux V, Pin I, Kauffmann F, Kennedy SM. Asthma severity and exposure to occupational asthmogens. Am J Respir Crit Care Med 2005;172:440 5. Moscato G, Vandenplas O, Gerth Van Wijk R, ym. Occupational rhinitis. Allergy 2008;63:969 80. Nordman H, Uitti J, Toskala-Hannikainen E, Kari O, Piipari R. Kosteusvaurio mikrobien aiheuttamien sairauksien tutkiminen. Suom Lääkäril 2007;62:911 8. Piipari R, Keskinen H. Agents causing occupational asthma in Finland in 1986 2002: Cow epithelium bypassed by moulds from moisture-damaged buildings. Clin Exp Allergy 2005;35:1632 7. Rachiotis G, Savani R, Brant A, MacNeill SJ, Newman Taylor A, Cullinan P. Outcome of occupational asthma after cessation of exposure: a systematic review. Thorax 2007;62:147 52. Räsänen K, Seuri M. Milloin on syytä epäillä työperäistä sairautta ja miten silloin toimitaan? Duodecim 2007;123:715 20. Saarinen K, Karjalainen A, Martikainen R, ym. Prevalence of work-aggravated symptoms in clinically established asthma. Eur Respir J 2003;22:305 9. Starck J, Kalliokoski P, Kangas J, ym. Työhygienia. Helsinki: Työterveyslaitos 2008. Tarlo SM. Cough: occupational and environmental considerations: ACCP evidencebased clinical practice guidelines. Chest 2006;129:186S 96S. Tarlo SM, Balmes J, Balkissoon R, ym. Diagnosis and management of work-related asthma: American College Of Chest Physicians Consensus Statement. Chest 2008; 134:1S 41S. Toskala-Hannikainen E, Vanhanen M. Työperäinen nuha. Suom Lääkäril 2005;60: 1157 9. Työterveyshuoltolaki 21.12.2001/1383. www.finlex.fi. Uitti J, Seuri M, Vanhanen M, Rahkonen E, Nordman H. Ammattiastma. Suom Lääkäril 2005;60:4251 7. Vandenplas O, Henneberger PK. Socioeconomic outcomes in work-exacerbated asthma. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2007;7:236 41. 779